Prevención, Diagnóstico y Manejo de La

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA GPC
Prevención, Diagnóstico y
Manejo de la
D EPRESIÓN P RENATAL Y
P OSPARTO
En el Primero y Segundo Niveles de
Atención
Evidencias y Recomendaciones
Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: SS-666-14
Prevención, diagnóstico y manoejo de la depresión prenatal y posparto en el primero y segundo niveles de atención
2
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Esta guía de práctica clínica fue elaborada con la participación de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de
Salud, bajo la coordinación del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo
por asegurarse de que la información aquí contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad
editorial por el contenido de esta guía, declaran que no tienen conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han
manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte su participación y la confiabilidad de las evidencias y
recomendaciones.
Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en un procedimiento o
tratamiento. Las recomendaciones aquí establecidas, al ser aplicadas en la práctica, podrían tener variaciones
justificadas con fundamento en el juicio clínico de quien las emplea como referencia, así como en las necesidades
específicas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atención y la
normatividad establecida por cada Institución o área de práctica.
En cumplimiento de los artículos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisión
Interinstitucional del Cuadro Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se
establece que las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal que presten servicios de salud aplicarán,
para el primer nivel de atención médica, el cuadro básico y, en el segundo y tercer niveles, el catálogo de insumos, las
recomendaciones contenidas en las GPC con relación a la prescripción de fármacos y biotecnológicos deberán aplicarse
con apego a los cuadros básicos de cada Institución.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorización escrita, con fines de enseñanza y actividades no
lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar
o servirse comercialmente, directa o indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o
indirectamente, con lucro, de cualquiera de los contenidos, imágenes, formas, índices y demás expresiones formales que
seanparte del mismo, incluyendo la modificación o inserción de textos o logotipos.
Debe ser citado como: Prevención, diagnóstico y manejo de la depresión prenatal y posparto en el primero y
segundo niveles de atención. México: Secretaría de Salud; 08/Julio/2014.
Esta guía puede ser descargada de internet en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html
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CIE-10: F32 EPISODIO DEPRESIVO, F33 EPISODIO DEPRESIVO

RECURRENTE, F53 TRASTORNOS MENTALES Y DEL
COMPORTAMIENTO ASOCIADOS CON EL PUERPERIO, NO
CLASIFICADOS EN OTRA PARTE, O99 OTRAS ENFERMEDADES
MATERNAS CLASIFICADAS EN OTRA PARTE, PERO QUE
COMPLICAN EL EMBARAZO, EL PARTO Y EL PUERPERIO
GPC: PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA

DEPRESIÓN PRENATAL Y POSPARTO EN EL PRIMERO Y
SEGUNDO NIVELES DE ATENCIÓN
COORDINADORES, AUTORES Y VALIDADORES 2014
COORDINADORES
Dra. Lorraine Médica SS Asesora de GPC de
Cárdenas ginecoobstetra Ginecología y
Hernández Obstetricia/CENETEC
Dra. Sonia Victoria Médica general SS Responsable Estatal de Colegio de
Santiago Lastra Guías de Práctica Médicos Generales
Clínica/Instituto de Salud del Estado de
del Estado de Chiapas Chiapas
AUTORES
Dr. David Terán Médico psiquiatra Iniciativa Médico psiquiatra
Escandón privada
Dr. Luis Ángel Médico SS Jefe del Departamento de
Terán Ortiz inmunólogo Enlace Científico y
Académico/Instituto de
Salud del Estado de
Chiapas
Dra. Sonia Victoria Médica general SS Responsable Estatal de Colegio de
Santiago Lastra Guías de Práctica Médicos Generales
Clínica/Instituto de Salud del Estado de
del Estado de Chiapas Chiapas
Mtra. Janeth Maestra en SS Responsable Estatal del
Penagos Zamudio Administración Sistema
con Formación en INDICAS/Instituto de
Organizaciones Salud del Estado de
Chiapas
Dra. Lorraine Médica SS Asesora de GPC de
Cárdenas ginecoobstetra Ginecología y
Hernández Obstetricia/CENETEC
VALIDADORES
Dr. José Ramón Médico psiquiatra Asistente de la Dirección
Grajales Almeida
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Índice
1. Clasificación ......................................................................................................................................... 6
2. Preguntas a Responder...................................................................................................................... 7
3. Aspectos Generales ............................................................................................................................ 8
3.1. Justificación .......................................................................................................................................................................... 8
3.2. Objetivo .............................................................................................................................................................................. 14
3.3. Definición ........................................................................................................................................................................... 15
4. Evidencias y Recomendaciones ...................................................................................................... 16
4.1. Factores de Riesgo .......................................................................................................................................................... 17
4.1.1. Predicción y Reducción del Riesgo .............................................................................................................................. 17
4.1.2. Prevención.......................................................................................................................................................................... 21
4.2. Diagnóstico ........................................................................................................................................................................ 24
4.2.1. Detección ........................................................................................................................................................................... 24
4.2.2. Criterios Diagnósticos .................................................................................................................................................... 35
4.2.3. Diagnóstico Diferencial ................................................................................................................................................. 42
4.3. Manejo ................................................................................................................................................................................ 43
4.3.1. Manejo Psicosocial .......................................................................................................................................................... 45
4.3.1.1. Terapias Psicosociales ................................................................................................................................................... 45
4.3.1.2. Terapias de Soporte ....................................................................................................................................................... 52
4.3.1.3. Intervenciones de Pareja ............................................................................................................................................... 55
4.3.1.4. Intervenciones Madre-Infante ..................................................................................................................................... 56
4.3.1.5. Actividad Física ................................................................................................................................................................. 57
4.3.2. Terapias Farmacológicas .............................................................................................................................................. 60
4.3.2.1. Embarazo ........................................................................................................................................................................... 60
4.3.2.2. Posparto ............................................................................................................................................................................. 75
4.3.2.3. Lactancia ............................................................................................................................................................................ 78
4.3.3. Terapia Electroconvulsiva............................................................................................................................................. 83
4.3.4. Terapias Complementarias y Alternativas ............................................................................................................. 84
4.3.5. Remedios Herbales y Suplementos Nutricionales ................................................................................................. 85
4.4. Referencia .......................................................................................................................................................................... 87
5. Anexos ................................................................................................................................................ 90
5.1. Protocolo de Búsqueda .................................................................................................................................................. 90
5.1.1. Estrategia de Búsqueda ................................................................................................................................................. 90
5.1.1.1. Primera Etapa.................................................................................................................................................................... 90
5.1.1.2. Segunda Etapa .................................................................................................................................................................. 91
5.2. Escalas de Gradación ...................................................................................................................................................... 92
5.3. ¿Qué es la Depresión? .................................................................................................................................................... 97
5.4. Herramientas Diagnósticas ....................................................................................................................................... 112
5.5. Tablas ............................................................................................................................................................................... 117
5.6. Diagramas de Flujo ....................................................................................................................................................... 134
5.7. Listado de Recursos ..................................................................................................................................................... 143
5.7.1. Tabla de medicamentos ............................................................................................................................................. 143
6. Glosario ............................................................................................................................................ 160
7. Bibliografía....................................................................................................................................... 170
8. Agradecimientos ............................................................................................................................. 178
9. Comité Académico .......................................................................................................................... 179
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador ........................................................................ 180
11. Comité Nacional de Guías de Práctica Clínica ............................................................................ 181
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Prevención, diagnóstico y manoejo de la depresión prenatal y postparto en el primero y segundo niveles de atención
1. Clasificación
CATÁLOGO MAESTRO: SS-666-14

Profesionales 1. Especialidad. 1.35. Obstetricia y ginecología. 1.46. Psiquiatría
de la salud
Clasificación CIE-10: F32 Episodio depresivo. F33 Episodio depresivo recurrente. F53 Trastornos mentales y del comportamiento
de la enfermedad asociados con el puerperio, no clasificados en otra parte. O99 Otras enfermedades maternas clasificadas en otra
parte, pero que complican el embarazo, el parto y el puerperio
Categoría de GPC 3. Categoría de GPC. 3.1 Nivel de atención. 3.1.1 Primario. 3.1.2 Secundario
Usuarios 4. Usuarios potenciales. 4.3. Departamentos de salud pública. 4.5. Enfermeras generales. 4.6. Enfermeras
potenciales especializadas. 4.7.Estudiantes. 4.9. Hospitales. 4.12. Médicos especialistas. 4.13. Médicos generales. 4.14. Médicos
familiares. 4.23. Planificadores de servicios de salud. 4.25. Proveedores de servicios de salud. 4.27.
Psicólogos/profesionistas de la conducta no médicos. 4.29. Terapeutas ocupacionales. 4.32. Trabajadores sociales
Tipo de 6. Tipo de organización desarrolladora. 6.4. Dependencia de gobierno estatal. 6.5. Dependencia de la Secretaría de
organización Salud. 6.9. Panel independiente de expertos
desarrolladora
Población blanco 7. Población blanco. 7.4. Adolescente 13 a 18 años. 7.5 Adulto 19 a 44 años. 7.10. Mujer
Fuente de 8.1. Gobierno Federal. 6.4. Dependencia de Gobierno Estatal. 6.5. Dependencia de la Secretaría de Salud
financiamiento / Instituto de Salud del Estado de Chiapas. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud
Patrocinador 6.9. Panel independiente de expertos
Intervenciones CIE-9MC: 94.31 Psicoanálisis. NCOC 94.39 Psicoterapia. 94.33 Terapia de condicionamiento psiquiátrico. 94.33
y actividades Terapia de conducta. 94.27 Terapia electroconvulsiva (TEC)
consideradas
Impacto esperado ñ Facilitar la identificación temprana de la depresión y los trastornos conexos en el período perinatal y la
en salud gestión efectiva de los profesionales de la salud
ñ Identificar con precisión y eficacia el tratamiento de problemas de salud mental en el período perinatal
ñ Proporcionar recomendaciones basadas en la evidencia que apoyan la identificación precoz y el tratamiento
eficaz de los problemas de salud mental en el período perinatal y la mejora de los resultados de salud
mental para las mujeres y sus familias
ñ Mejorar la comunicación entre los profesionales de la salud y la mujer y su(s) pareja(s)
ñ Ayudar a los profesionales de la salud para apoyar a las mujeres y su(s) pareja(s) en la toma de decisiones
informadas
ñ Contribuir a la aplicación de enfoques eficaces para la atención perinatal de la salud mental
Metodología 1 Adopción o elaboración de la Guía de Práctica Clínica: de las preguntas a responder y conversión a preguntas clínicas
estructuradas, búsqueda y revisión sistemática de la literatura: recuperación de guías internacionales que den
respuesta a las preguntas planteadas, de las cuales se seleccionarán las fuentes con mayor puntaje obtenido en la
evaluación de su metodología y las de mayor nivel en cuanto a gradación de evidencias y recomendaciones de acuerdo
con la escala
Método Métodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
de integración Protocolo sistematizado de búsqueda: algoritmo de búsqueda reproducible en bases de datos electrónicas, en centros
elaboradores o compiladores de guías, de revisiones sistemáticas, metaanálisis, en sitios Web especializados y
búsqueda manual de la literatura
Número de fuentes documentales utilizadas: 14
Guías seleccionadas: 14
Otras fuentes seleccionadas: 54 como referencias bibliográficas
Método Validación por pares clínicos
de validación Validación del protocolo de búsqueda: Lic. V. Beatriz Ayala Robles, INER
Validación de la guía: Dr. José Ramón Grajales Almeida, Dirección de Gestión de Servicios de Atención Psiquiátrica
Conflicto Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interés
de interés
Registro SS-666-14
Actualización Fecha de publicación: 08/Julio/2014
Esta guía será actualizada cuando exista evidencia que así lo determine o, de manera programada, a los 3 a 5 años
posteriores a la publicación
1
Para mayor información sobre los aspectos metodológicos empleados en la construccvión de esta guía se puede contactar al
CENETEC-Salud a través de su portal http://www.cenetec.salud.gob.mx/.
6
2. Preguntas a Responder
1. ¿Cuáles son los factores de riesgo para que una mujer presente depresión prenatal o
posparto?
2. ¿Existe algún tratamiento preventivo para la depresión prenatal y posparto?
3. ¿Cuál es la etiología de la depresión prenatal y posparto?
4. ¿Tienen algo qué ver las hormonas en dicho padecimiento?
5. ¿Cuáles son los criterios diagnósticos que nos orientan hacia la depresión prenatal y
posparto?
6. ¿Cómo hacer un diagnóstico temprano?
7. ¿Cuál es la validez de la Escala de Edimburgo en los casos de depresión prenatal o
posparto?
8. Además de la Escala de Edimburgo, ¿existen otros métodos de tamizaje?
9. ¿Cuándo se pueden presentar la depresión prenatal y posparto?
10. ¿Cuáles son los síntomas más frecuentes que presentan la depresión prenatal y posparto?
11. ¿En qué tiempo se autolimita esta patología?
12. ¿Cuál es el tratamiento de elección en pacientes con depresión prenatal o posparto?
13. ¿Los medicamentos antidepresivos son seguros durante el embarazo y la lactancia?
14. ¿Cuál es el proceso de rehabilitación de una paciente con depresión prenatal o posparto?
15. ¿Qué repercusiones hay en el producto de una madre con depresión prenatal o posparto?
16. ¿Se alienta o se suprime la lactancia?
17. ¿Cuáles son las precauciones a considerar del tratamiento existente?
18. ¿Cuáles son los criterios de referencia al segundo nivel de atención?
7
3. Aspectos Generales
3.1. Justifica ción
Existe una relación especial entre los trastornos del estado de ánimo con el embarazo y el período
posparto. Además del pleno reconocimiento de los riesgos específicos que enfrentan algunas
mujeres en el posparto temprano, hay una mayor comprensión de los efectos de los trastornos del
estado de ánimo prenatal y posparto sobre el embarazo y sobre el niño en desarrollo (SIGN 127,
2012).
La depresión es una enfermedad común, que afecta a una gran proporción de mujeres en edad
fértil. No existe un consenso sobre si la depresión posparto es más o menos grave que la depresión
en otros períodos de la vida y hay poca evidencia de que la naturaleza de los síntomas varíe entre
la depresión prenatal, posparto y no posparto. En el diagnóstico de la depresión de los períodos
prenatal o posparto, existe el riesgo de que los cambios emocionales normales puedan confundirse
con la depresión o puedan enmascarar los síntomas depresivos (SIGN 127, 2012).
Enfoque clínico para identificar la depresión posparto

La depresión posparto es frecuentemente ignorada por los médicos y las madres (Chaudron L,
2004; BagedahlM, 1998; Morris J, 2003; Heneghan A, 2000). Los síntomas de depresión -estado
de ánimo deprimido, trastornos del sueño, pérdida de peso, fatiga, dificultad para concentrarse,
ansiedad, pérdida de interés en actividades usuales- pueden ser difíciles de distinguir de las
experiencias normales de las nuevas madres, tanto para las madres como para los médicos.
También es importante diferenciar a las madres que sufren de depresión posparto de aquellas con
melancolía puerperal, ya que un diagnóstico erróneo puede llevar a un tratamiento innecesario.
Para distinguir los síntomas de la depresión sobre los síntomas de la "melancolía del bebé", el
tiempo (>2 semanas de duración, durante todo el día casi todos los días) y la gravedad (deterioro
funcional) deben ser evaluados (American Psychiatric Association, 2000). Para muchas mujeres, el
reconocimiento de otros sentimientos diferentes a la felicidad tras el nacimiento de su bebé puede
ser devastador y vergonzoso. Si las madres tienen pensamientos de hacerse daño a sí mismas o a
su bebé, a menudo tienen miedo de conversar estos temas con su obstetra, médico de familia,
pediatra, matrona, enfermera de salud infantil, o profesional de la salud por temor a ser
etiquetadas como "locas" o a que les quiten a sus hijos. Por lo tanto, muchas mujeres no
comentarán sus preocupaciones o incluso no las identificarán como un problema, a menos que los
médicos realicen preguntas específicas o utilicen una herramienta de evaluación (ABMPC, 2008).
Depresión durante el embarazo y en el posparto

Los síntomas de la depresión durante el embarazo y en el posparto no difieren de los de la de
depresión en otras etapas de la vida; es decir, existe estado de ánimo bajo y sentimientos de culpa,
pero en la depresión posparto sobresale la tendencia al llanto y la labilidad emotiva. Las ideas de
culpa se refieren a la situación de la maternidad, hay sentimiento de insuficiencia, incapacidad,
irritabilidad, pérdida del deseo sexual e ideas obsesivas o franco rechazo al niño, en los casos más
graves.
8
Estos cuadros no se diagnostican, porque se piensa que son cambios emocionales normales y no
depresiones, en especial cuando aparecen más tardíamente en relación con el parto, de modo que
el alta al hogar puede coincidir con el inicio de la enfermedad; además, los profesionales de la salud
se centran más en la salud física de la madre y del niño y suelen no estar suficientemente
entrenados para detectar estos problemas. Finalmente, las mismas madres no consultan por
temor a defraudar a los demás o porque piensan que lo que les sucede es algo normal, sobre todo
en las primíparas. Algunos síntomas propios de la depresión, como decaimiento, astenia, insomnio,
alteraciones del apetito y labilidad emocional pueden estar presentes en embarazos normales. Por
otra parte, tanto la anemia como la diabetes gestacional y la disfunción tiroidea, que a menudo se
asocian con síntomas depresivos, frecuentemente se dan en mujeres grávidas. Por lo anterior, es
necesario buscar sistemáticamente durante el embarazo los síntomas psíquicos de depresión, a
saber, anhedonia, sentimientos de culpa, desesperanza e ideación suicida (Jadresic E, 2004).
La depresión perinatal es especialmente importante porque se produce en un momento crítico en

la vida de la madre, su bebé y su familia. Si no se trata a tiempo, puede dar lugar a un efecto
prolongado y deletéreo sobre la relación entre la madre y el bebé y sobre el desarrollo psicológico,
social y educativo del niño. La relación entre la madre y su pareja también puede verse afectada
negativamente (SIGN 127, 2012).
Un gran número de estudios han evaluado la prevalencia de la depresión posparto. En aquellos en

los que se utilizó una metodología sólida, la prevalencia (ya sea punto o período) oscila entre 4.5%
y 28% de las mujeres en el período posparto. La mayoría se concentró alrededor de 10% a 15%
con un metaanálisis que da una prevalencia de 13%. Hay algunas pruebas de que, mientras que la
prevalencia global de la depresión posparto no es significativamente diferente de la de la depresión
en otros momentos, existe mayor riesgo de depresión durante el período posparto temprano (el
triple en las primeras 5 semanas de vida) (SIGN 127, 2012).
Un cuerpo más pequeño de la literatura ha analizado la prevalencia de la depresión prenatal, pero

los resultados también sugieren pocas diferencias en la prevalencia de la depresión en otras etapas
de la vida. Es importante recordar que existen muy diversas tradiciones culturales y rituales que
rodean al embarazo y al parto, además de la falta de homogeneidad en los conceptos de depresión
entre las diversas culturas. La detección y el manejo efectivos requieren de una amplia
comprensión de estas diferencias (SIGN 127, 2012).
La morbilidad de la depresión clínica frecuentemente se prolonga debido a un retraso en el

diagnóstico, o a un tratamiento inadecuado. El estigma y la vergüenza que sienten los enfermos
que pueden ser reacios a 'confesar' sus sentimientos son frecuentemente factores importantes en
el diagnóstico tardío. Tal reticencia es especialmente común en la depresión perinatal, cuando los
sentimientos de culpa y de fracaso pueden ser intensos. Una madre puede temer que se le
considere incapaz de cuidar de su hijo (SIGN 127, 2012).
La enfermedad mental es también un factor significativo en la mortalidad materna. Se ha

encontrado que el suicidio, aunque poco frecuente, sigue siendo una de las principales causas de
muerte materna en el Reino Unido, por ejemplo. En la mayoría de las mujeres que mueren por
suicidio se ha encontrado presente un grave trastorno del estado de ánimo (SIGN 127, 2012).
9
La depresión prenatal es un factor de riesgo para depresión posparto, y muchos casos de

depresión detectados en el período posparto pueden haber comenzado en el período antenatal.
Algunos estudios que utilizan cuestionarios de autoinforme, sugieren una asociación entre la
depresión prenatal y la depresión durante la adolescencia en los hijos. También se están
desarrollando pruebas sobre una asociación entre la depresión prenatal y los malos resultados del
comportamiento en los hijos (SIGN 127, 2012).
La depresión posparto no tratada se asocia con efectos perjudiciales en el desarrollo infantil. El

desarrollo cognitivo, emocional, social y conductual del niño puede verse afectado tanto a corto
como a largo plazo. Las madres deprimidas dan más respuestas negativas y menos respuestas
positivas en las interacciones con sus hijos. Se ha demostrado que las madres que padecen
depresión posparto representan una influencia negativa durante el primer año de vida en los bebés
en cuanto al conocimiento de idiomas, el desarrollo social y emocional y los cocientes de
inteligencia (especialmente en niños). Evidencia reciente parece confirmar el vínculo entre la
depresión posparto y la continuación de los resultados cognitivos deteriorados en adolescentes. El
desarrollo cognitivo en los hijos de mujeres con depresión posnatal no es universalmente afectado.
El efecto parece limitado a aquellos niños cuyas madres tienen dificultades para mantener el
compromiso sensible y activo con el bebé (SIGN 127, 2012).
Los padres son significativamente más propensos a sufrir de depresión y problemas de salud en
general si sus parejas son diagnosticadas con depresión posparto. Esto es importante en el
contexto de los efectos perjudiciales que puedan tener los padres y madres deprimidos sobre ellos
mismos y las consecuencias para el niño al cuidado de los padres deprimidos (SIGN 127, 2012).
Prevalencia e incidencia
Las estimaciones de la prevalencia de los trastornos de salud mental en el período perinatal varían
mucho en función de los parámetros del estudio (Austin M, 2005), con resultados afectados por
las características de la muestra (por ejemplo, sólo las madres primerizas), la definición y la
medición de los trastornos (por ejemplo, herramienta de detección o entrevista de diagnóstico;
punto de corte utilizado) y si el punto o período de prevalencia se reporta (Buist A, 2008). Los
estudios realizados internacionalmente han encontrado consistentemente tasas significativas de
trastornos de salud mental en el período perinatal (Austin M, 2011). Por ejemplo:
ñ Un amplio estudio australiano (n = 52 000) encontró alrededor de 9% de las mujeres con

depresión experimentada en el período prenatal y 16% en el período posparto (Buist A,
2006)
ñ En un metaanálisis de 28 estudios internacionales, las estimaciones de puntos de
prevalencia para la depresión mayor y menor varió de 6.5% a 12.9% (1.0% a 5.6% para la
depresión mayor solamente) en diferentes trimestres y meses del embarazo y en el primer
año después del nacimiento, y el período de prevalencia mostró que hasta 19.2% de las
mujeres tenía un episodio depresivo en los primeros 3 meses después del parto (7.1% para
la depresión mayor) (Gavin et al, 2005)
ñ En una encuesta australiana de mujeres evaluadas después del nacimiento mediante la
Evaluación de Edimburgo (n = 12 361), la prevalencia puntual de las mujeres con
calificaciones de más de 12 varió de 5.6% a 10.2%, en función del Estado/Territorio en el
10
que fueron evaluados y si eran reclutados en la sanidad pública o privada (por ejemplo,
6.4% frente a 3.6%, respectivamente) (Buist A, 2008)
ñ En un reciente estudio australiano (n = 1 549), 20.4% de las mujeres evaluadas durante el
período final del embarazo y revisadas a los 2, 4 y 6-8 meses después del nacimiento tenía
un trastorno de ansiedad (aproximadamente dos tercios con depresión comórbida) y casi
40% de las mujeres con un episodio depresivo mayor tenían trastorno de ansiedad
comórbido (Austin M, 2010)
ñ Durante el análisis del Registro Médico de Nacimientos de Suecia desde 1983 hasta el
2000 (n = 745 596) encontraron una incidencia de psicosis puerperal de 1.2 por cada 1
000 nacimientos de madres primerizas (Valdimarsdottir U, 2009)
Morbilidad y mortalidad
La depresión y los trastornos relacionados afectan el bienestar de la mujer, su hijo y su(s)
pareja(s) e impactan en las relaciones dentro de la familia, durante un tiempo que es fundamental
para el futuro de la salud y el bienestar de los niños (Beck C, 1998; Halligan S, 2007). Los
trastornos mentales se han identificado como causa principal de morbilidad y mortalidad materna
en el Reino Unido (Lewis G, 2007) y como una de las tres causas principales de mortalidad
materna indirecta en Australia (Austin M, 2007a).
Problemas de salud mental en el período perinatal

En el período perinatal puede ocurrir cualquier trastorno de salud mental (Austin M, 2004). Los
síntomas pueden preceder a la concepción y continuar en el embarazo, o comenzar en cualquier
momento después de la concepción, el nacimiento o durante el siguiente año posterior al parto
(Priest S, 2008).
Período prenatal
Mientras que los enfoques anteriores sobre la salud mental en el período perinatal se centraban en
"la depresión posparto" (Austin M, 2011), estudios recientes sugieren que:
ñ Los síntomas depresivos prenatales son tan comunes como los síntomas después del parto
(Austin M, 2004; Milgrom J, 2008)
ñ La depresión identificada posparto comienza antes del parto hasta en 40% de las mujeres
(Austin M, 2004), y los trastornos de ansiedad pueden ser tan comunes como la depresión
en el período perinatal (Wenzel A, 2003 Austin M, 2005)
Los episodios depresivos prenatales pueden ser una reacción al embarazo mismo, a los problemas
de salud asociados u otros factores estresantes importantes de la vida (Austin M, 2011). Los
síntomas depresivos en el embarazo también pueden deberse a la continuación o recurrencia de
una condición previa al embarazo, especialmente entre las mujeres que dejan de tomar la
medicación cuando confirman el embarazo (Henshaw C, 2004; Oates M, 2006).
11
Período posparto
Los trastornos no psicóticos que ocurren en el período posparto incluyen depresión, una serie de
trastornos de ansiedad (incluyendo ansiedad generalizada, fobias, trastorno obsesivo compulsivo
y trastorno de estrés postraumático (Rogal S, 2007), trastorno de adaptación, trastorno de
pánico y agorafobia (Matthey S, 2003).
La mayoría de las mujeres cumple con los criterios de depresión menor en lugar de depresión
mayor en el período posparto (Austin M, 2011).Sin embargo, la depresión leve a menudo ocurre
con ansiedad y otros trastornos, y un número significativo de mujeres que experimentan
depresión menor desarrollará depresión mayor (Austin M, 2004). La depresión experimentada
posparto a veces persiste durante más de un embarazo -entre 20% y 40% de las mujeres con un
episodio pasado de depresión en el período posparto presentará una recaída después del
nacimiento de un hijo posterior- (Milgrom J, 1995; Austin M, 2005).
Las presentaciones perinatales complejas suelen incluir a los efectos confusos de abuso infantil
(Buist A, 2008), de drogas o alcohol (Allen N, 1998) y a la violencia doméstica (Bacchus L, 2004;
Taft A, 2004).
Impacto de los trastornos de salud mental durante el período perinatal

Independientemente de si los síntomas son leves, moderados o severos, se sabe que los problemas
de salud mental materna tienen un impacto significativo en todos los aspectos de la vida de una
mujer, y también afectan a los niños, parejas y familias (Perinatal Mental Health Consortium,
2008).
Impacto sobre la mujer

ñ Los síntomas de depresión posparto en combinación con fatiga extrema y las
responsabilidades adicionales de un nuevo bebé pueden crear dificultades en las relaciones
íntimas de la mujer y en su capacidad para cuidar de su bebé (Priest S, 2008)
ñ Así, el sufrimiento causado por la salud mental comprometida, la ansiedad y los trastornos
depresivos se encuentran asociados con estrés en la relación, que puede conducir a una
pérdida de las redes de apoyo y al posterior aislamiento si no se resuelve (Austin M, 2011)
ñ A pesar de que los trastornos mentales son la principal causa de mortalidad materna
indirecta, la tasa de suicidio en el primer año posparto es menor que en otras ocasiones
(Boyce P, 2007). Sin embargo, entre las mujeres con un trastorno grave, el riesgo se
incrementa en este momento (Austin M, 2011).
ñ A largo plazo, la depresión también puede tener un impacto en la participación de la mujer
en la fuerza laboral y su elegibilidad para el seguro de vida, seguro de viaje o seguro de
protección de ingresos (Austin M, 2011).
Impacto sobre los infantes

Se ha reconocido universalmente que la salud mental de los padres es uno de los determinantes
clave para el desarrollo saludable de los niños (Murray L, 2003). Es bien reconocido que el
desarrollo infantil social, psicológico, conductual y cognitivo se produce en el contexto de una
12
relación de cuidado y que la madre (o persona de cuidados primarios) y el infante son una unidad
(Austin M, 2011).
Cuando la relación es buena o 'bastante buena', la madre y el bebé son sensitivos, sensibles y en
sintonía el uno al otro (Winnicott D, 1965). La teoría del apego ha aumentado la comprensión del
impacto de la calidad de esta relación en el desarrollo del cerebro del lactante y su contribución al
posterior funcionamiento psicológico (Bowlby J, 1969; Fonagy P, 1994; Schore A, 2001; Siegel,
2001; De Bellis M, 2002). Durante los períodos críticos del desarrollo cerebral, una relación de
cuidado adecuado es especialmente importante (Schore A, 2001).
Efectos sobre el bebé durante el embarazo. La angustia materna durante el embarazo influye en
los resultados obstétricos del parto (Priest S, 2008) y puede afectar negativamente el desarrollo
del cerebro fetal y, por lo tanto, influir en el comportamiento infantil (Glover V, 2002). La ansiedad
materna se asocia con temperamento infantil difícil (Austin M, 2005a), aumento del cortisol
infantil (Grant K, 2009) y problemas de conducta en la infancia (O'Connor T, 2002). La angustia
prenatal aumenta el riesgo de déficit de atención/hiperactividad, ansiedad y retraso en el lenguaje
(Talge N, 2007),y de problemas de salud mental posterior (O'Connor T, 2002).
Efectos físicos en los infantes. Los trastornos de la salud mental materna en el posparto tienen un
impacto sobre la lactancia, el estado nutricional y la salud del infante, y sobre las tasas de
crecimiento (Austin M, 2011).
Apego madre e hijo. Tener un cuidador que proporcione cuidados consistentes y sensibles ayuda a
los bebés a aprender a reconocer la naturaleza de sus propias emociones, y a regular su propia
conducta y sus estados emocionales (Bowlby J, 1951). Cuando la madre está experimentando
depresión es más probable que la relación madre-hijo experimente dificultades y los bebés tienen
un riesgo mayor de desarrollar un apego inseguro y psicopatologías (Murray L, 1996; Misri S,
2008; Murray L, 2009; Tronick E, 2009). El apego inseguro, modelos de conducta y técnicas de
crianza pobres pueden conducir a malos resultados emocionales y de conducta para los niños
(Murray L, 1997a; 1997b; Buist A, 1998), y a problemas de desarrollo cognitivo (Milgrom J,
2004).
Impacto en los seres queridos

La mayoría de las investigaciones acerca del impacto de la depresión en el período perinatal sobre
los seres queridos se ha centrado en las parejas masculinas (Austin M, 2011). Existen similitudes
en los patrones y correlaciones de la depresión después del nacimiento de un niño para hombres y
mujeres (Deater-Deckard K, 1998). El ajuste a la paternidad y un aumento de la carga de la
atención pueden afectar la capacidad de los hombres para ayudar a sus parejas y construir
resistencia en los niños. La depresión de la pareja o la ansiedad pueden influir o contribuir a la
angustia materna y a los trastornos de salud mental (Perinatal Mental Health Consortium, 2008).
La depresión en los padres en el período posparto se asocia también con el desarrollo posterior de
trastornos de salud mental en sus hijos, independientemente de la depresión materna
(Ramchandani P,2009).
Para cualquiera de los padres, convivir con un familiar con un trastorno de salud mental puede
afectar las relaciones, el trabajo, la educación y la vida social, así como la salud física y mental.
13
Esta serie compleja de interacciones apoya la necesidad de considerar el contexto familiar pleno y
facilitar el apoyo a los miembros de la familia (Austin M, 2011).
Impacto sobre otros niños al cuidado de la mujer

Otros niños en la familia también pueden verse afectados por la salud mental comprometida de la
mujer. Los niños más pequeños pueden ser privados de la participación de los padres en el juego y
la atención física, mientras que los niños mayores pueden experimentar falta de interés en su
progreso escolar, actividades sociales y amistades (Murray L, 1996). La depresión materna
recurrente se asocia con mayor riesgo de depresión en adolescentes, mientras que las tasas de
trastornos de ansiedad en los niños de madres deprimidas posparto son elevadas,
independientemente de la depresión materna posterior (Halligan S, 2007).
Impacto sobre otros miembros de la familia

La depresión severa durante el embarazo o después del nacimiento también puede tener impacto
sobre los miembros de la familia extendida de una mujer. Por ejemplo, los abuelos pueden ser
obligados a asumir el papel de cuidadores para el niño u otros niños (Austin M, 2011).
3.2. Objetiv o
La Guía de Práctica Clínica Prevención, diagnóstico y manejo de la depresión prenatal y

posparto en el primero y segundo niveles de atención forma parte de las guías que integran
el Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica, el cual se instrumenta a través del Programa de
Acción Específico: Desarrollo de Guías de Práctica Clínica, de acuerdo con las estrategias y líneas
de acción que considera el Programa Nacional de Salud 2013-2018.
La finalidad de este catálogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de

decisiones clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta guía pone a disposición del personal del primero y segundo niveles de atención las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intención de estandarizar las
acciones nacionales acerca de:
ñ Facilitar la identificación temprana de la depresión y los trastornos conexos en el período

perinatal y la gestión efectiva de los profesionales de la salud
ñ Identificar con precisión y eficacia el tratamiento de problemas de salud mental en el
período perinatal
ñ Proporcionar recomendaciones basadas en la evidencia que apoyan la identificación
precoz y el tratamiento eficaz de los problemas de salud mental en el período perinatal, y
la mejora de los resultados de salud mental para las mujeres y sus familias
ñ Mejorar la comunicación entre los profesionales de la salud y la mujer y su pareja
14
ñ Ayudar a los profesionales de la salud para apoyar a las mujeres y su(s) pareja(s) en la
toma de decisiones informadas
ñ Contribuir en la aplicación de enfoques eficaces para la atención perinatal de la salud
mental
Lo anterior favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención médica

contribuyendo al bienestar de las personas y de las comunidades, lo cual constituye el objetivo
central y la razón de ser de los servicios de salud.
3.3. Defin ición
La depresión perinatal es un término usado para describir un episodio de depresión mayor durante
el embarazo (también referido como período anteparto o prenatal) o después del nacimiento
(también conocido como período posparto o posnatal) o adopción de un bebé. La depresión
perinatal es más que “baby blues” (British Columbia Reproductive Care Program, 2003).
15
4. Evidencias y Recomendaciones
Las recomendaciones señaladas en esta guía son producto del análisis de las fuentes de
información obtenidas mediante el modelo de revisión sistemática de la literatura. La presentación
de las Evidencias y Recomendaciones expresadas corresponde a la información disponible y
organizada según criterios relacionados con las características cuantitativas, cualitativas, de
diseño y tipo de resultados de los estudios que las originaron.
Las Evidencias y Recomendaciones provenientes de las guías utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo con la escala original utilizada por cada una.
Símbolos empleados en las tablas de Evidencias y Recomendaciones de esta guía:
Evidencia E
Recomendación R
Punto de buena práctica

En la columna correspondiente al nivel de Evidencia y Recomendación, el número o letra
representan la calidad de la Evidencia o fuerza de la Recomendación, especificando debajo la
escala de gradación empleada; el primer apellido e inicial del primer nombre del primer autor y el
año de publicación identifica a la referencia bibliográfica de donde se obtuvo la información, como
se observa en el ejemplo siguiente:
EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN NIVEL / GRADO
La valoración del riesgo para el desarrollo de UPP a Ia

través de la escala de “BRADEN” tiene una capacidad Shekelle
predictiva superior al juicio clínico del personal de Matheson S, 2007
salud.
16
4.1. Fa ctor es de Riesg o

4.1.1. Predicción y Reducción del Riesgo
La depresión clínica es común en las mujeres en edad I

reproductiva. USPSTF
ACOG, 2010, reaffirmed 2012
La depresión posparto se clasifica como un episodio II-2, II-3, III

mayor de depresión que ocurre dentro de las USPSTF
primeras 4 semanas después del parto o dentro de ACOG, 2008 reaffirmed 2009
las primeras 6 semanas posparto. Muchas mujeres en
quienes se diagnosticó depresión posparto
reportaron haber tenido síntomas de depresión
durante el embarazo.
Un análisis de cohorte retrospectivo reciente II-2

realizado en los Estados Unidos de América (EUA) USPSTF
encontró que 1 de cada 7 mujeres recibió ACOG, 2010, reaffirmed 2012
tratamiento por depresión entre el año anterior a la
gestación y el año después del embarazo.
En una revisión sistemática de los factores de riesgo 2+

asociados con la depresión prenatal, el análisis SIGN
bivariado identificó los siguientes factores: SIGN 127, 2012
ñ Ansiedad materna
ñ Estrés
ñ Depresión previa
ñ Falta de apoyo social
ñ Violencia doméstica
ñ Embarazo no deseado
ñ Factores de la relación de pareja
El estrés, la falta de apoyo social y la violencia
doméstica continúan siendo asociados con síntomas
de depresión prenatal en análisis multivariados.
La evidencia sugiere que los factores de riesgo para la 2+

depresión posparto no son, en su mayoría, diferentes SIGN
a los factores de riesgo para la depresión no SIGN 127, 2012
posparto. Tres revisiones sistemáticas identificaron
que los siguientes factores de riesgo tienen
asociaciones de moderadas a fuertes con la presencia
de depresión posparto:
ñ Historia pasada de trastorno psicopatológico
y psicológico durante el embarazo
ñ Falta de apoyo social
17
ñ Mala relación de pareja

ñ Los últimos acontecimientos de la vida
ñ Melancolía de la maternidad
Se encontraron asociaciones débiles con las 2+, 3

complicaciones obstétricas, antecedentes de abuso, SIGN
ingresos familiares bajos y mala situación laboral. SIGN 127, 2012
Además de los factores mencionados, en los estudios 2+

de cohorte y de casos y controles se identificaron los SIGN
siguientes factores de riesgo: SIGN 127, 2012
ñ Percepciones que los padres tienen sobre su
propia educación
ñ Embarazo no deseado
ñ Desempleo
ñ Ausencia de lactancia
ñ Estrés prenatal de los padres
ñ Disfunción tiroidea prenatal
ñ Estilo de afrontamiento
ñ Tiempo largo para la concepción
ñ Depresión en los padres
ñ Tener dos o más hijos
Existe evidencia, en un estudio de cohorte de 2+

depresión posparto unipolar temprana SIGN
estrechamente definida, de que es más probable que SIGN 127, 2012
este tipo de depresión ocurra cuando hay historia
familiar de tal enfermedad, ello sugiere que puede
haber un subtipo de depresión posparto con factores
de riesgo familiares específicos.
No hay evidencia concluyente sobre los cambios 1-

hormonales como un factor de riesgo para la SIGN
depresión posparto. En un pequeño estudio SIGN 127, 2012
experimental, la simulación artificial médica de las
condiciones hormonales, tal como serían después de
un nacimiento, conducen a un cambio significativo en
el estado de ánimo de cada 5 de 8 mujeres con
historia previa de depresión posparto, en
comparación con ninguna de ocho mujeres del grupo
control, lo que sugiere una sensibilidad diferencial al
cambio hormonal.
La salud mental de las madres también puede ser 2+

afectada por la salud del bebé. En estudios de SIGN
cohorte, la depresión se ha asociado con riesgo SIGN 127, 2012
neonatal, muerte fetal, muerte neonatal o síndrome
de muerte súbita del lactante (SMSL), y muy bajo
peso al nacer (menos de 1 500 g).
18
A todas las mujeres embarazadas se les debe D

preguntar acerca de historia personal de psicosis SIGN
posparto, otros trastornos psicóticos (especialmente SIGN 127, 2012
trastorno afectivo bipolar y esquizofrenia) y
trastorno depresivo grave.
No debe ofrecerse evaluación psicosocial de rutina en B

el período prenatal a fin de identificar riesgo posparto SIGN
de depresión. SIGN 127, 2012
Las mujeres con alto riesgo de padecer una D

enfermedad mental grave posparto deben tener un SIGN
plan detallado para el manejo psiquiátrico durante las SIGN 127, 2012
etapas avanzadas del embarazo y el período
posparto temprano, de acuerdo con la mujer y
compartido con los servicios de maternidad, el equipo
de obstetricia de la comunidad, las trabajadoras
sociales, servicios de salud mental y la propia
paciente. Con el consentimiento de la paciente, debe
guardarse en su expediente una copia del plan. Éste
debe identificar qué tipo de apoyo será requerido y a
quién contactar si surgen problemas, junto con sus
datos de contacto (incluso fuera de horarios
normales), e incluir las decisiones sobre manejo
medicamentoso al final del embarazo, el puerperio
inmediato y respecto de la lactancia materna.
Debido a que muchos embarazos no son planeados, 4

algunos están expuestos inadvertidamente a SIGN
medicación psicotrópica. Por ello, debido a que no SIGN 127, 2012
existe evidencia sobre la efectividad de la consejería
anticonceptiva en pacientes que toman medicación
psicotrópica, las Guías Maudsley de Prescripción
sugieren que la posibilidad de embarazo siempre debe
ser discutida, y en pacientes en quienes se prescriban
medicamentos de los que se conozca que tienen
efectos teratogénicos se debe informar a la mujer
para que estén alerta, aun si no planean un
embarazo.
Todas las mujeres en edad fértil que toman D

medicamentos psicotrópicos deben estar conscientes SIGN
de los posibles efectos de los medicamentos sobre el SIGN 127, 2012
embarazo. Deberá discutirse con ellas el uso de
métodos anticonceptivos confiables.
19
De las mujeres que ya se encuentran tomando II-2, III-3

antidepresivos en la concepción, más de 60% USPSTF
experimenta síntomas de depresión durante el ACOG, 2008, reaffirmed 2009
embarazo. En un estudio de mujeres embarazadas
que tomaban antidepresivos antes de la concepción,
se documentó una recaída de 68% en quienes
suspendieron los medicamentos durante el
embarazo, en comparación con sólo 25% de recaídas
en las que siguieron con la medicación antidepresiva.
Si una mujer que toma psicofármacos está planeando Punto de buena práctica
un embarazo, debe considerarse la posibilidad de SIGN
interrumpir el tratamiento si la mujer se encuentra SIGN 127, 2012
bien y con bajo riesgo de recaídas.
La participación de los miembros de la red de apoyo Punto de buena práctica

de la mujer en su cuidado, tan pronto como sea NHMRC
posible, proporciona oportunidades para todos los Austin M, 2011
involucrados de obtener una mayor comprensión de
los efectos del embarazo y la paternidad precoz
sobre la salud emocional y el bienestar de la familia.
También permite la evaluación de los factores
psicosociales que afectan a los miembros de la
familia y sus relaciones familiares.
La psicoeducación para las mujeres y, en su caso, la Punto de buena práctica

pareja, debe ser un componente de rutina de NHMRC
atención durante el período perinatal. Ésta debe Austin M, 2011
incluir una discusión sobre la salud mental y la
provisión de materiales educativos.
Los profesionales de la salud deben asegurarse de Punto de buena práctica

que la comunicación con las mujeres, durante el NHMRC
período perinatal sea empática y no directiva, y que Austin M, 2011
las discusiones estén centradas en la paciente.
Como mínimo, todos los profesionales de la salud que C

prestan atención durante el período perinatal NHMRC
deberían recibir una formación enfocada en Austin M, 2011
habilidades de comunicación centrada en la mujer y
en evaluación psicológica.
Los profesionales de la salud involucrados en el Punto de buena práctica

manejo de la salud mental de la mujer durante el NHMRC
período perinatal deben buscar apoyo continuo y Austin M, 2011
tutoría.
20
Los médicos deben estar conscientes de la identidad Punto de buena práctica

cultural y las preferencias de cuidado de la salud de NZGG
las personas a su cargo. Dowell T, 2008
4.1. Fa ctor es de Riesg o

4.1.2. Prevención
Las tasas de prevalencia de la depresión se estiman II-3, III

en 17% de los adultos en EUA; las mujeres USPSTF
experimentan depresión dos veces más que los ACOG, 2008, reaffirmed 2009
hombres. Las tasas más altas de depresión ocurren
en mujeres entre las edades de 25 años y 44 años.
La guía NICE sobre Salud Mental Prenatal y Posparto 2+

