CAP 6 - Limpieza y Conformación Del Sistema

CAPÍTU LO 6
Limpieza y conformación del sistema

de conductos radiculares
OVE A. PETERS | CHRISTINE I. PETERS | BETTINA BASRANI
ÍNDICE DEL CAPÍTULO

Principios de limpieza y conformación Determinación de la longitud de trabajo
Objetivos mecánicos Ensanchamiento/preparación de conductos
Objetivos biológicos Ensanchamiento apical final
Objetivos técnicos Desinfección del sistema de conductos radiculares
Cuestiones clínicas Hidrodinámica de la irrigación
Instrumentos endodóncicos Irrigantes
Características generales Medicación intraconducto
Instrumentos de acción manual Dispositivos y técnicas de desinfección
Instrumentos motorizados de baja velocidad Criterios para evaluar la limpieza y la conformación
Instrumentos motorizados para la preparación de conductos Conductos bien conformados
Pasos de la limpieza y la conformación Signos de accidentes
Acceso: principios Protocolo de muestra para procedimientos simultáneos
Preensanchamiento coronal de limpieza y conformación
Lima de permeabilidad apical Resumen
La endodoncia clínica abarca varios tratamientos, si bien todos en el tratamiento de dientes con diagnóstico de pulpitis irreversi-
tienen en común el objetivo de prevenir y tratar la contamina- ble,39,103,157 y hasta el 85% en el de dientes necróticos.102,158,345,375,408
ción microbiana de la pulpa y el sistema de conductos radicula- Los microorganismos pueden superar las barreras de los teji-
res. El tratamiento de las lesiones dentales de origen traumático dos duros de los dientes de diferentes maneras, y la más común
y la terapia profiláctica de la pulpa vital son fundamentalmente es la caries dental (fig. 6-3). La conformación y la limpieza
diferentes de las pulpectomías y la instrumentación de los con- (cuadro 6-1) realizadas como parte del tratamiento del conducto
ductos radiculares de dientes con pulpas infectadas (v. más radicular se dirigen a erradicar la contaminación microbiana del
detalles sobre el diagnóstico en el capítulo 1). sistema de conductos radiculares. Sin embargo, la desinfección
El tratamiento endodóncico se dirige principalmente a un por sí sola no garantiza la conservación a largo plazo de los
objetivo o un conjunto de objetivos específicos: curar o prevenir dientes con tratamiento de los conductos radiculares; se dispone
la periodontitis perirradicular.355,526 El objetivo final es que los de evidencias convincentes que indican que este resultado está
pacientes puedan conservar sus dientes naturales tanto en su relacionado estrechamente con una restauración coronal ade-
función como en su estética. cuada.21,346,400,425 Por otra parte, no debe subestimarse el impacto
Hasta la fecha, muchas modalidades de tratamiento, entre de la preservación de la resistencia estructural de las raíces.172
ellas las basadas en instrumentos rotatorios de níquel-titanio
(NiTi), no han demostrado un impacto estadísticamente sig- PRINCIPIOS DE LIMPIEZA
nificativo sobre los resultados del tratamiento.375 Esto plantea
un problema real en la presente era de tratamientos basados en
Y CONFORMACIÓN
la evidencia científica, dado que una técnica terapéutica nueva Los endodoncistas suelen aceptar que uno de los principales
debe proporcionar mejores resultados que los procedimientos objetivos biológicos del tratamiento endodóncico consiste en eli-
estándar en las pruebas clínicas,99,375,387 y numerosos estudios in minar la periodontitis apical mediante desinfección y obturación
vitro indican que algunas prácticas en la preparación y desinfec- del sistema de conductos radiculares. Sin embargo, existe con-
ción de los conductos son más apropiadas que otras. El presente troversia sobre el modo de conseguir ese objetivo. Aunque los
capítulo resumirá la información relevante al respecto. términos limpieza y conformación se utilizan a menudo para des-
El tratamiento ortógrado habitual del conducto radicular es cribir los tratamientos de los conductos radiculares,417 la inver-
un procedimiento con resultados predecibles y habitualmente sión del orden de los términos, conformación y limpieza, refleja
muy buenos, tanto en los casos relativamente claros (fig. 6-1) más correctamente el hecho de que los conductos ensanchados
como en los más difíciles (fig. 6-2). En estudios y revisiones dirigen y facilitan la acción desinfectante de los irrigantes y la
recientes se han comunicado porcentajes de éxito de hasta el 95% eliminación de la dentina infectada.
© 2017. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos 209

Descargado para Paola Elizabeth Vidal Cardenas (elizabeth.vidal@ucuenca.ec) en Universidad Estatal de Cuenca - Facultad de Odontologia de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 29, 2017.
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210 PARTE I La ciencia básica de la endodoncia
FIGURA 6-1 Efecto del tratamiento habitual del conducto radicular de un molar inferior. A. La radiografía
preoperatoria del diente n.° 19 muestra lesiones radiotransparentes junto a los ápices de las raíces mesial y distal.
B. La conductometría muestra dos conductos radiculares separados en la raíz mesial y dos conductos que se unen
en la raíz distal. C. Radiografía tomada después de la conformación del sistema de conductos radiculares con
limas rotatorias de níquel-titanio y obturación con gutapercha termoplastificada. D. Radiografía de control 6 meses
después de la restauración del diente n.° 19, con una corona cerámica cementada con adhesivo; se puede ver
algún relleno de hueso perirradicular adicional. E. La radiografía de control al año muestra pruebas de curación
perirradicular adicional. F. Radiografía de control a los 5 años; el diente no solo aparece sano en la región periapical,
sino que permanece clínicamente asintomático y por completo funcional.
CUADRO 6-1 Los microorganismos planctónicos de la cavidad pulpar y el

conducto radicular coronal pueden ser eliminados con facilidad
Objetivos básicos de la limpieza y la conformación por los irrigantes al principio del procedimiento; sin embargo,
las bacterias presentes en áreas del conducto menos accesibles
Los objetivos principales de la limpieza y la conformación del sistema
todavía pueden provocar periodontitis apical. En la práctica
de conductos radiculares son:
cotidiana, estas bacterias solo pueden erradicarse después de la
♦ Eliminar los tejidos blandos y duros infectados.
preparación del conducto radicular.
♦ Proporcionar acceso a las soluciones de irrigación y desinfección
hasta la zona apical. Objetivos mecánicos
♦ Crear espacio para la colocación de medicamentos
y la subsiguiente obturación.
Un objetivo mecánico importante de la instrumentación del
♦ Conservar la integridad de las estructuras radiculares.
conducto radicular es incluir de forma completa y centrada
los conductos originales en la preparación, lo que significa que
todas las superficies de los conductos radiculares deben prepararse
C AP Í T UL O 6 Limpieza y conformación del sistema de conductos radiculares 211
FIGURA 6-2 Tratamiento del conducto radicular en un caso con enfermedad apical e interradicular. A. La
radiografía preoperatoria del diente n.° 19 muestra una lesión interradicular. B-C. Radiografías postoperatorias
después de la preparación y la obturación de los conductos radiculares. Obsérvese el conducto lateral en el tercio
coronal del conducto radicular. D-E. La radiografía de control a los 2 meses indica una curación rápida. (Por
cortesía del Dr. H. Walsch.)
mecánicamente (áreas verdes en la figura 6-4, A y B). Sin embargo, es un valor crítico.287 Para evitar una preparación excesiva y
ese objetivo no es posible con las técnicas actuales.359,386 perforaciones incorrectas es necesaria una preparación adecuada
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Se deben evitar los errores de preparación, como las defor- y un ensanchamiento óptimo del tercio coronal del conducto
maciones y las perforaciones. Aunque estos efectos negativos radicular (como se analizará más adelante).
de la conformación de los conductos y otros problemas de pro-
cedimiento (que se abordarán más adelante) quizá no afecten Objetivos biológicos
por sí mismos al éxito del tratamiento,290 pueden hacer que Schilder ha señalado que los conductos deben prepararse con
partes del sistema de conductos radiculares sean inaccesibles una conicidad uniforme y continua;445 sin embargo, este objetivo
a la desinfección y, por este motivo, no resulten convenientes. facilita la obturación más que la eficacia antimicrobiana. Para
Otro objetivo mecánico importante es conservar la mayor una desinfección óptima, la forma de la preparación y la eficacia
cantidad posible de dentina radicular para no debilitar la estruc- antimicrobiana están íntimamente relacionadas entre sí a través
tura de la raíz y prevenir así las fracturas radiculares. Antes de de la eliminación de la pulpa y la dentina infectadas (fig. 6-6) y
la conformación de los conductos radiculares, en los estudios la creación de espacio para el uso de irrigantes.
anatómicos se ha demostrado una pared de grosor de 1 mm o Habitualmente, los irrigantes han sido introducidos en los
menos.127,164 El enderezamiento de los conductos puede conducir conductos radiculares de forma pasiva mediante una jeringa y
a un adelgazamiento del grosor de las paredes curvadas (fig. 6-5). una aguja (fig. 6-7). Cuando se administran de forma pasiva,
Aunque no se ha establecido un grosor mínimo definido de las los irrigantes solo progresan 1 mm más allá de la punta de la
paredes radiculares, algunos autores consideran que 0,3 mm aguja.189,396,426 Es probable que los conductos apicales ensanchados
FIGURA 6-3 Tratamiento de conductos radiculares como parte de un plan de tratamiento completo. El paciente,
que se estaba recuperando de la adicción a drogas intravenosas, solicitó tratamiento dental restaurador. Debido a
caries extensas fue necesario extraer varios dientes, y otros nueve fueron sometidos a tratamiento endodóncico.
El tratamiento de conductos fue realizado con instrumentos rotatorios de níquel-titanio, y la obturación se llevó
a cabo con compactación lateral de gutapercha y AH26 como sellador. Se realizó apicectomía microquirúrgica
en el diente n.° 8, y la raíz distovestibular del n.° 14 tuvo que ser amputada. Se colocaron restauraciones con
material adhesivo carente de metal, y los dientes inferiores ausentes fueron sustituidos por implantes. A. Estado
intraoral pretratamiento que muestra descuido de la boca. B. Estado intraoral en el control a los 4 años que muestra
reconstrucciones totalmente funcionales, sin metal y del color de los dientes. C. Radiografía panorámica de con-
trol a los 4 años que muestra tejidos perirradiculares sanos en relación con los dientes sometidos a tratamiento
endodóncico. (Restauraciones realizadas por el Dr. Till N. Göhring.)
y agujas más finas permitan la inserción cada vez más profunda de infección. Lussi et al. introdujeron un método para eliminar el
la aguja, lo que mejora el desbridamiento y la desinfección de los contenido del conducto y conseguir la desinfección sin necesi-
conductos.5,12,147,532 A pesar de todo, sigue siendo difícil la limpieza dad de usar limas: técnica sin instrumentación.303,304 El sistema
concienzuda de la porción más apical de cualquier preparación,561 consistía en una bomba, un manguito y una válvula especial,
sobre todo en los conductos curvos y estrechos.16,211,404 que se cementaba en la cavidad de acceso (fig. 6-8, A) para
proporcionar la oscilación del irrigante (hipoclorito de sodio
Objetivos técnicos al 1-3%) con presión reducida. Aunque varios estudios in vitro
Aunque un objetivo aceptado es la obtención de una conicidad demostraron que los conductos podían ser limpiados y después
continua que se adapte a la forma y la curvatura originales de un obturados con este sistema no invasivo (fig. 6-8, B y C),304,305
conducto radicular dado, el tamaño final de la preparación apical los resultados clínicos preliminares no han sido convincentes
es aún objeto de controversia en el tratamiento de los conductos (fig. 6-8, D).25
radiculares, al igual que la conicidad final de la preparación.47 En el extremo opuesto se encuentra una técnica de tratamien-
Se han presentado propuestas para mejorar la desinfección con to que elimina esencialmente toda la infección intrarradicular
tamaños más grandes (es decir, del n.° 50 o más)89,415 en com- mediante la extracción del diente en cuestión (fig. 6-8, E y F).
binación con conicidades inferiores a entre el 2 y el 5%. Otros Las lesiones perirradiculares casi siempre curan después de la
autores no encuentran diferencias en la elección de un tamaño extracción del diente afecto.
final grande o pequeño.105,570 Se introdujo una lima autoajus- El tratamiento endodóncico clínico se sitúa en algún lugar
table,327 que no prepara los conductos de acuerdo con un tamaño entre esos dos extremos de estrategia de tratamiento. Así se
normalizado concreto; según se cree, su efecto de desbridamiento refleja en algunas de las controversias que rodean al proceso
procede del mayor contacto con las paredes de las raíces, en de limpieza y conformación, como la extensión que debe tener
especial en conductos anchos en sentido vestibulolingual.361 la preparación apical y el valor del diámetro, la longitud y la
conicidad aconsejados.250 Una vez tomada la decisión de iniciar
Cuestiones clínicas el tratamiento endodóncico, el clínico debe integrar sus cono-
Se dispone de una amplia gama de estrategias posibles para cimientos de anatomía dental, inmunología y bioingeniería con
conseguir eliminar el contenido del conducto y erradicar la la información clínica.
FIGURA 6-5 Ejemplo de adelgazamiento excesivo de una estructura dental

durante el tratamiento del conducto radicular. A-B. Reconstrucciones mediante
microtomografía computarizada que muestran la geometría del conducto
radicular operatoria y postoperatoria de un molar superior. C-E. Secciones trans-
versales de los tercios coronal, medio y apical con secciones transversales del
conducto preoperatorias. Obsérvense el transporte y el adelgazamiento, sobre
FIGURA 6-4 Ejemplo de una forma deseada, con el conducto radicular todo en el conducto mesiovestibular principal.
original plenamente incorporado en el perfil preparado. A-B. Reconstrucciones
por microtomografía computarizada en vistas clínica y mesiodistal de un molar
superior preparado con un sistema rotatorio de níquel-titanio. El área verde indica los resultados favorables del tratamiento (fig. 6-11; v. figs. 6-1
la forma pretratamiento y el área roja, la forma postratamiento. Las áreas verdes y y 6-2) si se mantiene un enfoque sistemático de la conformación
rojas mezcladas indican ausencia de cambio (es decir, sin eliminación de dentina de los conductos radiculares (v. cuadro 6-1).
radicular). C-E. Secciones transversales de los tercios coronal, medio y apical; Las limas han sido fabricadas tradicionalmente de acuerdo
las secciones transversales pretratamiento (verde) están rodeadas de perfiles con diseños empíricos, y la mayoría de los instrumentos son
postratamiento (rojo) en la mayoría de las áreas. (A-B, tomado de Hübscher W, aún concebidos por profesionales clínicos particulares según sus
Barbakow F, Peters OA: Root-canal preparation with FlexMaster: canal shapes filosofías en vez de basarse en un enfoque basado en las eviden-
analysed by micro-computed tomography, Int Endod J 36:740, 2003.) cias. De modo similar al desarrollo de las resinas compuestas
en odontología restauradora, el diseño de nuevas limas es un
proceso rápido impulsado por las necesidades del mercado. La
El tratamiento endodóncico se ha comparado con una cadena
aparición de nuevas versiones rápidamente accesibles puede
de acontecimientos, donde la cadena es tan fuerte como cada
dificultar la elección de la lima y la técnica más adecuadas para
uno de sus eslabones individuales. Entre los objetivos de este
un caso concreto. El clínico siempre debe tener en cuenta que
capítulo, la conformación y la limpieza del conducto radicular

todos los sistemas de limas tienen puntos fuertes y puntos débi-
se consideran pasos decisivos, ya que determinan la eficacia de
les. En último término, la experiencia clínica, las propiedades de
los procedimientos subsiguientes. Ello incluye el desbridamiento
manipulación, la seguridad del uso y los resultados publicados,
mecánico, la creación de espacio para la administración de medi-
más que la propaganda comercial o el nombre del inventor,
camentos y la optimización de la geometría del conducto para una
deben decidir la elección de un diseño particular. En el apartado
obturación adecuada.373 Estas tareas se intentan llevar a cabo den-
siguiente se describen los instrumentos típicos utilizados en la
tro de un marco anatómico complejo, como señaló Walter Hess218
conformación de los conductos radiculares.
a principios del siglo xx (fig. 6-9; v. también en el capítulo 5 una
descripción completa de la anatomía radicular de los conductos).
El clínico debe elegir las estrategias, los instrumentos y
los dispositivos para resolver esas dificultades y controlar con INSTRUMENTOS ENDODÓNCICOS
precisión la forma, la longitud y la amplitud de la preparación.
De ese modo, podrá utilizar el tratamiento endodóncico para Características generales
resolver las diversas formas de los procesos patológicos descritos Elementos de diseño
anteriormente (fig. 6-10). Las radiografías de control realizadas Los instrumentos de preparación de los conductos radiculares,
con intervalos apropiados demostrarán el éxito a largo plazo y como las limas K y los instrumentos rotatorios de níquel-titanio,
FIGURA 6-6 Presencia de microorganismos dentro del conducto radicular

