HISTORIA CLINICA – PEDIATRÍA

-Fecha de historia clínica: 04/05/2015 -Hora: 10:25 a.m.

-Establecimiento: Hospital 2 – II Tarapoto (MINSA).
-Servicio: Hospitalización de pediatría -Cama: 09
-Fecha de ingreso 01/05/2015. -Hora:11:00 pm.
-Modalidad de ingreso: Servicio de emergencia .

I. ANAMNESIS (Indirecta):
II. FILIACION:
a. Apellidos y nombre: Vanessa Quiñonez Alvarez.
b. Edad: 5 años 10 meses.
c. Sexo: Femenino.
d. Lugar de nacimiento: Caserio Tierra Palestina.
e. Fecha de nacimiento: 03 de julio del 2009.
f. Lugar de procedencia: El Dorado.
g. Dirección : Caserio Tierra Palestina s/n- EL Dorado/San Martín.
h. Raza: Mestiza.
i. Religión: Evangélica.
j. Responsable: Sofia Alvarez Yajahuanca (26 años). Parentesco: Mamá.
Grado de Instrucción: Primaria Completa.
Datos confiables : Poco Confiables.
Teléfono: ---.

III. ENFERMEDAD ACTUAL

a. Motivo de ingreso: Hematoma, dolor en pierna izquierda con dificultad
para movilización.
b. Tiempo de Enfermedad: 08 días.
c. Forma de inicio: Insidioso.
d. Curso de la enfermedad: Progresivo.
e. Relato cronológico:
Madre refiere que su menor hija le comento sentir dolor en pie derecho el
día lunes 27/04; colocándole una pomada en toda la pierna, en donde se
percata de la existencia de mas lesiones de color violáceo en ambos
 miembros inferiores, es recién el día martes 28/04 que la menor le refiere
que su hermana mayor le había mordido en el muslo izquierdo en donde se
observa un hematoma de tamaño 5x5 cm aproximadamente es por eso
que madre le coloca kolynos , pañitos de agua tibia con sal, ese mismo día
la menor presentó alza térmica la cual no fue cuantificada por lo que madre
le administra antalgina. Día miércoles 29/04 que menor refiere dolor
intenso al caminar por lo que sus padres la llevan al C. S. San Martin de
Alao en brazos desde su domicilio (Tiempo aprox de caminata de 2 horas)
por la persistencia del dolor y luego jueves 30/04 es referida a emergencia
del Hospital II – Minsa Tarapoto.

Funciones biológicas:

 Apetito: conservado
 Orina: Normal
 Sed: conservada
 Deposiciones: semilíquidas de coloración amarillas.
 Sueño: Normales, pastosas de coloración marrón claro.

IV. ANTECEDENTES
a) Fisiológicos
 Pre-natales:
i. N° gestación: Producto de la segunda Gestación.
ii. Duración del embarazo: 09 meses.
iii. Curso del embarazo: normal, sin complicaciones.
iv. Control prenatal: realizó sus controles cada mes durante el
embarazo pero fue atendida por personal técnico.
v. No consumió vitaminas durante la gestación.
vi. Nutrición durante el embarazo: Consumo de frutas, leche y
alimentos variados en su hogar.
vii. No refiere haber presentado enfermedades y /o tratamientos
durante su embarazo.
  Post - Natales
i. Edad gestacional: a término.
ii. Tipo de parto: Eutócico, atendida por partera en domicilio.
iii. Índice Apgar no recuerda ni cuenta con carnet de vacunación sólo
refiere haber presentado llanto vigoroso al nacer.
iv. Peso y talla al nacer: 3500 gr, talla no recuerda.
v. Lactancia exclusiva desde su nacimiento.

vi. Desarrollo psicomotriz adecuado para su edad.

b) Patológicos
a. Alergias: no refiere.
b. Traumatismos: no refiere.
c. Operaciones: no refiere.
d. Otras enfermedades importantes: No refiere.

c) Epidemiológico
a. Madre no ha realizado viajes con niño.
b. Contacto TBC: no tiene.
c. Vivienda: madera y calamina, piso de tierra el cual permanece húmedo.
 Servicios básicos:
o Agua potable (-): recojen agua que proviene de una
quebrada.
o Electricidad (+) : con cortes frecuentes.
o Desagüe (-): utilización de silos.
 Número de habitaciones: 02 Habitantes: 06 (hacinamiento)
 Crianza de pollos; mascotas como perros y gatos.

