República Bolivariana de Venezuela.

Ministerio del Poder Popular para la Educación Universitaria.

Universidad Nacional Experimental «Rómulo Gallegos»
Hospital Dr. José María Vargas.

Urgencias psiquiátricas

Elaborado por :
Rafael Dos Ramos Ci
Ronald Martínez Ci 25887737
5to año de medicina
 Introducción
El presente trabajo tiene la finalidad de desglosar la principales urgencia
psiquiátrica ya que una urgencia psiquiátrica es Aquella situación en la que
unos síntomas psicopatológicos o un trastorno de conducta son percibidos
como perturbadores o amenazantes por el propio individuo y familia u otros
elementos sociales, de modo que llegan a producir una solicitud de atención
psiquiátrica urgente. En la cuales en una urgencia psiquiátrica se precisa de
una valoración oportuna del paciente en crisis que permita realizar una
orientación diagnóstica inicial, establecer las necesidades inmediatas y
comenzar el tratamiento o remitir al sujeto a un espacio diagnóstico-terapéutico
más apropiado
 ELEMENTOS DE LA URGENCIA PSIQUIÁTRICA

En la aproximación a la urgencia psiquiátrica debe considerarse cuatro

elementos:

a) El paciente, con su cuadro clínico, que requerirá de estudio cuidadoso,

exámenes pertinentes y el tratamiento necesario.
b) El ambiente humano circundante, que debe ser evaluado en su
influencia para la acción procedente.
c) El ambiente físico, que debe ser examinado por el médico para
identificar peligros o facilidades potenciales.
d) El médico que, como experto, habrá de resolver la urgencia. Su
competencia profesional y personalidad jugarán un papel decisivo.

CUIDADOS Y TIPOS DE INTERVENCIÓN EN LAS URGENCIAS

PSIQUIÁTRICAS

Hay, esquemáticamente, cuatro tipos de intervención en el abordaje y

tratamiento de urgencias psiquiátricas:

a) Intervención verbal: la comunicación es primordial. Con las

transacciones explícitas, la ganancia siempre es alta y los riesgos
menores. La comunicación debe ser directa, comprensiva, persuasiva y
firme.
b) Intervención farmacológica: referida al empleo adecuado, seguro y
juicioso de los psicofármacos que, en la actualidad, constituyen recurso
de privilegio técnico en el tratamiento. Así, es indispensable el
conocimiento cabal de la psicofarmacología.
c. Intervención física: implica restricción por la fuerza humana o contención
mecánica. Será necesaria en algunos casos para proteger al paciente mismo o
a los demás.

d. Solicitud de ayuda: que deberá ser hecha sin demora, cuando la situación lo
requiera, al especialista o a las entidades que en casos singulares deben
intervenir

EVALUACIÓN DE LA URGENCIA PSIQUIÁTRICA

La aproximación al paciente en urgencia psiquiátrica es, en principio, similar a

la de cualquier urgencia médica. En el curso de la intervención la entrevista
tomará la dirección que la información y los hallazgos le indiquen para
establecer el diagnóstico. La entrevista y el examen se adecuarán,
lógicamente, a las circunstancias. Si, por definición, la urgencia demanda
intervención pronta, hay que ser, sin embargo, cuidadosos y conservadores
ante la sospecha de un cuadro orgánico; igualmente, en algunas urgencias de
etiología psicológica es pertinente obtener toda la información posible, pues
podría tomarse difícil su consecución ulterior.

El médico debe realizar una rápida evaluación mental y proceder al examen

físico, recordando que muchas enfermedades orgánicas tienen una expresión
psicológica. Siempre considerará seriamente las ideas e intentos de suicidio u
homicidio, así como los riesgos de agresión. Si la información ofrecida por el
paciente no fuera digna de crédito o hubiere imposibilidad de obtenerla
directamente, se recurrirá a los familiares o acompañantes. En la evaluación
debe ponerse especial énfasis en lo siguiente:
1. HISTORIA CLÍNICA

- Referencia detallada de la queja principal

- Cambios recientes en el curso de su vida (especialmente enfermedades

físicas y pérdidas).

- Niveles de ajuste anteriores a la urgencia.

- Uso de drogas.

- Historia anterior de enfermedades médicas psiquiátricas y respuesta al

tratamiento.

- Historia familiar.

- Historia personal.

2. EXAMEN MENTAL

Debe realizarse de forma tan completa como sea posible, siguiendo las pautas
señaladas

3. EXAMEN FÍSICO

En los casos difíciles, debe ser realizado con la inmediatez que la situación de
urgencia demande.