(APMH, por sus siglas en inglés) revisó estudios sobre SIGN
tratamientos no farmacológicos para la prevención SIGN 127, 2012
de la depresión en grupos en que los factores de
riesgo se encontraban presentes. La mayoría de los
estudios se centraron en el período posparto. La
revisión concluyó que existe cierto beneficio sobre la
prestación de intervenciones en este grupo de
mujeres, quienes se encontraban en el período
posparto, particularmente en aquéllas con síntomas
por debajo del umbral. Las intervenciones
recomendadas incluyen apoyo social y tratamientos
psicológicos estructurados a corto plazo, tales como
la terapia interpersonal (TIP). En poblaciones de
estudio sin factores de riesgo o sin identificación
específica de los factores de riesgo, los tratamientos
no mostraron efectos.
Un metaanálisis de 15 ensayos, que cubre una 2++

variedad de intervenciones psicosociales y SIGN
psicológicas para la prevención de depresión SIGN 127, 2012
posparto, encontró que la única intervención que
tiene un claro efecto preventivo es el apoyo posparto
intensivo prestado por un profesional de la salud,
aunque este efecto no se mantuvo más de 16
semanas después del parto.
A pesar de que se aconsejó cautela debido a la
heterogeneidad de los estudios, las intervenciones
con mayor efecto fueron aquellas que se realizaron
21
de forma individual, comparadas con las

intervenciones grupales; aquellas que se realizaron en
el período posparto, comparadas con las que se
realizaron en períodos pre y posparto, y las
enfocadas en poblaciones de riesgo. En general, los
autores concluyeron que no había pruebas suficientes
para apoyar las intervenciones psicosociales y
psicológicas para prevenir la depresión posparto.
A partir del metaanálisis anterior, dos estudios han 1+

demostrado la eficacia de la psicoterapia breve SIGN
interpersonal para aquellas mujeres que presentan SIGN 127, 2012
síntomas depresivos durante el embarazo y en la
reducción de la progresión de la depresión durante el
período posparto.
Un estudio encontró evidencia de la efectividad del 1+

apoyo individualizado vía telefónica (realizado por SIGN
madres capacitadas y con experiencia en depresión SIGN 127, 2012
posparto) realizado durante las primeras 2 semanas
después del parto en mujeres de alto riesgo.
En un estudio adicional, no se encontró ningún efecto 1+

relacionado con las visitas domiciliarias de SIGN
seguimiento intensivo, comenzando a las 35 semanas SIGN 127, 2012
de gestación, para las mujeres con alto riesgo de
depresión posparto.
Se debe preguntar acerca de síntomas depresivos, D

como mínimo, al ingreso de la paciente y después del SIGN
nacimiento, entre las 4 a 6 semanas y los 3 a 4 SIGN 127, 2012
meses posparto.
Los servicios de atención primaria y maternidad Punto de buena práctica

deben desarrollar estrategias pertinentes a nivel local NHMRC
para asegurarse de que puedan proporcionar Austin M, 2011
atención psicosocial adecuada y culturalmente
sensible a todas las mujeres en sus comunidades.
La depresión materna no tratada se asocia con un II-2

aumento de resultados adversos del embarazo, como USPSTF
parto prematuro, bajo peso al nacer, restricción del ACOG, 2008, reaffirmed 2009
crecimiento fetal y complicaciones posnatales. Esta
asociación es más fuerte cuando la depresión se
produce al final del segundo o al inicio del tercer
trimestre de embarazo.
22
Los recién nacidos de mujeres con depresión no II-2, II-3

tratada durante el embarazo lloran más y son más USPSTF
difíciles de consolar. ACOG, 2008, reaffirmed 2009
La depresión materna también se asocia con el I, II-2, II-3

elevado estrés de la vida, la disminución de apoyo USPSTF
social, la pobre ganancia de peso materno, el ACOG, 2008, reaffirmed 2009
tabaquismo y el consumo de alcohol y drogas, todo lo
cual puede afectar negativamente a los resultados
del infante.
Más adelante en la vida, los hijos de madres II-2, III

deprimidas no tratadas son más propensos a USPSTF
conductas suicidas, problemas de conducta e ACOG, 2008, reaffirmed 2009
inestabilidad emocional, por lo que más a menudo
requieren atención psiquiátrica.
La enfermedad psiquiátrica materna, sin tratamiento B

o tratada inadecuadamente, puede dar lugar a un mal USPSTF
cumplimiento con la atención prenatal, a nutrición ACOG, 2008, reaffirmed 2009
inadecuada, a exposición a medicamentos adicionales
o remedios a base de hierbas, a aumento en el
consumo de alcohol, a déficits en la vinculación
madre-hijo y a alteración del entorno familiar.
El sugerir a una mujer embarazada o lactando que Punto de buena práctica

interrumpa los medicamentos, intercambia el riesgo USPSTF
de exposición del feto a los medicamentos por los ACOG, 2008, reaffirmed 2009
riesgos asociados de no tratar la enfermedad de la
madre, lo cual debe ser siempre bien sopesado.
Siempre que sea posible, es recomendable un manejo C

multidisciplinario que involucre al obstetra de la USPSTF
paciente, un clínico en salud mental, al proveedor de ACOG, 2008, reaffirmed 2009
atención primaria y al pediatra.
Las mujeres identificadas en riesgo de suicidio (a Punto de buena práctica

través de la evaluación clínica o de la Escala de NHMRC
Edimburgo) deben ser específicamente evaluadas. Austin M, 2011
Cualquier riesgo inmediato deberá ser manejado y
deberán considerarse las opciones de asistencia y
tratamiento. También debe preguntarse por la
seguridad del niño.
23
4.2. Dia g n óstico

4.2.1. Detección
La Organización Mundial de Salud (OMS) considera 4

que los programas eficaces de cribado deben tener: SIGN
ñ Comprensión adecuada de la condición SIGN 127, 2012
ñ Una prueba validada de detección, simple y
segura, con los correspondientes niveles de
corte
ñ Tratamiento eficaz para los evaluados como
positivos
ñ Recursos adecuados para asegurar que
cualquier programa sea implementado de
manera aceptable
Los síntomas de depresión incluyen estado de ánimo III

deprimido o irritable, anhedonia, pérdida o aumento USPSTF
de peso, cambios en el sueño y apetito, pérdida de ACOG, 2008, reaffirmed 2009
energía, sentimientos de culpa excesivos o inutilidad,
agitación o retraso psicomotriz y, en casos más
severos, ideación suicida.
La evaluación básica de la depresión incluye la D

historia, el examen del estado mental y el examen GRADE
físico. Hong Ch, 2011
ñ Hacer una historia detallada de los síntomas
que se presentan y determinar la gravedad y
la duración del episodio depresivo
ñ Establecer una historia de episodios previos,
episodios maníacos o hipomaníacos
anteriores, abuso de sustancias y otras
enfermedades psiquiátricas
ñ Buscar la coexistencia de otras condiciones
médicas. Comprobar si hay antecedentes
familiares de trastornos mentales, depresión
y suicidio
ñ Establecer los antecedentes personales y los
apoyos y recursos disponibles
ñ Evaluar el deterioro funcional y determinar los
acontecimientos de vida y factores de estrés
ñ Hacer un examen del estado mental. Esto
incluye evaluación de la gravedad de los
síntomas, psicóticos o no
ñ Todas las evaluaciones de la depresión deben
incluir evaluación del riesgo de suicidio, de
autolesiones y del riesgo de daño a otros
24
ñ Realizar examen físico para excluir

condiciones médicas o quirúrgicas
ñ Las pruebas de laboratorio pueden estar
indicadas si existe necesidad de descartar
condiciones médicas que pueden causar
síntomas similares
Aproximadamente 10% a 16% de las mujeres II-3, III

embarazadas cumple con los criterios de diagnóstico USPSTF
para la depresión, y hasta 70% de las embarazadas ACOG, 2008, reaffirmed 2009
reporta síntomas de depresión. Muchos de los
síntomas de la depresión se solapan con los del
embarazo y, con frecuencia, se pasan por alto.
La detección, el diagnóstico y el tratamiento de la I, II

depresión tienen el potencial de beneficiar a la mujer GRADE
y su familia. Los bebés de madres con depresión ACOG, 2012
usualmente presentan retraso psicológico, cognitivo,
neurológico y motor; sin embargo, los trastornos
mentales y del comportamiento de los niños mejoran
cuando la depresión materna está en remisión.
Tan temprano como sea práctico durante el Punto de buena práctica

embarazo y 6 a 12 semanas después de un parto, NHMRC
todas las mujeres deben ser cuestionadas en torno a Austin M, 2011
sus ámbitos psicosociales, como parte de la atención
normal. Si una mujer afirma la presencia de factores
psicosociales, se debe preguntarsi le gustaría obtener
ayuda con cualquiera de estos temas.
Existen varias herramientas de detección de la I

depresión disponibles para su uso. Éstas GRADE
normalmente se pueden completar en menos de 10 ACOG, 2012
minutos. La mayoría tiene una especificidad que va
desde 77% a 100%. Por lo tanto, se puede
argumentar que la sensibilidad debe ser el factor
determinante para maximizar el número de pacientes
deprimidos identificados. Muchas de estas pruebas
de detección han sido validadas con determinados
grupos étnicos. Ejemplos de herramientas de
detección altamente sensibles incluyen la Escala de
depresión posnatal de Edimburgo, Escala de tamizaje
de depresión posparto y el Cuestionario de salud del
paciente-9
Las herramientas de encuesta (por ejemplo, la Escala III

de depresión posnatal de Edimburgo, el Inventario de USPSTF
depresión de Beck y la Escala de evaluación de ACOG, 2008, reaffirmed 2009
depresión posparto) son ampliamente utilizadas para
identificar a la depresión durante el período perinatal.
La tasa de detección está en el intervalo de 68% a
25
100% (mejor para la depresión severa) con

especificidades de entre 78% a 96%.
La guía NICE sobre Salud Mental Prenatal y Posparto 2+

(APMH, por sus siglas en inglés), describe estudios SIGN
que indican que el uso de preguntas enfocadas breves SIGN 127, 2012
(preguntas de Whooley), las cuales abordan el
estado de ánimo y el interés y que requieren un
simple “sí” o “no” como respuesta, pueden ser
eficaces en la detección de la depresión, en
comparación con una entrevista psiquiátrica
estandarizada.
“¿Durante el último mes, se ha sentido
frecuentemente molesta por sentirse triste,
deprimida o sin esperanzas?” y “¿Durante el último
mes a menudo se ha sentido molesta por tener poco
placer o interés en hacer las cosas?”. Con la adición
de una tercera pregunta, “¿Es esto algo en lo que te
gustaría recibir ayuda?”, se encontró que esta
entrevista tiene un valor predictivo positivo (VPP)
para la depresión de 32% y un valor predictivo
negativo (VPN) de 99%.
Una evaluación completa de la tecnología sanitaria, 2++

que examina la evidencia en torno a los métodos para SIGN
identificar la depresión posparto en la atención SIGN 127, 2012
primaria, llegó a la conclusión de que la evidencia que
rodea a la efectividad clínica y la relación costo-
eficacia de los métodos para identificar la depresión
posparto es insuficiente y no hay pruebas suficientes
para apoyar el uso del cuestionario de Whooley.
La herramienta más utilizada en el período posparto 2++

es la Escala de Edimburgo. La sensibilidad, SIGN
especificidad y el valor predictivo de esta herramienta SIGN 127, 2012
de autoinforme dependen de las puntuaciones de
corte elegidos. Una revisión sistemática de los
estudios de validación de la herramienta identificó 34
estudios llevados a cabo en una población posparto.
Hubo heterogeneidad entre los estudios y grandes
variaciones en las estimaciones de sensibilidad y
especificidad. Al valor de corte de 9 o 10 para la
detección de la depresión posparto, la escala tuvo un
VPP que va desde 9% hasta 64% para la depresión
mayor. En el corte de valores de 12 o 13, el VPP para
la depresión mayor varió desde 17% hasta 100%. La
revisión también examinó el uso de la herramienta en
otros idiomas aparte del inglés, y concluyó que la
Escala de depresión posparto de Edimburgo se
comporta mejor en puntos de corte mayores y es
mejor para las poblaciones que hablan inglés.
26
Se han expresado preocupaciones de que la 2++

Evaluación de Edimburgo puede rendir menos en SIGN
pacientes con síntomas psicomotores (a menudo SIGN 127, 2012
sugestivo de depresión severa). No hay evidencia
clara sobre el tiempo y el número de aplicaciones de
la encuesta, y existe evidencia limitada sobre los
puntos de corte apropiados para su uso.
Si bien existe consenso entre los expertos acerca de 4

los beneficios de la detección de la depresión, no hay SIGN
pruebas suficientes que recomienden el uso de la SIGN 127, 2012
Escala de Edimburgo o las Preguntas de Whooley
como herramientas con una precisión suficiente, ya
sea en el período prenatal o posparto. Sin embargo,
su uso puede tener beneficios para facilitar la
discusión de los problemas emocionales y apoyar en
el monitoreo del curso clínico del padecimiento.
Los profesionales sanitarios pueden considerar el uso RECOMENDACIÓN DÉBIL

de escalas de medidas autoadministradas, como la NICE
Escala de depresión posparto de Edimburgo, la Escala García-Herrera J, 2011
de depresión y ansiedad hospitalaria (Hospital
Anxiety and Depression Scale, HADS) o el
Cuestionario de salud del paciente (Patient Health
Questionnaire, PHQ-9), como parte de una
evaluación posterior o para el seguimiento
sistemático de los resultados.
La Escala de Edimburgo o las preguntas de Whooley Punto de buena práctica

pueden ser utilizadas en el período prenatal y SIGN
posparto como auxiliares para seguimiento clínico y SIGN 127, 2012
para facilitar la discusión de los problemas
emocionales.
El método preferido para identificar a las mujeres con Punto de buena práctica
depresión posparto es el uso sistemático de una ABMPC
herramienta de evaluación validada, como la Escala ABMPC, 2008
de detección de depresión posparto de Edimburgo,
durante la visita obstétrica posparto y en las visitas
de cuidado del niño durante el año posterior al parto.
Aplicar la Escala de depresión posparto de Edimburgo, A

a todas las mujeres en el 2º y 6º meses posteriores al MINSAL
parto. Alvarado R, 2009
27
Los médicos deben considerar el uso de una B

herramienta, como el Cuestionario de salud del NZGG
paciente para la depresión (PHQ-9), para la Dowell T, 2008
evaluación de la severidad de la depresión.
La detección de la depresión posparto ha sido 4

evaluada por el Comité Nacional de Detección del SIGN
Reino Unido (CND). Concluyeron que “La Escala de SIGN 127, 2012
Edimburgo para depresión posparto (EEDP) no debe
ser utilizada como una herramienta de detección; sin
embargo, puede servir como una lista de verificación
como parte de una evaluación del estado de ánimo
para las madres después del parto, por lo que sólo
debería ser utilizada junto con criterio profesional y
una entrevista clínica. El profesional que administre la
encuesta debe tener capacitación en su uso
apropiado, y no debe utilizarla como una herramienta
de detección de apto/no apto". Un documento de
consulta del Consejo de Seguridad Nacional publicó,
en 2010, que revisó y actualizó la evidencia, y siguió
recomendando que no existen pruebas suficientes
para apoyar la implementación de un programa de
cribado poblacional de depresión posparto.
Una revisión sistemática identificó tres estudios de 2++

validación de la EEDP en el período prenatal. El valor SIGN
predictivo positivo para la depresión mayor prenatal SIGN 127, 2012
varió desde 60% hasta 88%.
Una revisión sistemática Cochrane de ensayos 1++

controlados aleatorizados (ECA) concluyó que, SIGN
aunque el uso de herramientas de evaluación SIGN 127, 2012
psicosocial prenatal, EEDP y Evaluación de la salud
psicosocial prenatal (ALPHA, por sus siglas en inglés)
pueden aumentar el conocimiento clínico de riesgo
psicosocial, no hay pruebas suficientes de que la
evaluación de rutina sí conduce a mejores resultados
perinatales de salud mental.
En el primer contacto de una mujer con los servicios RECOMENDACIÓN DÉBIL

de salud, tanto en el embarazo como en el puerperio, NICE
los profesionales de la salud (incluyendo parteras, García-Herrera J, 2011
obstetras, trabajadores sociales y médicos) deben
preguntar acerca de: NICE
ñ La existencia de una enfermedad mental NICE, 2007
grave actual o anterior, incluyendo la
esquizofrenia, el trastorno bipolar, psicosis
puerperal y depresión grave
ñ Si ha habido tratamientos previos por un
28
psiquiatra/especialista del equipo de salud

mental, incluida la atención hospitalaria
ñ Historia familiar de enfermedad mental
perinatal
ñ Otros factores determinados, como malas
relaciones con su cónyuge, no se deberían
utilizar para la predicción de rutina del
desarrollo de un trastorno mental
El análisis selectivo para la depresión y la ansiedad B

debe incluir el uso de 2 a 3 preguntas verbales como NZGG
herramienta de cribado. Dowell T, 2008
En el primer contacto de una mujer con la atención RECOMENDACIÓN DÉBIL

primaria, en las consultas programadas y durante el NICE
puerperio (generalmente a las 4 a 6 semanas y a los García-Herrera J, 2011
3 a 4 meses) los profesionales sanitarios (incluyendo
parteras, obstetras, trabajadores sociales y médicos)
deben hacer dos preguntas para identificar una
posible depresión:
ñ Durante el último mes ¿se ha sentido a

menudo molesta, triste o desanimada?
ñ Durante el último mes, ¿se ha sentido
preocupada por haber perdido interés y
satisfacción en hacer cosas?
Se debería considerar una tercer pregunta si la mujer

responde "sí" a cualquiera de las dos preguntas
iniciales:
ñ ¿Cree usted que necesita ayuda y le gustaría
que le ayudaran?
Si una mujer responde “sí” a cualquiera de las RECOMENDACIÓN DÉBIL

preguntas de identificación de la depresión, el médico NICE
tendría que revisar el estado mental de la persona, la García-Herrera J, 2011
funcionalidad asociada y las dificultades
interpersonales y sociales.
Se debe preguntar por síntomas depresivos, como D

mínimo, al ingreso de la paciente y de 4 a 6 semanas SIGN
después del nacimiento y 3 a 4 meses posparto. SIGN 127, 2012
Para las mujeres consideradas de alto riesgo (con D

trastorno depresivo previo o actual), la investigación SIGN
sobre los síntomas depresivos debe hacerse en cada SIGN 127, 2012
contacto.
29
Cuando se evalúa a la mujer en el período perinatal es Punto de buena práctica

importante recordar que los cambios emocionales SIGN
normales pueden enmascarar los síntomas de SIGN 127, 2012
depresión o ser mal interpretados como depresión.
Las herramientas para detectar depresión no ayudan Punto de buena práctica

en la detección de otras enfermedades mentales, SIGN
tales como ansiedad, trastorno obsesivo compulsivo, SIGN 127, 2012
trastornos de la alimentación o trastornos psicóticos.
Cuando existen dudas acerca de la presencia de Punto de buena práctica

depresión, las mujeres deben ser reevaluadas SIGN
después de 2 semanas. Si los síntomas persisten, o si SIGN 127, 2012
en la evaluación inicial hay evidencia de enfermedad
grave o tendencia al suicidio, las mujeres deben ser
remitidas a su médico de cabecera o al servicio de
salud mental para una evaluación adicional.
La detección de la depresión puede ser benéfica 4

cuando se realiza en las poblaciones de alto riesgo SIGN
(por ejemplo, las personas con enfermedades físicas Hong Ch, 2011
significativas causantes de discapacidad) donde los
beneficios superan a los riesgos.
El cuestionario PHQ-9 (Patient Health Questionnaire D

9) puede ser utilizado para detectar depresión en SIGN
atención primaria. Hong Ch, 2011
La Escala de Edimburgo debe ser utilizada por los B

profesionales de la salud como un componente de la NHMRC
evaluación de todas las mujeres para buscar Austin M, 2011
síntomas de depresión en el período prenatal.
Considere una puntuación en la Escala de Edimburgo Punto de buena práctica

de 13 o más para detectar los síntomas de depresión NHMRC
mayor en el período prenatal. Austin M, 2011
La Escala de Edimburgo debe ser utilizada por B

profesionales de la salud como un componente en la NHMRC
evaluación de todas las mujeres en el período Austin M, 2011
posparto para los síntomas de depresión o depresión
y ansiedad concurrentes.
30
Una puntuación de 13 o más se puede utilizar para C

detectar los síntomas de la depresión mayor en el NHMRC
período posparto. Austin M, 2011
Los profesionales de la salud deben estar conscientes Punto de buena práctica

de que las mujeres que obtienen una calificación 13 o NHMRC
más en la Escala de Edimburgo pueden estar Austin M, 2011
experimentando ansiedad, ya sea sola o concurriendo
con depresión. La toma de decisiones acerca de una
nueva evaluación de la ansiedad debe tener en cuenta
las respuestas de la mujer a las preguntas 3, 4 y 5 en
la Escala de Edimburgo, y su respuesta a la pregunta
de la evaluación psicosocial de “preocupante”.
Los profesionales de la salud deben explicarle Punto de buena práctica

claramente a las pacientes que la Escala de NHMRC
Edimburgo es de naturaleza no diagnóstica y que su Austin M, 2011
finalidad se centra en identificar a las mujeres que
podrían beneficiarse de la atención de seguimiento,
además del hecho de que la puntuación de la escala
se refiere a los últimos 7 días (no sólo al día de
aplicación).
Todas las mujeres deben completar la Escala de Punto de buena práctica

Edimburgo al menos una vez, preferiblemente dos NHMRC
veces, tanto en el período prenatal y el período Austin M, 2011
posparto (lo ideal es de 6 a 12 semanas después del
parto). La administración de la Escala de Edimburgo
puede ser fácilmente integrada con los cuidados de
rutina prenatal y posparto.
A pesar de que la Escala de Edimburgo es una Punto de buena práctica

herramienta de autorreporte, en algunos casos (por NHMRC
ejemplo, dificultades relacionadas con el idioma o de Austin M, 2011
alfabetización, las cuestiones culturales,
discapacidad) puede ser adecuada para que se realice
oralmente.
Las mujeres que obtienen puntajes 10, 11 o 12 en la Punto de buena práctica

Escala de Edimburgo deben repetir la encuesta en 2 a NHMRC
4 semanas, y se deben revisar los servicios de apoyo Austin M, 2011
existentes y aumentarlos si es necesario.
Las mujeres con puntuaciones de 13 o 14 en la Escala Punto de buena práctica

de Edimburgo (habiendo realizado la prueba dos NHMRC
veces antes del parto y una vez después del mismo) Austin M, 2011
deben ser referidas a un profesional de la salud
apropiado (idealmente su médico general de
costumbre).
31
Para las mujeres con altas puntuaciones en la Escala Punto de buena práctica
de Edimburgo (por ejemplo, 15 o más): el profesional NHMRC
de la salud debe garantizar el acceso a la evaluación Austin M, 2011
oportuna de la salud mental y a su manejo.
Para las mujeres que obtienen una puntuación de 1, 2 Punto de buena práctica
o 3 en la pregunta 10 de la Escala de Edimburgo: el NHMRC
profesional de la salud debe evaluar la seguridad Austin M, 2011
actual de la mujer y la seguridad de los niños bajo su
cuidado, y actuar de acuerdo con el juicio clínico,
consultar o referir inmediatamente para evaluación
de la salud mental.
La evaluación de la interacción madre-hijo debe ser Punto de buena práctica

una parte integral de la atención de las mujeres en el NHMRC
período posparto. Austin M, 2011
En caso de observar dificultades significativas en la Punto de buena práctica

interacción madre-hijo o que exista preocupación NHMRC
acerca de la salud mental de la madre, deberá Austin M, 2011
evaluarse el riesgo de daño para el bebé.
Es necesario realizar una evaluación integral de la Punto de buena práctica

salud mental en mujeres en quienes se hayan NHMRC
reportado u observado cambios marcados en el Austin M, 2011
estado de ánimo, pensamientos, percepciones y
comportamientos durante el período posparto
temprano.
En los casos en que se requiere la evaluación integral Punto de buena práctica

de la salud mental, los profesionales de la salud deben NHMRC
identificar las opciones de referencia y alentar y Austin M, 2011
apoyar activamente a las mujeres para que acudan al
especialista.
Los profesionales de la salud del primer nivel de Punto de buena práctica

atención tienen un papel continuo en la atención NHMRC
psicosocial de las mujeres en el período perinatal, ya Austin M, 2011
sea que proporcionen tratamiento o refieran a la
mujer a un profesional de la salud con experiencia en
salud mental.
El análisis selectivo para los trastornos mentales C

comunes está indicado para adultos no bien NZGG
conocidos por el médico y para: Dowell T, 2008
ñ Las personas con enfermedades crónicas, una
historia de trastorno mental o intento de
suicidio, síntomas múltiples o una pérdida
32
significativa reciente
ñ Otros grupos de alta prevalencia, como los
grupos indígenas (especialmente las mujeres) y
los adultos mayores en residencias
ñ Las mujeres en el período prenatal y posnatal
Las herramientas breves son ayudas opcionales para Punto de buena práctica
el uso por el médico de atención primaria, como un NZGG
complemento a la evaluación clínica. Ejemplos de Dowell T, 2008
herramientas breves incluyen:
ñ Kessler10 (K10)
ñ Cuestionario de salud del paciente para la
depresión (PHQ-9)
ñ Escala del trastorno de ansiedad generalizada
(GAD-7)
ñ El Test de identificación de uso de alcohol
(AUDIT)
ñ La herramienta de detección de casos y
evaluación de ayuda (CHAT)
Al evaluar la gravedad de la depresión en el adulto y Punto de buena práctica

durante la planeación del manejo, los médicos deben NZGG
considerar la gravedad y la persistencia de los Dowell T, 2008
síntomas, el deterioro funcional, la respuesta a la
intervención anterior y también el más amplio
contexto psicosocial, identificando los factores que
pueden influir positiva o negativamente en el
resultado.
Preguntar a las madres si se sienten tristes o Punto de buena práctica

ansiosas. Muchas mujeres con depresión posparto ABMPC
refieren a la ansiedad como síntoma principal en lugar ABMPC, 2008
de un estado de ánimo depresivo o anhedonia. Debe
evaluarse la excesiva preocupación sobre la salud del
bebé o de la madre.
Preguntar a las madres si están teniendo problemas Punto de buena práctica

para dormir, incluso cuando están agotadas y su hijo ABMPC
duerme, o si están durmiendo todo el tiempo y no ABMPC, 2008
pueden levantarse de la cama.
Pregunte si las madres están perdiendo o ganando Punto de buena práctica

peso. Muchas mujeres con depresión posparto ABMPC
reportan que han perdido el apetito, pero comen ABMPC, 2008
porque tienen que mantenerse fuertes o porque
están amamantando. Algunas madres aumentarán de
peso.
33
Preguntar a las madres directamente, de forma Punto de buena práctica

abierta y sin amenazas, sobre los pensamientos o ABMPC
temores de hacerles daño a sus hijos. Por ejemplo, ABMPC, 2008
"Muchas madres primerizas experimentan ansiedad
acerca de sus recién nacidos. Ellas pueden tener ideas
que son inusuales o que las asustan, tales como el
temor de que puedan dañar a su bebé. ¿Esto le ha
pasado alguna vez?" Las madres que experimentan
pensamientos intrusivos no quieren hacer daño a sus
hijos y evitan hablar de sus temores (por ejemplo,
una madre tiene miedo de que su bebé se ahogue,
por lo tanto, no baña al bebé y su pareja tiene que
hacerlo). Es importante distinguir entre la mujer con
depresión posparto cuyos pensamientos intrusivos o
temores de dañar al bebé son incongruentes con los
deseos normales de mantener a su bebé a salvo, en
comparación con la mujer con psicosis posparto que
delira y que puede tener pensamientos de dañar a su
bebé para "salvar al niño del demonio o de una vida
de tormento". Las madres delirantes están en gran
riesgo de dañar a sus hijos o a ellas mismas y deben
ser evaluadas inmediatamente por un psiquiatra.
Preguntar a las madres si tienen preocupaciones o Punto de buena práctica

preguntas acerca de la adaptación a un nuevo bebé. ABMPC
ABMPC, 2008
La dificultad para la lactancia materna, o no disfrutar Punto de buena práctica

de la lactancia materna, puede ser una señal de ABMPC
advertencia que se debe evaluar exhaustivamente. ABMPC, 2008
Si una mujer tiene un trastorno mental actual o Punto de buena práctica

antecedentes de enfermedad mental grave, se debe NICE
preguntar por su salud mental en todos los contactos NICE, 2007
posteriores.
La depresión es muy común durante el embarazo y el Punto de buena práctica

período posparto. En este momento no hay pruebas USPSTF
suficientes para apoyar una recomendación firme ACOG, 2012
para el cribado universal antes o después del parto.
Tampoco existen datos suficientes para recomendar
con qué frecuencia se debe realizar la detección. Sin
embargo, la detección de la depresión tiene el
potencial de beneficiar a la mujer y su familia y debe
ser fuertemente considerada. Las mujeres con
evaluación positiva requieren de seguimiento y
tratamiento, si está indicado. Las prácticas médicas
deben tener un proceso de referencia para los casos
34
identificados. Las mujeres con depresión o

antecedentes de depresión mayor justifican una
especial vigilancia y evaluación.

4.2.2. Criterios Diagnósticos
Los criterios de diagnóstico y los métodos de III

clasificación de los trastornos depresivos han NICE
cambiado sustancialmente a lo largo de los años. García-Herrera J, 2011
Aunque con la incorporación de los criterios
operativos diagnósticos ha mejorado la fiabilidad del
diagnóstico, esto no elude el problema fundamental
de tratar de clasificar un trastorno que es
heterogéneo y que es mejor considerado de forma
dimensional.
Los sistemas diagnósticos utilizados (CIE-10 y DSM- III

IV) tienen prácticamente las mismas características NICE
para una depresión con gravedad “clínicamente García-Herrera J, 2011
significativa” (se denomina episodio depresivo mayor
en el DSM IV o episodio depresivo según la CIE-10);
sin embargo, difieren en susumbrales, en el DSM-IV
se requiere un mínimo de 5 sobre 9 síntomas (que
debe incluir el estado de ánimo deprimido, o
anhedonia) y según la CIE-10 se requieren 4 de los 10
síntomas (incluidos al menos 2 de estos 3: ánimo
depresivo, anhedonia y la pérdida de energía). Esto
puede significar que más personas sean identificadas
como depresivas utilizando los criterios de la CIE-10,
en comparación con los del DSM-IV (Wittchen H,
2001) o, al menos, que las poblaciones sean algo
diferentes y esto está relacionado con que en el
DSM-IV sólo se necesita 1 de los 2 síntomas
principales y en la CIE-10, 2 de los 3.
Los siguientes síntomas depresivos requieren ser III

evaluados para determinar la presencia de la NICE
depresión mayor, y deben tener un grado suficiente García-Herrera J, 2011
de gravedad y persistencia para considerar que están
presentes. Es necesaria la presencia de al menos
cinco de los siguientes síntomas, uno de ellos como
mínimo debe ser principal. Es frecuente que ambos
35
síntomas principales estén presentes en casos de

depresión mayor moderada y grave.
Síntomas principales de la depresión

1) Estado de ánimo deprimido la mayor parte del
día, casi todos los días
2) Marcada disminución del interés o placer en
todas o casi todas las actividades de la mayor
parte del día, casi todos los días
Síntomas somáticos
3) Pérdida importante de peso sin hacer régimen,
o aumento de peso (p. ej., un cambio de más de
5% del peso corporal en 1 mes), o pérdida o
aumento del apetito casi cada día
4) Insomnio o hipersomnia casi cada día
5) Agitación o enlentecimiento psicomotor casi
todos los días (observable por otros, no sólo la
percepción subjetiva de inquietud o de
enlentecimiento)
6) Fatiga o pérdida de energía casi cada día
Otros síntomas
7) Sentimientos de inutilidad o culpa excesivos o
inapropiados (que pueden ser delirantes) casi
cada día (no los simples autorreproches o
culpabilidad por el hecho de estar enfermo)
8) Disminución de la capacidad para pensar o
concentrarse, o indecisión, casi todos los días
9) Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo
el miedo de morir), ideación suicida recurrente
sin un plan específico, o tentativa de suicidio o
un plan específico para suicidarse
Los síntomas no son debidos al efecto directo
psicológico de una sustancia (una droga de abuso,
una medicación) o de una enfermedad médica (por ej.
hipotiroidismo), o se explican mejor por la presencia
de un duelo.
Hay evidencias de que los médicos tienen dificultades III

para recordar los nueve síntomas depresivos del NICE
DSM-IV y esto tiene implicaciones considerables para García-Herrera J, 2011
la aplicación de estos criterios. Se ha demostrado
que, en comparación con el diagnóstico teniendo en
cuenta todos los criterios del DSM-IV, hay un acuerdo
importante (94% a 97%) con una buena sensibilidad
(93%) y especificidad (95% a 98%) para
diagnosticar la depresión mayor considerando un
menor número de síntomas (excluyendo los cuatro
síntomas somáticos) y requiriendo 3 de los 5
síntomas restantes.
36
Por lo tanto, es posible utilizar una versión abreviada

de los criterios diagnósticos, en primer lugar
preguntando por los dos principales síntomas de la
depresión:
1) El estado de ánimo deprimido persistente

2) Disminución notable del interés o placer
Entonces, si uno o ambos están presentes se debe

preguntar acerca de:
1) Sentimientos de inutilidad o culpa

2) Deterioro de la concentración
3) Pensamientos recurrentes de muerte o el
suicidio
Si existen tres o más síntomas significaría que existe

una alta probabilidad de que se trate de un trastorno
depresivo mayor. Sin embargo, esto no reemplaza la
necesidad de evaluar los síntomas somáticos como
una ayuda para determinar la gravedad y la respuesta
posterior al tratamiento. Esto limita la utilidad de
esta clasificación abreviada y en la práctica puede ser
más útil usarla cuando hay síntomas somáticos de
confusión debido a enfermedad física.
El cambio de sistema diagnóstico junto con la III

redefinición de los rangos de gravedad NICE
probablemente hagan aumentar los umbrales para la García-Herrera J, 2011
instauración de algunos tratamientos específicos,
como los antidepresivos. Una motivación importante
ha sido el alejarse de manera significativa del uso
exclusivo del recuento de síntomas para diagnosticar
la depresión y, por extensión, hacer hincapié en que el
uso de escalas de valoración de la gravedad vía los
síntomas por sí solos no debe utilizarse para hacer el
diagnóstico, aunque pueden ser de ayuda en la
evaluación de la gravedad y respuesta al tratamiento.
Para hacer un diagnóstico de depresión se requiere de III

la evaluación de tres factores, que están NICE
relacionados, de forma separada: a) gravedad, b) García-Herrera J, 2011
duración y c) curso. El diagnóstico requiere un mínino
de 2 semanas de duración de los síntomas y que
incluya al menos un síntoma principal. Los síntomas
individuales deben ser evaluados por la gravedad y el
impacto en el funcionamiento y la presencia de ellos
la mayoría de los días.
37
Es importante destacar que la realización del III

diagnóstico de depresión no implica NICE
automáticamente un tratamiento específico. Un García-Herrera J, 2011
diagnóstico es un punto de inicio para considerar la
forma más adecuada de ayudar a esa persona en sus
circunstancias particulares.
Las evidencias para los tratamientos considerados en
esta guía se basan principalmente en los ensayos
controlados aleatorizados en los que se han utilizado
criterios estandarizados para incluirlos en el estudio.
Los pacientes atendidos en la práctica diaria no son
evaluados habitualmente usando los criterios
estándar, lo que refuerza la necesidad de ser cautos a
la hora de realizar una extrapolación excesivamente
rígida de los resultados a la práctica clínica.
En los últimos años ha habido un mayor III

reconocimiento de la necesidad de considerar la NICE
depresión que es “subumbral”; es decir, que no García-Herrera J, 2011
cumple todos los criterios para un episodio depresivo
mayor/episodio depresivo. Los síntomas
subumbrales causan una considerable morbilidad,
costos humanos y económicos y es más frecuente en
personas con historia de depresión mayor; además,
son factor de riesgo para una futura depresión
mayor.
No hay clasificación aceptada para la depresión III

subumbral en los actuales sistemas de diagnóstico, el NICE
más cercano es el de la depresión menor, un García-Herrera J, 2011
diagnóstico de investigación del DSM-IV, donde es
necesario al menos dos, pero menos de cinco
síntomas y que se solapa con el episodio depresivo
leve según CIE-10 con cuatro síntomas. Dada la
dificultad práctica y la incertidumbre inherente en la
decisión sobre los umbrales de la gravedad de los
síntomas significativos y la discapacidad, no hay una
discontinuidad natural entre la depresión menor y la
depresión mayor leve en la práctica clínica rutinaria.
- Depresión menor -síntomas depresivos

subumbrales- (menos de cinco síntomas
depresivos)
Según la CIE-10 se incluye en otros trastornos

depresivos (F 38).
- Depresión mayor leve (existen pocos o ningún

síntoma además de los cinco necesarios para
hacer el diagnóstico y existe escasa repercusión
funcional)
38
- Depresión mayor moderada (síntomas o deterioro

funcional entre “leve” y “grave”)
- Depresión mayor grave (la mayoría de los síntomas
interfiere de manera notable en el
funcionamiento)
Los síntomas psicóticos pueden aparecer y

frecuentemente están asociados con la depresión
mayor grave.
Realizar el diagnóstico utilizando los tres aspectos Punto de buena práctica

mencionados (gravedad, duración, curso) sólo García-Herrera J, 2011
proporciona una descripción parcial de la experiencia
individual de la depresión.
Tanto el DSM-IV como la CIE-10 tienen incluida la III

categoría de distimia (F. 34.1 según CIE-10;300.4 NICE
según DSM-IV), que consiste en que los síntomas García-Herrera J, 2011
depresivos son subumbrales respecto de la depresión
mayor, pero que persisten (por definición más de 2
años). No parece haber evidencia empírica de que la
distimia sea distinta de la depresión menor, salvo por
la duración de los síntomas.
La CIE-10 incluye una categoría mixta de ansiedad y III

depresión, que está definida de forma menos clara NICE
que la depresión menor, y es en gran medida para García-Herrera J, 2011
pacientes con síntomas de ansiedad y depresivos
subumbrales; es decir, un diagnóstico de exclusión de
trastornos específicos.
Parece ser una categoría heterogénea, con una falta
de estabilidad del diagnóstico a lo largo del tiempo,
por esta razón el GDG de la guía NICE (2010) no lo
ha incluido.
Las personas deprimidas presentan variaciones en las III

características de los síntomas que experimentan, en NICE
función de su historia familiar, personalidad García-Herrera J, 2011
premórbida, problemas premórbidos (por ejemplo, el
abuso sexual), capacidad de introspección, problemas
sociales o relacionales actuales, todo esto puede
afectar significativamente los resultados. También es
frecuente que las personas deprimidas tengan
comorbilidades psiquiátricas, como ansiedad, fobia
social, pánico, diversos trastornos de la personalidad
y comorbilidad física.
39
El principal método de evaluación de la depresión es III

la entrevista clínica. La gravedad de aquélla también NICE
se puede determinar con la ayuda de cuestionarios, García-Herrera J, 2011
aunque éstos no sustituyen a la evaluación clínica
minuciosa.
Los cuestionarios y escalas de depresión establecen

rangos para describir los diferentes grados de
gravedad de la depresión.
Todas las guías consultadas coinciden en que la Punto de buena práctica

gravedad de la depresión no puede ser evaluada García-Herrera J, 2011
solamente por un recuento de síntomas y
recomiendan que los médicos realicen una evaluación
completa de los siguientes factores y sean tenidos en
cuenta a la hora de elegir el tratamiento y su control
posterior:
ñ Historia personal
ñ Antecedentes familiares de depresión.
Características sociales y culturales
ñ Calidad de las relaciones interpersonales. Grado
de deterioro funcional
ñ Gravedad y persistencia de los síntomas
ñ Respuesta a cualquier intervención previa
Una conclusión importante es que el recuento de

síntomas solamente (por ej. a través del PHQ-9) no
debería usarse para determinar la presencia o
ausencia de enfermedad depresiva, aunque puede
contribuir a la evaluación y también ser útil para
supervisar el progreso del tratamiento. La puntuación
en un cuestionario o escala de medición puede
contribuir a la evaluación de la depresión. Las escalas
también son útiles para evaluar el progreso del
tratamiento.
Tenga en cuenta el grado de deterioro funcional o la RECOMENDACIÓN DÉBIL

discapacidad asociada y la duración del episodio NICE
cuando evalúe a una persona que pueda tener García-Herrera J, 2011
depresión. Realice una evaluación completa que no se
base simplemente en un recuento de los síntomas.
Considere, además de evaluar los síntomas y la RECOMENDACIÓN DÉBIL

discapacidad funcional asociada, cómo pueden haber NICE
afectado al desarrollo, al curso y a la gravedad de la García-Herrera J, 2011
depresión de una persona los siguientes factores:
ñ 
Antecedentes de depresión y de salud mental
o trastornos comórbidos físicos
ñ 
Cualquier historia de elevación del humor
40
(para determinar si la depresión puede ser

parte de un trastorno bipolar)
ñ Cualquier experiencia anterior de respuesta a

los tratamientos
ñ La calidad de las relaciones interpersonales

ñ Las condiciones de vida y el aislamiento social

Cuando al evaluar a una persona se sospecha el RECOMENDACIÓN DÉBIL

diagnóstico de depresión, considere el uso de un NICE
instrumento de medición validado (para los síntomas, García-Herrera J, 2011
funcionalidad o discapacidad) para informar y evaluar
el tratamiento.
Para personas con dificultades significativas en el RECOMENDACIÓN DÉBIL

lenguaje o en la comunicación, por ejemplo en NICE
aquéllas con deficiencias sensoriales, considere el uso García-Herrera J, 2011
de escalas de detección rápida o preguntar a algún
miembro de la familia o cuidador sobre los posibles
síntomas depresivos. Si identifica un grado
importante de sufrimiento, investigue a fondo.
Cuando se evalúa a una persona y se sospecha RECOMENDACIÓN DÉBIL

depresión, sea consciente de los problemas de NICE
aprendizaje o el deterioro cognitivo adquirido y, si es García-Herrera J, 2011
necesario, considere consultar a un especialista de
referencia para el desarrollo de planes de tratamiento
y estrategias.
Si una persona con depresión presenta un riesgo RECOMENDACIÓN DÉBIL

inmediato considerable para sí mismo o para otros, NICE
constatado en la entrevista clínica, derívelo de forma García-Herrera J, 2011
urgente a Salud Mental.
Aconseje a una persona con depresión y a sus RECOMENDACIÓN DÉBIL

familiares o cuidadores que estén atentos a los NICE
cambios en el estado de ánimo, la negatividad, la García-Herrera J, 2011
desesperanza, y que contacten con su médico si esto
les preocupa o si aparece ideación suicida.
Esto es particularmente importante durante los
períodos de alto riesgo, tales como al iniciar o
cambiar el tratamiento y en los momentos de mayor
estrés personal.
Si en una persona con depresión se evalúa que tiene RECOMENDACIÓN DÉBIL

riesgo de suicidio: NICE
García-Herrera J, 2011
ñ Tenga en cuenta la toxicidad en caso de
sobredosis si se le prescribe un antidepresivo o
si la persona está tomando otra medicación; en
caso necesario, limite la cantidad de fármaco(s)
41
disponible(s)
ñ Considere aumentar el nivel de apoyo con
contactos más frecuentes, personales o
telefónicos
ñ Considere la derivación a un especialista de
salud mental
Pregunte siempre a una persona con depresión RECOMENDACIÓN DÉBIL

directamente sobre la existencia de ideación e NICE
intención autolítica. En los casos en que haya riesgo García-Herrera J, 2011
de autolesiones o suicidio:
ñ Evalúe si la persona tiene un apoyo social

adecuado, y si es consciente de las fuentes de
ayuda
ñ Organice las medidas de apoyo en función del
nivel de riesgo
ñ Aconseje a las personas que pidan ayuda si la
situación empeora

4.2.3. Diagnóstico Diferencial
Realizar diagnóstico diferencial con enfermedades B

somáticas y mentales. MINSAL
Alvarado R, 2009
Solicitar hemograma, glucemia, T3, T4 y TSH, para C

descartar otros trastornos o enfermedades que MINSAL
puedan presentar síntomas depresivos, y otros Alvarado R, 2009
exámenes según criterio médico.
42
4.3. M a n ejo
La depresión posparto puede prolongarse y tener un 2+, 1+

efecto perjudicial sobre la relación entre la madre y el SIGN
bebé y en el desarrollo cognitivo y emocional del niño. SIGN 127, 2012
Sin embargo, la respuesta a las intervenciones
farmacológicas y psicosociales es buena.
La Guía APMH de NICE y las Investigaciones 4

Confidenciales sobre Muertes Maternas recomiendan SIGN
el desarrollo de servicios especializados de salud SIGN 127, 2012
mental perinatal. NICE recomienda el desarrollo de
redes clínicas que presten servicios locales
especializados multidisciplinarios de salud mental
perinatal, en los que se incluya a la comunidad y a los
comités de salud materna (o a quienes tengan
funciones especializadas sobre la maternidad dentro
de los equipos generales en áreas más pequeñas) y el
acceso a los servicios regionales de hospitalización
especializados para todas las mujeres que requieran
ingreso durante el primer año posparto. Estos grupos
cuentan con el apoyo y orientación del Real Colegio
de Psiquiatras y del Real Colegio de Obstetras y
Ginecólogos.
Crear una red nacional de atención a la salud mental D

perinatal. La red debería: SIGN
SIGN 127, 2012
ñ Establecer las normas para la prestación de
unidades regionales de hospitalización
especializadas para las madres y los bebés,
equipos perinatales especializados en las
comunidades (o equipos especializados en la
salud mental de los adultos en áreas pequeñas
o remotas), y servicios de maternidad de
enlace
ñ Establecer las vías de referencia y el
tratamiento de las mujeres con o en riesgo de
enfermedades mentales en el embarazo y el
puerperio
ñ Establecer normas (en colaboración con los
especialistas en salud mental) para asesorar y
orientar a los servicios de maternidad y
atención primaria en el uso de medicamentos
psicotrópicos durante el embarazo y la
lactancia
ñ Establecer las competencias y recursos de
43
capacitación para profesionales de la salud que

atienden a las mujeres embarazadas o en
posparto con, o en riesgo de, enfermedad
mental, en los niveles adecuados a su necesidad
ñ Asegurar que todas las mujeres embarazadas y
después del parto con o en riesgo de
enfermedad mental tengan un acceso
equitativo a la asistencia y el cuidado adecuado
a su nivel de necesidad
Las mujeres en el período perinatal pueden Punto de buena práctica

beneficiarse de contar con asesoría confiable sobre NHMRC
temas de estilo de vida y el sueño, así como la Austin M, 2011
asistencia en la planificación de cómo estos consejos
se pueden incorporar en sus actividades diarias
durante este tiempo.
Los profesionales sanitarios tendrían que trabajar RECOMENDACIÓN DÉBIL

para desarrollar una relación de confianza con la NICE
mujer cuando proceda y sea aceptable para ella, su García-Herrera J, 2011
pareja, miembros de la familia y cuidadores. En
particular, tendrían que:
ñ Explorar las ideas de la mujer, las

preocupaciones y expectativas y, además,
comprobar regularmente su comprensión de
estas cuestiones
ñ Valorar el nivel de implicación de la pareja de la
mujer, miembros de la familia y cuidadores y su
potencial papel en el apoyo a la mujer
ñ Ser sensibles a las cuestiones de estigma y
vergüenza en relación con la enfermedad
mental
Antes de tomar decisiones sobre el tratamiento, los RECOMENDACIÓN DÉBIL

profesionales sanitarios tendrían que valorar con la NICE
mujer los riesgos absolutos y relativos de tratar y no García-Herrera J, 2011
tratar la depresión durante el embarazo y el período
posparto. Ellos tendrían que:
ñ Reconocer la incertidumbre en torno a los riesgos

ñ Explicar el riesgo de malformaciones fetales en
mujeres embarazadas sin trastorno mental
ñ Describir los riesgos utilizando las frecuencias
naturales en lugar de porcentajes (por ejemplo, si
tiene dos alternativas: una implica un riesgo 1 de
cada 100 y la otra 25 de cada 100, utilice esta
comparación que tiene denominadores comunes
en lugar de 1 de cada 100 y 1 de cada 4)
ñ Si es posible, utilizar ayudas de decisión en una
variedad de formatos verbales y visuales que se
44
centren en una visión individualizada de los

riesgos. Proporcionar material escrito para
explicar los riesgos (de preferencia individual)
Para el manejo de pacientes con depresión es Punto de buena práctica

importante el asesoramiento general en un estilo de SIGN
vida saludable. Los consejos deberían abordar: SIGN 114, 2010
ñ Uso de alcohol y drogas

