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RESUMEN.
Desde el enfoque de la
perspectiva cognitivo-
conductual se aborda un caso
que ilustra todos los pasos
comprendidos en el proceso de
evaluación, diagnóstico y
tratamiento conductuales. Se
detalla el análisis funcional y su
relación con las estrategias de
intervención, así como los
elementos más relevantes de
técnicas, como: asertividad,
relajación, reestructuración
cognitiva y manejo de
contingencias.
ABSTRACT
1
Profesor Titular del Área de Psicología Clínica. alfonsoh@servidor.unam.mx
Con frecuencia los terapeutas conductuales observamos la dificultad que experimentan
muchos de los usuarios para relacionarse interpersonalmente, ya sea por el informe del
propio sujeto o por observación directa del terapeuta. Por el contrario, existen otro tipo de
individuos que pueden describirse como interpersonalmente hábiles o socialmente
competentes; se trata de individuos que parecen poseer la habilidad de relacionarse con
los demás de una forma eficaz y que resulta muy gratificante para aquéllos con quienes
interactúan. La diferencia radica en tener o no habilidades sociales, mismas que podemos
definir como "aquellas conductas aprendidas que ponen en juego las personas en
situaciones interpersonales para obtener o mantener reforzamiento del ambiente".(Kelly,
1987, pág.19). Habría sin embargo que distinguir entre habilidades sociales y habilidades
asertivas, Wolpe las define como " toda expresión socialmente aceptable de derechos y
sentimientos personales, la cual incluye rechazos, reclamos, expresiones de premio y
afecto y exclamaciones de sentimientos personales tales como satisfacción, disfrute y
rabia" (Wolpe, 1982, pág. 133). Según él, la persona inhibe la ejecución de una conducta
"normal" debido a un miedo neurótico. Así, puede ser incapaz de quejarse de un mal
servicio, de expresar diferencias de opinión, de levantarse y abandonar una situación
social que se ha vuelto aburrida, de exigir el pago de un préstamo o de administrar una
reprimenda legítima a un subordinado. Asimismo, no es capaz de expresar afecto ni
admiración o alabanza.
Adicionalmente piensa que por ser mujer no puede hablar de algunos temas con su hijo,
especialmente los relacionados con la sexualidad, que en él empieza a despertar interés
pues ella ha notado que se masturba con frecuencia, por lo que cree que necesita un
padre que le ayude a educarlo sexualmente. El deseo de la Sra. S. de tener un padre para
su hijo y un compañero para ella no puede cristalizar porque ella cree que por ser obesa
nadie se fijaría en ella.
Por otro lado, la Sra. S. se considera una persona débil, porque no puede tomar sus
propias decisiones, específicamente cuando se trata de: 1) la educación de su hijo, pues
como ella siempre ha trabajado, delegó las responsabilidades en su madre y su tía,
quienes actualmente y a pesar de que la Sra. S. ya no trabaja, continúan interviniendo. La
mayoría de las veces su reacción es quedarse callada, a veces pelea y discute y en
algunas ocasiones ha llegado hasta los golpes, pensando seriamente en la posibilidad de
mudarse de casa. 2) las actividades domésticas, pues su madre contínuamente la critica, a
lo que ella responde con llanto, y 3) cuando le solicitan algún favor o le ofrecen algún
producto, a lo que generalmente termina cediendo. Las metas que la Sra. S. planteó se
referían a que le gustaría mucho que su propio comportamiento cambiara, que fuera más
abierto y que hubiera una mayor comunicación con su madre e hijo, un acercamiento
afectivo con este último y ya no dejarse manipular por otras personas, tomando ella sus
propias decisiones.
ANÁLISIS FUNCIONAL
La Sra. S. piensa que se requiere de una figura paterna que le ayude a educar
sexualmente a su hijo, pues ella se considera inadecuada.
C) ASERTIVIDAD.
La Sra. S. considera que nunca ha sido capaz de tomar sus propias decisiones y que han
sido otras personas las que han decidido sobre ella y sobre su hijo.
A partir de los datos se observó que la paciente era incapaz de manifestar sus
sentimientos, expresar sus desacuerdos o negar favores.
EVALUACIÓN.
TRATAMIENTO.
RELAJACIÓN
Con la finalidad de facilitar el aprendizaje se evitaran durante los ejercicios las luces
directas, ruidos intensos y prendas molestas, procurando una posición en el sillón más
vertical que acostada.
