Fecha de radicado: DD MM AAAA

Radicado No.
SOLICITUD DE CRÉDITO
Solicitud No.
Personería Jurídica No. 22-76 - Octubre 18 de 1983
Nit. 860.404.516-3 Pagare No.
TIPO DE CRÉDITO
Rotativo Provisional Educativo Prima Tarjeta Solidaridad Fidelidad
DATOS DEL SOLICITANTE
NOMBRES Y APELLIDOS NÚMERO DE CEDULA CIUDAD Y FECHA DE EXPEDICIÓN (DD/MM/AA)

CIUDAD Y FECHA DE NACIMIENTO E-MAIL ESTADO CIVIL NÚMERO DE HIJOS

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA CIUDAD TELEFONOS CELULAR

BARRIO Y ESTRATO VIVIENDA NOMBRE ARRENDADOR

PROPIA ___ ARRENDADA___
FAMILIAR___ OTRA___ TELEFONO
VALOR ARRIENDO $
PROFESIÓN NIVEL EDUCATIVO ACTIVIDAD ECONÓMICA EMPRESA DONDE LABORA DIRECCIÓN DE LA EMPRESA

CIUDAD TELEFONOS-EXT. E-MAIL CARGO CONTRATO FECHA DE INGRESO EMPRESA

CREDITO SOLICITADO
MONTO SOLICITADO CUOTAS DESTINO DEL CRÉDITO AUTORIZO DESEMBOLSAR EL CRÉDITO A MI CUENTA DE
AHORRO ___ CORRIENTE___

NÚMERO

BANCO
A NOMBRE DE. GIRAR CHEQUE A FAVOR DE.
INGRESOS EGRESOS
INGRESOS $ GASTOS $
ARRIENDOS $ ARRIENDOS $
OTROS $ OTROS $
TOTAL INGRESOS $ TOTAL EGRESOS $
ESPECIFIQUE OTROS INGRESOS ESPECIFIQUE OTROS EGRESOS

BIEN RAIZ
DIRECCIÓN CIUDAD VALOR COMERCIAL
CASA __ APTO__ OTRO __
¿CUAL? ________
VALOR HIPOTECA A FAVOR DE
PATRIMONIO FAMILIAR: SI ___ NO ___

VEHICULO
CLASE DE VEHÍCULO/ MODELO / MARCA VALOR COMERCIAL PIGNORADO SI___ TIPO DE SERVICIO PÚBLICO__PARTICULAR___
NO___

DATOS DEL CONYUGE

NOMBRES Y APELLIDOS NÚMERO DE CÉDULA CIUDAD Y FECHA DE EXPEDICIÓN

EMPLEADO ____ EMPRESA DONDE LABORA DIRECCIÓN DONDE LABORA TELÉFONO INGRESOS
INDEPENDIENTE ____

DATOS DEL CODEUDOR

NOMBRES Y APELLIDOS NÚMERO DE CÉDULA CIUDAD Y FECHA DE EXPEDICIÓN

CIUDAD Y FECHA DE NACIMIENTO E-MAIL ESTADO CIVIL NÚMERO DE HIJOS

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA CIUDAD TELÉFONOS CELULAR

BARRIO Y ESTRATO VIVIENDA: PROPIA__ ARRENDADA__ FAMILIAR__ OTRA__ NOMBRE DE ARRENDADOR

Cual____________ TIEMPO DE RESIDENCIA _______

PROFESIÓN NIVEL EDUCATIVO ACTIVIDAD ECONÓMICA EMPRESA DONDE LABORA DIRECCIÓN DE LA EMPRESA

CIUDAD TELEFONOS-EXT. E-MAIL CARGO CONTRATO FECHA DE INGRESO EMPRESA

INGRESOS MENSUALES GASTOS MENSUALES VALOR DE SUS ACTIVOS VALOR DE SUS PASIVOS (Deudas)

PFA-F-SDC-04 Versión 1 Fecha: 05/11/2021

 DATOS DEL CODEUDOR
NOMBRES Y APELLIDOS NÚMERO DE CÉDULA CIUDAD Y FECHA DE EXPEDICIÓN

CIUDAD Y FECHA DE NACIMIENTO E-MAIL ESTADO CIVIL NÚMERO DE HIJOS

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA CIUDAD TELEFONOS CELULAR

BARRIO Y ESTRATO VIVIENDA: PROPIA__ ARRENDADA__ FAMILIAR__ OTRA__ NOMBRE DE ARRENDADOR

Cual____________ TIEMPO DE RESIDENCIA _______

PROFESIÓN NIVEL EDUCATIVO ACTIVIDAD ECONÓMICA EMPRESA DONDE LABORA DIRECCIÓN DE LA EMPRESA

CIUDAD TELEFONOS-EXT. E-MAIL CARGO CONTRATO FECHA DE INGRESO EMPRESA

INGRESOS MENSUALES GASTOS MENSUALES VALOR DE SUS ACTIVOS VALOR DE SUS PASIVOS (Deudas)

