FONDO DE EMPLEADOS DE ETICOS SERRANO GOMEZ

Nit. 802.008.115-4

FORMATO CONOCIMIENTO DEL ASOCIADO Radicado N°

TIPO DE SOLICITUD APORTE MENSUAL ENTRE EL 5 Y EL 10%

INGRESO REINGRESO ACTUALIZACION DATOS % $

INFORMACION PERSONAL
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE (S) CORREO ELECTRONICO

DOCUMENTO DE IDENTIDAD LUGAR Y FECHA DE EXPEDICION GENERO ESTADO CIVIL

C.C. C.E P.P. Femenino SOLTERO CASADO UNION LIBRE
Masculino SEPARADO DIVORCIADO VIUDO
No.
DIRECCION DE RESIDENCIA BARRIO CIUDAD DEPARTAMENTO TELEFONO CELULAR

TIPO DE VIVIENDA ESTRATO NACIONALIDAD NIVEL EDUCATIVO

PROPIA: FAMILIAR: ALQUILADA:
PRIMARIA TECNOLOGO MAESTRIA
LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO ¿Es mujer cabeza de familia? SECUNDARIA PROFESIONAL DOCTORADO
CIUDAD / DEPARTAMENTO DD MM AAAA TECNICO POSTGRADO OTRO
SI NO PROFESION/ OFICIO

INFORMACION LABORAL
FECHA DE INGRESO TIPO DE CONTRATO DEPENDENCIA CIUDAD DE TRABAJO CARGO CIIU* ACTIVIDAD ECONOMICA
ASALARIADO PENSIONADO

Maneja dinero Es persona expuesta ¿Por su cargo ejerce algún ¿Es familiar de alguna persona públicamente expuesta?
Declara renta
del Estado públicamente grado de poder público?
SI NO SI NO SI NO SI NO
REALIZA OPERACIONES EN MONEDA EXTRANJERA POSEE CUENTAS EN MONEDA SI LA RESPUESTA ANTERIOR ES AFIRMATIVA, ESPECIFIQUE
SI NO EXTRANJERA Cuenta _______________________________
Banco __________________________________

Cuáles _________________________________________ SI NO País ______________________ Ciudad _________________________ Moneda ______________

INFORMACION FINANCIERA
SALARIO MENSUAL $ INMUEBLES
$
INGRESOS
OTROS INGRESOS $ VEHICULOS
MENSUALES ACTIVOS $
TOTAL $ OTROS
$
Detalle otros ingresos TOTAL $
ARRIENDO $ CR CONSUMO
$
GASTOS PERSONALES $ CR HIPOTECARIO
$
EGRESOS
CUOTA CR BANCARIO $ PASIVOS TARJETA CREDITO
MENSUALES
OTRAS DEUDAS $ OTRAS DEUDAS
$
TOTAL $ TOTAL $
REFERENCIAS
NOMBRES Y APELLIDOS PARENTESCO DIRECCION CIUDAD TELEFONO
FAMILIAR

NOMBRES Y APELLIDOS DIRECCION CIUDAD TELEFONO

PERSONAL

RELACION DE BENEFICIARIOS

Me permito relacionar a continuación los miembros que conforman mi grupo familiar primario,(Padres, hijos, cónyuge, o padres sustitutos) quienes en caso de
calamidad son los únicos con derechos sobre los beneficios que concede FESGO
IDENTIFICACION NOMBRE COMPLETO PARENTESCO FECHA DE NACIMIENTO

NOTA: En caso de no tener ningún vínculo con sus padres biológicos favor anotar los padres sustitutos. (Esto queda sujeto a verificación y comprobación)