4. SOLICITUD DE EXÁMENES AUXILIARES PERTINENTES

5. DISPOSICIONES Y TRATAMIENTO

De acuerdo a las disquisiciones clínicas y al diagnóstico presuntivo.

 URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS PRIORITARIAS

EL PACIENTE SUICIDA

Las ideas, la amenaza y el intento de suicidio son causa importante de

urgencia psiquiátrica. Farberow clasifica los pacientes suicidas en cuatro
grupos:

- Los que conciben el suicidio como el paso a una vida mejor.

- Los que cometen el suicidio como consecuencia de psicosis asociada a

alucinaciones.

- Aquellos que cometen el suicidio como venganza contra una persona amada.

- Aquellos de edad avanzada para quienes el suicidio es una liberación.

Se considera que hay una relación entre suicidio o intentos de suicidio y

enfermedades de diferente tipo. Factores importantes incluyen alcoholismo,
abuso de drogas, depresión, esquizofrenia, trastornos de pánico, situaciones
vitales agudas o de gran tensión. En cuadros orgánicos con conducta proclive
al suicidio se citan los pacientes afectos de enfermedades crónicas, así como
aquellos que están en diálisis renal.

Se han elaborado diversas escalas para evaluar el riesgo de suicidio.

Mencionaremos una que considera, en orden decreciente de gravedad, los
siguientes factores:

- Amenaza continua de muerte – Psicosis - Depresión acentuada – Alcoholismo

- Intentos anteriores- Psicosis previas - Notas suicidas - Método violento -
Enfermedad crónica - Cirugía reciente o parto - Pérdida grave reciente -
Dependencia a drogas – Hipocondría - Edad por encima de 45 años (sexo
masculino) – Homosexualidad - Depresión leve - Aislamiento social - Desajuste
económico - Ruina económica - Ausencia de ganancia secundaria aparente

En la evaluación del paciente sospechoso de riesgo suicida debe

preguntársele, en forma directa, si desearía que todo terminara. Si la respuesta
es afirmativa, el médico deberá decidir si libera al paciente para seguirlo en
control ambulatorio o si indica su internamiento.

No todos los pacientes con ideación suicida deben hospitalizarse. La

determinación dependerá de algunas consideraciones, por ejemplo: si se
presenta como pensamiento obsesivo, se le tranquilizará; si el intento fue
manipula torio o si manifiesta arrepentimiento, podrá ser enviado a consulta
externa psiquiátrica. Por el contrario, deben hospitalizarse los pacientes que
hayan hecho un intento suicida serio; los que no muestran arrepentimiento; los
que tienen intensos sentimientos de culpa y expresan que estarían mejor
muertos; los ancianos con enfermedad crónica; los pacientes con alucinosis
alcohólica; los esquizofrénicos con alucinaciones auditivas que les ordenan
matarse.

El médico, en los casos de alto riesgo, no debe asumir sólo la responsabilidad,

debe compartirla con los familiares y, en el hospital, con el equipo asistencial.
Es obvio señalar que hay intentos suicidas que deben recibir la atención
médica y cuidados generales, según sea el caso, como detener el sangrado,
proveer respiración con oxígeno, mantener las vías aéreas permeables, etc. Y
si el intento se ejecutó con sustancias tóxicas o hay intoxicación por
medicamentos deberán efectuarse los procedimientos correspondientes.

DEPRESIÓN

Los trastornos depresivos adquieren el rango de urgencia psiquiátrica por el

peligro de suicidio. Son indicadores de riesgo las siguientes características
clínicas: inicio relativamente abrupto, insomnio terminal, inquietud, pérdida de
los intereses, disminución del apetito, mengua de la libido, sentimientos de
desesperanza, retracción social progresiva, emergencia de delusiones de culpa
y pensamiento de minusvalía, impresión de que lo vivido ha sido un fracaso y
que no hay porvenir. En tales casos, se impone el internamiento, los cuidados
de enfermería solícitos y la medicación antidepresiva que puede ser
acompañada inicialmente de ansiolíticos.El electrochock es la terapéutica de
elección en casos de alto riesgo suicida.
El paciente deprimido puede intentar el suicidio en cualquiera de los estadios
de la depresión. Ya no debe pensarse que será mayor el riesgo cuando aquella
se está resolviendo. En los trastornos distímicos (depresión neurótica), si bien
el riesgo de suicidio es mucho menor que en la depresión mayor, no deja de
ser una posibilidad