REFERENCIAS
REFERENCIAS PERSONALES
1. NOMBRES Y APELLIDOS DIRECCION TELÉFONO

CORREO ELECTRONICO
2. NOMBRES Y APELLIDOS DIRECCION TELÉFONO

CORREO ELECTRONICO
REFERENCIAS FAMILIAR
1. NOMBRES Y APELLIDOS PARENTESCO DIRECCIÓN TELÉFONO

CORREO ELECTRÓNICO
2. NOMBRES Y APELLIDOS (Referencia Personal) PARENTESCO DIRECCIÓN TELÉFONO

CORREO ELECTRÓNICO
OBSERVACIONES

PARA USO EXCLUSIVO DE LA COOPERATIVA

TRAMITÓ VERIFICÓ APROBÓ

AUTORIZACIÓN CONSULTA EN CENTRAL DE RIESGOS Y NOTIFICACIÓN

Autorizo de manera expresa e irrevocable a la COOPERATIVA NACIONAL “COONALEMJUSTICIA”, o a quien represente sus derechos u ostente en el futuro a cualquier titulo la calidad de acreedor, a consultar, solicitar,
reportar, procesar y divulgar toda la información que se refiere a mi comportamiento crediticio, financiero y comercial a la Central de Información Financiera- TRANSUNION, DATACRÉDITO,PROCRÉDITO- la entidad
que las modifique, sustituya o adiciona , la Asociación Bancaria y de Entidades Financieras de Colombia o a quien represente sus derechos. Lo anterior implica que mi comportamiento presente y pasado frente a mis
obligaciones permanecerá reflejado de manera completa en las mencionadas bases de datos con el objeto de suministrar información suficiente y adecuada al mercado sobre el estado de mis obligaciones financieras,
comerciales y crediticias.
Por lo tanto, conocerán mi información quienes se encuentren afiliados a dichas centrales y/o que tengan acceso a está, de conformidad con la legislación aplicable. La permanencia de mi información en las bases de
datos será determinada por el ordenamiento jurídico aplicable, en especial por las normas legales y la jurisprudencia, los cuales contienen mis derechos y obligaciones, que, por ser públicos, conozco plenamente. Así
mismo manifiesto que conozco el reglamento de las Centrales de Información Financiera-TRANSUNION, DATACRÉDITO,PROCRÉDITO -. En caso de que en el futuro, el autorizado en este documento efectué una
compra de cartera o una cesión a cualquier titulo de las obligaciones a mi cargo a favor de un tercero, los derechos de la presente autorización se extenderán a este, en los mismos términos y condiciones.
Autorizo de manera expresa e irrevocable a la COOPERATIVA NACIONAL “COONALEMJUSTICIA”, o a quien represente sus derechos u ostente en el futuro a cualquier titulo la calidad de acreedor, a enviar cualquier
comunicación y/o notificación que COONALEMJUSTICIA deba hacer en cumplimiento de las normas sobre habeas data, a través de cualquier medio escrito o electrónico y en general por cualquier medio técnico que
resulte aceptable.

FIRMA CODEUDOR SOLIDARIO

FIRMA SOLICITANTE FIRMA CODEUDOR SOLIDARIO
DECLARACIÓN VOLUNTARIA DE ORIGEN Y FONDOS
Obrando en nombre propio, de manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aquí consignado es cierto, realizo la siguiente declaración de Origen de Fondos a la COOPERATIVA NACIONAL “COONALEMJUSTICIA”.
Con el propósito que se pueda dar cumplimiento a lo señalado al respecto en el Estatuto del Sistema Financiero, la Ley 190 de 1995, normas concordantes, las que modifique, sustituya o adiciona , para establecer
cualquier tipo de vínculo o relación comercial con COONALEMJUSTICIA.
1.Declaro que los recursos que permitan realizar transacciones comerciales con COONALEMJUSTICIA, tiene origen o provienen de las siguientes fuentes (detalle de la ocupación, oficio, profesión, negocio. Etc..).
2.Declaro que estos recursos no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione.
3.Declaro que NO he admitido NI admitiré que terceros realicen transacciones a mi nombre, provenientes de las actividades ilícitas de las contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo
modifique o adicione y que NO efectuare transacciones destinadas a tales actividades o favor de personas que no estén relacionadas con las mismas.
4.Acepto que COONALEMJUSTICIA se reserve el derecho de verificar la veracidad de la información aquí consignada y el del trámite o aceptación de cualquier transacción por mi (nosotros) planteada. Si llegase a
existir cualquier inconsistencia en la información que he (hemos) suministrado, COONALEMJUSTICIA. No estará obligada a concluir la solicitud o transacción y a no manifestar las razones de su negación. Igualmente
me (nos) comprometo (emos) a actualizar cualquier tipo de modificación a la información registrada en el presente formato.

FIRMA CODEUDOR SOLIDARIO

FIRMA SOLICITANTE FIRMA CODEUDOR SOLIDARIO
Calle 17 No. 5-21 -- OFICINA 402 -- PBX: 283 91 37 -- CELULAR: CELULAR: 3112769423- 3112769440 – 3112769453, BOGOTA D.C.
E-mail: recepcion@coonalemjusticia.com
www.coonalemjusticia.com

PFA-F-SDC-04 Versión 1 Fecha: 05/11/2021