* Espacio para ser diligenciado por la asesora de Fesgo

 AUTORIZACIONES Y DECLARACIONES
AUTORIZACION DE DESCUENTO - CONSULTA Y REPORTE A LAS CENTRALES DE RIESGO
Autorizo al FONDO DE EMPLEADOS DE ETICOS SERRANO GOMEZ, que para con fines estadísticos y de información consulte, reporte, circule e incluya información a las centrales
de riesgo o cualquier entidad autorizada de acuerdo a resolución No 1507 Nov. 27 del 2001, de la Supersolidaria con mi nombre, hábitos de pago, comportamiento comercial,
manejo de créditos y cuenta, saldo de mis obligaciones crediticias, tiempo de mora en los pagos de dichas obligaciones, lo mismo que el suministro de tales informaciones a
quienes tuvieran interés legitimo sobre ella. Igualmente Yo, el abajo firmante, identificado como aparece al pie de mi firma, autorizo expresamente, tramitar ante Eticos Serrano
Gómez Ltda, en el evento de terminación de mi contrato de trabajo, por cualquier causa, AUTORIZO, para que el saldo de esta deuda a dicha fecha de terminación del contrato
me sea descontado de mi salario, prestaciones sociales, vacaciones, indemnización y de cualquier pago por concepto laboral a los que tenga derecho.
AUTORIZACION PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES
De acuerdo con la Ley Estatutaria 1581 de 2012 de Protección de Datos y con el Decreto 1377 de 2013, doy mi consentimiento, como titular de los datos, para que éstos sean
incorporados en una base de datos responsabilidad de FONDO DE EMPLEADOS DE ETICOS SERRANO GOMEZ - FESGO, para que sean tratados con arreglo a los siguientes
criterios: 1) La finalidad del tratamiento será la que se defina en cada caso concreto, respetando en todo momento los principios básicos que marca la Ley. 2) La posibilidad de
ejercitar los derechos de acceso, corrección, supresión, revocación o reclamo por infracción sobre mis datos, con un escrito dirigido a FESGO al correo electrónico
hmunoz@eticos.com indicando en el asunto el derecho que desea ejercitar, o mediante correo ordinario remitido a la Vía 40 No 71-124 de Barranquilla. 3) La política de
tratamiento a la que se encuentran sujetos los datos personales se podrá consultar en la página web www.fesgo.com. En desarrollo de lo anterior, otorgo las siguientes
autorizaciones:
1. Autorizo, como titular de los datos, que éstos sean incorporados en una base de datos responsabilidad de FESGO, siendo tratados con la finalidad de mantener, desarrollar y
controlar la presente relación contractual y en base en la política de tratamiento, a la cual podré tener acceso vía correo electrónico y página web. De igual modo, autorizo la
transferencia de mis datos a terceras entidades con las que FESGO celebre acuerdos o convenios, con la finalidad de realizar las labores administrativas y operativas propias de la
entidad, así como ofrecer servicios colectivos en beneficio de los asociados.
2. Autorizo, como titular de mis datos biométricos y en particular de mi imagen, para que las imágenes hechas por FESGO en eventos sociales, cumpleaños, actividades internas o
realizadas fuera de la institución, como excursiones, cursos, capacitaciones o cualquier otra actividad externa, sean incorporados en una base de datos responsabilidad de
FESGO, y puedan ser utilizados en sus publicaciones impresas, página web y cualquier otro medio de divulgación que utilice la entidad, con la finalidad de socializar las
actividades realizadas.
3. Autorizo, en mi calidad de representante legal del(los) menor(es) cuyos datos estén o lleguen a estar incluidos como mis beneficiarios en mi formato de afiliación,
actualización, o en mi hoja de vida como asociado, así como de los menores que inscriba para participar en cualquier actividad de FESGO, sean incorporados a una base de datos
de responsabilidad de esta entidad, para que sean tratados con la finalidad de realizar programas y actividades en beneficios de dichos menores y sus imágenes puedan ser
utilizadas en publicaciones impresas, página web y cualquier otro medio de divulgación que utilice la entidad.
4. Autorizo para que mis datos sensibles sean tratados con la finalidad de tramitar seguros, reclamaciones a las aseguradoras, auxilios solidarios y demás trámites que requieran
este tipo de datos. De igual modo, quedo informado que, por tratarse de datos de carácter sensible, no estoy obligado a autorizar dicho tratamiento.
