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Ente Gestor de Salud Se
Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados con cargo al empleador y entregado en el plazo de 10 días en área rural o 5 en el área urbana de registrado
el dependiente ( Resolución SP - 037/97 ); el original para el Ente Gestor de Salud y copias a: 1.- AFP, 2.- Ministerio de Trabajo, Empleo y Previsión Social.
3.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 4.- Asegurado y 5.- Empleador.
Los numerales 1,2,3,21 deben ser llenados por el Empleador
Valda Albetrto
MATRICULA DE ASEGURADO: ENTE GESTOR DE SALUD: FECHA DE NACIMIENTO
CI RUN OTROS DD MM AAAA
SEXO ✘ M F
36748438 15 10 1992
✘ SOLTERO(A) CASADO(A) VIUDO(A) DIVORCIADO(A) CONVIVIENTE NACIONALIDAD: Boliviano
3. INFORMACION LABORAL
✘ DEPENDIENTE INDEPENDIENTE NIT ASEGURADO INDEPENDIENTE : FECHA INICIO RELACIÓN LABORAL
4. RECORD DE SERVICIOS
EMPRESA OCUPACIÓN AÑOS (de - a) TIEMPO DE TRABAJO EN MESES
1. ferbiaz chef 1
2.
3.
4.
estado emocional
10. Antecedentes Gineco - Obstétricos: no Menarquía: no
13. Defectos congénitos o adquiridos (marcha claudicante, acortamiento, atrofia muscular, parálisis, parestesia, rigidez, limitación de movimientos, cifosis, escoliosis,
lordosis, estrabismo, etc.):
14. Examen físico segmentario:
17. Exámenes especiales en función a los contaminantes o agentes a que será expuesto el trabajador:
18. Diagnóstico:
19. Comentario:
20. Recomendaciones:
2.
3.
4.