Caso 2: Analizar los siguientes accidentes de trabajo y proponer medidas

correctivas-preventivas
1. Ahogamiento de un trabajador en un canal de riego

El operario trabajaba como capataz y jefe de mantenimiento en una comunidad de regantes

dedicada a la utilización y conservación de un canal de riego bajo la supervisión del organismo
de cuenca al que estaba adscrito. Sus funciones eran muy diversas y de distinto grado de
dificultad. Comprendían tareas de servicio, mantenimiento, control y vigilancia del canal.
Aquella fría mañana de invierno, el trabajador y su compañero iban equipados con ropa de
abrigo y calzado de seguridad. Se disponían a seguir saneando y eliminando las hierbas que
crecían en las juntas de dilatación que unían los paños consecutivos del canal, para evitar que
las raíces levantaran el hormigón y deterioraran el talud. Ésta era su tarea más habitual. Para
acceder a los puntos donde se encontraba la hierba crecida, disponían de una furgoneta tipo
pick-up. Como el talud del canal era muy inclinado, para evitar el riesgo, el trabajador se
equipaba con un arnés anticaídas y mediante cuerdas se anclaba a la bola de enganche de
remolque del vehículo. Entonces descendía por el talud hasta llegar al sitio donde se encontraba
la hierba para eliminarla y rellenar con mezcla el hueco. Esta operación se repetía en cada tramo
cuando había maleza en las juntas de dilatación.

En esta ocasión el vehículo no pudo acceder al siguiente tramo por la presencia de un montículo
de tierra que impedía el paso. Estos obstáculos, aunque no estaban autorizados, eran frecuentes
y los ponían los propietarios de las fincas para evitar robos y entrada de vehículos ajenos.
Cuando esto ocurría, eliminaban la hierba utilizando un pulverizador de herbicida, sin poder
sanear las juntas ya que no podían acceder sin anclarse al vehículo. El operario se equipó con la
mochila, la lanza de aplicación de 1m y se dispuso a caminar por el margen, tratando las hierbas
que se encontraba en las juntas de dilatación. Mientras, el compañero fue con el vehículo a por
los bocadillos del desayuno, acordando encontrarse en una zona cercana para comer juntos y
posteriormente seguir trabajando.
ACCIDENTE: Al volver al punto de encuentro, vio flotando en el canal la mochila de herbicida.
Bajó por ese margen, tocando el claxon y llamando a su compañero. Luego recogió la mochila
con ayuda de una pértiga y preguntó a otras personas que pasaron por allí, que no habían visto
nada. Cuando se personó el gerente de la comunidad de regantes avisaron a la Guardia Civil. Se
comenzó la búsqueda, desaguando el tramo donde podría haber caído. Al día siguiente
encontraron el cuerpo del fallecido en el fondo del canal. Por algún tropiezo, resbalón, o
desvanecimiento el trabajador cayo al canal y falleció ahogado.
OTRAS CIRCUNSTANCIAS RELEVANTES: Como modelo organizativo para llevar a cabo las
actividades preventivas, la empresa había optado por nombrar al gerente como trabajador
designado, ya que era Técnico Superior en Prevención de Riesgos Laborales en la especialidad
de Seguridad en el Trabajo. También tenían suscrito un contrato para la realización de las
actividades relativas a la vigilancia de la salud de sus trabajadores. El accidentado tenía
certificado de reconocimiento médico. Había sido calificado como apto, tras ser sometido a
protocolos específicos en función de su puesto de trabajo.
En la Evaluación de Riesgos se identificaba el que produjo el accidente como "moderado", y se
especificaban medidas preventivas como que los trabajadores tendrían nociones básicas de
natación, formación sobre el uso de equipo de protección individual y vigilar el uso de arnés
anticaídas sobre puntos de anclaje seguros. Estas medidas se documentaban como
“comprobadas”, aunque no existía un procedimiento para ninguna tarea. La propiedad del canal
era del organismo de cuenca y su gestión estaba cedida a la comunidad de regantes. No se
llevaban a cabo las obligaciones en materia de coordinación de actividades empresariales en
materia de prevención de riesgos laborales. En el canal de riego existían unas escalas cada cierto
tramo que le podrían haber servido para salir, No estaban señalizadas ni repartidas
proporcionalmente siguiendo un patrón predeterminado.

2. Lesión muscular de un trabajador cuando manipulaba una silla de ruedas

El trabajador estaba sacando de la ambulancia a un paciente en silla de ruedas para dejarlo en

el Hospital. Para ello, la silla debía descender por una rampa para ser depositada en la calzada.
Dentro de la ambulancia, por delante del paciente estaba el camillero. El
trabajador accidentado, que además era el conductor de la ambulancia, se encargaba de bajar
la silla sujetándola por las empuñaduras (mangos de empuje), como se puede ver en la figura 1.

ACCIDENTE: El accidente sucede cuando el aro propulsor de la rueda izquierda se atasca con el
borde de la rampa (ver la figura 2). El trabajador intenta volver a colocar la silla en la superficie
de la rampa aplicando la fuerza de sus brazos, y es en ese momento cuando se lesiona el brazo.
El accidente fue calificado como grave.
Figura 1: "Silla sujeta por empuñaduras"

Figura 2: "Rueda enganchada en la rampa"

DATOS COMPLEMENTARIOS: El trabajador ocupa el puesto de conductor de ambulancia y,

según informa la empresa, puede ir con un camillero o ir solo para ayudar a trasladar pacientes,
tanto de centros sanitarios y residenciales como de domicilios particulares.
El ancho de la rampa utilizada para descender la silla de ruedas desde la ambulancia al suelo
coincide prácticamente con el ancho de la silla, por lo que el trabajador debe poner especial
cuidado en no sobrepasar el borde, teniendo en cuenta que la maniobra la realiza andando hacía
atrás.
Consultada la Evaluación de Riesgos de la empresa, se considera la carga física por manipulación
de pesos superiores a 25 Kg. y el mantenimiento de la postura propia del puesto de conductor.
No se ha contemplado el riesgo por empuje y/o tracción de equipos tales como sillas de ruedas
o camillas.
El trabajador ha recibido una formación teórica y general en Prevención de riesgos laborales con
una duración de dos horas.
3. Trabajador muere por aplastamiento por prensa embaladora

El 27 de julio de 2000, un trabajador de un mercado de productos agrícolas de 16 años de edad