ANSIEDAD Y PÁNICO

La ansiedad es una de las manifestaciones psiquiátricas más frecuentes. En la

ansiedad o angustia se vive fundamentalmente una amenaza a los sistemas de
seguridad personal. Es un estado afectivo sumamente desagradable e
intolerable.El cortejo sintomático y signológico de la ansiedad se caracteriza
por: torturante sentimiento vital de opresión, desasosiego y tensión nerviosa,
impresión de estar a merced de amenazas imprecisas, expresión facial
característica, manifestaciones neurovegetativas, tales como: midriasis, palidez
facial, sudores profusos, taquicardia, taquipnea, diarrea, sequedad de boca,
disminución del apetito, insomnio, hipertensión e hipoglucemia. A lo expuesto,
se agregan otros síntomas como tensión muscular, cefalea, polaquiuria, etc

Los ataques de pánico, caracterizados por episodios breves de ansiedad

intensa, surgen súbitamente, alcanzan su máximo rápidamente y no están
asociados a situaciones amenazantes de la vida ni agotamiento físico o
estímulo fóbico. Se acompañan de un acentuado temor a morir, a volverse loco
o a perder la razón, junto a una sensación de falta de aire o asfixia y
predominio de síntomas vegetativos de gran intensidad. Pueden estar
asociados a agorafobia y superponerse a los demás trastornos de ansiedad
como la ansiedad generalizada, la ansiedad situacional o a los trastornos
obsesivo-compulsivos

Es importante, desde el punto de vista del diagnóstico diferencial, tener en

cuenta que una serie de enfermedades orgánicas cursan con ansiedad:

- Angina de pecho
- Cafeinismo
- Delirio
 - Crisis epilépticas parciales complejas
- Hipoglucemia
- Hipoxia
- Intoxicación por drogas psicoestimulantes
- Embolia pulmonar
- Taquicardia paroxística
- Tirotoxicosis

Después de excluidas las causas orgánicas citadas, hay que tratar de resolver
la situación de ansiedad o pánico

TRASTORNOS DISOCIATIVOS (Estado de fuga psicógena)

Como un tipo de los trastornos de disociación el paciente puede sufrir una fuga
súbita e inesperada del hogar o del trabajo y adoptar una nueva identidad. Hay
alteración de la conciencia con perplejidad y aturdimiento, además de amnesia
para recordar los acontecimientos ocurridos en tal estado. La etiología es
psicógena

La recuperación del estado es generalmente rápida y completa. La psicoterapia

de apoyo y la modificación ambiental tienen cabida. En algunos casos se
puede emplear el narcoanálisis.

TRASTORNOS DE CONVERSIÓN (Trastorno disociativo motor)

Conocida anteriormente como Neurosis Conversiva se caracteriza por pérdida

o alteración del funcionamiento físico que compromete los órganos bajo control
neurológico, sensorial o motor. Es expresión de un conflicto o necesidad
psicológica y no tiene base orgánica. El narcoanálisis puede aclarar el origen
de los síntomas. El tratamiento de fondo empleará diversos tipos de
psicoterapia

TRASTORNOS DE ADAPTACIÓN

Caracterizados por reacciones de desajuste a los problemas que se confronta

en la vida diaria (problemas situacionales interpersonales, ruptura de una
relación afectiva, estrés del ejecutivo, incremento de responsabilidades). Se
manifiesta por ansiedad, depresión o trastorno del comportamiento. Se
exterioriza desesperanza, llanto, incapacidad para resolver la situación,
insomnio y fatiga.Se tratará con la técnica de intervención en crisis, clarificando
los factores precipitantes, estableciendo una buena relación y dando apoyo; de
ser necesario, se indicarán ansiolíticos

AGITACIÓN, VIOLENCIA

Agitación es la actividad motora exagerada, desorganizada, asociada a

exaltación y excitabilidad mental. Se presenta en los cuadros psicóticos,
trastornos no-psicóticos y en trastornos mentales orgánicos. Es también, parte
constitutiva de los cuadros de agresión o violencia. Violencia o agresión, es la
acción espontánea o reactiva que descarga estímulos nocivos o dañinos sobre
otros organismos o el propio.

La agitación psicomotriz puede presentarse como sintomatología grave de

diversos trastornos: de adaptación, angustia intensa, pánico, esquizofrenia,
manía, orgánico cerebrales y otros. Hay una serie de causas médicas que
pueden producir síntomas de agitación:

- Tóxicas: Drogas simpaticomiméticas, digitalismo, cafeinismo,

psicoestimulantes
- Abstinencia del alcohol o drogas hipnosedantes.
- Metabólicas: Hiper o hipotiroidismo, hipoglicemia, síndrome carcinoid e,
etc.
- Cardiovasculares: Angina, infarto, arritmias.

