Está en la página 1de 2

Código: ITCA-F-618

SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL Versión: 1


Página: 1de 2
Emisión Febrero 2019

Departamento de Gestión Tecnológica y Vinculación del Instituto


Tecnológico de Cerro Azul Coloca
Solicitud de Servicio Social Tu foto
Datos personales

Nombre completo: JORGE LUIS HERNÁNDEZ CABECERA Sexo: M ☒ F ☐


Teléfono: 7651156802
Domicili C.EMILIANO ZAPATA EJIDO TINCONTLÁN ALAMO,VERARUZ
o:
Correo Jorgecabecera7@gmail.com
electrónico:

Escolaridad
No. de Control: A18500026 Carrera: ING.INDUSTRIAL S.A
Periodo: AGOSTO-DICIEMBRE 2021 Semestre: 8

Datos del Programa de Servicio Social

Dependencia Oficial: INSTITUTO TECNOLÓGICODE CERRO AZUL


Titular de la Dependencia: ING. CARLOS GERARDO GRAJALES CRUZ
Puesto de la Dependencia:
Nombre del Programa:
Modalidad Terminación
☐ ☐ Inicio:
: :
Interno Externo
Programa de Actividades:

Tipo de programa
☐ Educación para adultos ☐ Desarrollo de comunidad ☐ Actividades deportivas
☒ Actividades cívicas ☐ Actividades culturales ☐ Medio ambiente
☐ Desarrollo sustentable ☐ Apoyo a la salud ☐ Otros

Para uso exclusivo de la Oficina de Servicio Social


Aceptado: SI ☐ NO ☐ Motivo:
Observaciones:

ITCA-F-618
Código: ITCA-F-618

SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL Versión: 1


Página: 2de 2
Emisión Febrero 2019

ITCA-F-618

También podría gustarte