principal y los túbulos dentinarios. A. La micrografía electrónica de la superficie
de un conducto radicular muestra una capa confluente de microbios con FIGURA 6-7 Agujas de irrigación insertadas en conductos radiculares
forma de bacilos (×3.000). B. Micrografía electrónica de la superficie de preparados. A-B. Una aguja de calibre 27 apenas alcanza el tercio medio del
una raíz fracturada con una capa gruesa de barrillo dentinario y hongos en conducto. C-D. Una aguja de calibre 30 con salida lateral alcanza el tercio
el conducto radicular principal y los túbulos dentinarios. (A, por cortesía del apical en conductos ensanchados adecuadamente.
profesor C. Koçkapan; B, por cortesía del profesor T. Waltimo.)
cumplen diversos principios de diseño relacionados con las determinan la capacidad de corte de la punta. La capacidad de
fresas y ensanchadores utilizados para el trabajo en madera corte y la rigidez deciden la tendencia a transportar el conducto.
y metal, respectivamente, mientras que otros instrumentos, Debe recordarse que, cuanto más cerca de 360° se introduzca la
como los escariadores y las limas Hedström, no encuentran una lima, más difícil será que se produzca transporte.410
correlación tecnológica directa. Elementos de diseño tales como Los estudios han demostrado que el diseño de la punta puede
la punta, las estrías y los cortes transversales se consideran rele- afectar al control, la eficacia y el resultado de la conformación
vantes en las limas y ensanchadores utilizados en el movimiento de los conductos.330,331 La punta de la lima K original semejaba
rotatorio. A continuación se describirán sucintamente estos una pirámide; las puntas de los instrumentos se han clasificado
aspectos de interés; para una revisión más detallada, se remite como cortantes, no cortantes y de corte parcial, aunque no existen
al lector a la bibliografía especializada.181,420,427,483 claras distinciones entre los tres tipos (fig. 6-12).
Las puntas no cortantes, llamadas también puntas Batt, se
Diseño de la punta crean mediante alisado y esmerilado del extremo apical del ins-
En la preparación de los conductos radiculares, la punta del instrumento (v. fig. 6-12, A). Se introdujo una forma modificada,
trumento tiene dos funciones: guiar la lima a través del conducto la lima Flex-R, fabricada totalmente mediante esmerilado, de
y ayudar a que penetre en este. El profesional no familiarizado forma que los ángulos de transición estaban pulidos lateralmente
con el diseño de la punta, en particular de un instrumento rota- entre la punta y la parte activa del instrumento.411 Se necesitan
torio, puede: 1) transportar el conducto (si la punta es capaz de técnicas similares para fabricar las limas K de NiTi.512
ensanchar el conducto y permanecer demasiado tiempo en esa En las limas rotatorias de NiTi suelen utilizarse puntas no
posición), o 2) generar torsión excesiva y romper la lima (si la cortantes redondeadas (v. fig. 6-12, B), que previenen de manera
punta no cortante se fuerza en el interior de un conducto con eficaz los errores de preparación que se encontraban en las pun-
un diámetro más pequeño que el de la punta). tas cortantes antes consideradas seguras.236 Una excepción a esta
El ángulo y el radio del borde cortante guía y la proximi- regla es el tipo de rotación diseñado específicamente como un
dad de la estría hasta el extremo real de la punta son los que instrumento de retratamiento; en este caso, las puntas cortantes
FIGURA 6-8 Espectro de las estrategias para conseguir el objetivo primario del tratamiento de conductos
radiculares: eliminación de la infección. A. Representación esquemática del tratamiento mínimamente invasivo
mediante la técnica sin instrumentación (TSI). B. Ejemplos de dientes limpiados in vitro con TSI. Obsérvese
la superficie del interior del conducto limpia, libre de restos tisulares adheridos. C-D. Ejemplos de dientes
limpiados in vivo y más tarde extraídos para investigar los efectos clínicos de la TSI. Obsérvese el conducto sin
tinciones, relativamente limpio, en C, y la cantidad significativa de tejido revelada por la tinción con rodamina B en D.
E-F. Curso de tratamiento máximamente invasivo; se extrajo el diente n.° 30, afectado en su porción apical, lo
que eliminó la fuente de inflamación perirradicular. (A-B, por cortesía del profesor A. Lussi; C-D, por cortesía del
profesor T. Attin; E-F, por cortesía del Dr. T. Kaya.)
FIGURA 6-9 Panel de 36 preparaciones anatómicas de molares superiores, procedente del clásico libro del
profesor Walter Hess de Zúrich. Obsérvense la variabilidad global de los sistemas de conductos radiculares y la
disminución de las dimensiones de los conductos con la edad. (Tomado de Hess W: The anatomy of the root canals
of teeth of the permanent dentition, London, 1925, John Bale, Sons & Danielsson.)
facilitan la eliminación de la obturación existente de material en Si se secciona una lima perpendicularmente a su eje longi-
los conductos radiculares y son suficientemente seguras. tudinal, el ángulo de incidencia o de ataque es el formado por el
borde guía y el radio de la lima a través del punto de contacto
Diseño longitudinal y en sección transversal con la pared radicular. Si el ángulo formado por el borde guía
Las estrías de la lima son los surcos en la superficie de trabajo y la superficie para cortar es de 90°, se dice que el ángulo de
que recogen los tejidos blandos y las esquirlas de dentina que se ataque es neutro. El ángulo de incidencia puede ser negativo o
eliminan de las paredes del conducto. La eficacia de las estrías rasgador (fig. 6-14, A), o bien positivo o cortante (fig. 6-14, C).
depende de su profundidad, anchura, configuración y acabado El ángulo de corte se considera una mejor indicación de la
superficial. La superficie de mayor diámetro a continuación capacidad de corte de una lima y se determina con la medida
del surco (en la intersección de la estría con el surco) forma al del ángulo formado por el borde guía de la lima y una tangente
girar el borde (cortante) guía, también conocido como hoja de la a la pared radicular en el punto de contacto. El ángulo pos-
lima. El borde cortante forma y arranca esquirlas de las paredes terior corresponde al ángulo de corte en el borde trasero de la
del conducto, al mismo tiempo que corta y desgarra los tejidos lima y, si se aplica una acción inversa, se convierte en el ángulo
blandos. Su eficacia depende del ángulo de incidencia o ataque cortante. La suma del ángulo cortante y el ángulo de incidencia
y de la agudeza. es igual a 90°.
Algunos instrumentos tienen una zona entre el eje central y El paso de la lima es la distancia entre un punto del borde
el borde cortante que forma un área de contacto mayor con la guía y el punto correspondiente del borde guía adyacente (dis-
pared radicular; esta superficie recibe el nombre de apoyo radial tancia entre una «vuelta espiral» y la siguiente) (v. fig. 6-13).
(fig. 6-13). Según se piensa, el apoyo radial reduce la tendencia Cuanto más pequeño sea el paso o más corta la distancia entre los
de la lima a enroscarse en el conducto. También soporta el bor- puntos correspondientes, más espirales tendrá la lima y mayor
de cortante y limita la profundidad del corte; su posición con será el ángulo helicoidal. Aunque las limas K tienen un paso
respecto al borde cortante opuesto y su anchura determinan constante situado en general en el intervalo de 1 mm, muchos
su eficacia. Por otra parte, las limas con apoyo radial suelen instrumentos rotatorios de NiTi presentan un paso variable, que
tener menor eficacia de corte que las secciones transversales cambia a lo largo de la superficie de trabajo. Cuando se utiliza un
triangulares.380 paso variable, anormalmente las espirales más estrechas se sitúan
Para reducir la resistencia de rozamiento, se puede reducir cerca de la punta de la lima, y se dispone de una mayor distancia
parte del área superficial del apoyo radial que gira contra el entre las estrías hacia la parte coronal. Una sección longitudinal
conducto para formar el alivio. El ángulo que forma el borde a través de un instrumento deja ver el núcleo (v. fig. 6-13). El
cortante con el eje longitudinal de la lima se llama ángulo heli- diámetro exterior de un instrumento cónico aumenta desde la
coidal (v. fig. 6-13). punta hacia el mango; según las dimensiones del núcleo, las
FIGURA 6-10 Tracto sinusal como un signo de absceso apical crónico y efecto del tratamiento de conductos
radiculares habitual. A. Fotografía intraoral de la región maxilar superior izquierda, con seno de drenaje (flecha)
periapical al diente n.° 14. B. Radiografía preoperatoria con cono de gutapercha colocado en el tracto sinusal, que
apunta hacia la raíz distovestibular del diente n.° 14. C. Obturación de los conductos radiculares acabados después
de 2 semanas con apósitos de hidróxido de calcio. D. La fotografía intraoral de la misma región que en A muestra
que el tracto sinusal se había cerrado cuando se hizo la obturación.
estrías serán proporcionalmente más profundas, con lo que la permite al profesional darse cuenta del tamaño que tiene la
conicidad del núcleo puede diferir de la conicidad externa. lima en el punto de curvatura, y con ello la tensión relativa
El ángulo de corte, el ángulo helicoidal y la conicidad externa que se ejerce sobre la lima. Los instrumentos con conicidades
y del núcleo pueden variar a lo largo de la superficie de trabajo más elevadas están diseñados de manera que la punta del ins-
de la lima, y las relaciones de esas cantidades pueden cambiar trumento actúa como una guía, y las partes media y coronal de la
entre instrumentos de la misma serie. El cambio de cualquiera de parte activa entran en contacto con las paredes de los conductos.
estas características puede influir en la efectividad de la lima y su
propensión a la fractura al progresar en el interior del conducto. Normas ISO
Las especificaciones estandarizadas se han establecido para

Conicidad mejorar la calidad de los instrumentos endodóncicos. 238 Por
La conicidad significa la cantidad de diámetro de la lima que ejemplo, la International Organization for Standardization (ISO)
aumenta cada milímetro a lo largo de la superficie de trabajo des- ha colaborado con la Fédération Dentaire Internationale (FDI)
de la punta hasta el mango. Por ejemplo, una lima de tamaño 25 para definir las especificaciones. Estas normas se designan con
con una conicidad de 0,02 tendría un diámetro de 0,27 a 1 mm un número ISO. La American Dental Association (ADA) también
de la punta, de 0,29 a 2 mm de la punta, de 0,31 a 3 mm de la ha participado en estos trabajos, junto con el American National
punta, y así sucesivamente. Los instrumentos pueden tener una Standards Institute (ANSI); estas normas se designan con un
conicidad constante o variable. Algunos fabricantes expresan número ANSI. Sin embargo, el diseño de los nuevos instrumen-
la conicidad en tantos por ciento (p. ej., una conicidad de 0,02 tos ha justificado la necesidad de reconsiderar estas normas.
corresponde a un 2%; fig. 6-15). En los desarrollos actuales de Existen dos normas ISO aplicables a los instrumentos endo-
los instrumentos se incluyen variaciones en el ángulo helicoidal, dóncicos. La norma ISO n.° 3630-1 se aplica a las limas tipo K
el paso y la conicidad, así como en la parte cortante que, junto (ANSI n.° 28), las limas Hedström (ANSI n.° 58) y los raspadores
con variaciones en la aleación y en la velocidad de rotación y escariadores barbados o tiranervios (ANSI n.° 63). La norma
(rpm), influyen en el resultado del corte.380 El conocimiento ISO n.° 3630-3 se aplica a condensadores, compactadores y
del diámetro transversal en un punto determinado de la lima espaciadores (ANSI n.° 71); sin embargo, el término instrumentos
FIGURA 6-12 Comparación de la geometría de las espiras y configuración

de la punta de una lima manual (detalle) y un instrumento rotatorio de NiTi.
A. Lima K con bordes cortantes afilados (flecha) y punta Batt (punta de flecha).
B. Lima rotatoria GT con punta redondeada no cortante (punta de flecha),
transición suave y apoyos radiales de guía (flecha).
según la normativa ISO. A cada lima se le atribuye una deno-

minación numérica de acuerdo con el diámetro en D0 y se le
asigna un código de color específico (v. fig. 6-15).
FIGURA 6-11 Relación de la anatomía radicular con la enfermedad endo- Otra característica de las limas ISO es el aumento de diámetro
dóncica, demostrada por conductos accesorios obturados. A. La conductometría de 0,32 mm a lo largo de los 16 mm de las espiras de corte, o el
del diente n.° 13 muestra lesiones en las regiones mesial y distal, pero no en la incremento de diámetro en 0,02 mm por milímetro de longitud
apical. B. La radiografía posterior al tratamiento muestra la anatomía accesoria. (conicidad del 2%). Así pues, un instrumento de tamaño n.°
C. Radiografía de control a los 6 meses, antes de colocar la restauración. 10 tiene un diámetro de 0,1 mm en D0 y un diámetro corres-
D. Radiografía de control a los 2 años, después de la amputación de la raíz pondiente a 0,42 mm en D16 (0,1 mm + [16 × 0,02 mm]). Para
mesiovestibular del diente n.° 14 y de la colocación de una prótesis parcial un instrumento del n.° 50, los diámetros son 0,5 mm en D0 y
fija. Parece que se ha reabsorbido el exceso de cemento sellador para formar 0,82 mm en D16.
una lesión residual distal. E. La radiografía de control a los 4 años muestra una El diseño estandarizado mediante la normativa ISO es una
curación ósea casi completa. F. Radiografía de control a los 7 años; el diente simplificación con inconvenientes específicos, y puede explicar
n.° 14 está radiológicamente sano y clínicamente dentro de límites normales. la observación clínica de que ensanchar desde el n.° 10 hasta
el 15 es más difícil que el paso desde el tamaño n.° 55 hasta el
60. La introducción de las limas K cuyos diámetros de pun-
estandarizados según la normativa ISO se utiliza a menudo como ta se sitúan entre los diámetros estipulados por la normativa
sinónimo de las limas K (v. fig. 6-15). ISO pareció resolver el problema. Sin embargo, su uso no está
Una característica importante de estos instrumentos estanda- recomendado universalmente, tal vez porque la tolerancia de
rizados según la normativa ISO es el aumento definido del diá- fabricación aprobada de ±0,02 mm anula la ventaja pretendida.
metro de la punta en 0,05 o 0,1 mm, según cuál sea el tamaño del Además, aunque la normativa ISO estipula una tolerancia de
instrumento (fig. 6-16). Las limas K y Hedström estandarizadas ±0,02 mm, muchos fabricantes no la cumplen.253,449,499,581
según la normativa ISO (fig. 6-17) se encuentran disponibles en Otra modificación propuesta está relacionada con puntas de
diferentes longitudes (21, 25 y 31 mm), aunque todas tienen una incrementos constantes porcentuales, del 29%, en el diámetro
sección de estrías cortantes de 16 mm de longitud (v. figs. 6-12 nominal. Ese patrón dimensional crea instrumentos más peque-
y 6-15). El diámetro transversal en el primer ángulo de corte de ños, que transmiten menos carga. Sin embargo, la ventaja pre-
cualquier lima se conoce como D0. El punto 1 mm coronal a D0 tendida se ve anulada por los diámetros mayores, debido a que el
es D1, el 2 mm coronal a D0 es D2, y así sucesivamente hasta aumento del 29% entre las limas sucesivas es, de hecho, mayor que
D16. El punto D16 es el de mayor diámetro de un instrumento el cambio porcentual encontrado entre las limas de la serie ISO.
Diversos fabricantes han incluido cambios adicionales en el

sistema de numeración de limas con diferentes tamaños. Uno
de estos sistemas ha introducido «medios» tamaños en la gama
del n.° 15 al 60, para ofrecer instrumentos de n.° 15, 17,5, 20,
22,5, y así sucesivamente.
Aleaciones
En la actualidad existen principalmente dos tipos diferentes de
aleaciones utilizados en los instrumentos endodóncicos: acero
inoxidable y níquel-titanio. La mayoría de los instrumentos
endodóncicos de uso manual están hechos de acero inoxidable
y presentan una considerable resistencia a la fractura. Un clínico
cuidadoso en la aplicación de la fuerza que cumpla con un
estricto programa de desecho de instrumentos después de su
uso debe tener pocas fracturas en su instrumental. Las limas de
acero inoxidable son en comparación más económicas, con lo
que una limpieza y una esterilización adecuadas para su reutili-
zación en tamaños hasta del n.° 60 no resultará cara. En tal caso,
las limas hasta del n.° 60 pueden considerarse instrumentos
desechables.490
Diversas fresas e instrumentos diseñados para el manejo de
piezas de mano de baja velocidad, como las fresas Gates-Glidden,
Peeso y piloto para postes intrarradiculares son también de acero
inoxidable. Sin embargo, los instrumentos diseñados para la ins-
trumentación rotatoria de los conductos radiculares suelen estar
hechos de níquel-titanio.454 Esta aleación ofrece propiedades
especiales, en concreto una mejor flexibilidad y resistencia a
la corrosión.
Propiedades físicas y químicas de las aleaciones

de acero y níquel-titanio
En la fabricación de instrumentos endodóncicos se utilizan
términos básicos de ingeniería para referirse a los metales y a su
comportamiento. Los diagramas de tensión-esfuerzo describen
la respuesta de los cables metálicos sometidos a carga en función
de su configuración cristalina (fig. 6-18).
Durante el desarrollo de la aleación de nitinol (este acrónimo
FIGURA 6-13 Características del diseño de los instrumentos rotatorios de procede del níquel-titanio investigado en el Naval Ordinance
níquel-titanio. A. La vista lateral muestra los detalles del ángulo de las espiras, Laboratory) equiatómica (el 55% [en peso] de níquel y el 45%
el paso de espira (p) y la presencia de áreas guía o apoyos radiales (rl) (micrografía [en peso] de titanio), se apreciaron varios efectos relacionados
electrónica de barrido [MEB], ×25). B. Parte de trabajo pulimentada del ins- con su configuración cristalina específica con dos fases esta-
trumento ilustrado en A que muestra excavaciones en forma de U y la dimensión bles, austenita y martensita (fig. 6-19): un efecto de memoria
del centro (c) del instrumento. como una seudoelasticidad dependiente de la temperatura y
del esfuerzo, todo ello atribuible a propiedades termodinámicas
específicas de la nueva aleación.77,133,356,517
FIGURA 6-14 El ángulo de ataque de una lima endodóncica puede ser negativo (A), neutro (B) o positivo (C).
FIGURA 6-15 Representación esquemática de un instrumento manual de tamaño n.° 35 según la norma ISO.
El tamaño de la punta, la conicidad y los colores del mango del instrumento están regulados por la normativa ISO/
ANSI/ADA.
FIGURA 6-16 Aumento del diámetro de la punta en cifras absolutas y en relación con el tamaño de la punta
más pequeña. Obsérvese el aumento particularmente grande entre los tamaños n.° 10 y n.° 15.
Walia et al. pensaron que las propiedades seudoelásticas martensita de la aleación.517 Las tensiones externas transforman
del nitinol 55 podrían resultar ventajosas en endodoncia, y se los cristales de austenita de NiTi en una estructura cristalina
probaron los primeros instrumentos manuales fabricados con martensítica que puede admitir mayores esfuerzos sin aumento
nitinol 55.542 Encontraron que los instrumentos de NiTi de tama- de la tensión. En consecuencia, una lima de NiTi posee elastici-
ño n.° 15 eran de dos a tres veces más flexibles que los de acero dad transformacional, también conocida como seudoelasticidad,
inoxidable; por otra parte, los instrumentos mostraron mejor entendida como la capacidad de recuperar la forma original
resistencia a la deflexión angular.542 previa a la deformación (v. fig. 6-19, B). Esta propiedad conduce
Por otra parte, apenas se apreció deformación plástica de a que los instrumentos de NiTi sean fabricados normalmente por
las espiras de corte cuando el instrumento fue doblado a 90°, fresado y no por torsión; dicha torsión conlleva una deformación
y las fuerzas necesarias para doblar las limas de endodoncia a 45° plástica y se utiliza, por ejemplo, para producir limas K de acero
disminuyeron en un 50% con el NiTi.454,542 Serene et al. señalaron inoxidable.
que el calor, probablemente durante los ciclos de esterilización, De forma similar a la aplicación de fuerzas de deformación,
incluso podía restaurar la estructura molecular de las limas de el calor también puede provocar transformaciones de fase
NiTi usadas, con el consiguiente aumento de la resistencia a la (v. fig. 6-19, A) de austenita a martensita y a la inversa.209,329 Por
fractura.454 Este comportamiento se ha encontrado también en otra parte, las condiciones térmicas durante la producción del
los actuales instrumentos de martensita.377 material en bruto pueden utilizarse para modificar sus propieda-
Estas singulares propiedades son resultantes de una trans- des, la más importante de las cuales es su flexibilidad.192,461 Para
formación de fase cristalina molecular de las fases austenita y instrumentos endodóncicos austeníticos se espera una respuesta
FIGURA 6-17 Micrografías de electrones de barrido de limas manuales

endodóncicas fabricadas por torsión (lima K, tamaño n.° 40, A) y esmerilado
(lima Hedström n.° 50, B). (Las dos imágenes por cortesía de Dentsply Maillefer,
Ballaigues, Suiza.)
elástica recuperable hasta del 7% (fig. 6-20). Sin embargo, más

