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Epidemiología, microbiología, manifestaciones clínicas y

diagnóstico de fiebre entérica (tifoidea y paratifoidea)
Autores: Edward T Ryan, MD, DTMH, Jason Andrews, médico, Jacob John, médico
Editor de sección: Stephen B. Calderwood, MD
Editor adjunto: Elinor L Baron, MD, DTMH

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .

Revisión de literatura vigente hasta:  septiembre de 2021. | Este tema se actualizó por última vez:  03 de
diciembre de 2020.

INTRODUCCIÓN

La fiebre entérica se caracteriza por una enfermedad sistémica grave con fiebre y dolor
abdominal [ 1 ]. El organismo clásicamente responsable del síndrome de fiebre entérica es
Salmonella enterica serotipo Typhi (anteriormente S . Typhi ). Otros serotipos de Salmonella , en
particular los serotipos de S. enterica Paratyphi A, B o C, pueden causar un síndrome similar; sin
embargo, generalmente no es clínicamente útil o posible predecir de manera confiable el
organismo causante basándose en los hallazgos clínicos [ 2 ]. El término "fiebre entérica" ​es un
término colectivo que se refiere tanto a la fiebre tifoidea como a la paratifoidea, y "fiebre
tifoidea" y "fiebre entérica" ​se usan a menudo de manera intercambiable.

Aquí se revisan la epidemiología, microbiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico de fiebre

entérica. La patogenia, el tratamiento y la prevención de la fiebre entérica se analizan por
separado. (Consulte "Patogenia de la fiebre entérica (tifoidea y paratifoidea)" y "Tratamiento y
prevención de la fiebre entérica (tifoidea y paratifoidea)" y "Inmunizaciones para viajar" ).

EPIDEMIOLOGÍA

La fiebre entérica es más común en niños y adultos jóvenes que en pacientes mayores [ 3 ]. En
todo el mundo, la fiebre entérica es más prevalente en áreas empobrecidas que están
superpobladas y con acceso deficiente al saneamiento. Estimaciones de incidencia sugieren
que el centro-sur de Asia, el sudeste asiático y el sur de África son las regiones con alta
incidencia de S . Infección por Typhi (más de 100 casos por 100.000 personas-año) [ 4-6]. Otras
regiones de Asia y África, algunas partes de América Latina, el Caribe y Oceanía tienen una
incidencia media de 10 a 100 casos por 100.000 personas-año. Sin embargo, estas estimaciones
están limitadas por la falta de informes consistentes de todas las áreas del mundo y se basan
en la extrapolación de datos entre regiones y grupos de edad. Se carece de estudios
poblacionales más recientes de América Latina, en particular, y la vigilancia sugiere que las
tasas han disminuido sustancialmente en los últimos 30 años. Además, los datos posteriores de
África han revelado una heterogeneidad sustancial entre los países, con algunos países del sur
y norte de África con tasas muy bajas (<5 casos por 100.000 personas-año) mientras que varios
países de África oriental y occidental tienen tasas> 100 por 100.000 [ 7 ]. S.Paratyphi A sigue
siendo poco común en África [ 7 ], pero representa una proporción sustancial de casos de fiebre
entérica en áreas del sur de Asia [ 8 ].

Debido a que los seres humanos son el único reservorio de S. Typhi, un historial de viajes a
entornos en los que el saneamiento es deficiente o el contacto con un caso o portador de fiebre
tifoidea conocido es útil para identificar a las personas en riesgo de infección fuera de las áreas
endémicas, aunque sea una fuente o un portador específico. el contacto se identifica en una
minoría de casos. La transmisión de un caso índice a un contacto rara vez se documenta en
entornos ricos en recursos [ 9 ].

Aproximadamente 200 a 300 casos de S. Typhi se notifican en los Estados Unidos cada año [ 10
]. Aproximadamente el 80 por ciento de estos casos se producen entre viajeros a países donde
la fiebre entérica es endémica, en particular países de Asia central y meridional, pero todavía se
produce la adquisición doméstica [ 11 ]. En un estudio de 428 casos de fiebre entérica
notificados entre viajeros de países ricos en recursos a través de la multinacional GeoSentinel
Surveillance Network entre 2006 y 2011, el 67% de los casos se adquirieron en el centro-sur de
Asia (34, 13, 7 y 6% de los casos). total de India, Nepal, Pakistán y Bangladesh, respectivamente)
( Figura 1) [ 12 ]. Las personas que visitaban a familiares en países endémicos representaron
el 28 por ciento de los casos de fiebre tifoidea.