d. Alimentación:
 Recibe alimentación en casa, aunque por motivos de que niña le
gusta jugar no consume en totalidad sus alimentos.
 Nutriente predominante: carbohidratos.
 No le gusta consumir carne de res.
d) Inmunizaciones completa (referido por la madre aunque no presentó carnet de
vacunación); sostiene que luego de 1 mes de su nacimiento le empezaron a
colocar las vacunas a su menor hija.
e) Antecedentes familiares
a. Padre : Denner Quiñonez Manchay (30 años), no refiere antecendentes
patológicos.
b. Madre: Sofía Alvarez Yajahuanca (26 años), no refiere antecedentes
patológicos.
c. Ocupación de la madre: ama de casa.
d. Ocupación del padre: Agricultor.
e. Grado de instrucción de los padres: estudios primarios incompletos.
V. EXAMEN FISICO
a. General: Paciente femenino activa, despierta, REG; REH; REN, se
encuentra en decúbito dorsal activo, poco colaboradora al examen físico.
i. Funciones vitales:
1. Temperatura: 36 °C.
2. PA: 90/60 mmHg.
3. FC: 96 x’
4. FR: 28 rpm.
5. SO2: 98%
6. Peso: 15 Kg

a) Examen de piel y faneras

o Piel: piel mestiza, lisa, tibia, elástica, con presencia de
cicatrices, lesiones eritematosas y equimoticas en diferentes
zonas del cuerpo (cara externa del muslo izquierdo, glúteo
derecho, cara interna de brazo derecho, espalda en región
superior izquierda)
o Mucosas: mucosas rosadas, semi-húmedas.
o Uñas: color rosado pálido, uniforme, lúnula de color
blanquecino, superficie dorsal ligeramente convexa, lisa, de
consistencia elástica y sin lesiones; uñas largas en mal estado
higiénico.
o Sistema Piloso: Cabello negro, corto; con buena implantación.
 b) Examen Tejido celular subcutáneo
Cantidad de panículo adiposo normal, de acuerdo a su edad y sexo;
no hay presencia de edema.

c) Sistema Linfático
No hay presencia de inflamación de ganglios en cadena ganglionar
de cuello, axilas y otros
d) Sistema Locomotor
o Inspección
Mantiene postura de decúbito dorsal, realiza movimientos de
miembros superiores e inferiores de manera activa..
o Palpación
No presenta atrofia en ninguno de los miembros superiores ni
inferiores, presencia de ligero dolor a la palpación en zona de
hematoma en muslo izquierdo, demás hematomas presentes en
diferentes zonas del cuerpo no dolorosos a la palpación.
b. Examen regional

a) CABEZA
o CRÁNEO
Normocéfalo, sin presencia de eminencias, depresiones ni
doloroso a la palpación.
o CARA
 Región Orbitaria
Cejas pobladas, con terminación a la altura del canto
ocular.

Región Nasal
Nariz aplanada, fosas nasales permeables, sin presencia
de secreciones.

 Región auricular y mastoidea

 Pabellones auriculares con adecuada conformación e
implantación.
 Región oral
Labios simétricos, paladar (duro y blando) intacto y
arqueado. Úvula en la línea media, frenillo de la lengua y
del labio superior adecuado, no presencia de regiones
eritematosos ni congestionadas, presencia de caries
dentaria.

b) CUELLO
o INSPECCIÓN
Cuello simétrico, en posición central, corto, móvil, cilíndrico;
laringe y tráquea centrales; ganglios linfáticos no visibles; sin
regurgitación yugular.
o PALPACIÓN
No doloroso a palpación, sin presencia de cadena ganglionar
inflamada.
o AUSCULTACIÓN
No se auscultan soplos carotídeos

c) EXAMEN DE APARATO RESPIRATORIO

o INSPECCIÓN
Tórax simétrico, sin cicatrices ni retracciones subcostales,
intercostales ni supracostales.
o PALPACIÓN
Amplexación y elasticidad torácica normales.
o PERCUSIÓN
Sonoridad conservada
o AUSCULTACIÓN
Adecuado paso del murmullo vesicular por ambos campos
pulmonares, sin presencia de ruidos agregados.

d) EXAMEN DE APARATO CARDIOVASCULAR

 o INSPECCIÓN
Ápex no visible, sin palpitaciones.

o PALPACIÓN
Choque de punta en 4° espacio intercostal izquierdo a nivel de
línea medioclavicular, rítmico y regular.
o PERCUSIÓN
Se delimita zona precordial sin alteraciones, ni cardiomagalia.
o AUSCULTACIÓN
Ruidos cardiacos rítmicos, de moderada intensidad. Sin
presencia de ruidos agregados, ni soplos.

e) EXAMEN DE ABDOMEN
o INSPECCIÓN
Abdomen plano, simétrico, no cicatrices quirúrgicas, no se
observan tumoraciones, respiración costal, no hay presencia de
hematomas.
o AUSCULTACIÓN
Ruidos hidroaéreos presentes.
o PALPACIÓN
Blando, depresible, no masas palpables, ni visceromegalias.
PERCUSIÓN
Sonoridad conservada.