La paciente debe practicar en su casa la técnica de relajación y anotar todo lo que hubiese
facilitado o interferido con sus ejercicios así como las dudas que tuviera.
REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA
Es claro que modificando nuestras creencias o actitudes, logramos probabilizar que las
conductas que emitamos sean las adecuadas. El primer paso en esta técnica es identificar
en qué momento y situación estamos pensando de esta manera, una vez descubierto el
pensamiento negativo, por ejemplo, una afirmación pesimista de sí mismo, del futuro o de
la vida en general, el siguiente paso es analizar dicho pensamiento; ¿existe la certeza de
que eso es realmente lo que está ocurriendo?, ¿existe alguna otra explicación posible?.
Sin embargo, no se trata simplemente de sustituir un pensamiento negativo por uno
positivo, sino que se requieren reconocer y examinar las circunstancias que en el pasado
han acompañado tales estados emocionales problemáticos, con el fin de analizarlos,
cuestionarlos y generar alterativas para modificarlos.
TAREAS EN CASA.
1.Responder un cuestionario con tres situaciones en las cuales deba identificar los
pensamientos negativos automáticos y explicar las razones por las que es negativo.
El ejercicio se lleva a cabo a través del juego de roles, en donde: a) la Sra., que juega el rol
de negativa, emplea el pronombre "tu" (v.g. "tú nunca harás las cosas bien"). b) el
terapeuta juega el rol de positivo, utilizando el pronombre "yo" (ver. "yo hago algunas cosas
bien"). Después los roles se invierten.
El empleo del pronombre "tu", según Sank y Shaffer (op. cit.) por parte de la voz que
representa los pensamientos negativos atiende a los propósitos. Primero, es más fácil
reconocer distorsiones cuándo éstas se aplican a una persona diferente de uno mismo.
Segundo, utilizar "tu" como acusación hace que resulte más fácil para una persona el
representar el rol positivo que le permita contrarrestar la falta de lógica que encierra esa
afirmación cuando esos pensamientos han sido abandonados por su dueño. El empleo del
"yo" está dirigido a promover la identificación de un modo de pensamiento más racional y
ayudar a la persona que habla a interiorizar un marco de actitudes más funcional.
Una vez concluido el ejercicio, se le explicará el modelo ABCDE de Albert Ellis (1971 op.
cit.). Este modelo sigue una secuencia que describe tanto el proceso de pensamiento
disfuncional como los pasos a seguir para modificarlo:
A- Acontecimiento activador.
B- Sistema de creencias.
C- Consecuencias
D- Discusión.
E. Efecto.
El sistema de creencias (B) es el factor mediador que liga el acontecimiento activador con
las consecuencias. Las creencias irracionales son aquellas ideas que tienden a
desencadenar un estado emocional o físico extremadamente negativo. Las creencias
racionales, por su parte, son aquellas ideas que sustituirán a las creencias irracionales
como resultado de completar con éxito un ejercicio de reestructuración cognitiva. Tienden a
ser menos extremosas en su contenido y conllevan una reducción en la intensidad de un
estado emocional o físico anteriormente experimentado en forma negativa.
La discusión (D) es útil para el proceso de desafío de la lógica del sistema de creencias
irracionales. Con esto se pretende cuestionar la autenticidad del sistema de creencias que
provoca las consecuencias desagradables ya mencionadas. Se formula una discusión para
cada una de las creencias irracionales identificadas en una situación problemática. Las
alternativas se convierten en las creencias racionales que sustituirán a las creencias
irracionales, negando de esta manera lo que parecía ser un vínculo entre las
consecuencias y el acontecimiento activador. Cuando una creencia irracional es sustituida
por una racional, los resultados se notarán y pueden ser, cambios en las emociones (Ea),
cambios conductuales (Ec) o cambios cognitivos (Eg). Los cambios emocionales pueden
consistir en un mejor estado de ánimo o en enfados menos intensos o frecuentes.
ENTRENAMIENTO ASERTIVO
G. Se repite el ensayo conductual hasta que la Sra. emite la respuesta asertiva deseada.
Conversaciones sociales.
Identificación de derechos.
COMO RECEPTOR
1) "Si digo como me siento realmente, no les voy a gustar y eso sería insoportable."
3) "No debería tener estos sentimientos, así que más vale que me los guarde para mí."
Contacto visual. Es muy importante para transmitir una imagen asertiva. La ausencia de
contacto visual puede transmitir mensajes indeseados como "estoy nervioso" o "no creo lo
que estoy diciendo".