Muchos viajeros que posteriormente desarrollan fiebre entérica no han recibido la vacunación
adecuada a pesar de las recomendaciones de las guías. Entre los 580 casos de enfermedades
prevenibles mediante vacunación entre los viajeros internacionales que regresaron notificados
a la Red de Vigilancia GeoSentinel entre 1997 y 2007, la fiebre entérica confirmada o probable
(debida principalmente a S. Typhi, pero también a S. Paratyphi) fue la más común [ 13 ]. Solo el
38 por ciento de las personas con fiebre entérica tuvo un encuentro clínico antes del viaje. Sin
embargo, la posibilidad de S . La infección por Typhi en los viajeros que regresan con
antecedentes de haber recibido la vacuna no debe descartarse, ya que la vacuna no es
completamente efectiva. (Ver "Vacunas para viajar", sección sobre 'Vacuna contra la fiebre
tifoidea'.)

Los pacientes que adquieren la infección en el extranjero suelen ser mayores que los que
adquieren la enfermedad en los brotes en los Estados Unidos y tienen más probabilidades de
tener una infección resistente a los medicamentos. S . Los brotes de Typhi en los Estados
Unidos se transmiten con mayor frecuencia por los alimentos; generalmente son de tamaño
limitado pero pueden causar una morbilidad sustancial [ 11,14 ].

Los factores de riesgo para el desarrollo de fiebre entérica debida a S. Typhi o S. Paratyphi
pueden diferir. En un estudio de Indonesia, la transmisión de la fiebre paratifoidea se observó
con más frecuencia fuera del hogar (por ejemplo, a través del consumo de alimentos
comprados a los vendedores ambulantes); La transmisión de la fiebre tifoidea se observó con
mayor frecuencia dentro del hogar (p. ej., al compartir utensilios, presencia de un paciente con
fiebre tifoidea, falta de jabón o instalaciones sanitarias adecuadas) [ 15 ]. Algunas evidencias
sugieren que S. Paratyphi puede ser más probable que se transmita por los alimentos, mientras
que S. Typhi puede propagarse más a través del suministro de agua contaminada [ 16 ], aunque
esto aún no se ha confirmado. S. Paratyphi también parece ser una causa cada vez mayor de la
fiebre entérica vacunados entre los viajeros, ya que el polisacárido Vi vacuna contra la fiebre
tifoidea no es eficaz contra la mayoría S . Paratyphi [ 17,18 ], que carece del antígeno Vi al que
se dirige la vacuna. Vacunas para S . Typhi inducir respuestas inmunes detectables a S .
Paratyphi in vitro, pero se desconoce la importancia clínica de este hallazgo [ 19,20 ]. Hay datos
de campo mixtos sobre la protección de Ty21a oral contra infecciones por S. Paratyphi [ 21,22 ].

Las cuestiones relacionadas con la epidemiología de la farmacorresistencia se discuten por

separado. (Consulte "Tratamiento y prevención de la fiebre entérica (tifoidea y paratifoidea)",
sección sobre "Resistencia a múltiples fármacos" ).

Carro crónica  -  carro Salmonella crónica se define como la excreción del organismo en las
heces o la orina> 12 meses después de la infección aguda. Las tasas de portador crónico
después de S . La infección por Typhi varía del 1 al 6 por ciento [1, 23 , 24 ]. El estado de
portador crónico ocurre con más frecuencia en mujeres y en pacientes con colelitiasis u otras
anomalías del tracto biliar [ 25,26 ]. El transporte crónico en la orina es raro y casi siempre se
asocia con una anomalía en el tracto urinario (p. Ej., Urolitiasis, hiperplasia prostática) o una
infección concurrente de la vejiga con esquistosoma [ 27 ].

Los portadores crónicos representan un riesgo infeccioso para otros, particularmente en el

contexto de la preparación de alimentos. La historia de "Typhoid Mary", una cocinera de
principios del siglo XX en Nueva York que infectó a aproximadamente 50 personas (tres de
manera mortal), destaca el papel de los portadores asintomáticos en el mantenimiento del ciclo
de propagación de persona a persona [ 28 ]. Por esta razón, debe intentarse la erradicación del
porte cuando se identifique. Esto se analiza con más detalle por separado. (Consulte
"Tratamiento y prevención de la fiebre entérica (tifoidea y paratifoidea)", sección sobre
"Portador crónico" ).

El S . El estado de portador de Typhi puede ser un factor de riesgo independiente para el

carcinoma de vesícula biliar y otros cánceres [ 29,30 ]. (Consulte "Cáncer de vesícula biliar:
epidemiología, factores de riesgo, características clínicas y diagnóstico" ).

