FO-ALT-001

Alta o Actualización de Persona Natural Pág ina 1 de 1

Al 01/02/201 9

Gestor Agencia
Lugar Fecha | |
(uso interno) (uso interno)
Alta Del Cliente Alta del Cliente Garante / Representante Legal Solicitud Actualización del Alta del Cliente

DATOS PERSONALES

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s) Apellido de Casada Sexo

M F
Número de Cédula de Vcto. Doc. Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento Nacionalidad (País) Residencia (País)
Identidad
| | | |

N.I.T. Estado Civil Nº Dep. Vivienda: Propia Alquiler Anticrético Padres

Sol Cas Div Viu
Otro _____________________________________________
Zona Avenida / Calle N° Referencia

Teléfono Celular Correo Electrónico

ACTIVIDAD DEPENDIENTE
Funcionario Empresa Rubro / Actividad Cargo Antigüedad Ingresos
Público mensuales ($)
Si No
Zona Avenida / Calle N° Referencia Teléfono

ACTIVIDAD INDEPENDIENTE
Ingresos
Actividad Rubro Antigüedad mensuales ($)

DIRECCIÓN DE DOMICILIO
Zona Avenida / Calle N° Referencia Teléfono

ACTIVIDAD INDEPENDIENTE
Otros ingresos
mensuales propios ($) Descripción de otros ingresos propios

Ingresos mensuales del cónyuge ($) Nombre completo del cónyuge

Referencia Comercial / Personal Referencia Bancaria Cómo llegó a ser Cliente?

DECLARACIÓN Y AUTORIZACIÓN
El signatario declara en forma voluntaria y expresa que toda la información proporcionada es veraz y fidedigna y que el prese nte formulario tiene carácter de Declaración Jurada, motivo por el que conlleva la
condición de confesión, verdad y certeza jurídica, de conformidad con el Art. 1322 del Código Civil y Art. 426 del Código de Procedimiento Civil. Asimismo, se establece que el BANCO FASSIL S.A. no se
encuentra obligado a restituir los antecedentes, información y/o documentación que se hubiere proporcionado o adjuntado al presente. Por último, el signatario autoriza, en forma expresa y sin limitación alguna, al
BANCO FASSIL S.A. a solicitar , verificar, otorgar de acuerdo a lo establecido en el Art. 473 de la Ley 393 de Servicios Financieros y actualizar en cualquier momento todos sus antecedentes personales,
financieros, crediticios, laborales, judiciales y/o comerciales que estime necesario, pudiendo obtener información y realizarse a través de sus inspectores, responsables y/o delegados, debidamente acreditados y
por todo el tiempo que dure cualquier relación comercial , contractual, obligación crediticia hacia el BANCO FASSIL S.A. Asimismo, autoriza al BANCO FASSIL S.A. a solicitar en cualquier momento, el informe
confidencial a obtenerse del Buró de Información (BI) que corresponda, la Central de Información Crediticio (CIC) de la Autoridad de Supervisión del Sistema Financiero, Instituciones y Agencias de control y/o
supervisión, como también a verificar y validar los datos sobre mi identificación personal en el Sistema de Registro Único de Identificación RUI – SEGIP.
Autori zaci ón Expresa para envío de Infor mación por Medios Electrónicos:
En el marco de lo establecido por el Artículo 472 de la Ley N° 393 de Servicios Financieros, establezco (cemos) como válidos para el envío de mensajes o comunicaciones relacionados directa o indirectamente
al contenido, ejecución o cumplimiento de los servicios contratados con Banco Fassil S.A., la dirección de correo electrónico, número de teléfono móvil y/o cualquier otro dispositivo móvil cuyos datos se tienen
regist rados en la base de Banco Fassil S.A.; autorizando expresamente su envío y otorgando a dichos mensajes o comunicaciones plena eficacia legal . No habrá lugar a observación alguna de mi (nuestra)
parte, si no diera (amos) aviso escrito a Banco Fassil S.A. sobre cambios o modificaciones en relación a los datos registrados en la base de Banco Fassil S .A.

Nombre:

No. De Cédula de Identidad