instrumentos martensíticos tendrán un intervalo menor de
elasticidad y probablemente experimentarán una deformación
plástica durante su uso.377,461
Los experimentos diseñados para probar la resistencia a la
fractura muestran las propiedades físicas de los instrumentos
endodóncicos; de acuerdo con la norma ISO pertinente, se gene-
ran diagramas 3630-1 como los mostrados en la figura 6-20 y se
comparan entre los diferentes diseños. FIGURA 6-18 Curva de deformación de la aleación de níquel-titanio.
Persisten los intentos de mejora de la aleación NiTi, y los A. Representación esquemática de la extensión lineal de un alambre de NiTi.
informes indican que las nuevas aleaciones de NiTi pueden ser B. Prueba de par de torsión hasta el fracaso de un instrumento de NiTi ProFile
cinco veces más flexibles que las utilizadas en la actualidad.225,461 de tamaño n.° 60 y conicidad del 4%. Obsérvese la deformación bifásica,
Los instrumentos de NiTi pueden tener imperfecciones carac- indicada por las flechas en A-B. C. Comparación de las estructuras cristalinas
terísticas, como marcas de fresado o vueltas.135,454,524,542 Algunos del acero inoxidable y el NiTi bajo carga. La elasticidad de Hook explica el
investigadores han indicado que las fracturas en los instrumen- comportamiento elástico (E) del acero, mientras que se produce transformación
tos de NiTi podrían tener su origen en estas imperfecciones de martensita a austenita y viceversa durante el comportamiento seudoelástico
superficiales.11 (SE) de la aleación de NiTi. (C, modificado de Thompson SA: An overview of
Las irregularidades de la superficie también actúan como nickel-titanium alloys used in dentistry, Int Endod J 33:297, 2000.)
depósitos de sustancias corrosivas, sobre todo hipoclorito de
sodio (NaOCl). La corrosión debida a cloruro puede causar
microdefectos428 y la posible fractura posterior de los instrumen-
fractura, excepto si los instrumentos son sumergidos en NaOCl

tos de NiTi.202 La inmersión en varias soluciones desinfectantes caliente durante más de 60 min. En la mayoría de los estudios,
durante períodos prolongados (p. ej., toda la noche) causó la los procedimientos de esterilización por sí mismos no parecen
corrosión de instrumentos de NiTi, con un descenso subsi- tener una influencia negativa en la resistencia a la torsión221,464
guiente de la resistencia a la torsión.350,486 En los instrumentos o a la fatiga79,220 de la mayoría de los instrumentos de NiTi: las
ProTaper,52 RaCe y ProFile385 una inmersión de 2 h dañó la aleaciones austenítica538 y martensítica92 se comportan de forma
integridad de la aleación. Otros autores no encontraron efectos bastante similar en este aspecto.
relacionados con la corrosión en las limas K336 ni en los ins- En la actualidad existe controversia acerca del impacto
trumentos ProFile.120 de otros aspectos del uso clínico en las propiedades mecánicas de
Los procedimientos habituales de retratamiento no parecen los instrumentos rotatorios de NiTi. Muy probablemente, el uso
afectar de modo importante a los instrumentos rotatorios de clínico introduce algunos cambios en la aleación, posiblemente
NiTi.293,330,503 En un estudio solo se produjo una pérdida limitada a través del endurecimiento de las partes activas.10,254
de material cuando los instrumentos LightSpeed de NiTi fueron Otra estrategia para mejorar las características superficiales
sumergidos en NaOCl al 1 y al 5% entre 30 y 60 min.84 Así es el electropulido; también se han probado los recubrimientos
pues, la corrosión de los instrumentos de NiTi usados en el superficiales y la implantación iónica. El electropulido es un
contexto clínico no puede contribuir de modo significativo a la proceso que elimina irregularidades de la superficie, como las
marcas de destello y fresado. Se cree que mejora las propie-

dades del material, especialmente la resistencia a la fatiga y
a la corrosión; sin embargo, las pruebas son controvertidas.
Un estudio encontró una extensión de la vida de fatiga en ins-
trumentos electropulidos,20 mientras que otros no hallaron
ninguna mejora de la resistencia a la fatiga en instrumentos
electropulidos.78,100,217 Boessler et al. sugirieron un cambio del
comportamiento cortante por un aumento de la carga torsional
después del electropulido.59
La resistencia a la corrosión de las limas rotatorias de NiTi
electropulidas también es controvertida. Un estudio halló una
resistencia a la corrosión superior en instrumentos RaCe elec-
tropulidos,63 mientras que otro encontró una predisposición a
la corrosión similar en instrumentos RaCe y ProFile no elec-
tropulidos.385 Se ha intentado mejorar la calidad de la superficie
mediante su recubrimiento con nitruro de titanio.398,438 Este
último proceso parece tener también un efecto beneficioso en
la eficiencia del corte.438
Tal vez tiene mayor relevancia que el tratamiento superficial
la modificación de la aleación de base que altera significativa-
mente las propiedades de los materiales dentro del dominio
atómico.369 La primera aleación comercializada fue M-Wire,
que demostró poseer una mejor resistencia a la fatiga con una
resistencia a la torsión similar.249 Más recientemente, los ins-
trumentos se producen mediante un proceso que incluye etapas
de temple y enfriamiento para crear materiales que, después
del trabajo en frío durante el proceso de producción, son más
FIGURA 6-19 El comportamiento seudoelástico del níquel-titanio se basa martensíticos durante el tratamiento odontológico, definido por
en dos configuraciones cristalinas principales, martensita y austenita, que su temperatura Ms (v. fig. 6-19, A). En condiciones clínicas, estas
dependen de la temperatura (A) y de la tensión aplicada (B). La formación de aleaciones son más flexibles510 y presentan mayor resistencia a
la configuración respectiva se inicia a las temperaturas Ms y As.
FIGURA 6-20 Factores físicos (par de torsión, fuerza axial y profundidad de inserción) que influyen en la
instrumentación del conducto radicular, documentados con una plataforma para prueba de par de torsión. A. Ins-
trumento ProFile de tamaño n.° 45 y conicidad del 4% usado en un conducto levemente curvo de un diente con
una sola raíz, según el método step-back, después de la preparación apical hasta el tamaño n.° 40. B. FlexMaster
de tamaño n.° 35 y conicidad del 6% usado en un conducto distovestibular curvo de un primer molar superior con
el método coronoapical durante la fase inicial de preparación del conducto.
la fatiga.377 Algunos ejemplos son los nuevos tipos de aleaciones emplea para ensanchar (es decir, cortar y ampliar los conductos
de oro y azul, o la denominada aleación con control de memoria con movimientos rotacionales). Una lima tiene más estrías por
utilizada en los instrumentos Hyflex. unidad de longitud (p. ej., 20) que un ensanchador, mientras
que una configuración triangular con tres lados suele ser más
Instrumentos de acción manual flexible que una con cuatro.437
Las bandejas en endodoncia contienen numerosos elementos co Los instrumentos de tipo K son útiles para penetrar y ensan-
nocidos en odontología general, aunque algunos instrumentos char los conductos radiculares. Generalmente, el movimiento
de acción manual están diseñados especialmente para procedi- de ensanchar (es decir, rotación constante con una lima) causa
mientos endodóncicos. Entre ellos se encuentran los empleados menos transporte que el movimiento de limar (rotación con
en intervenciones en el espacio pulpar, como, por ejemplo, los ins- una lima que hace movimiento recíproco o «giratoria»). 171,482
trumentos manuales y motorizados para la preparación de los con- (Transporte o desgarro es la pérdida excesiva de dentina en la
ductos radiculares, y los aplicados en la conformación de los pared externa de un conducto curvado en el segmento apical,
conductos. Para la obturación de los espacios preparados de tal como se describe con detalle más adelante.)
los conductos se utilizan instrumentos y dispositivos especiales. Las limas K de acero inoxidable se pueden precurvar por
exceso de flexión. Este procedimiento somete la lima a un
Instrumentos de tipo K esfuerzo importante y, por lo tanto, debe evitarse al máximo.
Los instrumentos de acción manual se denominan genéricamen- Cuando las estrías se enroscan excesivamente o se abren en
te limas. Definidas por su función, las limas son instrumentos exceso, se produce una deformación permanente (fig. 6-21).
que ensanchan los conductos con movimientos de inserción y Si se produce esta deformación, el instrumento debe dejar de
retirada apicocoronales. usarse; los instrumentos se fracturan durante el movimiento
Históricamente, los instrumentos para los conductos radi- horario después de la deformación plástica.456
culares se fabricaban de acero al carbono. Posteriormente, el Curiosamente, aunque la fuerza requerida es la misma en
empleo de acero inoxidable mejoró notablemente la calidad de ambas direcciones de rotación,271,278 la fractura se produce en la
los instrumentos. Más recientemente se introdujeron las limas dirección contraria a las agujas del reloj con la mitad de rota-
de tipo K fabricadas con NiTi. ciones que se precisan cuando se trabaja en el sentido de las
Al principio fueron fabricadas en serie por Kerr Manufactu- agujas del reloj. Por ello, los instrumentos K se deben utilizar
ring Co. a comienzos del siglo xx; de ahí el nombre de «limas con presión muy delicada cuando actúan en sentido contrario
K» (o K-files) y ensanchador K (K-reamer). Las limas K y los a las agujas del reloj.
ensanchadores K se fabricaron al principio según el mismo El análisis en sección transversal de una lima K revela por
proceso: se torsiona una pieza metálica cuadrada o triangular qué este diseño permite una aplicación minuciosa de trabajo
en su eje mayor, para producir hojas de corte parcialmente hori- de rotación, en sentido horario y antihorario, y de rotación:
zontales (v. fig. 6-17, A). Se pulen tres o cuatro superficies planas la sección transversal es simétrica con ángulos de inclinación
equiláteras a profundidades crecientes en los laterales de un negativos, lo que permite cortar la dentina en dirección horaria
fragmento de alambre, para obtener una forma piramidal. Des- y antihoraria.
pués se estabiliza el alambre en un extremo y se gira el extremo Los ensanchadores son instrumentos similares a las limas
distal para formar el instrumento en espiral. El número de lados K en su diseño general, aunque poseen menos estrías de corte
y espirales determina si el instrumento actúa mejor como lima o por milímetro de superficie de trabajo. Resultan más apropiados
como ensanchador. Generalmente, la configuración de tres lados para un movimiento de torsión y, en la actualidad, se utilizan
con pocas espiras (p. ej., parte de trabajo de 16 × 16 mm) se con menos frecuencia.437
FIGURA 6-21 Deformación de los instrumentos endodóncicos fabricados con aleación de níquel-titanio. A y B. Ins
trumentos ProFile intactos y con deformación plástica (las flechas indican las áreas de deformación permanente).
C. Instrumento ProFile colocado sobre un espejo para ilustrar el comportamiento elástico.
Instrumentos de tipo H Efectividad y desgaste de los instrumentos

Los instrumentos de tipo H, también conocidos como limas Heds- La capacidad de un instrumento endodóncico manual de cortar
tröm (v. fig. 6-17, B), se obtienen a partir de piezas redondas de y contornear la dentina es esencial; sin embargo, no existen
acero inoxidable. Estas limas son muy eficaces en movimientos normas para medir la eficacia del corte o del contorneado de
de traslación,437 dado que tienen un ángulo de incidencia positivo las limas endodóncicas ni se han establecido requisitos claros
y una hoja con ángulo de corte, más que de raspado. No se reco- sobre la resistencia al desgaste. En cualquier estudio sobre la
mienda realizar movimientos rotatorios, debido a la posibilidad eficacia de un instrumento deben investigarse dos factores:
de fractura. Las limas Hedström hasta del n.° 25 pueden utilizarse 1) eficacia del instrumento para cortar y desprender la dentina,
con eficacia para recolocar los orificios de los conductos y, con y 2) eficacia para contornear la dentina.
acciones adecuadas, eliminar el material sobrante. De forma simi- Se han hecho intentos por evaluar la efectividad de un ins-
lar, permiten la instrumentación de conductos ovalados, tanto trumento cuando se utiliza con movimiento lineal.437,442 En con-
con limas Hedström como con instrumentos rotatorios. Por otra junto, estos estudios mostraron que los diversos instrumentos
parte, una acción de lima excesiva podría adelgazar de forma eran muy diferentes, no solo al comparar marcas y tipos, sino
considerable la pared radicular y producir perforaciones en banda también dentro de una misma marca y un mismo tipo. En el caso
(fig. 6-22). Al igual que con las limas K de acero inoxidable, las de las limas de tipo K, la efectividad varió de 2 a 12 veces entre
limas Hedström se han descrito como instrumentos desechables.490 limas de la misma marca. La variación para limas Hedström es
La flexión de las limas Hedström provoca puntos de mayor aún mayor, entre 2,5 y más de 50 veces.498 Es fácil comprender
concentración de esfuerzo que en los instrumentos de tipo K. la mayor variación de las limas Hedström, dado que la lima de
Estas zonas pretensadas pueden llevar a la propagación de fisuras tipo H es el resultado de un torsionado más individual durante
y, finalmente, a un fracaso por fatiga.200 Cabe observar que, la fabricación que la lima de tipo K, en la que difícilmente puede
clínicamente, las fracturas por fatiga podrían producirse sin cambiar mucho la fabricación. Por ejemplo, durante el torsio-
signos visibles de deformación. nado de una lima Hedström es posible modificar el ángulo de
Las limas Hedström se fabrican mediante torneado de una incidencia, para convertirlo en neutro o incluso en ligeramente
única estría continua en una pieza cónica. La tecnología de positivo; esta modificación resulta imposible de conseguir con
mecanizado computarizada ha permitido el desarrollo de instru- una lima de tipo K.
mentos de tipo H con formas complejas. Este proceso, conocido En la preparación de los conductos, el borde del saliente o
como torneado multiejes, permite ajustar el ángulo de incidencia, apoyo radial «afeita» la dentina, cuyas virutas se acumulan en
el ángulo helicoidal, múltiples estrías y conicidades, y se utiliza los surcos existentes entre los salientes. Cuanto más profundo y
también para fabricar la mayoría de los instrumentos de NiTi. ancho es ese espacio, más amplio puede ser el movimiento antes
Dado que, en general, la lima H tiene bordes más afilados que la de que el instrumento se llene de residuos, para perder eficacia.
K, tiende a enroscarse en el conducto durante la rotación, sobre Estas variaciones del diseño y del ángulo de incidencia deter-
todo si las hojas del instrumento están muy paralelas. Es impor- minan la efectividad de una lima Hedström. Entre las limas híbri-
tante conocer esta fuerza para evitar la fractura del instrumento. das, la K-Flex tiene propiedades similares a las de las limas de
tipo K. La lima Flex-R, que es un instrumento de desgaste con
una sección transversal triangular semejante a la lima K, se
parece más a una lima Hedström en cuanto a las variaciones
de su efectividad. También es más eficaz para eliminar sustrato
que las limas de tipo K, aunque no llega a igualar la capacidad
de contorneado de la dentina radicular de las de tipo H.498
Tiranervios
Los tiranervios (fig. 6-23) se fabrican en varios tamaños y siguen
un código de colores. Se obtienen mediante el corte de puntas
afiladas anguladas en sentido coronal, en matrices de alambre
metálico. Los tiranervios están destinados a eliminar pulpa vital
de los conductos radiculares, y en los casos de inflamación leve
tienen utilidad para seccionar toda la pulpa en la constricción.
El empleo de tiranervios ha disminuido desde la introducción
FIGURA 6-22 Resultado del intento demasiado entusiasta del tratamiento de los instrumentos de conformación rotatorios de NiTi, pero
de conductos radiculares de un segundo molar superior con limas grandes de su acción puede tener utilidad para acelerar el procedimiento
acero inoxidable. Se produjeron múltiples strippings; en consecuencia, fue (v. capítulo 18) y para la eliminación de materiales (p. ej., bolitas
necesario extraer el diente. de algodón o puntas absorbentes) de los conductos.
FIGURA 6-23 Micrografía electrónica de barrido de un tiranervios. (Moyco Union Broach, York, PA.)
FIGURA 6-24 A. Varias fresas Gates-Glidden (GG) de acero inoxidable y micrografía electrónica de barrido
(B, punta de trabajo). (A, tomado de Johnson WT: Color atlas of endodontics, St Louis, 2002, Saunders.)
Instrumentos motorizados el conducto, hasta que se preensancha el tercio coronal. Esta

técnica abre eficazmente los orificios de los conductos radicu-
de baja velocidad lares y funciona bien cuando los conductos salen de la cámara
Fresas pulpar sin curvaturas marcadas. Los orificios abiertos simplifican
Existen fresas especializadas para cavidades de acceso endodón- los procedimientos posteriores de limpieza y conformación,
cico. Estas fresas se utilizan en piezas de mano de alta y baja y ayudan a establecer una vía de transición gradual desde la
velocidad, y están hechas de acero inoxidable. La preparación cavidad de acceso hasta el sistema de conductos radiculares.
de la cavidad de acceso y los materiales utilizados se describen Con el método step-back se introduce en el conducto un ins-
en detalle en el capítulo 5. trumento GG pequeño y se elimina dentina con la aplicación de
movimientos hacia fuera. El proceso se repite con el siguiente
Fresas Gates-Glidden instrumento GG mayor, con el que se trabaja otra vez a menos
Las fresas Gates-Glidden (GG) (fig. 6-24) se han utilizado profundidad que con la herramienta previa. De esa forma se
durante más de 100 años sin cambios destacables del diseño. ensancha el tercio coronal del conducto radicular y se eliminan
Suelen funcionar bien para el ensanchamiento de las zonas las interferencias de dentina.
coronales del conducto.119 Sin embargo, si se utilizan de forma Cuando se emplean correctamente, los instrumentos GG
incorrecta, las fresas GG pueden reducir de forma significativa resultan económicos, seguros y clínicamente beneficiosos. Las
el grosor de la pared radicular.173,242 fresas GG se pueden emplear con seguridad y con el aprove-
Las fresas GG se fabrican en juegos numerados del 1 al 6 chamiento de todo su potencial entre 750 y 1.500 rpm. Las
(que corresponden a los diámetros comprendidos entre 0,5 y velocidades de giro (revoluciones por minuto [rpm]) altas, la
1,5 mm); el número de anillos grabados en el mango identifica presión excesiva, un ángulo de inserción incorrecto y el empleo
el tamaño específico de la fresa. Los instrumentos GG se encuen- de instrumentos GG para fresar excesivamente los conductos
tran disponibles en varias longitudes y son comercializados por han ocasionado percances tales como perforaciones en banda. El
varios fabricantes. Cada instrumento tiene una parte larga y fina modo de trabajo preferido para las fresas GG es aplicado contra
con paredes paralelas y una cabeza de corte corta ovalada con la pared exterior del conducto, lejos de la curvatura de dicho
puntas de seguridad (v. fig. 6-24, B); estas fresas son de acero conducto. Además, los instrumentos GG se pueden fracturar
inoxidable o de NiTi. Debido a su diseño y a sus propiedades cuando se utilizan en áreas curvas del conducto, debido a la fatiga
físicas,68 son instrumentos de corte lateral; se pueden usar para
cíclica, y en ocasiones las pequeñas cabezas de corte se rompen