MICROBIOLOGÍA

El organismo responsable clásico del síndrome de fiebre entérica es S. enterica serotipo Typhi
(antes S. typhi). Otros serotipos de Salmonella enterica que pueden causar un síndrome clínico
similar incluyen, entre otros, [ 31 ]:

● Salmonella Paratyphi A
● Salmonella Paratyphi B
● Salmonella Paratyphi C
● Salmonella choleraesuis

Estos microorganismos se ingieren y sobreviven a la exposición al ácido gástrico antes de

acceder al intestino delgado, donde penetran en el epitelio, entran en el tejido linfoide y se
diseminan por vía linfática o hematógena. (Ver "Patogenia de la fiebre entérica (tifoidea y
paratifoidea)" .)

S . enterica serotipo Typhi causa enfermedad solo en humanos; no tiene reservorio animal
conocido. Por tanto, la infección implica el contacto directo con una persona infectada o el
contacto indirecto a través de alimentos o agua contaminados.

La infección por S. especies Paratyphi (también llamados Salmonella enteritidis serotipo

Paratyphi en los informes más) es menos común que la infección por S . enterica serotipo Typhi.
La variación regional de la prevalencia de S . Se han descrito especies de Paratyphi; S . Paratyphi
A se identifica comúnmente como una causa de fiebre entérica en Asia [ 8 ]. S . Especies
paratyphi, generalmente se piensa para causar enfermedades más leves que S . Typhi, aunque
no es posible predecir el organismo causante basándose en los hallazgos clínicos [ 2 ]. Entre
609 casos de fiebre entérica bacteriémica en Nepal (409 conS . Typhi y 200 con S . Paratyphi A),
los síndromes clínicos causados ​por estos dos organismos eran indistinguibles y de igual
gravedad [ 32 ].

Las salmonelas "no tifoideas" también pueden causar una enfermedad grave compatible con
fiebre entérica. En un estudio de 809 pacientes con sospecha de fiebre entérica en Nigeria, por
ejemplo, no tifoidea Salmonellae (más comúnmente S . Enteritidis y Salmonella typhimurium )
fueron aislados en un 7 por ciento de los casos [ 33 ]. En África, la bacteriemia por Salmonellae
no tifoidea a menudo se asocia con una infección subyacente por VIH, que debe tenerse en
cuenta en estos pacientes. Por lo general, la mortalidad es mayor por la bacteriemia por
Salmonella no tifoidea , los patrones de resistencia a los antimicrobianos son diferentes y estas
infecciones generalmente deben considerarse distintas de la tifoidea. (Ver"Bacteremia por
Salmonella no tifoidea", sección sobre 'Epidemiología' ).

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

La fiebre entérica es una enfermedad febril cuyos síntomas aparecen entre 5 y 21 días después
de la ingestión del microorganismo causante en alimentos o agua contaminados. En general,
los inóculos más bajos se asocian con tiempos de incubación más largos. Sin embargo, tanto el
período de incubación como el inóculo necesarios para causar la enfermedad varían según los
factores del hospedador, como la edad, la acidez gástrica y el estado inmunológico. (Consulte
"Patogenia de la fiebre entérica (tifoidea y paratifoidea)", sección sobre "Dosis infecciosa" ).

La mayoría de los pacientes con fiebre entérica presentan dolor abdominal, fiebre y escalofríos.

Classic presentación  -  informes clásicos describió las etapas características de la fiebre
entérica en individuos no tratados [ 34 ]. En la primera semana de la enfermedad, se
desarrollan fiebre ascendente ("escalonada") y bacteriemia [ 35 ]. Si bien los escalofríos son
típicos, los rigores francos son raros [ 17 ]. Puede observarse bradicardia relativa o disociación
entre el pulso y la temperatura. En la segunda semana de la enfermedad, se desarrolla dolor
abdominal y se pueden ver "manchas rosadas" (máculas débiles de color salmón en el tronco y
el abdomen) ( Foto 1). Durante la tercera semana de enfermedad, pueden ocurrir
hepatoesplenomegalia, hemorragia intestinal y perforación debido a hiperplasia linfática
ileocecal de las placas de Peyer, junto con bacteriemia secundaria y peritonitis. Puede
desarrollarse un shock séptico o un nivel alterado de conciencia; entre 300 casos de fiebre
tifoidea en Indonesia, estos hallazgos se observaron en aproximadamente el 15 por ciento de
los pacientes [ 36 ]. En ausencia de complicaciones agudas o muerte por sepsis abrumadora,
los síntomas se resuelven gradualmente durante semanas o meses.
 Efecto de la terapia antimicrobiana  :  las características clínicas de la fiebre entérica en los
Estados Unidos han cambiado drásticamente en la era de los antibióticos. Cuando se
compararon las series de casos de los años treinta con las de los años setenta y ochenta, la
prevalencia de esplenomegalia descendió del 63 al 10 por ciento y la prevalencia de las
manchas rosadas se redujo del 30 al 1,5 por ciento [ 37 ]. El sangrado intestinal también fue
menos frecuente.