ñ Dieta y comportamientos alimentarios
ñ Mantenimiento de las redes sociales y las
actividades personalmente significativas
ñ Problemas de sueño
4.3. M a n ejo
4.3.1. Manejo Psicosocial
4.3.1.1. Ter a p ia s P sico so cia les
Un metaanálisis de Cochrane que examina la eficacia 1++

de las intervenciones psicológicas, en comparación SIGN
con la atención habitual (medido en la evaluación SIGN 127, 2012
final del estudio en el primer año) en pacientes con
depresión posparto, encontró beneficio cuando todas
las intervenciones de nueve ensayos se combinaron.
Al examinar la variación por tipo de intervención se
encontró beneficio para la terapia cognitivo-
conductual (TCC) (cinco estudios) (RR 0.72, IC 95%:
0.57 a 0.90) y para la terapia interpersonal (un
estudio) (RR 0.80, IC 95%: 0.66 a 0.98). No hubo
ningún efecto en la terapia psicodinámica. Esto es
consistente con un metaanálisis anterior que
incorporaba los medicamentos y las terapias
psicológicas. Un tercer metaanálisis no encontró
ninguna evidencia que favoreciera a alguna
intervención sobre otra cuando se compararon los
enfoques psicosociales y psicológicos. Esta
conclusión surge, sin embargo, sobre la base de un
pequeño número de comparaciones.
45
Una revisión sistemática posterior examinó 1+

intervenciones basadas en la prevención y SIGN
tratamiento de la depresión posparto. Se encontró SIGN 127, 2012
evidencia en favor de la TCC, el asesoramiento no
directivo y las terapias psicodinámicas, pero
reconoció que el número de pacientes fue pequeño y
que la utilidad de las conclusiones era limitada.
Un ECA grupal de alta calidad evaluó la eficacia de las 1+

visitas de capacitación en salud a partir de 101 SIGN
prácticas para proporcionar sesiones de información SIGN 127, 2012
psicológica a las mujeres con una puntuación en la
Escala de Edimburgo ≥12 a las 6 semanas después
del nacimiento, encontrando una reducción de las
puntuaciones de depresión en los grupos de
intervención a los 6 y 12 meses. No hubo diferencias
entre los enfoques cognitivo-conductuales y
centrados en la persona.
Las terapias psicológicas (incluyendo el 4

asesoramiento no directivo y apoyo) debe GRADE
maximizarse como la estrategia de tratamiento de Hong Ch, 2011
primera línea para depresión perinatal, y la
medicación debe ser considerada sólo en depresión
severa.
Hay revisiones sistemáticas y metaanálisis robustos 1++

y consistentes de que la TCC es más eficaz que el SIGN
tratamiento habitual o de control en lista de espera SIGN 114, 2010
para el tratamiento de la depresión en los adultos y
los adultos mayores, y es por lo menos tan eficaz
como los medicamentos antidepresivos. Para los
estudios en los que se examinó el seguimiento, la
TCC fue al menos tan eficaz como los medicamentos
antidepresivos durante 6 meses a 2 años de
seguimiento. En algunos estudios, la TCC fue más
eficaz que otras terapias psicológicas, mientras que
otros estudios sugieren que la TCC tiene una eficacia
similar a otras terapias sistemáticas como la terapia
psicodinámica y la terapia interpersonal.
Una revisión sistemática incluyó una comparación del 1++

grupo frente a la TCC individual y encontró que los SIGN
pacientes que recibieron TCC individual tenían más SIGN 114, 2010
probabilidades de mejorar y tuvieron menos síntomas
en el seguimiento de los pacientes tratados con TCC
grupal.
46
Una revisión sistemática de la TCC en adultos con 1++

trastorno depresivo mayor que no habían respondido SIGN
al menos a un ciclo de tratamiento antidepresivo SIGN 114, 2010
identificó dos estudios que proporcionaron datos
adecuados para la interpretación. Aunque no hubo
beneficio de la TCC (15 a 30 sesiones) en la
depresión resistente al tratamiento, la evidencia es
insuficiente para apoyar una recomendación en este
grupo de pacientes.
Se recomienda la terapia cognitivo-conductual A

individual como opción de tratamiento para los SIGN
pacientes con depresión. SIGN 114, 2010
Las terapias cognitivo-conductuales deben ser B

consideradas para el tratamiento de la depresión leve SIGN
a moderada en el período posparto. SIGN 127, 2012
Los profesionales dedicados a ofrecer terapias Punto de buena práctica

psicológicas deben ser capacitados a niveles SIGN
aceptados de competencia, participar en el desarrollo SIGN 127, 2012
profesional continuo y recibir supervisión continua.
Dada la importancia de la intervención temprana en Punto de buena práctica

un contexto de maternidad, los servicios que brindan SIGN
terapias psicológicas deben dar prioridad a la SIGN 127, 2012
respuesta temprana a las mujeres embarazadas y
después del parto.
La psicoterapia sola es tan eficaz como la medicación A

antidepresiva en pacientes con depresión leve a SIGN
moderada y puede ser utilizada como tratamiento de Hong Ch, 2011
primera línea.
La terapia cognitivo-conductual se recomienda A

cuando la paciente deprimida presenta pensamientos SIGN
negativos distorsionados. Hong Ch, 2011
La terapia cognitivo-conductual es también un B

tratamiento de mantenimiento eficaz y se SIGN
recomienda para los pacientes con depresión Hong Ch, 2011
recurrente, que ya no están con medicación.
47
Una revisión sistemática de intervenciones de 1+, 1++

autoayuda para la depresión encontró que la mayor SIGN
eficacia se asocia con el monitoreo de la terapia de SIGN 114, 2010
apoyo, en donde se cuenta con un terapeuta que guíe
el progreso. NICE revisó nueve ECA e informó que la
autoayuda guiada basada en TCC o principios de
comportamiento produce una reducción clínicamente
significativa de los síntomas depresivos, en
comparación con ninguna intervención.
Se recomienda la autoayuda guiada, basada en TCC o B

en principios de comportamiento, como una opción SIGN
de tratamiento para los pacientes con depresión. SIGN 114, 2010
Una evaluación de la tecnología sanitaria (HTA) 1++

identificó 10 estudios sobre TCC computarizada SIGN
(TCCC) y reportó evidencia consistente de reducción SIGN 114, 2010
de los síntomas depresivos.
En el contexto de la autoayuda guiada, el TCC A

computarizado está recomendado como opción de SIGN
tratamiento para pacientes con depresión. SIGN 114, 2010
La terapia cognitivo-conductual debe considerarse B

para el tratamiento de mujeres diagnosticadas con NHMRC
depresión leve a moderada en el período posparto. Austin M, 2011
La terapia interpersonal se recomienda para B

pacientes deprimidas y con dificultades SIGN
interpersonales. Hong Ch, 2011
Una revisión sistemática que analizó el alcance de la 1+

remisión completa de la depresión mayor encontró SIGN
que la TIP, la TCC y los medicamentos fueron SIGN 114, 2010
igualmente eficaces.
Una nueva revisión sistemática de nueve estudios 1++

reportó evidencia consistente de que la TIP, expedida SIGN
de conformidad con el manual estándar en 12 a 20 SIGN 114, 2010
sesiones, es superior al placebo y similar en eficacia a
la medicación antidepresiva (prescrita a dosis
terapéuticas), y a la TCC en pacientes con depresión
48
Un ECA posterior comparó la TIP con la TCC 1+

concluyendo que ambos tratamientos son SIGN
igualmente efectivos para la depresión. Para la SIGN 114, 2010
depresión severa CBT mostró niveles ligeramente
más altos de reducción de los síntomas al final del
tratamiento con TIP.
Un estudio holandés sobre trastorno depresivo 1+

mayor comparó cuatro intervenciones: TIP, placebo, SIGN
tratamiento preventivo intermitente con fármacos SIGN 114, 2010
(nefazodona) y la medicación sola. La TIPse
desempeñó tan bien como los medicamentos. El
tratamiento combinado no ofreció ninguna ventaja
sobre la TIP solamente.
Un ECA comparó el tratamiento de mantenimiento 1+

con tres frecuencias durante un período de 2 años SIGN
(semanal, quincenal y mensual). Para pacientes que SIGN 114, 2010
alcanzaron la remisión con TIP solamente, la TIP
mensual fue eficaz para retrasar la recaída. No hubo
superioridad de sesiones de mantenimiento más
frecuentes.
La terapia interpersonal se recomienda como una A

opción de tratamiento para pacientes con depresión. SIGN
SIGN 114, 2010
La psicoterapia interpersonal puede considerarse C

para el tratamiento de mujeres con depresión NHMRC
diagnosticada como leve a moderada en el período Austin M, 2011
posparto.
En una revisión sistemática se identificaron seis 1++

estudios que compararon a la psicoterapia SIGN
psicodinámica a corto plazo con la TCC para SIGN 114, 2010
pacientes ambulatorios con depresión mayor, y
encontró que los dos tratamientos son igualmente
eficaces en el tratamiento de la depresión, aunque los
resultados fueron considerados como preliminares
debido al número pequeño de ensayos.
La psicoterapia psicodinámica de corto plazo puede B

ser considerada como una opción de tratamiento SIGN
para los pacientes con depresión. SIGN 114, 2010
49
La terapia psicodinámica interpersonal es un A

tratamiento alternativo viable para pacientes SIGN
deprimidas y con dificultades interpersonales. Hong Ch, 2011
La psicoterapia psicodinámica de larga duración está A

recomendada para las pacientes depresivas con SIGN
trastorno de personalidad comórbido. Hong Ch, 2011
La terapia psicodinámica puede ser considerada para D

el tratamiento de mujeres con diagnóstico de NHMRC
depresión leve a moderada en el período posparto. Austin M, 2011
La terapia cognitivo-conductual o psicodinámica A

interpersonal debe efectuarse durante un período SIGN
largo (es decir, 16 semanas o más) cuando la Hong Ch, 2011
depresión es grave.
Usar terapia cognitivo-conductual o terapia A

interpersonal en conjunto con antidepresivos en MINSAL
episodios depresivos graves. Alvarado R, 2009
Un metaanálisis bien realizado sobre las terapias de 1++

resolución de problemas (PST) en la depresión, SIGN
encontró que, en general, la PST fue más eficaz que SIGN 114, 2010
las intervenciones de control. Hubo una variación
significativa en las medidas de resultado utilizadas y
una gran heterogeneidad. El tamaño general del
efecto (ES) varió de acuerdo con el tipo de análisis:
ES=0.34 cuando se asumió que todas las
intervenciones fueron equivalentes (modelo de
efectos fijos), ES=0.83, cuando se suponía que las
intervenciones difieren de alguna forma (modelo de
efectos aleatorios).
La terapia de resolución de problemas puede ser A

considerada como una opción de tratamiento para SIGN
pacientes con depresión. SIGN 114, 2010
La terapia de resolución de problemas se recomienda A

para las pacientes con depresión leve en el primer SIGN
nivel de atención. Hong Ch, 2011
50
Si después de 4 a 8 semanas de psicoterapia no se D

observa, al menos, una mejoría moderada, deberán SIGN
realizarse una revisión a fondo del diagnóstico, de las Hong Ch, 2011
condiciones y los problemas que estén complicando
la mejoría, y del plan de tratamiento. Si no hay
respuesta, considere la posibilidad de añadir o
cambiar un medicamento. Si hay respuesta parcial,
cambiar la intensidad de la psicoterapia, el tipo de
psicoterapia, agregar o cambiar la medicación.
El juicio clínico es fundamental para la toma de Punto de buena práctica

decisiones sobre un mayor apoyo o referencia, ya que NHMRC
brinda información sobre la interpretación de las Austin M, 2011
respuestas a la evaluación de los factores
psicosociales y de las puntuaciones derivadas de la
Escala de Edimburgo.
Las terapias psicológicas en el período perinatal Punto de buena práctica

deben ser realizadas por profesional registrado con NHMRC
formación acreditada en la terapia correspondiente. Austin M, 2011
Un metaanálisis de 16 estudios encontró que la 1++

activación conductual puede ser eficaz en la SIGN
reducción de los síntomas depresivos en los adultos y SIGN 114, 2010
adultos mayores, en comparación con el tratamiento
habitual, y es tan eficaz como la terapia cognitiva.
Esto es consistente con las conclusiones de un
estudio que incorpora a la terapia de activación
conductual como parte de un metaanálisis,
específicamente en pacientes mayores de 50 años de
edad con depresión.
Se recomienda la activación conductual como una A

opción de tratamiento para pacientes con depresión. SIGN
SIGN 114, 2010
Una revisión sistemática identificó dos ECA que 1++

demuestran que la atención basada en la terapia SIGN
cognitiva realizada en grupo (8 x 2 a 2.5 sesiones de SIGN 114, 2010
1 hora) redujo las recaídas de la depresión crónica
(tres o más episodios depresivos) en más de 50%
durante el período de 1 año de seguimiento, en
comparación con el tratamiento habitual. No hubo
reducción en las recaídas en los pacientes que han
experimentado 1 o 2 episodios de depresión.
51
La atención basada en la terapia cognitiva de grupo B

puede ser considerada como una opción de SIGN
tratamiento para reducir las recaídas en pacientes SIGN 114, 2010
con depresión que han tenido tres o más episodios.
Una revisión Cochrane de cinco estudios diversos y 1++

de baja calidad, llegó a la conclusión de que la terapia SIGN
musical en sí misma, o como un complemento a las SIGN 114, 2010
terapias psicológicas, es aceptable para las personas
con depresión y se asocia con mejoras en el estado
de ánimo. El escaso número y la deficiente calidad
metodológica de los estudios significa que no es
posible estar seguros de su eficacia.
Los profesionales que ofrezcan terapias psicológicas Punto de buena práctica

deben estar entrenados con niveles aprobados de SIGN
competencia, deben participar en el desarrollo SIGN 114, 2010
profesional continuo y estar registrados en el órgano
de gobierno competente. Es importante que reciban
supervisión continua.
Un ECA con limitaciones metodológicas encontró que 1+

la TCC complementada con hipnoterapia produjo una SIGN
reducción significativamente mayor en los síntomas SIGN 114, 2010
depresivos que la TCC sola. Este efecto se mantuvo a
los 6 y 12 meses de seguimiento. No está claro si las
intervenciones eran equivalentes en cuanto a la
duración de la terapia que se ofrece a las pacientes.
4.3. M a n ejo
4.3.1.2. Ter a p ia s d e Sop o r t e
Una revisión sistemática identificó que no existe 1+

evidencia para apoyar la prestación universal de SIGN
apoyo posparto para mejorar la salud mental SIGN 127, 2012
materna, pero algunas pruebas sugieren que
poblaciones de alto riesgo pueden beneficiarse de
intervenciones después del nacimiento, tales como
visitas domiciliarias y apoyo del compañero.
52
Una revisión sistemática identificó un estudio piloto 1++

(n=42) que sugiere que las madres que tenían apoyo SIGN
mutuo basado en el teléfono, tuvieron una SIGN 127, 2012
disminución en los síntomas depresivos, comparado
con las madres que tienen la atención habitual.
El asesoramiento no directivo, en el marco de las C

visitas domiciliarias, puede ser considerado parte del NHMRC
manejo de la depresión leve a moderada para las Austin M, 2011
mujeres en el período posparto.
Para las mujeres embarazadas que tienen síntomas RECOMENDACIÓN DÉBIL

de depresión o ansiedad que no cumplen los criterios NICE
diagnósticos, pero interfieren significativamente en García-Herrera J, 2011
su funcionamiento personal y social, los profesionales
sanitarios deberían tener en cuenta:
ñ Para mujeres que han tenido episodio previo de

depresión o ansiedad, ofrecer tratamiento
psicológico breve individual (de 4 a 6 sesiones),
como la TIP o la TCC
ñ Para mujeres que no han tenido episodio previo
de depresión o ansiedad, ofrecer apoyo social
durante el embarazo y el puerperio; tal apoyo
puede consistir en sesiones individuales
informales y periódicas, o apoyo basado en
grupo
A mujeres que han sufrido un parto traumático y RECOMENDACIÓN DÉBIL

deseen hablar de su experiencia, los profesionales NICE
sanitarios tendrían que apoyarles y animarles a que García-Herrera J, 2011
hagan uso de sistemas de apoyo natural disponible
(de la familia y amigos), y tener en cuenta el efecto
del nacimiento en su pareja.
Las intervenciones psicosociales (por ejemplo, el RECOMENDACIÓN DÉBIL

grupo de psicoeducación) diseñadas específicamente NICE
para reducir la probabilidad de desarrollar un García-Herrera J, 2011
trastorno de salud mental durante el embarazo o el
puerperio no tendrían que incluirse en la atención
prenatal y posparto de rutina.
Las mujeres que requieren tratamiento psicológico RECOMENDACIÓN DÉBIL

tendrían que ser vistas normalmente en un plazo de 1 NICE
mes tras la evaluación inicial, y no más de 3 meses García-Herrera J, 2011
después. Esto se debe a que hay una preferencia por
la derivación a terapias psicológicas durante el
embarazo y el período posparto derivada del cambio
en la relación entre riesgos y beneficios de los
psicofármacos en esta situación.
53
Otro ECA orientado en las preferencias del paciente 1+

comparó el tratamiento antidepresivo aleatorio con SIGN
el asesoramiento aleatorio, la preferencia de SIGN 114, 2010
antidepresivo y la preferencia de orientación. El
número recomendado de sesiones de consejería fue
de 6 años. Los médicos fueron orientados a recetar 1
de 3 antidepresivos. No hubo una clara superioridad
de cualquier enfoque de tratamiento a las 8 semanas.
A los 12 meses de seguimiento, el asesoramiento
genérico fue tan eficaz como los antidepresivos, pero
los antidepresivos dieron lugar a una recuperación
más rápida y son más susceptibles de ser elegidos
por pacientes que están más gravemente deprimidos.
Indicar la participación de personas con trastornos B

depresivos en grupos de autoayuda. MINSAL
Alvarado R, 2009
Los médicos que refieren pacientes a los grupos de Punto de buena práctica
autoayuda deben considerar los siguientes SIGN
parámetros de buenas prácticas. Los grupos deben: SIGN 114, 2010
ñ Estar vinculados a una organización o grupo
bien establecido que pueda ofrecer recursos,
apoyo y promoción necesarios
ñ Estar sujetos a revisión y evaluación
periódicamente
ñ Realizar las reuniones en sitios accesibles,
acogedores y no estigmatizantes
ñ Mantener claras políticas de confidencialidad
por parte de los miembros y facilitadores, así
como mantenerse enfocados en la
recuperación
ñ Ser dirigidos por facilitadores entrenados en
escuchar, y con habilidades en el manejo de
conflictos
54
4.3. M a n ejo
4.3.1.3. In ter v en cion es d e P a r e ja
En un estudio, las mujeres diagnosticadas con 1+

depresión prenatal (n=47) habían reducido los SIGN
síntomas de depresión y de ansiedad después de una SIGN 127, 2012
intervención basada en masaje en pareja, donde a los
esposos se les enseñó a proporcionar masajes dos
veces cada semana durante 12 semanas. La
comparación fue con un grupo de apoyo más general.
Los resultados obtenidos en un cuestionario sobre la
calidad de la relación apuntó a que ésta había
mejorado y las parejas reportaron reducción en la
depresión, la ansiedad y la ira a través del período de
la terapia de masaje.
Un estudio pequeño (n=29) sugiere que las parejas 1+

que participan en grupos focales de intervención SIGN
centrados en la crianza de los hijos y sus reacciones, SIGN 127, 2012
ya sea solos o en pareja, experimentan reducción de
síntomas depresivos y beneficio sobre su salud
general, medidos a través del cuestionario general de
salud.
Se debe hacer lo siguiente: A

1. Educar al paciente sobre la enfermedad ayuda a SIGN
aclarar la incertidumbre y los conceptos Hong Ch, 2011
erróneos. La depresión debe ser explicada
como una enfermedad que se asocia con
cambios neuroquímicos y el funcionamiento del
cerebro
2. Un seguimiento adecuado mejora el apego al
tratamiento, permite mayor acercamiento al
seguimiento y la detección más temprana de
cambios en la condición
3. Discutir el tipo y la duración del tratamiento. Si
se utilizan antidepresivos, es conveniente
explicar que no son adictivos. Proporcionar
información sobre los diferentes tipos de
antidepresivos disponibles y acerca de los
posibles efectos secundarios
4. Asesorar sobre los cambios de estilo de vida,
como el ejercicio, y reducir el estrés
55
La terapia marital o de pareja es eficaz y debe ser A

considerada para pacientes con angustia marital SIGN
significativa. Hong Ch, 2011
Donde se indique, y con el acuerdo de los pacientes, Punto de buena práctica

involucrar a los miembros de la familia o amigos en el SIGN
cuidado de las personas con depresión, para que haya Hong Ch, 2011
un apoyo adecuado.
Se debe considerar un enfoque centrado en pares Punto de buena práctica

cuando la relación actual está contribuyendo a la SIGN
depresión, o donde la participación de la pareja se SIGN 114, 2010
considere de beneficio terapéutico potencial.
4.3. M a n ejo
4.3.1.4. In ter v en cion es M a d r e-In fa n t e
Un ECA encontró que una intervención 1+

psicoterapéutica madre-hijo mejoró SIGN
significativamente la proporción de apego seguro en SIGN 127, 2012
parejas de madres e hijos, cuando las madres tenían
depresión mayor desde el nacimiento del niño.
Un ECA examinó el efecto de las intervenciones de 1-

madres y neonatos en la calidad de la interacción SIGN
madre-hijo, la seguridad del apego madre-infante y el SIGN 127, 2012
funcionamiento socioemocional infantil en un grupo
de madres deprimidas con lactantes de 1 a 12 meses.
El grupo de intervención recibió visitas a domicilio y el
grupo control recibió apoyo por teléfono. La
intervención tuvo un efecto positivo en la interacción
madre-hijo. Los recién nacidos en el grupo
experimental tuvieron una mayor puntuación para la
seguridad del apego y para la competencia (un
aspecto del funcionamiento socioemocional).
56
En un estudio piloto las madres que asisten a un 1-

grupo de masaje infantil demostraron una reducción SIGN
clínica en los resultados de la Escala de Edimburgo SIGN 127, 2012
por más de 4 semanas, y habían mejorado los
resultados, en comparación con las madres que
asisten a grupos de apoyo. No hay evidencia de daño
por la intervención.
Un pequeño estudio controlado aleatorizado 1-

demostró que asistir a las clases de masaje infantil SIGN
tuvo un efecto positivo importante, tanto en la SIGN 127, 2012
interacción madre-infante como en los síntomas
depresivos de la madre.
Cuando hay evidencia de deterioro en la relación C

madre-hijo, deben ofrecerse intervenciones SIGN
adicionales, específicamente las dirigidas a esa SIGN 127, 2012
relación.
4.3. M a n ejo
4.3.1.5. A ctiv id a d Física
La guía SIGN sobre el manejo no farmacéutico de la 4

depresión recomienda que el ejercicio estructurado sea SIGN
considerado como una opción de tratamiento para los SIGN 127, 2012
pacientes con depresión. El ejercicio estructurado se
define como ejercicio realizado tres o más veces cada
semana a una intensidad suficiente para proporcionar un
gasto de energía 70% a 80% de reserva de ritmo
cardíaco. La recomendación de referencia se basa en
gran parte en una revisión Cochrane sistemática y en
metaanálisis que encontraron que el ejercicio es
clínicamente eficaz.
Un metaanálisis bien realizado de cinco ensayos 1++

aleatorizados y cuasialeatorizados informaron que el SIGN
ejercicio reduce los síntomas de la depresión posparto SIGN 127, 2012
(diferencia de medias ponderada en la puntuación EPDS -
4.00 puntos (IC 95%, -7.64 a -0.35), en comparación
con ningún ejercicio. Cuando se excluyó en los estudios al
57
ejercicio como parte de la intervención hubo una

heterogeneidad significativa y la significancia estadística
se perdió.
Un ECA concluyó que en las mujeres con depresión 1+

posparto que se apegaban a una intervención de SIGN
ejercicios que consistía en un programa prescrito SIGN 127, 2012
individualmente, así como apoyo y orientación, había una
reducción significativa de la Escala de depresión de
Hamilton (HAM-D) y en la Escala de Edimburgo, en
comparación con las mujeres que reciben atención como
de costumbre.
La reducción de la fatiga con el ejercicio puede ayudar a 1+

aliviar otros síntomas de la depresión. Un programa de SIGN
12 semanas de ejercicio en casa fue eficaz en la SIGN 127, 2012
reducción de la fatiga física en las nuevas madres que
tienen depresión.
Indicar programa estructurado de actividad física en B

personas con depresión leve y moderada. MINSAL
Alvarado R, 2009
Se puede ofrecer apoyo para el ejercicio estructurado B

como una opción de tratamiento para pacientes con SIGN
depresión posparto. SIGN 127, 2012
Un metaanálisis Cochrane de 23 ensayos, de 1979 a 1++

2007 (n=907), encontró un efecto clínico importante y SIGN
estadísticamente significativo del ejercicio (medida SIGN 114, 2010
postratamiento), en comparación con ningún
tratamiento o intervención de control. El efecto fue
moderado cuando los cinco ensayos con seguimiento a
largo plazo se analizaron por separado. Sólo tres ensayos
en la revisión Cochrane se evaluaron como de calidad
alta respecto de la ocultación de la asignación, la
intención de tratar el análisis y la evaluación cegada de
los resultados. Un metaanálisis de estos ensayos
(n=216) encontró un beneficio clínico moderado que no
fue estadísticamente significativo (diferencia de medias
estandarizada -0.42 (IC 95%: -0.88 a 0.03).
Los ensayos que sistemáticamente reportan eventos 1++

adversos encontraron que éstos fueron bajos, tanto para SIGN
el grupo de ejercicio como para el grupo control. Hubo SIGN 114, 2010
entre 55% y 100% de finalización de las intervenciones
de ejercicios.
58
Al comparar la efectividad con medicamentos 1++

antidepresivos y CBT no había diferencia entre el SIGN
ejercicio y las intervenciones establecidas. SIGN 114, 2010
Los beneficios del ejercicio generalmente han 1+

demostrado ser independientes de los efectos del grupo SIGN
social. SIGN 114, 2010
Se ha identificado un pequeño número de estudios que 1+, 1++

han examinado la duración, la frecuencia y la intensidad SIGN
de la actividad física que se requiere para producir un SIGN 114, 2010
beneficio. Los resultados de un estudio apoyan los
siguientes requisitos mínimos: tres sesiones por semana,
con duración de 30 a 40 minutos cada una, y un gasto
total de energía de 17 kcal/kg por semana. También se
encontraron efectos similares durante cinco sesiones por
semana, de 30 minutos, a una intensidad más baja, con
un gasto total de energía similar. Otros estudios sugieren
una intensidad necesaria de ejercicio correlacionada con
el gasto de energía de 70% a 80% de la frecuencia
cardíaca de reserva.
El ejercicio estructurado puede ser considerado como B

una opción de tratamiento para pacientes con depresión. SIGN
SIGN 114, 2010
Las personas que estén interesadas en el uso del ejercicio Punto de buena práctica
estructurado como una intervención de tratamiento para SIGN
la depresión, deben ser referidas a asesoramiento SIGN 114, 2010
adecuado de ejercicio y a actividades de su comunidad
local que sean relevantes para el tipo de ejercicio que
sienten que van a disfrutar. Esto puede incluir una amplia
gama de actividades disponibles en la comunidad, por
ejemplo, gimnasios locales, piscinas y grupos de
voluntarios para caminar. Si existen dudas acerca de la
salud física del individuo, deben ser remitidos de nuevo al
médico de cabecera para la evaluación de su salud
cardiovascular.
El cuestionario de preparación para la actividad física Punto de buena práctica

(PAR-Q) proporciona una herramienta validada para SIGN
determinar si las personas requieren investigaciones de SIGN 114, 2010
detección antes de comenzar un programa de ejercicio
estructurado.
59
Las pacientes deben estar conscientes de los factores Punto de buena práctica
que pueden mejorar y ayudar a mantener la motivación. SIGN
Por ejemplo: el establecimiento de objetivos realistas SIGN 114, 2010
puede permitir a las personas el control de su progreso;
hacer ejercicio con otros, y una clase de ejercicios o
sistema de compañeros pueden aumentar el disfrute.
4.3. M a n ejo
4.3.2. Terapias Farmacológicas
4.3.2.1. Em b a r a zo
Los siguientes medicamentos están contraindicados A

en el primer trimestre del embarazo: paroxetina, MINSAL
benzodiazepinas, litio, carbamazepina y ácido Alvarado R, 2009
valproico.
En pacientes a quienes se les diagnostique por 4

primera vez depresión durante el embarazo, los SIGN
médicos deben determinar si existe una clara SIGN 127, 2012
indicación para el tratamiento con drogas. Si los
tratamientos no farmacológicos no son eficaces o
apropiados, deberá usarse un medicamento a la
menor dosis eficaz posible. Para una mujer con
enfermedad mental grave, con alto riesgo de recaída,
la interrupción brusca del tratamiento al descubrir
que está embarazada no es aconsejable: la recaída,
en última instancia, puede ser más perjudicial para la
madre y el niño que continuar con el tratamiento
farmacológico eficaz. A menos que haya una
indicación clara, los médicos deberían considerar la
posibilidad de continuar con el medicamento actual
(efectivo) en lugar de cambiar a un alternativo.
Se recomienda monitorización terapéutica para las 4

mujeres que toman estabilizadores del estado de SIGN
ánimo (litio, valproato, carbamazepina, lamotrigina y SIGN 127, 2012
sodio) debido a los cambios en la absorción,
distribución, metabolismo y eliminación, relacionados
con el embarazo, que pueden conducir a fallas de
tratamiento.
60
Dos revisiones sistemáticas investigaron la 2+, 2++

asociación del aborto involuntario espontáneo con la SIGN
exposición a la serotonina, más comúnmente SIGN 127, 2012
utilizado en antidepresivos selectivos de la
recaptación de serotonina (ISRS), que incluyen
citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y
sertralina, dentro de las primeras 20 semanas de
embarazo. La mala calidad de los estudios y el riesgo
de confusión debido a la depresión en sí y la inclusión
de los abortos electivos en algunos estudios evita que
existan conclusiones sólidas sobre la asociación entre
el uso de ISRS y el aborto espontáneo.
La exposición a antidepresivos tricíclicos, que incluye 2++

la amitriptilina, clomipramina, desipramina, doxepina, SIGN
imipramina, nortriptilina, protriptilina y trimipramina, SIGN 127, 2012
dentro de las primeras 20 semanas de embarazo se
asoció con una tendencia, no significativa, hacia un
mayor riesgo de aborto espontáneo, pero las
conclusiones están limitadas por la calidad de los
estudios y la falta de control de la historia
reproductiva de la mujer. Los autores de la revisión
sistemática indican que la confusión por la
enfermedad depresiva subyacente es probable.
Una revisión sistemática identificó cuatro 2+, 2++

metaanálisis, tres de los cuales no encontraron SIGN
asociación entre la exposición de antidepresivos en el SIGN 127, 2012
primer trimestre (ISRS u otro antidepresivo) con un
mayor riesgo de malformaciones cardíacas. Un
metaanálisis encontró que la exposición a paroxetina
durante el primer trimestre se asoció con mayor
riesgo de malformaciones cardíacas. La revisión
también examinó 26 estudios de cohorte y cinco
estudios de casos y controles.
De los 15 estudios de cohorte prospectivos, el diseño
que probablemente proporciona la evidencia más
sólida, sólo dos estudios informaron una asociación
significativa entre la exposición a antidepresivos y
malformaciones congénitas. El primer estudio
examinó la exposición a fluoxetina y encontró una
asociación significativa con al menos tres
malformaciones congénitas menores. El segundo
estudio examinó la exposición tanto a la fluoxetina
como a la paroxetina, y encontró que aunque la
fluoxetina sí está asociada, no se ha encontrado que
la paroxetina se asocie con malformaciones
cardíacas.
61
Se examinaron dos estudios por separado, el diseño 2+, 2++

de los cuales abordaba los posibles factores de SIGN
confusión relacionados con la depresión en sí misma, SIGN 127, 2012
por tener como grupo de control mujeres con
depresión que no estaban usando medicación. Ambos
estudios no encontraron asociación con
malformaciones, pero ambos eran poco poderosos.
Un estudio retrospectivo de cohorte observó bajo
riesgo absoluto de malformaciones, pero confirmó un
aumento estadísticamente significativo en el riesgo
de defectos del tabique ventricular con fluoxetina, de
defectos del tracto de salida del ventrículo derecho
con paroxetina y de defectos del tubo neural con
citalopram. El Servicio de Información de Teratología
del Reino Unido ha ampliado la revisión de la
evidencia para incluir estudios de cohorte
retrospectivos y prospectivos adicionales, y observa
que se debe tener en cuenta que los datos
disponibles sobre la exposición prenatal a la
paroxetina y a los ISRS están en conflicto, y que si
existe asociación entre la exposición a la paroxetina y
las malformaciones cardiovasculares el aumento
absoluto del riesgo parece ser pequeño.
En una revisión sistemática de 17 estudios, 15 de 2+

éstos informaron alguna asociación entre la SIGN
exposición gestacional a los antidepresivos (ISRS, SIGN 127, 2012
principalmente) y las dificultades de adaptación
neonatal, aunque es difícil cuantificar el riesgo o
distinguir entre medicamentos, debido a la diversidad
de las diferentes medidas de resultado utilizada.
Algunos de los resultados fueron de problemas

graves, como convulsiones y la admisión en unidades
de cuidados intensivos, pero la mayoría de los casos
son problemas autolimitados. Un metaanálisis de
estudios de cohorte ha encontrado que la exposición
a los ISRS en el embarazo tardío se asocia con mayor
incidencia de admisión neonatal a la sala de cuidados
especiales, así como a una adaptación neonatal
pobre. La evidencia para los antidepresivos tricíclicos
(ATC) y para los inhibidores de la recaptación de
serotonina (IRCS) era débil en cuanto a los casos
reportados que sugieren una asociación con
dificultades de adaptación.
Una revisión sistemática describe tres estudios que 2++

examinan la relación entre la hipertensión pulmonar SIGN
persistente del recién nacido (HPPRN) y la exposición SIGN 127, 2012
a inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina. Un estudio prospectivo utilizó la
62
información del registro sueco de nacimientos y

encontró que la HPPRN se asoció con la exposición
temprana y tardía a los ISRS. Esto concuerda
parcialmente con un estudio de casos y controles
previo que informó que el uso de ISRS después de la
semana 20 de gestación tenía una relación
significativa con HPPRN (OR 5.1, IC 95%: 1.9 a 13.3).
El tercer estudio descrito fue uno de cohorte
retrospectivo que no encontró aumento del riesgo de
hipertensión pulmonar persistente en los bebés
expuestos a los ISRS en el tercer trimestre.
Un estudio de casos y controles posteriores examinó 2+

la posible asociación de una serie de factores que SIGN
incluyen el uso de ISRS en HPPRN y encontró que sólo SIGN 127, 2012
en el tipo de parto se asoció con hipertensión
pulmonar persistente del recién nacido.
El Servicio de Información de Teratología del Reino 4

Unido recomienda que los ISRS se deben evitar al final SIGN
del embarazo, a menos que la indicación sea SIGN 127, 2012
convincente.
Una revisión sistemática de siete estudios reportó y 2++, 3

señaló que sólo uno informó resultado positivo SIGN
indicando que los hijos de madres deprimidas SIGN 127, 2012
tratadas con ISRS tuvieron una puntuación
significativamente más baja, en general, en el índice
del desarrollo psicomotor, pero no hubo diferencias
en las puntuaciones de los elementos individuales.
Los datos de un estudio observacional posterior
realizado en Dinamarca sugieren que los niños
expuestos a antidepresivos en el segundo y tercer
trimestre del embarazo eran capaces de sentarse sin
ayuda 15.9 días más tarde (IC 95%: 6.8 a 25.0) y
caminaban 28.9 días más tarde (IC 95%: 15.0 a
42.7) que los hijos de mujeres que no están
expuestas a los antidepresivos, pero todavía estaban
dentro del rango normal de desarrollo. Muy pocos
niños con exposición a antidepresivos eran capaces
de sentarse sin apoyo a los 6 meses de edad (OR 2.1,
IC 95%: 1.23 a 3.60) y un poco menos fueron
capaces de ocuparse de ellos mismos a los 19 meses
de edad (OR 2.1, IC 95%: 1.09 a 4.02). En este
estudio no fue posible determinar qué antidepresivos
fueron empleados. El segundo examen estuvo
centrado en los efectos de la exposición a ISRS e
incluyó estudios adicionales. Destacó un examen de
12 estudios cuyos resultados indicaron un desarrollo
cognitivo normal sin efectos encontrados en el
desarrollo de las habilidades lingüísticas de los niños
63
expuestos. La externalización anormal o las

anomalías de comportamiento sociales fueron
reportados en tres de los estudios.
Los médicos generales deben revisar la terapia con Punto de buena práctica
antidepresivos tan pronto como sea posible durante SIGN
el embarazo, para discutir si la medicación actual se SIGN 127, 2012
debe continuar e iniciar los tratamientos alternativos
farmacológicos o no farmacológicos.
En vista de la asociación con daños para el feto y el C

recién nacido, la paroxetina generalmente no debe SIGN
iniciarse como terapia de primera línea en el SIGN 127, 2012
embarazo. Para las mujeres que ya toman paroxetina
debe llevarse a cabo una evaluación de los riesgos y
beneficios individuales antes de que se tome una
decisión para continuar el uso o cambiar a otro
antidepresivo.
La elección de los antidepresivos en el embarazo Punto de buena práctica

debe tener en cuenta las implicaciones para la SIGN
lactancia. SIGN 127, 2012
Dado que la base de pruebas para la seguridad de la Punto de buena práctica

prescripción de antidepresivos en el embarazo es un SIGN
área de rápido desarrollo, los médicos deben SIGN 127, 2012
actualizar sus conocimientos con frecuencia.
Todos los medicamentos psicotrópicos estudiados III

hasta la fecha atraviesan la placenta, están presentes USPSTF
en el líquido amniótico y pueden entrar en la leche ACOG, 2008, reaffirmed 2009
materna humana.
Los medicamentos antidepresivos son la base del III

tratamiento para la depresión, aunque datos USPSTF
considerables muestran que tanto la psicoterapia ACOG, 2008, reaffirmed 2009
estructurada como la psicoterapia interpersonal o la
terapia cognitivo-conductual son tratamientos
eficaces para la depresión leve a moderada y son
beneficiosos en conjunto con la medicación. Además,
la terapia electroconvulsiva (TEC) es un tratamiento
efectivo para la depresión mayor y de uso seguro
durante el embarazo.
La mayoría de los datos relacionados con los II-2

antidepresivos en el embarazo se derivan del uso de USPSTF
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina ACOG, 2008, reaffirmed 2009
(fluoxetina, sertralina, citalopram y paroxetina). En
general, hay pocas pruebas de efectos teratogénicos
64
sobre el uso de antidepresivos en el embarazoo los

efectos adversos de la exposición durante la
lactancia.
Todas las mujeres en edad fértil que toman D

medicamentos psicotrópicos deben estar conscientes SIGN
de los posibles efectos de los medicamentos en el SIGN 127, 2012
embarazo. El uso de métodos anticonceptivos fiables
debe ser discutido.
En vista del riesgo de teratogenicidad temprano y C

toxicidad neuroconductual a largo plazo, el valproato SIGN
(cuando se utiliza como estabilizador del estado de SIGN 127, 2012
ánimo) no debe ser prescrito de forma rutinaria a las
mujeres en edad fértil.
Iniciar con opciones terapéuticas no farmacológicas B

(intervenciones ambientales y psicoterapia). MINSAL
Alvarado R, 2009
Evitar en lo posible el uso de antidepresivos durante A

las primeras 12 semanas de gestación. MINSAL
Alvarado R, 2009
Un metaanálisis sobre la efectividad de los 1+

tratamientos para la depresión en el embarazo y el SIGN
posparto encontró gran variabilidad en los tamaños SIGN 127, 2012
del efecto para los medicamentos antidepresivos
solos.
Indicar ISRS (excepto la paroxetina), cuando sea B

necesario incluir farmacoterapia en el tratamiento de MINSAL
la depresión durante el embarazo y lactancia. Alvarado R, 2009
Al prescribir medicación psicotrópica durante el Punto de buena práctica

embarazo o la lactancia se deben aplicar los SIGN
siguientes principios: SIGN 127, 2012
ñ Involucrar a la mujer, y su familia en su caso, en
todas las decisiones sobre el tratamiento,
incluyendo una evaluación individualizada de
beneficio versus riesgo
ñ Tenga en cuenta que no tratar la enfermedad
mental durante el embarazo o el puerperio
puede en sí mismo estar asociado con
resultados adversos para la mujer, su embarazo
y su bebé
65
ñ Establecer una clara indicación para el

tratamiento con fármacos (es decir, la
presencia de una enfermedad significativa en
ausencia de alternativas aceptables o
efectivas)
ñ Elija los tratamientos con menor riesgo
conocido
ñ En la elección de la medicación en el embarazo
considerar las implicaciones para la lactancia
materna y los beneficios de evitar la necesidad
de cambiar drogas (incluyendo la minimización
de los efectos de la abstinencia)
ñ Utilizar los tratamientos en la dosis mínima
eficaz durante el menor tiempo necesario
ñ Tenga en cuenta las posibles interacciones
medicamentosas, en particular con los
medicamentos no psicotrópicos, y siempre
tenga como objetivo proporcionar monoterapia
ñ Donde no exista una clara evidencia de que un
medicamento es más seguro que otro, la
opción más segura es no cambiar. El único
medicamento con una indicación clara para el
cambio, por razones de seguridad es valproato.
ñ Estar consciente de los efectos potenciales del
embarazo y el parto sobre la farmacocinética y
la farmacodinámica de las drogas (por ejemplo,
la necesidad de ajustar la dosis a medida que
avanza el embarazo y los riesgos específicos
durante el trabajo de parto y el puerperio
inmediato)
ñ Tenga en cuenta que aunque el conocimiento
de los efectos teratogénicos de los
psicofármacos es cada vez mayor, la
comprensión de los efectos a largo plazo en el
desarrollo neurológico de estos medicamentos
en el embarazo y la lactancia materna es muy
limitada
ñ Estar consciente de la necesidad de una
estrecha vigilancia de los cambios en el estado
mental en una mujer que decide dejar su
medicación habitual. Detener el medicamento
puede provocar una recaída de la enfermedad
ñ Donde se conoce el riesgo, garantizar que a las
mujeres se les ofrezca un examen adecuado del
feto y el seguimiento del recién nacido para los
efectos adversos. Esto puede incluir la
participación de los servicios de neonatología y
pediatría
ñ Tenga en cuenta que los bebés prematuros o
enfermos están en mayor riesgo de sufrir
efectos nocivos de las drogas
66
ñ Supervisar al niño para determinados efectos

secundarios de medicamentos, así como los
patrones de alimentación, crecimiento y
desarrollo
ñ Advertir a las mujeres que no deben dormir en
la cama con el bebé, sobre todo si están
tomando medicamentos sedantes
En el Estudio Nacional de Prevención de Defectos de II-2

Nacimiento, de EUA, no se hallaron asociaciones USPSTF
significativas entre los defectos cardíacos congénitos ACOG, 2008, reaffirmed 2009
y el uso general de ISRS. Sin embargo, se encontró
una asociación entre el uso de ISRS (paroxetina en
particular) durante el embarazo temprano y la
anencefalia, craneosinostosis y onfalocele.
La exposición a los ISRS al final del embarazo se ha II-2, III

asociado con complicaciones neonatales transitorias, USPSTF
que incluyen temblores, dificultad respiratoria leve, ACOG, 2008, reaffirmed 2009
taquipnea transitoria del recién nacido, llanto débil,
pobre tono muscular y, en algunos casos, necesidad
de admisión a la unidad de cuidados intensivos
neonatales.
El riesgo potencial de uso de los ISRS en el embarazo II-2

debe ser considerado en el contexto del riesgo de USPSTF
recaída de la depresión si se interrumpe el ACOG, 2008, reaffirmed 2009
tratamiento. Los factores asociados con la recaída
durante el embarazo incluyen una larga historia de
enfermedad depresiva (más de 5 años) y una historia
de recaídas recurrentes (más de cuatro episodios).
El tratamiento con ISRS o con inhibidores selectivos C

de la recaptación de norepinefrina o ambos durante USPSTF
el embarazo debe ser individualizado. ACOG, 2008, reaffirmed 2009
El uso de paroxetina en las embarazadas y en B

mujeres que planean el embarazo se debe evitar, si es USPSTF
posible. La ecocardiografía fetal se debe considerar ACOG, 2008, reaffirmed 2009
para las mujeres que están expuestas a la paroxetina
en el embarazo temprano.
Debido a que la interrupción brusca de la paroxetina Punto de buena práctica

se ha asociado con síntomas de abstinencia, la USPSTF
interrupción de este agente debe ocurrir de acuerdo ACOG, 2008, reaffirmed 2009
con la información de prescripción del producto.
67
Si la paciente ha respondido bien y ha tenido mínimos D

efectos secundarios con un fármaco, este es el SIGN
medicamento que se prefiere. Alternativamente, si la Hong Ch, 2011
paciente no ha respondido bien a un tratamiento
adecuado con un antidepresivo, o si presenta efectos
secundarios intolerables a un antidepresivo, entonces
este medicamento generalmente debe evitarse.
La interrupción brusca del medicamento 4

antidepresivo en mujeres con historial de depresión SIGN
puede precipitar síntomas de abstinencia que pueden Hong Ch, 2011
ser angustiantes. Es preferible aconsejar a las
pacientes reducir la dosis a la mitad, mientras se
realiza la referencia al especialista.
Los efectos agudos asociados con la exposición a II-2, II-3, III

antidepresivos tricíclicos incluyen casos reportados USPSTF
de taquicardia fetal, síntomas neonatales, como ACOG, 2008, reaffirmed 2009
taquipnea, taquicardia, cianosis, irritabilidad,
hipertonía, clonus y espasmos, además de síntomas
de abstinencia transitoria.
Debido a los riesgos de efectos adversos A

cardiotóxicos, los antidepresivos tricíclicos deben SIGN
evitarse en pacientes con alto riesgo de enfermedad Hong Ch, 2011
cardiovascular, arritmias e insuficiencia cardíaca.
Los antidepresivos atípicos son antidepresivos no II-2, II-3, III

ISRS y no ATC que funcionan mediante un USPSTF
mecanismo farmacodinámico diferente. Los ACOG, 2008, reaffirmed 2009
antidepresivos atípicos incluyen el bupropión, la
duloxetina, mirtazapina, nefazodona y venlafasine.
Los datos limitados de la exposición del feto a estos
antidepresivos no sugieren aumento del riesgo de
anomalías fetales o eventos adversos en el
embarazo.
Una nueva clase de antidepresivos, conocidos como B

agonistas de melatonina, por ejemplo, la SIGN
agomelatina, también se pueden considerar como Hong Ch, 2011
alternativa de tratamiento para la depresión, si la
medicación de primera línea es inadecuada o ha
fallado.
Es preferible el uso de un solo medicamento en una C

dosis más alta, que el uso de múltiples USPSTF
medicamentos, para el tratamiento de las ACOG, 2008, reaffirmed 2009
enfermedades psiquiátricas durante el embarazo.
68
Es preferible cambiar el medicamento antes de B

aumentar la dosis como una estrategia inicial de SIGN
acuerdo con los principios generales de que las Hong Ch, 2011
combinaciones, de preferencia, no deberán ser
utilizadas, ya que con la monoterapia bastará.
Tanto el cambio dentro de una clase (es decir, de un A

inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina a SIGN
otro), así como el cambio de un inhibidor selectivo de Hong Ch, 2011
la recaptación de serotonina a una clase diferente de
antidepresivos, se puede hacer si se considera
benéfico.
Cuando se decida cambiar los medicamentos, los Punto de buena práctica

médicos deben estar atentos a la aparición de SIGN
interacciones medicamentosas (por ejemplo, Hong Ch, 2011
síndrome de serotonina) y las reacciones por la
interrupción del tratamiento.
Cuando se decida interrumpir los antidepresivos, A

éstos deben disminuirse gradualmente en vez de SIGN
hacerlo repentinamente, para reducir los efectos Hong Ch, 2011
secundarios de la interrupción.
En la toma de decisiones sobre el uso del tratamiento Punto de buena práctica

farmacológico en el período prenatal, se deben tener NHMRC
en cuenta los riesgos y beneficios potenciales de Austin M, 2011
tratamiento versus no tratamiento para la mujer
embarazada y el feto.
Cuando se discute el riesgo de defectos del Punto de buena práctica

nacimiento, las mujeres deben recibir una explicación NHMRC
detallada de los riesgos absolutos y relativos para el Austin M, 2011
feto o el lactante en cuanto al tratamiento
farmacológico, así como el impacto potencial sobre la
descendencia, comparando el tratamiento versus no
tratamiento.
Cuando se prescriba un medicamento para una mujer Punto de buena práctica

contrastorno de salud mental que esté planeando un NHMRC
embarazo, o en mujeres embarazadas o lactando, los Austin M, 2011
profesionales sanitarios deben:
ñ Elegir medicamentos con perfiles de menor
riesgo para la madre y el feto o el recién nacido
ñ Empezar con una dosis baja, y poco a poco
aumentar la dosis efectiva más baja –esto es
particularmente importante cuando los riesgos
pueden ser relacionados con la dosis
ñ Utilizar la monoterapia de preferencia, contra el
tratamiento combinado
69
ñ Considerar precauciones adicionales para

lactantes prematuros, con bajo peso al nacer o
enfermos
Si se toma la decisión de comenzar o continuar con Punto de buena práctica

medicación antidepresiva durante el embarazo, el uso NHMRC
de los ISRS puede ser considerado, ya que esta es la Austin M, 2011
categoría de antidepresivos sobre la que más se
conoce. Las pruebas actuales sobre los ISRS no
muestra un patrón consistente de riesgo adicional de
defectos de nacimiento. Aunque la seguridad de los
ATC es apoyada por un cuerpo de evidencia menor,
también se puede considerar, especialmente si han
sido eficaces anteriormente.
Si se toma la decisión de interrumpir o disminuir la Punto de buena práctica

medicación antidepresiva es importante disminuir la NHMRC
dosis gradualmente, supervisar estrechamente a la Austin M, 2011
paciente y tener un plan para identificar una recaída
temprana.
Los síntomas de abstinencia de antidepresivos deben Punto de buena práctica

distinguirse de los síntomas de recaída, por lo tanto, NHMRC
una estrecha vigilancia posterior a la suspensión o Austin M, 2011
reducción es esencial. Se debe buscar asesoría
psiquiátrica por un experto, si es necesario.
Si una mujer que toma paroxetina está planificando RECOMENDACIÓN DÉBIL

un embarazo o tiene un embarazo no planificado, el NICE
médico tendría que advertirle que deje de tomar el García-Herrera J, 2011
medicamento.
Al elegir un antidepresivo para las mujeres RECOMENDACIÓN DÉBIL

embarazadas o durante la lactancia, los médicos NICE
deben (considerando que la seguridad de estos García-Herrera J, 2011
fármacos no es bien conocida) tener en cuenta que:
NICE
ñ Los antidepresivos tricíclicos, como NICE, 2007
amitriptilina, imipramina y nortriptilina, tienen
menores riesgos conocidos durante el
embarazo que otros antidepresivos
ñ La mayoría de los antidepresivos tricíclicos
tiene un índice más alto de toxicidad fatal que
los inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina
ñ Fluoxetina es el ISRS con menor riesgo
conocido durante el embarazo
ñ Imipramina, nortriptilina y sertralina están
presentes en la leche materna en niveles
70
relativamente bajos
ñ Citalopram y fluoxetina están presentes en la
leche materna en niveles relativamente altos
ñ Los ISRS tomados después de la semana 20 de
gestación pueden estar asociados con mayor
riesgo de hipertensión pulmonar persistente en
el recién nacido
ñ La paroxetina tomada en el primer trimestre
puede estar asociada con defectos cardíacos
en el feto
ñ Venlafaxina puede estar asociada con mayor
riesgo de hipertensión arterial en dosis altas, es
de mayor toxicidad en sobredosis que los ISRS
y que algunos antidepresivos tricíclicos, y a un
aumento de la dificultad en la retirada
ñ Todos los antidepresivos tienen el riesgo de
provocar toxicidad o síndrome de abstinencia
en los recién nacidos; en la mayoría de los
casos los efectos son leves y autolimitados
Al valorar las opciones de tratamiento en una mujer RECOMENDACIÓN DÉBIL

con depresión que está planeando un embarazo, está NICE
embarazada, o durante la lactancia, se tendría que García-Herrera J, 2011
abordar:
ñ El riesgo de recaída o empeoramiento de los

síntomas y la capacidad de la mujer para hacer
frente a los síntomas sin tratar, o subumbrales
ñ Gravedad de los episodios anteriores, la
respuesta al tratamiento y preferencia de la
mujer
ñ La posibilidad de que la supresión de un
fármaco con riesgo teratogénico conocido
después de confirmarse el embarazo puede que
no elimine el riesgo de malformaciones
ñ Los riesgos derivados de la suspensión brusca
del medicamento
ñ La necesidad de tratamiento inmediato debido
al impacto potencial del trastorno mental sin
tratar en el feto o bebé
ñ El aumento del riesgo de los daños asociados
con los tratamientos con fármacos durante el
embarazo y el período posparto, incluyendo el
riesgo de sobredosis
ñ Opciones de tratamiento que permitan a la
mujer amamantar si ella lo desea, en lugar de
recomendar que no lo haga
71
Cuando se prescriba un fármaco para una mujer con RECOMENDACIÓN DÉBIL

trastorno mental que está planificando un embarazo, NICE
está embarazada, o durante la lactancia, los médicos García-Herrera J, 2011
tendrían que:
ñ Elegir fármacos con los perfiles de riesgo más
bajo para la madre y el feto o bebé
ñ Comenzar con la menor dosis eficaz, y
aumentarla lentamente, lo cual es
particularmente importante en aquéllos cuyo
riesgo puede estar relacionado con la dosis
ñ El uso de monoterapia con preferencia a la
combinación de tratamiento
ñ Considerar precauciones adicionales para los
lactantes de bajo peso al nacer, prematuros, o
enfermos
Cuando se interrumpe un medicamento en una mujer RECOMENDACIÓN DÉBIL

con depresión que está planificando un embarazo, NICE
está embarazada, o amamantando, tenga en cuenta: García-Herrera J, 2011
ñ Las recomendaciones en estos casos para los

adultos
ñ Los riesgos para el feto o el bebé durante el
tiempo de la retirada
ñ Los riesgos de no tratar la depresión
Los profesionales sanitarios tendrían que hablar de la RECOMENDACIÓN DÉBIL

anticoncepción y los riesgos del embarazo NICE
(incluyendo la recaída, el riesgo para el feto y los García-Herrera J, 2011
riesgos asociados con la suspensión o cambio de
medicación) con todas las mujeres en edad fértil que
tienen un trastorno depresivo o que estén tomando
medicación psicotrópica. Estas mujeres tendrían que
ser alentadas a tratar los planes de embarazo con su
médico.
Mujeres en tratamiento farmacológico para la RECOMENDACIÓN DÉBIL

depresión y que están planeando un embarazo, NICE
o tienen un embarazo no planificado García-Herrera J, 2011
Si una mujer que está en tratamiento por depresión
mayor leve está tomando un antidepresivo, el NICE
medicamento tendría que retirarse gradualmente y NICE, 2007
considerar su control. Si fuera necesaria una
intervención tendría que considerarse:
ñ Abordaje por autoayuda (autoayuda dirigida,

terapia cognitivo-conductual por ordenador
(TCCO), ejercicio físico,o
ñ Tratamientos psicológicos breves (incluyendo
el asesoramiento, TCC o TIP).
72

depresión y que están planeando un embarazo NICE
Si una mujer está tomando un antidepresivo y su
último episodio depresivo fue moderado, tendrían
que ser valoradas las siguientes opciones con la
mujer, teniendo en cuenta la respuesta anterior al
tratamiento, su preferencia, y el riesgo:
ñ El cambio a terapia psicológica (TCC o TIP)
ñ Cambio a un antidepresivo con menor riesgo
(salvo que ya esté tomando uno de bajo riesgo)

depresión y que están planeando un embarazo, NICE
Si una mujer está tomando un antidepresivo y su
último episodio depresivo fue grave, tendrían que ser
valoradas las siguientes opciones con la mujer,
teniendo en cuenta la respuesta anterior al
tratamiento, su preferencia, y el riesgo:
ñ La combinación de tratamiento farmacológico

con el tratamiento psicológico, pero cambiando
a un antidepresivo con menor riesgo
ñ El cambio a tratamiento psicológico (TCC o
TIP)
Mujeres embarazadas o lactando que tienen un RECOMENDACIÓN DÉBIL

nuevo episodio de depresión NICE
Para una mujer que desarrolla depresión mayor leve o García-Herrera J, 2011
moderada durante el embarazo o en el período
posparto, tendría que considerarse lo siguiente:
ñ Estrategias de autoayuda (autoayuda dirigida,

terapia cognitivo-conductual por ordenador, o
ejercicio)
ñ Consejería no directiva en su hogar
ñ TCC breve o TIP

Los fármacos antidepresivos tendrían que ser García-Herrera J, 2011
considerados para las mujeres con depresión mayor
leve durante el embarazo o en el período posparto si
tienen un historial de depresión mayor grave y si
abandonaron el tratamiento, o si sus síntomas no
responden a los tratamientos psicológicos.
73

Para una mujer con episodio depresivo mayor García-Herrera J, 2011
moderado e historia de depresión, o con un episodio
depresivo mayor grave durante el embarazo o en el
período posparto tendría que considerarse lo
siguiente:
ñ Tratamiento psicológico estructurado

específicamente para la depresión (TCC o TIP)
ñ Tratamiento con antidepresivos si la mujer ha
expresado su preferencia por ellos
ñ Tratamiento combinado, si no hay respuesta o
es limitada al tratamiento psicológico o de
fármacos por sí solos, siempre que la mujer
entienda los riesgos asociados a la medicación
antidepresiva
Si una mujer embarazada estaba tomando Punto de buena práctica

medicamentos con riesgo teratógeno conocido (litio, NICE
valproato, carbamazepina, lamotrigina y paroxetina) NICE, 2007
en el momento de la concepción o en el primer
trimestre, los profesionales sanitarios deben:
●Confirmar el embarazo lo más rápidamente posible

●Ofrecer pruebas de detección y asesoramiento
adecuados sobre la continuación del embarazo, la
necesidad de monitoreo adicional y los riesgos para el
feto si la mujer continúa tomando la medicación
●Realizar evaluación pediátrica completa del recién
nacido
●Vigilar al bebé en las primeras semanas después del
parto, poniendo especial atención en los efectos
adversos del fármaco, la toxicidad farmacológica o
síndrome de abstinencia (por ejemplo, el síndrome de
bebé disquete, irritabilidad, llanto constante,
escalofríos, temblores, inquietud, aumento del tono,
dificultades en la alimentación y para dormir y, rara
vez, convulsiones), si a la madre se le recetaron
antidepresivos en el último trimestre, éstos pueden
dar por resultado toxicidad con síndrome
serotoninérgico en lugar del síndrome de abstinencia.
Tratamiento de la depresión resistente Punto de buena práctica

NICE
Para las embarazadas con depresión resistente al NICE, 2007
tratamiento se debe considerar el ensayo de un
fármaco diferente o TEC, antes de indicar un
tratamiento combinado de medicamentos. Debe
evitarse la estimulación con litio.
74
4.3. M a n ejo
4.3.2.2. P osp a r to
Un ECA que comparó la paroxetina con placebo 1+

durante 8 semanas en mujeres con diagnóstico de SIGN
depresión mayor en los 3 meses posteriores al parto SIGN 127, 2012
mostró que el tratamiento con paroxetina produjo
una tasa de remisión más alta, en comparación con
placebo (OR 3.5, IC 95%: 1.1 a 11.5). La tasa de
efectos adversos no difirió significativamente entre
los dos grupos de estudio.
Un ECA doble ciego de 8 semanas de tratamiento con 1+

sertralina, en comparación con nortriptilina, en SIGN
mujeres con diagnóstico de depresión mayor SIGN 127, 2012
posparto mostró que la proporción de mujeres que
respondieron y remitieron con el tratamiento con
sertralina (56%) no fue significativamente diferente
de los que fueron tratados con nortriptilina (69%).
Una revisión Cochrane identificó dos estudios sobre 1++

el uso de antidepresivos para prevenir la depresión SIGN
posparto en las mujeres que habían sufrido SIGN 127, 2012
previamente depresión posparto, uno sobre
nortriptilina y el otro sobre sertralina. Sólo la
intervención con sertralina demostró un efecto en la
reducción de la progresión de la depresión. Se
concluyó que la evidencia disponible no era lo
suficientemente fuerte como para recomendar el uso
de antidepresivos para la profilaxis de la depresión
posparto en mujeres con alto riesgo.
Los inhibidores selectivos de la recaptación de B

serotonina y los antidepresivos tricíclicos pueden ser SIGN
ofrecidos para el tratamiento de la depresión SIGN 127, 2012
posparto de moderada a severa, pero con
consideraciones adicionales sobre el uso de
antidepresivos durante la lactancia.
Una revisión Cochrane sobre el uso de los estrógenos 1++

y progestágenos para el tratamiento y prevención de SIGN
la depresión posparto identificó un estudio que SIGN 127, 2012
comparó la progesterona sintética (enantato de
noretisterona) con placebo, administrada dentro de
las 48 horas siguientes al nacimiento, para la
75
prevención de la depresión posparto. El tratamiento

con enantato de noretisterona se asoció con un
riesgo significativamente mayor de recurrencia de la
depresión posparto.
Una revisión Cochrane de ECA sobre el uso de 1++

estrógenos y progestágenos para el tratamiento de SIGN
la depresión posparto identificó un estudio que SIGN 127, 2012
comparó la terapia de estrógenos transdérmicos con
placebo para la depresión posparto diagnosticada a
las 12 semanas posteriores al parto. La terapia con
estrógenos en mujeres con depresión grave se asoció
con una mayor mejoría en las puntuaciones de
depresión, en comparación con el placebo. La
preocupación sobre los posibles efectos adversos de
los estrógenos, como la hiperplasia endometrial y
trombosis, limitan su uso, ya que los riesgos son
mayores que los beneficios.
No se recomienda el uso de terapia de estrógenos en B

el tratamiento rutinario de pacientes con depresión SIGN
posparto. SIGN 127, 2012
Se deben recomendar antidepresivos como A

tratamiento de primera línea en pacientes con SIGN
depresión de moderada a severa, o depresión Hong Ch, 2011
subumbral que se ha mantenido durante 2 años o
más.
Los antidepresivos son una opción de tratamiento D

para la depresión leve de corta duración en adultos y SIGN
se deben considerar si existen antecedentes de Hong Ch, 2011
depresión moderada a grave recurrente, o si la
depresión persiste por más de 2 a 3 meses.
Una vez que un antidepresivo ha sido seleccionado, A

comenzar con una dosis baja y aumentar SIGN
gradualmente a la dosis terapéutica completa, Hong Ch, 2011
mientras se evalúa el estado mental de las pacientes
y se observa la presencia de efectos secundarios. La
frecuencia del control depende de la gravedad de la
depresión, el riesgo de suicidio, la cooperación de la
paciente y la disponibilidad de apoyo social.
Un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina A

se debe utilizar como medicamento de primera línea SIGN
para el tratamiento de la depresión, debido a su Hong Ch, 2011
favorable relación riesgo-beneficio, mayor tolerancia
y seguridad en caso de sobredosis.
76
Los antidepresivos inhibidores selectivos de la A

recaptación de serotonina deben ser prescritos como SIGN
medicación de primera línea para la depresión en Hong Ch, 2011
pacientes con enfermedades cardiovasculares
concomitantes, debido a su favorable relación riesgo-
beneficio.
Los “nuevos” antidepresivos también se pueden A

considerar como otras opciones de primera línea para SIGN
el tratamiento de la depresión. Éstos incluyen: Hong Ch, 2011
inhibidores de la recaptación de serotonina y
norepinefrina (IRSN; por ejemplo, venlafaxina),
antidepresivos noradrenérgicos y serotoninérgicos
específicos (por ejemplo, mirtazapina), inhibidores de
recapatación de norepinefrina y dopamina (por
ejemplo, bupropión).
Cuando existan interacciones con otros fármacos, el D

uso de escitalopram o sertralina debe tenerse en SIGN
cuenta, ya que tienen menos propensión a las Hong Ch, 2011
interacciones, parecen ser seguros, y posiblemente
brinden protección contra eventos cardíacos futuros.
Los antiguos antidepresivos tricíclicos e inhibidores A

de la monoaminooxidasa (IMAO) deben reservarse SIGN
para situaciones en las que los medicamentos de Hong Ch, 2011
primera línea han fracasado.
La aparición de pensamientos y conductas suicidas o 2+

cambios inusuales en el comportamiento deben ser SIGN
monitorizados durante las primeras fases Hong Ch, 2011
(generalmente los primeros 1 a 2 meses) de
tratamiento con antidepresivos, especialmente en
adolescentes y adultos jóvenes de entre 18 y 24
años de edad.
Todos los antidepresivos, una vez iniciados, se deben C

continuar por lo menos 4 a 6 semanas. SIGN
Hong Ch, 2011
Las pacientes con un primer episodio de depresión sin A

síntomas psicóticos deben ser tratadas con SIGN
antidepresivos a dosis completa durante 6 a 9 meses Hong Ch, 2011
después de la remisión de los síntomas.
77
Las pacientes que tienen un segundo episodio de B

depresión se deben mantener en tratamiento durante SIGN
1 a 2 años; la duración puede depender de los Hong Ch, 2011
factores de riesgo de recurrencia y las preferencias
de la paciente.
Las pacientes con más de dos episodios de depresión C

se deben mantener en tratamiento durante 2 años o SIGN
más, o incluso toda la vida; la duración puede Hong Ch, 2011
depender de los factores de riesgo de recurrencia y
las preferencias de la paciente.
El tratamiento antidepresivo se debe mantener el Punto de buena práctica

tiempo necesario. SIGN
Hong Ch, 2011
Utilizar altas dosis de antidepresivos puede ser útil B

para pacientes que han mostrado una respuesta SIGN
parcial y sólo cuando las dosis bajas se han intentado. Hong Ch, 2011
La paciente debe ser estrechamente monitorizada
para detectar los efectos secundarios con el aumento
de la dosis.
En la toma de decisiones sobre el uso del tratamiento Punto de buena práctica

farmacológico en el período posparto, esto debe ser NHMRC
sopesado contra una mínima exposición posible al Austin M, 2011
bebé durante la lactancia.
4.3. M a n ejo
4.3.2.3. La cta n cia
La lactancia materna tiene beneficios claros tanto III

para la madre como para el niño y, al tomar la USPSTF
decisión de recomendar la lactancia materna, éstos ACOG, 2008, reaffirmed 2009
deben sopesarse frente a los riesgos de la exposición
a medicamentos para el recién nacido durante la
lactancia.
78
La mayoría de los medicamentos se transfiere a III

través de la leche materna, aunque la mayoría se USPSTF
encuentra en niveles muy bajos y, probablemente, no ACOG, 2008, reaffirmed 2009
son clínicamente relevantes para el recién nacido.
La lactancia debe interrumpirse inmediatamente si un Punto de buena práctica

lactante desarrolla síntomas anormales USPSTF
probablemente asociados con la exposición al ACOG, 2008, reaffirmed 2009
medicamento.
La exposición a los ISRS durante la lactancia es II-2, II-3, III

considerablemente menor que la exposición USPSTF
transplacentaria a esos mismos durante la gestación. ACOG, 2008, reaffirmed 2009
Generalmente, en la leche materna se detectan
niveles muy bajos de ISRS.
Los ATC también se han usado ampliamente durante III

la lactancia. El único evento adverso reportado hasta USPSTF
la fecha es la depresión respiratoria en el lactante ACOG, 2008, reaffirmed 2009
expuesto a doxepina, lo que llevó a la conclusión de
que el uso de doxepina se debe evitar, pero que la
mayoría de los ATC son seguros para su uso durante
la lactancia.
Los datos sobre el uso de antidepresivos atípicos III

durante la lactancia se limitan a la utilización de USPSTF
venlafaxina y bupropión. ACOG, 2008, reaffirmed 2009
Para las mujeres que amamantan, la medición de los C

niveles séricos en el neonato no se recomienda. USPSTF
ACOG, 2008, reaffirmed 2009
Se debe aconsejar a las mujeres con recién nacidos Punto de buena práctica
sanos que el uso de ISRS no está contraindicado. NHMRC
Austin M, 2011
Los bebés de las madres que están amamantando Punto de buena práctica
mientras toman medicamentos psicotrópicos deben NICE
ser monitorizados en busca de reacciones adversas. NICE, 2007
79
Una revisión sistemática de 31 series de casos 3

pequeñas (12 de los cuales eran informes de casos SIGN
únicos) encontró que, para los ISRS, la relación de la SIGN 127, 2012
concentración de la droga en la leche materna y el
plasma del infante mostraba niveles elevados para
fluoxetina, citalopram y escitalopram. Los autores
sugieren que la sertralina y la paroxetina (entre los
ISRS), y la nortriptilina e imipramina (entre los ATC)
tienen la mejor base de datos para su uso durante la
lactancia materna en cuanto a hallazgos similares en
varios laboratorios; los niveles en los infantes, por lo
general, no son detectables en suero y no hay
informes de eventos adversos a corto plazo.
Un estudio encontró que no existe evidencia que 2+

apoye la hipótesis de que los ISRS con una razón SIGN
leche/plasma de -1 podrían ser más seguros. SIGN 127, 2012
No hay efectos clínicos adversos reportados con el 4

uso de venlafaxina. La excreción de trazadone en la SIGN
leche materna es baja. Existe muy poca información SIGN 127, 2012
para otros medicamentos.
Evitar la doxepina para el tratamiento de la depresión D

en las mujeres que están amamantando. Si se inicia SIGN
tratamiento con un ISRS durante la lactancia materna SIGN 127, 2012
deberá evitarse el uso de fluoxetina, citalopram y
escitalopram, si es posible.
Cuando se inicia el uso de antidepresivos en las Punto de buena práctica

mujeres que están amamantando, tanto la dosis total SIGN
y la vida media deben ser consideradas. SIGN 127, 2012
La lactancia materna es una decisión individual para Punto de buena práctica

cada mujer. Los médicos deben apoyar a las mujeres SIGN
en su elección y ser conscientes de que tomar SIGN 127, 2012
medicamentos psicotrópicos prescritos de forma
rutinaria no es una contraindicación para comenzar o
continuar con la lactancia materna.
La evidencia actual sugiere que los riesgos de la Punto de buena práctica

depresión materna no tratada pueden tener graves ABMPC
efectos a largo plazo sobre las madres y los niños, y ABMPC, 2008
que el tratamiento puede mejorar los resultados para
las madres y los bebés. Por lo tanto, el tratamiento es
fuertemente preferido.
80
Sin embargo, es importante no etiquetar a las madres Punto de buena práctica

melancólicas (baby blues) como "deprimidas". Hay ABMPC
que hacer una distinción. Si los síntomas son leves, no ABMPC, 2008
hay ninguna razón para iniciar el tratamiento
antidepresivo en las 2 primeras semanas después del
parto.
Si está disponible, y cuando los síntomas están en el Punto de buena práctica

rango de leve a moderada, la psicoterapia es el ABMPC
tratamiento de primera línea para las mujeres ABMPC, 2008
lactando, ya que no conlleva ningún riesgo conocido
para el niño. Las madres deben ser monitoreadas y
reevaluadas. Si no mejora o sus síntomas se agravan,
el tratamiento con antidepresivos debe ser
considerado.
Se recomienda psicoterapia además de medicación Punto de buena práctica

antidepresiva para las mujeres con síntomas severos. ABMPC
ABMPC, 2008
Las mujeres con síntomas de moderados a graves Punto de buena práctica

pueden solicitar únicamente tratamiento ABMPC
farmacológico antidepresivo, y esto debe ser ABMPC, 2008
considerado, ya que los beneficios del tratamiento
pueden ser mayores que los riesgos de la medicación
para la madre o el bebé.
No existe un algoritmo ampliamente aceptado para Punto de buena práctica

el tratamiento antidepresivo de la depresión en ABMPC
mujeres lactando. Debe realizarse un análisis ABMPC, 2008
individualizado del riesgo-beneficio en cada situación
y tener en cuenta la historia clínica de la madre y la
respuesta al tratamiento, los riesgos de la depresión
no tratada, los riesgos y los beneficios de la lactancia
materna, los beneficios del tratamiento, los riesgos
conocidos y desconocidos de los medicamentos para
el niño, y los deseos de la madre.
Si la madre no tiene antecedentes de tratamientos Punto de buena práctica

antidepresivos, un antidepresivo, como la paroxetina ABMPC
o la sertralina, que tiene pruebas de los niveles más ABMPC, 2008
bajos en la leche materna y en la sangre del infante y
que presentan pocos efectos secundarios, son una
primera opción apropiada.
81
Si las madres han sido tratadas con éxito con un Punto de buena práctica
determinado ISRS, TCA, o IRSN en el pasado, los ABMPC
datos relativos a este antidepresivo en particular ABMPC, 2008
deben revisarse, y debe ser considerado como un
tratamiento de primera línea, si no existen
contraindicaciones.
A las madres se les debe proporcionar la información Punto de buena práctica

relativa a los riesgos, conocidos y desconocidos, y los ABMPC
beneficios del tratamiento para tomar una decisión ABMPC, 2008
informada.
Las madres deben ser monitoreadas cuidadosamente Punto de buena práctica

en las etapas iniciales del tratamiento para los ABMPC
cambios en los síntomas, incluyendo su ABMPC, 2008
empeoramiento. En concreto, las mujeres con
antecedentes de trastorno bipolar, que pueden ser
diagnosticadas, se encuentran en mayor riesgo de
desarrollar un episodio de estado de ánimo de
depresión, manía o psicosis en el puerperio. Si bien
esto es poco común, las madres y sus parejas deben
estar al tanto de los síntomas observados, como el
insomnio mayor, delirios, alucinaciones,
pensamientos acelerados, y hablar o moverse
rápidamente, por lo que deben ponerse en contacto
con su proveedor de salud mental inmediatamente.
Los bebés deben ser evaluados antes de la iniciación Punto de buena práctica
de un nuevo medicamento durante la lactancia, y ABMPC
supervisados cuidadosamente por el pediatra, ABMPC, 2008
incluyendo el seguimiento cuidadoso del crecimiento.
Los niveles séricos de medicamentos en el bebé no se
indican de forma regular sin una indicación clínica o
preocupación.
Las estrategias que pueden serutilizadas para Punto de buena práctica

disminuir la exposición de los infantes, pero para los ABMPC
que hay poca evidencia, incluyen la administración de ABMPC, 2008
medicamentos inmediatamente después de la
alimentación y del ordeñamiento, eliminando la leche
materna obtenida durante los niveles plasmáticos
máximos.
82
4.3. M a n ejo
4.3.3. Terapia Electroconvulsiva
No se ha encontrado evidencia de buena calidad 3

relacionada con el uso de la terapia electroconvulsiva SIGN
en el embarazo. Con base en los reportes de casos, SIGN 127, 2012
una revisión concluyó que la TEC administrada
durante el embarazo es efectiva, y que los riesgos
para la mujer y el niño son bajos.
La terapia electroconvulsiva es un tratamiento eficaz A

a corto plazo para el trastorno depresivo mayor y SIGN
debe ser considerada en pacientes que no han Hong Ch, 2011
respondido a la terapia con antidepresivos.
Las pacientes deben mantenerse con antidepresivos A

después de una respuesta exitosa a la terapia SIGN
electroconvulsiva. Hong Ch, 2011
La TEC puede ser considerada tratamiento de D

primera línea para pacientes con depresión severa y SIGN
con retraso psicomotor grave (asociada a rechazo de Hong Ch, 2011
la alimentación, que conduce al compromiso
nutricional y deshidratación), tendencias suicidas
activas y características psicóticas.
La TEC también puede considerarse en situaciones en D

las que se requiere de una respuesta antidepresiva SIGN
particularmente rápida, como en el embarazo, y en Hong Ch, 2011
pacientes con afecciones médicas comórbidas que
impiden el uso de medicamentos antidepresivos.
83
4.3. M a n ejo
4.3.4. Terapias Complementarias y Alternativas
Tres revisiones sistemáticas de buena calidad de ECA 1+, 1++

de baja calidad sobre la acupuntura en pacientes con SIGN
depresión fueron identificadas. Los resultados fueron SIGN 114, 2010
poco concluyentes y los estudios tenían limitaciones
metodológicas.
Hay evidencia de una revisión sistemática de que la 1++

introducción de actividades asistidas por animales SIGN
puede tener efectos beneficiosos sobre la gravedad SIGN 114, 2010
de los síntomas depresivos en las personas mayores
residentes en hogares de ancianos e instituciones
psiquiátricas. El grado en que los beneficios
observados son el resultado del contacto con el
animal o el contacto humano con el facilitador animal
es poco clara y requiere más investigación.
Una revisión Cochrane sobre el uso de fototerapia 1++

para la depresión no estacional identificó 20 ECA que SIGN
comparaban la luz brillante con tratamientos con SIGN 114, 2010
placebo inactivo para la depresión no estacional. La
revisión encontró que la luz brillante puede conferir
beneficios moderados sobre la severidad de los
síntomas de depresión en las etapas iniciales del
tratamiento de las personas con trastorno depresivo
en el hospital y los centros de atención a largo plazo.
Una posterior revisión sistemática de buena calidad
informó que los ensayos que evalúan la terapia de luz
como una intervención independiente de la depresión
no estacional han tenido resultados inconsistentes.
Una revisión sistemática de la terapia de masaje para 1+

la depresión identificó cuatro ECA. Tres compararon SIGN
la terapia de masaje con terapias de relajación pero SIGN 114, 2010
proporcionaron datos insuficientes para una
interpretación clara de los resultados del ensayo. El
estudio restante utiliza la terapia de masaje como
una condición de control en una comparación de dos
tipos de acupuntura, y encontró que la terapia de
masaje es menos eficaz que la acupuntura.
84
Una revisión sistemática de cinco ECA examinó la 1+

efectividad de las diferentes formas de yoga en SIGN
pacientes con depresión que varían en severidad de SIGN 114, 2010
leve a severa. Todos los ensayos informaron efectos
positivos de las intervenciones del yoga sobre la
severidad de los síntomas de la depresión
autorreportados o monitoreados. Los detalles
básicos sobre la metodología de los ensayos fue
deficiente y no se intentó realizar un metaanálisis
debido a la diversidad de las medidas de resultado, la
ausencia de cegamiento del evaluador en todos
menos uno de los estudios, y la falta de información
sobre las características de los participantes.
No se han identificado pruebas aplicables sobre el SIGN

uso de la aromaterapia, la técnica de libertad SIGN 114, 2010
emocional, reflexología, Reiki, Tai Chi o la terapia del
campo del pensamiento como tratamientos
independientes para las pacientes con depresión.
4.3. M a n ejo
4.3.5. Remedios Herbales y Suplementos Nutricionales
Se identificó una revisión sistemática bien realizada 1+

sobre el papel del folato para la depresión. Hubo sólo SIGN
un estudio acerca del folato como tratamiento SIGN 114, 2010
independiente para la depresión. En éste no se
encontró beneficio significativo.
Una revisión sistemática Cochrane de buena calidad 1++

identificó 29 ensayos con 5 489 (rango 30 a 388) SIGN
pacientes en total; 18 estudios involucran SIGN 114, 2010
comparaciones con placebo y 17 con antidepresivos
sintéticos. Sólo fueron incluidos los ensayos de buena
calidad que incluyeron pacientes con criterios de
depresión del DSMIV y CIE10. La severidad de la
depresión se describe como leve a moderada en 19
ensayos y como moderada a severa en nueve (un
ensayo no clasificó la gravedad). Los ensayos
examinaron el tratamiento con extractos de
Hypericum durante 4 a 12 semanas. Los resultados
de ensayos controlados con placebo mostraron una
85
marcada heterogeneidad. En los nueve ensayos más

grandes la proporción de la tasa de respuesta
combinada fue 1.28 (IC 95%, 1.10 a 1.49) y de los
nueve pequeños fue 1.87 (IC 95%, 1.22 a 2.87). La
evidencia acumulada sugiere que el extracto de
Hypericum tiene efecto modesto, comparado con el
placebo, en el tratamiento de la depresión leve a
moderada en un rango similar a los antidepresivos
estándar. Los resultados de los ensayos que
comparaban los extractos de Hypericum y los
antidepresivos estándar fueron estadísticamente
homogéneos, con RR de 1.01 (IC 95%: 0.93 a 1.09)
sin diferencias en la eficacia entre ambos
tratamientos. Tanto en ensayos controlados con
placebo, como en comparaciones con antidepresivos
estándar, los ensayos de países de habla alemana (18
ensayos) reportaron resultados más favorables para
el Hypericum que los llevados a cabo en otros países
(11). La razón de esto no está clara. La base de
pruebas para Hypericum en el tratamiento de la
depresión mayor grave no es suficiente para obtener
conclusiones.
Los profesionales sanitarios no deben aconsejar el Punto de buena práctica

uso del extracto de Hypericum (hierba de San Juan) SIGN
para los pacientes con depresión, debido a la falta de SIGN 114, 2010
estandarización de la dosis y el riesgo de
interacciones con varios medicamentos comunes,
como la píldora anticonceptiva. Cuando algún
paciente se encuentre utilizando el extracto de
Hypericum para el tratamiento de la depresión, el
médico general debe facilitar un examen completo de
las interacciones potenciales con medicamentos.
La hierba de San Juan (Hypericum perforatum) y Punto de buena práctica

otras medicinas alternativas no deben utilizarse SIGN
durante el embarazo y la lactancia. SIGN 127, 2012
Una revisión sistemática de buena calidad de ECA 1++

pequeños y a corto plazo informó que la evidencia SIGN
actual no es clara sobre si el inositol es o no SIGN 114, 2010
beneficioso en el tratamiento de la depresión.
Se identificaron cinco revisiones sistemáticas sobre la 1+

utilización de ácidos grasos poliinsaturados (PUFA) SIGN
en el tratamiento de pacientes con depresión. La SIGN 114, 2010
mayoría de los ensayos incluidos en las revisiones
examinaron el uso de PUFA como suplementos a la
medicación antidepresiva con sólo dos ECA pequeños
86
que examinaron el uso de PUFA como tratamiento

independiente de la depresión.
Una revisión sistemática bien realizada de 28 1++

estudios pequeños y heterogéneos encontró un SIGN
pequeño beneficio de S-adenosil-L-metionina SIGN 114, 2010
(SAMe), comparado con placebo, en el tratamiento
de la depresión. No hubo diferencias significativas en
los resultados cuando el mismo se comparó con los
antidepresivos tricíclicos.
No se ha identificado evidencia de buena calidad para

el uso de cromo, ginseng, ginkgo biloba, glutamina o SIGN
selenio como tratamientos autónomos para SIGN 114, 2010
pacientes con depresión.
4.4. Refer en cia
La referencia a un especialista se justifica cuando: D

SIGN
ñ Hay condiciones médicas comórbidas para las Hong Ch, 2011
cuales se requiere experiencia respecto de las
interacciones farmacológicas
ñ Hay dificultad diagnóstica
ñ Uno o dos ensayos de medicamentos han
fallado
ñ La terapia de reemplazo o combinación es
necesaria, hay abuso de sustancias comórbido
o existen problemas psicosociales graves
ñ Los síntomas psicóticos están presentes
ñ Se indican tratamientos especializados, como la
TEC
Se recomienda encarecidamente que la atención D

psiquiátrica especializada para mujeres embarazadas SIGN
o en el posparto se organice ante: Hong Ch, 2011
ñ Enfermedad mental grave en el presente o en el

pasado, como la esquizofrenia, el trastorno
bipolar, psicosis en el período posparto y la
depresión severa
ñ Tratamiento anterior por un psiquiatra o
equipo de especialistas de la salud mental,
incluyendo la atención hospitalaria
87
ñ Historia familiar de enfermedad mental

materna perinatal
Se recomienda la referencia temprana a un D

especialista con experiencia en salud mental perinatal SIGN
para mujeres con depresión periparto de nuevo inicio, Hong Ch, 2011
a menos que sea leve.
Se recomienda la referencia precoz a un psiquiatra D

con experiencia en salud mental perinatal para SIGN
mujeres con depresión perinatal y enfermedades Hong Ch, 2011
depresivas preexistentes.
Debe desarrollarse un plan escrito de cuidado que Punto de buena práctica

cubre el embarazo, el parto y el período posnatal NICE
para las mujeres embarazadas con historia actual o NICE, 2007
pasada de enfermedad mental grave, por lo general
en el primer trimestre. Éste debe:
●Ser desarrollado en colaboración con la mujer y su

pareja, la familia y los cuidadores, y los profesionales
sanitarios relevantes
● Incluir un mayor contacto con los servicios

especializados de salud mental (incluyendo, si
procede, los servicios perinatales especializados de
salud mental)
● Hacer constar en todas las versiones de las notas

de la mujer (sus propios registros de maternidad,
atención primaria y notas de salud mental); debe ser
comunicado a la mujer y a todos los profesionales de
la salud pertinentes
En todas las comunicaciones (incluyendo la referencia Punto de buena práctica

inicial) con los servicios de maternidad, los NICE
profesionales de la salud deben incluir información NICE, 2007
sobre cualquier antecedente relevante de trastorno
mental.
Después de identificar un posible trastorno mental en Punto de buena práctica

una mujer durante el embarazo o el puerperio es NICE
necesario considerar la evaluación posterior en NICE, 2007
colaboración con sus colegas.
● Si elprofesional de la salud o la mujer tienen

inquietudes significativas, ella debe ser referida con
su médico de cabecera para una evaluación posterior
●Si la mujer tiene, o se sospecha de, enfermedad
88
mental grave (trastorno bipolar o esquizofrenia)

debe ser remitida a un servicio especializado de salud
mental, e incluir un especialista en salud mental en el
servicio perinatal. Esto debe ser discutido con la
mujer y con su médico de cabecera
● El médico de cabecera de la mujer debe ser

informado en todos los casos en que se detecte un
posible trastorno mental actual o antecedente de
trastorno mental importante, aunque no se realice
una nueva evaluación o referencia
Los gerentes y profesionales de la salud de alto nivel, Punto de buena práctica

responsables de los servicios de salud mental NICE
perinatal (incluidos los que trabajan la maternidad y NICE, 2007
en los servicios de atención primaria) deben
garantizar que:
●Existan vías de atención claramente especificadas,

de manera que todos los profesionales de la salud del
primero y segundo niveles, involucrados en el cuidado
de las mujeres durante el embarazo y el puerperio,
conozcan cómo acceder a la valoración y al
tratamiento
Exista personal de supervisión y formación, que

abarque los trastornos mentales, métodos de
evaluación y las rutas de referencia, para que puedan
seguir las vías de atención
89
5. Anexos
5.1. P r otocolo de B úsqueda
La búsqueda sistemática de información se enfocó en documentos obtenidos de la temática

prevención, diagnóstico y manejo de la depresión prenatal y posparto en el primero y
segundo niveles de atención. La búsqueda se realizó en PubMed y en el listado de sitios Web
especializados para GPC.
Criterios de inclusión
ñ Documentos escritos en idioma inglés o español
ñ Documentos publicados de 2008 a 2012 (5 años)
ñ Documentos enfocados en prevención, diagnóstico y manejo.
Criterios de exclusión
ñ Documentos escritos en idiomas distintos al español o inglés
5.1.1. Estrategia de Búsqueda

5.1.1.1. P r im e r a Eta p a
Se realizó la búsqueda de guías y guías de práctica clínica con el término MeSH Depression,
Postpartum relacionado con los aspectos de diagnóstico, prevención y control, rehabilitación y
tratamiento, considerando además los límites de: en humanos, mujeres, documentos publicados
en idioma español o inglés. Se obtuvo como resultado 1 documento; esta GPC fue utilizada en la
elaboración de la GPC en cuestión.
BÚSQUEDA RESULTADO
("Depression, Postpartum/diagnosis"[MeSH] OR "Depression, 1
Postpartum/prevention and control"[MeSH] OR "Depression, Documento utilizado
Postpartum/rehabilitation"[MeSH] OR "Depression, Postpartum/therapy"[MeSH]) en la GPC en cuestión
Filters: Guideline; Practice Guideline; Publication date from 2008/01/01 to
2012/12/31; Humans; English; Spanish; Female
90
Algoritmo de búsqueda
1. "Depression, Postpartum"[MeSH]
2. “Prevention and control"[Subheading]
3. Diagnosis[Subheading]
4. Rehabilitation[Subheading]
5. therapy[Subheading]
6. #2 OR #3 OR #4 OR #5
7. #1 AND #6
8. Guideline[ptyp]
9. Practice Guideline[ptyp]
10. #8 OR #9
11. #7 AND #10
12. ("2008/01/01"[PDAT] : "2012/12/31"[PDAT])
13. #11 AND #12
14. "humans"[MeSH Terms]
15. #13 AND #14
16. English[lang]
17. Spanish[lang]
18. #16 OR #17
19. #15 AND #18
20. Female"[MeSH Terms])
21. #19 AND #20
22. #1 AND (#2 OR #3 OR #4 OR #5) AND (#8 OR #9) AND #12 AND #14 AND (#16 OR
#17) AND #20
5.1.1.2. Seg u n d a Eta p a
Se realizó una búsqueda en sitios Web especializados de GPC. A continuación se presenta una
relación de los sitios Web de donde se recuperaron documentos que fueron utilizados en la
elaboración de esta GPC.
# DE
SITIOS WEB DOCUMENTOS
UTILIZADOS
Ministry of Health, Singapore 1
American College of Obstetricians and Gynecologists 1
Australian government. National Health and Medical Research Council. 1
Clinical Practice Guidelines Portal
Academy of Breastfeeding Medicine 1
New Zealand Ministry of Health 1*
GUÍASALUD 1*
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) 2*
Total 8
* Estas GPC fueron revisadas y utilizadas las 2 versiones publicadas (extenso y resumen) y ambas
versiones son citadas en la bibliografía utilizada.
91
5.2. Esca la s de Gr a da ción
Guía SIGN
KEY TO EVIDENCE STATEMENTS AND GRADES OF RECOMMENDATIONS
Nivel de Evidencia
1++ Metaanálisis de gran calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o
ensayos clínicos aleatorizados con muy bajo riesgo de sesgos
1+ Metaanálisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o
ensayos clínicos aleatorizados con bajo riesgo de sesgos
1- Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicos
aleatorizados con alto riesgo de sesgos
2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o de casos y controles, o
Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy bajo riesgo de confusión,
sesgos o azar y una alta probabilidad de que la relación sea causal
2+ Estudios de cohorte o de casos y controles bien realizados, con bajo riesgo de confusión,
sesgos o azar y una moderada probabilidad de que la relación sea causal
2- Estudios de cohorte o de casos y controles con alto riesgo de confusión, sesgos o azar y una
significante probabilidad de que la relación no sea causal
3 Estudios no analíticos (observaciones clínicas y series de casos)
4 Opiniones de expertos
Grado de Recomendación
Nota: el grado de recomendación se refiere a la fuerza de las pruebas en que se basa la
recomendación. No refleja la importancia clínica de la recomendación.
A Al menos un metaanálisis, revisión sistemática o ensayo clínico aleatorizado calificado como
1++ y directamente aplicable a la población objeto, o
Una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados o un cuerpo de evidencia
consistente principalmente en estudios calificados como 1+ directamente aplicables a la
población objeto y que demuestren globalmente consistencia de los resultados
B Un cuerpo de evidencia que incluya estudios calificados como 2++ directamente aplicables a
la población objeto y que demuestren globalmente consistencia de los resultados, o
Extrapolación de estudios calificados como 1++ o 1+
C Un cuerpo de evidencia que incluya estudios calificados como 2+ directamente aplicables a la
población objeto y que demuestren globalmente consistencia de los resultados, o
Extrapolación de estudios calificados como 2++
D Niveles de evidencia 3 o 4, o
Extrapolación de estudios calificados como 2+
92
Puntos de buena práctica

 La p rá ct ica re co m e n d a d ase basa en la experiencia clínica del grupo de desarrollo de guías.
GUÍA BEYOND BLUE

Las recomendaciones de esta guía fueron desarrolladas por el Comité de expertos en Guías
basados en una revisión sistemática de la literatura publicada antes del 2009. Hubo suficiente
evidencia disponible, y fue gradada de acuerdo con el Consejo Nacional de Salud y Medicina y de
Investigación Médica, y se formularon las recomendaciones. Para las áreas de práctica clínica
donde la evidencia no fue encontrada o era limitada, el Comité de expertos desarrolló puntos de
buena practica basados en la baja calidad de la evidencia y en el consenso de expertos. La guía de
práctica clínica fue formulada por los miembros del Comité con experiencia específica en el área
de discusión y sólo se incluyó en la guía aquello en lo que los miembros del Comité estuvieron de
acuerdo.
Definición de los grados de recomendación

Grado Descripción
A El cuerpo de la evidencia puede ser confiable para guiar la práctica
B El cuerpo de la evidencia puede ser confiable para guiar la práctica en la
mayoría de las situaciones
C El cuerpo de la evidencia proporciona cierto apoyo para la recomendación,
pero se debe tener cuidado en su aplicación
D El cuerpo de la evidencia es débil y la recomendación debe aplicarse con
precaución
Fuente: NHMRC Levels of Evidence and Grades for Recommendations for Developers of Guidelines
(NHMRC, 2009)
Recomendaciones Grado
1 Como mínimo, todos los profesionales de la salud que C
proporcionan cuidados en el período perinatal, deben recibir
entrenamiento en técnicas de comunicación centradas en la mujer
y en valoración psicosocial
2 La Escala de Edimburgo debe ser utilizada por los profesionales de B
la salud, como un componente en la valoración de todas las
mujeres, en la búsqueda de síntomas de depresión, en el período
prenatal
3 La Escala de Edimburgo debe ser utilizada por los profesionales de B
la salud, como un componente de la valoración de todas las
mujeres en el período posnatal, para síntomas de depresión o
síntomas concurrentes de depresión y ansiedad
4 Una puntuación de 13 o más puede ser utilizada para detectar C
síntomas de depresión mayor en el período posnatal
93
5 Se debe considerar la consejería no directiva en las visitas C

domiciliarias, como parte del manejo de la depresión leve y
moderada en mujeres en el período posnatal
6 La terapia cognitiva del comportamiento debe ser considerada B
para tratar mujeres con diagnóstico de depresión leve a moderada
en el período posnatal
7 La psicoterapia interpersonal puede ser considerada para tratar C
mujeres con diagnóstico de depresión leve a moderada en el
período posnatal
8 La terapia psicodinámica puede ser considerada para tratar D
mujeres con diagnóstico de depresión leve a moderada en el
período posnatal
La revisión sistemática de la literatura se llevó a cabo de forma secuencial. Las fechas de corte
para las publicaciones incluidas en la revisión son: - modelos de atención: septiembre 2008;
herramientas: enero 2009; intervenciones: marzo 2009; daños asociados con los tratamientos
farmacológicos: abril 2009; programas comunitarios, programas profesionales de salud y barreras
para las intervenciones: julio 2009
Escala de la U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)