cortar dentina conforme son retiradas del conducto (es decir, por el efecto de fuerzas de torsión elevadas. Al igual que los ins-
en el movimiento hacia fuera).417 Si se utilizan de ese modo, la trumentos rotatorios de níquel-titanio, las fresas GG funcionan
acción de corte se puede dirigir deliberadamente fuera de las mejor cuando se usan con motores eléctricos con reducción del
concavidades radiculares externas en los dientes con una sola par de torsión que al utilizarlas con motores de aire comprimido.
raíz y en los que tienen furca. Las fresas GG solo se deben usar
en las porciones rectas del conducto.522 Fresas Peeso (ensanchadores)
Se han propuesto dos secuencias del procedimiento: con la téc- Las fresas Peeso suelen utilizarse en la preparación de los conduc-
nica step-down (de descenso gradual), el clínico comienza con una tos radiculares para el ensanchamiento coronal o en la posprepa-
fresa grande y progresa a las más pequeñas; a la inversa, con la ración. En la actualidad son fabricadas principalmente de acero
técnica step-back (de retroceso gradual), el profesional inicia el inoxidable mediante un procedimiento similar al de las fresas
trabajo con una fresa pequeña y elige poco a poco otras mayores. GG. Las Peeso se utilizan también en contraángulos eléctricos de
Con el método step-down, debe seleccionar un instrumento GG baja velocidad; la velocidad de rotación se sitúa en el intervalo
con un diámetro que permita la introducción en el orificio res- de 800 a 1.200 rpm; las estrías de corte son más largas y paralelas
pectivo y la progresión en alrededor de 1 mm. Los siguientes que en las fresas GG, aunque inferiores a los 16 mm prescritos
instrumentos más pequeños avanzan a mayor profundidad en para limas manuales según las normas ISO. Las fresas Peeso se
TABLA 6-1
Grupos de instrumentos según su forma de corte y detalles
Grupo Ensanchamiento potencial Errores de preparación Resistencia a la fractura Rendimiento clínico
1
I ProFile , ProSystem GT, +, según los tamaños, ++ baja incidencia, +/− fatiga ++ bueno, según las
GTX1, Quantec2, Pow-R3, a menudo de tiempo en general transporte + carga de torsión, condiciones de
Guidance4, K32 prolongado de conductos < 150 µm según el sistema tratamiento; sin diferencia
LightSpeed var.2 entre los instrumentos
II ProTaper var.1, RaCe5, +/−, bueno con empleo +/−, en general exige + fatiga mostrados hasta ahora,
Hero 6426, FlexMaster7, de técnicas híbridas más destreza del +/− carga de torsión, salvo en manos de
Mtwo7, Sequence8, profesional según la conicidad profesionales inexpertos,
Alpha9… y el manejo que trabajan mejor con
ProFile Vortex1 instrumentos con apoyo
Twisted File1
III, EndoEZE AET12, Limitado Variable, Liberator— Variable + con WaveOne, Variable
Liberator11… EndoEZE AET— Reciproc
WaveOne1, Reciproc7 WaveOne, Reciproc+
OneShape6
SAF
Fabricantes:
Grupo de instrumentos según su forma de corte y los detalles de los fabricantes. El grupo I consta de instrumentos radiales con apoyo y una acción de escariado. Los instrumentos
del grupo II tienen sección transversal triangular y acción de corte. El grupo III está formado por instrumentos con geometría, movimiento o secuencia poco habituales.
clasifican en tipos P y B-l, de acuerdo con la norma ISO 3630-2.299 Alternativamente, puede utilizarse una conicidad nula o una parte
Los tamaños de estas fresas se indican con los números 1 a 6, de activa casi paralela y acanalada de la lima para conductos curvos,
forma similar a las GG. Las Peeso tienen puntas cortantes y no cor- de manera que la parte apical del conducto pueda ensancharse sin
tantes, y deben usarse con precaución, para evitar una preparación un esfuerzo innecesario en la lima y sin compresión de los residuos.
excesiva y el adelgazamiento de las paredes de la dentina radicular.4 Desde fechas más recientes se aplica un movimiento alternativo
para los instrumentos rotatorios de NiTi con el fin de prevenir, en
Instrumentos motorizados general, que los instrumentos se enrosquen y se rompan.
Otra dirección, más reciente aún, del desarrollo de instru-
para la preparación de conductos mentos consiste en mejorar la conformación en lo que se refiere
Tipos de instrumentos al contacto circunferencial con las paredes de los conductos
Los instrumentos motorizados para la preparación de los con- radiculares. Un ejemplo de esta estrategia es una lima fabricada
ductos radiculares de acero inoxidable se han utilizado desde con un tubo hueco, flexible y expansible, de NiTi, denominado
hace más de un siglo, en las primeras décadas sobre todo en lima autoajustable (fig. 6-26). Más recientemente, al instrumento
piezas de mano que permitían movimiento alternativo (horario rotatorio de NiTi se ha superpuesto una forma en S acusada que
y antihorario). Los dos principales problemas de este tipo de facilita una mayor envolvente del movimiento a la vez que man-
instrumento eran el transporte de conductos (analizado más tiene un diámetro máximo limitado de las estrías (TRUShape).
adelante) y la fractura de las limas. Esta situación cambió con la Las limas comercializadas muestran importantes variaciones
aparición de los instrumentos rotatorios de NiTi en los inicios de en sus características específicas de diseño, como la forma de
los años noventa; una aleación mucho más flexible hizo posible la punta, la conicidad, la sección transversal, el ángulo heli-
una rotación continua y redujo tanto los errores en la prepara- coidal y la distancia entre las espiras (v. fig. 6-13). Algunos de
ción de los conductos como la fractura de los instrumentos en los primeros sistemas han sido retirados del mercado o juegan
comparación con las técnicas motorizadas anteriores. papeles secundarios; otros, como ProFile, se siguen utilizando
En la actualidad se han descrito más de 50 tipos de sistemas mucho. En fechas recientes se han incorporado instrumentos
de instrumentos rotatorios, y en el futuro se desarrollarán otros con diversas características de sección transversal y diseño lon-
más. Los instrumentos varían muy sustancialmente en dise- gitudinal (fig. 6-27). Sin embargo, es difícil prever el grado en
ño, aleación utilizada y movimiento de corte recomendado el que los resultados clínicos (si es que existe) dependerán de
(tabla 6-1). Varias características integradas ayudan a evitar las características de diseño.375,381
errores de procedimiento, favorecen la eficacia y mejoran la La mayoría de los instrumentos descritos en este apartado
calidad de la conformación de los conductos. se fabrican mediante un proceso esmerilado, aunque algunos se
Por ejemplo, una punta piloto más larga sirve para guiar el fabrican con grabado láser y otros mediante deformación plás-
instrumento y ayuda a mantenerlo centrado en el eje mayor del tica en procesos específicos con calor o enfriamiento. La calidad
conducto. Alternativamente, puede proporcionarse a una lima de la superficie es también un detalle importante, ya que las
una sección transversal asimétrica como ayuda para mantener fisuras creadas a partir de defectos superficiales juegan un papel
el eje central del conducto. en la fractura del instrumento.11 Por otra parte, los defectos
Otra vía del desarrollo de instrumentos es la prevención de su superficiales, como imperfecciones y abultamientos del metal,
fractura (fig. 6-25). Existen varias formas de modificar un instru- son comunes en los instrumentos de NiTi no usados.135,314
mento de manera que sea menos propenso a romperse; por ejemplo, Son muchas las variables y las propiedades físicas que
si se aumenta el diámetro del núcleo, se incrementará la resistencia influyen en el rendimiento de los instrumentos rotatorios
a la torsión. Una estrategia alternativa consiste en utilizar un motor de NiTi.272,374,454,512 La práctica clínica ha generado buena parte de
de limitación del par de torsión (que se expone más adelante). los conocimientos sobre los instrumentos de NiTi, lo que incluye
FIGURA 6-25 Extracción de un instrumento de níquel-titanio separado de un conducto mesiolingual de un

molar inferior. A. Fragmento localizado en el tercio medio de la raíz. B. Aspecto clínico del fragmento después
del ensanchamiento del tercio coronal del conducto radicular con fresas Gates-Glidden modificadas, visto con un
microscopio operatorio (×25). C. Radiografía tomada después de extraer el fragmento; se han insertado cuatro
limas manuales en los conductos. D. La radiografía final muestra un ligero ensanchamiento del tercio coronal
del conducto mesiolingual y el sistema de conductos obturado por completo. Se colocó una corona completa
inmediatamente después de la obturación. E. Radiografía de control 5 años después de la obturación que muestra
tejidos perirradiculares sanos. F. Fragmento extraído y lima separada (la regla tiene una graduación de 0,5 mm).
las razones de su fractura33 y las secuencias de instrumentos. Grupo I: preparación pasiva; presencia
Estos dispositivos han reducido sustancialmente la incidencia de apoyos radiales
de errores importantes en la conformación de los conductos,387 Los primeros instrumentos rotatorios de éxito comercial fueron
aunque también, según se cree, propenden a la fractura en mayor ProFile, LightSpeed y GT, y tienen en común una sección
medida que los instrumentos manuales. transversal con los denominados apoyos radiales. Estos apoyos
En la tabla 6-1 y en los siguientes apartados se describen los están formados por tres excavaciones redondeadas, en forma de
grupos de instrumentos más utilizados para la preparación de U. El diseño de la punta del instrumento y también la super-
los conductos radiculares en la actualidad. Las estrategias más ficie lateral de la lima (apoyo radial) la guían en su avance en
básicas se aplican a todos los instrumentos rotatorios de NiTi, sentido apical. De esta manera, los instrumentos rotatorios
con independencia de su diseño o de su marca. Sin embargo, del grupo I son bastante seguros frente a errores de prepara-
es preciso analizar por separado tres clases de diseño: grupo ción. Por otra parte, producen una acción de escariado, más
I, instrumentos diseñados para preparación pasiva; grupo II, que de corte de la dentina, lo que se traduce en baja eficacia.
diseñados para el corte activo, y grupo III, diseños especiales A su vez, el barrillo dentinario producido con los instrumentos
que no encajan en ninguno de los grupos anteriores. con apoyos radiales es diferente en consistencia y magnitud
en comparación con los residuos y el barrillo creados por las

limas cortantes.366,573
LightSpeed
La lima LightSpeed, desarrollada por los Dres. Steve Senia y
William Wildey a principios de la década de los noventa y ahora
también conocida como LS1, fue introducida como un ins-
trumento distinto a todos los demás debido a su caña larga,
fina y no cortante, y a la porción cortante anterior. Se aplican
los mismos principios de diseño al instrumento LSX recién
desarrollado fabricado no por fresado, sino por estampación. El
juego completo consta de 25 instrumentos LightSpeed LS1 del
n.° 20 al 100, con tamaños intermedios (p. ej., 22,5 y 27,5); LSX
no tiene tamaños intermedios y el juego incluye del n.° 20 al 80.
Se ha investigado extensamente en el instrumento rotatorio
de NiTi original LightSpeed,50,392,394,459,513,514 y en la mayoría de los
artículos se ha observado que tiene una baja incidencia de errores
de preparación globales y específicos. Un informe encontró que
FIGURA 6-26 Instrumento SAF. Es un cilindro hueco, con una retícula fina LSX y LightSpeed LS1 tenían una capacidad de conformación
de níquel-titanio que se comprime cuando se introduce en el conducto radicular similar al evaluarlos con una técnica de doble exposición.240
y se adapta transversalmente a este. Se acopla a una pieza de mano vibratoria.
Se aplica irrigación continua por un pabellón especial junto al mango. El detalle ProFile
muestra la superficie abrasiva del instrumento. (Por cortesía de ReDent-Nova, El sistema ProFile fue introducido por el Dr. Ben Johnson en 1994.
Ra’anana, Israel.) Los instrumentos ProFile presentan una conicidad aumentada
FIGURA 6-27 Micrografías electrónicas de barrido (MEB) de instrumentos rotatorios de níquel-titanio, vistos
lateralmente (parte izquierda, ×50) y en secciones transversales (parte derecha, ×100). Obsérvese la sección
transversal radial con apoyo del instrumento GTX.
FIGURA 6-28 Características del diseño de un instrumento ProFile. A. Vista lateral (micrografía electrónica
de barrido [MEB], ×50). B. Sección transversal (MEB, ×200). C. Vista lateral. D. Especificaciones de diseño.
comparada con los instrumentos manuales convencionales. El conicidades son similares a los ProFile existentes, por lo cual
sistema ProFile se comercializó como «serie 29» con conicidad estas limas se encuadran en el grupo 2 (abordado más adelante).
del 2%, pero pronto se desarrollaron instrumentos con conici-
dades del 4 y el 6%. Las puntas de los instrumentos rotatorios Limas GT y GTX
ProFile Serie 29 tenían una proporción constante de incremento Las limas Greater Taper, o GT, fueron introducidas por el Dr.
del diámetro (29%). Más tarde se desarrolló y comercializó en Steve Buchanan en 1994. El instrumento también incorpora el
Europa otra serie ProFile con puntas de tamaño ISO. diseño en sección transversal con apoyos radiales y se comerciali-
Las secciones transversales de un instrumento ProFile mues- zó como ProFile GT. El sistema se fabricó primero como un juego
tran un diseño en forma de U, con apoyos radiales (fig. 6-28) de cuatro limas manuales y más tarde como limas rotatorias. Los
y un núcleo central con paredes paralelas. Las proyecciones instrumentos se suministraban con cuatro conicidades (6, 8, 10
laterales muestran un ángulo helicoidal de 20°, una distancia y 12%), y el diámetro máximo de la parte cortante era de 1 mm.
entre espiras constante y puntas no cortantes en forma de bala Se reducía así la longitud de las espiras cortantes y aumentaba la
(v. fig. 6-12). Junto con un ángulo de corte ligeramente negativo, conicidad. También tenían una distancia entre espiras variable y
esta configuración asegura una acción de escariado sobre la un número aumentado de espiras en la punta; el diámetro apical
dentina, en vez de cortarla. Además, los residuos son trans- del instrumento era de 0,2 mm. Las puntas de los instrumentos
portados en sentido coronal y removidos con efectividad de los eran no cortantes y redondeadas; estos principios de diseño aún
conductos radiculares. se encuentran en su mayoría en la versión actual, el instrumento
Los instrumentos ProFile conformaron los conductos GTX. Las principales diferencias son el tipo de aleación M-Wire
sin errores importantes de preparación en varios estudios in utilizado, y cambios menores en el diseño y la manipulación.
vitro.74,75,515,516 Se apreció una ligera mejoría en la forma del Los estudios sobre las limas GT revelaron que la forma pre-
conducto cuando se usaron alternativamente instrumentos con parada permanecía centrada y se conseguía con pocos errores
conicidades del 4 y el 6% en forma alterna.73 La pérdida de la de procedimiento.173,208 Una evaluación de la conformación con
longitud del trabajo no superó los 0,5 mm73-75,515,516 ni resultó microtomografía computarizada (micro-TC; v. fig. 6-4 como
afectada por el uso de instrumentos de conicidad del 6%.73 Eva- ejemplo) demostró que las limas GT proporcionaban áreas de
luaciones comparativas in vitro señalan que los instrumentos las paredes de los conductos tras la preparación estadística-
ProFile prepararon los conductos mesiales de molares inferiores mente similares a las de las preparaciones con los instrumentos
con menos transporte que K3 y RaCe.9 ProFile y LightSpeed.386 Estas paredes presentaron una for-
Una adición muy reciente a la familia de instrumentos ProFile ma lisa y homogénea.366,573 La variante GTX introducida más
es Vortex. El principal cambio se encuentra en la sección trans- recientemente es fabricada por M-Wire y no parece mostrar
versal sin apoyo, mientras que los tamaños de las puntas y las propiedades físicas254 o capacidad de conformación mejoradas
significativamente.241 Los instrumentos GT estaban disponibles Las limas de conformación n.° 1 y 2 tienen diámetros en
para diámetros de conductos pequeños (tamaño de la punta n.° la punta de 0,185 y 0,2 mm, respectivamente; hojas de corte
20), medios (n.° 30) y grandes (n.° 40). de 14 mm de longitud, y puntas parcialmente activas. Las limas
de acabado (F1-F5) tienen diámetros en la punta de 0,2, 0,25,
K3 0,3, 0,4 y 0,5 mm, respectivamente, entre D0 y D3, y las coni-
En la cronología de desarrollo constante por su inventor, el Dr. cidades son del 7, 8, 9, 5 y 4%, respectivamente. Las limas de
McSpadden, a las limas Quantec 2000 les siguieron las Quantec acabado tienen puntas no cortantes.
SC, las Quantec LX y el actual sistema K3. El diseño global del Se han recomendado dos características de empleo de la lima
instrumento K3 es similar al del ProFile, dado que incluye las ProTaper. La primera es la preparación de un camino deslizante,
conicidades del 2, 4 y 6%. La diferencia más evidente entre los manualmente368 o con instrumentos rotatorios especiales.53 El
modelos Quantec y K3 es el diseño transversal único de las limas ensanchamiento hasta un tamaño próximo al de las puntas rota-
K3: ángulo de corte ligeramente positivo para mayor eficacia de torias subsiguientes evita la rotura y permite evaluar el tamaño
corte, apoyos radiales más amplios y un alivio periférico de la del conducto.368 Esto significa que la trayectoria de acción debe
hoja para reducir la fricción. A diferencia de la Quantec, una corresponder a un tamaño n.° 15 o 20. La segunda recomenda-
lima con dos apoyos, la K3 incorpora un tercer apoyo radial para ción es utilizar un movimiento de «cepillado» más lateral que
contribuir a prevenir el enroscado. permite al médico dirigir limas más grandes coronalmente lejos
Desde una visión lateral, la K3 tiene un paso de espiras varia- de zonas de peligro y contrarrestar cualquier «enroscado».58 Los
ble y un diámetro del núcleo también variable, que proporciona dos elementos deben considerarse una buena práctica para otros
resistencia apical. Este complicado diseño es relativamente difícil instrumentos, especialmente los más cortantes.391
de fabricar y provoca algunas imperfecciones en el metal. En un estudio realizado con bloques de plástico, la lima
Como la mayoría de los instrumentos, la lima K3 incorpora ProTaper creó configuraciones aceptables con más rapidez que
una punta de seguridad redonda, pero la lima es aproximadamen- los instrumentos GT rotatorios, ProFile y Quantec,573 pero
te 4 mm más corta que otras (aunque tiene la misma longitud de también originó ligeramente más deformaciones. Este hecho
espiras de corte) a causa del mango Axxess. Los instrumentos ha sido confirmado recientemente al comparar preparaciones
están codificados mediante un anillo de color y un número. de conductos radiculares mesiales de molares inferiores ex vivo
Estudiada in vitro, su capacidad de conformación parece con ProTaper Universal y Alpha.536 En una comparación entre
similar a la de la ProTaper51 y superior a la conseguida con instrumentos ProTaper y K3, Bergmans et al. encontraron pocas
instrumentos manuales.440 Más recientemente, cuando se con- diferencias, a excepción de algún transporte ocasionado por la
formaron conductos curvados de molares inferiores con un lima ProTaper en la región de furca.51 Un estudio en el que se usó
tamaño n.° 30 y conicidad del 6%,14 las limas K3 tuvieron menos la técnica de micro-TC demostró que la lima ProTaper creaba
transporte del conducto en un modelo de Bramante modificado configuraciones constantes en conductos estrechos, sin errores
que la RaCe, pero más que la ProFile. evidentes en la preparación, aunque los conductos amplios
pueden estar preparados de forma insuficiente con este sis-
tema.384 Se ha recomendado que la lima ProTaper se combine
Resumen
con instrumentos rotatorios con menos conicidad y más flexibles
Los instrumentos con apoyos radiales se consideran muy segu-
para reducir el transporte apical.244
ros, incluso cuando accidentalmente desbordan los confines del
En 2013 se introdujo una nueva versión de este sistema,
conducto radicular. La resistencia a la fractura frente a cargas
denominada ProTaper Next. Las investigaciones actuales indican
y ciclos de torsión varía según el diseño específico del instru-
que las propiedades mecánicas de estos instrumentos, fabricados
mento. La limitada eficacia de estas limas se ha percibido como
por M-Wire, superan a las de la ProTaper Universal.23,138,370
un inconveniente, un motivo que ha afectado a su comerciali-
En la actualidad no se dispone de datos sobre los efectos de
zación.55 Sin embargo, su excelente registro en las aplicaciones
la conformación y los resultados clínicos.
clínicas y en la investigación respalda el empleo de los ins-
trumentos rotatorios encuadrados en el grupo I.
HERO 642, HERO Shaper
Varios sistemas del grupo II (v. tabla 6-1) fueron diseñados con
Grupo II: corte activo; sección transversal triangular ángulos de incidencia positivos, que les proporcionaron mayor
Los instrumentos rotatorios del grupo II tienen en común un eficacia de corte. Los instrumentos HERO son un ejemplo de
diseño de estrías de corte más activo. No cuentan con apoyos esta situación. La versión original, conocida como HERO 642
radiales (v. fig. 6-13), y por ello su eficacia de corte es superior. (el acrónimo HERO significa high elasticity in rotation, es decir,
Este hecho se traduce en una mayor posibilidad de errores de alta elasticidad en rotación), y el nombre ha sido sustituido por
preparación, sobre todo cuando se lleva el instrumento a través el de HERO Shaper, con escasas diferencias perceptibles en el
del foramen apical, con lo que se elimina la guía derivada de la diseño del instrumento.
punta no cortante. Las secciones transversales de un instrumento HERO mues-
tran geometrías similares a las de una lima H sin apoyos radiales.
ProTaper Universal Se dispone de conicidades del 2, 4 y 6%, con tamaños variables
El sistema ProTaper se basa en un concepto único y comprende entre el n.° 20 y el 45. Los instrumentos son relativamente flexi-
solo seis instrumentos, tres limas de conformación y tres limas bles, pero mantienen una distribución uniforme de la fuerza
de acabado. Ese juego ahora se complementa con dos limas de en las áreas de corte.528,529 Los instrumentos HERO tienen un
acabado más grandes y un juego de tres instrumentos diseñado tamaño de espira progresivo y una punta pasiva no cortante, de
para retratamientos. Estos instrumentos fueron diseñados por modo similar a otros sistemas rotatorios NiTi. Los instrumentos
los Dres. Cliff Ruddle, John West y Pierre Machtou. La sección están codificados por el color del mango.
transversal de la lima ProTaper muestra un triángulo convexo La investigación con limas HERO indica un potencial de
con bordes cortantes afilados y sin apoyos radiales. La sección conformación similar al de los instrumentos FlexMaster230 y
transversal de las limas F3, F4 y F5 de acabado está ligeramente ProFile,164 aunque, en un estudio, la lima HERO indujo más
aliviada para aumentar la flexibilidad. Las tres limas de confor- cambios en la anatomía transversal.179 También se ha observado
mación tienen conicidades que aumentan en sentido coronal, que los instrumentos HERO causan algunas alteraciones cuando
y en las cinco limas de acabado se observa el patrón inverso. se usan en conductos simulados con curvaturas abruptas, 517
pero son más seguros que los instrumentos Quantec SC.236 Más se prepararon a un tamaño apical n.° 30.360 Al preparar a un tama-
recientemente, se observó que los instrumentos HERO Shaper ño n.° 40, los conductos se prepararon rápidamente con RaCe y
tienen mejor capacidad de centrado que los RaCe en bloques de con pocas aberraciones o deformidades por el instrumento.397
resina.28 Con la aplicación de la técnica de Bramante modificada Las secuencias más nuevas del instrumento BioRaCe intentan
in vitro, los instrumentos HERO 642 anteriores y HERO Shaper utilizar instrumentos con una conicidad del 2% para obtener
no mostraron diferencias al evaluar las secciones transversales tamaños apicales más grandes; también se puede hacer con una
de los conductos antes y después de la conformación.28 técnica híbrida. Los instrumentos BioRace prepararon conductos
en forma de S en bloques de plástico (a un tamaño n.° 40) de
FlexMaster forma similar a ProTaper y MTwo, aunque superior cuando se
El sistema de limas FlexMaster no se encuentra disponible en combinaba con S-Apex.62 En un estudio clínico, Rocas et al. no
EE. UU., aunque es popular en Europa. Ofrece conicidades del 2, encontraron diferencias importantes entre la preparación de la
4 y 6%. Las secciones transversales tienen una forma triangular lima manual de NiTi y BioRace en lo que se refiere a la reducción
con bordes cortantes afilados y sin apoyos radiales. Esta configu- de la carga bacteriana.413 Se ha introducido una nueva variante,
ración proporciona un instrumento relativamente sólido y una BT RaCe, que incluye diferentes diseños de la punta, así como
excelente capacidad de corte. La calidad de fabricación global distintas secuencias.
es alta, con imperfecciones del metal y deformación mínimas.
Las limas FlexMaster tienen puntas inactivas redondas; los EndoSequence
diámetros de la punta varían de 0,15 a 0,7 mm para los ins- El instrumento rotatorio EndoSequence se adhiere a la longitud
trumentos de conicidad del 2%, y de 0,15 a 0,4 mm para las convencional de las espiras cortantes, 16 mm, y a las conicidades
limas de conicidades del 4 y el 6%. Además del juego estándar, más grandes, 4 y 6%, que se utilizan en un método corono
se dispone de la lima Intro, que tiene una conicidad del 11% y apical. Por tanto, el diseño global, incluidas las conicidades y
una parte cortante de 9 mm. Los instrumentos están codificados las secciones transversales disponibles, es similar a muchas
por anillos grabados en el mango; el fabricante proporciona otras limas, pero el fabricante afirma que un diseño exclusivo
una caja del sistema que indica las secuencias para conductos longitudinal llamado puntos de contacto alternantes en la pared
estrechos, medios y anchos. (ACP; alternating wall contact points) reduce las necesidades
Varios estudios indican que la lima FlexMaster permite obte- de par de torsión y mantiene la lima centrada en el conducto.
ner preparaciones centradas en conductos estrechos y anchos,227 Además, presenta ángulos helicoidales pequeños y comparativa-
y que funcionó igual que otros sistemas.230,550 Estudios clínicos mente reducidos. Otra característica del diseño Sequence es un
confirmaron que la FlexMaster tenía mejores características tratamiento electroquímico después de la fabricación, similar a
de conformación que las limas K.441 Además, estudiantes de las limas RaCe, que se traduce en una superficie lisa y pulida.
odontología pudieron conformar bloques de plástico con la Según se piensa, este hecho favorece la resistencia de fatiga,
FlexMaster después de un corto período de formación. 484,485 por lo que se recomienda una velocidad rotacional de 600 rpm
Estudiados en un modelo bien descrito de conductos simulados, para la EndoSequence.264 Sin embargo, la mayoría de los resul-
los instrumentos FlexMaster produjeron pocas aberraciones, tados in vitro indican que EndoSequence no es mejor que otras
aunque tardaron más que la preparación con limas RaCe.325 limas en términos de resistencia a la fractura cíclica.217,277,401
Además, la FlexMaster fue menos eficaz que la RaCe en la eli-
minación de colorante de las paredes de conductos simulados Twisted File
preparados a un tamaño n.° 30, pero más eficaz que la ProFile.446 En 2008, se presentó la primera lima de NiTi con espiras fabri-
cada por deformación plástica, un proceso similar al proceso
RaCe, BioRaCe, BT Race de torsión utilizado para producir limas K de acero inoxidable:
La lima RaCe empezó a fabricarse en 1999 por FKG, y más ade- la Twisted File (TF). Según el fabricante, un proceso térmico
lante fue distribuida en EE. UU. por Brasseler. El nombre, que permite la torsión durante una transformación de fase a la lla-
significa reamer with alternating cutting edges (ensanchador con mada fase R de níquel-titanio. En la actualidad, el instrumento se
bordes cortantes alternos), describe una característica del diseño comercializa con puntas de tamaño del n.° 25 al 50 y del 4 al 12%.
de este instrumento. La microscopia óptica de la lima muestra Se cree que con este excepcional proceso de producción, las
espiras y espiras inversas alternadas con áreas rectas; este diseño propiedades físicas son mejores; estudios previos sugerían una
reduce la tendencia de la lima a enroscarse en el conjunto radi- resistencia de fatiga significativamente mejor de la Twisted File
cular. Las secciones transversales son triangulares o cuadradas n.° 25, conicidad del 6%, comparada con limas K3 del mismo
para los instrumentos de conicidad del 2% y tamaños n.° 15 y tamaño y GTX n.° 20, conicidad del 6%.163 Además, según las
20. La longitud de la porción cortante varía entre 9 y 16 mm. pruebas de flexión de la norma ISO 3630-1 para instrumentos
La calidad de la superficie de la lima RaCe ha sido mejorada de mano, las Twisted Files de tamaño n.° 25, conicidad del 6%,
mediante electropulido y los dos tamaños mayores (tamaño fueron más flexibles que las ProFiles del mismo tamaño.162 Otros
n.° 35, conicidad del 8% y tamaño n.° 40, conicidad del 10%) autores encontraron valores similares de resistencia a la fatiga
también se encuentran disponibles en acero inoxidable. Las para instrumentos TF y ProFile de tamaño similar.277
puntas son redondas y no cortantes, y los instrumentos están Un desarrollo más reciente de los instrumentos TF es el
codificados por mangos de colores y anillos grabados en su uso de un motor eléctrico que permite un movimiento distinto
superficie. Los instrumentos RaCe se han comercializado en de la lima, tanto en rotación continua como en movimiento
varios paquetes para conductos grandes y pequeños; desde alternativo, según cuál sea la situación clínica (TF Adaptive).
fechas recientes se venden como BioRaCe, supuestamente para
preparaciones de dos tamaños mayores, con especial mención ProFile Vortex
del uso de instrumentos de conicidad del 2%. Las limas Profile Vortex se fabrican con NiTi. En el mercado
Se dispone de pocos resultados de experimentos in vitro que existen dos versiones, una de M-Wire y otra del denominado
comparen la RaCe con otros sistemas rotatorios contemporá- alambre azul (Vortex Blue, que muestra mayor resistencia a la
neos.443,444 Los conductos en bloques de plástico y en dientes fatiga cíclica y un aumento de la resistencia al par de torsión),
extraídos fueron preparados con la RaCe con menos transporte y tienen distintos ángulos helicoidales para contrarrestar la
de la curvatura original que la ProTaper.443 En otro estudio, Pro- tendencia de las limas sin apoyo radial a enroscarse en el con-
Taper y RaCe actuaron de forma parecida cuando los conductos ducto radicular. Se recomienda utilizar los instrumentos Vortex
a 500 rpm; una mayor velocidad de rotación produce menos en sentido coronal. En las pruebas in vitro no se han encontrado
par de torsión generado.37 La preparación de conductos con resultados concluyentes sobre este fenómeno.81,124 Clínicamente,
ProFile Vortex in vitro fue similar a la de otros instrumentos se recomienda una limpieza frecuente y minuciosa de las hojas
rotatorios.83,563 Los instrumentos Vortex están disponibles en cortantes con una gasa húmeda.
tamaños del n.° 15 al 50 y con conicidades del 4 y el 6%. La capacidad de conformación de estos sistemas, de acuerdo
con los datos in vitro, parece similar a la de los sistemas esta-
MTwo blecidos con rotación continua.80,324,537
Este instrumento se introdujo en el mercado europeo en 2004.
Tiene una sección transversal en forma de S con dos estrías. La Lima autoajustable
estrategia original permitía tres enfoques diferentes de confor- La lima autoajustable (SAF, self-adjusting file) constituye un
mación después del uso de una secuencia básica con tamaños nuevo enfoque en el diseño y el funcionamiento de las limas.327
de la punta del n.° 10 al 25 y conicidades comprendidas entre Es un dispositivo hueco, diseñado como un cilindro de pared
el 4 y el 6%. Con una ampliación posterior se crearon tamaños fina, con una retícula delicada de níquel-titanio y una superficie
apicales hasta el n.° 40 con conicidad del 4% o, alternativamente, ligeramente abrasiva (v. fig. 6-26). Se crea una vía de desliza-
el n.° 25 con conicidad del 7% o tamaños apicales superiores miento inicial con una lima K n.° 20 para poder introducir la
con las denominadas limas apicales. MTwo es un instrumento SAF. Se propone comprimir la lima a partir de su diámetro de
bien desarrollado y con eficiencia en el corte; clínicamente es 1,5 mm a dimensiones equivalentes a las de la lima K n.° 25.
un ejemplo de la denominada técnica de longitud única. Las Funciona con una pieza de mano que genera vibraciones den-
formas del conducto con MTwo eran semejantes a las de otros tro y fuera (4.000 por minuto) y con una amplitud de 0,4 mm.
instrumentos contemporáneos en los conductos radiculares, ya Como se ha señalado, la lima es hueca, lo que permite una
fuera en rotación o en movimiento alternativo.80 irrigación continua a través de esta mientras actúa sobre el
conducto radicular.
Resumen Los datos in vitro para este sistema indican que se obtiene
La cuota de mercado de las limas rotatorias sin apoyos radiales un contacto más estrecho con la pared que en las limas rota-
sigue en expansión, al considerarse que ofrecen mayor efica- torias,361,382 lo que facilita un mejor desbridamiento y mayor
cia. La incidencia general de errores de preparación relevantes eficacia antimicrobiana.289,472 La calidad de la conformación es
clínicamente (cuyos detalles se exponen más adelante) parece semejante a la de los instrumentos rotatorios.382,537
ser baja, a pesar de que las limas sin apoyos radiales realizan
cortes más agresivos. La fractura de los instrumentos es aún Endo-Eze
motivo de debate, así como la tendencia de los instrumentos El contraángulo Giromatic, un instrumento rotatorio que se
en rotación continua para enroscarse o tirar del conducto, en emplea desde 1969, genera 3.000 cuartos de vuelta recíproca por
concreto cuando se aproxima a la longitud de trabajo. minuto. Comúnmente se emplea con tiranervios y escariadores,
aunque también se pueden utilizar los instrumentos K y H. La
Grupo III, casos especiales calidad de la preparación con este sistema era insuficiente en los
WaveOne, Reciproc conductos curvos, y la técnica cayó en desuso.233
Una forma de aliviar los problemas asociados a la rotación con- El sistema Endo-Eze es un complemento introducido recien-
tinua (p. ej., enclavamiento cónico, fractura por fatiga, enros- temente para los contraángulos que utiliza un movimiento
camiento) consiste en volver al movimiento alternativo, que similar, provisto de un equipo especial o de una pieza de mano
se ha utilizado desde hace décadas (p. ej., en la pieza de mano Giromatic original. Consta de un surtido de cuatro instrumentos
Giromatic).233 Un informe de casos566 describió esta estrategia motorizados diseñados para la limpieza del tercio medio del
en el uso de ProTaper F2 con movimiento alternativo. A partir conducto. Los tamaños y las conicidades son: n.° 10 y n.° 13,
de experimentos que evaluaban el ángulo máximo de rotación con conicidades comprendidas entre el 2 y el 4%. En este sis-
antes de la deformación plástica para el instrumento elegido, se tema, el uso de instrumentos manuales de acero inoxidable se
recomendó un ángulo directo de 144° seguido por una rotación recomienda para el tercio apical del conducto.
inversa de 72°.566 Este ciclo se mantiene a 400 rpm hasta alcanzar La calidad de la preparación en los conductos curvos parecía
la longitud de trabajo. menor que en los instrumentos rotatorios de NiTi.349,358 En
Posteriormente aparecieron en el mercado dos instrumentos los conductos rectos, el sistema Endo-EZE era comparable al
diseñados especialmente para movimiento alternativo: WaveOne FlexMaster.419
y Reciproc (en la actualidad no disponible en EE. UU.). Los
instrumentos WaveOne se comercializan con tres tamaños de Instrumentos sónicos y ultrasónicos
punta, n.° 21, n.° 25 y n.° 40, con conicidades del 6, el 8 y el La activación de las limas con energía ultrasónica electromag-
8%, respectivamente. Los tamaños correspondientes para Reci- nética por parte de los clínicos introdujo un modo radicalmente
proc son puntas n.° 25, n.° 40 y n.° 50, con conicidades del 8, distinto de instrumentar los conductos radiculares. También se
el 6 y el 5%, respectivamente. Los dos instrumentos poseen dispone de unidades ultrasónicas piezoeléctricas para este fin.
conicidades variables, que son más grandes hacia las puntas. La Esas unidades activan una onda sinusoidal oscilante en la lima,
sección transversal principal del WaveOne es triangular, similar con una frecuencia de alrededor de 30 kHz.
a ProTaper, mientras que Reciproc es una lima de dos estrías con Se dispone principalmente de dos unidades: sónicas y ultra-
un diseño semejante a MTwo. sónicas. Los dispositivos ultrasónicos operan de 25 a 30 kHz
En los dos sistemas se utilizan motores especiales que procu- e incluyen el magnetostrictivo Cavi-Endo, el piezoeléctrico
ran una acción de movimiento recíproco con rotaciones alternas ENAC, el EMS Piezon Master 400 y el P5 Neutron (fig. 6-29).
en sentido antihorario y horario de unos 150 a 170 y 30 a 50°, Los dispositivos sónicos operan de 2 a 3 kHz e incluyen el Sonic
respectivamente.151 Air MM 1500, el Megasonic 1400 y el Endostar.
Las dos limas se preparan con estrías hacia la izquierda; por Los dispositivos ultrasónicos pueden utilizar instrumentos
tanto, la dirección de corte en ambas es en sentido horario. Un normales (p. ej., limas K), mientras que los sónicos emplean ins-
problema que puede producirse con este diseño es el transporte trumentos especiales, como las limas Rispi-Sonic, Shaper-Sonic,
de restos de dentina en la zona apical, más que su desplazamiento Trio-Sonic y Heli-Sonic.
solo se deben usar durante períodos breves y con un control