El impacto de la terapia antimicrobiana sobre la mortalidad se analiza en otra parte. (Consulte

"Tratamiento y prevención de la fiebre entérica (tifoidea y paratifoidea)", sección sobre
"Pronóstico" ).

Otras manifestaciones clínicas  :  los síntomas, signos y complicaciones de la fiebre entérica
varían ampliamente en diferentes series y pueden estar relacionados con la edad, el área
geográfica, el organismo causante o el momento en que los pacientes buscan atención médica.

Manifestaciones gastrointestinales  : los  informes de la era anterior a los antibióticos

sugirieron que el estreñimiento era más frecuente que la diarrea [ 34 ]. Informes posteriores
sugieren que estos síntomas ocurren con aproximadamente la misma frecuencia o que la
diarrea puede ser más común, particularmente en niños pequeños y en adultos con infección
por VIH [ 38,39 ]. Específicamente, la incidencia de diarrea en niños con fiebre tifoidea
comprobada por cultivo fue del 78 por ciento en una serie de Australia [ 40 ] y del 50 por ciento
en un informe de Vietnam [ 41 ]. El estreñimiento ocurre en aproximadamente el 30 por ciento
de las personas [ 41,42], quizás con más frecuencia en adultos. Entre los 552 pacientes con
fiebre tifoidea confirmada por cultivo en Bangladesh, la sensibilidad o distensión abdominal (57
por ciento) y la hemorragia rectal (9 por ciento) se distribuyeron por igual entre los grupos de
edad [ 43 ]. (Ver "Patogenia de la fiebre entérica (tifoidea y paratifoidea)", sección sobre
'Infección gastrointestinal' ).

La perforación intestinal generalmente ocurre con más frecuencia en adultos que en niños y se
asocia con altas tasas de mortalidad. Aunque esta complicación se observó en el 10 por ciento
de 105 adultos con fiebre entérica en un estudio de la India [ 44 ], esta alta tasa de un estudio
realizado en un hospital probablemente no sea representativa de la historia natural general de
la fiebre tifoidea. Se detectó un brote de fiebre tifoidea en Uganda específicamente debido a
una alta incidencia de perforación intestinal, observada en pacientes de todas las edades [ 45].
Durante un período de 18 meses, se identificaron 249 pacientes con perforación; la edad
promedio fue de 16 años y el 18 por ciento murió. En una revisión sistemática de estudios
publicados durante 20 años, la tasa de letalidad estimada entre más de 4600 pacientes con
fiebre tifoidea hospitalizados con perforación intestinal fue de aproximadamente el 15%,
aunque se observaron diferencias regionales [ 46 ].
La perforación intestinal tifoidea suele producirse en el íleon durante la tercera semana de
enfermedad febril y se debe a la necrosis de las placas de Peyer en la pared intestinal
antimesentérica [ 47 ]. Los pacientes afectados se presentan con aumento del dolor abdominal,
distensión, peritonitis y, en ocasiones, bacteriemia secundaria con microorganismos entéricos
aeróbicos y anaeróbicos.

Manifestaciones neurológicas  :  aunque el dolor de cabeza es un síntoma frecuente

informado en 44 a 94 por ciento de los casos [ 41,42,45,48,49 ], se han observado otras
manifestaciones neurológicas que incluyen patrones de sueño alterados , psicosis aguda,
mielitis y rigidez, pero son poco frecuentes. [ 50 ], como lo son la meningitis e infecciones del
sistema nervioso central focales con S . Typhi [ 51 ]. Un brote de fiebre tifoidea en la frontera de
Malawi-Mozambique fue notable por una incidencia relativamente alta de hallazgos
neurológicos asociados, que se encontró en 40 de 303 casos (13 por ciento) [ 48 ]. Estos
incluyeron signos de enfermedad de la neurona motora superior (p. Ej., Hiperreflexia,
espasticidad, clonus sostenido), ataxia y parkinsonismo.

Los pacientes con fiebre entérica grave pueden desarrollar "encefalopatía tifoidea", con
alteración de la conciencia, delirio y confusión. Esto se ha observado en hasta el 17 por ciento
de los pacientes, sin una clara diferencia de frecuencia entre niños y adultos [ 43 ]. En un
estudio de 38 pacientes en Indonesia con fiebre tifoidea, el delirio, la obnubilación y el estupor
fueron signos de pronóstico grave, con una tasa de mortalidad de hasta el 55% [ 36 ]. En este
estudio, la dexametasona intravenosase administró de forma aleatoria y controlada con
placebo como complemento de la terapia con antibióticos; Se observó una reducción de la
mortalidad del 55 al 10 por ciento. En otra serie de 23 casos de encefalopatía tifoidea de
Bangladesh, la tasa de mortalidad fue del 13 por ciento; en un análisis retrospectivo de esta
serie, los supervivientes tenían más probabilidades de haber recibido dexametasona
intravenosa [ 52 ]. (Consulte "Tratamiento y prevención de la fiebre entérica (tifoidea y
paratifoidea)" ).

Otras manifestaciones extraintestinales  :  se han informado otros síntomas proteicos en

diversos grados. La tos no es rara y se ha observado en aproximadamente un 20 a un 45 por
ciento; las artralgias y mialgias ocurren en aproximadamente el 20 por ciento [ 41,42,45,48,49 ].
Las manifestaciones extraintestinales focales, incluida la afectación de los sistemas
hepatobiliar, cardiovascular, respiratorio, genitourinario, musculoesquelético y nervioso central,
se han descrito como resultado de la siembra bacteriémica, pero se observan con poca
frecuencia [ 53 ].

Anomalías de laboratorio  : los  pacientes con fiebre entérica suelen tener anemia y
leucopenia o leucocitosis; la leucopenia con desplazamiento a la izquierda se observa
típicamente en adultos, mientras que la leucocitosis es más común en niños. Si se observa en la
tercera semana de la enfermedad, la leucocitosis debe despertar la sospecha de perforación
intestinal.

Con frecuencia se observan pruebas de función hepática anormales [ 37,54 ]. En un brote en 34

pacientes, se observaron pruebas de función hepática anormales en todos menos en uno [ 37 ].
En algunos pacientes, el cuadro clínico y de laboratorio puede sugerir una hepatitis viral aguda
[ 55 ]. En un estudio que comparó 27 pacientes con hepatitis por Salmonella con 27 casos de
hepatitis viral, Salmonellala hepatitis se asoció con mayor frecuencia con bradicardia (42 frente
a 4 por ciento) y fiebre> 40ºC (44 frente a 4 por ciento); Las aminotransferasas séricas también
tendieron a ser más bajas (ALT sérica máxima 296 versus 3234 unidades internacionales / L). Un
desafío diagnóstico potencial en pacientes que presentan pruebas de función hepática
anormales es que las dos infecciones pueden estar presentes a la vez.

Aunque es inespecífica, la proteína C reactiva (PCR) sérica suele estar elevada en pacientes con
fiebre entérica [ 56 ].

Los estudios del líquido cefalorraquídeo suelen ser normales o revelan una pleocitosis leve (<35
células / mm 3 ), incluso en pacientes con síntomas neuropsiquiátricos [ 51 ].

Poblaciones especiales

Niños  .  Ciertas manifestaciones clínicas asociadas con la fiebre entérica ocurren con
diferente frecuencia en los niños en comparación con los adultos [ 57 ]; Las diferencias de edad
se examinaron específicamente en una revisión de 552 casos confirmados por cultivo en
Bangladesh [ 43 ]. La neumonía y las convulsiones febriles fueron en general poco frecuentes,
pero ocurrieron con mayor frecuencia en niños, mientras que la perforación intestinal no se
observó en pacientes menores de cinco años. Los pacientes más jóvenes también tendían a
tener recuentos más altos de glóbulos blancos (WBC); 14 de los 15 pacientes con un recuento
de leucocitos> 20 x10 3 / mm 3eran menores de cinco años. En una revisión sistemática, se
notificaron tasas de letalidad más altas entre los niños menores de cinco años en comparación
con los niños mayores y los adolescentes [ 58 ].

Incluso entre los bebés, existe una variabilidad en la gravedad de la enfermedad. En una serie
de Chile, los lactantes febriles con fiebre entérica tenían enfermedades relativamente leves que
no requerían hospitalización [ 59 ], mientras que un estudio de Bangladesh observó una tasa de
mortalidad del 11% [ 43 ].