Declaro haber sido informado de que puedo ejercitar los derechos de acceso, corrección, supresión, revocación o reclamo por infracción sobre mis datos, mediante escrito
dirigido a FONDO DE EMPLEADOS DE ETICOS SERRANO GOMEZ a la dirección de correo electrónico hmunoz@eticos.com indicando en el asunto el derecho que desea ejercitar, o
mediante correo ordinario remitido a Vía 40 No 71-124 de Barranquilla.
DECLARACION DE ORIGEN DE FONDOS
Con el propósito de dar cumplimiento a lo señalado en la Circular Externa 006 de Marzo de 2014 de la Superintendencia de la Economía Solidaria, Ley 1474 de 2011 (Estatuto
Anticorrupción) y demás normas legales concordantes, de manera voluntaria doy certeza a FESGO de la siguiente información.
1. No admitiré que terceros efecúen depósitos y/o transferencias de fondos a mi nombre provenientes de actividades ilícitas comtempladas en el Código Penal Colombiano o en
cualquier norma que lo modifique o adicione, ni efectuaré transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas. 2. Autorizo a terminar
unilateralmente cualquier producto adquirido con FESGO, en el caso de infracción de cualquier de los numerales contenidos en este documento, eximiendo a FESGO de toda
responsabilidad que se derive por información errónea, falsa e inexacta que hubiere proporcionado en este documento, o de la violación del mismo. 3. Los recursos que manejo
no provienen de ninguna actividad ilícita contemplada en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione y por el contrario provienen de una
actividad licita. (detalle de ocupación, Oficio, profesión, actividad, etc)_______________________________________________________________.
AUTORIZACIÓN ADMINISTRACIÓN DE DATOS, CONSULTA Y REPORTE CENTRALES DE RIESGO
Autorizo a FESGO y a quien represente sus derechos frente a mi como titular de la información, en forma permanente, para que solicite, consulte, conserve, comparta, informe,
verifique, reporte, modifique, actualice, aclare, retire o divulgue a cualquier entidad de consulta de bases de datos, entes gubernamentales u operadores de información y
riesgo, o ante cualquier otra entidad que administre bases de datos con los fines legalmente definidos, todo lo referente a información financiera, comercial y crediticia,
presente, pasada y futura. Igualmente declaro que los informes que he dado a FESGO sobre mis condiciones personales y económicas son rigurosamente exactos y verdaderos y
que si comprobare alguna falsedad sobre dichas declaraciones, responderé por los perjuicios, aun penalmente. Autorizo de manera irrevocable a FESGO o a quien represente sus
derechos, a consultar, procesar, solicitar y divulgar a las centrales de riesgo, el nacimiento, modificación y extinción de las obligaciones contraídas con anterioridad o que se
llegaren a contraer, fruto de cobranza judicial o extrajudicial, toda la información referente a mi comportamiento financiero. Lo anterior implica que el cumplimiento de mis
obligaciones se reflejará en las mencionadas bases de datos, en donde se consignan de manera completa todos los datos referentes a mi actual y pasado comportamiento al
sector financiero y real en general, frente al cumplimiento de mis obligaciones.
AUTORIZACIÓN ENVÍO DE MENSAJES Y ABONO EN CUENTA
Autorizo voluntariamente a FESGO para enviar mensajes SMS, de correo electrónico y por cualquier otro medio, relativos a mi relación con la entidad, a la cuenta de correo
electrónico, dirección y teléfonos que relaciono en el presente documento como de mi propiedad; cualquier información que allí se envíe, se entenderá recibida por mí.
Igualmente autorizo que cualquier saldo que resulte a mi favor sea abonado por parte de FESGO a la cuenta de nómina relacionada en el presente documento.
DECLARACIÓN DE VERACIDAD
En constancia de haber leído, entendido y aceptado todo lo anterior, firmo el presente documento y por medio del mismo, ratifico todos los actos que se hubieren llevado a cabo
con anterioridad a éste; igualmente certifico que la información aquí suministrada es verídica y autorizo al FONDO DE EMPLEADOS DE ETICOS SERRANO GÓMEZ - FESGO para que
la verifique.

Firma del Asociado

CC. de Huella índice derecho
PARA USO EXCLUSIVO DE FESGO
Verificado por: Observaciones

Fecha:
Hora: