JURISDICCIÓN SANITARIA 1

COORDINACIÓN DE SALUD MENTAL

SERVICIO DE PSICOLOGÍA

Datos de identificación del paciente

Nombre y apellidos del paciente:

Paciente referido por otra unidad de salud (indique la unidad de salud que refiere en caso de
aplicar y anexe al expediente la hoja de referencia):
Edad: Sexo: Fecha de nacimiento (dd.mm.aaaa):

Escolaridad: Ocupación: Lugar de nacimiento:

Estado civil: Religión: Domicilio y teléfono:

Signos vitales primera

sesión:
Sesión 1 Sesión 2 Sesión 3 Sesión 4 Sesión 5 Sesión 6 Sesión 7

Sesión 8 Sesión 9 Sesión 10 Sesión 11 Sesión 12 Sesión 13 Sesión 14

Fechas de sesiones (Indique las fechas en que se realizan las sesiones)

Motivo de consulta (Escriba el motivo de consulta al servicio de psicología)

Historia del padecimiento actual

Nota: El llenado de este formato deberá realizarse con tinta azul.

Antecedentes (Indique los antecedentes heredo-familiares, personales patológicos
y no patológicos, hábitos de alimentación, higiene y bucales)

Historia familiar

Genograma

Nota: El llenado de este formato deberá realizarse con tinta azul.

Examen de estado mental

Instrumentos de evaluación utilizados

Resultados de la evaluación e impresiones clínicas

Nota: El llenado de este formato deberá realizarse con tinta azul.

Hipótesis y posible diagnóstico

Recomendaciones y plan de trabajo

Nombre, firma y cédula del profesional de psicología

Nota: El llenado de este formato deberá realizarse con tinta azul.

Paciente (nombre completo):
Fecha de nacimiento (dd.mm.aaaa):
Notas de evolución (Elabore cada vez que proporcione atención al paciente o el
paciente falte a sesión. Firme al final de la nota)

Fecha: Observaciones/ Recomendaciones

Signos vitales:

Sesión:

Objetivo de la sesión:

Examen mental:

Recomendación de interconsulta (en caso de aplicar)

Nombre y firma de personal de psicología

Nota: El llenado de este formato deberá realizarse con tinta azul.