Tono de voz. Incluso el mensaje más asertivo puede perderse si se transmite en un tono
de voz demasiado bajo. Éste da la impresión de inseguridad y/o temor, además de que
puede distraer al receptor y/o ponerlo a la defensiva.
Postura. Una posición adecuadamente asertiva puede variar de una situación a otra. Como
regla general se debe intentar mantener el cuerpo erguido en una postura que no sea
rígida, ni demasiado relajada, que podría malinterpretarse como poco respetuosa.
Expresión facial. Un problema común que puede diluir el mensaje asertivo es que la
expresión de la cara no sea congruente con lo que se está diciendo, como sonreír mientras
se afirma "esto me enfurece".
-¿Qué implicaciones tiene este acontecimiento negativo para mí? ¿esto me convierte en
una persona mala o poco valiosa? ¿hace esto mala a la otra persona?, si no es así, ¿qué
es lo que realmente pasa conmigo y con la otra persona?.
No está de más señalar que no se intenta sustituir los pensamientos irracionales por otros
poco realistas o irresponsables; los desafíos racionales evalúan cuidadosamente la
situación y se reconoce de manera razonable los posibles resultados.
Fase 7. Dar y recibir cumplidos. Después de una breve explicación se procede a simular
las formas como típicamente se responde ante un cumplido, disminuyendo la probabilidad
de que la otra persona lo vuelva a hacer: negándolo, regresándolo inmediatamente o
rechazándolo. Después de simular las formas negativas en las que se dan cumplidos:
autodespreciándose, haciendo sarcasmos o enfatizando primero un defecto y se
demuestran algunas formas adecuadas de recibir cumplidos. En seguida se le pide que
piense en alguna característica positiva del terapeuta, se lo exprese y éste responderá el
elogio.
Que haga tres cumplidos diariamente durante toda la semana, que evalúe qué tan cómoda
y directa se siente al hacerlo. Si observa algún comportamiento que quisiera cambiar en
ese tipo de interacciones, debe ensayarlo varias veces hasta que le agrade la forma en
que lo haga.
Fase 8. Conversaciones sociales. Se hace una breve introducción que describa los
componentes de las habilidades de conversación: preguntas abiertas, responder a
información libre, parafrasear, hacer autorevelaciones, cambiar de tópico, interrumpir para
participar en conversaciones en marcha y terminar conversaciones.
Conversar con alguna persona conocida usando las tres respuestas (asertiva, inasertiva y
agresiva) y observar las reacciones de esa persona en los tres casos.
Hacer tres demandas razonables que se le dificulten, evaluar lo que crea que fue positivo
de su ejecución; ejercer cualquiera de los derechos discutidos en este paso y que hasta
ahora había evitado, rehusar asertivamente las demandas que le fueran hechas durante la
semana y que realmente no quiere complacer.
Se le hablará por ejemplo, sobre los ejemplos típicos, como los vendedores de puerta en
puerta, en donde se ofrecen una serie de respuestas de persistencia que van aumentando
el grado de recursos que se utilizan para convencer a otra persona; después de cada
respuesta, se le pide a la Sra. que conteste para posteriormente discutir sobre las ideas
irracionales que se hubieran generado, enfatizando cuáles son los derechos que no se
están ejerciendo al ceder a este tipo de requerimientos. Se puede sugerir el uso de
declaraciones y no dar explicaciones. Se revisan además una serie de respuestas a utilizar
en este tipo de interacciones:
Básica.- Se trata de frases cortas y simples que pretender defender un derecho: "no me
gusta…".
Escalamiento.- Son respuestas asertivas que van de menor a mayor intensidad, ya sea por
el tono o volumen de la voz, los sentimientos que se expresan, el uso de advertencias, etc.
Se procede entonces a los ejercicios, que involucran diversas situaciones en donde la Sra.
deba responder asertivamente eligiendo cualquiera de las respuestas mostradas
anteriormente. Al finalizar los ejercicios se le entrega un resumen y un formato de registro
para que ella misma se evalúe a lo largo de la siguiente semana, considerando que cuando
muestre por lo menos el ochenta por ciento de respuestas adecuadas se podrá pasar a la
siguiente fase del entrenamiento. El formato de registro utilizado es el siguiente:
Nombre de la paciente_________________________________
fecha situación alto-bajo qué pasó y cómo se
sintió
Para determinar la conducta apropiada en su nivel más bajo se tomará como base la
"respuesta efectiva mínima", que es aquella conducta que alcanza la meta con un mínimo
esfuerzo y emoción negativa observable, (Rimm, 1987); en su nivel más alto, que las
llevara a cabo como se le había indicado en esta parte.