Pacientes infectados por el VIH  :  la gravedad de la fiebre entérica no parece aumentar
notablemente en el contexto de la infección por el VIH, a diferencia de la salmonelosis no
tifoidea, en la que se observan tasas más altas de complicaciones con la coinfección por el VIH.
Sin embargo, existe alguna evidencia de que a los pacientes inmunodeprimidos les va mal con
las infecciones tifoideas. Un estudio de cuatro personas con SIDA en Perú describió diarrea o
colitis atípicamente severa [ 38 ]. En una serie tanzana de 104 casos de perforaciones
intestinales debidas a fiebre entérica tratados quirúrgicamente en un hospital universitario, la
mortalidad se asoció con la positividad para el VIH y un recuento bajo de CD4 al ingreso, entre
otros factores [ 60 ]. Otros informes de casos han documentado manifestaciones inusuales de
S. Infección por typhi como arteritis [ 61 ] o corioamnionitis [ 62 ] en pacientes infectados por el
VIH.

Portadores crónicos  :  en general, los portadores crónicos no desarrollan enfermedad

sintomática recurrente. Parece que alcanzan un equilibrio inmunológico en el que son
colonizados crónicamente, por lo general en el tracto biliar, y pueden excretar un gran número
de organismos, pero tienen un alto nivel de inmunidad y no desarrollan enfermedad clínica [
23,63-65 ]. Los portadores crónicos suelen tener títulos elevados de anticuerpos séricos contra
el antígeno Vi, aunque la evidencia de la utilidad de esta prueba para identificar portadores es
mixta [ 24,66,67 ]. (Ver "Patogenia de la fiebre entérica (tifoidea y paratifoidea)", sección sobre
"Portador crónico" ).

DIAGNÓSTICO

Abordaje  : se  debe considerar la posibilidad de fiebre entérica en un paciente febril que viva,
viaje o visite un área endémica. La duración de la fiebre durante más de tres días o los síntomas
gastrointestinales que la acompañan (dolor abdominal, diarrea o estreñimiento) deben
aumentar la sospecha.

Cuando se sospecha fiebre entérica, se deben realizar cultivos de sangre y heces. Un gran
volumen de sangre extraída (p. Ej., De dos a tres hemocultivos de 20 ml en adultos [ 68 ])
optimiza el rendimiento de los hemocultivos. Se pueden cultivar otras muestras, incluida la
médula ósea, que produce el cultivo más sensible, pero es invasivo y, por lo general, no está
justificado. La evaluación de la sospecha de fiebre entérica también incluye la consideración de
otras posibles causas de fiebre, en particular malaria, amebiasis, infecciones por rickettsias,
leptospirosis, dengue y otras causas de bacteriemia (incluida la tularemia tifoidea) o
gastroenteritis bacteriana. El diagnóstico diferencial es amplio; las causas menos comunes
incluyen leishmaniasis, fiebre Q y melioidosis. (Ver "Evaluación de la fiebre en el viajero que
regresa" ).
El diagnóstico de fiebre entérica se realiza mediante el aislamiento de S. Typhi o Paratyphi de
una muestra de cultivo en el contexto de una enfermedad clínica compatible. Sin embargo, el
cultivo de la mayoría de las muestras no es muy sensible y otras pruebas de diagnóstico (como
los métodos independientes del cultivo y la serología) tienen una utilidad clínica limitada.
Además, incluso los cultivos positivos suelen tardar varios días en incubarse.

Por lo tanto, cuando los cultivos son negativos o no están disponibles, como en algunos
entornos con recursos limitados, el diagnóstico de fiebre entérica a menudo se hace
presuntamente sobre la base de una enfermedad febril prolongada sin otra explicación. La
terapia empírica a menudo es apropiada en ausencia de un diagnóstico alternativo debido al
riesgo de secuelas graves con fiebre entérica no tratada; sin embargo, es importante reconocer
que el síndrome clínico de fiebre entérica es inespecífico y que el valor predictivo positivo de un
diagnóstico clínico, incluso en entornos de alta carga, suele ser inferior al 50 por ciento.

Cultivo  : los  hemocultivos son positivos en el 50 al 70 por ciento de los pacientes con fiebre
tifoidea, según la serie y las técnicas de cultivo utilizadas [ 69 ]. Los hemocultivos pueden
requerir varios días de incubación. El diagnóstico también se puede establecer mediante cultivo
de heces, orina, manchas de rosa o contenido duodenal (a través de una cápsula de hilo) [ 70 ].
El cultivo de heces es positivo hasta en un 30 a 40 por ciento de los casos, pero a menudo es
negativo cuando los síntomas sistémicos llevan a los pacientes a la atención médica [ 59 ].