Fuerza de las Recomendaciones
A La USPSTF recomienda claramente que los clínicos proporcionen la intervención
a los pacientes que cumplan los criterios. La USPSTF ha encontrado buena
evidencia de que la medida mejora de manera importante los resultados en
salud y concluye que los beneficios superan ampliamente a los riesgos)
B La USPSTF recomienda que los clínicos proporcionen la intervención a los
pacientes. La USPSTF ha encontrado evidencia moderada de que la medida
mejora de manera importante los resultados en salud y concluye que los
beneficios superan a los riesgos
C La USPSTF no recomienda a favor o en contra de la intervención. La USPSTF ha
encontrado al menos evidencia moderada de que la medida puede mejorar los
resultados en salud, pero los beneficios son muy similares a los riesgos y no
puede justificarse una recomendación general
D La USPSTF recomienda en contra que los clínicos proporcionen la intervención a
los pacientes asintomáticos. La USPSTF ha encontrado al menos evidencia
moderada de que la medida es ineficaz o que los riesgos superan a los
beneficios
I La USPSTF concluye que la evidencia es insuficiente para recomendar a favor o
en contra de la intervención. No existe evidencia de que la intervención es
ineficaz, o de calidad insuficiente, o conflictiva y que el balance entre los riesgos
y los beneficios no se puede determinar
94
Niveles de Evidencia-Calidad de la Evidencia

Buena La evidencia incluye resultados consistentes a partir de estudios bien
diseñados y realizados en poblaciones representativas que
directamente evalúan efectos sobre resultados de salud
Moderada La evidencia es suficiente para determinar efectos sobre resultados
de salud, pero la fuerza de la evidencia es limitada por el número, la
calidad, o la consistencia de los estudios individuales, la
generalización a la práctica rutinaria, o la naturaleza indirecta de la
evidencia sobre los resultados de salud
Insuficiente La evidencia es insuficiente para evaluar los efectos sobre los
resultados de salud debido al número limitado o al poder de estudios,
defectos importantes en su diseño o realización, inconsistencias en
la secuencia de la evidencia, o falta de información sobre resultados
de salud importantes
Guía de Práctica Clínica de Málaga

NIVELES DE RECOMENDACIÓN
La GPC se ha adaptado en su totalidad al modelo de recomendación establecido por el NICE en su
manual de GPC de 2009. Este modelo establece que las recomendaciones sean fácilmente
localizables, ubicándolas siempre bajo el encabezado “De las evidencias a las recomendaciones”.
El método establecido por NICE incorpora los elementos del sistema GRADE para el
establecimiento de recomendaciones, pero, marca algunas diferencias:
a) Incorpora además una revisión de la calidad de los estudios de costo-efectividad sobre el tema
b) No emplea un sistema de etiquetado global para la calidad o la fortaleza de una
recomendación
c) Emplea, en su lugar, un sistema de redacción con un uso estructurado de determinadas
expresiones para reflejar la fortaleza de una recomendación
Este sistema de redacción debe recoger las acciones que el lector debe llevar a cabo, lo que el
lector desea conocer, la fortaleza de la recomendación, enfatizar la implicación del paciente (o sus
cuidadores) en las decisiones sobre el tratamiento y cuidados, además de cumplir con los consejos
estandarizados sobre fármacos, tiempos de espera e intervenciones inefectivas.
El modelo de redacción establece tres niveles de certidumbre:

a) Recomendaciones sobre intervenciones que DEBEN (o NO DEBEN) ser llevadas a cabo. Este
tipo de recomendaciones sólo se incluye si hay una norma legal que exige la aplicación de la
misma
b) Recomendaciones sobre intervenciones que DEBERÍAN (o NO DEBERÍAN) ser aplicadas
(RECOMENDACIONES FUERTES). Son aquéllas en las que para la mayoría de la gente, la
intervención hará más beneficio que daño y será costo-efectiva. En la medida de lo posible,
estas recomendaciones aparecen redactadas como instrucciones directas, más que con el
verbo “debería”. Así, se emplean verbos como “Ofrezca”, “Aconseje” o “Discuta”. El GDG
consideró que el verbo discutir en español podía generar cierta confusión en la interpretación y
prefirió sustituirlo por el término “valore conjuntamente con el paciente”
95
c) Recomendaciones para intervenciones que PODRÍAN ser aplicadas (RECOMENDACIONES

DÉBILES). Son aquéllas en las que el grupo desarrollador de la GPC confía en que las
intervenciones harán más beneficio que daño a la mayoría de pacientes y serán costo-
efectivas. SIN EMBARGO, hay otras opciones de igual costo-efectividad y algunos pacientes
pueden optar por una intervención menos efectiva, pero más barata. La elección de la
intervención está, por tanto, sometida a posibles variaciones, dependiendo de los valores y
preferencias de la persona
Aunque se han consultado múltiples fuentes, todas las recomendaciones de la GPC proceden de
la Guía NICE 2010, a excepción de la relativa al uso de terapias alternativas en depresión, que
procede de la Guía del SIGN (como no es concluyente la evidencia, no ha requerido adaptación
del nivel de recomendación al sistema NICE).
Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación. Guía Chilena

Niveles de Evidencia
Nivel Descripción
1 Ensayos aleatorizados
2 Estudios de cohorte, estudios de casos y controles, ensayos sin asignación aleatoria
3 Estudios descriptivos
4 Opinión de expertos
Grados de Recomendación
Grado Descripción
A Altamente recomendada, basada en estudios de buena calidad
B Recomendada, basada en estudios de calidad moderada
C Recomendación basada exclusivamente en opinión de expertos o estudios de baja
calidad
I Insuficiente información para formular una recomendación
Grados de recomendación de la guía NZGG

La recomendación está basada en buena evidencia (basada en un número de A
estudios que son válidos, consistentes, aplicables y clínicamente relevantes
La recomendación está basada en evidencia razonable (basada en estudios que B
son válidos, pero hay duda en cuanto al volumen, consistencia, aplicabilidad y
relevancia clínica de la evidencia que puede causar cierta incertidumbre, pero no
es posible que se revoque con otra evidencia
La recomendación es basada en opinión de expertos internacionales C
Los grados indican la fuerza de la evidencia que apoya más que la importancia
de la evidencia
Puntos de buena práctica

No hay evidencia disponible, recomendaciones buena práctica son basadas en la experiencia
del equipo desarrollador de Guías o retroalimentación de consultas en Nueva Zelanda
96
5.3. ¿Qué es la Depr esión ?
La depresión hace referencia a una amplia gama de problemas de salud mental caracterizados por
la ausencia de afectividad positiva (una pérdida de interés o de la capacidad de disfrutar en
actividades que normalmente eran placenteras), bajo estado de ánimo y una serie de síntomas
emocionales, cognitivos, físicos y de conducta asociados. Continúa siendo problemático distinguir
los grados de humor, desde el estado depresivo clínicamente significativo (por ejemplo, depresión
mayor) a aquellos estados depresivos “normales”, pues no existe ningún punto de corte claro
entre ellos, por lo que se debería considerar los síntomas de depresión cuando aparecen de manera
continua y severa (Lewinsohn P, 2000). Para la identificación de la depresión mayor se debe no
sólo valorar la gravedad de los síntomas, sino también la persistencia de los mismos, la presencia
de otros asociados y el grado de deterioro funcional y social. Sin embargo, no parece que exista un
punto de corte concreto y claro entre una depresión clínicamente significativa y una reacción
normal de tristeza, aunque a mayor gravedad de la depresión, mayor es la morbilidad y las
consecuencias adversas (Lewinsohn P, 2000; Kessing L, 2007).
En la depresión mayor con frecuencia el estado de ánimo no es reactivo a las circunstancias

externas, éste se mantiene siempre bajo durante todo el día; sin embargo, algunos pacientes
presentan una variación diurna consistente en una mejoría gradual a lo largo del día. En otros
casos las variaciones pueden ser secundarias a experiencias y eventos positivos, pero estas
elevaciones anímicas no son sostenidas, y reaparecen a menudo rápidamente los síntomas
depresivos (Andrews G, 1999).
El embarazo y el parto son momentos críticos en la adaptación psicológica de las mujeres y suelen
ir acompañados de trastornos del sueño, cansancio, pérdida de la libido y pensamientos ansiosos
sobre el bebé (NICE, 2007). En este contexto, algunos cambios en el estado mental y el
funcionamiento pueden ser considerados como una parte normal del proceso. Sin embargo, estos
acontecimientos significativos y estresantes de la vida pueden incrementar el riesgo de un
trastorno mental y de una nueva recaída precipitando un trastorno preexistente, en particular en
las mujeres con otros factores de riesgo conocidos. Además, las mujeres que están embarazadas
o en el puerperio pueden desarrollar o tener los mismos problemas de salud mental que otros
adultos (NICE, 2007).
Por otra parte, existe una evidencia creciente de los riesgos de no tratar los trastornos mentales
en el período prenatal y posparto, incluido el daño potencial duradero al niño (Weinberg M, 1998;
Gao W, 2007; Van den Bergh B, 2005).
ETIOLOGÍA
La variación en la presentación, en el curso y en el resultado de los trastornos mentales en el
período perinatal se refleja en la amplitud de las explicaciones teóricas de su etiología, que incluye
factores genéticos, bioquímicos y endocrinos, psicológicos y sociales. Esto refleja una compleja
etiología de estos trastornos y los cambios sociales, psicológicos y biológicos que ocurren durante
este período. Una revisión de la influencia de estos factores perinatales sobre la enfermedad
mental está fuera del alcance de esta guía. No obstante, la hipótesis específica predominante, en
lo que se refiere a los factores específicos en el período perinatal, ha sido que los cambios
97
hormonales durante el embarazo y el puerperio pueden ser importantes (incluyendo hormonas

tiroideas y la glándula pituitaria, las hormonas, cortisol y gonadal), pero no está clara la asociación
etiológica (Hendrick V, 1998).
FACTORES DE RIESGO
La guía NICE de la salud mental prenatal y posparto de 2007 encontró tres revisiones que
identificaron los factores de riesgo para la depresión en el período posparto: Beck (1998), O'Hara
y Swain (1996) y Robertson y colaboradores (2004). De los factores de riesgo identificados, el
estado de ánimo depresivo o la ansiedad durante el embarazo son los factores más fuertes
asociados con el desarrollo de la depresión en el período posparto. Otros factores de riesgo
potencialmente importantes son el nivel bajo de apoyo social, presencia de acontecimientos
vitales y antecedentes psiquiátricos, incluyendo la experiencia previa de depresión. Con
antecedentes psiquiátricos, el aumento en el riesgo parece estar relacionado con la gravedad y la
duración de la depresión anterior. Por ejemplo, las mujeres que referían la depresión en el período
posparto posterior a su primer hijo, y que se resolvió en menos de 2 meses en ausencia de
factores de riesgo no estaban en mayor riesgo de depresión después de su segundo hijo (Elliott S,
2000).
El apoyo social se puede definir de varias maneras. Por ejemplo, se puede definir en cuanto a las
fuentes de apoyo, tales como cónyuge, amigos y parientes, o en términos del tipo de apoyo
recibido. Esto incluye el apoyo informativo, instrumental (como la ayuda práctica) y emocional
(Robertson E, 2004). Robertson y colaboradores (2004) encontraron que tanto el apoyo
emocional como el instrumental fue correlacionado negativamente con la depresión en el período
posparto, y que el aislamiento social percibido era altamente predictivo de la depresión en el
posparto.
Desde estas revisiones se publicaron ocho estudios adicionales. Éstos apoyan en gran medida los
resultados de los estudios anteriores, y documentan los siguientes factores: personalidad
vulnerable, antecedentes de depresión, insatisfacción con la relación de pareja, acontecimientos
vitales recientes y el escaso apoyo social asociados con presentar más síntomas depresivos
(Milgrom J, 2008; Pearlstein T, 2008).
Los factores de riesgo para la depresión en el período posparto identificados por las
revisiones existentes
ñ Estado de ánimo depresivo o depresión durante el embarazo
ñ Ansiedad prenatal
ñ Apoyo social bajo
ñ Acontecimientos vitales recientes
ñ Antecedentes de depresión
ñ Antecedentes psiquiátricos
ñ Autoestima baja
ñ Estrés por el cuidado del niño
ñ Mala relación de la pareja
ñ Neuroticismo elevado
ñ Complicaciones en el parto
ñ Desunión en la pareja
98
ñ Factores obstétricos distócicos

ñ Nivel socioeconómico bajo
ñ Antecedentes familiares de depresión
Resumen de los factores de riesgo para el desarrollo de la depresión en el período

posparto
La depresión en el posparto está relativamente bien estudiada, en comparación con otros
trastornos durante este período, y han sido investigados una amplia variedad de factores de
riesgo. Los factores que aparecen más frecuentemente asociados con la aparición de síntomas
depresivos durante el período posparto serían el estado de ánimo depresivo y la depresión durante
el embarazo, la ansiedad durante el embarazo, la carencia de apoyo social (aunque se define de
distintas formas), los acontecimientos vitales recientes y otros antecedentes psiquiátricos previos
al embarazo.
COMPLICACIONES
La depresión se asocia con una amplia gama de resultados negativos que pueden afectar a la
madre, el recién nacido y la familia. Éstos incluyen dificultades obstétricas y perinatales (Bonari L,
2004), pobre interacción madre-niño (Stein A, 1991), trastornos mentales en la pareja
(Lovestone S, 1993) y problemas en el desarrollo del niño a largo plazo (Halligan S, 2007; Murray
L, 1997; Moore G, 2001; Sinclair D, 1998; Sohr-Preston S, 2006).
Consecuencias para la mujer

Una mujer que desarrolla depresión, antes o después del parto, tiene una carga adicional al
sufrimiento específico de la enfermedad. Además, con frecuencia está preocupada porque sus
problemas de salud mental puedan impedirle el cuidado prenatal, del lactante o de ella misma
(NICE, 2007).
Las embarazadas deben ser conscientes de que la depresión no tratada puede llevar a parto
prematuro por aumento en las hormonas (Dayan J, 2002); a preeclampsia -un estudio encontró
que la depresión se asoció con aumento del riesgo de 2.5 veces- (Kurki T, 2000), y a aumento del
riesgo de aborto espontáneo, debido al desequilibrio de los sistemas nervioso y endocrino (Arck P,
2001a; Arck P, 2001b).
El suicidio tras el parto es poco frecuente, aunque un estudio británico encontró que es la principal
causa de muerte materna (Oates M, 2006). No obstante, la tasa de suicidios es mayor en las
mujeres de la misma edad que no están en el puerperio (Howard L, 2005).
Consecuencias para el niño

Un trastorno mental no tratado en el embarazo puede asociarse con resultados adversos a largo
plazo para el niño, incluso después del posparto. La depresión en el período posparto puede estar
asociada con problemas cognitivos, emocionales, de comportamiento y mayores tasas de riesgo
perinatal (Nulman I, 2002; NICE, 2007). Pearlstein (2008) señala, en su revisión de la depresión
perinatal, los riesgos de la depresión materna no tratada en el embarazo sobre la salud infantil (el
parto prematuro y bajo peso al nacer, defectos de nacimiento, retraso en el desarrollo y deterioro
cognitivo y desajustes emocionales y de conducta). Hay que señalar también que las mujeres con
depresión grave pueden, en muy raras ocasiones, dañar a su feto o recién nacido (British Columbia
Reproductive Care Program, 2003).
99
Consecuencias para la familia

Incluye el impacto en la pareja de la mujer, en los otros niños, y en la situación socioeconómica de
la familia (NICE, 2007). Son frecuentes los conflictos en el matrimonio. La pareja de la mujer
puede también llegar a presentar depresión (Hoffbrand S, 2001).
Métodos para la predicción de la depresión durante el embarazo y el período posparto

La guía NICE (2007) de la salud mental prenatal y posparto dispuso de una revisión de alta calidad
(Austin M, 2003) sobre la predicción de la depresión en el período prenatal y posparto por lo que
no utilizaron otros estudios individuales. Austin y Lumley (2003) identificaron 16 estudios con
datos suficientes para el cálculo de las propiedades de cribado. La mayoría desarrolló una
herramienta de cribado específico para el estudio: para las evaluaciones de resultado utilizaron la
Escala de depresión posparto de Edimburgo o entrevistas psiquiátricas estandarizadas de
diagnóstico, o ambas cosas. En los dos estudios de mayor base poblacional, la proporción de
mujeres cribadas como positiva («en riesgo» de depresión posparto) fue de 16% y 52%,
respectivamente, y de éstas sólo 35% y 8% desarrolló realmente la depresión después del parto.
Concluyeron que ningún instrumento de cribado cumplía los criterios para su aplicación rutinaria
en el período prenatal y que los factores que podían haber afectado a la poca sensibilidad y a los
valores predictivos positivos incluían la exclusión de ámbitos clave para predecir el riesgo, en
particular la personalidad, antecedentes de abuso y acontecimientos posparto, la contribución de
los cuales podía haber sido subestimada en los estudios de evaluación de herramientas de
predicción de riesgos prenatales.
Los estudios epidemiológicos demuestran que una historia previa de depresión grave prolongada
en el período posparto, puede aumentar la probabilidad de un posterior episodio de depresión
después del embarazo actual. Es importante, pues, para identificar a las mujeres con un mayor
riesgo de recaída, preguntar sobre una anterior enfermedad mental grave, que haya necesitado de
hospitalización psiquiátrica o tratamiento con un especialista de salud mental, como indicadores
de gravedad (aunque la fiabilidad de esto puede depender de los servicios). Por otra parte, a pesar
de que han sido identificados varios factores de riesgo que pueden estar asociados con el
desarrollo de la depresión en el período posparto, no se ha desarrollado aún una herramienta de
predicción fiable validada, para la evaluación clínica de rutina. Esto no quiere decir que los
profesionales sanitarios que atienden a las mujeres y a las familias en el período prenatal no deban
interesarse, por ejemplo, por los niveles de apoyo social o síntomas actuales de la ansiedad, pero
que estos factores no deben ser usados para predecir enfermedades futuras (García-Herrera J,
2011).
Métodos para la detección de trastornos mentales en el período posparto

A pesar de que se han desarrollado una serie de herramientas (esencialmente los cuestionarios
autoadministrados) para la detección de la depresión, sólo se han encontrado ocho con estudios
que evalúan su uso en el puerperio. Sólo una de ellas, la Escala de depresión posparto Edimburgo
(EDPE, en inglés EPDS) ha sido objeto de un número suficiente de estudios para hacer un juicio de
su utilidad. Sin embargo, este conjunto de datos tiene una serie de problemas, incluyendo la
prevalencia relativamente alta de la depresión entre los estudios incluidos, en comparación con el
calculado por una revisión de estudios de prevalencia de alta calidad, estudios relativamente
pequeños (la mayoría tenía menos de 250 mujeres, aunque uno evaluó alrededor de 1 500
mujeres) y muchos estudios se llevaron a cabo en investigación, más que en un entorno clínico.
100
Debido a esto, aunque la sensibilidad de esta herramienta es razonablemente alta, la especificidad

es más baja, lo que significa que el valor predictivo positivo es pobre y que, aunque la fiabilidad de
un resultado negativo es buena, para uno positivo es pobre, lo que significaría que a casi la mitad
de todas las mujeres remitidas para valoraciónse les habría practicado de forma innecesaria,
aumentando la carga de trabajo y dando lugar a un despilfarro de recursos. Del mismo modo, las
dos preguntas Whooley1 más la pregunta adicional de Arroll2 tienen escaso valor predictivo
positivo. El National Screening Committee del Reino Unido, en su revisión para el cribado de la
depresión en el puerperio, también encontró una insuficiente evidencia para apoyar un programa
nacional de cribado basado en alguna de las herramientas de evaluación existentes, incluida la
EPDS (Shakespeare J, 2001). No obstante, hay que señalar que los criterios de la revisión son
mucho más amplios que una evaluación de las propiedades psicométricas, ya que su objetivo es
validar las herramientas de cribado para su uso dentro de un sistema de atención sanitaria y no
sólo si la herramienta es eficaz en la detección de un trastorno; por ejemplo, "Debe haber pruebas
desde ensayos clínicos aleatorizados (ECA) de alta calidad de que el programa de cribado es eficaz
en la reducción de la mortalidad o la morbilidad”. Las dos preguntas Whooley no fueron incluidas
en esta revisión, aunque probablemente no cumplirían los criterios.
Consecuentemente con lo anterior, en julio de 2006, el National Screening Committee indicó que
si bien hasta que se realice más investigación en la detección de la depresión posparto la escala
deEdimburgo no debería utilizarse como una herramienta de cribado, puede utilizarse como ayuda
de la evaluación del estado de ánimo de las mujeres tras el parto, conjuntamente con el juicio
clínico y una evaluación completa. Se deberían tener en cuenta en la interpretación las diferencias
culturales al evaluar a las mujeres de culturas no occidentales (Buist A, 2006).
1 “Durante el último mes ¿se ha sentido a menudo preocupado por sentirse bajo de ánimo,
triste o desanimado?”
¿Durante el último mes, ¿se ha sentido preocupado por haber perdido interés y satisfacción en
hacer cosas?”
2 ¿Cree usted que necesita ayuda y le gustaría que le ayudaran?
La guía NICE para la depresión (NICE, 2010) recomienda las dos preguntas y, aunque existe poca
evidencia específica para su uso en el período perinatal, su facilidad de uso y la sensibilidad y
especificidad razonables, especialmente si se combina con la pregunta adicional de ayuda de Arroll
y colaboradores (2005), hacen que su utilización en la atención de rutina pueda ser práctica y
aceptable; por ejemplo, no requieren recursos adicionales (tales como copias de un cuestionario).
El valor de las preguntas radica en parte en su brevedad y en el hecho de que podrían ser
empleadas tanto en el período prenatal como en el posparto (NICE, 2007).
¿Cómo saber si mi paciente tiene depresión perinatal?

Las características del diagnóstico de la depresión que tiene lugar en los períodos prenatal y
posparto no son, generalmente, diferentes a las de los trastornos depresivos que ocurren fuera de
este período (salvo la psicosis puerperal) (NICE, 2007), por lo que se deberían seguir los criterios
habituales de diagnóstico para la depresión (por ejemplo, DSM-IV CIE-10), aunque teniendo en
cuenta que algunos cambios en el estado mental y en el funcionamiento (por ejemplo, la alteración
101
del sueño, el cansancio, la ansiedad acerca del bebé) son normales en los períodos prenatal y
posparto (NICE, 2007).
Melancolía posparto
Es un trastorno leve del estado de ánimo, que sólo tiene un efecto mínimo en la madre sobre su
capacidad de funcionar y se resuelve sin secuelas; es tan común que a menudo se considera
normal dentro de los cambios emocionales después del parto. El pico de síntomas aparece desde el
tercer al quinto día y remite por lo general 10 días después del parto.
Los síntomas habituales suelen ser:

ñ Insomnio
ñ Fatiga
ñ Llanto
ñ Ansiedad
ñ Irritabilidad
ñ Deterioro de la concentración
ñ Inestabilidad del ánimo
ñ Leve hipocondría (DTB, 2000; Hoffbrand S, 2001)
La mayoría de las mujeres con melancolía posparto no requiere más tratamiento que
tranquilizarla. Es importante diferenciarla de la depresión de aparición temprana, por lo que se
debería revisar a la mujer después del décimo día de posparto. Si sus síntomas no mejoran,
considere la posibilidad de un diagnóstico de depresión posparto de aparición temprana (DTB,
2000). Henshaw y colaboradores (2004), en un estudio prospectivo y controlado de madres
primerizas, identificaron que presentar una melancolía posparto grave aumentaba el riesgo de un
episodio depresivo precoz en tal período.
Los tratamientos farmacológicos

Hay poca evidencia para sugerir que los tratamientos farmacológicos tienen algún beneficio
diferente en el embarazo o en el período posparto que su uso en las otras poblaciones de adultos.
La mayor diferencia en el período perinatal (y para algunas mujeres antes del embarazo) está en el
cambio de la relación riesgo/ beneficio en el embarazo y en el posparto. Esto está relacionado con
el aumento del riesgo para el feto (y posteriormente el recién nacido) derivado de los posibles
riesgos teratogénicos y del neurodesarrollo relacionados con el uso de fármacos psicotrópicos.
Los riesgos son relativos y deben ser cuidadosamente ponderados en el caso de cada mujer
contrastándolos con los riesgos de malformación, los posibles beneficios de cualquier tratamiento
y los riesgos de los trastornos mentales no tratados, que a su vez aumentan el riesgo de
malformaciones. Los médicos también tienen que ser conscientes de los posibles cambios en la
farmacocinética de los fármacos en mujeres embarazadas debido al aumento del equilibrio de
líquidos, sobre todo en el tercer trimestre. Las mujeres también pueden ser menos capaces de
tolerar algunos efectos secundarios durante el embarazo o el período posparto.
Los tratamientos psicológicos

Al contrario que para otros trastornos mentales perinatales sí existe evidencia de la eficacia de los
tratamientos psicológicos durante el embarazo y el período posparto. Una vez más, es el cambio
en la relación entre riesgos y beneficios lo que influye en el uso de los tratamientos. Además,
muchas mujeres son reacias a tomar medicamentos durante el embarazo. Ahora bien, dada la
102
limitada disponibilidad de los tratamientos psicológicos, esto puede presentar un reto considerable
para los servicios perinatales (Department of Health, 2004).
Aspectos a tener en cuenta
Explicar los riesgos a la mujer:

ñ Ayudar a las pacientes a tomar decisiones acerca del tratamiento
Las mujeres pueden sentirse impotentes por estar embarazadas o cuidando a un bebé recién
nacido al mismo tiempo que requieren tratamiento para una enfermedad mental. Por lo tanto, es
importante permitirles expresar sus opiniones y tomar decisiones. Con el fin de ayudar a las
mujeres a tomar decisiones informadas sobre su tratamiento, es vital que los profesionales
sanitarios expliquen los riesgos de las diferentes opciones de tratamiento con precisión,
ponderándolo contra el riesgo de no tratar el trastorno mental. Los riesgos que deben tenerse en
cuenta incluyen:
1) El riesgo existente para el feto. Ver complicaciones

2) Riesgo de no tratar los trastornos mentales. Ver complicaciones
3) Riesgo de tratar el trastorno. Ver tratamiento farmacológico
ñ Las preferencias de la paciente en la toma de decisiones

Dados los riesgos potenciales durante el embarazo y el período posparto para las mujeres con
problemas de salud mental es de vital importancia que las mujeres participen plenamente en las
decisiones de tratamiento, ya que incluso los mismos riesgos tienen una importancia subjetiva
diferente en diferentes mujeres. Por ejemplo, un alto riesgo de enfermar puede ser menos
importante para una mujer que un pequeño riesgo de malformación del feto, mientras que para
otra mujer, incluso un pequeño riesgo de un episodio de lo que ha sido una enfermedad muy grave
en el pasado puede ser inaceptable. Sin embargo, algunas pacientes pueden no querer participar
en el mismo grado que otras. Una revisión narrativa de los estudios que examinan los factores que
afectan la preferencia de la paciente por su participación en las decisiones médicas informó que la
preferencia fue influida no sólo por factores como la edad y nivel educativo (las pacientes más
jóvenes prefirieron un papel más activo, al igual que aquéllas con educación superior), sino
también factores como la experiencia de enfermedad y la atención médica, con algunos estudios
que informan que el aumento de la experiencia de la paciente redujo el deseo de estar implicadas
(Say R, 2006).
Sin embargo, los autores señalan que no está claro qué es más importante: la experiencia de la
atención o la experiencia de la enfermedad. La revisión también informa que el comportamiento
del clínico puede desempeñar un papel en la preferencia de la paciente para su participación en la
toma de decisiones. En las pacientes que están más motivadas a involucrarse influyen factores
como el trato personalizado o informar sobre el resultado del tratamiento o de las pruebas. Say y
colaboradores (2006) también examinaron los estudios cualitativos que apoyaban estos
hallazgos. El proceso de toma de decisiones fue más fácil con las pacientes que tuvieron una buena
relación con los médicos. Sin embargo, la revisión de los estudios cualitativos también encontró
que las pacientes pueden no entender la información acerca del riesgo y puede resultarles difícil
tomar decisiones cuando no tienen experiencia de las posibles consecuencias. Say y colaboradores
(2006) también informaron de estudios en los que encontraron que el temor de tomar la decisión
"equivocada" puede desanimar a las pacientes a la participación. Debe señalarse que no existe
ningún estudio en esta revisión (cuantitativo o cualitativo) en el que participaran exclusivamente
103
pacientes de salud mental, de manera que estos resultados pueden no ser generalizables al ámbito
de la salud mental.
Explicar el riesgo no es fácil. Pocos profesionales están capacitados en la manera de entender y
comunicar el riesgo de manera efectiva. A pocas pacientes les resulta fácil entenderlo plenamente
o participar en conversaciones sobre el riesgo. Un estudio de Thomson y colaboradores (2005)
considera las principales cuestiones planteadas y el estado actual de la investigación en este
ámbito: una visión general se describe a continuación.
ñ Uso del lenguaje

Use un lenguaje normalizado para transmitir la magnitud del riesgo. Pueden ser útiles palabras
tales como "alto/medio/bajo" o "probable/improbable/raro", en particular cuando el riesgo
preciso es desconocido (Thomson R, 2005, informado en Fox C, 1998). Sin embargo, la
interpretación de estos términos puede variar entre los individuos (Thomson R, 2005), y enfoques
tales como términos cuantitativos -por ejemplo, "alto" para riesgos mayores que los de 1 de cada
100- también se han sugerido (Calman K, 1997), aunque parece que no hay evidencia de que esto
sea útil a las pacientes. Del mismo modo, poniendo el riesgo que presenta la paciente en el
contexto de la vida cotidiana, por ejemplo, se ha sugerido expresar un riesgo en términos tales
como "esto es equivalente a una persona por familia/calle/ciudad/país" (Calman K, 1997), o en
términos de ejemplos cotidianos, como la probabilidad de ser alcanzado por un rayo. Aunque estos
métodos tienen cierto atractivo intuitivo, ninguno ha sido probado empíricamente.
Por desgracia, la naturaleza de la mayoría de los riesgos relacionados con el daño de los fármacos
psicotrópicos es incierta inherentemente, y esto es importante tenerlo en cuenta cuando se habla
de los riesgos con las pacientes para ayudarles a entender los mismos. La utilización de términos
como "nuestra mejor estimación es...” puede ser útil (Thomson R, 2005), así como las otras
sugerencias en esta sección.
ñ Hablar de las tasas y de la clase de referencia

Use la frecuencia natural - evitar porcentajes
La frecuencia natural de un evento (es decir, el número real de probabilidades de estar en riesgo
por un denominador adecuado) es menos probable que se malinterprete que los porcentajes. Por
ejemplo, Gigerenzer y Edwards (2003) describen un médico que le explicó a sus pacientes que
tomar fluoxetina tenía como consecuencia un 30% a 50% de probabilidades de problemas
sexuales. Sus pacientes pensaron que se refería a que 30% a 50% de los encuentros sexuales
fracasarían, en realidad, el doctor lo que quería decir es que de cada 10 pacientes que toman
fluoxetina, de 3 a 5 tienen un problema sexual. Del mismo modo, a los médicos también les resulta
difícil entender cómo interpretar los datos correctamente. En un estudio, la cantidad de médicos
que calcularon bien el número correcto de las personas con cáncer con datos dados como
probabilidades (en porcentaje) fue mucho más bajo que cuando los datos fueron dados como
frecuencias naturales (los números de cada 10 000) (Hoffrage U, 1998).
Utilice riesgos absolutos en lugar de los relativos

Los porcentajes también son engañosos, porque reflejan estadísticas relativas: por ejemplo, 25%
de reducción en la tasa de supervivencia del cáncer de mama se puede reflejar realmente con una
reducción de 4 a 3 en 1 000. Las frecuencias naturales son más fáciles de entender debido a que
llevan implícita la información sobre los índices basales y reducen el número de operaciones
necesarias para efectuar el cálculo.
104
Haga clara la línea de base

Del mismo modo, al describir un acontecimiento, como la posibilidad de sufrir un derrame cerebral,
utilizar un grupo de referencia clara hace que las estadísticas sean más fáciles de entender;por
ejemplo, "De 100 personas como usted, cinco de ellos tendrán un accidente vascularcerebral el
año que viene, es más fácil de entender que "Usted tiene una probabilidad de 5% de tener un
accidentevascular cerebral el año que viene” (Thomson R, 2005).
Evite mezclar denominadores

Es menos confuso decir 89 de cada 100 van a mejorar, pero 4 de cada 100 experimentarán un
efecto secundario grave, que 89 de cada 100 se pondrá mucho mejor, pero 1 de cada 25
experimentará un efecto secundario grave (Thomson R, 2005; Grimes D, 1999).
Resumen clínico
Los médicos deberían tener una información actualizada y tomar una decisión conjunta sobre
todos los aspectos del tratamiento. Además deberían también poseer los conocimientos
necesarios en la comunicación, evaluación y gestión del riesgo clínico.
En particular:
ñ Los profesionales sanitarios deberían mostrar competencia y trabajar para desarrollar una
relación de confianza con las mujeres, así como en explorar las ideas, preocupaciones y
expectativas de aquéllas, revisándolas periódicamente
ñ Los profesionales sanitarios deberían valorar conjuntamente con las mujeres toda la
información que deseen sobre los riesgos y beneficios de las diferentes opciones de
tratamiento y deberían permitir a las mujeres, con un nivel adecuado de información, que se
sintieran activas y tan involucradas como ellos en la toma de decisiones
ñ Siempre que sea posible, usar riesgo absoluto, frecuencias naturales y denominadores
comunes
ñ Puede ser útil utilizar una variedad de formatos, verbal y visual, incluyendo figuras e
imágenes, como "caras sonrientes"
ñ Los profesionales sanitarios deberían tratar de personalizar los riesgos, en la medida de lo
posible, teniendo en cuenta los factores particulares relativos a la persona con la que están
hablando
ñ Deberán facilitar a las mujeres material escrito que resume el riesgo (individual si es
posible) o registros grabados de la consulta
ñ Los profesionales sanitarios deberían reconocer los límites de sus conocimientos y de lo que
es conocido en la literatura y explicar la incertidumbre que rodea a una evaluación del
riesgo (NICE, 2007)
¿Qué tratamientos psicológicos y psicosociales se recomiendan?

La elección del tratamiento dependerá de la disponibilidad de las intervenciones no farmacológicas
y de los tiempos de espera para recibirlo. No obstante, las mujeres que requieran tratamiento
psicológico deberían ser atendidas dentro de 1mes después de la evaluación inicial, y no más de 3
meses después; la demora para el acceso a las terapias psicológicas durante el embarazo y el
período posparto debe ser menor debido al cambio en la relación del riesgo-beneficio de los
105
antidepresivos en estas situaciones. La mujer debería tener conocimiento de las opciones

disponibles y lo que implican, para que pueda tomar una decisión informada (NICE, 2007).
A la hora de tomar decisiones sobre las opciones de tratamiento el médico de familia tendrá que
considerar:
ñ La gravedad y los síntomas de la depresión
ñ El impacto de los síntomas de la mujer en su capacidad para funcionar
ñ La historia anterior de la mujer
ñ La demora para el acceso a las terapias psicológicas
ñ La situación actual de la mujer
Los siguientes tratamientos psicológicos y psicosociales son recomendados por la Guía NICE 2007
para el tratamiento de la depresión en los períodos prenatal y posparto (NICE, 2007).
1. El apoyo social
El apoyo social puede ser definido según fuentes de apoyo (por ejemplo, cónyuge, amigos y
familiares, grupos de apoyo), o en términos del tipo de apoyo recibido (por ejemplo, información
de apoyo, ayuda práctica, apoyo emocional). Las redes sociales parecen ser un factor influyente de
protección contra la depresión posparto (Surkan P, 2006) y también hay indicios de que el apoyo
entre iguales (peer support) es eficaz en la reducción de los síntomas depresivos en las madres
primerizas (Dennis C, 2007).
Se puede animar a las mujeres para que hagan uso de los sistemas de apoyo naturales disponibles,
como familiares de confianza y amigos, o considerar unirse a un grupo de apoyo de la comunidad,
como grupos de nuevas madres. El grupo de trabajo de la guía NZGG (2008) señala que debería
ser alentada la creación de grupos voluntarios de apoyo entre iguales y grupos de apoyo para las
nuevas madres. Hay alguna evidencia de la efectividad de la actividad en grupo (por ejemplo,
"paseando con el cochecito del niño") para las mujeres con depresión en el período posparto
(Armstrong K, 2004).
2. El aconsejamiento (counseling)
El counseling (asesoramiento, consejo asistido, relación de ayuda) no directivo es un
enfoque empático y no crítico-, escuchando en lugar de dirigir, ayudando a la persona en la toma
de decisiones. Este enfoque lo realiza, por lo general, personal entrenado de manera breve (por
ejemplo, matronas o enfermeras de atención primaria), en lugar de profesionales sanitarios de
salud mental, y con frecuencia se lleva a cabo en la casa de la mujer.
3. Apoyo y educación
El apoyo y la educación comprenden una gama de tratamientos que ofrecen una mezcla de apoyo
emocional y práctico, a menudo centradas en cuestiones útiles en relación directa o indirecta con
el cuidado del recién nacido. El tratamiento no se basa en un modelo psicológico robusto y se
requiere generalmente una formación limitada. Algunos de estos tratamientos pueden ser
descritos como "multimodal” y pueden ser proporcionados por diversos profesionales sanitarios.
4. La psicoeducación
La psicoeducación es un tratamiento estructurado de educación (a menudo se ofrece en grupos),
que puede centrarse en la preparación para el parto (prenatal) o en los aspectos prácticos del
106
cuidado de los hijos (después del parto). Los programas pueden tener únicamente un componente
específico de salud mental, aunque más a menudo ofrecen un enfoque integrado sobre el
embarazo, el parto, salud física y mental y el bienestar de la mujer y el niño. Una parte del
programa se centra en la adaptación personal y social del padre y su rol después del nacimiento
del hijo (Gagnon A, 2000).
5. Estrategias de autoayuda
ñ Guía de autoayuda
ñ Terapia cognitivo-conductual por ordenador
ñ Actividad física
6. Tratamiento psicológico breve

La terapia cognitivo-conductual o la psicoterapia interpersonal de 4 a 6 sesiones.
7. Tratamiento psicológico estructurado

ñ La terapia cognitivo-conductual
ñ Terapia interpersonal
8. Revisión de los tratamientos destinados a prevenir el desarrollo de los trastornos

mentales en los períodos prenatal y posparto en mujeres con y sin factores de
riesgo
ñ Resumen clínico para la prevención de la depresión en grupos con riesgos identificados en el

período posparto
Proporcionar tratamiento para las mujeres con factores de riesgo para el desarrollo de la
depresión puede tener algún beneficio, particularmente para aquéllas con depresión menor, en el
período posparto. El beneficio es más evidente en mujeres que ya presentan síntomas de
depresión; el apoyo social y tratamientos psicológicos estructurados breves, como la TIP, son
opciones apropiadas de tratamiento.
ñ Resumen clínico de los tratamientos para la prevención de la depresión en el período

posparto para las mujeres sin factores de riesgo identificados
Los tratamientos destinados a prevenir la depresión en el período posparto que no están dirigidos
a poblaciones de alto riesgo no tienen ningún efecto sobre la futura depresión. En subanálisis por
tratamiento, no hubo diferencia entre el tratamiento y el control, excepto para la psicoeducación y
el apoyo social, que mostró un beneficio (no estadísticamente significativo) favoreciendo el
tratamiento comparativo.
Tratamiento farmacológico de la depresión durante el embarazo y la lactancia

Aunque existe una cantidad relativamente grande de literatura sobre el tratamiento
farmacológico de la depresión en adultos en la población general, el número de estudios sobre
mujeres embarazadas o durante el período posparto es muy pequeño, en gran parte debido a
aspectos éticos de estas poblaciones. Sin embargo, hay pocas razones para creer que los datos de
eficacia no se puedan generalizar a partir de los ensayos más amplios en adultos, a pesar de tener
cierta precaución en hacerlo.
107
1. Antidepresivos
ñ Riesgo de malformación
No se ha documentado aumento de malformaciones mayores debido a los antidepresivos, como
grupo general, pero hay algunos indicios de bajo peso (Oberlander T, 2006) y distress respiratorio
al nacer (Oberlander T, 2006), en particular con la fluoxetina (Hendrick V, 2003).También se ha
sugerido un aumento en la tasa de aborto espontáneo, con tasas similares entre las diferentes
clases, aunque las tasas para la trazodona/nefazodona y la venlafaxina eran superiores a los ISRS
y los ADT (Hemels M, 2005). Una revisión de estudios controlados (nueve estudios, 2699
mujeres) también encontró alguna evidencia de un aumento del riesgo de malformaciones
mayores en aquellas que se expusieron a los ISRS, en comparación con las no expuestas, aunque
los resultados no fueron estadísticamente significativos (RR 1.36, IC 95%: 0.9 a 2.04; diferencia
de riesgo de 0.01, IC 95%: 0.0 a 0.03). Lamentablemente, los datos disponibles son insuficientes
para permitir un subanálisis por cada uno de los antidepresivos.
ñ Nuevos antidepresivos
De algunos antidepresivos, como la mirtazapina, duloxetina, moclobemida, reboxetina, al ser
relativamente nuevos no se han recogido datos suficientes para permitir evaluar los riesgos, por lo
que, si es posible, deberían ser evitados hasta que exista más información (NTIS, 2005).
33.15.-
ñ Antidepresivos tricíclicos
Por esta razón, los antidepresivos tricíclicos (ADT), debido a que se han utilizado durante un
período relativamente largo, se considera que tienen el menor riesgo conocido en el embarazo y la
lactancia. Sin embargo, los ADT individuales pueden producir algún riesgo, incluyendo la
imipramina (Food and Drug Administration -FDA- categoría D [evidencia positiva de riesgo fetal
humano]). Recientemente ha habido una comunicación sobre el aumento de riesgo de defectos
cardiovasculares después de usar clomipramina en el embarazo (OR: 1.87; IC 95% 16 a 2.99).
Salvo la lofepramina, los ADT son más peligrosos en sobredosis que la mayoría de los otros
antidepresivos (Buckley N, 2002). La amitriptilina, imipramina y nortriptilina son los que tienen
menos riesgos conocidos durante el embarazo (NICE, 2007).
ñ Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina

Para los ISRS como clase, no se había informado de un aumento en el riesgo frente a otras clases
de antidepresivos, aunque en septiembre de 2005 la FDA en EUA y la compañía farmacéutica
GlaxoSmithKline emitieron una advertencia sobre el uso de la paroxetina durante el embarazo, con
base en datos no controlados retrospectivos (NTIS, 2005). En particular, advirtieron que la
exposición a la paroxetina en el primer trimestre del embarazo puede aumentar el riesgo de
malformaciones congénitas, especialmente malformaciones cardíacas, como defectos en el
tabique auricular y ventricular. Los datos sugieren que el riesgo de tener un bebé con defecto
cardiovascular después de la exposición materna a la paroxetina es inferior a 2 en 100. No
obstante son necesarios más datos para verificar esto (BMA, 2009).
Además, se sugería que no había datos para elegir a un ISRS frente a otro ISRS en el embarazo, ya
que, por ejemplo, un estudio realizado por Ericson y colaboradores publicado en 1999, con base en
el Registro Médico de Nacimientos Sueco, no encontraron incremento de malformaciones por
encima de la tasa general para cualquier ISRS. La fluoxetina estaba generalmente considerada
como el ISRS más seguro en el embarazo, ya que los riesgos conocidos son inferiores a otros
fármacos de esta clase. Sin embargo, en marzo de 1999, la Medicines and Healthcare Products
108
Regulatory Agency (MHRA) informa que la evidencia reciente también sugiere que puede haber un
pequeño aumento del riesgo de malformaciones cardiovasculares con fluoxetina (con rango de
severidad que va desde los defectos del tabique ventricular reversibles hasta la transposición de
los grandes vasos). Un metaanálisis de los datos de siete estudios de cohorte proporciona una
estimación riesgo de 1.08 (0.84 -1.39) para todas las malformaciones congénitas con el uso de
fluoxetina. Cinco de los siete estudios (Diav-Citrin O, 2008; Chambers C, 1996; Kallen B , 2007),
(Oberlander T, 2008; Pastuszak A, 1993) mostraron una estimación del riesgo de 1.43 (0.83 a
2.47) para defectos cardíacos congénitos (los datos son odds ratio e IC 95%). Los resultados
sugieren que la fluoxetina no está asociada con riesgos de defectos no cardíacos, y que cualquier
aumento del riesgo de malformaciones parece estar relacionado con un posible incremento de
riesgo cardíaco. Los resultados del metaanálisis de la fluoxetina son consistentes con un aumento
absoluto del riesgo de menos de 2/100 embarazos. La evidencia actual indica que el riesgo de
defectos cardíacos congénitos debido a la fluoxetina es similar al de la paroxetina. El mecanismo
es desconocido y es posible que los efectos puedan estar relacionados con la clase; sin embargo,
los datos son insuficientes en la actualidad para emitir dictámenes sobre el riesgo con otros ISRS.
En consecuencia con lo anterior, la MHRA da los siguientes consejos para los profesionales
sanitarios:
ñ Cuando se prescribe fluoxetina para tratar la depresión durante el embarazo, los médicos
deberían ser conscientes de que puede haber un pequeño aumento del riesgo de defectos
cardíacos congénitos en los bebés expuestos al comienzo del embarazo, de forma similar al
observado con paroxetina
ñ No hay datos suficientes para sacar conclusiones sobre el riesgo de anomalía congénita con
otros ISRS, pero la posibilidad de un efecto de clase no puede ser excluido
ñ El posible aumento de riesgo debe considerarse en el contexto de los beneficios de tratar la
depresión en el embarazo
En lo que se refiere al citalopram o la sertralina, los datos disponibles no sugieren aumento del
riesgo de malformaciones, pero debido a que hay menos datos de estos antidepresivos que de la
paroxetina o la fluoxetina la posibilidad de un efecto de clase no se puede excluir (MHRA, 2010).
Para los IMAO, hay pocos indicios de un aumento del riesgo de malformaciones congénitas. Para
los nuevos antidepresivos, no hay evidencia de mayor riesgo, aunque se recomienda precaución en
el uso de la venlafaxina, ya que el fabricante no advierte nada sobre su uso durante el embarazo o
la lactancia.
ñ Complicaciones neonatales
Existe también la preocupación acerca de las complicaciones neonatales con algunos
antidepresivos. Un estudio de Chambers y colaboradores (2006) sugiere que el uso de
antidepresivos en el embarazo puede estar asociado con el desarrollo de hipertensión pulmonar
persistente en el recién nacido. La mayoría de las mujeres del estudio cuyos bebés desarrollaron
hipertensión pulmonar persistente habían tomado ISRS (sertralina, paroxetina y fluoxetina),
aunque algunas habían tomado antidepresivos tricíclicos, así que los problemas con todos estos
fármacos no pueden ser descartados. Con los antidepresivos, especialmente los ISRS, se ha
informado una serie de síntomas, incluyendo temblores, convulsiones, llanto, hipertonía y mala
alimentación (Laine K, 2003). No está claro si estos síntomas son debidos a la toxicidad por la
serotonina, un efecto de la retirada o una combinación de ambos (Haddad P, 2005). Otros
109
problemas incluyen el parto prematuro (Källén, 2004). Así, un estudio observacional reportó una
tasa de nacimientos prematuros de 14% entre 49 mujeres con depresión que tomaban
antidepresivos (ISRS en la mayoría de los casos), mientras que entre las mujeres con depresión
que no tomaban antidepresivos (N = 22) no hubo partos prematuros (p= 0.004) (Suri R, 2007).
Una relación dosis-respuesta se observó también en este estudio entre la dosis del antidepresivo y
la edad gestacional al nacer (Suri R, 2007).
Los ADT y los ISRS son las clases de antidepresivos de las que se tiene más información sobre su
seguridad de utilización en el embarazo (Ferreira E, 2007; Mian A, 2005; Sivojelezova A, 2005),
aunque respecto de los ISRS está sufriendo modificaciones, como se ha señalado.
ñ Lactancia materna
Respecto de la lactancia materna, los estudios de casos han mostrado niveles de citalopram y
fluoxetina en la leche materna más altos que con otros ISRS (Altshuler L, 1995; Burch K, 1992;
Isenberg K, 1990; Lester B, 1993; Spigset O, 1996; Spigset O, 1997; Taddio A, 1996; Wright S,
1991). Una revisión de los antidepresivos durante la lactancia también detectó efectos adversos
en los bebés de mujeres que estaban amamantando mientras tomaban fluoxetina, pero se
encontraron estudios que mostraron que los niveles de sertralina y algunos ADT (amitriptilina,
nortriptilina, clomipramina y dosulepina) fueron bajos o no cuantificables (Wisner K, 1996). Una
revisión posterior concluyó que la nortriptilina, sertralina y paroxetina dieron lugar a los niveles
más bajos (no detectables) en la leche materna, en comparación con otros antidepresivos para los
que se dispone de datos (Weissman A, 2004). Cabe señalar que los resultados de estos estudios
dependerán de la sensibilidad de la prueba para detectar la presencia de los antidepresivos en la
leche materna, lo que puede variar de prueba a prueba. Los síntomas (irritabilidad, llanto
constante, escalofríos, temblores, inquietud, aumento del tono, dificultades para dormir y en la
alimentación y, raramente, convulsiones) han sido informados en niños nacidos de madres que
tomaron ISRS durante el parto. Muchos de estos síntomas son leves y autolimitados. En muchos
casos aparecen casualmente relacionados con la exposición al antidepresivo, aunque existe un
debate sobre en qué medida representan la toxicidad serotoninérgica o una reacción de
abstinencia. Los neonatos de madres que toman psicofármacos durante el embarazo deberían ser
controlados cuidadosamente.
2. La prescripción de fármacos psicotrópicos a la mujer en edad fértil