En el abordaje al paciente violento o agudamente agitado, el médico tendrá

calma, dominará su propio temor, no rechazará al paciente ni lo ridicularizará.
Si éste es altamente violento deberá protegerle así como al personal auxiliar,
de posibles daños. En los casos de pacientes violentos con ideas homicidas
orientadas a alguna persona en particular, es necesario hacérselo saber a ésta
última.En la violencia de grado extremo hay que sedar al paciente

PSICOSIS AGUDAS

Se trata de un diagnóstico sindrómico. El paciente presenta agitación,

hiperactividad autonómica, alucinaciones y delusiones. Pueden presentarse en
la manía, esquizofrenia, trastornos esquizofreniformes, psicosis por anfetamina
y una serie de enfermedades médicas y neurológicas que pueden semejar los
trastornos psiquiátricos mayores. Las indicaciones terapéuticas son similares a
las empleadas en casos de agitación y violencia.

MANÍA

Nos referimos a la fase de manía del trastorno bipolar en la que se presenta

euforia, elación, exaltación de las tendencias instintivas, verborrea, fuga de
ideas y agitación

ESQUIZOFRENIA

Un cuadro crónico donde hay:

• Notoria alteración del pensamiento, con un lenguaje incoherente ilógico y la

presencia de ideas extravagantes (delirios referenciales: de “ser controlado”, “le
leen el pensamiento” e “inserción” y “robo” del Pensamiento; delirios de
grandeza, persecución o somáticos).

• Alucinaciones, generalmente auditivas, voces que describen las Actividades

del paciente o voces en diálogo.

• Afecto embotado, plano o inadecuado.

• Gran deterioro del funcionamiento social, laboral y del autocuidado.

El médico que atienda la urgencia debe conversar con el paciente, convencerlo

que acepte la medicación y la hospitalización. La actitud será sobria, realista y
firme.

DELIRIO

Síndrome que se manifiesta por anublamiento de conciencia, con disminución

del contacto con el entorno, desorientación cronopsíquica, alteraciones
perceptivas (ilusiones y alucinaciones) y, a menudo, agitación. El delirio puede
presentarse como consecuencia de diversas causas médicas como:

- Tóxicas: Uso de drogas: anticolinérgicas, hipnosedantes, digitálicas,

cimetidina, glucocorticoides y otras. Abuso de drogas: alcohol,
anfetamina, inhalación de sustancias volátiles.
 - Síndrome de abstinencia: Alcohol, hipnosedantes.
- Endocrinopatías: Hipo o hipertiroidismo y otras.
- Metabólicas: Uremia, pancreatitis, hipoglicemia, encefalopatía hepática,
deficiencias vitamínicas de la serie B y ácido nicotínico y otras.
- Neurológicas: De diversa índole

Existen dos grupos de pacientes para el abordaje terapéutico: aquellos en los

cuales la causa del delirium se conoce, y en los que ésta se ignora. En el
primero, el tratamiento debe dirigirse a la causa que origina el delirium; entre
los tratamientos específicos son de importancia la administración de glucosa,
de tiamina, de electrolitos, de acuerdo a los protocolos previstos para esos
casos. En cuadro tóxicos se debe recurrir a las medidas generales y al uso de
antídotos específicos (Ej.: la naloxona, para los opiáceos).

En el caso de ignorarse la etiología, se deben tomar medidas generales. Se

recomienda hospitalizar al paciente para una observación continúa por parte de
personal capacitado y el monitoreo de signos vitales. Se debe mantener un
ambiente ventilado, con buen manejo de luz y sonidos, con pocos estímulos
externos, y donde el paciente pueda orientarse en el tiempo. Se le debe
tranquilizar, al igual que a la familia, e involucrar a ésta en el apoyo psicosocial
al enfermo.

Una vez evaluado en su estado mental, no debe insistirse en los déficit del
paciente, al dialogar con él, para evitar ansiedad y agitación. La medicación
psiquiatrica recomendada, incluye:

• Haloperidol, como neuroléptico de elección. Si el compromiso es leve se

puede usar la vía oral: 2 a 10 mg cada 12 horas, de a cuerdo a la necesidad. Si
hay agitación o dificultad con la vía oral, se recomienda la misma medicación
por vía intramuscular o endovenosa

• Para pacientes que haya necesidad de sedar, se recomienda el uso de

benzodiazepinas, en la forma que se describe en el capítulo de agitación
 DEMENCIA

Estos pacientes pueden tornarse agitados o agresivos en situaciones diversas.