El cultivo de médula ósea es la modalidad diagnóstica más sensible, pero rara vez está indicado
en la práctica clínica habitual [ 71 ]. Puede reservarse para casos complicados, incluida la
sospecha de falta de respuesta al tratamiento debido a la resistencia a los antimicrobianos. Los
cultivos de médula ósea son positivos en> 90 por ciento de los pacientes y pueden permanecer
positivos hasta en el 50 por ciento de los pacientes después de cinco días de antibióticos [ 39 ].
En una revisión sistemática de 10 estudios en los que se analizaron 635 individuos mediante
hemocultivos y hemocultivos, la sensibilidad del hemocultivo fue del 66% cuando se utilizaron
los resultados del cultivo de médula ósea como referencia [ 69 ].

S . Las cepas de Typhi deben analizarse para determinar su sensibilidad a las fluoroquinolonas
de uso clínico [ 72,73 ], cefalosporinas de tercera generación, ampicilina , trimetoprim-
sulfametoxazol y azitromicina ; la mayoría de los aislamientos de áreas del sur de Asia no son
susceptibles a las fluoroquinolonas. En noviembre de 2016 se reconoció en Pakistán un brote
de Salmonella Typhi extremadamente resistente a los medicamentos (XDR) , resistente al
cloranfenicol , ampicilina, trimetoprim-sulfametoxazol, fluoroquinolonas y cefalosporinas de
tercera generación, que está en curso [ 74 ]. (Ver"Tratamiento y prevención de la fiebre entérica
(tifoidea y paratifoidea)", sección sobre 'No susceptibilidad a las fluoroquinolonas' ).
Limitaciones de la serología  : las  pruebas serológicas como la prueba de Widal tienen una
utilidad clínica limitada en áreas endémicas porque los resultados positivos pueden representar
una infección previa. La prueba de Widal detecta anti- S . Los anticuerpos Typhi y los títulos
mínimos definidos como positivos para los antígenos O (polisacárido de superficie) y los
antígenos H (flagelares) deben determinarse para áreas geográficas individuales; son más altos
en las regiones en desarrollo que en los Estados Unidos [ 75 ]. Cuando se estudian muestras
pareadas de pacientes agudos y convalecientes, un aumento de cuatro veces o más se
considera positivo. Se han reportado resultados positivos en 46 a 94 por ciento de los casos [
76]. En un estudio de donantes de sangre sanos realizadas en el centro de la India, la
seropositividad de la fiebre tifoidea mediante el S . Typhi O antígeno o S . El antígeno Typhi H se
observó en un 8 y un 14 por ciento, respectivamente [ 76 ]. En muchos otros contextos, la
especificidad de las pruebas de Widal ha sido menor [ 77,78 ].

Pruebas de diagnóstico cultura independiente  -  pruebas de diagnóstico basados en

anticuerpos rápidas nuevos tienen precisión diagnóstica sólo moderada en las pruebas de
campo [ 79-81 ]. Una revisión Cochrane concluyó que las pruebas de diagnóstico rápido
disponibles hasta 2017 no son lo suficientemente precisas para reemplazar el hemocultivo [ 81
]. Un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) para anticuerpos contra el antígeno Vi
del polisacárido capsular puede ser útil para la detección de portadores, pero no para el
diagnóstico de enfermedad aguda [ 24,66 ]. Los diagnósticos basados ​en la reacción en cadena
de la polimerasa (PCR) han tenido una sensibilidad limitada en la mayoría de los estudios dada
la baja concentración de bacterias durante la bacteriemia [ 82]. Se están desarrollando
enfoques más nuevos; las pruebas de anticuerpos para detectar la inmunoglobulina A (IgA)
sérica contra la hemolisina E son prometedoras [ 83 ].

ENLACES DE LAS DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD

Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Vínculos de las
guías de la sociedad: Diarrea aguda en adultos" y "Vínculos de las guías de la sociedad: Diarrea
aguda en los niños" ).

INFORMACION PARA PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Conceptos básicos" y "Más
allá de los conceptos básicos". Las piezas de la educación del paciente Basics están escritos en
un lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado nivel de lectura, y que responden a las cuatro o cinco
preguntas clave que un paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos artículos son los
mejores para pacientes que desean una descripción general y que prefieren materiales breves y
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sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos en el 10 º a 12 º grado de lectura y
son los mejores para los pacientes que quieren información en profundidad y se sienten
cómodos con la jerga médica.

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recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede encontrar artículos de educación para pacientes sobre una variedad de temas
si busca "información del paciente" y las palabras clave de interés).

Temas básicos (consulte "Educación del paciente: Fiebre entérica (tifoidea y paratifoidea)
(Conceptos básicos)" )

RESUMEN

● La fiebre entérica es una infección bacteriana invasiva que se adquiere mediante el

consumo de agua o alimentos contaminados. Los organismos clásicamente responsables
del síndrome fiebre entérica son Salmonella enterica serotipos Typhi (anteriormente S . Typhi
) y Paratyphi A, B, y C. (Ver 'Introducción' anteriormente).