Algunos medicamentos tienen un riesgo teratogénico importante durante el primer trimestre del
embarazo. Teniendo en cuenta que en muchos casos el embarazo no se puede confirmar hasta
que se encuentra bastante avanzado, es importante que a las mujeres en edad fértil se les informe
sobre los riesgos de la medicación psicotrópica en cualquier futuro embarazo, y de los riesgos de la
enfermedad no tratada, junto con la información adecuada acerca de la anticoncepción. Las
mujeres deben ser alentadas a tratar los planes de embarazo con su médico.
Esto significa que el tratamiento alternativo apropiado puede ser discutido por adelantado. A
pesar de tales precauciones, muchas mujeres tienen embarazos no deseados. En estos casos, es
importante establecer el riesgo de daño al feto de cualquier medicación que la madre esté
tomando, junto con los posibles riesgos del embarazo para la madre.
110
3. Principios básicos para la utilización de la medicación psicotrópica durante el

embarazo y la lactancia
Una serie de principios debería guiar la práctica de los médicos al tratar a las mujeres con
medicamentos psicotrópicos que están considerando el embarazo, están embarazadas o en el
período posparto:
ñ Los puntos de vista de cada mujer, sus deseos, temores y prioridades son factores clave
en las decisiones sobre el tratamiento
ñ La historia de la respuesta al tratamiento anterior debería ayudar a guiar a futuras
decisiones de tratamiento
ñ Debería utilizarse la dosis efectiva más baja y un tiempo adecuado para permitir la
respuesta antes de aumentar la dosis. Esto es particularmente importante cuando los
riesgos identificados están potencialmente relacionados con la dosis
ñ Debería utilizarse con preferencia la monoterapia sobre el tratamiento combinado
ñ Deberían tenerse en cuenta las interacciones con fármacos no psicotrópicos utilizados en
ese momento
ñ El balance de riesgos y beneficios del tratamiento farmacológico durante el embarazo
(sobre todo en el primer trimestre) puede favorecer la rápida prestación en su lugar, de
un tratamiento psicológico
ñ Se pueden considerar cambios en la medicación para reducir el riesgo de daño, pero
éstedebería sopesarse frente a las desventajas del cambio
ñ Se deberían considerar en primer lugar los fármacos con la mayor evidencia de seguridad
para la madre y el feto/bebé
ñ Siempre que sea posible, las opciones de tratamiento deberían ser adecuadas a las
mujeres que desean amamantar, en lugar de recomendar la evitación de la lactancia
materna
ñ Debería ser adoptado el medio más eficaz de tratar los riesgos y beneficios con las
pacientes, parejas y las familias, junto con la negociación de planes de cuidados
especializados
111
5.4. Her r a m ien ta s Dia g n óstica s
Herramientas de evaluación para los trastornos depresivos (Hong Ch, 2011)
1. Escala de depresión de Hamilton (Hamilton Depression Rating Scale-HAM-D)

Esta herrramienta se utiliza en pacientes ya diagnosticados con depresión y tiene su fuerza en la
evaluación y la cartografía de la gravedad de la enfermedad. Su longitud lo hace menos práctico en
entornos clínicos. La versión comúnmente utilizada tiene 17 artículos e incluye muchos síntomas
somáticos, como disminución del apetito, pérdida de peso, fatiga, ansiedad e insomnio. La HAM-D
es gratuita y se puede encontrar y descargar de Internet para su uso.
2. Escala hospitalaria de ansiedad y depresión (Hospital Anxiety and Depression Scale -

HADS-)
Esta sencilla escala de percepción abarca a la depresión (siete preguntas) y a la ansiedad (siete
preguntas). Ha sido desarrollada para su uso en pacientes de medicina general y no se centra en
los síntomas somáticos que son comunes entre los pacientes médicos. La HADS se puede comprar
en el sitio Web de los proveedores en: www.gl-assessment.co.uk/
3. Escala de depresión de Montgomery-Asberg (Montgomery-Asberg Depression Rating

Scale-MADRS-)
Esta es una escala de clasificación clínica de 10 items que incluye síntomas somáticos. Se utiliza
para medir la gravedad de los episodios depresivos. La MADRS está disponible en Internet y puede
ser reproducida por investigadores individuales o por los médicos para su propio uso sin pedir
permiso; sin embargo, la escala debe ser copiada en su totalidad y todas las copias deben
reconocer la siguiente fuente: Montgomery SA, Åsberg M. A new depression scale designed to be
sensitive to change. Br J Psychiatry 1979;134:382-9.
4. Inventario de depresión de Beck (Beck Depression Inventory-BDI-)

Esta es una escala subjetiva que debe ser completada por el paciente.Tiene items que se centran
en la cognición depresiva del paciente. El BDI se puede comprar en el sitio Web del proveedor en
www.pearsonassessments.com
5. Cuestionario de salud del paciente (Patient Health Questionnaire-9-PHQ-9-)

El PHQ-9 es un instrumento breve y útil en la atención primaria. Se puede autoadministrar y se
utiliza para la detección, el seguimiento, y la evaluación del diagnóstico y la gravedad de la
depresión. El PHQ-9 es gratuito y se puede encontrar y descargar de Internet para su uso.
112
6. Cuestionario de salud general de Goldberg
Cuestionario de salud de Golberg – GHQ 12(1)

INSTRUCIONES. Lea cuidadosamente estas preguntas. Nos gustaría saber si usted ha tenido
algunas molestias o trastornos y cómo ha estado de salud en las últimas semanas.
Queremos saber los problemas recientes y actuales, no los del pasado.
No. CONDUCTAS ALTERNATIVAS PUNTAJE

Mejor que lo habitual 0
¿Ha podido concentrarse Igual que lo habitual 0
1
bien en lo que hace? Menos que lo habitual 1
Mucho menos que lo habitual 1
¿Sus preocupaciones le han Igual que lo habitual 0
2
hecho perder mucho sueño? Menos que lo habitual 1
¿Ha sentido que está jugando Igual que lo habitual 0
3
un papel útil en la vida? Menos que lo habitual 1
¿Se ha sentido capaz de Igual que lo habitual 0
4
tomar decisiones? Menos que lo habitual 1
No, en absoluto 0
¿Se ha sentido No más que lo habitual 0
5 constantemente agobiado y
Bastante más que lo habitual 1
en tensión?
Mucho más 1
No, en absoluto 0
No más que lo habitual 0
¿Ha sentido que no puede
6 Bastante más que lo habitual 1
superar sus dificultades?
Mucho más 1
Más que lo habitual 0

¿Ha sido capaz de disfrutar Igual que lo habitual 0
7 sus actividades normales Menos capaz que lo habitual 1
cada día?
Mucho menos 1
Más capaz de lo habitual 0

Igual que lo habitual 0
¿Ha sido capaz de hacer
8 Menos capaz que lo habitual 1
frente a sus problemas?
Mucho más 1
113
No, en absoluto 0
¿Se ha sentido poco feliz y No más que lo habitual 0
9
deprimido? Bastante más que lo habitual 1
Mucho más 1
No, en absoluto 0
¿Ha perdido confianza en sí No más que lo habitual 0
10
mismo? Bastante más que lo habitual 1
Mucho más 1
No, en absoluto 0
¿Ha pensado que usted es No más que lo habitual 0
11 una persona que no vale la
Bastante más que lo habitual 1
pena?
Mucho más 1
Más feliz que lo habitual 0
¿Se siente razonablemente Aproximadamente lo mismo que lo
0
12 feliz considerando todas las habitual
circunstancias? Menos feliz que lo habitual 1
(1)
Validado en Chile por:
Trucco M, Larraín S, Campusano ME. Estudio de un cuestionario para detectar desórdenes emocionales: validación
preliminar. Rev Chil Neuropsiquiatr 1979;17:20-6
Araya R, Wynn R, Lewis G. A comparison of two psychiatric case finding questionnaires (GHQ – 20 and SRQ-20) in
primary care in Chile. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1992:27:168-73
Humphreys D, Ibañez C, Fullerton C, Acuña J, Florenzano R, Marchandon A. Validación preliminar en Chile de una versión
abreviada del cuestionario general de salud de Goldberg GHQ-12.Presentado en las XLVI Jornadas anuales de la Sociedad
de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía. Santiago, 16 al 19 de octubre de 1991
INTERPRETACIÓN
0 a 4 puntos: ausencia de psicopatología
5 a 6 puntos: sospecha de psicopatología subumbral
7 a 12 puntos: indicativos de presencia de
psicopatología
114
7. Escala de depresión posparto de Edimburgo

ESCALA DE DEPRESIÓN POSPARTO DE EDIMBURGO (1)
Como hace poco usted tuvo un bebé, nos gustaría saber cómo se ha estado sintiendo. Por favor MARQUE en
un círculo el número correspondiente a la respuesta que más se acerca a cómo se ha sentido en los últimos
7 días.
PUNTAJE
No. CONDUCTAS ALTERNATIVAS
2 meses 6 meses
Tanto como siempre 0 0
He sido capaz de ser y ver el No tanto como ahora 1 1
1
lado divertido de las cosas Mucho menos ahora 2 2
No, nada 3 3
Tanto como siempre 0 0
He disfrutado mirar hacia Menos que antes 1 1
2
delante Mucho menos que antes 2 2
Casi nada 3 3
Sí, la mayor parte del tiempo 3 3
Cuando las cosas han salido Sí , a veces 2 2
3 mal me he culpado a mí
No, con mucha frecuencia 1 1
misma innecesariamente
No, nunca 0 0
No, nunca 0 0
He estado nerviosa o Casi nunca 1 1
4
inquieta sin tener motivo Sí, a veces 2 2
Sí , con mucha frecuencia 3 3
Sí, bastante 3 3
He sentido miedo o he Sí, a veces 2 2
5 estado asustadiza sin tener
No, no mucho 1 1
motivo
No , nunca 0 0
Sí, la mayor parte del tiempo no he podido
0 0
hacer las cosas en absoluto
Sí, a veces no he podido hacer las cosas tan
1 1
Las cosas me han estado bien como siempre
6
abrumando No, la mayor parte del tiempo he hecho las
2 2
cosas bastante bien
No, he estado haciendo las cosas tan bien
3 3
como siempre
Me he sentido tan Sí, a veces 2 2
7 desdichada que he tenido
No con mucha frecuencia 1 1
dificultades para dormir
No, nunca 0 0
Me he sentido triste o Sí, bastante a menudo 2 2
8
desgraciada No con mucha frecuencia 1 1
No, nunca 0 0
115

Me he sentido tan desdichada Sí, bastante a menudo 2 2
9
que he estado llorando Sólo ocasionalmente 1 1
No, nunca 0 0
Sí, bastante a menudo 3 3
Se me ha ocurrido la idea de A veces 2 2
10
hacerme daño Casi nunca 1 1
Nunca 0 0
Total
(1)
Versión chilena, en español, de la EDPE. Jadresic E, Araya R, Jara C. Validation of the Edinburgh Postnatal Depresión Scale (EPDS) in
Chilean postpartum women. J Psychosom Obstet Gynaecol 1995;16(4):187-91
INTERPRETACIÓN
ñ Una puntuación de 11 o más puntos indica sospecha de
depresión posparto
ñ Cualquier puntaje distinto de “0” en la pregunta 10, requiere
de evaluación adicional dentro de 24 horas
116
5.5. Ta bla s
Tabla 1. Clases de Antidepresivos 1

I. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
Fluoxetina
Fluvoxamina
Sertralina
Paroxetina
Escitalopram
Citalopram
II. Antidepresivos tricíclicos (ADT)

Amitriptilina
Nortriptilina
Imipramina
Clomipramina
Dotiepina
Doxepina
III. Inhibidores de la recapatación de serotonina y norepinefrina (IRSN)

Venlafexina
Duloxetina
IV. Antidepresivos noradrenérgicos y serotonérgicos específicos (ANaSE)

Mirtazapina
V. Inhibidores de la recaptación de norepinefrina y dopamina (IRND)

Bupropión
VI. Inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO)

Moclobemida
VII. Agonistas de la melatonina

Agomelatina, que actúa como un agonista de los receptors de melatonina (MT-1 y MT-2) al
mismo tiempo que presenta efectos antagónicos del receptor 5HT(2c) de la serotonina.
1
Adaptado de Hong Ch, 2011
117
Tabla 2. Factores de riesgo para depresión

Historia familiar de depresión
Eventos biográficos traumáticos sufridos en la infancia (antecedentes de abuso físico
y sexual)
Pérdida de un ser querido en los últimos 6 meses
Problemas en una relación personal
Conflicto familiar severo
Violencia intrafamiliar - Violencia de pareja
Un cambio significativo en la vida o cualquier situación estresante en la vida
Separación conyugal en el último año
Pérdida del trabajo en los últimos 6 meses
Conflicto laboral severo (con daño de autoestima)
Problemas económicos
Enfermedad física o dolor crónico
Discapacidad psíquica o física, personal o de familiar
Abuso de alcohol o drogas
Vivir sola/o
Parto reciente o vive con hijo menor de 6 años
Escasa participación y apoyo en red social
Pérdida de la madre (antes de los 11 años)
Antecedentes de suicidio en la familia
Episodio depresivo anterior
Alteraciones del sueño en adultos mayores
Género femenino
C
Alvarado R, Bosh C, Castillo M, Espinoza F, Jadresic E, Rayo X, et al., 2009
118
Tabla 3. Criterios diagnósticos DSM-IV Y CIE-10

CRITERIOS DSM-IV SIGNOS / SÍNTOMAS CRITERIOS CIE -10
Leve Moderado Grave Leve Moderado Grave
Nucleares
Estado de ánimo
>1 >1 >1
ñ Ánimo deprimido >2 >2 >2
ñ Disminución del
interés o placer
Reducción de la energía o
fatiga intensa
Adicionales
Comportamiento
ñ Sueño (insomnio o
hipersomnia)
ñ Apetito /Peso
(aumento o
disminución)
ñ Actividad psicomotriz
(enlentecimiento o
agitación)
Cognición 2 2 >4
ñ Reducción de la
concentración /
atención
ñ Sentimiento de culpa
o inutilidad
ñ Ideas de muerte
/autolesionarse/suici
dio
ñ Reducción de la
autoestima y
autoconfianza1
>5 >5 >5 Total síntomas 4 5 >6
Severa Deterioro
Escasa Moderada Intensidad de los Algunos de Algunos de
interfe- No
repercusión repercusión funcional moderada intensidad
rencia síntomas intensos
funcional funcional intensidad grave
funcional
1
Este síntoma sólo está presente en la CIE-10
García-Herrera Pérez Bryan JM, Nogueras-Morillas EV, Muño-Cobos F, Morales-Asencio JM, 2011
(extraída de Malhi, GS et al., 2009)
119
Tabla 4. Criterios generales para el diagnóstico de depresión

Criterios diagnósticos generales para episodio depresivo
G1. El episodio depresivo debe durar al menos 2 semanas
G2. No ha habido síntomas hipomaníacos o maníacos suficientes para cumplir los
criterios de episodio hipomaníaco o maníaco, en ningún período de la vida del
individuo
G3. Criterio de exclusión usado con más frecuencia. El episodio no es atribuible al
consumo de sustancias psicoactivas o a ningún trastorno mental orgánico
Criterios para diagnóstico de episodio depresivo leve

A. Deben cumplirse los criterios generales para episodio depresivo
B. Presencia de al menos dos de los siguientes síntomas
1. Humor depresivo hasta un grado claramente anormal para el individuo,
presente la mayor parte del día y casi cada día, apenas influido por las
circunstancias externas y persistentes durante al menos 2 semanas.
2. Pérdida de interés o de la capacidad de disfrutar de actividades que
normalmente eran placenteras
3. Disminución de la energía o aumento de la fatigabilidad
C. Presencia de síntomas adicionales de la siguiente lista, para sumar un total de
al menos cuatro síntomas
1. Pérdida de confianza y estimación de sí mismo y sentimientos de
inferioridad
2. Reproches hacia sí mismo desproporcionados y sentimientos de culpa
excesiva e inadecuada
3. Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio o cualquier conducta
suicida
4. Quejas o disminución de la capacidad de concentrarse y de pensar,
acompañadas de falta de decisión y vacilaciones
5. Cambios de actividad psicomotriz, con agitación o inhibición
6. Alteraciones del sueño de cualquier tipo
7. Cambios del apetito (disminución o aumento) con la correspondiente
modificación del peso
Criterios para diagnósticos de episodio depresivo moderado

B. Presencia de al menos 2 de los 3 síntomas descritos en el criterio B de la Tabla
para diagnóstico de episodio depresivo leve
C. Presencia de síntomas adicionales del criterio C de la Tabla para diagnóstico
de episodio depresivo leve, para sumar un total de al menos seis síntomas
120
Criterios para diagnóstico de episodio grave

B. Presencia de los tres síntomas descritos en el criterio B de la Tabla de criterios
para diagnóstico de episodio depresivo leve
C. Presencia de síntomas adicionales del criterio C de la Tabla de criterios para
diagnóstico de episodio depresivo leve, hasta un total de al menos ocho
D. Presencia o no de alucinaciones, ideas delirantes o estupor depresivo
Criterios diagnósticos para transtorno depresivo recurrente

G1. Ha habido al menos un episodio depresivo previo, leve, moderado o grave, con
una duración mínima de 2 semanas y separado del episodio actual por, al
menos, 2 meses libres de cualquier alteración significativa del estado de ánimo
G2. En ningún momento del pasado ha habido un episodio que cumpliera los
criterios de episodio hipomaníaco o maníaco
G3. Criterio de exclusión usado con más frecuencia: el episodio no es atribuible al
consumo de sustancias psicoactivas o a ningún trastorno mental orgánico
Se recomienda especificar el tipo predominante de los episodios previos

(leve, moderado, grave, incierto)
Criterios diagnósticos para distimia

A. Presencia de un período de, al menos, 2 años de humor depresivo constante o
constantemente recurrente. Los períodos intermedios de ánimo normal, raramente
duran más que pocas semanas y no hay episodios de hipomanía
B. Ninguno o muy pocos episodios individuales de depresión cuando los hay; debe ser lo
suficientemente severo para cumplir los criterios de un trastorno depresivo recurrente
leve
C. Presencia de, por lo menos, tres de los siguientes síntomas, en al menos algunos de
los períodos de depresión:
1. Disminución de la energía o de la actividad
2. Insomnio
3. Pérdida de la confianza en sí mismo o sentimientos de inferioridad
4. Dificultad para concentrarse
5. Llanto fácil
6. Pérdida de interés o satisfacción por la actividad sexual y otras actividades
placenteras
7. Sentimientos de desesperanza o desesperación
8. Percepción de incapacidad para enfrentar las responsabilidades habituales
9. Pesimismo sobre el futuro o cavilaciones sobre el pasado
10. Aislamiento social
11. Disminución de la locuacidad
121
Tabla 5. Definición de los tratamientos psicológicos para la depresión, útiles en atención primaria
Definición de las intervenciones psicológicas de alta intensidad
Tratamiento
Definición Intensidad y duración
psicológico
Terapia Un tratamiento psicológico basado en la idea de que la forma Grupal: 10 a 12 sesiones de 8 a 10
cognitivo- en que nos sentimos está afectada por nuestros participantes en un plazo de 12 a 16
conductual pensamientos (o“cogniciones” y creencias y por cómo nos semanas, incluyendo el seguimiento
(TCC) comportamos. La TCC estimula a las personas a dedicarse a
actividades y apuntar sus pensamientos y problemas, esto Individual: 16 a 20 sesiones durante 3 a 4
les ayuda a desarrollar su capacidad para identificar y meses. Considere también ofrecer:
contrarrestar los pensamientos negativos y reevaluar sus
percepciones, creencias o razones acerca de sus síntomas -Para las personas con depresión mayor
moderada y grave dos sesiones por
semana durante las primeras 2 a 3
semanas de tratamiento
-Para todas las personas con depresión las
sesiones de seguimiento consistirán
generalmente en 3 a 4sesiones a lo largo
de los siguientes 3 a 6 meses
Terapia de Una intervención psicológica estructurada, discreta, de 16 a 20 sesiones durante 3 a 4 meses

activación tiempo limitado, que se deriva del modelo de También considere proporcionar:
conductual comportamiento de los trastornos afectivos en el que
(TAC) terapeuta y paciente trabajan en colaboración para
-Dos sesiones a la semana durante las 3 o4
identificar los efectos de los comportamientos en los
primeras semanas de tratamiento en
síntomas, sentimientos o áreas problemáticas. Tratan de
personas con depresión mayor moderada a
reducir los síntomas y conductas problemáticas a través de
grave
tareasde conducta relacionados con la reducción de la
evasión, exposición gradual, programación de actividades, la
activación del comportamiento y el aumento de conductas -Para todas las personas con depresión las
positivas sesiones de seguimiento consistirán
generalmente en 3 a 4sesiones a lo largo
de los siguientes 6 meses
Terapia de Un tratamiento psicológico breve que ofrece un apoyo
122
resolución de directo y práctico. La persona con depresión trabaja con el

problemas terapeuta para identificar y aislar las áreas clave de los
(TRP) problemas que pueden estar contribuyendo a la depresión,
para luego descomponerlo en tareas específicas y
controlables, desarrollar estrategias de afrontamiento y
resolver los problemas particulares.
Terapia de Limitada en el tiempo. Intervenciones psicológicas derivadas 15 a 20 sesiones durante 5 a 6 meses

pareja (TP) de un modelo del proceso interactivo en las relaciones.
Donde:
(1) Las intervenciones están dirigidas a ayudar a los
participantes a comprender los efectos de las
interacciones del uno con el otro, como factores en el
desarrollo o mantenimiento de los síntomas y
problemas
(2) El objetivo es modificar la naturaleza de las
interacciones para que desarrollen relaciones de
apoyo mutuo y menos conflictivas
Terapia Una terapia psicológica a largo plazo diseñada 16 a 20 sesiones durante 3 a 4 meses.
interpersonal específicamente para ayudar a las personas con depresión a Para las personas con depresión mayor
(TIP) identificar y a abordar los problemas actuales en su relación grave, considere también proporcionar dos
con familiares, amigos, compañeros y otras personas sesiones por semana durante las primeras
2 a 3 semanas de tratamiento.
Asesoramiento Una terapia psicológica breve que permite a las personas 6 a 10 sesiones durante 8 a 12 semanas
(Counseling) explorar sus síntomas y problemas con un entrenamiento
individual. Los asesores no darán habitualmente consejo o
tratamiento, pero ofrecerán apoyo y guía a las personas para
ayudarse a sí mismos.
123
Terapia La TREC está focalizada en el presente. Es de duración

racional relativamente breve y en general se realiza individualmente.
emotiva Descubre y aborda las relaciones entre los pensamientos, los
conductual sentimientos y la conducta. Se pone énfasis en los
(TREC) pensamientos que sustentan los problemas emocionales y
conductuales
Los pacientes aprenden a examinar y a cuestionar sus
pensamientos inútiles
Terapia Intervención psicológica que se deriva de un modelo 16 a 20 sesiones en 4 a 6 meses

psicodinámica psicoanalítico en el que:
(TPD)
(1) El terapeuta y el paciente exploran y profundizan en
los conflictos y cómo se representan en las
situaciones y relaciones actuales, que incluyen la
relación terapéutica (transferencia y
contratransferencia)
(2) A los pacientes se les da la oportunidad de explorar
sus sentimientos y los conflictos conscientes e
inconscientes originados en el pasado, centrándose en
la técnica de interpretación y trabajar a través de
ellos
(3) La terapia no es directiva y a los pacientes no se les
enseñan habilidades específicas
García-Herrera Pérez Bryan JM, Nogueras-Morillas EV, Muño-Cobos F, Morales-Asencio JM, 2011, adaptado de
CKS, 2010
124
Tabla 6. Definición de terapias psicológicas de baja intensidad
Definición de terapias psicológicas de baja intensidad

Tratamiento Definición Intensidad y
psicológico duración
En el tratamiento para la depresión el ejercicio
físico se define como una actividad física
estructurada, con una intensidad, duración y
frecuencia recomendadas; se puede realizar Tres sesiones por
individualmente o en grupo semana, de duración
moderada (45
Actividad física minutos a 1 hora),
La actividad física se puede dividir en formas sobre 10 a 14
aeróbicas (entrenamiento de la semanas (promedio
capacidadrespiratoria) y en formas anaeróbicas 12 semanas)
(entrenamiento de la fuerza/de la resistencia y de
la flexibilidad/de la coordinación/de la relajación
muscular)
Las sesiones del
tratamiento
consisten en 6 a 8
Una forma de terapia psicológica en que a la
sesiones (presencial
Guías de persona se le dan libros, a menudo llamados
o por teléfono) que
autoayuda “manuales de autoayuda”, y trabaja a través de
tienen lugar
dirigida ellos mientras es supervisado por un profesional
normalmente
sanitario
durante 9 a 12
semanas, incluyendo
el seguimiento
Una forma de TCC que se aplica a través del uso
del ordenador (incluyendo CD-ROM e Internet).
Puede ser utilizado como primera intervención,
con mínima involucración del profesional o como
Terapia potenciación a un programa desarrollado por un Suele aplicarse
cognitivo- terapeuta, donde la introducción de la terapia durante más de 9 a
conductual por cognitivo-conductual por ordenador 12 semanas,
ordenador complementa el trabajo de éste. incluyendo el
(TCCO) seguimiento
Esta terapia ofrece a los pacientes los beneficios

potenciales de la TCC con menos involucración
del profesional
García-Herrera Pérez Bryan JM, Nogueras-Morillas EV, Muño-Cobos F, Morales-Asencio JM, 2011
125
Tabla 7. Factores de riesgo de depresión en los estudios Predict-Europa y

Predict–España
Marcadores y factores de riesgo de depresión en atención primaria
Predict-España Predict-Europa
Marcadores con mayor incidencia de Marcadores no modificables
depresión
Edad
Edad Sexo (mujer)
Sexo (mujer) Antecedente personal de depresión
Interacción edad sexo Nivel educativo alcanzado
Provincia Historia familiar de problemas
Nivel educativo alcanzado psicológicos graves
Antecedente personal de depresión Abusos sexuales en la infancia
Abusos físicos en la infancia País
Factores de riego Factores modificables
Insatisfacción con el trabajo no remunerado Dificultades económicas

Mala salud física y mental (percepción) (percepción)
Problemas graves en personas cercanas Mala salud física y mental
Insatisfacción con la convivencia en el hogar (percepción)
Estar tomando medicación para la ansiedad – Insatisfacción con el trabajo
estrés o depresión remunerado y no remunerado
Experiencia de discriminación
García-Herrera Pérez Bryan JM, Nogueras-Morillas EV, Muño-Cobos F, Morales-Asencio

JM, 2011
126
Tabla 8. Resumen de consejos de estilo de vida para el tratamiento de la

depresión y trastornos relacionados
Relajación y reducción Relajación muscular progresiva
del estrés Ejercicios de respiración
Imágenes mentales
Sueño Establecer un ambiente de sueño adecuado
Ira la cama sólo para dormir, no para estudiar o ver la televisión
Hacer ejercicio físico regular en la tarde o al anochecer
Evitar el alcohol y la cafeína a la hora de acostarse
Ir a la cama sólo cuando tenga sueño
Comer un refrigerio ligero o leche caliente antes de irse a la cama
Si no se duerme en 15 minutos, levántese y vaya a otra habitación,
y mantenerse ahí hasta que tenga sueño
Levántese con regularidad al mismo tiempo cada mañana
Actividad física Tres veces a la semana durante al menos 45 minutos es útil para
promover el bienestar y el levantamiento del estado de ánimo
Medicinas Informe a su profesional de la salud acerca de todas las medicinas
complementarias y complementarias o alternativas (como los remedios homeopáticos
alternativas o hierbas) que esté tomando o pensando tomar
Austin M-P, Highet N and the Guidelines Expert Advisory Committee, 2011
Tabla 9. Consideraciones en la toma de decisiones sobre los tratamientos

farmacológicos en el período prenatal
Beneficios potenciales para la madre Riesgos potenciales para el embarazo o el
infante
Antidepresivos
IRSS
Mantener el tratamiento reduce el ñ Aborto espontáneo (después de la exposición
riesgo de recaídas en el 1er trimestre)
ñ Parto prematuro
ñ Bajo peso al nacer
ñ Ingreso a unidades de cuidados especiales
ñ Mala adaptación neonatal
ñ Posible hipertensión pulmonar persistente
neonatal
ñ Posible desarrollo motor retardado
Antidepresivos atípicos (venlafaxina)
ñ No está asociado con mayor riesgo de
defectos de nacimiento, pero la base de
pruebas es muy limitada
127
ñ Existe alguna asociación con el “síndrome de

abstinencia neonatal”
Antidepresivos tricíclicos (ADT)
Las tasas de suicidio materno pueden ser
ñ
mayores que con el uso de ISRS
ñ Algunos estudios muestran reducción en el
riesgo para el bebé, en comparación con los
ISRS
Tabla 10. Consideraciones en la toma de decisiones sobre los tratamientos

farmacológicos en el período posnatal
Los regímenes específicos durante la lactancia no se consideran necesarios, ya que existe una
exposición muy pequeña para el lactante a través de la leche materna
La toma de decisiones sobre la lactancia materna debe considerar los problemas de sueño (por
ejemplo, para equilibrar los posibles daños de la privación del sueño con los beneficios de la
lactancia materna)
Medicamento Consideraciones
ñ No hay contraindicación de la lactancia
IRSS materna
ñ La fluoxetina se puede acumular en el lactante
y se ha descrito presencia de “nerviosismo”
Los niveles devenlafaxina en la leche materna se
IRSN encontraban en el extremo más alto del rango
seguro aceptado en algunos estudios
ATC Bajos niveles en la leche materna
Tabla 11. Dosis y efectos adversos de fármacos para el tratamiento de la

depresión
Dosis y efectos adversos de fármacos para el tratamiento de la depresión
Fármacos Dosis (mg/día) Efectos adversos
Antidepresivos tricíclicos
Amitriptilina 25 – 300 Sequedad de boca, hipotensión ortostática,
trastorno de acomodación, midriasis, taquicardia,
palpitaciones, sudoración, fatiga, somnolencia,
retención urinaria, alteraciones de la eyaculación,
Imipramina 25 – 300 temblor, insomnio, rigidez, náusea, vómitos,
cefalea, sialorrea, mareos, miosis, bradicardia,
anhidrosis, calosfríos, inquietud
128
ISRS
Fluoxetina 20 - 80 Cefalea, náusea, diarrea, ansiedad, insomnio,
Paroxetina 20 – 50 sedación, crisis de pánico, hiponatriemia, apatía,
galactorrea, erupción cutánea, disminución libido,
Sertralina 50 – 200 impotencia
Otros
Poliuria, polidipsia, temblor, alteraciones de
memoria, diarrea, náusea, aumento de peso,
Litio 300 – 1200
hipotiroidismo, acné, psoriasis, vómitos,
teratogenicidad
Náusea, agitación, insomnio, cefalea, disfunción
Venlafaxina 75 – 375
sexual, hipertensión arterial leve
Bupropión 150 - 450 Hiperactividad, insomnio, náusea, convulsiones
Sedación, aumento de peso, caída de cabello,
Ácido malformaciones del tubo neural, ovario
500 – 1500
Valproico poliquístico, hiperandrogenismo, resistencia a
insulina
Carbamazepin Sedación, malformaciones del tubo neural,
200 – 1600
a alteraciones hematológicas, rash cutáneo
Cefalea, náusea, mareos, temblor, somnolencia,
Lamotrigina 50 – 500
sequedad de la boca, rash cutáneo
Cefalea, somnolencia, inquietud, constipación,
Risperidona 2–6 rigidez, aumento de peso, hiperlipidemias,
hiperprolactinemia
Inquietud, acatisia, rigidez, temblor, apatía,
Haloperidol 2 – 20
discinesia tardía, síndrome neuroléptico maligno.
Tabla 12. Contraindicaciones de los antidepresivos tricíclicos

Contraindicaciones de los antidepresivos tricíclicos
Relativas Absolutas
 Hipertrofia  Embarazo primer trimestre
 Cardiopatía y arritmias  Lactancia
 Glaucoma  Toxicidad en sobredosis
 Epilepsia  Retención urinaria
 Insuficiencia hepática  Infarto agudo miocardio
 Insuficiencia renal  Estenosis pilórica
129
Tabla 13. Síntomas del síndrome de interrupción de IRSS

Síntomas del síndrome de interrupción de IRSS
Síntomas físicos Síntomas psicológicos
 Mialgias  Irritabilidad
 Fatiga  Ansiedad
 Calosfríos  Agitación
 Mareos  Labilidad emocional
 Parestesias (sensación de  Hiperactividad
descarga eléctrica)  Despersonalización
 Enlentecimiento
Tabla 14. Grado de riesgo que representa para el feto/lactante el uso

de algunos psicofármacos durante el embarazo/lactancia
Fármacos Riesgo en Riesgo en Fármacos Riesgo en Riesgo en
el la el la lactan-
embarazo lactancia embarazo cia según
según la según la según la la AAP**
FDA* AAP** FDA*
Antidepresivos Antipsicóticos
ISRS Citalopram C ND Atípicos Aripripazole C ND
Escitalopram C ND Clozapina B Desc mp
Fluoxetina C Desc mp Olanzapina C ND
Paroxetina D Desc mp Quetiapina C Desc mp
Sertralina C Desc mp Risperidona C ND
Tricíclicos y Amitriptalina C Desc mp Convencionales Clorproma- C Desc mp
aminas zina
secundarias
Otros Clomipramina C Desc mp Haloperidol C Desc mp
Desipramina C Desc mp Flufenacina C ND
Imipramina C Desc mp Tioridacina C ND
Bupropion B Desc mp Ansiolíticos
Duloxetina C ND Benzodiacepi- Alprazolam D Desc mp
Mirtazapina C ND nas Clordiazepó- D ND
xido
Venlafaxina C ND Clonazepam D ND
Estabilizadores del ánimo Cloracepato D ND
Carbamazepina D Compatible Diazepam D Desc mp
Carbonato de litio D Contraind Lorazepam D Desc mp
Lamotrigina C ND Oxazepam D ND
Oxacarbama- C ND
zepina
Acido Valproico D Compatible
C
*FDA: Food and Drug Administration
**AAP Academia Americana de Pediatría
ND = No Disponible
Desc mp = Desconocido, motivo de preocupación
C: la información disponible sobre su seguridad en el embarazo es limitada y debe utilizarse únicamente
cuando el posible beneficio para la madre justifique el riesgo para el feto
D: hay evidencia positiva de riesgo teratogénico o embriotóxico fetal humano, basados en datos obtenidos
de experiencias o estudios en humanos. En cualquier caso habrá que sopesar los beneficios de uso en la
gestante a pesar de los riesgos fetales (enfermedades graves en las que no hay otro tratamiento eficaz)
130
Dosis totales de antidepresivos en niños amamantados

cuyas madres fueron tratadas farmacológicamente
Antidepresivo % de las dosis materna

Fluoxetina 14
Venlafaxina 9.2
Citalopram 5
Paroxetina 1-2
Sertralina 0.2
Tabla 15. Riesgos y beneficios del tratamiento antidepresivo en mujeres

lactando
Riesgos y beneficios de tratamiento antidepresivo en mujeres lactando
ñ El riesgo de depresión posparto no tratada incluye:
ñ Persistencia de los síntomas

ñ Posible aumento en la severidad de los síntomas, incluyendo el deterioro en el
funcionamiento y pensamientos (o incluso acciones) de autolesiones o daños a terceros
ñ Relación discordante
ñ Deterioro de la crianza de los hijos
ñ Abandono infantil
ñ Efectos sobre el desarrollo del niño (incluyendo el comportamiento social y cognitivo)
ñ Los riesgos del tratamiento con antidepresivos incluyen:

ñ Maternos: efectos adversos de la medicación, interacciones potenciales entre
medicamentos
ñ Infantil: la exposición a través de la transmisión de la leche materna, los datos limitados
sobre los efectos a largo plazo sobre el desarrollo del niño
ñ Los beneficios del tratamiento incluyen la resolución de los síntomas depresivos que, a su
vez, posiblemente mejoren la autoestima materna, la crianza, la interacción materno-
infantil, y los resultados del niño
ñ Los beneficios médicos y psicológicos de la lactancia materna sobre los bebés y las madres
son positivos, debido a la sensación de logro y la participación activa y positiva en el
cuidado de su bebé y en el desarrollo
ñ Los riesgos de la lactancia materna para las madres con depresión deben ser considerados
y pueden incluir:
131
o La falta de sueño debido a la total dependencia de la madre, lo que puede exacerbar

o precipitar los síntomas depresivos
o Si las madres están amamantando y tomando medicamentos, los sentimientos de
culpa y la ansiedad asociados con la exposición de su bebé a los medicamentos
puede exacerbar los síntomas depresivos
The Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee, 2008
Tabla 16. Factores de riesgo para suicidio y clasificación de la ideación suicida

Factores de riesgo para suicidio
 Ansiedad severa  Abuso o dependencia de alcohol u
 Desesperanza otras drogas
 Impulsividad  Aislamiento social, vivir solo/a,
 Antecedentes de intentos de pérdida de soporte o apoyo social
suicidio anteriores  Problemas económicos y laborales
 Antecedentes de suicidio en la  Problemas maritales
familia  Problemas de estrés o
 Ideación suicida, verbalizaciones acontecimientos vitales
suicidas, planificación del acto  omorbilidad con enfermedad
suicida médica de carácter crónico
 Anhedonia
 omorbilidad con el Eje II
 Pérdida reciente de personas
significativas
Clasificación de las ideaciones suicidas

Riesgo Conducta
Le v e Sólo ganas de morir
Moderado Ganas de morir con esbozo de planificación
Decisión de morir, con planificación exhaustiva para su
Grave
concreción, con método
132
Tabla 17. Antidepresivos recomendados para el tratamiento por médicos

generales o médicos familiares
Antidepresivos recomendados para el tratamiento por médicos generales o
médicos de familia
Fármaco Dosis recomendada
Fluoxetina 20 a 60 mg diarios
Sertralina 50 a 100 mg diarios
Venlafaxina 75 a 225 mg diarios
133
5.6. Dia g r am a s de Flujo
Fig. 1. El modelo de atención por pasos
Objetivo de la intervención Naturaleza de la intervención
PASO 4 Depresión mayor Medicación o intervenciones

grave y compleja,* riesgo psicológicas de alta
para la vida, abandono grave intensidad, servicios de
urgencia, tratamientos
combinados, atención
multiprofesional y de
hospitalización, TEC
PASO 3 Depresión menor Medicación o intervenciones

persistente o depresión mayor psicológicas de alta intensidad,
leve a moderada con respuesta tratamientos combinados,
inadecuada a las intervenciones derivación para su evaluación e
iniciales, depresión mayor intervenciones
moderada y grave
PASO 2 Depresión menor Intervenciones psicosociales de baja

persistente, depresión mayor leve a intensidad, intervenciones
moderada psicológicas, medicación y derivación
para su evaluación e intervenciones
PASO 1 Todas las depresiones Evaluación, apoyo, psicoeducación,

identificadas o dudosas seguimiento activo y derivación para su
evaluación e intervenciones
*Depresión compleja incluye la depresión que presenta una respuesta inadecuada a múltiples
tratamientos, se acompaña de síntomas psicóticos, o se asocia con una importante comorbilidad
psiquiátrica o factores psicosociales
García-Herrera Pérez Bryan JMa, Nogueras-Morillas EV, Muño-Cobos F, Morales-Asencio JM, 2011
134
MODELO DE ATENCIÓN POR NIVELES ESCALONADOS (*)
Quién es responsable de la A quién está dirigida la Qué se debe hacer

atención atención
Nivel 5
Servicios o unidades de Personas con: Terapia farmacológica
hospitalización Riesgo vital Tratamientos
psiquiatría de corta combinados
Autoabandono
estadía
severo TEC
Nivel 4
Equipo comunitario de Personas con: Terapia farmacológica
salud mental y Depresión Intervenciones
psiquiatría, incluido refractaria/resistente psicológicas
equipo de intervención especializadas
Depresión psicótica
en crisis
Alto riesgo Tratamientos
combinados
Nivel 3
Equipo de salud de Terapia farmacológica
atención primaria y Personas con:
Intervenciones psicosociales
profesionales de salud Depresión moderada y
Apoyo social
mental en atención grave
primaria
Nivel 2
Equipo de salud de atención Consejería
primaria y profesionales de salud Intervenciones psicosociales
mental en atención primaria Personas con:
grupales
Depresión leve
Programa de actividad física
Guía de autocuidado
Nivel 1
Médicos generales
Médicos de familia
Detección Evaluación
Equipo de salud de atención
primaria
(*) Adaptado de: National Collaborating Centre for Mental Health. Management of depression in primary and secondary
care (pág. 58). NICE Mental Health Guidelines. 2004. www.rcpsych.ac.uk/publications
135
Evaluación psicosocial pre y post natal
Llevar a cabo la evaluación psicosocial
No hay factores 1-2 factores 2 factores

psicosociales psicosociales psicosociales
Pregunte a la paciente si
desea ayuda con
cualquier problema e
Más de un factor
Cuidados identifique a un
de carácter SÍ
acostumbrados profesional de la salud
significativo*
apropiado para
proporcionar este tipo de
atención ***
NO
Cuidados acostumbrados **
Comprobar de nuevo los factores
psicosociales
NOTAS
* Historia previa de trastorno de salud mental o problemas de abuso de drogas o alcohol en el pasado o en el presente
** Referencia a programas de autoayuda o de otros grupos de apoyo
*** La referencia y el intercambio de información requieren del consentimiento de la paciente
136
Flujograma de manejo de la persona con depresión
Aplicación Cuestionario de salud de

Goldberg (GHQ12)
Detección activa
(en todo consultante de 15 años y más)
Sospecha de
depresión
Puntaje
GHQ12> 5
SÍ Médico general o
de familia
DIAGNÓSTICO
DEPRESIÓN
SÍ
Evaluación integral. Elaboración

Equipo plan individual de tratamiento
interdisciplinario
Leve Moderada Grave
Psiquiatría
Psiquiatría Psiquiatría
Derivación a
especialidad
SÍ
Derivación a Con alto riesgo suicida o Con alto riesgo suicida o Con psicosis o alto riesgo
Derivación a
trastorno bipolar o trastorno bipolar o suicida o trastorno bipolar o
especialidad refractariedad refractariedad refractariedad especialidad
SÍ SÍ
NO NO NO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO ñ Consejería TRATAMIENTO
ñ Consejería ñ Intervención psicosocial ñ Consejería
ñ Intervención psicosocial ñ Grupal (seis sesiones) ñ Intervención psicosocial
ñ Grupal (seis sesiones) ñ Actividad física ñ Grupal (seis sesiones)
ñ Actividad física ñ Guía autocuidado ñ Actividad física
ñ Guía autocuidado ñ Farmacoterapia ñ Guía autocuidado
ñ Farmacoterapia
ñ Psicoterapia (cognitivo-
conductual o interpersonal
o conductual)
MANEJO SEGÚN FLUJOGRAMA RESPECTIVO
Depresión Depresión Depresión Depresión Depresión con alto Depresión con Depresión
moderada grave con psicosis riesgo trastorno refractaria
leve suicida bipolar
137
Tratamiento de depresión leve y distimia
Depresión
leve
Evaluación integral. Elaboración

plan individual de tratamiento
Equipo APS
interdisciplinario
• Consejería
• Intervención psicosocial grupal (seis sesiones)
• Actividad física
• Guía autocuidado
Equipo APS
interdisciplinario
Evaluación
(4 a 6 semanas)
SÍ
Síntomas de mayor
Flujograma para depresión moderada o grave
intensidad
NO
Mantener tratamiento Equipo APS

interdisciplinario
Evaluación
(9 a 12 semanas)
NO
Disminución de intensidad o
remisión de síntomas
SÍ
Seguimiento por 6 meses Alta
138
Tratamiento de depresión moderada

