Primer Nombre Segundo Nombre

Primer Segundo Apellido

Apellido
Tipo Documento RC TI CC PA CE SD Número de Identificación
Sexo M F Fecha de Nacimiento País de Nacimiento
Departamento de Nacimiento Municipio de Nacimiento
País de Departamento Municipio De
Residencia de Residencia Residencia
Grupo Étnico Afrocolombiano Comunidad Negra Palenquero Indígena Rrom/Gitano
Raizal del Archipiélago de San Andrés y Providencia Ninguno de los anteriores
Si se autoreconoce como afrocolombiano Territorio Consejo
comunidad negra, palenquero o raizal indique Comunidad
Si se autoreconoce con Indígena Indique Pueblo Resguardo
Comunidad
Si se Autoreconoce como Rrom/Gitano indique a la Kumpania a la que pertenece
Número de Teléfono Correo Electrónico
En el sistema de Seguridad Régimen Subsidiado Régimen Contributivo
Social en Salud (SGSSS) es Régimen Excepcional No Afiliado(a)
¿Presenta algún tipo de discapacidad? Si No Sí no presenta discapacidad, no debe diligenciar las siguientes
preguntas
¿Se encuentra inscrito Requiere la ayuda de otra persona Recibe atención en terapia y/o
en el registro para la Si Requiere ayuda técnica rehabilitación
localización y Cuenta con la ayuda técnica Tiene proceso de Interdicción
caracterización de No Requiere terapia y/o rehabilitación Tiene la discapacidad certificada
personas con
discapacidad?

Entidad que IPS Le han Mental psicosocial Grado de limitación de

certifica la diagnosticado Mental cognitiva la discapacidad:
discapacidad Junta de discapacidad Sensorial visual
calificación de (múltiple Sensorial auditiva Leve
respuesta)
invalidez Sensorial sordoceguera
Sensorial gusto, olfato y tacto Moderado
Medicina Legal Movilidad
(INML) Discapacidad sistémica Severo
De voz y habla
De piel, pelo y uñas

FICHA DE CARACTERIZACIÓN

Por favor diligencie completamente el presente formulario para garantizar un

óptimo análisis de la información. Fecha de Diligenciamiento / /

DATOS PERSONALES:

DATOS SOCIOECONÓMICOS Y FAMILIARES:

Estado Civil Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Unión Libre Viudo(a) Otro______
Ocupación Empleado Trabajador Independiente Estudiante Ama de Casa
Desempleado Jubilado/Pensionado ¿Cuál es su ocupación? ___________________
¿Con cuantas personas ¿Aporta ingresos económicos a la Vivienda: Propia Alquilada
convive?___________ familia? Cedida Otras:_________________
Si No No Aplica
Zona: Condiciones de ¿Hay espacio suficiente para todos los
Rural habitabilidad en la vivienda: miembros de la familia?
Urbana Adecuadas Si
Otro: _______________ Inadecuadas No
Estructura Familiar (Nombra las personas que conviven contigo en el hogar)
Nombre y Sexo Estado Parentesco Ocupación ¿Aporta Nivel de Discapacidad
Apellido Civil económicamente escolaridad
a la familia?

Ingresos Económicos Familiares Suficientes Insuficientes Otros: _________________________

Dinámica Muy Buena Buena Regular Mala Muy Mala
Familiar ¿Por qué? ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________