Versión N° 1

FORMATO MEDEVAC Fecha 10/01/2018

CLIENTE: Afinia Grupo Epm PROYECTO: Subestación Eléctrica Mompox RESPONSABLE SSTA: Merly Rodriguez
UBICACIÓN: RESIDENTE: Fidian Padilla CARGO: Auxiliar sst

I. INFORMACIÓN DEL PERSONAL

ALERGIAS Y/O
EN CASO DE
No. CEDULA NOMBRES CARGO RH MOVIL EPS MEDICAMENTOS FIRMA EMERGENCIA AVISAR A TELEFONO
PERMANENTES

1 1143242436 Fidian Padilla Residente de Obra A+ 3117696144 Salud Total No Fidian Padilla Fidian Antonio Padilla 3138441447

2 1052702988 Merly Rodriguez Suarez Auxiliar sst O+ 3046524675 Mutual Ser No Merly Rodriguez Idianis Suarez Mejia 3226469895

3 19767634 Deivis Muñoz Castro Oficial O+ 3145139295 Mutual Ser No Deivis Muñoz Yarleidys Amaris 3114100819

4 8603184 David Avila Perez Oficial B+ 3002630023 Cajacopi No David Avila Keider Avila 3002607458

5 1051662783 David Amaris Muñoz Oficial A+ 3234168760 Famisanar No David Amaris Yadira Amaris 3234168760

6 8867542 Samuel Dávila Ayudante O+ 3205227042 Mutual Ser No Samuel Dávila Yordana Echavez 3122531396

7 73135986 Ferneis Rodriguez Ayudante O+ 3006178584 Mutual Ser No Ferneis Rodriguez Dilibeth Rodriguez 3044165060

8 9270258 Orlando Muñoz Urbina Ayudante O+ 3126945272 Mutual Ser No Orlando Muñoz Martin Carcamo 3205974877

9 8647278 Alberto Ahumada Ayudante O+ 3003401996 Salud Total No Alberto Ahumada Sirley Ruiz 3024212761

10 1047477842 Eder Ireguis Mazo Ayudante A+ 3133897494 Coosalud No Eder Iregui Yuranis Vergara 3113897494

11 8649448 Carlos Alberto Matos de Avila Ayudante O+ 3106600344 Sura No Carlos Alberto Matos de Avila Divina Rada 3127783884

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II. INFORMACIÓN DE LOS CENTROS MEDICOS CERCANOS

ENTIDAD NIVEL DE ATENCIÓN CIUDAD DIRECCIÓN BARRIO TELEFONO

Hospital San Juan de Dios 3 Mompox Bolivar Kra 5a/ RN 78-03 La Granja 3186809111