Depresión
moderada
Equipo APS
interdisciplinario
Evaluación integral
Elaboración plan individual de
tratamiento
Equipo APS • Consejería

interdisciplinario • Intervención psicosocial grupal
Evaluación a las
• Actividad física
3 semanas
• Guía autocuidado
• Fluoxetina 20 mg/día
SÍ NO
Mantener Buena Síntomas de
tratamiento tolerancia mayor intensidad
INCREMENTAR INTERVENCIONES
• Aumento gradual Fluoxetina hasta 60
SÍ mg/día o
NO SÍ • Aumento frecuencia controles o
• Aumento sesiones grupales
Buena
• Cambiar a sertralina o NO tolerancia
venlafaxina
• Mantener intervenciones
psicosociales
Evaluación
A las 3 semanas
SÍ NO Disminución de
Buena Flujograma para
intensidad o remisión depresión grave
tolerancia
de síntomas SÍ
NO
• Cambiar a sertralina o
venlafaxina Evaluación
• Mantener intervenciones A las 3 semanas
psicosociales
NO
SÍ
Disminución de
Buena
intensidad o remisión
NO tolerancia
de síntomas
Flujograma para
depresión grave Evaluación
Mantener tratamiento
A las 3 semanas
NO
Disminución de
de síntomas
Seguimiento por 6
Alta
meses
SÍ
139
Tratamiento de la depresión
Depresión
grave
Equipo APS
interdisciplinario Evaluación integral
Elaboración plan individual
de tratamiento
Equipo APS
• Consejería interdisciplinario
• Intervención psicosocial grupal

Derivación SÍ NO • Actividad física
Alto riesgo
asistida a • Guía autocuidado
suicidio
especialidad • Fluoxetina
• Psicoterapia (cognitivo conductual o
interpersonal)
SÍ NO
Psicosis
Evaluación a las 3
semanas
SÍ NO
Bipolaridad
SÍ NO Síntomas de
Mantener Buena
mayor
tratamiento tolerancia
intensidad
NO SÍ
• Cambiar a sertralina o NO Síntomas de

SÍ venlafaxina
• Mantener intervenciones
mayor
psicosociales intensidad
SÍ
Buena Evaluación a las 3

tolerancia semanas INCREMENTAR INTERVENCIONES
• Aumento gradual fluoxetina hasta 80
mg/día o
• Aumento frecuencia controles o
NO • Aumento frecuencia sesiones
Síntomas de psicoterapia
mayor
intensidad
Sí
• Cambiar a sertralina o venlafaxina
• Mantener intervenciones psicosociales
Evaluación a las 3
semanas
Mantener
tratamiento
NO Disminución de
de síntomas Evaluación a las 3
semanas
SÍ
Derivación asistida a
especialidad
SÍ
Buena
tolerancia Disminución de SÍ
NO intensidad o remisión
de síntomas
NO Seguimiento por 6
meses
Alta
140
Tratamiento de la depresión refractaria
Depresión NO Contrarreferencia con

refractaria indicaciones
Equipo interdisciplianrio SÍ
de especialidad Evaluación integral
Elaboración plan individual de tratamiento
Equipo interdisciplianrio
de especialidad
• Psicoeducación
• Intervención psicosocial familiar
• Psicoterapia grupal (cognitivo-conductual o interpersonal
• Optimizar dosis antidepresivo
Evaluación a las 3 a 4 semanas
NO Disminución de SÍ
Cambio de antidepresivo
intensidad o remisión Mantener tratamiento
(ISRS, NA, ”Dual” o ATC)
de síntomas
NO Disminución de SÍ Mantener
Potenciar con litio o T3 intensidad o remisión
tratamiento
de síntomas
NO SÍ
Disminución de
Combinación de dos Mantener
antidepresivos tratamiento
de síntomas Alta
Seguimiento
por 6 meses
SÍ NO
NO Disminución de
Mantener
Potenciar con litio o T3 intensidad o remisión
tratamiento
de síntomas
Episodios
depresivos
anteriores

SÍ
NO SÍ
Disminución de
Antipsicótico Mantener Seguimiento
atípico tratamiento por 24 meses
de síntomas
Equipo
APS
Norma MINSAL SÍ
NO Disminución de Alta
Tratamiento Mantener
electroconvulsivante tratamiento
de síntomas
141
Manejo de alto riesgo suicida en personas con depresión
Depresión con alto

riesgo
suicida
SÍ NO Intento de
Hospitalización Ideación suicida
suicidio
corta estadía grave
NO SÍ
Evaluación a las
2 a 3 semanas
Alta SÍ
SÍ NO letalidad
• Ausencia de apoyo social
NO • Ausencia de contención
Disminución • Intento de suicidio previo
riesgo
suicida
Hospitalización
de urgencia
NO SÍ NO
SÍ
Apoyo social Enfermedad
Evaluación a las
y redes de psiquiátrica de base
2 a 3 semanas
contención descompensada
SÍ
NO
Hospitalización
diurna o SÍ Disminución
domiciliaria riesgo suicida
Evaluación integral
Elaboración plan individual
de tratamiento
NO
Evaluación a las Equipo interdisciplinario
2 a 3 semanas ambulatorio de especialidad
SÍ Apoyo social NO
y redes de
contención
NO Disminución
Mantener Hospitalización diurna o
riesgo Hospitalización con estadía
hospitalización domiciliaria
suicida
SÍ Evaluación a las 2 a 3 semanas
Tratamiento de la depresión según

gravedad de la misma
Equipo interdisciplinario
ambulatorio de especialidad
142
Prevención, diagnóstico y manejo de la depresión prenatal y posparto en el primero y segundo niveles de atención
5.7. Lista do de Recur sos

5.7.1. Tabla de medicamentos
Medicamentos mencionados en la guía e indicados en el tratamiento de la depresión, del Cuadro Básico Sectorial:
Cuadro Básico de Medicamentos

Clave Principio Dosis Presentación Tiempo Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
activo recomendada
010.000.4480.00 ESCITALOPRAM Envase con 14 Náusea, diarrea, Riesgo de desarrollar síndrome Hipersensibilidad, con
tabletas estreñimiento, vómitos, serotoninérgico por: selegilina. antecedentes de intervalo QT
Cada tableta contiene: sequedad de boca; Potenciación de efectos con: litio, alargado o síndrome congénito
Oxalato de Escitalopram equivalente aumento de peso; triptofano. Potencia toxicidad de: del segmento QT largo,
010.000.4480.01 a 10 mg de escitalopram Envase con 28 insomnio, somnolencia, anticoagulantes orales. tratamiento concomitante con
tabletas mareos, parestesia, IMAO no selectivos
Concentraciones plasmáticas
Adultos: temblor; sinusitis, irreversibles, con IMAO A
aumentadas por: inhibidores de
10 mg cada 24 horas, después se bostezos; incremento reversibles (moclobemida), con
CYP2C19.Potencia acción y toxicidad
puede incrementar la dosis hasta un de la sudoración; linezolida, por riesgo de
de: flecainida, propafenona,
máximo de 20 mg artralgia, mialgia; síndrome serotoninérgico; con
metoprolol, desipramina, clomipramina,
disminución del apetito, medicamentos que prolonguen
nortriptilina, risperidona, tioridazina,
aumento del apetito; el intervalo QT
haloperidol. Precaución con:
fatiga, pirexia;
antidepresivos tricíclicos, ISRS,
trastornos de la
fenotiazinas, tioxantenos,
eyaculación,
butirofenonas, mefloquina, bupropión,
impotencia; ansiedad,
tramadol
inquietud, sueños
anormales, disminución
de la libido, anorgasmia
En poscomercialización
se han notificado casos
de prolongación del
intervalo QT y arritmia
ventricular
AGOMELATINA Oral: 25 mg 1 Cefalea, mareo, Ancianos (falta de seguridad), I.R. Hipersensibilidad, I.H. (cirrosis
vez/día antes de somnolencia, insomnio, moderada o grave, antecedentes de o enf. hepática activa), uso de
acostarse. Si tras migraña; náusea, trastorno bipolar, manía o hipomanía, inhibidores potentes del
2 semanas no hay diarrea, estreñimiento, pacientes con niveles elevados de CYP1A2 (fluvoxamina,
mejoría, dolor abdominal; transaminasas antes del tx. o con ciprofloxacino)
aumentar hasta hiperhidrosis; dolor de riesgo de daño hepático
50 mg 1 vez/día espalda; cansancio; (obesidad/sobrepeso/esteatosis
antes de aumentos (>3 veces hepática no alcohólica, consumo
acostarse LSN) en ALAT o ASAT; considerable de alcohol o fármacos
ansiedad asociados a daño hepático, diabetes).
Interrumpir tx. si el aumento de
transaminasas sobrepasa tres veces el
LSN o si presentan signos de daño
hepático, como coluria, acolia, ictericia,
dolor en hipocondrio derecho, fatiga
repentina inexplicable y prolongada.
Riesgo de pensamientos suicidas,

autolesión y suicidio (acontecimientos
relacionados con el suicidio). No
recomendado en <18 años (falta de
seguridad).
Precaución en uso concomitante con

inhibidores moderados del CYP1A2
(propranolol, grepafloxacino,
enoxacino). Control de función
hepática: al inicio del tx.,
periódicamente a las 3, 6,12, 24
semanas; cuando se aumente la dosis
con la misma periodicidad que se sigue
al iniciar tx. y cuando esté clínicamente
indicado
010.000.5481.00 PAROXETINA Oral Envase con 10 Generalmente, Por lo general, los La absorción y la farmacocinética no Hipersensibilidad al principio
Adultos: 20 mg/ tabletas se recomienda efectos adversos de son afectadas por alimentos o activo, embarazo y lactancia,
Cada tableta día en dosis única que el curso PAROXETINA son de antiácidos. Al igual que con otros niños menores de 14 años,
contiene: por las mañanas, del naturaleza leve y no inhibidores de la recaptura de administración simultánea con
Clorhidrato de con aumento tratamiento modifican la calidad de serotonina (5-HT), estudios en inhibidores de la MAO
paroxetina necesario de con un vida del paciente. Las animales indican que puede
equivalente a acuerdo a la medicamento experiencias adversas presentarse una interacción entre
20 mg de respuesta antidepresivo pueden disminuir en PAROXETINA y triptofano, dando
paroxetina debe intensidad y frecuencia como resultado el “síndrome de
continuar por al continuar con el serotonina” que se traduce en una
un período tratamiento y, en combinación de agitación, insomnio y
suficiente que general, no producen síntomas gastrointestinales,
habitualmente interrupción del incluyendo diarrea. Al igual que los
es de varios tratamiento. Los demás inhibidores selectivos de la
meses. Al efectos adversos más recaptura de serotonina, PAROXETINA
igual que para comunes asociados con inhibe la enzima hepática citocromo P-
cualquier el uso de PAROXETINA 450 y esto puede aumentar los niveles
psicofármaco y que no se observaron en plasma de algunos medicamentos
es aconsejable con la misma incidencia coadministrados y que son
disminuir el en los pacientes metabolizados también por estas
tratamiento tratados con placebo enzimas. Cuando PAROXETINA se va a
gradualmente, fueron: náusea, administrar con un medicamento
ya que la somnolencia, inhibidor de estas enzimas, es
eliminación sudoración, temblor, conveniente reducir la dosis de
abrupta o astenia, sequedad de PAROXETINA al límite inferior del
repentina boca y disfunción margen terapéutico. No se considera
puede sexual. La experiencia necesario un ajuste inicial de la dosis de
conducir a clínica ha demostrado PAROXETINA cuando se va a
síntomas que no está relacionada administrar con un inductor
como con taquicardia o enzimático. Cualquier ajuste de la dosis
alteraciones hipotensión postural y debe basarse en la respuesta clínica
del sueño, muestra poca incidencia (tolerabilidad y eficacia).
irritabilidad y de sequedad de boca,
vértigo estreñimiento y Aunque no incrementa las alteraciones
somnolencia de las destrezas mental y motora
causadas por el alcohol, no se
recomienda administrar
simultáneamente PAROXETINA y
144
alcohol en los pacientes deprimidos. La

experiencia en un grupo de sujetos
sanos ha demostrado que no
incrementa la sedación y la
somnolencia asociadas con haloperidol,
aminobarbitona y oxazepam, cuando
se administran en combinación. Al igual
que otros inhibidores de la recaptura
de 5-HT, estudios en animales indican
que puede presentarse una interacción
entre PAROXETINA y los inhibidores de
monoaminooxidasa (IMAO), por lo que,
como la mayoría de los antidepresivos,
PAROXETINA no debe utilizarse con
IMAO ni dentro de un período de 2
semanas después de haber terminado
el tratamiento con estos últimos.
Posteriormente, el tratamiento debe
iniciarse con cautela y la dosis debe
incrementarse gradualmente hasta que
se alcance una respuesta óptima. Los
IMAO no deben administrarse dentro
de un período de 2 semanas después
de haber suspendido el tratamiento
con PAROXETINA. La experiencia
clínica de administración concomitante
de PAROXETINA y litio es limitada, por
lo que debe realizarse con precaución.
Al igual que con otros antidepresivos,
la coadministración de PAROXETINA y
fenitoína está relacionada con
disminución de las concentraciones
plasmáticas de los fármacos
coadministrados y aumento de los
efectos adversos. La coadministración
de PAROXETINA con otros
anticonvulsivos también puede estar
asociada con aumento de la incidencia
de los efectos adversos. Datos
preliminares sugieren que puede haber
interacción farmacodinámica entre la
PAROXETINA y warfarina, que puede
aumentar el riesgo de hemorragias sin
que se reflejen cambios en los tiempos
de protrombina; por lo tanto,
PAROXETINA debe administrarse con
mucha precaución en pacientes que
toman anticoagulantes orales
040.000.4484.00 SERTRALINA Oral Envase con 14 Frecuentemente La SERTRALINA inhibe ligeramente el La SERTRALINA está
Cada cápsula o Adultos: 50 mg cápsulas o (>10%): somnolencia, citocromo P-450 isoenzima CYP2D6 in contraindicada en pacientes
tableta en la mañana o en tabletas mareos, dolor de vivo, por lo cual inhibe el metabolismo con hipersensibilidad al
contiene: la noche. Dosis cabeza, insomnio, de un cierto número de medicamentos. medicamento o cualquiera de
Clorhidrato de máxima 200 vómito, náusea, diarrea Esto da como resultado incremento en los componentes de la
Sertralina mg/día y disfunción las concentraciones en suero, pudiendo formulación. El uso
145
equivalente a eyaculatoria ocurrir una toxicidad. Entre los concomitante de SERTRALINA

50 mg de medicamentos que se pueden con inhibidores de la
sertralina Ocasionalmente (1%- incrementar por afectarse esta vía monoaminooxidasa (IMAO)
9%) puede causar metabólica están los siguientes está contraindicado, así como
agitación, ansiedad, antipsicóticos: haloperidol y las su uso dentro de un período de
nerviosismo, fenotiacinas. Parece que la 14 días posteriores al
palpitaciones, anorexia, SERTRALINA tiene un pequeño efecto tratamiento con un IMAO.
constipación, dispepsia, sobre otras isoenzimas (CYP1A2; Asimismo, no se recomienda su
flatulencia, incremento CYP2C9; 10, CYP2C19 o la uso durante el embarazo y la
del apetito, decremento CYP3A3/4), esto basado en estudios in lactancia, su uso como
de la libido, anorgasmia; vitro. La SERTRALINA incrementa los antidepresivo en personas
tanto en hombres como niveles de serotonina a través de la menores de 18 años, y en el
en mujeres e inhibición de su recaptura neuronal. Por tratamiento del trastorno
impotencia. Raramente otro lado, la serotonina es desaminada obsesivo compulsivo en
(<1%): priapismo, por la enzima monoaminooxidasa menores de 6 años de edad
sedación, (MAO). Por lo tanto, si se administran
vasodilatación, fármacos que puedan inhibir esta
ruborización, dolor de enzima en combinación con la
cabeza, pesadez, SERTRALINA, la suma de estos dos
hipertonía, hiperestesia, fármacos puede llevar a una reacción
sequedad de boca, adversa seria conocida como
dolor de espalda, “síndrome de serotonina”. Esta
elevación de enzimas reacción puede incluir: confusión, crisis
hepáticas, astenia, e hipertensión severa, así como otros
malestar general, síntomas menos severos. La
mialgia, rinitis y dolor anfetamina y la dextroanfetamina
torácico. En individuos pueden estimular de igual manera la
predispuestos se puede liberación de serotonina en el sistema
presentar: hipomanía o nervioso central e interactuar con los
manía ISRS pudiendo llevar a un exceso de
serotonina y provocar el síndrome. La
SERTRALINA puede potenciar los
efectos farmacodinámicos de la
warfarina en ciertos sujetos. En un
estudio con voluntarios a quienes se les
administró concomitantemente
SERTRALINA con warfarina, se produjo
un aumento mínimo, pero significativo,
en el tiempo de protrombina. El
mecanismo de esta interacción es
incierto. No obstante, se debe vigilar
estrechamente el tiempo de
protrombina cuando se inicie o
interrumpa el tratamiento con
SERTRALINA. Se han realizado estudios
controlados con placebo, donde la
administración concomitante de
SERTRALINA con litio no modificó
significativamente la farmacocinética
del último; sin embargo, se produjo
incremento en el temblor, en
comparación con el placebo, lo que
indica una posible interacción
farmacodinámica. En relación con el
146
alcohol y otros depresores del sistema

nervioso central, se ha encontrado en
voluntarios sanos que la administración
simultánea de 200 mg/día de
SERTRALINA no potenció los efectos
del alcohol, la carbamazepina, el
haloperidol o la fenotiacina sobre la
capacidad psicomotora y cognoscitiva
de los voluntarios. Debe evitarse
consumir la valeriana, ya que puede
incrementar la depresión a nivel del
sistema nervioso central
NORTRIPTILINA Oral Sequedad de boca, Potenciación de efectos depresores Hipersensibilidad a nortriptilina
Adultos: iniciar sedación, sobre SNC con: alcohol y depresores u otros antidepresivos
10-20 mg/día e estreñimiento, centrales. Potenciación de efectos tricíclicos; infarto reciente de
incrementar retención urinaria, anticolinérgicos y toxicidad con: miocardio; arritmias; en fase
gradualmente, se visión borrosa, anticolinérgicos, antidiscinéticos, maníaca de enf. bipolar o en
pueden precisar trastornos de antihistamínicos. Potencia efectos de: caso de enf. hepática grave;
entre 2-4 acomodación, anticoagulantes derivados de cumarina uso concomitante IMAO,
semanas para glaucoma, hipertermia o de indandiona. Riesgo de suspenderlo durante al menos
alcanzar agranulocitosis con: antitiroideos 2 sem antes de iniciar
respuesta. Dosis Supresión brusca tras tratamiento, <6 años
usual: 25 mg/3 terapia prolongada: Disminuye efectos de:
o4 veces/día. náusea, dolor de cabeza anticonvulsivantes. Inhibe efecto
Máx.:150 mg/día y malestar. Reducción hipotensor de: clonidina, guanadrel o
en hospitalizados gradual dos primeras guanetidina. Efectos disminuidos por:
y 100 mg/día en semanas: irritabilidad, fenobarbital o carbamazepina.
ambulatorios inquietud, alteración del Toxicidad aumentada por: cimetidina
Niños de 6-12 sueño
años: 10-20 mg o Potenciación de efectos y toxicidad
1-3 mg/kg/día en con: hormonas tiroideas. Lab: aumento
varias tomas. (biológico) de hormona estimulante del
Máx.: 75 mg/día tiroides
Adolescentes: 25-
50 mg o 1-3
mg/kg/día varias
tomas
Ancianos: 30-50
mg/día varias
tomas.
En I.R. o I.H.
disminuir dosis
010.000.2623.00 VALPROATO Oral Envase con 40 ml En vista de que se han Está plenamente demostrado que el Hipersensibilidad al valproato
SOLUCIÓN Adultos y niños: reportado algunos valproato de magnesio potencia el de magnesio
Dosis inicial: 15 casos de efecto anticonvulsivante del
Cada ml mg/día, dividir hepatotoxicidad, se fenobarbital, por lo que debe reducirse No deberá administrarse en
contiene: cada 8 o 12 sugiere realizar pruebas la dosis del valproato o fenobarbital pacientes con enfermedad o
Valproato de horas; de función hepática hasta lograr el control de una crisis disfunción hepática, así como
magnesio posteriormente antes del tratamiento y tampoco durante el primer
equivalente a puede 2 meses después de Cuando se administra con trimestre del embarazo
186 mg de aumentarse de 5 que éste se establezca difenilhidantoína, disminuyen los
ácido valproico a 10 mg/kg/ niveles séricos de esta última, porque
día, en 2 a 4 La dosis del la afinidad del valproato de magnesio
semanas, hasta medicamento deberá hacia las proteínas es mayor que la de
147
alcanzar el efecto reducirse la difenilhidantoína que se ve

terapéutico. Dosis inmediatamente en desplazada. Con la etosuximida, el
máxima: 60 presencia de disfunción valproato de magnesio inhibe su
mg/kg/día hepática significativa, metabolismo, produciendo un descenso
Migraña: 600 mg ya sea sospechada o hasta 53% del nivel sérico de suximida.
cada 24 horas aparente. En algunos Si se agrega valproato de magnesio a la
010.000.2622.00 VALPROATO Oral Envase con 40 casos, la disfunción carbamazepina, se ha observado
TABLETA CON Adultos y niños: tabletas hepática ha progresado sedación, diplopia y somnolencia
CUBIERTA Dosis inicial: 15 a pesar de
ENTÉRICA mg/ día, dividir discontinuarse el Efectos transitorios que se eliminan
cada 8 o 12 medicamento, por lo reduciendo o quitando la
Cada tableta horas; que el valproato de carbamazepina de su ligadura a las
contiene posteriormente magnesio no ha sido la proteínas, por parte del valproato de
Valproato de puede causa. Las reacciones magnesio. Lo mismo sucede cuando se
magnesio 200 aumentarse de 5 secundarias más emplea valproato de magnesio con
mg equivalente a 10 mg/kg/día, comúnmente otros medicamentos que tienen gran
a 185.6 mg en 2 a 4 semanas, observadas, sobre todo afinidad por las proteínas, como los
de ácido hasta alcanzar el al inicio del tratamiento, anticoagulantes
valproico efecto son náusea, vómito o
terapéutico. Dosis indigestión; estos
máxima: 60 efectos son leves y
mg/kg/día transitorios. Se han
Migraña: 600 mg observado también
cada 24 horas diarrea, cólico
010.000.5359.00 VALPROATO Oral Envase con 30 abdominal y en
TABLETA DE Adultos y niños tabletas ocasiones constipación
LIBERACIÓN Dosis inicial: 15
PROLONGADA mg/ día, dividir Algunas veces anorexia,
cada 8 o12 horas; pérdida de peso o
Cada tableta posteriormente aumento de peso,
contiene: puede pérdida de cabello,
Valproato de aumentarse de 5 trombocitopenia,
magnesio 600 a 10 mg/kg/ día, defectos en la
mg en 2 a 4 semanas, agregación plaquetaria,
hasta alcanzar el sedación ocasional,
Efecto alteraciones en las
terapéutico. Dosis pruebas de
máxima: 60 funcionamiento
mg/kg/día hepático (TGO, TGP,
Migraña: 600 mg fosfatasa alcalina) y
cada 24 horas lesión hepática
010.000.5488.00 VALPROATO Oral Envase con 30
COMPRIMIDO Adultos: comprimidos
CON CAPA Manía: 250 mg
ENTÉRICA cada 8 horas
Migraña: 250 mg
Cada cada 12 o24
comprimido horas
contiene:
Valproato
semisódico
equivalente a
250 mg de
ácido valproico
148

TABLETA DE Adultos: tabletas de
LIBERACIÓN Epilepsia: 500 a liberación
PROLONGADA 1000 mg cada 24 prolongada
horas; iniciar con
Cada tableta de 500 mg cada 24
liberación horas cada
prolongada semana, e
contiene: incrementar la
Valproato dosis cada
semisódico semana hasta
equivalente a lograr el efecto
500 mg de deseado. No
ácido valproico exceder de 3
g/24 horas
Adultos, cápsulas
Cada cápsula adolescentes y
contiene: niños mayores de
Valproato 10 años de edad:
semisódico Inicio: 10 o 15
equivalente a mg/kg de peso
125 mg de corporal/día
ácido valproico Aumentar 5 o 10
mg/kg de peso
corporal/semana
hasta alcanzar la
respuesta clínica
óptima
010.000.4488.00 VENLAFAXINA Oral Envase con 10 Astenia, escalofríos; Potenciación de toxicidad con riesgo de Hipersensibilidad concomitante
CÁPSULA O Adultos: cápsulas o hipertensión, síndrome serotoninérgico con: con IMAO, no iniciar hasta
GRAGEA DE 75-225 mg cada grageas de vasodilatación, triptanos, ISRS, ISRN, litio, sibutramina, pasados 14 días desde
LIBERACIÓN 24 horas liberación palpitaciones; tramadol, hierba de San Juan, fármacos interrupción del IMAO e
PROLONGADA prolongada disminución del apetito, que afecten al metabolismo o interrumpir mín. 7 días antes
estreñimiento, náusea, precursores de la serotonina. Potencia de iniciar el IMAO
Cada cápsula o vómitos, xerostomía, efecto de: warfarina. Acción
gragea de dispepsia; aumentada por: cimetidina. Potencia
liberación hipercolesterolemia, acción y toxicidad de: haloperidol
prolongada pérdida de peso; sueños
contiene: anormales, disminución Precaución en coadministración con:
Clorhidrato de de la libido, mareos, imipramina, metoprolol. Evitar
Venlafaxina sequedad de boca, consumo de: alcohol
equivalente a cefalea, hipertonía,
75 mg de insomnio, nerviosismo,
venlafaxina parestesia, sedación,
temblor, confusión,
despersonalización;
bostezos; sudoración;
anomalías en la
acomodación, midriasis,
trastornos visuales;
eyaculación/orgasmos
anormales (varones),
149
anorgasmia, disfunción
eréctil, afectación en la
micción, trastornos
menstruales,
poliaquiuria
010.000.5490.00 MIRTAZAPINA Oral Envase con 30 Aumento de peso; Potencia sedación de: benzodiazepinas Hipersensibilidad. Uso
TABLETA Adultos: 30 mg tabletas o somnolencia, sedación, y otros sedantes. Potencia depresión concomitante con IMAO
DISPERSABLE cada 24 horas tabletas cefalea, letargia, mareo, de: alcohol
dispersables temblor; boca seca,
Cada tableta o náusea, diarrea, vómito; Disminuir dosis con: inhibidores
tableta exantema; artralgia, potentes de CYP3A4, inhibidores de
dispersable mialgia, dolor de proteasa del VIH, antifúngicos azólicos,
contiene: espalda; aumento del eritromicina, cimetidina, nefazodona.
Mirtazapina 30 apetito; hipotensión Niveles plasmáticos disminuidos por:
mg ortostática; edema carbamazepina, rifampicina o fenitoína.
periférico, fatiga; No administrar con IMAO, ni en las 2
sueños anormales, semanas siguientes al cese del
confusión, ansiedad, tratamiento. Riesgo de síndrome
insomnio serotoninérgico con: L-triptofano,
triptanos, tramadol, linezolid, ISRS,
venlafaxina, litio, hipérico
Monitorizar INR con: warfarina

040.000.3255.00 LITIO Oral. Adultos: Envase con 50
TABLETA 300 a 600 mg/ tabletas
día (se suele
Cada tableta ajustar la dosis de
contiene: acuerdo a los
Carbonato de niveles de litio en
Litio 300 mg la sangre)
040.000.3305.00 AMITRIPTILINA Oral Envase con 20 Taquicardia, infarto de Potenciación toxicidad con: IMAO, no Hipersensibilidad a otros
TABLETA Adultos: tabletas miocardio, arritmias, iniciar tratamiento hasta 14 días antidepresivos tricíclicos;
Inicial: 25 mg cambios en el después de finalizar el IMAO. infarto de miocardio reciente;
Cada tableta cada 6 a 12 horas electrocardiograma, concomitante con: IMAO,
contiene: y aumentar depresión de médula Bloquea acción antihipertensiva de cisaprida
Clorhidrato de paulatinamente ósea, somnolencia, guanetidina y compuestos
Amitriptilina 25 convulsiones, mareos, relacionados. Potenciación de efectos
mg Mantenimiento: cefalea, sabor extraño, con: otros antidepresivos. Potencia
150 mg en 24 accidentes vasculares efectos de: alcohol, barbitúricos,
horas cerebrales, síntomas benzodiazepinas,
parkinsonianos, visión anticolinérgicos/simpaticomiméticos
borrosa, tinnitus, (riesgo de íleo paralítico), opioides
vómito, diarrea, analgésicos. Riesgo de delirium con:
hinchazón parotídea, disulfiram, etclorvinol. Riesgo de
sequedad de boca, agranulocitosis con: antitiroideos
lengua negra,
estreñimiento, íleo Riesgo de síndrome por serotonina con
paralítico, retención potenciadores de la serotonina
urinaria o dilatación del
tracto urinario, erupción Riesgo de hiperpirexia con
cutánea, prurito, anticolinérgicos o neurolépticos.
sudoración, alopecia, Niveles plasmáticos aumentados con:
anorexia, HTA, cimetidina, quinidina, antidepresivos,
150
hipotensión, debilidad, fenotiazinas, haloperidol, antiarrítmicos

fatiga, hiperpirexia, (clase 1C), propafenona, flecainida,
edema, disfunción fluoxetina, sertralina y paroxetina,
sexual, desorientación, inhibidores de P450 (ketoconazol,
delirios, nerviosismo, ritonavir, etc.). Niveles plasmáticos
inquietud. Sequedad de disminuidos con: barbitúricos,
boca, sedación, visión inductores de P450 (carbamazepina,
borrosa, estreñimiento, fenitoína, hipérico, etc.)
retención urinaria,
somnolencia,
hipotensión ortostática,
taquicardia, temblores
musculares,
nerviosismo o
inquietud, síndrome
parkinsoniano, arritmia
cardíaca, depresión
miocárdica, cambios en
el ECG, disfunción
sexual. Además, en
enuresis: sudoración y
prurito; en dolor crónico
neuropático: sabor
extraño, cefalea,
cansancio y debilidad,
aumento del apetito y
ganancia de peso
010.000.5481.00 PAROXETINA Oral Envase con 10 Por lo general, los La absorción y la farmacocinética no Hipersensibilidad al principio
TABLETA Adultos: tabletas efectos adversos de son afectadas por alimentos o activo, embarazo y lactancia,
20 mg/ día en PAROXETINA son de antiácidos. Al igual que con otros niños menores de 14 años,
Cada tableta dosis única por las naturaleza leve y no inhibidores de la recaptura de administración simultánea con
contiene: mañanas, con modifican la calidad de serotonina (5-HT), estudios en inhibidores de la MAO
Clorhidrato de aumento vida del paciente. Las animales indican que puede
paroxetina necesario de experiencias adversas presentarse una interacción entre
equivalente a acuerdo a la pueden disminuir en paroxetina y triptofano, dando como
20 mg de respuesta intensidad y frecuencia resultado el “síndrome de serotonina”
paroxetina al continuar con el que se traduce en una combinación de
tratamiento y, en agitación, insomnio y síntomas
general, no producen gastrointestinales, incluyendo diarrea.
interrupción del Al igual que los demás inhibidores
tratamiento. Los selectivos de la recaptura de
efectos adversos más serotonina, paroxetina inhibe la enzima
comunes asociados con hepática citocromo P-450 y esto
el uso de paroxetina y puede aumentar los niveles en plasma
que no se observaron de algunos medicamentos
con la misma incidencia coadministrados y que son
en los pacientes metabolizados también por estas
tratados con placebo enzimas. Cuando paroxetina se va a
fueron: náusea, administrar con un medicamento
somnolencia, inhibidor de estas enzimas, es
sudoración, temblor, conveniente reducir la dosis de
astenia, sequedad de paroxetina al límite inferior del margen
boca y disfunción terapéutico. No se considera necesario
sexual. La experiencia un ajuste inicial de la dosis de
151
clínica ha demostrado paroxetina cuando se va a administrar

que no está relacionada con un inductor enzimático. Cualquier
con taquicardia o ajuste de la dosis debe basarse en la
hipotensión postural y respuesta clínica (tolerabilidad y
muestra poca incidencia eficacia)
de sequedad de boca,
estreñimiento y Aunque no incrementa las alteraciones
somnolencia de las destrezas mental y motora
causadas por el alcohol, no se
recomienda administrar
simultáneamente paroxetina y alcohol
en los pacientes deprimidos
La experiencia en un grupo de sujetos

sanos ha demostrado que no
incrementa la sedación y la
somnolencia asociadas con haloperidol,
aminobarbitona y oxazepam, cuando
se administran en combinación. Al igual
que otros inhibidores de la recaptura
de 5-HT, estudios en animales indican
que puede presentarse una interacción
entre paroxetina y los IMAO, por lo
que, como la mayoría de los
antidepresivos, paroxetina no debe
utilizarse con IMAO ni dentro de un
período de 2 semanas después de
haber terminado el tratamiento con
estos últimos. Posteriormente, el
tratamiento debe iniciarse con cautela
y la dosis debe incrementarse
gradualmente hasta que se alcance una
respuesta óptima. La experiencia
clínica de administración concomitante
de paroxetina y litio es limitada, por lo
que debe realizarse con precaución
Al igual que con otros antidepresivos,

la coadministración de paroxetina y
fenitoína está relacionada con
disminución de las concentraciones
plasmáticas de los fármacos
coadministrados y aumento de los
efectos adversos. La coadministración
de paroxetina con otros
anticonvulsivos también puede estar
asociada con aumento de la incidencia
de los efectos adversos. Datos
preliminares sugieren que puede haber
interacción farmacodinámica entre la
paroxetina y warfarina, que puede
aumentar el riesgo de hemorragias sin
que se reflejen cambios en los tiempos
de protrombina; por lo tanto,
152
paroxetina debe administrarse con

mucha precaución en pacientes que
toman anticoagulantes orales
040.000.3302.00 IMIPRAMINA Oral Envase con 20 Los efectos colaterales Interactúa con estimulantes y Este medicamento no se debe
GRAGEA O Adultos: 75 a 100 grageas o más comunes son depresores del sistema nervioso emplear cuando exista
TABLETA mg/día dividida tabletas náusea, cefalea, vértigo, central (SNC). La acetazolamida y el hipersensibilidad a los
cada 8 horas, visión borrosa, bicarbonato de sodio adicionan el antidepresivos tricíclicos
Cada gragea o incrementando sudoración, efecto terapéutico, porque (timoanalépticos). Hipertrofia
tableta según respuesta constipación, incrementan la reabsorción en el túbulo prostática, glaucoma de ángulo
contiene: terapéutica de 25 hipotensión postural, renal. Con el alcohol se suman los cerrado. Tampoco se debe
Clorhidrato de a 50 mg hasta taquicardia, disuria, mal trastornos gastrointestinales, además emplear este medicamento
Imipramina 25 llegar a 200 mg sabor de boca, adenitis de la sedación. El cloruro de amonio y el durante el período de
mg sublingual, estomatitis, ácido ascórbico disminuyen el efecto recuperación del infarto
Niños de 6 años sequedad de la cavidad terapéutico, ya que decrementan la miocárdico, en trastornos de la
en adelante: 25 oral que cuando es muy reabsorción renal. Los anticolinérgicos, conducción cardíaca,
mg 1 hora antes severa puede producir las fenotiacinas y los antihistamínicos hepatopatía o nefropatía,
de dormir pequeñas ulceraciones potencian el efecto anticolinérgico de diabetes y otros trastornos
en la lengua, así como los tricíclicos. Incrementan la endocrinos o metabólicos
moniliasis agregada hipoprotrombinemia de los severos. En la epilepsia mal
anticoagulantes orales, ya que controlada, cuando el paciente
Cuando el tratamiento disminuyen su degradación hepática se encuentre bajo tratamiento
con este medicamento con IMAO. Usar con precaución
es prolongado, también Disminuyen el efecto en alcoholismo activo, asma,
suele presentarse anticonvulsivante, ya que abaten el depresión bipolar,
inflamación de las umbral de descarga. Los barbitúricos enfermedades
parótidas, coloración disminuyen los niveles plasmáticos, cardiovasculares y la
negruzca de la lengua, porque incrementan el catabolismo esquizofrenia
pérdida del apetito, hepático. Con las benzodiazepinas y
acalasia del esófago, otros depresores del SNC se suma el
decremento en la efecto sedante
secreción de ácido
clorhídrico en el Con la furazolidona se han presentado
estómago, disminución psicosis tóxicas. Los tricíclicos
de la motilidad disminuyen el efecto de la guanetidina,
intestinal y espasmos; porque bloquean su sitio de acción.
edema, temblores y Incrementan la depresión respiratoria
fatiga muscular, inducida por los narcóticos, bloquean el
hipomanía y excitación efecto hipotensor de la metildopa y la
maníaca en ancianos; reserpina. El metilfenidato incrementa
arritmias cardíacas, los niveles plasmáticos, porque inhibe
infarto, insuficiencia su destrucción. Con los IMAO se puede
cardíaca congestiva, producir excitación psicomotriz,
dificultad para dormir, hipertermia, estado delirante y crisis
leucopenia, convulsivas
agranulocitosis,
trombocitopenia e Disminuyen el efecto de la
ictericia colestásica fenilbutazona porque abaten su
absorción gástrica. Los
simpaticomiméticos incrementan el
riesgo de hipertensión arterial y
arritmias cardíacas. Potenciación
mutua con los tiroideos. Incrementan el
efecto hipotensor de los
vasodilatadores
153
010.000.4483.00 FLUOXETINA Oral Envase con 14 Eventos sistémicos: Como en todos los medicamentos, el Hipersensibilidad conocida al
CÁPSULA O Adultos: Inicial: cápsulas o Frecuentes: escalofríos potencial de interacción por una clorhidrato de FLUOXETINA
TABLETA 20 mg en la tabletas Infrecuentes: variedad de mecanismos
Cada cápsula o mañana, con escalofríos y fiebre, farmacodinámicos o farmacocinéticos Inhibidores de la
tableta aumento edema facial, es una posibilidad monoaminooxidasa: existen
contiene: progresivo de sobredosis intencional, reportes de reacciones graves,
Clorhidrato de acuerdo a la malestar, dolor pélvico, Medicamentos metabolizados por el algunas veces fatales
Fluoxetina respuesta. Dosis intento de suicidio citocromo P450IID6: (incluyendo hipertermia,
equivalente a máxima 80 Raros: síndrome agudo Aproximadamente 7% de la población rigidez, mioclonos,
20 mg de mg/día abdominal, hipotermia, normal presenta un defecto genético inestabilidad autonómica con
fluoxetina daño intencional, que lleva a niveles reducidos de la posibles fluctuaciones rápidas
síndrome neuroléptico actividad del citocromo P-450 y su de los signos vitales y cambios
maligno, reacciones de isoenzima P450IID6. Estos individuos en el estado mental que
fotosensibilidad son llamados “metabolizadores lentos” incluyen agitación extrema con
de medicamentos, como debrisoquin, progreso a delirio y coma). En
Sistema cardiovascular: dextrometorfano y antidepresivos los pacientes que están
Frecuentes: hemorragia, tricíclicos. Varios medicamentos recibiendo fluoxetina en
hipertensión antidepresivos, incluyendo el combinación con un IMAO y en
Infrecuentes: angina de clorhidrato de fluoxetina y otros pacientes que recientemente
pecho, arritmias, inhibidores selectivos de la captación han descontinuado el
insuficiencia cardíaca de serotonina, se metabolizan por esta tratamiento con fluoxetina y
congestiva, hipotensión, isoenzima; así, ambas propiedades (la empezaron con IMAO. Algunos
migraña, infarto al farmacocinética y la proporción casos se presentaron con
miocardio, hipotensión relativa de metabolitos) están similares características al
ortostática, síncope, alteradas en los “metabolizadores síndrome maligno
taquicardia, cefalea lentos”. Sin embargo, para el neuroléptico. Por tanto, el
vascular clorhidrato de fluoxetina y sus clorhidrato de fluoxetina no se
Raros: fibrilación metabolitos, la suma de las debe utilizar en combinación
auricular, bradicardia, concentraciones plasmáticas de cuatro con los IMAO, o dentro de los
embolia cerebral, enantiómeros activos es comparable primeros 14 días después de
isquemia cerebral, entre los “metabolizadores lentos” y descontinuar el tratamiento
accidente vascular los metabolizadores normales. El con éstos. Debido a que el
cerebral, extrasístoles, clorhidrato de fluoxetina, como otros clorhidrato de fluoxetina y sus
paro cardíaco, bloqueo agentes que son metabolizados por principales metabolitos tienen
cardíaco, palidez, P450IID6, inhibe la actividad de esta una prolongada vida media de
desorden vascular isoenzima y, por tanto, puede hacer eliminación, por lo menos 5
periférico, flebitis, que los metabolizadores normales semanas (tal vez mayores, en
choque, tromboflebitis, parezcan “metabolizadores lentos”. El especial si el clorhidrato de
trombosis, tratamiento con medicamentos que fluoxetina ha sido prescrito en
vasoespasmo, arritmia son predominantemente forma crónica o en dosis altas),
ventricular, extrasístole metabolizados por el sistema P450IID6 se debe dejar pasar un tiempo
ventricular, fibrilación y que presentan un índice terapéutico después de descontinuar el
ventricular relativamente estrecho, deberán ser clorhidrato de fluoxetina, antes
Sistema digestivo: iniciados con la dosis más baja del de empezar a administrar los
Frecuentes: aumento rango terapéutico si un paciente está IMAO
del apetito, náusea y recibiendo clorhidrato de fluoxetina
vómito. Infrecuentes: concomitante, o la ha recibido en las 5
estomatitis aftosa, semanas anteriores. De esta manera,
colelitiasis, colitis, los requerimientos de dosificación se
disfagia, eructos, parecen a los de los “metabolizadores
esofagitis, gastritis, lentos”
gastroenteritis, glositis,
sangrado de encías,
hiperclorhidria,
154
aumento en la
salivación, pruebas de
funcionamiento También se debe evaluar la necesidad
hepático anormales, de disminuir la dosis del medicamento
melena, úlceras bucales, original. Los medicamentos con índice
náusea/vómito/diarrea, terapéutico estrecho representan la
úlcera gástrica, mayor preocupación (flecainida,
estomatitis, sed. Raros: vinblastina y los ATC). Fármacos
dolor biliar, diarrea con metabolizados por el citocromo
sangre, colecistitis, P450IIIA: En un estudio de interacción
úlcera duodenal, in vivo que incluye la coadministración
enteritis, úlcera de fluoxetina con dosis únicas de
esofágica, incontinencia terfenadina (un sustrato de citocromo
fecal, hemorragia P450IIIA4), no se observó aumento en
gastrointestinal, las concentraciones plasmáticas de
hematemesis, colitis terfenadina. Además, los estudios in
hemorrágica, hepatitis, vitro han demostrado que el
obstrucción intestinal, ketoconazol, un potente inhibidor de la
depósito graso en actividad de P4501HA4, es al menos
hígado, pancreatitis, 100 veces más potente que el
rectorragia, hipertrofia clorhidrato de fluoxetina o
de glándulas salivales, norfluoxetina como inhibidor del
glositis metabolismo de varios sustratos de
esta enzima, incluyendo astemizol,
Sistema endocrino: cisaprida y midazolam. Estos datos
Infrecuentes: indican que la inhibición del citocromo
hipotiroidismo. Raros: P450IIA4 probablemente no es de
acidosis diabética, importancia clínica
diabetes mellitus
Sistema linfohemático: Medicamentos activos en el SNC: el
Infrecuentes: anemia, riesgo de utilizar clorhidrato de
equimosis. Raros: fluoxetina en combinación con otros
discrasias sanguíneas, fármacos activos en el SNC no ha sido
anemia hipocrómica, evaluado sistemáticamente. Sin
leucopenia, linfedema, embargo, se debe actuar con
linfocitosis, petequias, precaución si la administración
trombocitopenia y concomitante del clorhidrato de
púrpura, fluoxetina y estos medicamentos es
trombocitopénica necesaria. Al evaluar casos individuales,
Metabólico y nutricional: se deberá considerar el uso de las dosis
Frecuentes: aumento de más bajas iniciales de los
peso. Infrecuentes: medicamentos administrados
deshidratación, edema simultáneamente, utilizando esquemas
generalizado, gota, de titulación conservadores, y vigilando
hipercolesterolemia, el estado clínico del paciente.
hiperlipidemia, Anticonvulsivos: los pacientes que
hipopotasiemia, edema están recibiendo dosis estables de
periférico. Raros: fenitoína y carbamacepina han
intolerancia al alcohol, desarrollado concentraciones
aumento de la fosfatasa plasmáticas elevadas y toxicidad clínica
alcalina, aumento del por anticonvulsivos, después del inicio
nitrógeno ureico (BUN), concomitante del tratamiento con
aumento de la fluoxetina
creatininfosfocinasa,
155
hiperpotasiemia, Antipsicóticos: algunos datos clínicos

hiperuricemia, sugieren una posible interacción
hipocalciemia, anemia farmacodinámica y farmacocinética
por deficiencia de hierro, entre los inhibidores específicos de la
aumento de la TGO recaptura de serotonina y los
Sistema músculo- antipsicóticos. Se ha observado
esquelético: elevación de los niveles sanguíneos de
Infrecuentes: artritis, haloperidol y clozapina en pacientes
dolor óseo, bursitis, que están recibiendo
calambres en las piernas, concomitantemente fluoxetina. Un
tendosinovitis reporte aislado ha sugerido la
posibilidad de efectos aditivos de
Raros: artrosis, primozide y fluoxetina que dieron lugar
condrodistrofia, a bradicardia
miastenia, miopatía,
miositis, osteomielitis, Benzodiazepinas: la vida media del
osteoporosis, artritis diazepam, administrado
reumatoidea Sistema simultáneamente con fluoxetina,
nervioso: Frecuentes: puede prolongarse en algunos
agitación, amnesia, pacientes. La coadministración de
confusión, inestabilidad alprazolam y fluoxetina ha resultado
emocional, alteraciones en un aumento en la concentración
del sueño. Infrecuentes: plasmática de alprazolam y en mayor
marcha anormal, inhibición de la actividad psicomotora
síndrome cerebral agudo, debido a un aumento en los niveles de
acatisia, apatía, ataxia, alprazolam. Litio: existen reportes de
síndrome bucogloso, aumento y disminución de los niveles
depresión del sistema de litio cuando éste se administró
nervioso central, concomitantemente con fluoxetina. Se
estimulación del SNC, han reportado casos de toxicidad por
despersonalización, litio y aumento de los efectos
euforia, alucinaciones, serotoninérgicos. Los niveles de litio se
hostilidad, hipercinesia, deben vigilar cuando estos dos
hipertonía, hiperestesia, medicamentos se administren
incoordinación, aumento concomitantemente. Triptofano: cinco
de la libido, mioclonos, pacientes que recibieron clorhidrato de
neuralgia, neuropatía, fluoxetina en combinación con
neurosis, reacciones triptofano experimentaron reacciones
paranoides, alteraciones adversas, que incluyeron agitación,
de la personalidad, inquietud y alteraciones
psicosis, vértigo. Raros: gastrointestinales. Otros
electroencefalograma antidepresivos: en dos estudios, los
anormal, reacciones niveles plasmáticos previamente
antisociales, parestesia estables de imipramina y desipramina
cirhumoral, coma, aumentaron más de 2 a 10 veces
ilusiones, disartria, cuando el clorhidrato de fluoxetina se
distonía, síndrome administró en combinación. Este efecto
extrapiramidal, pie caído, puede persistir por 3 semanas después
hiperestesia, neuritis, que fluoxetina ha sido descontinuado
parálisis, disminución de
los reflejos, aumento en Así, la dosis de antidepresivos
los reflejos, estupor. tricíclicos puede necesitar de una
Sistema respiratorio: reducción y las concentraciones
Infrecuentes: asma, plasmáticas pueden necesitar vigilarse
156
epistaxis, hipo o temporalmente cuando fluoxetina se