adecuado de la potencia. La frecuencia de roturas en las limas
utilizadas durante más de 10 min puede alcanzar el 10%, y las
roturas se producen habitualmente en los nodos de vibración.7
Los dispositivos ultrasónicos se han relacionado con una mayor
incidencia de errores de preparación y con una reducción del
grosor de la pared radicular.298,321,582
Resumen
En la actualidad existen en el mercado numerosos sistemas de
NiTi. La tabla 6-1 muestra estos instrumentos de forma sis-
temática e ilustra algunas de sus propiedades más relevantes.
La mayoría de los sistemas incluidos en dicha tabla 6-1 tienen
FIGURA 6-29 Ejemplo de una unidad ultrasónica. (Dispositivo piezoeléctrico limas con conicidades superiores al 2%, según la estipulación
Neutron P5, por cortesía de Acteon Satelec, Merignac Cedex, Francia.) de la norma ISO. Existen diferencias en el diseño de las puntas,
los cortes transversales y los procesos de fabricación. Las prue-
bas in vitro han seguido identificando el efecto de los diseños
Aunque con funcionamiento similar, el diseño piezoeléctrico
específicos en capacidades de conformación y la resistencia
tiene ventajas en comparación con los sistemas magnetostric
a la fractura. Un objetivo deseable es la instrumentación de
tivos. Por ejemplo, los dispositivos piezoeléctricos generan poco
más superficie de conductos, en un esfuerzo para preparar una
calor; por lo tanto, no es necesaria la refrigeración del contra
biopelícula susceptible de una desinfección química posterior.
ángulo. El sistema magnetostrictivo genera gran cantidad de
Al mismo tiempo, parece conveniente disponer de paradigmas
calor y requiere un sistema de refrigeración especial, además
de instrumentación que conserven más cantidad de dentina al
de la irrigación del conducto radicular. Al utilizar un microsco
objeto de promover la función a largo plazo.172 Todavía es preciso
pio operatorio es esencial trabajar sin enfriar el agua, porque el
determinar diferencias significativas en los resultados clínicos en
pulverizador de agua puede impedir la visualización.
relación con variaciones de diseño específicas.187,375,443
El transductor piezoeléctrico transfiere más energía a la lima
que el sistema magnetostrictivo, por lo que la hace más eficaz
en el corte. Con un dispositivo ultrasónico, la lima vibra de Motores
una forma ondulada sinusal. A lo largo de la ondulación exis- Desde que empezaron a usarse los motores eléctricos simples
ten áreas con desplazamiento máximo (antinodos) y zonas sin de primera generación a principios de la década de los noventa
desplazamiento (nodos). La punta del instrumento tiene un se han diseñado motores más nuevos para los instrumentos
antinodo. Si se le aplica demasiada potencia, especialmente sin rotatorios (fig. 6-30, A). Los motores eléctricos reductores son
contacto con la pared del conducto, el instrumento se puede más adecuados para los sistemas rotatorios de NiTi, debido a que
romper a causa de una vibración intensa. Por tanto, las limas aseguran un nivel constante de revoluciones por minuto y par de
FIGURA 6-30 Ejemplos de motores usados con instrumentos endodóncicos rotatorios de níquel-titanio. A. Motor
de primera generación sin control de par de torsión. B. Motor de segunda generación totalmente controlado elec-
trónicamente, con control de par de torsión sensible. C. Motor con control de par de torsión simple, usado frecuente-
mente. D. Motor de última generación con control de par de torsión y localizador electrónico de ápices incorporados.
FIGURA 6-31 Esquema que compara las cargas de fractura en D3 (sección superior del gráfico) con los pares
de torsión que ocurren durante la preparación de conductos radiculares (sección inferior del gráfico). Las columnas
negras representan la lima más grande de cada juego, y las columnas claras, las puntuaciones de la lima más
frágil (v. texto y cuadro 6-3 para detalles).
torsión. También pueden programarse para proporcionar patro- CUADRO 6-2

nes de rotación recíproca, por ejemplo, movimiento alternativo
con ángulos de rotación seleccionables libremente.151 Los moto- Fractura de instrumentos con la carga torsional
res eléctricos cuentan a menudo con preajustes de rpm y par de (factor de MacSpadden)
torsión y pueden suministrar pares de torsión muy superiores
a los requeridos para romper las puntas. Algunos autores creen Para las puntas de los instrumentos rotatorios, la susceptibilidad
que los motores con control de par de torsión (fig. 6-30, B a D) a la fractura depende del cociente del par de torsión necesario
aumentan la seguridad operatoria.160 Sin embargo, otros expertos para la fractura, dividido entre el par de torsión de trabajo. En
han apuntado que los motores con control de par de torsión palabras simples: cuanto mayor es el valor, más segura es la lima.
pueden ser útiles principalmente para los clínicos inexpertos.569
Esos motores probablemente no reducen el riesgo de fractura NiTi motorizados son la lubricación, el movimiento específico
causada por fatiga cíclica; además, aunque el par de torsión sea del instrumento y la velocidad de rotación. Nunca se insis-
inferior a la carga de fractura en D3, todavía es posible la fractura tirá demasiado en que los instrumentos rotatorios de NiTi solo
en un diámetro menor (D2). se deben usar en conductos llenos de irrigante. Aunque en el
Para complicar más las cosas, existe una diferencia evidente pasado se recomendaban también lubricantes como RC-Prep y
entre el par de torsión de fractura en D3 y el de trabajo nece- Glyde, sus beneficios pueden limitarse a los bloques de plás-
sario para utilizar el instrumento con efectividad (fig. 6-31 y tico19 y son menos importantes cuando los instrumentos rota-
cuadro 6-2).57,374,383,432 En muchos casos, el par de torsión de torios se enganchan a superficies de dentina. Por otra parte, los
trabajo es mayor que el necesario para fracturar la punta del datos experimentales sobre la dentina indican que el empleo de
instrumento. lubricantes no consigue reducir los valores del par de torsión
Esta diferencia entre el par de torsión de trabajo y la carga durante preparaciones de conductos simuladas.61,376 Finalmente,
de fractura de la punta es especialmente elevada para las limas a causa de las interacciones químicas entre el NaOCl y el ácido
con una conicidad superior al 6%; por tanto, esas limas son etilendiaminotetraacético (EDTA),183 los irrigantes alternativos
bastante inefectivas con la mayoría de los motores de control y el uso de lubricantes con EDTA incluso pueden ser contra-
de par de torsión. Probablemente, los motores futuros ofrecerán producentes. Los detalles sobre interacciones de las soluciones
más prestaciones controladas por microprocesadores, como, por de irrigación se describen más adelante en este capítulo.
ejemplo, información sobre el instrumento utilizado en concreto En lo que respecta al movimiento del instrumento, la mayoría
en preajustes y datos históricos de uso. de los fabricantes recomiendan un movimiento de «picoteo»
Algunos motores cuentan con localizadores de ápices inte- subiendo y bajando. Así no solo se evita que la lima se enrosque,
grados (v. fig. 6-30, D). Este tipo de motor puede programarse sino que también distribuye las cargas y las aleja del punto de
de manera que interrumpa el funcionamiento del instrumento máxima flexión del instrumento, donde es más frecuente la fractu-
rotatorio cuando se alcance la longitud de trabajo o que trabaje ra por flexión.285,394 Sin embargo, estos movimientos ascendentes-
en sentido contrario de la marcha. Es posible introducir cambios descendentes no alargaron de modo significativo la vida útil de
similares en el movimiento de forma adaptativa, de acuerdo con los instrumentos rotatorios ProFile de conicidad del 4% o GT,
la carga de torsión que sufre el instrumento en el conducto radi- girados alrededor de un cilindro de 5 mm de radio con una
cular. El motor TF Adaptive es un ejemplo de esta tecnología. curva de 90°.374,379 Además, se observaron grandes variaciones en
Aparte del propio motor, algunos de los factores que influyen la longitud de los segmentos fracturados,226,530 lo que apunta a la
en la incidencia de fractura de los instrumentos rotatorios de posibilidad de que las fracturas por flexión se originen en puntos
de imperfecciones superficiales. Las limas hechas de una aleación y la fatiga. Las estrategias de procedimiento adecuadas, como
más martensítica suelen funcionar mejor con barridos o acciones una correcta vía de transición gradual, un conocimiento deta-
de cepillado más prolongados. La noción de «cepillado» no está llado de las estructuras anatómicas que evite configuraciones
relacionada directamente con el movimiento de un cepillo, lo extremas de los conductos y el uso de secuencias específicas
cual predispondría a la flexión y la fatiga del instrumento.391 Se para la instrumentación también pueden mejorar los resultados
refiere más bien a pequeños golpes contra la pared de la zona de de la conformación.
peligro, la curvatura interna de una raíz curva. Se han desarrollado procedimientos específicos para extraer
La velocidad de rotación también puede influir en la defor- los instrumentos fracturados del interior de los conductos radi-
mación y la fractura del instrumento. Algunos estudios demos- culares (v. fig. 6-25); se describen con detalle en otras partes
traron que los instrumentos ProFile con diámetros de las puntas de este libro (v. capítulos 8 y 19). La mayoría de esos métodos
estandarizados según la normativa ISO se fracturaron con más requieren el uso de material adicional, como un microscopio
frecuencia a velocidades altas de rotación,131,159 mientras que en operatorio dental y ultrasonidos. Sin embargo, el mejor método
otros estudios no se demostró la influencia de la velocidad.116,252 para resolver el problema de la fractura de instrumentos es
En los instrumentos Vortex, una velocidad de 300 rpm redujo el prevenir que se produzca. El conocimiento de la anatomía del
par de torsión y la fuerza generados; este aumento de las revo- sistema de conductos radiculares, junto con un plan claro para
luciones por minuto no se tradujo en un incremento de las seleccionar, secuenciar y usar los instrumentos de conformación,
fracturas de instrumentos in vitro.37 puede ciertamente contribuir a la prevención de contratiempos.
Los clínicos deben conocer a fondo los factores que con-
trolan las fuerzas ejercidas sobre los instrumentos de NiTi
en rotación continua (cuadro 6-3). Para reducir al mínimo el PASOS DE LA LIMPIEZA
riesgo de fractura y prevenir el enclavamiento cónico, los ins- Y LA CONFORMACIÓN
trumentos rotatorios no deben forzarse en dirección apical. De
modo similar, las curvaturas apicales abruptas limitan el uso Acceso: principios
de instrumentos con conicidades más altas debido al riesgo de La preparación de la cavidad de acceso es esencial para el trata-
fatiga cíclica. La incidencia de fractura del instrumento se puede miento de los conductos radiculares y se describe con detalle en
reducir hasta un mínimo absoluto si el clínico tiene presente los otras partes del libro (v. capítulo 5). Debe subrayarse que los con-
resultados de estudios bien diseñados sobre el par de torsión tratiempos durante el acceso (p. ej., una perforación) influyen
significativamente en el resultado a largo plazo de un diente cuyo
CUADRO 6-3 conducto radicular ha sido tratado. Un ensanchamiento excesivo
o una excavación durante el acceso reducen sustancialmente
Factores que rigen el potencial de fractura
la resistencia estructural,402 y pueden provocar una fractura
de los instrumentos rotatorios de níquel-titanio
radicular y problemas no resolubles mediante restauración.
♦ Manipulación por parte del clínico (factor más importante)
Racionalmente, se recomienda el empleo de una fresa de
♦ Combinación de carga torsional, curvatura y fatiga axial
diamante cilíndrica, seguido por el de una fresa de estrías
♦ Anatomía del conducto radicular
cónicas con punta no cortante y tal vez una pequeña fresa
redonda (fig. 6-32). Un experimento sugería que un mayor
♦ Proceso y calidad de la fabricación
número de cavidades de acceso conservadoras, en particular en
FIGURA 6-32 Secuencia de instrumentos usados para la preparación óptima de una cavidad de acceso (p. ej., en
un incisivo). Se usa una fresa de acero o de diamante con lados paralelos para eliminar el esmalte suprayacente
en un ángulo de 90° hacia la superficie de esmalte (1). La fresa se inclina después verticalmente para permitir el
acceso en línea recta al conducto radicular (flecha). Después se usa una fresa con punta no inactiva (p. ej., fresa
Endo-Z o fresa de diamante con punta de bola) para refinar el acceso (2). Los salientes o los cuernos pulpares se
limpian finalmente con una fresa redonda usada con un movimiento de cepillado (3).
FIGURA 6-33 Vistas de una cavidad de acceso en un molar inferior. A. A través de un microscopio operatorio
(×20). B. Modificación con una punta activada por medios ultrasónicos.
FIGURA 6-34 Esquema de ensanchamiento coronal en un diente anterior superior. Después de la preparación
de la cavidad de acceso (v. fig. 6-32) y de una irrigación copiosa, se usaron fresas Gates-Glidden con el método
step-down para enganchar el orificio y proporcionar acceso en línea recta al tercio medio del conducto. Se usan
limas K de tamaño n.° 10 precurvadas para explorar el camino y la dimensión del conducto.
los premolares, puede incrementar la resistencia a la fractura (fig. 6-34) y los de NiTi dedicados (fig. 6-35). Para los Gates-
y permitir resultados similares de la conformación. 270 El uso Glidden se han recomendado secuencias step-back y step-down,
de puntas accionadas por ultrasonidos con magnificación está mientras que para los instrumentos rotatorios de NiTi se utiliza
dirigido a lograr cavidades de acceso ideales (fig. 6-33), entre normalmente una secuencia coronoapical. Más recientemente
ellas el descubrimiento y tal vez la reubicación de los orificios se han desarrollado instrumentos rotatorios específicos de con-
de los conductos. formación que se utilizan como un único instrumento, más que
una secuencia.
Preensanchamiento coronal El uso de instrumentos rotatorios de NiTi de corte lateral
La extensión de una cavidad de acceso en la parte más coronal permite al clínico modificar el orificio del conducto radicular
del conducto radicular recibe el nombre de ensanchamiento y formar un receptáculo para una posterior instrumentación.
coronal. Si un conducto es estrecho, está mineralizado o es de Este hecho está relacionado con la retirada de la mineralización
acceso difícil, el ensanchamiento de la porción coronal anterior coronal y la reubicación de la vía del conducto al eliminar los
a cualquier entrada en profundidad en el conducto radicular rebordes de dentina. Por ejemplo, un segundo conducto mesio-
resulta beneficioso. Esta modificación del conducto debe estar vestibular sale normalmente de la cámara pulpar en dirección
precedida por una fase de exploración, en la que se introduce de mesial bajo el saliente de dentina y después se curva hacia
forma pasiva una lima K pequeña (p. ej., del n.° 10) varios milí- posición distal. Esta curva en un conducto pequeño conduce a
metros en el conducto radicular. Entre las herramientas para el menudo a la formación de un escalón, que a su vez impide la
preensanchamiento se incluyen los instrumentos Gates-Glidden conformación en la longitud adecuada.
FIGURA 6-35 Esquema de ensanchamiento coronal en un diente posterior superior más complicado. Este molar
superior presenta varias dificultades, entre ellas un conducto mesiovestibular estrecho que sale de la cavidad pulpar
de forma abrupta. Una posible estrategia para casos con entrada difícil al sistema canalicular radicular consiste
en usar un conformador de orificio pequeño (OS1) después de asegurar un camino liso coronal con una lima K.
El empleo de una secuencia de conformadores de orificio (OS3 a OS1) permite la penetración en el tercio medio
del conducto radicular. Los conductos más amplios pueden aceptar una segunda secuencia de conformadores de
orificio. La irrigación copiosa y asegurar un camino deslizante con una lima K n.° 10 son prerrequisitos para el uso
de instrumentos rotatorios de níquel-titanio.
experimentos. Por otra parte, una ventaja conocida del ensan

chamiento coronal es la disminución de los cambios en la longi
tud de trabajo durante la preparación del conducto.496
En términos comparativos se sabe poco acerca de la eficacia
de los instrumentos de ensanchamiento individuales. Un estudio
comparaba la eficacia de los cortes transversales triangulares y
los de apoyo radial.338,380 Los primeros mostraron mayor eficacia
que los diseños con apoyo radial; de forma un tanto sorprenden-
te, la aleación martensítica flexible actuaba más rápidamente en
el corte que las aleaciones convencionales de NiTi.
Lima de permeabilidad apical
Una lima de permeabilidad apical es una lima K pequeña (normal-
mente de tamaño n.° 10 o n.° 15) que sobrepasa de forma pasiva
el foramen apical. El uso de la lima de permeabilidad apical se ha
aconsejado para la mayoría de las técnicas rotatorias. Se cree que
el paso de la lima elimina los restos acumulados y contribuye a
mantener la longitud de trabajo, lo que se acompaña de un mayor
éxito clínico.345 Un riesgo potencial de la lima de permeabilidad
es que, en lugar de tener un efecto limpiador, pueda empujar resi-