Se recalcará que el hacer hincapié en las conductas no significaba que los sentimientos o
la personalidad carecieran de importancia sino que los métodos más eficaces para ayudar
a desarrollar y formar chicos adaptados y felices consisten en poner especial atención en
las conductas. A fin de ilustrar lo anterior se le presentará una lista de atributos usualmente
utilizada por los padres para describir a sus hijos, en contraposición con las conductas a
las que se podría estar aludiendo:
Hostil No sonríe.
Se levante de su asiento
Agresivo Les pega, muerde, patea, insulta, escupe, a otros
chicos.
Se orina en la cama.
Se aísla.
Se duerme todo el día.
No come.
Malhablado Dice: "maldita sea", "desgraciados", etc.
Adicionalmente se le explica que un factor muy importante en la modificación de conducta
es la evaluación, ya que permite notar con precisión los cambios de su hijo. La medición de
la conducta consta de tres pasos simples, los que responden a las preguntas, a) ¿cuál?, b)
¿cuánto? y c) ¿qué tanto dura?; la medición se debe llevar a cabo antes, durante y
después de cualquier intentos por modificar la conducta del niño. A las mediciones que se
efectúan antes de cualquier intento por modificarlas se denomina línea base. Una vez
obtenida la línea base, se requiere organizar la información de manera gráfica a fin de que
con sólo un vistazo se pueda decir si el programa está teniendo éxito o no. Así, se le
entrena a elaborar una gráfica según lo que proponen Rinn y Markle (1981).
Una vez concluido el ejercicio se procede a explicar los principios del reforzamiento y el
castigo, así como los diferentes tipos de reforzadores y castigos.
Los reforzadores no aprendidos (primarios) incluyen a la comida, los dulces, el agua; los
castigos no aprendidos incluyen ruidos fuertes, estímulos que producen dolor, el calor o
frío excesivos.
Dependen de la historia de cada individuo y pueden ser, los elogios de los padres como
"así está muy bien", "eres un buen niño" si van acompañados de reforzadores primarios.
Del mismo modo, expresiones como "no", "no lo hagas", etc., se pueden convertir en
castigos aprendidos si se acompañan de eventos como una nalgada o una pérdida de
privilegios.
Reforzadores sociales.
Reforzadores de actividad.
Cualquier actividad preferida por el niño se puede utilizar como recompensa por un
comportamiento positivo; es posible descubrir qué es reforzante para un niño cuando se
observa lo que le gusta hacer.
Principios del reforzamiento. Son un conjunto de reglas que se deben seguir para
establecer o mantener un comportamiento deseable:
3. Durante las etapas iniciales del proceso, la conducta meta se refuerza cada vez que se
exhibe.
4. Cuando la conducta meta recién adquirida alcanza un nivel de frecuencia satisfactorio,
se refuerza intermitentemente.
Fase 13. Se continua con el tema que de las técnicas para incrementar la frecuencia de
emisión de conductas positivas: moldeamiento, modelamiento y economía de fichas. Se
hacen ejercicios para mostrarle a la Sra. como planear y aplicar el procedimiento de
acuerdo a cada una de las tres técnicas.
TAREAS EN CASA.
Fase 15. Se revisan los datos de la tarea y junto con la Sra. se grafican los datos de todas
las sesiones. Se pone especial énfasis en las técnicas de economía de fichas,
sobrecorreción y costo de respuestas, que son las que muestran tener efectos más
significativos en las conductas de su hijo. También se le hace notar que ella ha adquirido
una serie de destrezas que le permitirán en el futuro, un manejo conductual más
sistemático del niño en todas y cada una de las situaciones que vive con él, además de
que lo que ha aprendido le sea útil no sólo con su hijo sino con otras personas.
CONCLUSIONES.
Por otro lado y tomando en consideración que el medio social es altamente complejo y
cambiante, con frecuencia las personas se enfrentan con situaciones problemáticas en
donde se les requiere de una pronta y adecuada alternativa de solución, por lo que uno de
los principales repertorios con los que se debería de contar es aquel que le permita
enfrentarse exitosamente a la problemática de su vida cotidiana.(Rodríguez y Márquez,
1994).
BIBLIOGRAFÍA.