hiperventilación. Raros: administra concomitantemente, o
apnea, atelectasias, cuando ha sido recientemente
disminución del reflejo suspendido. Efectos potenciales de la
tusígeno, enfisema, administración de fármacos que se
hemoptisis, unen a las proteínas plasmáticas:
hipoventilación, hipoxia, debido a que el clorhidrato de
edema de laringe, edema fluoxetina se une a las proteínas
pulmonar, neumotórax, plasmáticas, la administración de
estridor. Piel y anexos: fluoxetina a un paciente que esté
Infrecuentes: acné, recibiendo otro medicamento que se
alopecia, dermatitis por une a éstas (cumarina, digitoxina),
contacto, eccema, puede causar una desviación en las
exantema concentraciones plasmáticas,
maculopapular, resultando potenciales efectos
alteraciones en la adversos. Por el contrario, los efectos
coloración de la piel, adversos pueden resultar del
úlceras dérmicas, desplazamiento del clorhidrato de
exantema FLUOXETINA ligado a las proteínas por
vesiculobuloso. Raros: otro fármaco que se una a éstas con
furunculosis, herpes mayor afinidad. Warfarina: alteraciones
zoster, hirsutismo, de los efectos del anticoagulante oral,
petequias, psoriasis, incluyendo un aumento en el sangrado,
erupción purpúrica, se han reportado cuando se administra
erupción pustular, fluoxetina con warfarina. Los pacientes
seborrea. Sentidos que estén recibiendo tratamiento con
especiales: Frecuentes: warfarina se deben vigilar en forma
dolor de oído, disgeusia, cuidadosa cuando se inicia o se
tinnitus, conjuntivitis, suspende el clorhidrato de fluoxetina.
xeroftalmía, midriasis, Terapia electroconvulsiva (TEC): No
fotofobia. Raros: existen estudios clínicos que
blefaritis, sordera, establezcan el beneficio de la
diplopía, exoftalmos, combinación del uso de TEC y
hemorragia ocular, fluoxetina
glaucoma, hiperacusia,
iritis, parosmia, escleritis,
estrabismo, ageusia,
defectos del campo
visual. Sistema
urogenital: Frecuentes:
poliaquiuria.
Infrecuentes: aborto,
albuminuria, amenorrea,
anorgasmia, aumento
del tamaño de los senos,
mastalgia, cistitis,
disuria, lactorrea,
enfermedad
fibroquística, hematuria,
leucorrea, metrorragia,
nicturia, poliuria,
incontinencia urinaria,
retención urinaria,
urgencia urinaria,
157
hemorragia vaginal.
Raros: aumento de la
turgencia de los senos,
glucosuria,
hipomenorrea, dolor
renal, oliguria, priapismo,
aumento del tamaño de
fibromas uterinos
010.000.5487.00 CITALOPRAM Oral Envase con 14 Disminución de apetito y Síndrome serotoninérgico con: IMAO. Hipersensibilidad. Tratamiento
TABLETA Adultos: 20 mg tabletas peso; agitación, Efectos aumentados con: litio o con IMAO a dosis >10 mg/día.
010.000.5487.01 cada 24 horas, se Envase con 28 disminución de la libido, triptofano. Evitar con: alcohol. El tto. con citalopram puede
Cada tableta puede tabletas ansiedad, nerviosismo, iniciarse 14 días tras la
contiene: incrementar la confusión, mujeres: Advertencias y precauciones con: interrupción de un IMAO
Bromhidrato de dosis hasta orgasmos anormales; medicamentos que disminuyen el irreversible o el tiempo
citalopram obtener la somnolencia, insomnio, umbral convulsivo, ej. antidepresivos especificado tras interrupción
equivalente a respuesta temblor, parestesia, (tricíclicos, ISRS), neurolépticos de un IMAO reversible; y el tto.
20 mg. de deseada mareo, alteración de la (fenotiazinas, tioxantenos y con IMAO 7 días tras la
citalopram atención; tinnitus; butirofenonas), mefloquina, bupropión interrupción de citalopram.
bostezos; sequedad de y tramadol. Incrementa concentración Tto. concomitante con
boca, náusea, diarrea, de: desimipramina, metoprolol; ajustar pimozida. Combinación con
vómito, estreñimiento; dosis. Concentración aumentada con: linezolid (salvo con estrecho
incremento de cimetidina control de presión sanguínea)
sudoración, prurito;
mialgia, artralgia; Antecedente de intervalo QT
impotencia, trastornos alargado o síndrome congénito
de eyaculación, del segmento QT largo.
insuficiencia Tratamiento con
eyaculatoria; fatiga, medicamentos que prolonguen
pirexia. Alargamiento del el intervalo QT
QT, arritmias
ventriculares incluyendo
torsades de pointes
predominantemente en
mujeres con
hipopotasiemia o QT
alargado o enf. cardíaca
previa. Mayor riesgo de
fracturas óseas en
pacientes ≥50 años
tratados con ISRS y ATC
010.000.4488.00 VENLAFAXINA Oral Envase con 10 Astenia, escalofríos; Potenciación de toxicidad con riesgo de Hipersensibilidad;
CÁPSULA O Adultos: 75-225 cápsulas o hipertensión, síndrome serotoninérgico con: concomitante con IMAO, no
GRAGEA DE mg cada 24 horas grageas de vasodilatación, triptanes, ISRS, ISRN, litio, sibutramina, iniciar hasta pasados 14 días
LIBERACIÓN liberación palpitaciones; tramadol, hierba de San Juan, fármacos desde interrupción del IMAO e
PROLONGADA prolongada disminución del apetito, que afecten al metabolismo o interrumpir mín. 7 días antes
estreñimiento, náusea, precursores de la serotonina. Potencia de iniciar el IMAO
Cada cápsula o vómitos, xerostomía, efecto de: warfarina. Acción
gragea de dispepsia; aumentada por: cimetidina. Potencia
liberación hipercolesterolemia, acción y toxicidad de: haloperidol.
prolongada pérdida de peso; sueños Precaución en coadministración con:
contiene: anormales, disminución imipramina, metoprolol. Evitar
Clorhidrato de de la libido, mareos, consumo de: alcohol
Venlafaxina sequedad de boca,
equivalente a cefalea, hipertonía,
158
75 mg de insomnio, nerviosismo,
venlafaxina parestesia, sedación,
temblor, confusión,
despersonalización;
bostezos; sudoración;
anomalías en la
acomodación, midriasis,
trastornos visuales;
eyaculación/orgasmos
anormales (varones),
anorgasmia, disfunción
eréctil, afectación en la
micción, trastornos
menstruales, poliaquiuria
159
6. Glosario
Ácido fólico: el ácido fólico y folato (la forma aniónica) son formas de la vitamina B9 soluble en
agua. Éstos se producen naturalmente en los alimentos y también pueden tomarse como
suplementos.
Ácidos grasos poliinsaturados (PUFA): son "ácidos grasos esenciales" que los seres humanos
no pueden sintetizar de novo; su ingesta es dependiente de fuentes dietéticas como el pescado y
los mariscos. Los ejemplos más estudiados son el ácido omega-3, los ácidos grasos
eicosapentaenoico (EPA) y ácido docosahexaenoico (DHA).
Activación conductual: la activación conductual para la depresión es una evolución de la teoría
del aprendizaje que postula dos tipos de aprendizaje: el aprendizaje operante o instrumental y el
condicionamiento clásico. El primero, plantea que el aprendizaje de comportamientos depresivos
se hace a través de las contingencias en torno a esos comportamientos. En las terapias de
comportamiento, la depresión es vista como el resultado de una baja tasa de refuerzos positivos y
se mantiene por medio de refuerzos negativos. Frecuentemente, los pacientes utilizan la evitación
para reducir al mínimo las emociones negativas y las situaciones que le preocupa puedan ser
desagradables. Las terapias conductuales se centran en la activación de conductas destinadas a
alentar al paciente a desarrollar comportamientos centrados en tareas más gratificantes, así como
a salir de los patrones de refuerzo negativo. Es un enfoque estructurado, centrado en las metas
terapéuticas, que fomenta la participación en actividades gratificantes en lugar del retiro y la
inactividad. Tiene como objetivo aumentar los niveles de refuerzo positivo experimentado por el
cliente.
Acupuntura: familia de procedimientos que implican la estimulación de localizaciones anatómicas
sobre o en la piel mediante una variedad de técnicas. Exiten diferentes enfoques para el
diagnóstico y tratamiento de la acupuntura que incorporan tradiciones médicas de China, Japón,
Corea y otros países.
Antidepresivos: medicamentos utilizados para tratar la depresión mayor y las distimias. Los
antidepresivos incluyen a los inhibidores selectivos de los receptores de serotonina (ISRS),
inhibidores de los receptores de serotonina y norepinefrina (IRSN), inhibidores de la
monoaminooxidasa (IMAO) y antridepresivos tricíclicos (ADT).
Apoyo y educación: comprende una amplia gama de tratamientos que ofrecen una combinación
de apoyo práctico y emocional, a menudo centradas en cuestiones prácticas en relación con el
cuidado del bebé o indirectamente en las tareas relacionadas con el cuidado del bebé. El
tratamiento no se basa en un modelo psicológico robusto y, por lo general, se requiere una
formación limitada. Algunos de estos tratamientos pueden ser descritos como "multimodal" y
pueden ser ofrecidos por una serie de profesionales de la salud.
Aromaterapia: terapia basada en el uso de aceites "esenciales" muy concentrados provenientes
de flores, hojas, cortezas, ramas o raíces de plantas con propiedades curativas.
Asesoramiento (counseling): una terapia psicológica breve que permite a las personas explorar
sus síntomas y problemas con un entrenamiento individual. Los asesores no darán habitualmente
consejo o tratamiento, pero ofrecerán apoyo y guía a las personas para ayudarse a sí mismas.
Autoayuda: es la autoayuda computarizada en línea o mediante paquetes informatizados con
material de autoayuda.
160
Baby blues: describe el estado emocionalmente lábil experimentado por la mayoría de las
mujeres después del parto. Comúnmente se presenta en el día posterior al parto, o al segundo o
tercero; normalmente se resuelve en el quinto día, con el apoyo profesional regular y mucha
tranquilidad.
Consejería (de apoyo y centrada en la persona): el asesoramiento es una combinación de
destreza y de principios de las relaciones que desarrollan autoconocimiento, aceptación y
crecimiento emocional, y recursos personales. El objetivo general es vivir más plena y
satisfactoriamente. El asesoramiento puede ocuparse de abordar y resolver problemas específicos,
tomar decisiones, hacer frente a las crisis, a través de sentimientos y conflictos internos, o la
mejora de las relaciones con los demás. La función del consejero es la de facilitar el trabajo del
paciente, de manera que respete los valores del paciente, los recursos personales y capacidad de
autodeterminación.
Cromo: es un mineral que los seres humanos necesitan en pequeñas cantidades.
Déficitsinterpersonales: éstos incluyen los patrones disfuncionales de comunicación y el
aislamiento social. A menudo se producen cuando un paciente refiere una historia de relaciones
interpersonales inadecuadas o no solidarias. Los déficits interpersonales tienden a estar asociados
con experiencias de un sentimiento de insuficiencia, falta de autoafirmación, y culpabilidad a la
hora de expresar la ira.
Depresión crónica: la depresión es descrita como "crónica" si los síntomas han estado presentes
más o menos de manera continua durante 2 años o más.
Depresión grave: la mayoría de los síntomas están presentes, y éstos interfieren notablemente
con el funcionamiento. Puede ocurrir con o sin síntomas psicóticos.
Depresión leve: pocos o ningún síntoma por encima de los cinco necesarios para hacer el
diagnóstico, y los síntomas originan sólo un deterioro funcional leve (de menor importancia).
Depresión mayor (también llamada depresión clínica o trastorno depresivo mayor): se
caracteriza porque la persona que lo sufre presenta un estado de ánimo depresivo o la pérdida de
placer en la mayoría de las actividades, así como una serie de síntomas emocionales, cognitivos,
físicos y de conducta asociados. La gravedad del trastorno está determinada tanto por el número
y la gravedad de los síntomas, como por el grado de deterioro funcional.
Depresión menor -síntomas depresivos subumbrales: episodio depresivo con duración
idéntica a la depresión mayor, pero con menos síntomas y menor deterioro global. Presencia de un
estado de ánimo triste o deprimido o pérdida de interés o del placer ante prácticamente cualquier
actividad. Debe haber más de dos síntomas adicionales, pero menos de cinco síntomas depresivos.
Depresión moderada: los síntomas y la incapacidad funcional están entre «leve» y «grave».
Depresión posparto: enfermedad depresiva no psicótica que ocurre durante el primer año
posterior al parto. Para una proporción importante de mujeres, la enfermedad puede tener su
inicio en el período prenatal. El término “depresión posparto” no debe ser utilizado como un
término genérico para todas las enfermedades mentales que se presenten posteriores al
nacimiento.
Depresión residual: se refiere a los síntomas de la depresión que quedan después del
tratamiento al que sólo ha habido una respuesta parcial. Estos síntomas a menudo incluyen
ansiedad, trastornos del sueño, fatiga y pérdida de interés o placer en actividades.
161
Depresión y trastornos relacionados: incluyen la ansiedad, el trastorno bipolar y la psicosis

puerperal.
Detección: identificación de un posible trastorno (no es el diagnóstico).
Distimia: estado de ánimo crónicamente deprimido que no cumple los criterios para el trastorno
depresivo mayor, o lo hace sólo en períodos muy cortos. A pesar de la fatiga o falta de energía, del
estado de ánimo bajo y de la pérdida parcial de la capacidad de disfrutar, las personas con distimia
suelen ser capaces de hacer frente a la vida diaria.
Ejercicio: es un subconjunto de la actividad física, que es cualquier movimiento del cuerpo que se
traduce en el gasto de energía, en aumento sobre el nivel de reposo, e incluye las actividades de la
vida diaria, las tareas domésticas, jardinería y caminar.
Ejercicio estructurado: es el que se lleva a cabo tres o más veces a la semana durante 30 a 40
minutos, a una intensidad suficiente para proporcionar un gasto energético de 70% a 80% de
reserva de frecuencia cardíaca, lo que equivale a la dosis de la salud pública de acumular 30
minutos de intensidad moderada de actividad física casi todos los días de la semana. Caminar a un
nivel de intensidad moderada, casi sin aliento, la mayoría de los días de la semana, puede alcanzar
la dosis de la salud pública.
Especificidad: es la proporción de gente sin la condición quienes han tenido un resultado negativo
en las pruebas.
Evaluación psicosocial de rutina: evaluación amplia de la historia clínica médica, psicológica y
social y el estado actual, incluyendo el riesgo y los factores protectores. En estas guías, esto
comprende la evaluación psicosocial basada en el cuestionamiento de la mujer sobre una amplia
gama de dominios psicosociales, y la evaluación los posibles síntomas de depresión en la mujer
utilizando la Escala de depresión posparto de Edimburgo, con el objetivo de identificar a las
mujeres que pueden beneficiarse de la atención de seguimiento. Este enfoque no se ajusta a la
definición epidemiológica de “screening” (que no tiene por objeto evaluar la prevalencia) o de
"detección de casos" o "búsqueda de casos” (que no pretende ser de diagnóstico). Más bien, se
trata de identificar la presencia de factores que son conocidos por estar asociados con una
probabilidad elevada de problemas de salud mental en el período perinatal, y para detectar
posibles síntomas.
Extracto de Hypericum (hierba de San Juan): una hierba perenne del género Hypericum.
Ginkgo biloba: también conocido como el árbol de culantrillo, es una especie única de árbol, sus
frutos y semillas se utilizan en la medicina tradicional china. Los extractos de sus hojas están
disponibles como suplementos.
Ginseng: es una planta perenne que crece en el este de Asia. El extracto de raíz está ampliamente
disponible como un remedio herbal.
Glutamina R: son aminoácidos no esenciales de origen natural.
Guía de autoayuda dirigida: una forma de terapia psicológica en que a la persona se le dan
libros, a menudo llamados “manuales de autoayuda” y trabaja a través de ellos mientras es
supervisado por un profesional sanitario.
Guias de autoayuda: son intervenciones de autoayuda que incorporan algún tipo de apoyo
terapéutico y que cubren una gama de paquetes interactivos, en papel o en la Web. Las
intervenciones que facilitan el acceso a los libros de autoayuda pueden denominarse biblioterapia.
162
Habilidades de comunicación centradas en el paciente: se refieren a las técnicas y actitudes

que indican respeto por el paciente, la voluntad de escuchar sus perspectivas, los valores y las
circunstancias actuales de la vida en torno a preocupaciones perinatales, y no dirigir al paciente en
cualquier curso de acción en particular. Estas habilidades de comunicación centradas en el paciente
pueden incluir el brindar información apropiada, pero siempre incluye la comunicación que lo
considera como una persona capaz y responsable, y crea una alianza respetuosa, solidaria y eficaz
entre el paciente y el médico.
Hipertensión pulmonar persistente neonatal (NPPH): una enfermedad pulmonar grave y
potencialmente mortal, que se produce poco después del nacimiento. Los neonatos con NPPH
tienen la presión elevada en sus vasos sanguíneos pulmonares y no son capaces de llevar
suficiente oxígeno en su torrente sanguíneo.
Hipnoterapia: cualquier enfoque terapéutico que utilice la hipnosis como técnica principal, por
ejemplo, para promover la reexposición imaginaria o la relajación.
Homeopatía: es un sistema de medicina que se basa en el tratamiento de la persona con
sustancias altamente diluidas, dadas principalmente en forma de pastillas o gotas, que
desencadenan el sistema natural del cuerpo de sanar.
Inositol: es un isómero de la glucosa; un compuesto de origen natural que está ampliamente
disponible como suplemento dietético.
Interrogatorio (debriefing): en el marco de la salud mental prenatal y posnatal, el término se
refiere a los tratamientos dirigidos a las mujeres que han denunciado la experiencia de un parto
estresante o traumático. Se alienta a la madre para articular sus reacciones a los aspectos
angustiantes y traumáticos del nacimiento, y el tratamiento facilita cierta normalización de las
reacciones a estímulos traumáticos. El interrogatorio en este escenario podría ocurrir en la casa o
en el hospital y, por lo general, es brindado por una partera. Se ofrece individualmente y, con
frecuencia, dentro de las 72 horas siguientes al nacimiento.
Intervenciones psicosociales más amplias: esta categoría incluye a los tratamientos donde no
hay terapia psicológica específica, pero donde se manipulan aspectos de la atención perinatal
estándar para evaluar su efecto sobre los resultados de salud mental en las poblaciones
perinatales generales. Incluyen la continuidad de la atención por parte de la partera, el calendario
de citas y de alta del hospital después del parto, y la fuente de la atención (basada en la
comunidad o en la atención primaria).
Los otros significativos: las personas que son importantes para la mujer y a quienes ella
considera importantes para su cuidado. Esto puede incluir a su pareja o los miembros de su familia
inmediata o extendida. En algunos casos, el padre del bebé puede estar distanciado de la madre,
pero sigue siendo importante para el niño.
Mindfulness basada en la terapia cognitiva (MBTC): la terapia cognitiva Mindfulness fue
desarrollada con un enfoque específico para la prevención de la recaída/recurrencia de la
depresión. Tiene por objeto posibilitar a la gente aprender a ser más conscientes de las
sensaciones corporales, pensamientos y sentimientos depresivos asociados con la recaída y
relacionarlos constructivamente con estas experiencias. Está basada en trabajos teóricos y
empíricos que demuestran que la recaída de la depresión se asocia con el reestablecimiento de
modos automáticos de pensar, sentir y comportarse, que son contraproducentes y que
contribuyen a la recaída y recurrencia de depresión (por ejemplo, el pensamiento autocrítico y la
evitación). Es una terapia de grupo con sesiones de 2 horas de duración durante 8 semanas, y
163
cuatro sesiones de seguimiento en el año posterior a la finalización del tratamiento. Con 8 a 15

pacientes por grupo, la MBTC tiene potencial para ayudar a un gran número de personas.
Modelo de atención por pasos: este modelo proporciona un marco para organizar la prestación
de servicios, y ayuda a los pacientes, a los cuidadores y a los profesionales a identificar y acceder a
las intervenciones más eficaces. Se presta primero la intervención más eficaz y menos intrusiva. Si
una persona no se beneficia de esa intervención, o rechaza una, se le debería ofrecer una
intervención adecuada en el paso siguiente.
Movimiento de los ojos de desensibilización y reprocesamiento (EMDR): durante el
tratamiento EMDR para las condiciones postraumáticas, se le pide al cliente que mantenga en
mente la imagen del trauma, una autocognición negativa, emociones negativas y sensaciones
físicas relacionadas. Mientras lo hace, el paciente recibe la instrucción de mover sus ojos de forma
rápida y lateralmente hacia atrás y adelante. Se pueden utilizar otras formas de estimulación
alterna izquierda-derecha (auditivo). Este procedimiento continúa hasta que la desensibilización
del material perturbador es completa y las cogniciones positivas reemplazan la anterior
autocognición negativa.
Multidisciplinario: combinación de proveedores de salud de todas las disciplinas.
Musicoterapia: es un enfoque terapéutico donde la música constituye la principal base para la
comunicación.
Orientación no directiva (non-directive counseling): es un enfoque terapéutico que tiene
como objetivo ayudar a las personas a resolver problemas y facilitar las decisiones basadas en
soluciones que sean adecuadas para ellos en ese momento. El enfoque no está cargado de valores,
parciales o directivos, sino que tiene por objeto permitir a la persona que comparta sus puntos de
vista, valores y circunstancias actuales de la vida.
Papel de transición: implica un cambio en los requerimientos, expectativas y responsabilidades
de una función en particular. Se requiere un cambio interno en la forma en que el individuo piensa o
ve a la nueva función.
Período de prevalencia: la prevalencia de una determinada enfermedad o condición en un
período específico (por ejemplo, anualmente).
Período perinatal: término que engloba a los períodos prenatal y posparto.
Período posparto: abarca desde el nacimiento hasta el final del primer año posterior al
nacimiento.
Período prenatal: abarca desde la concepción hasta el nacimiento.
Profesionales de atención primaria de la salud: para el propósito de esta Guía, se refiere a los
profesionales de la salud que no tienen una preparación en salud mental formal (por ejemplo,
médicos generales, parteras, enfermeras especialistas en salud materna e infantil).
Programación neurolingüística (PNL): es una técnica terapéutica útil para detectar y
reprogramar los patrones de pensamiento y comportamiento inconcientes, con el fin de alterar las
respuestas psicológicas.
Psicoeducación: es un tratamiento estructurado de educación (a menudo se ofrece en grupos),
que puede centrarse en la preparación para el parto (prenatal) o los aspectos prácticos del
cuidado de los niños (posnatal). Losprogramas pueden tener sólo un componente específico de la
salud mental, aunque con más frecuencia ofrecen un enfoque integrado para el embarazo, el parto
164
y la salud física y mental y el bienestar de la mujer y el niño. A menudo se toman como foco el
ajuste social y personal para el papel de uno de los padres tras el nacimiento de un niño.
Psicoterapia: término general para un proceso de tratamiento de los trastornos mentales y
emocionales, a través de una relación interpersonal intencional, utilizado por psicoterapeutas
entrenados para ayudar a la persona a superar los problemas de la vida.
Psicoterapia psicodinámica: basada en las teorías psicodinámicas de desarrollo de la mente,
incluye la atención de procesos mentales inconscientes y conscientes. El enfoque pone énfasis en
la importancia de la relación terapéutica, incluyendo la transferencia y la contratransferencia,
cómo las dificultades del pasado pueden ser repetidas en la relación terapéutica, así como en las
relaciones actuales y, por tanto, entenderse y cambiar. La terapia implica tanto elementos
expresivos como de apoyo. Al permitir al paciente expresar pensamientos y sentimientos
libremente en las sesiones con el terapeuta, el paciente puede llegar a ser más objetivo y lograr el
cambio deseado.
Puerperal: se refiere al período posparto temprano, por lo general alrededor del primer mes
después del nacimiento.
Punto de buena práctica (GPP): indica la mejor práctica recomendada con base en la
experiencia clínica del Grupo de Desarrollo de la Guía.
Punto de prevalencia: la prevalencia de una determinada enfermedad o condición en un punto
específico en el tiempo (por ejemplo, 1 enero 2010).
Recaída o recidiva: reaparición de sintomatología depresiva en el mismo episodio depresivo,
antes de haber alcanzado la recuperación.
Recurrencia: se denomina a la aparición de un nuevo episodio depresivo tras la recuperación de
otro. Debe haber al menos un período de 6 meses libre de síntomas después del episodio previo de
depresión; es decir, aparición de signos o síntomas después de la recuperación.
Reiki: técnica de la medicina alternativa que implica el intercambio de energía entre el médico y el
paciente para restaurar el equilibrio mental, físico, emocional y espiritual.
Reflexología: implica el masaje de las zonas reflejas que se encuentran en los pies y las manos.
Relación costo-efectividad: la relación costo-efectividad o eficiencia considera tanto la
efectividad de una intervención en salud como los recursos que se requieren para entregar dicha
intervención. La eficiencia puede definirse en términos de alcanzar el máximo beneficio en salud,
con una determinada cantidad de recursos, o bien como la mínima cantidad de recursos que se
requiere para alcanzar un objetivo determinado. En general, como los recursos en salud son fijos,
se emplea la primera definición de eficiencia.
Riesgo absoluto: es el riesgo observado o calculado (tasa) de la presencia de un evento en una
población definida durante un período determinado.
Riesgo basal: es la probabilidad de que se presente un evento sin tratamiento, intervención o
exposición (por ejemplo, riesgo de enfermarse sin tratamientoo el riesgo de defectos de
nacimiento sin la exposición a un medicamento específico).
Riesgo relativo: es la relación entre el riesgo (tasa) de un resultado en un grupo expuesto (por
ejemplo, a un medicamento específico) para el riesgo (tasa) de los resultados en un grupo no
expuesto en un período especificado.
S-adenosil-L-methionine (SAM): es una coenzima involucrada en el traslado de grupos metilo.
Está disponible como un suplemento nutricional.
165
Seguimiento asertivo: observar a las pacientes regularmente, proporcionándoles datos de

contacto fuera del horario de consulta, organizando la próxima cita al final de la sesión y
brindando la garantía de que el intervalo entre las citas se basa en la necesidad clínica. Debe existir
disponibilidad adecuada del servicio.
Selenio: elemento no metálico que rara vez se encuentra en su estado elemental
en la naturaleza.
Sensibilidad: proporción de personas con la condición de que tengan un resultado positivo.
Síndrome de adaptación neonatal: es el conjunto de síntomas presentes en el recién nacido,
que incluyen irritabilidad, trastornos del sueño, llanto persistente, taquipnea, hipoglucemia, pobre
regulación térmica y, ocasionalmente, convulsiones; todo lo anterior relacionado con el uso de
medicación psicotrópica durante el embarazo. También se le conoce como mala adaptación
neonatal, abstinencia neonatal o síndrome de abstinencia neonatal. Existe incertidumbre acerca de
si es provocado por la abstinencia en todos los casos, o si puede estar relacionado con el exceso
del fármaco en el neonato. Por esta razón, la directriz ha elegido un término que no atribuye
causalidad.
Síndrome de discontinuación: un grupo de síntomas somáticos y psicológicos tras la
interrupción de un antidepresivo y no atribuibles a otros causas (por ejemplo, medicación
concomitante, enfermedad). Los síntomas pueden incluir mareos, aturdimiento, insomnio, fatiga,
ansiedad/agitación, náusea, cefalea, y alteraciones sensoriales, y durar hasta 3 semanas; puede
presentarse mejoría mediante el reinicio del antidepresivo o iniciar la toma de un nuevo
antidepresivo diferente con un perfil farmacológico similar.
Síntomas de salud mental: signos de problemas de salud mental que no constituyen en sí
mismos un diagnóstico clínico.
Sistema cognitivo de análisis del comportamiento de la psicoterapia (CBASP): modelo
integrador que combina procedimientos conductuales, cognitivos, psicodinámicos e
interpersonales. Fue desarrollado específicamente para el tratamiento de las formas crónicas de
depresión y se centra principalmente en ayudar a la persona deprimida a comprender cómo su
comportamiento puede influir en el resultado de las situaciones interpersonales problemáticas. Los
ejemplos específicos de este tipo de situaciones, incluyendo la relación terapéutica, se analizan en
detalle con el fin de mejorar las habilidades interpersonales y de enseñar un compromiso más
eficaz con el entorno social.
Sociocultural: relativo tanto a factores sociales como culturales.
Somático: síntomas de salud mental que se centran en la combinación de factores sociales (por
ejemplo, económicos) y culturales (étnicos, religiosos) del paciente.
T'ai Chi: es un sistema de ejercicio chino que utiliza movimientos corporales suaves y lentos para
conseguir un estado de relajación del cuerpo y la mente.
Técnicas de liberación emocional: es una versión emocional, sin agujas de la acupuntura.
Terapia analítica cognitiva: una breve terapia integradora que comprende elementos de
terapias psicodinámica y cognitivo-conductual de forma activa, estructurada
y con enfoque de colaboración, basada en reformulaciones escritas y esquemáticas de la dificultad
que presenta.
Terapia asistida con animales: utiliza perros u otros animales domésticos para mejorar la salud
física y mental de los pacientes con ciertas enfermedades agudas o crónicas.
166
Terapia centrada en la pareja: tiene el doble objetivo de la modificación de los patrones de

interacción negativos y aumentar los aspectos de apoyo mutuo de las relaciones de pareja,
cambiando así el contexto interpersonal vinculado a la depresión.
Terapia cognitivo-conductual (TCC): un tratamiento psicológico basado en la idea de que la
forma en que nos sentimos está afectada por nuestros pensamientos (o“cogniciones”) y creencias
y por cómo nos comportamos. La TCC estimula a las personas a dedicarse a actividades y apuntar
sus pensamientos y problemas. Esto les ayuda a desarrollar su capacidad para identificar y
contrarrestar los pensamientos negativos y reevaluar sus percepciones y creencias, o razonar
acerca de sus síntomas. Es una aproximación terapéutica estructurada y en colaboración que
requiere una formación adecuada y supervisión permanente. La TCC tiene como objetivo hacer
conexiones explícitas entre el pensamiento, las emociones, la fisiología y el comportamiento,
principalmente a través de experimentos de comportamiento y el descubrimiento guiado, con el
fin de lograr un cambio sistemático en las creencias subyacentes y los patrones de
comportamiento, que se cree causan y mantienen los problemas psicológicos.
Terapia cognitivo-conductual por ordenador (TCCO): una forma de TCC que se aplica a
través del uso del ordenador (incluyendo CD-ROM e Internet). Puede ser utilizado como primera
intervención, con mínima involucración del profesional o como potenciación de un programa
desarrollado por un terapeuta, donde la introducción de la terapia cognitivo-conductual por
ordenador complementa el trabajo de éste. Esta terapia ofrece a los pacientes los beneficios
potenciales de la TCC con menos involucración del profesional.
Terapia de activación conductual (AC): una intervención psicológica estructurada, discreta, de
tiempo limitado que se deriva del modelo de comportamiento de los trastornos afectivos en el que
el terapeuta y el paciente trabajan en colaboración para identificar los efectos de los
comportamientos en los síntomas, sentimientos o áreas problemáticas. Tratan de reducir los
síntomas y conductas problemáticas a través de tareas de conducta relacionadas con la reducción
de la evasión, exposición gradual, programación de actividades, la activación del comportamiento
y el aumento de conductas positivas.
Terapia del arte: una forma de psicoterapia que utiliza los medios de comunicación de arte como
su principal medio de comunicación.
Terapia del campo del pensamiento: consiste en puntear con los dedos los puntos meridianos
en el cuerpo superior y las manos.
Terapia de luz: es la exposición terapéutica a la luz artificial de espectro completo que simula la
luz del sol, que se utiliza para tratar diversas condiciones, como el trastorno afectivo estacional.
Terapia de masajes: manipulación de los tejidos blandos del cuerpo los músculos, tendones y
ligamentos.
Terapia de pareja (TP): limitada en el tiempo. Intervenciones psicológicas derivadas de un
modelo del proceso interactivo en las relaciones. Donde:
1. Las intervenciones están dirigidas a ayudar a los participantes a comprender los efectos de las
interacciones del uno con el otro, como factores en el desarrollo o mantenimiento de los síntomas
y problemas.
2. El objetivo es modificar la naturaleza de las interacciones para que desarrollen unas relaciones
de apoyo mutuo y menos conflictivas.
Terapia de reminiscencia: supone un retorno progresivo a la conciencia de las experiencias del
pasado, tanto de las experiencias exitosas de la vida como de las no exitosas, por lo que pueden
167
ser objeto de revisión o reintegración. El proceso de revisión de la vida da mayores oportunidades

a las personas para colocar sus logros en perspectiva, para resolver los conflictos prolongados, y
para encontrar nueva importancia y el significado de su vida, aliviando así la desesperación y la
depresión que a menudo acompañan el envejecimiento.
Terapia de resolución de problemas (TRP): tratamiento psicológico breve que ofrece un
apoyo directo y práctico. La persona con depresión trabaja con el terapeuta para identificar y
aislar las áreas clave de los problemas que pueden estar contribuyendo a la depresión, para luego
descomponerlo en tareas específicas y controlables, desarrollar estrategias de afrontamiento y
resolver los problemas particulares. Es una breve y enfocada intervención psicológica realizada por
un individuo entrenado en métodos de resolución de problemas. Estas terapias son a menudo
altamente individualizadas y tienen un enfoque pragmático, en las que el profesional de la salud y
el paciente trabajan a través de una serie de medidas definidas para aclarar los problemas de la
persona, las metas deseadas, generar posibles soluciones y ayudar para poner en práctica la
solución elegida.
Terapia familiar: ayuda a las personas en una relación estrecha a apoyarse entre ellas. Permite a
los miembros de la familia expresar y explorar los pensamientos y emociones difíciles de forma
segura, para entender las experiencias y los puntos de vista de unos y otros, valorar las
necesidades del otro, contruir sobre las fortalezas familiares y poder realizar cambios útiles en sus
relaciones y en sus vidas.
Terapia grupal cognitivo-conductual: este enfoque tiene un fuerte componente
psicoeducativo centrado en enseñar a la gente técnicas y estrategias para hacer frente a los
problemas que se supone están relacionados con su depresión. Estas estrategias incluyen la
mejora de habilidades sociales, abordar pensamientos negativos, el aumento de actividades
placenteras y técnicas de relajación. Se compone de 12 sesiones en grupo, de 2 horas de duración,
durante 8 semanas. Se realiza dos veces por semana durante las primeras 4 semanas. Los grupos
son muy estructurados y lo componen, normalmente, de 6 a 10 adultos, con dos terapeutas. Al
mes y a los 6 meses de seguimiento, se realizan sesiones de refuerzo que se pueden utilizar para
ayudar a prevenir una recaída (NICE, 2010).
Terapia interpersonal (TIP): una terapia psicológica a largo plazo diseñada específicamente
para ayudar a las personas con depresión a identificar y a abordar los problemas actuales en su
relación con familiares, amigos, compañeros y otras personas. Es una intervención limitada en el
tiempo, cuyo objetivo es reducir los síntomas mediante el trabajo en la mejora de la calidad de las
relaciones interpersonales del paciente. La TIP se centra en áreas de problemas interpersonales
específicos, como el dolor, la transición de roles y los conflictos interpersonales. Se impulsa una
alianza terapéutica positiva y se emplea una amplia gama de estrategias terapéuticas para
fomentar la libre expresión del afecto y la resolución de problemas. No se requiere la
alfabetización del paciente.
Terapia psicodinámica (TPD): intervención psicológica que se deriva de un modelo
psicoanalítico en el que:
1. El terapeuta y el paciente exploran y profundizan en los conflictos y cómo se representan en las
situaciones y relaciones actuales, que incluyen la relación terapéutica (transferencia y
contratransferencia).
2. A los pacientes se les da la oportunidad de explorar sus sentimientos y los conflictos
conscientes e inconscientes originados en el pasado, centrándose en la técnica de interpretación y
168
trabajar a través de los conflictos. La terapia no es directiva y a los pacientes no se les enseñan
habilidades específicas.
Terapia racional emotiva conductual (TREC): está focalizada en el presente, de una duración
relativamente breve; en general, se realiza individualmente y descubre y aborda las relaciones
entre los pensamientos, los sentimientos y la conducta. Se pone énfasis en abordar los
pensamientos que sustentan los problemas emocionales y conductuales. Los pacientes aprenden a
examinar y a cuestionar sus pensamientos inútiles.
Transtorno de salud mental (o psiquiátrico): trastorno que cumple con criterios diagnósticos
(depresión, trastorno de ansiedad, trastorno bipolar, psicosis puerperal); puede ser leve, moderado
o grave.
Valor predictivo positivo: la probabilidad de que una persona que sale positiva, tenga la
condición.
Vigilancia activa: intervención en la que no se le ofrece ningún tratamiento activo a la persona
con depresión si no lo desea, o en opinión del médico de familia ésta puede recuperarse sin una
intervención específica. A todos estos pacientes se les debe ofrecer una cita de seguimiento.
Yoga: es un antiguo sistema de prácticas de respiración, ejercicios físicos, posturas y meditación
con la intención de integrar el cuerpo, la mente y el espíritu del practicante.
169
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150. Wittchen HU, Schuster P, Lieb R. Comorbidity and mixed anxiety-depressive disorder:
clinical curiosity or pathophysiological need? Hum Psychopharmacol 2001;16 (Suppl.
1):S21-S30.
151. Wright S, Dawling S, Ashford JJ. Excretion of fluvoxamine in breast milk. Br J Clin Pharmacol
1991;31:209.
177
8. Agradecimientos
Se agradece a las autoridades del Instituto de Salud del Estado de Chiapas las gestiones
realizadas para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarrolló la presente
guía asistiera a los eventos de capacitación en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines,
coordinados por la Secretaría de Salud, y el apoyo, en general, al trabajo de los autores.
Asimismo, se agradece a las autoridades de las Instituciones que participaron en los procesos de
validación y verificación, su valiosa colaboración en esta guía.
178
9. Comité Académico
CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLÓGICA EN SALUD

(CENETEC-SALUD)
M. en A. María Luisa González Rétiz Directora General
Dr. Jesús Ojino Sosa García Director de Integración de GPC
Dr. Arturo Ramírez Rivera Subdirector de GPC
Dra. Violeta Estrada Espino Departamento de validación y normatividad de GPC
Dra. Yesenia Ortiz Montaño Coordinadora de guías de medicina interna
Dra. Jovita Lorraine Cárdenas

Coordinadora de guías de ginecología y obstetricia
Hernández
Dr. Joan Erick Gómez Miranda Coordinador de guías de cirugía
Dr. Christian Fareli González Coordinador de guías de cirugía
Lic. José Alejandro Ochoa Martínez Investigación documental
Dr. Pedro Nieves Hernández Subdirector para la gestión de GPC

Lic. Juan Ulises San Miguel Medina Departamento de coordinación de centros de desarrollo de
GPC
Dra. Maricela Sánchez Zúñiga Departamento de apoyo científico para GPC
Dra. Gilda Morales Peña Coordinación de avances sectoriales
179
10. Directorio Sectorial

y del Centro Desarrollador
DIRECTORIO SECTORIAL DIRECTORIO DEL CENTRO

DESARROLLADOR
Secretaría de Salud Instituto de Salud del Estado de
Dra. Mercedes Juan Chiapas
Secretaria de Salud Dr. Carlos Eugenio Ruiz Hernández
Secretario de Salud
Instituto Mexicano del Seguro Social Dirección de Atención Médica

Dr. José Antonio González Anaya Dr. José Trinidad Aceves López
Director General Director
Instituto de Seguridad y Servicios Subdirección de Educación y Enseñanza

Sociales de los Trabajadores del Estado en Salud
Lic. Sebastián Lerdo de Tejada Covarrubias Dr. Luis Bernardo Elizondo Coutiño
Director General Subdirector
Sistema Nacional para el Desarrollo Departamento de Calidad

Integral de la Familia Dra. María del Pilar Cruz Flores
Lic. Laura Vargas Carrillo Jefa del Departamento
Titular del Organismo SNDIF
Petróleos Mexicanos
Dr. Emilio Ricardo Lozoya Austin
Director General
Secretaría de Marina Armada de

México
Almte. Vidal Francisco Soberón Sanz
Secretario de Marina
Secretaría de la Defensa Nacional

Gral. Salvador Cienfuegos Zepeda
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General

Dr. Leobardo Ruiz Pérez
Secretario del Consejo de Salubridad General
180
11. Comité Nacional de Guías de Práctica Clínica
Dr. Eduardo González Pier Presidente

Subsecretario de Integración y Desarrollo del Sector Salud
Dr. Pablo Kuri Morales Titular
Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud
Dr. Guillermo Miguel Ruíz-Palacios y Santos Titular
Titular de la Comisión Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta
Especialidad
Dr. Gabriel Jaime O´Shea Cuevas Titular
Comisionado Nacional de Protección Social en Salud
Dr. Alfonso Petersen Farah Titular
Secretario Técnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Leobardo Carlos Ruiz Pérez Titular
Secretario del Consejo de Salubridad General
General de Brigada M. C. Ángel Sergio Olivares Morales Titular
Director General de Sanidad Militar de la Secretaría de la Defensa Nacional
Contraalmirante SSN, M.C. Pediatra Rafael Ortega Sánchez Titular
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretaría de Marina Armada de México
Dr. Javier Dávila Torres Titular
Director de Prestaciones Médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. José Rafael Castillo Arriaga Titular
Director Médico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Rodolfo Rojas Rubí Titular
Subdirector de Servicios de Salud de Petróleos Mexicanos
Lic. Mariela Amalia Padilla Hernández Titular
Directora General de Integración del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Ricardo Camacho Sanciprián Titular
Director General de Rehabilitación del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la
Familia
Dr. José Meljem Moctezuma Titular
Comisionado Nacional de Arbitraje Médico
Dr. Sebastián García Saisó Titular
Director General de Calidad y Educación en Salud
Dra. Laura Elena Gloria Hernández Titular
Directora General de Evaluación del Desempeño
Lic. Juan Carlos Reyes Oropeza Titular
Director General de Información en Salud
M en A María Luisa González Rétiz Titular y Suplente del
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud presidente del CNGPC
Dr. Agustín Lara Esqueda Titular 2013-2014
Secretario de Salud y Bienestar Social y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el
Estado de Colima
Dr. Juan Lorenzo Ortegón Pacheco Titular 2013-2014
Secretario de Salud y Director General de los Servicios Estatales de Salud en Quintana Roo
Dr. Ernesto Echeverría Aispuro Titular 2013-2014
Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud de Salud de Sinaloa
Dr. Enrique Ruelas Barajas Titular
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Alejandro Reyes Fuentes Titular
Presidente de la Academia Mexicana de Cirugía
Presidente Ejecutivo de la Fundación Mexicana para la Salud, A.C.

Dr. Víctor Manuel García Acosta Asesor Permanente
Presidente de la Asociación Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, A.C.
Dr. Francisco Pascual Navarro Reynoso Asesor Permanente
Presidente de la Asociación Mexicana de Hospitales, A.C.
Ing. Ernesto Dieck Assad Asesor Permanente
Presidente de la Asociación Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Dr. Sigfrido Rangel Frausto Asesor Permanente
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atención a la Salud
Dra. Mercedes Macías Parra Invitada
Presidente de la Academia Mexicana de Pediatría
Dr. Esteban Hernández San Román Secretario Técnico
Director de Evaluación de Tecnologías en Salud, CENETEC-Salud
181

Prevención, Diagnóstico y Manejo de La

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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA GPC

Avenida Paseo de la Reforma 450, piso 13,

Publicado por CENETEC

Esta guía puede ser descargada de internet en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html

CIE-10: F32 EPISODIO DEPRESIVO, F33 EPISODIO DEPRESIVO

GPC: PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA

COORDINADORES, AUTORES Y VALIDADORES 2014

CATÁLOGO MAESTRO: SS-666-14

Enfoque clínico para identificar la depresión posparto

Depresión durante el embarazo y en el posparto

La depresión perinatal es especialmente importante porque se produce en un momento crítico en

Un gran número de estudios han evaluado la prevalencia de la depresión posparto. En aquellos en

Un cuerpo más pequeño de la literatura ha analizado la prevalencia de la depresión prenatal, pero

La morbilidad de la depresión clínica frecuentemente se prolonga debido a un retraso en el

La enfermedad mental es también un factor significativo en la mortalidad materna. Se ha

La depresión prenatal es un factor de riesgo para depresión posparto, y muchos casos de

La depresión posparto no tratada se asocia con efectos perjudiciales en el desarrollo infantil. El

ñ Un amplio estudio australiano (n = 52 000) encontró alrededor de 9% de las mujeres con

Problemas de salud mental en el período perinatal

Impacto de los trastornos de salud mental durante el período perinatal

Impacto sobre la mujer

Impacto sobre los infantes

Impacto en los seres queridos

Impacto sobre otros niños al cuidado de la mujer

Impacto sobre otros miembros de la familia

La Guía de Práctica Clínica Prevención, diagnóstico y manejo de la depresión prenatal y

La finalidad de este catálogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de

ñ Facilitar la identificación temprana de la depresión y los trastornos conexos en el período

Lo anterior favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención médica

3.3. Defin ición

EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN NIVEL / GRADO

La valoración del riesgo para el desarrollo de UPP a Ia

4.1. Fa ctor es de Riesg o

EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN NIVEL / GRADO

La depresión clínica es común en las mujeres en edad I

La depresión posparto se clasifica como un episodio II-2, II-3, III

Un análisis de cohorte retrospectivo reciente II-2

En una revisión sistemática de los factores de riesgo 2+

La evidencia sugiere que los factores de riesgo para la 2+

ñ Mala relación de pareja

Se encontraron asociaciones débiles con las 2+, 3

Además de los factores mencionados, en los estudios 2+

Existe evidencia, en un estudio de cohorte de 2+

No hay evidencia concluyente sobre los cambios 1-

La salud mental de las madres también puede ser 2+

A todas las mujeres embarazadas se les debe D

No debe ofrecerse evaluación psicosocial de rutina en B

Las mujeres con alto riesgo de padecer una D

Debido a que muchos embarazos no son planeados, 4

Todas las mujeres en edad fértil que toman D

De las mujeres que ya se encuentran tomando II-2, III-3

La participación de los miembros de la red de apoyo Punto de buena práctica

La psicoeducación para las mujeres y, en su caso, la Punto de buena práctica

Los profesionales de la salud deben asegurarse de Punto de buena práctica

Como mínimo, todos los profesionales de la salud que C

Los profesionales de la salud involucrados en el Punto de buena práctica

Los médicos deben estar conscientes de la identidad Punto de buena práctica

4.1. Fa ctor es de Riesg o

EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN NIVEL / GRADO

Las tasas de prevalencia de la depresión se estiman II-3, III

La guía NICE sobre Salud Mental Prenatal y Posparto 2+

Un metaanálisis de 15 ensayos, que cubre una 2++

de forma individual, comparadas con las