(la víctima) murió a causa de las lesiones por aplastamiento que sufrió en una máquina de
embalar utilizada para comprimir cajas de cartón de desperdicio y convertirlas en balas de
reciclaje. El 28 de julio de 2000, la División de Sueldos por Hora del Departamento del Trabajo
de los Estados Unidos dio parte del incidente al Instituto Nacional de Seguridad y Salud
Ocupacionales, División de Investigación de Seguridad (DSR, por sus siglas en inglés) que a su
vez inició una investigación. El 31 de julio de 2000, un especialista de salud y seguridad
ocupacionales de DSR realizó una visita al lugar y se entrevistó con representantes de la
Administración de Seguridad y Salud Ocupacionales (OSHA por sus siglas en inglés), el
Departamento de Policía de la Ciudad de Nueva York y el administrador del mercado. Durante
la visita, se recogió información sobre los programas de seguridad del mercado, se hizo un
recorrido por las instalaciones, se estudió y fotografió la máquina de embalar y se recogió toda
la información pertinente al incidente.
El mercado donde ocurrió el incidente tenía 15 años de funcionar en ese lugar y su especialidad
era la venta de frutas y vegetales, queso gourmet y pescados y carnes. El mercado empleaba
aproximadamente 65 trabajadores y funcionaba en tres turnos diarios. La mayoría de los
empleados trabajaba en los turnos del día y de la tarde durante las horas de más movimiento.
Los trabajadores del tercer turno, que empezaban a trabajar a las 11:00 p.m., eran responsables
principalmente de reabastecer los estantes y realizar labores de limpieza. Al momento del
incidente había ocho empleados trabajando en el tercer turno. El mercado no tenía políticas de
seguridad formales o escritas, ni tampoco tenía presente en el lugar una persona capacitada en
asuntos de seguridad. La víctima había trabajado en el mercado durante aproximadamente 3
meses desempeñando funciones de almacenador. Esta era la primera muerte que ocurría en el
mercado.
INVESTIGACIÓN: En este mercado se acumulaba un gran volumen de cajas de cartón después
del reabastecimiento de los estantes. Para disponer de las cajas, el mercado instaló una pequeña
prensa embaladora vertical para comprimir las cajas en balas para basura o reciclaje.
En la noche del incidente, la víctima empezó a trabajar aproximadamente a las 11:00 p.m. En
algún momento durante el turno, se le pidió que utilizara la máquina de embalar para comprimir
y convertir en balas las cajas de cartón de desperdicio. La embaladora (ver figura 1) estaba
ubicada en un área aislada del sótano del mercado. A las 2:00 a.m. aproximadamente, un
exterminador que esa noche estaba colocando trampas en el sótano vio a la víctima y la saludó.
Al no recibir respuesta, se acercó a la embaladora donde vio que el joven estaba atrapado por
la cintura e inclinado hacia la cámara de alimentación de la máquina. El exterminador se dio
cuenta de que el joven estaba gravemente herido e inmediatamente notificó al administrador
del turno de noche, quien a su vez llamó a los servicios de emergencia y a la policía. Cuando
llegaron los servicios médicos de emergencia estos se dieron cuenta de que el joven estaba
herido mortalmente y esperaron a que llegara la policía para que realizara la investigación antes
de retirar el cuerpo del lugar.
La máquina involucrada en el incidente era una prensa embaladora vertical Harmony
Enterprises, Modelo M36HD. De acuerdo con el administrador del mercado, la embaladora se
compró nueva aproximadamente 2 años antes del incidente y había sido instalada por el
fabricante. El fabricante también dio la capacitación inicial para el uso correcto de la
embaladora. Después de la capacitación inicial, el empleador debía asumir la responsabilidad de
la capacitación de los trabajadores. El mercado no tenía programas formales de capacitación y
cualquier capacitación que se daba era por la observación de otros trabajadores operando la
embaladora o por el uso diario de la misma.
Las dimensiones de la embaladora se muestran en la figura 2. La embaladora tiene 96 pulgadas
(243 cm) de alto por 32 pulgadas (81 cm) de ancho y utiliza presión hidráulica para comprimir
los materiales. La presión máxima de 41,350 libras del émbolo de prensado es generada por el
motor eléctrico de 1½ caballos de fuerza y una bomba hidráulica de dos fases. Un panel de
control eléctrico está montado al frente de la embaladora, en la parte superior derecha. El panel
de control está equipado con tres botones marcados como ARRIBA, ABAJO y PARADA DE
EMERGENCIA (figura 3).
Hay dos puertas al frente de la embaladora; una puerta inferior ofrece acceso a la cámara de la
embaladora y la puerta superior es para la alimentación de materiales. El área de trabajo para
alimentar la embaladora con la puerta superior abierta es de 17 pulgadas (43 cm) de alto desde
el émbolo hasta la parte de arriba de la puerta inferior, por 36 pulgadas (91 cm) de ancho y 32
pulgadas (81 cm) de profundidad. Esta embaladora puede producir balas de material
comprimido de 24 pulgadas (60 cm) por 36 pulgadas (91 cm) y 30 pulgadas (76 cm) que pesan
hasta 250 kilos (libras). En el manual del usuario que viene con la máquina el fabricante explica
los procedimientos de operación de la embaladora.
De acuerdo con las instrucciones del fabricante, el primer paso en la operación de la embaladora
es insertar una cuerda o cordel para embalaje de una parte a otra de la máquina para que la
bala quede asegurada después de que se haya hecho la compresión. Esto se hace empujando
primero la cuerda para embalaje hacia arriba y sobre la ranura en la parte posterior de la
embaladora, dejando suficiente cuerda en el fondo de la cámara de compresión para pasarla
por dos ranuras que hay al frente de la embaladora. Una vez se ha asegurado la cuerda en la
parte de afuera, se puede empezar el ciclo de alimentación de materiales. Las instrucciones de
operación dicen que el enchufe de energía debe estar desconectado para preparar la cámara de
compresión aplicando cera de parafina al interior de las paredes de la cámara antes de cerrar y
asegurar la puerta inferior de alimentación de materiales. El paso siguiente es reconectar la
energía y abrir la puerta superior de alimentación. Una caja larga aplanada es colocada luego en
el piso de la cámara de compresión (encima de la cuerda) para que sirva de base para la nueva
bala. Una vez que la cámara de la embaladora está llena del material a comprimir, la puerta
superior de alimentación debe ser cerrada y se debe hundir el botón ABAJO, para que el émbolo
inicie la presión hacia abajo. Hay un bloqueo de seguridad que no permite que el émbolo inicie
el movimiento hacia abajo si la puerta superior de alimentación está abierta. Asimismo, si la
puerta está abierta durante un ciclo de compresión, el bloqueo de seguridad apaga el motor,
deteniendo el émbolo. En el movimiento de retorno, a medida que el émbolo alcanza la parte
superior de la embaladora, ésta opera un interruptor límite que apaga el motor, completando
un ciclo de compresión. Un ciclo completo de compresión dura aproximadamente 40 segundos.
En un esfuerzo por agilizar el proceso de comprimir cajas en el mercado, los trabajadores habían
desactivado el bloqueo de seguridad de la puerta superior. Un pedazo de papel había sido
atascado en el hueco por donde pasa la clavija de la puerta para simular que estaba cerrada. Al
eludir el bloqueo de seguridad, la embaladora podía ser operada con la puerta superior de
alimentación abierta. Cuando se encontró a la víctima, parecía que había acabado de empezar
a trabajar en una nueva bala de material comprimido. La cuerda que se había ensartado a través
de la cámara de la embaladora y asegurado al exterior de la máquina y la caja aplanada estaban
ya en posición en el piso de la cámara de compactación. Es posible que él se haya inclinado
dentro de la cámara de compresión tratando de ajustar rápidamente la cuerda o la caja cuando
fue atrapado por el émbolo en su movimiento vertical.
CAUSA DE LA MUERTE: El médico forense declaró que la causa de la muerte habían sido lesiones
traumáticas múltiples debido a la compresión causada por una máquina embaladora de
reciclaje.
Figura 1: Prensa embaladora vertical.
Figura 2: Especificaciones de una prensa embaladora vertical

Figura 3: Panel de control de la embaladora