duos contaminados a través del foramen. Sin embargo, un reciente
FIGURA 6-36 Varias limas manuales de acero inoxidable precurvadas para estudio in vitro sugirió que el riesgo de extrusión era mínimo
explorar y calibrar. Las dobleces de los instrumentos se pueden comparar con cuando los conductos se encontraban llenos de NaOCl.243 Man-
las de un bloque de plástico para entrenamiento (la regla está graduada en tener la permeabilidad durante un tratamiento endodóncico no
intervalos de 0,5 mm). aumenta los síntomas postratamiento.22 Existen tan solo pruebas
clínicas indiciarias en favor del uso de la lima de permeabilidad
El preensanchamiento de la mitad coronal hasta los dos apical; sin embargo, la experiencia clínica sugiere que esta técnica
tercios de un conducto radicular permite un acceso sin obs- conlleva relativamente poco riesgo y proporciona algún beneficio
táculos de las limas al tercio apical y facilita un mejor control en tanto que se usen cuidadosamente limas pequeñas.
táctil del clínico en el manejo de limas pequeñas precurvadas
bien utilizadas (fig. 6-36). Determinación de la longitud de trabajo
Uno de los supuestos beneficios de un ensanchamiento Dispositivos
coronal temprano es el acceso de soluciones de irrigación Para determinar la longitud de los conductos radiculares se
desinfectantes, aunque este hecho no ha sido confirmado en los han empleado las radiografías, la sensación táctil, la presencia
FIGURA 6-37 A. Localizador de ápice Root ZX con clip o pinza para el labio. B. Localizador de ápice electrónico
en miniatura NRG. (A, por cortesía de J Morita, Irvine, CA; B, por cortesía de MedicNRG, Kibutz Afikim, Israel.)
de fluidos corporales en las puntas de papel y el conocimiento de restauraciones metálicas coronales podrían conducir la corriente
la morfología de los conductos. Después de los primeros expe- y dar resultados falsos.
rimentos de Custer,110 Sunada desarrolló el localizador de ápice Entre los localizadores de tercera generación están Endex
electrónico original,501 cuando indicó que el foramen apical Plus, o Apit, Root ZX153,276 y Neosono Ultima EZ. El dispositivo
se podía localizar mediante el empleo de corriente continua. Endex Plus emplea 1-5 kHz y localiza el ápice por sustracción.
Actualmente, se considera que el localizador de ápice es un Root ZX emite corrientes a frecuencias de 8 y 0,4 kHz y localiza
utensilio adecuado para determinar la longitud de trabajo.153 el ápice según el cociente resultante. Además de los localizadores
En un estudio se comprobó que el empleo de localizadores de de ápice de los últimos modelos (fig. 6-37, A), los fabricantes
ápice en un ensayo clínico dental mejoraba considerablemente han desarrollado variedades más pequeñas (fig. 6-37, B).
la calidad de la longitud de obturación y reducía el número Los localizadores de ápices son bastante seguros. Sin embar-
de radiografías necesarias.152 Sin embargo, estos dispositivos go, las instrucciones de los fabricantes establecen que no se
no se deben considerar infalibles, porque se sabe que algunas deben emplear en pacientes con marcapasos sin consultar pre-
variables afectan a su eficacia. Por ejemplo, las raíces inmadu- viamente con su cardiólogo. Sin embargo, cuando se conectaron
ras pueden presentar problemas.234 Una vez que las raíces han directamente a marcapasos cardíacos in vitro cuatro o cinco
madurado (es decir, se ha formado un foramen apical estrecho) localizadores de ápices, se observó que no interferían la función
y los instrumentos pueden entrar en contacto con las paredes de del marcapasos;165 además, no interfirieron con el funcionamien-
los conductos, la precisión del localizador de conductos mejora to de ninguno de los dispositivos cardíacos analizados en un
considerablemente. Algunos autores no encuentran diferencias estudio clínico con monitorización por electrocardiogramas.556
significativas entre las raíces vitales y los tejidos necróticos.175,319
Como la reabsorción apical prevalece en los casos con necrosis Estrategias
y lesiones apicales de larga duración,541 estos autores concluyen Los estudios anatómicos y la experiencia clínica indican que los
que la reabsorción apical no tiene efectos significativos en la dientes suelen tener una longitud de 19 a 25 mm. La mayoría de
exactitud de los localizadores de ápice. las coronas clínicas miden unos 10 mm de largo, y casi todas las
Algunos médicos han defendido el uso de la determinación raíces tienen una longitud comprendida entre 9 y 15 mm. Por tanto,
electrónica de la longitud de trabajo en vez de calcularla con las raíces pueden dividirse en tercios de 3-5 mm, aproximadamente.
una lima en el conducto y una radiografía. Sin embargo, se ha Un objetivo importante en el tratamiento de los conductos radi-
observado que el uso combinado de las dos técnicas es más culares es el punto del extremo apical de la forma preparada en
preciso.136 Además, las radiografías también pueden aportar relación con la anatomía apical. La doctrina ha mantenido que la
información anatómica básica, que podría perderse si se utili- preparación del conducto y la obturación subsiguiente deben termi-
zaran solo localizadores de ápice electrónicos. nar en la constricción apical, o diámetro más pequeño del conducto
Las dos primeras generaciones de localizadores de ápice eran (fig. 6-38). Se cree que ese aspecto coincide con la unión cemento-
sensibles al contenido del conducto y a los irrigantes utilizados dentinaria (UCD) (v. capítulo 12) y se basa en cortes histológicos
en el tratamiento. La tercera generación de localizadores consta y secciones de muestras. Sin embargo, la posición anatómica de la
de un algoritmo denominado método de medición proporcional.263 UCD varía considerablemente en los distintos dientes, en las dis-
En este método, se mide la impedancia del conducto con dos tintas raíces y en las distintas paredes de cada conducto. Además,
fuentes de corrientes de frecuencias diferentes, y se determina la UCD no se puede localizar con precisión en las radiografías. Por
el cociente empleando los potenciales eléctricos proporcionales esa razón, algunos autores han propuesto terminar la preparación
a cada impedancia.263 Este estudio demostró que los electrólitos a 0,5-1 mm del ápice radiográfico en los casos con necrosis y a
no tenían un efecto significativo en la precisión de la unidad. 1-2 mm206,407,562 en los casos con pulpitis irreversible. Aunque por
Esto significa que, si no se seca el contenido del conducto, los el momento no hay una validación definitiva de esta estrategia,435
líquidos en contacto con las coronas o los materiales de las estudios de seguimiento bien controlados parecen confirmarla.476,478
FIGURA 6-38 Microtomografía computarizada de la anatomía de los 5 mm apicales de una raíz mesioves-
tibular (resolución de 8 µm). A-B. Reconstrucción tridimensional del contorno externo y del sistema de conductos
vestibulares. C-L. Cortes transversales a intervalos de 0,5 mm.
La preparación a longitudes más cortas puede conducir a autores han recomendado calibrar el diámetro del conducto
la acumulación y retención de detritos, con posible bloqueo mediante el paso de una serie de limas en sentido apical hasta
apical (fig. 6-39). Si la vía hacia el ápice está bloqueada, trabajar que una de ellas quede ajustada. Sin embargo, es probable que
con longitudes menores puede contribuir a cometer errores en ese método conduzca a una subestimación del diámetro.555 Este
los procedimientos, como perforaciones apicales y fractura de los hecho tiene una importancia crucial, dado que el tamaño inicial
instrumentos. Dichos obstáculos (debidos a fibras de colágeno, del conducto es un determinante de primer orden del diámetro
barrillo de dentina y, sobre todo, bacterias residuales) dentro del apical final deseado.
tercio apical de los conductos representan una causa importante Continúa el debate entre los autores que prefieren prepara-
de periodontitis apical persistente o recurrente,196,342,466 llamada ciones apicales menores combinadas con formas cónicas y los
enfermedad postratamiento156,559 (v. también capítulos 14 y 15). que aconsejan preparaciones apicales mayores, para eliminar
El localizador electrónico de ápices proporciona al clínico mejor la dentina infectada y permitir el acceso del irrigante a las
una ayuda para identificar la posición de los forámenes apicales porciones apicales (tabla 6-2). Ambos grupos resaltan la impor-
con mayor exactitud y permite una conformación de los conduc- tancia de conservar el trayecto original del conducto durante la
tos más segura hasta 0,5 mm de la terminación del conducto. preparación; de otro modo, las bacterias que infectan el tercio
apical del conducto radicular no estarán expuestas a una concen-
Ensanchamiento/preparación de conductos tración bactericida suficiente de la sustancia antimicrobiana.335
Argumentación Los investigadores obtuvieron un porcentaje mayor en la eli-
Al igual que la posición de la constricción apical, los diáme- minación de las bacterias en sistemas de conductos de dientes
tros apicales son difíciles de evaluar clínicamente.274 Algunos unirradiculares mediante una combinación de ensanchamiento
TABLA 6-2
Características de las preparaciones apicales anchas y estrechas
Preparación
del conducto radicular Beneficios Inconvenientes
Ápice estrecho Riesgo mínimo de transporte del conducto, extrusión de irrigantes Poca eliminación de dentina infectada
o extrusión de material de obturación Efecto de lavado cuestionable en áreas apicales durante
Se puede combinar con una preparación cónica para contrarrestar la irrigación
algunos inconvenientes Posible afectación de la desinfección durante
Menos condensación de restos de tejido duro en los espacios la medicación entre citas
de los conductos No es ideal para la condensación lateral
Ápice amplio Eliminación de dentina infectada Riesgo de errores de preparación y de extrusión
Acceso de irrigantes y medicamentos hasta el tercio apical de irrigantes y material de obturación
del conducto radicular No es ideal para la obturación termoplástica
FIGURA 6-39 Presencia de polvo de dentina como posible fuente de

irritación microbiana. Diente n.° 18 sometido a tratamiento de conductos
radiculares. El clínico notó un bloqueo apical, pero fue incapaz de superarlo.
Por desgracia, persistió el dolor intenso, y a petición del paciente el diente fue
extraído 1 semana más tarde. A. Raíz mesial del diente n.° 18; se ha eliminado
la dentina mesial. B. Vista ampliada (×125) del rectángulo ilustrado en A que
muestra un bloqueo apical (la graduación de la regla es de 0,5 mm).
significativo del tercio apical e irrigación con NaOCl.89 Los

errores de preparación (p. ej., deformación y transporte del
conducto) pueden ocurrir en preparaciones amplias cuando se
usan instrumentos de acero inoxidable o de NiTi (fig. 6-40). FIGURA 6-40 Los esquemas muestran los errores de preparación más
La desinfección concienzuda de la porción apical del con- comunes. A. Deformación apical. B. Escalón. C. Deformación apical con per-
ducto radicular es esencial, dada la probabilidad de que esa foración. D. Escalón con perforación.
zona contenga bacterias intrarradiculares.343 Las preparaciones
apicales más anchas eliminan dentina potencialmente infectada
y permiten que la aguja y la irrigación antimicrobiana penetren adicional hasta el tamaño ISO del n.° 35 con una técnica step-
a mayor profundidad en el conducto radicular.101,147 back sin ensanchamiento apical, con el uso de NaOCl y EDTA
Un estudio con limas rotatorias de NiTi de tres conicidades como irrigantes. No se detectaron diferencias significativas en
(6, 8 y 10%) y tamaños n.° 20, n.° 30 y n.° 40 demostró que los las unidades formadoras de colonias, con y sin ensanchamiento
instrumentos de tamaño n.° 20 dejaban significativamente más apical.105 Los autores de este estudio concluyeron que la elimi-
residuos en el tercio apical del conducto que los instrumentos nación de dentina del tercio apical podría ser innecesaria si se
del n.° 40.532 A su vez, un estudio en el que la mitad de las mues- conseguía una conicidad coronal adecuada.
tras fueron preparadas hasta una lima de tamaño n.° 25 y la otra A pesar del desacuerdo sobre la conicidad apropiada de la
mitad hasta una lima de tamaño n.° 40 no encontró diferencias preparación (v. tabla 6-2), todos los estudios citados indican
estadísticamente significativas en la proliferación de bacterias que las preparaciones de los conductos radiculares se deben
después de la instrumentación, ni observó crecimiento después limitar al espacio del conducto, si este es suficientemente an
de 1 semana de tratamiento con Ca(OH)2.570 Por otra parte, cho, e incorporar las secciones transversales originales del con
se comparó la técnica step-down con ensanchamiento apical ducto radicular (v. fig. 6-4).
La estrategia tradicional de limpieza y conformación (p. ej., La mayoría de las técnicas rotatorias requieren un método
técnica step-back) se centra en una preparación inicial del tercio coronoapical para minimizar las cargas de torsión57 y disminuir
apical del sistema de conductos radiculares seguida por varias el riesgo de fractura del instrumento. Usada de modo secuen-
técnicas de ensanchamiento para facilitar la obturación.180,436,518 cial, la técnica coronoapical contribuye a ensanchar más los
En un intento de alcanzar la terminación del conducto, el clínico conductos. Todas las técnicas básicas descritas hasta ahora se
selecciona primero una lima pequeña, crea una doblez apropiada pueden combinar en una técnica híbrida diseñada para eliminar
en el instrumento y después intenta limar la longitud completa. Si o reducir los inconvenientes de cada instrumento individual.
no se puede alcanzar la terminación, se extrae la lima y después La preparación del conducto radicular se puede descomponer
de la irrigación se inserta la misma lima u otra más pequeña. Sin en una serie de pasos, que siguen a la profundidad de inserción
embargo, la mayoría de las veces no se puede alcanzar la longitud de los instrumentos individuales. Los estudios anatómicos y la
completa debido a bloqueos o atascos en el tercio coronal. práctica clínica sugieren que la mayoría de los dientes tienen
El bloqueo en el tercio coronal está causado por interferencias entre 19 y 25 mm de longitud. La mayoría de las coronas clínicas
en el orificio y también ocurre cuando el conducto es menos miden aproximadamente 10 mm, y la mayoría de las raíces tienen
cónico que el instrumento, y, por tanto, se atasca en algún punto. una longitud de entre 9 y 15 mm. Así pues, las raíces se pueden
Además, una raíz recta tiene con frecuencia un conducto curvo, dividir en tercios de 3 a 5 mm de longitud cada uno.
como, por ejemplo, curvaturas vestibulares o linguales que Siempre que se usen instrumentos adecuados y que el diseño
pueden no verse en las radiografías.109,389 Por otra parte, el paso y la calidad del acceso sean apropiados, se puede evitar el adelga-
de una lima precurvada a través de un conducto estrecho en su zamiento excesivo de las estructuras radiculares (v. fig. 6-5). Las
porción coronal enderezará el instrumento.487 fracturas verticales y las perforaciones radiculares son posibles
Se han desarrollado varias secuencias de instrumentación resultados de la eliminación excesiva de dentina radicular en las
para los instrumentos manuales y rotatorios, que se describen llamadas zonas de peligro.15 La instrumentación excesivamente
en secciones posteriores de este capítulo. Sin embargo, la forma entusiasta, por ejemplo, puede conducir a más errores de pro-
de la cavidad de acceso es el prerrequisito que debe ser optimi- cedimiento (v. figs. 6-22 y 6-40). Por otra parte, con técnicas
zado antes de proceder a cualquier preparación del conducto adecuadas es posible conseguir la forma de preparación ideal
(v. capítulo 5). sin ningún error y con la incorporación circular de las secciones
Como se ha indicado anteriormente, la preparación de una transversales del conducto original (v. fig. 6-4).
cavidad de acceso adecuada (v. fig. 6-32) puede conllevar el uso Para el preensanchamiento coronal se han introducido o
de una fresa de fisuras o cilíndrica de diamante, una fresa con un propuesto instrumentos específicos de NiTi, como los conforma-
extremo de seguridad para el ensanchamiento adicional y fresas dores de orificios de ProFile, las limas accesorias GT, la ProTaper
redondas para eliminar las interferencias con movimientos hacia SX, la lima FlexMaster Intro y las limas RaCe n.° 40 y conicidad
fuera. La forma de la cavidad de acceso debe permitir la entrada del 10% y n.° 35 y conicidad del 8%. Estos instrumentos son
sin interferencias de los instrumentos hasta el tercio medio del más adecuados que los GG y resultan más seguros para los
sistema de conductos radiculares. Las puntas de ultrasonidos, casos más difíciles (v. figs. 6-34 y 6-35).
utilizadas con un microscopio operatorio, facilitan notablemente
la eliminación de las interferencias de dentina mesiales en los Técnicas
molares inferiores (v. fig. 6-33, A y B) y en otros dientes. Las res- Técnica estandarizada
tauraciones preexistentes permiten obtener cavidades de acceso La técnica estandarizada adopta la misma definición de longitud
ideales que sirven como reservorios de irrigantes (v. fig. 6-33, C). de trabajo para todos los instrumentos introducidos en un con-
Las estrategias básicas de limpieza y conformación para pre- ducto radicular y, por tanto, se basa en la forma inherente de los
paración del conducto radicular se pueden clasificar en técni- instrumentos para conferir la forma final al conducto. La negocia-
cas coronoapicales, técnica step-back, ensanchamiento apical y ción de los conductos finos se inicia con limas finas lubricadas en
técnicas híbridas. Con el método coronoapical o crown-down, el un movimiento automático llamado watch-winding. Estas limas
clínico inserta de forma pasiva un instrumento de gran calibre en se hacen avanzar hasta la longitud de trabajo y funcionan en el
el conducto hasta una profundidad que permita el progreso fácil. mismo movimiento de la mano o con un «giro de un cuarto»
Después se usa el siguiente instrumento menor para avanzar hasta que puede utilizarse el siguiente instrumento más grande.
a más profundidad en el conducto; a continuación, sigue el Conceptualmente, la forma final debería predecirse con el últi-
tercer instrumento, y el proceso continúa hasta que se llega a mo instrumento utilizado (fig. 6-41). Después puede utilizarse
la terminación del conducto. Con este método coronoapical un cono de gutapercha compatible para obturar el conducto
se pueden usar instrumentos tanto manuales como rotatorios. radicular. En realidad, este principio con frecuencia se infringe:
Sin embargo, los juegos de instrumentos de varios diámetros los conductos curvos conformados con la técnica estandarizada
serán más anchos que el último instrumento utilizado,14 agravado
de punta y conicidades permiten el uso de una conicidad o un

diámetro menores para facilitar el avance en sentido apical. Aún por la fase de estiramiento del movimiento de la mano. Además,
se discute cuál de esas estrategias es mejor para evitar el encla- la compactación adecuada de la gutapercha en una conicidad tan
vamiento cónico; por ahora no existen pruebas concluyentes en pequeña (∼2%) es difícil o imposible13 (v. capítulo 7).
favor de ninguna de ellas. La técnica estandarizada se vio obstaculizada por la excesiva
Con el método step-back, la longitud del trabajo disminuye normalización de los instrumentos utilizados para aplicar la téc-
poco a poco al aumentar el tamaño del instrumento. Esto evita nica. En concreto, el incremento de tamaños similar de 0,05 mm
que los instrumentos menos flexibles creen escalones en las hasta el n.° 55 era clínicamente más difícil de conseguir si se
curvaturas apicales, y al mismo tiempo proporciona una forma pasaba del n.° 10 al 15 que en un paso del n.° 40 al 45. En limas
cónica para facilitar la obturación. muy pequeñas (n.° 6 a 10), el problema se resuelve en parte con
Como ya se ha comentado, el objetivo del ensanchamiento varios puntos clave: 1) las dimensiones apicales son tales que un
apical es preparar completamente el tercio apical del conducto tamaño de lima n.° 6 no elimina significativamente la dentina
para conseguir la irrigación óptima y potenciar la actividad salvo en casos con calcificaciones importantes; 2) una lima n.° 8
antimicrobiana global. Recientemente, el ensanchamiento apical llevada a 0,5-1 mm de longitud para establecer la permeabilidad
ha sido descompuesto en tres fases: preensanchamiento, ensan- (abordada más adelante en el capítulo) entra en contacto con el
chamiento apical y acabado apical.545 punto final deseado de la preparación con un diámetro cercano
FIGURA 6-41 Instrumentación del conducto radicular con limas manuales: parte I. Después de acceder al orificio
y proceder a irrigación copiosa (1), se determina la longitud de trabajo (LT). Se avanza con una lima K del tamaño
n.° 10 o 15 hasta el punto final de la preparación apical deseada, con ayuda de un localizador electrónico de ápices
(2). La parte apical se ensancha después con limas K (3), usadas con la técnica de las fuerzas equilibradas (v.
fig. 9-43). La irrigación copiosa frecuente con hipoclorito de sodio es obligatoria para complementar el tratamiento
antimicrobiano. Se recomienda recapitulación frecuente con limas K finas para prevenir el bloqueo (4). El ensan-
chamiento apical se completa hasta el tamaño de la lima maestra apical deseada (5), que depende de los tamaños
de los conductos preoperatorios y de la estrategia individual. En los casos típicos, se puede alcanzar el tamaño
n.° 40 o un tamaño mayor en los dientes anteriores, como en este ejemplo. Con los instrumentos de níquel-titanio
se pueden usar tamaños de lima mayores del n.° 20 (p. ej., NiTiFlex).
al tamaño de la punta de una lima n.° 10, y 3) de forma similar, encuentran obstáculos en gran parte de su longitud, lo que, a su
colocar una lima n.° 10 a través del foramen facilita el camino vez, puede facilitar un mayor control y una menor posibilidad
para una inserción pasiva de la lima n.° 15 en toda su longitud.417 de compresión cerca de la constricción apical.280
Técnica step-back Técnica coronoapical