● En entornos endémicos, la fiebre entérica es más común en niños y adultos jóvenes que en
pacientes mayores. Los seres humanos son el único reservorio para S . enterica serotipo
Typhi. En entornos ricos en recursos, la mayoría de los casos de fiebre entérica ocurren en
pacientes que han viajado a regiones endémicas, en particular al centro-sur de Asia. Un
historial de viajes a entornos en los que el saneamiento es deficiente o un historial de
contacto con un caso o portador de fiebre tifoidea conocido es útil para identificar a los
pacientes en riesgo de infección, aunque se identifica un contacto específico en una
minoría de casos. (Ver 'Epidemiología' más arriba).

● El estado de portador crónico de Salmonella se define como la excreción del organismo en

las heces u orina> 12 meses después de la infección aguda. Las tasas de portador crónico
después de S . La infección por Typhi varía del 1 al 6 por ciento. El estado de portador
crónico ocurre con mayor frecuencia en mujeres y en pacientes con colelitiasis u otras
anomalías del tracto biliar. Los portadores crónicos representan un riesgo infeccioso para
otros, particularmente en el contexto de la preparación de alimentos. (Consulte 'Transporte
crónico' más arriba).
 ● La fiebre entérica suele presentarse con dolor abdominal, fiebre y escalofríos
aproximadamente cinco a 21 días después de la ingestión del microorganismo causante.
Las manifestaciones clásicas incluyen bradicardia relativa, disociación entre el pulso y la
temperatura y "manchas rosadas" (máculas débiles de color salmón en el tronco y el
abdomen). Puede ocurrir hepatoesplenomegalia, hemorragia intestinal y perforación, lo
que lleva a bacteriemia secundaria y peritonitis. Los hallazgos de laboratorio pueden incluir
anemia, leucopenia, leucocitosis y pruebas de función hepática anormales. (Consulte
'Características clínicas' más arriba).

● Se debe sospechar fiebre entérica en un paciente febril que vive, viaja o visita desde un
área endémica, particularmente si la duración de la fiebre es de más de tres días o si el
paciente también tiene síntomas gastrointestinales. El diagnóstico de fiebre entérica se
realiza mediante cultivo del microorganismo causante en el contexto de una enfermedad
clínica compatible. El microorganismo se puede cultivar a partir de sangre, heces, orina,
manchas de rosa, contenido duodenal o médula ósea, pero la mayoría de los cultivos no
son muy sensibles. En muchos casos, el diagnóstico de fiebre entérica se hace
presuntamente en pacientes con fiebre prolongada sin una explicación alternativa.
(Consulte 'Diagnóstico' más arriba).

RECONOCIMIENTO

El personal editorial de UpToDate agradece a Elizabeth L Hohmann, MD, quien contribuyó a una
versión anterior de esta revisión del tema.

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Tema 2708 Versión 29.0
GRÁFICOS

Infecciones en viajeros que regresan por región de exposición, 1996 a 2011

Este mapa indica el número de casos de una región seleccionada con enfermedades agudas y
potencialmente mortales notificadas entre 82.825 viajeros de países ricos en recursos a varias regiones
tropicales entre 1996 y 2011. Los datos provienen de la red de vigilancia GeoSentinel.

Reproducido con permiso de la Sociedad Americana de Medicina e Higiene Tropical, Jensenius M, Han PV, Schlagenhauf P, et al.
Enfermedades tropicales agudas y potencialmente mortales en viajeros occidentales: un estudio multicéntrico de GeoSentinel, 1996-
2011. Am J Trop Med Hyg 2013; 88: 397. Derechos de autor © 2013; permiso transmitido a través de Copyright Clearance Center, Inc.

Gráfico 90927 Versión 3.0

Manchas rosas de fiebre tifoidea
Las manchas de rosa son pápulas pequeñas (1 a 5 mm), eritematosas, blanqueables y no dolorosas, que
comienzan temprano durante el período febril agudo de la fiebre tifoidea. Aparecen grupos de lesiones
(10 a 20) a intervalos irregulares durante aproximadamente 10 a 14 días, generalmente distribuidos en el
abdomen, el pecho y la espalda. Rara vez aparecen lesiones vesiculares o hemorrágicas. Las lesiones
persisten durante dos o tres días.

Reproducido con permiso de: www.visualdx.com . Copyright VisualDx. Reservados todos los derechos.

Gráfico 111261 Versión 2.0