f) EXAMEN DE EXTREMIDADES:
Diez dedos en manos y pies con rango completo de movimientos.
Lechos ungueales rosados . Planta del pie plana con pliegues en los
dos tercios anteriores. Extremidades simétricas. Igualdad de tono
muscular bilateral, resistencia a la flexión.
Presencia de hematomas en región de cara externa del muslo
izquierdo de coloración violácea sin presencia de dolor a la palpación,
hematomas en glúteo derecho, cara interna de brazo derecho y en
región superior izquierda de la espalda.
 No limitación a la abducción de la cadera. Pulsos braquiales y
femorales presentes y simétricos.

VI. EXAMENES AUXILIARES

01/05/2015
 Hematológico:
 Leucocitos 10800/ mm3
o Bastones: 01% PCR: 4.8 mg/dl
o Segmentados: 52% Hb: 10.7 gr/dl.
o Eosinófilos: 10% Hcto: 33%
o Basófilos: 00% Rcto Plaq: 340,000/mm3
o Monocitos: 03% T. Coag: ˃30’
o Linfocitos: 34% T. Sangría: 3’45’’
G.S: “O”; Factor Rh: positivo.
 Se observa una leve leucocitosis, con presencia de PCR lo cual nos
indicaría un proceso infeccioso e inflamatorio, posiblemente por el
traumatismo ocasionado por la mordedura.
 Hay una Hb disminuida para su edad, lo cual nos indicaría una anemia
carencial, producida por la insuficiente ingesta de alimentos de la
menor, e incluso por posibles microhemorragias producidas a nivel
muscular.
 Hay un tiempo de coagulación elevado los cual nos indicaría una
posible deficiencia a nivel de los factores de la coagulación.
 Tiempo de sangría dentro de los parámetros normales, lo cual nos
indicaría una adecuada integridad de los vasos sanguíneos y buena
capacidad para realizar la coagulación.

01/05/2015
 Hematológico:
o T. Protombina: ˃60’’
 o INR: ˃7.0
 Hay un tiempo de protrombina y un INR demasiado prolongados lo
cual nos haría sospechar de una deficiencia a nivel de fibrinógeno,
protrombina o de factores de la coagulación

01/05/2015

 Informe Ecográfico:
Presencia de hematoma subcutánea de 40 mm x 15mm x 39mm con vol
aprox de 12cc con pequeña colección interna de 13 mm x 15 mm.
Plano musculares y superficial de caracteres ecográficos conservados.
 Hay presencia de una colección interna ocasionada por la infección
provocado por la mordedura, lo cual con el pasar de los tiempos ya
presenta la zona signos flogóticos, nos indicaría la presencia de
una piomiocitis en dicha area, debe ser tratado con tratamiento
antibiótico y en última instancia desbridamiento quirúrgico de ser
necesaria

02/05/2015
 Hematológico:
o T. Coag: ˃ 5’ 00’’
o T. Sangria: 1’ 30’’
 Ya hay una corrección del tiempo de coagulación menor a 15
segundos dentro de los parámetros normales al igual que el tiempo
de sangría, pudiendo haberse dado por la colocación de plasma a la
paciente.

VII. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

a. LISTA DE PROBLEMAS DE SALUD:

P1. Fiebre
P2. Dolor en muslo izquierdo
 P3. Región con signos de flogosis en muslo izquierdo.
P4. Incapacidad funcional del miembro inferior izquierdo
P5. Alteración en tiempos de la coagulación
P6. Presencia de hematomas en diferentes zonas en miembros inferiores y
superiores.
P7. Malestar general el miembros superiores e inferiores.

b. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA:

P1, P2, P3, P4, Fiebre, dolor en muslo izquierdo, región con signos de
flogosis en muslo izquierdo, incapacidad funcional del miembro inferior
izquierdo.

1. Piomiocitis.
 Debido a la mordedura en el muslo izquierdo y la no adecuada
higiene cuando se dio el incidente hay altas probabilidades de
contaminación por estafilococo, lo cual en los primeros días solo
presento la zona eritematosa, sin dolor pero a medida que fue
pasando los días se presentan los demás signos de la inflamación
como calor, rubor y la incapacidad funcional que se sumo la
presencia de alza térmica, por lo cual tubo que ser tratado con
antibiótico y se solicito la realización de ecografía de la región
muscular en donde se constato la presencia de colección purulenta
que disminuirá con el tratamiento y si no fuera asi tendría que
recurrirse al desbridamiento quirúrgico

P5, P6, P7, alteración en tiempos de la coagulación, presencia de

hematomas en diferentes zonas en miembros inferiores y superiores,
malestar general el miembros superiores e inferiores.