La medicación debe ser cuidadosamente administrada, de preferencia en dosis
bajas; está proscrita la indicación de barbitúricos por provocar confusión y
depresión. Debe utilizarse Haloperidol, Diazepan o Tioridazina (Meleril)

URGENCIAS PSIQUIATRICAS POR ABUSO DE SUSTANCIAS

Una sustancia psicoactiva es definida como aquella que cuando es consumida

puede alterar el estado de conciencia. Todas las sustancias psicoactivas están
sujetas a abuso, mal uso y dependencia física o psicológica. De acuerdo con el
DSM IV los criterios para definir abuso de sustancias son:

A. Un patrón de uso de sustancias que conduzca en un período de 12 meses a

un compromiso clínico manifestado por:

1. Uso recurrente de sustancias que resulta en una falla para el desempeño de

obligaciones en el trabajo, educación, hogar.

2. Uso recurrente de sustancias en circunstancias en las cuales es físicamente

riesgoso. Ejemplo: conduciendo un vehículo.

3. Recurrentes problemas legales relacionados con el abuso de sustancias.

4. Continuar con el abuso de la sustancia a pesar de haber tenido problemas

sociales o interpersonales recurrentes causados o exacerbados por los efectos

de la substancia.

En relación con las diversas sustancias de abuso en nuestro medio, se

proponen a continuación las situaciones más frecuentes a las cuales se ve

enfrentado el médica:

ALCOHOLISMO

Se presentan diferentes matices en la urgencia psiquiátrica debidas al

alcoholismo. El alcohólico inveterado sufre de trastornos crónicos hepáticos,
cerebrales y cardiovasculares y, por las deficiencias nutricionales agregadas,
suele ser proclive a las infecciones. Puede mostrar además, anormalidades de
conducta debidas a psicosis asociada, hipoglicemia, y hemorragia
subaracnoidea. En todos estos casos debe considerarse la necesidad de
hospitalización.

a). En la Embriaguez Patológica, hay conducta compulsiva, furiosa,

desorganizada. Debe sedarse al paciente y, de ser necesario, indicar
restricción física transitoria.

c) En el Delirium Tremens, los cuidados deben administrarse en hospital

general. Se atenderán las carencias nutritivas y las posibles
complicaciones (neumónicas y cardiovasculares). De requerirse
psicofármacos debe utilizarse la clorpromazina (Largactil) 100 mg V.O.
3-4 veces al día o tioridazina (Meleril) a la misma dosis. Dar Tiamina 100
mg. IM y, luego, 100 mg V.O. t.i.d

C) En la Alucinosis Alcohólica , por el riesgo de suicidio u homicidio, debe

internarse al paciente en una institución psiquiátrica. Se utilizará neurolépticos.

PACIENTE CONSUMIDOR DE DROGAS

El uso y abuso de sustancias ilícitas en Venezuela ha sido un problema de

salud que ha crecido exponencialmente desde la década de los setenta del
siglo pasado. En las primeras épocas se observó la presencia en el escenario
clínico de drogas como la marihuana y ocasionalmente el LSD. En el presente
han hecho su aparición drogas de abuso de mayor poder e impacto clínico
como la cocaína, la heroína, el ecstasy, etc.

REACCIONES A LAS FENOTIAZINAS

Los neurolépticos provocan una serie de efectos secundarios: extrapiramidales,

distonías con espasmo de torsión del cuello, trismus, crisis óculo-céfalo-gíricas,
acatisia y taquicinesia, ansiedad y excitación. Se corrigen con la administración
de trihexifenidil (Artane) 2 mg V.O. o 5 biperideno (Akinetón) 2 mg V.O. ó 5 mg
I.M. o prometazina (Fenergán) 25 mg I.M. Ulteriormente, habrá de indicarse las
correcciones de dosis necesarias agregando, de ser necesario, la medicación
antiparkin-soniana citada, al esquema terapéutico regular.
 Conclusión
El conocimiento sobre urgencias psiquiátricas es necesario tanto para los
psiquiatras como para médicos generales, urgenciólogos y otros especialistas,
ya que se pueden presentar en diversos espacios clínicos, incluido el hospital
general. Es importante poder orientar la evaluación hacia un diagnóstico
sindromático que permita distinguir lo endógeno, lo psicógeno y lo exógeno,
para tomar las medidas de manejo más bienvenido.

Además, se debe tener claro el abordaje apropiado de un paciente con idea

suicida (o con un intento suicida reciente), de un paciente agitado o de un caso
de delirium, ya que la atención de urgencias en estos casos muchas veces
ofrece una ventana única para intervenciones que pueden tener un impacto
significativo en la evolución y el pronóstico
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11. GUIAS DE PRACTICA CLINICA BASADAS EN LA EVIDENCIA urgencia

psiquiátrica PROYECTO ISS – ASCOFAME •