1. Transtorno de la Coagulación: Hemofilia.

 Sospechamos por la alteraciones en el tiempo de coagulación y
tiempo de sangría que se ve inicialmente, el cual se llegan a corregir
con la colocación de plasma a la paciente, teniendo en cuenta
además la presencia de otros hematomas en diferentes zonas del
cuerpo por microhemorragias, a pesar de ser una paciente
 femenino, pero hay casos excepcionales donde las pacientes
mujeres suelen padecer la enfermedad, la presencia de la
equimosis a pesar de la poca intensidad del trauma.
c. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO:
 Hemofilia y Piomiocitis.

VIII. PLAN DE TRABAJO:

a. PLAN DIAGNÓSTICO:
i. Hemograma completo, hemoglobina, hematocrito, plaquetas.
ii. Bioquímica Sanguínea: Glucosa, perfil lipídico, creatinina, urea,
proteínas totales y fraccionada, PCR, ASO, AGA
iii. Ecografía de partes blandas.

b. PLAN DE TRATAMIENTO:
i. Hospitalización para estudio
1. Reposo semisentado.
2. Dieta Blanda + liquidos a voluntad.
3. Control de funciones vitales cada 4 horas.
4. Balance hidroelectrolítico.
5. Dextrosa 5% 1000cc
ClNa 20% 15cc 14 gotas x’
ClNa 20% 7cc
6. Metamizol 385mg EV c/8h condicionado a dolor., lento
diluido o con fiebre ≥ 38,5°C.
7. Trotatrion (Vit K) 10 mg EV c/24h.
8. Paños frescos c/4h x 30 min en hematomas.
9. Oxacilina 775mg EV c/6h
10. TP, INR, TTPa, ecografía partes blandas del hematoma
muslo izquierdo.
11. Reevaluar con resutados.
12. Observar signos de alarma.
IX. EVOLUCIÓN
02/05/15 11.00 am
(S): Padre refiere que su hija se encuentra mas tranquila, que la intensidad del
dolor el miembros inferiores ah disminuido, ahora movilizándolos de forma
adecuada, niegra presencia de fiebre u otras molestias, aun no desaparecen
hematomas del cuerpo.
(O): T: 37°C, P: 90x’, R: 30x’, PA: 100/70 mmHg . Paciente despierta, activa,
AREG, AREN, REH, piel y mucosas rosadas; ruidos cardiacos rítmicos; murmullo
vesicular conservado si ruidos agregados; abdomen blando no doloroso a la
palpación, deposiciones sin alteración de sus consistencia ; diuresis conservada,
presencia de hematomas en muslo izquierdo, cara interna de brazo derecho y
región superior izquierda de espalda.
(A): Niña preescolar 5 años que presenta hematoma y equimosis en muslo de MII,
estable, tiempo de coagulación prolongado, tiempo de protrombina e INR
alterados; paciente con transtornos de la coagulación, no hay antecedentes de
familiares con hemofilia; por presentación del cuadro y signos debe descartarse
dicha patología.
(P): Transfusión de plasma, observar signos de alarma, terapéutica con
antibióticos por presentar hematoma con colección.

03/05/15 10.35 am

(S): Padre refiere que menor se encuentra tranquila, ha descansado tranquila,

tolera vía oral adecuadamente.

(O): Paciente despierta, activa, AREG, AREN, REH, piel y mucosas rosadas;
ruidos cardiacos rítmicos; murmullo vesicular conservado si ruidos agregados;
abdomen blando no doloroso a la palpación, deposiciones sin alteración de sus
consistencia ; diuresis conservada, presencia de hematomas en muslo izquierdo,
cara interna de brazo derecho y región superior izquierda de espalda, adecuada
movilización de miembros inferiores y superiores.
 (A): ): Niña preescolar 5 años que presenta hematoma y quimosis en muslo de
MII, estable, tiempo de coagulación prolongado, tiempo de protrombina e INR
alterados; paciente con transtornos de la coagulación, no hay antecedentes de
familiares con hemofilia; por presentación del cuadro y signos debe descartarse
dicha patología.

(P): Padre insiste en solicitar alta voluntaria pese a explicación de medico, por lo
que se comunica a defensoría del paciente, y se continua con tratamiento
indicado.

X. BIBLIOGRAFIA

• Dr. Hugo Peña Camarena. DOSIFICACION DE MEDICAMENTOS EN

PEDIATRIA. 6ta edición. 2012 – Trujillo (Perú). Pg. 120 – 122.
• Nelson TRATADO DE PEDIATRÍA. 18va Edición. Editorial ELSEVIER