Al ver la importancia de una forma mayor que la producida con Se han introducido numerosas modificaciones a la técnica step-
el método estandarizado, un investigador propuso la técnica step- down original, como la descripción de la técnica coronoapi-
back,552 que incorpora una reducción gradual de la longitud de tra- cal.150,317,433 La técnica step-down más habitual incluye el uso
bajo para limas más grandes, normalmente en pasos de 1 o 0,5 mm, de un lima K de acero inoxidable que explora la constricción
para dar lugar a formas ensanchadas con conicidad del 5 y 10%, apical y establece la longitud de trabajo. En cambio, la técnica
respectivamente (fig. 6-42). La reducción creciente de la longitud coronoapical se basa más en el ensanchamiento coronal y la
de trabajo con instrumentos mayores y más rígidos también redujo determinación de la longitud de trabajo más adelante.
la incidencia de errores de preparación, en concreto en conductos Para asegurar la penetración durante la técnica step-down debe
curvos. Este concepto parecía ser clínicamente muy eficaz.339 agrandarse el tercio coronal del conducto con fresas GG progresi-
Aunque esta técnica se diseñó principalmente para evitar vamente más pequeñas o con otros instrumentos rotatorios. Debe
errores de preparación en conductos curvos, se aplica también a irrigarse después de utilizar cada instrumento y recapitular des-
la preparación de conductos aparentemente109,439 rectos. Con los pués de cada dos. Para agrandar adecuadamente el tercio apical
años, la técnica ha sufrido varias modificaciones. Otro investigador y redondear la forma ovoide y los orificios de los conductos late-
abogó por la inserción de instrumentos manuales progresivamente rales, pueden utilizarse instrumentos en orden inverso, primero
más grandes tan profundamente como podían ir pasivamente para con el n.° 20, por ejemplo, para agrandar después esta región
examinar y ensanchar antes de alcanzar la longitud de trabajo.518 hasta un tamaño n.° 40 o n.° 50. La forma cónica puede mejorar
si se retrocede por el conducto con instrumentos más grandes,
Técnica step-down sin olvidar la importancia de la irrigación y la recapitulación.
Otros investigadores describieron un método diferente. 174 La técnica coronoapical más habitual o de doble ensancha-
Proponían conformar primero la cara coronal de un conduc- miento150 consistía en una exploración con una lima pequeña,
to radicular antes de empezar la instrumentación apical. Esta una porción coronoapical con limas K de tamaños decrecientes
técnica pretende minimizar o eliminar los residuos necróticos y un agrandamiento apical hasta un tamaño n.° 40 o similar.
que podrían extrudirse por el foramen apical durante la ins- La técnica original incluía pasos atrás en incrementos de
trumentación.146 Por otra parte, al ensanchar primero los dos 1 mm, con limas de tamaños crecientes y frecuentes recapitu-
tercios coronales del conducto, los instrumentos apicales no laciones con una lima K pequeña e irrigación abundante. Debe
FIGURA 6-42 Instrumentos del conducto radicular con limas manuales: parte II. La irrigación frecuente con
hipoclorito de sodio (1) es más eficiente después de alcanzar la longitud de trabajo (LT), debido a que las agujas de
irrigación pueden penetrar a mayor profundidad en el conducto. Se aumenta la conicidad del conducto para mejorar
la desinfección y simplificar la subsiguiente obturación. Los instrumentos manuales se ajustan para disminuir la
longitud de trabajo en incrementos de 0,5 mm (step-back) a partir de la lima maestra apical (LMA) (2 y 3). Se usa
una lima K fina para recapitular hasta la LT durante el proceso (4), y se emplea la LMA como recapitulación final
(5) para asegurar que se han eliminado las virutas de dentina restantes.
FIGURA 6-43 Esquema de los movimientos del mango durante la preparación manual con la técnica de
las fuerzas equilibradas. Paso 1: después de insertar sin presión una lima Flex-R o Flex K de níquel-titanio, el
instrumento es rotado 90° en sentido horario con la aplicación de solo una presión apical ligera. Paso 2: el ins-
trumento es rotado en sentido antihorario 180 a 270°; se usa una presión apical suficiente para mantener la lima
a la misma profundidad de inserción durante ese paso. Las virutas de dentina son eliminadas con un sonido de
clic característico. Paso 3: es similar al paso 1 y avanza el instrumento más en sentido apical. Paso 4: después
de dos o tres ciclos, la lima está cargada con virutas de dentina y es extraída del conducto con una rotación
horaria prolongada.
destacarse la necesidad de evitar un contacto significativo con sido descrita como una serie de movimientos rotatorios con limas
la pared en la fase coronoapical para reducir la presión hidros- Flex-R,412 pero también puede utilizarse con limas K y otros instru-
tática y la posibilidad de bloqueo. Varios estudios demostraron mentos manuales, como las limas GT. Se han dado explicaciones
preparaciones centradas en dientes con conductos radiculares diferentes para la eficacia evidente e indiscutible del método de las
curvos con un técnica de doble ensanchamiento modificada fuerzas equilibradas,94,275,439 aunque hay un acuerdo general de que
y limas Flex-R en comparación con las formas preparadas con este método tiene una capacidad excelente de centrado en el con-
limas K y técnica step-back.434,433 También se sugirió la técnica de ducto, superior a otras técnicas con instrumentos manuales.30,71,283
doble ensanchamiento para instrumentos rotatorios ProFile.447 La técnica de las fuerzas equilibradas consta de tres pasos
principales.412 El primero (después de la inserción pasiva de un
Técnica de las fuerzas equilibradas instrumento en el conducto) es una rotación en sentido horario
En cuanto a los movimientos manuales, existe el acuerdo general de unos 90° para enganchar la dentina (fig. 6-43). En el segundo,
de que la llamada técnica de las fuerzas equilibradas crea menos el instrumento se mantiene en el conducto con una fuerza axial
aberraciones en los conductos con las limas K. Esta técnica ha adecuada y se rota en sentido antihorario para liberar esquirlas
de dentina enganchadas de la pared del conducto, lo que produ- La figura 6-45 ilustra el desarrollo de dos formas diferentes
ce un chasquido característico. Clásicamente, en el tercer paso se en los conductos radiculares mesiales de un molar inferior, que
retira la lima en sentido horario para su limpieza; sin embargo, muestra claramente que áreas importantes de la superficie del
debido a que las limas de esta técnica no son precurvadas, cada conducto radicular en ambos casos no se someten a instrumen-
movimiento lineal hacia fuera es un movimiento de limado y tación, aun cuando se alcance el tamaño apical del n.° 50 o una
puede causar cierto enderezamiento del conducto. Por tanto, en conicidad del 9% (v. áreas rojas, fig. 6-45, G e I).
muchos casos, el clínico puede avanzar más apicalmente en vez
de retirar la lima, según el grado de dificultad. Técnicas de instrumentación de NiTi específicas
Técnica coronoapical
Instrumentación rotatoria Esta técnica fue la predominante durante muchos años y aún se
Los instrumentos rotatorios de NiTi son un valioso complemen- utiliza, por ejemplo, para ProFile y otros instrumentos (ProFile
to en la preparación de los conductos radiculares, aunque los Vortex, HERO 642, K3 y FlexMaster). Conviene señalar que
instrumentos manuales permiten agrandar algunos conductos las instrucciones de los fabricantes de esos sistemas son algo
con la misma eficacia cuando se usan las secuencias adecuadas. diferentes, y que las ofrecidas para las limas GT rotatorias, RaCe
Los instrumentos manuales solo deben usarse después del pre y Twisted File varían todavía más. El clínico siempre debe leer
ensanchamiento coronal (p. ej., con fresas GG). Después del preen- las instrucciones del fabricante para obtener detalles sobre el
sanchamiento, la cavidad de acceso y los conductos se inundan trabajo con esos instrumentos.
con irrigante y se introduce una lima exploradora precurvada en La longitud de trabajo se determina después de cualquier
el conducto. Un lubricante puede ayudar a prevenir el bloqueo preensanchamiento coronal y se asegura con una vía de transi-
apical en esta primera fase. Una vez establecida la longitud de ción gradual con limas K hasta los tamaños n.° 15 o n.° 20, según
trabajo (con la ayuda de un localizador de ápice electrónico y la anatomía del conducto. Si las dimensiones del conducto lo
con comprobación radiológica), empieza el ensanchamiento permiten, la preparación comienza con instrumentos de conici-
apical hasta el tamaño deseado (fig. 6-44). dad del 6% por orden descendente del diámetro.57 En conductos
El término vía de transición gradual se ha utilizado en endo- pequeños más difíciles, los instrumentos de conicidad del 6%
doncia desde principios de la década de 2000384 y hace referencia son seguidos por los de conicidad del 4%, también por orden
a la preparación de una vía abierta hasta la terminación del con- descendente del diámetro de la punta. La preparación apical se
ducto que puedan seguir los instrumentos motorizados usados realiza con múltiples pasos de conformación, como se sugirió
a continuación. La vía de transición gradual mínima típica tiene para las limas rotatorias GT 74,76 o con el método step-back.445
un tamaño de lima K del n.° 15 al 20 y debe confirmarse con Se recomienda la recapitulación durante la preparación con una
una lima recta, no precurvada. Para simplificar este proceso se lima manual pequeña.
introdujeron varios pequeños instrumentos motorizados, como
Pathfiles,53 Scout RaCe344 y G-File.112 Puede necesitarse una Longitud única
irrigación abundante y frecuentes recapitulaciones con una lima La técnica de los instrumentos ProTaper difiere de la empleada
más pequeña hasta la longitud de trabajo, y en algunos casos los para la mayoría de las demás limas rotatorias de NiTi (excep-
profesionales deben idear estrategias creativas mediante el uso to para MTwo, WaveOne y Reciproc) en cuanto a que no se
de secuencias coronoapicales o de tipo step-back. realiza la técnica coronoapical tradicional (v. fig. 6-44).
FIGURA 6-44 Instrumentación de los conductos radiculares con instrumentos ProTaper. Después de la irrigación y
la exploración (1 y 2), los tercios coronarios se ensanchan con limas de conformación S1 y S2. A continuación se
utilizan limas manuales para determinar la longitud de trabajo y asegurar un camino liso. La preparación apical
se completa con S1 y S2. Las limas de acabado se usan hasta el diámetro apical deseado.
FIGURA 6-45 Ensanchamiento por pasos del sistema de conductos radi-

culares mesiales en un molar inferior extraído demostrado con reconstruc-
ciones por microtomografía computarizada (micro-TC). El conducto vestibular
(izquierda) fue preparado con un instrumento LightSpeed (LS), y el conducto
lingual (derecha) fue conformado con un instrumento ProTaper (PT). A. Vista
preoperatoria desde el lado mesial. Obsérvese la ramificación del conducto
medio adicional desde el conducto lingual en el tercio coronal. B. Preparación
inicial y abertura de los orificios, realizadas mediante instrumentos accionados
por ultrasonidos. C. Primer paso de la preparación del conducto radicular, hasta
el tamaño LS n.° 20 y la lima de modelado PT S1. D. Mayor ensanchamien-
to hasta el tamaño LS n.° 30 y la lima de modelado PT S2. E. Preparación
apical hasta el tamaño LS n.° 40 y la lima de acabado PT F1. F. Ensanchamiento
adicional hasta el tamaño LS n.° 50 y la lima de acabado PT F2. G. Recons-
trucciones con micro-TC superpuestas, que comparan la geometría inicial del
conducto (en verde) con la forma alcanzada después de usar los instrumentos
mostrados en F. H. Forma final después del retroceso por pasos con ins-
trumentos LS y la lima de acabado PT F3. I. Las reconstrucciones por micro-
TC superpuestas comparan la geometría inicial y la forma final. Obsérvese el
saliente ligero en el conducto vestibular después de la preparación con LS y
algún enderezamiento del conducto lingual después de la preparación con PT.
las interferencias de dentina. Después de usar cada lima de

conformación, los conductos se irrigan de nuevo y se usa una
lima de tamaño n.° 10 para recapitular, deshacer los detritos y
englobarlos en la solución. Este proceso se repite hasta alcanzar
la profundidad inicial de la lima exploradora n.° 10 o n.° 15.
Después de la irrigación, el tercio apical es recorrido total-
mente y ensanchado hasta por lo menos una lima K de tamaño
n.° 15, y se confirma la longitud de trabajo (v. fig. 6-44). De
acuerdo con la anatomía del conducto, el resto de la preparación
apical se puede realizar con limas rotatorias de conformación y
acabado ProTaper. Como alternativa, se pueden colocar unos
mangos sobre esos instrumentos de forma que se puedan usar
manualmente para la técnica de las fuerzas equilibradas.
Los instrumentos ProTaper S1 y S2 se introducen hasta la
longitud de trabajo con un movimiento de cepillado superficial.
La longitud de trabajo se debe confirmar después de la irrigación
y la recapitulación con una lima K, ayudada por un localizador
electrónico de ápices o radiografías. Debido a la conicidad pro-
gresiva y a las espiras de corte más activas en la parte alta del
diseño ProTaper, en esta fase se eliminan las interferencias exis-
tentes en los tercios medio y coronal del conducto.
La preparación finaliza con una o más limas de acabado
ProTaper, usadas sin movimiento de cepillado; debido a su
conicidad descendente, estas limas alcanzan pasivamente la
longitud de trabajo. La recapitulación y la irrigación concluyen
el procedimiento (v. fig. 6-44).
Técnica LightSpeed
Desde la introducción de los instrumentos LightSpeed han cam-
biado las instrucciones del fabricante. Este apartado presenta
una versión utilizada para la LightSpeed LS1 en lugar de la
Las limas manuales de los tamaños n.° 10 y n.° 15 se inser- variante LS (fig. 6-46).
tan de modo pasivo en los dos tercios coronales del conducto Después del acceso y del preensanchamiento coronal con el
radicular como limas exploradoras, para confirmar la presencia instrumento deseado, se obtienen las longitudes de trabajo, y
de una vía de transición gradual lisa y reproducible. Este paso el ensanchamiento apical se realiza por lo menos con una lima
es esencial con los instrumentos de conformación ProTaper, K de tamaño n.° 15 que trabaje de forma holgada. Después, los
debido a que su efecto de corte es sobre todo lateral y a que instrumentos LSX se hacen avanzar lentamente hasta la longitud
tienen puntas finas y frágiles. de trabajo mientras se registra la información táctil. El primer
A continuación, se insertan pasivamente las limas de con- instrumento que nota resistencia a 4 mm de la longitud de tra-
formación S1 y S2 en los conductos explorados, llenos de irri- bajo es el tamaño apical final; luego se avanza hasta la longitud
gante (preferiblemente NaOCl). Si es necesario, la lima SX se de trabajo igual que antes los instrumentos más pequeños. El
puede usar en esta fase para recolocar los orificios o eliminar siguiente instrumento mayor se coloca a 4 mm de la longitud de
FIGURA 6-46 Acabado de las preparaciones LightSpeed (LS) para permitir la obturación. Con el sistema de
conductos inundado (1), la preparación apical (2) continúa hasta que un instrumento LS requiere 12 picoteos para
alcanzar la longitud de trabajo (LT). Después se usa el siguiente instrumento LS (3) hasta un punto situado a 4 mm
de la LT para preparar la obturación con el sistema SimpliFill de LS. Como alternativa, los conductos se pueden
ensanchar para otras técnicas de obturación del conducto radicular mediante preparación hasta 1 mm menos con
cada instrumento subsiguiente (5).
trabajo y prepara los 5 mm apicales para un obturador compati- CUADRO 6-4
ble SimpliFill. La conformación del tercio medio del conducto se
consigue con instrumentos LSX secuencialmente mayores. Por Beneficios del uso de una combinación
último, se utiliza la lima apical maestra para recapitular hasta de instrumentos para el tratamiento endodóncico
la longitud de trabajo.
Todos los instrumentos LightSpeed se usan de la siguiente ♦ Los instrumentos pueden usarse de una forma que favorezca
forma: se emplea un movimiento apical continuo lento has- sus ventajas individuales y evite sus inconvenientes (lo más
ta que la cabeza de la lima se encaja; después de una pausa importante).
momentánea, la cabeza de la lima se introduce hasta la longitud ♦ Los instrumentos manuales aseguran un camino liso y permeable.
de trabajo (LT) con movimientos intermitentes («picoteos»). ♦ Los instrumentos rotatorios cónicos enganchan con eficacia
las áreas coronales de los conductos.
Los instrumentos menos cónicos proporcionan un ensanchamiento
Técnica con la lima autoajustable
♦
apical adicional.
Para esta lima poco corriente, antes de la exploración con limas
K pequeñas se procede a una etapa de ensanchamiento coronal,
por ejemplo, con una G; ello incluye la verificación de la permea- solucionar determinados inconvenientes de los instrumentos
bilidad y la determinación de la longitud de trabajo. Se considera actuales (cuadro 6-4). Aunque son posibles muchas combinacio-
apropiada una vía de transición gradual hasta un tamaño n.° 20; nes, las más populares y útiles conllevan el preensanchamiento
a continuación se introduce en el conducto la lima autoajustable coronal seguido por diferentes secuencias de preparación apical
elegida con irrigación continua a través del centro de la lima hueca adicional. Sin embargo, los clínicos deben tener en cuenta que las
a una velocidad aproximada de 5 ml/min. Se mantiene así un flujo variaciones anatómicas de cada conducto se deben resolver indivi-
continuo de irrigante activo que elimina los restos de tejido y de dualmente con secuencias específicas de instrumentos. Lo que es
dentina generados por la lima. Se utiliza una lima a lo largo de todo más importante, los conductos ovales se extienden en profundidad
el procedimiento. Al principio se comprime en el conducto radicular a las áreas apicales,505,551,560 de tal forma que los forámenes apicales
y gradualmente lo ensancha a la vez que lo limpia y lo conforma. pueden ser ovales en la mayoría de los casos.70 Como es natural,
La lima puede girar de forma pasivamente alrededor de su eje una lima rotatoria producirá un conducto redondo en el mejor
mayor y es guiada por el operador hasta la longitud de trabajo. de los casos (fig. 6-47); por tanto, se debe diseñar una estrategia
Al principio se comprime en el conducto radicular y poco a poco para conformar adecuadamente los conductos ovales sin debilitar
lo ensancha a la vez que lo limpia y lo conforma. El tiempo de excesivamente las paredes radiculares (compárense las figuras 6-4
instrumentación propuesto por conducto sirve para establecer el y 6-5). Una técnica híbrida permitió instrumentar completamente
tamaño final y es de aproximadamente 3 a 4 min.60 La obturación el 95% o más de dichos conductos, con lo que se obtuvieron
puede iniciarse con diversas técnicas que permiten plastificar la tamaños apicales extremadamente amplios, difíciles de conseguir
gutapercha (v. capítulo 7). con la mayoría de los sistemas de instrumentación.255,257,256
Los cortes histológicos (v. fig. 6-47) y las reconstrucciones
Técnicas híbridas con micro-TC muestran áreas críticas que no fueron instrumen-
Durante algún tiempo ciertos autores han aconsejado la combi- tadas a pesar del uso de varias técnicas rotatorias. El objetivo
nación de varios sistemas de instrumentación de NiTi89,545 para de las técnicas híbridas con instrumentos rotatorios de NiTi
consiste, por tanto, en aumentar el tamaño apical mediante el

uso de un procedimiento clínico rápido y seguro.
Varios clínicos han usado este tipo de procedimientos híbridos
en la práctica profesional (v. figs. 6-2 y 6-10). La técnica conlleva
el uso de una variedad de instrumentos: fresas GG y limas K para
establecer el acceso en línea recta; instrumentos ProTaper para la
conformación del conducto y el preensanchamiento apical; limas
K de NiTi o instrumentos LightSpeed para el ensanchamiento
apical, y varios instrumentos para el acabado final.545
Después de que una lima de acero inoxidable precurvada ha
confirmado una vía de transición gradual lisa en los dos tercios
coronales, la irrigación y la instrumentación mecánica con una
secuencia de limas ProTaper abren y preensanchan el tercio apical
(fig. 6-48). Una vez establecida la longitud de trabajo, el tercio api-
cal se llena de NaOCl y se acaba de conformar con limas de acabado
ProTaper F1 y F2. La lima de acabado ProTaper F3 es relativamente
rígida y, debido a su acción de corte lateral, se debe usar con precau-
ción en conductos curvos (fig. 6-49). Puede seguir ensanchándose
con los instrumentos F4 y F5, pero estas limas no pueden usarse
en conductos más curvos. Recientemente se ha documentado la
eficacia de las técnicas que combinan diferentes instrumentos
rotatorios en el ensanchamiento de conductos mediante el uso de
cortes transversales superpuestos de los conductos (fig. 6-50). Este
método puede ayudar a identificar zonas preparadas insuficiente-
mente y que debilitan la estructura radicular.
También puede ser ventajoso un enfoque diferente mediante
el uso, por ejemplo, de limas K de NiTi con conicidad del 2%
(p. ej., RaCe) o LightSpeed LSX (fig. 6-51), si se desean tamaños
mayores. Por último, la forma global puede alisarse con ins-
FIGURA 6-47 Restos de tejido potencialmente infectado en las aletas y trumentos accionados por motor o manuales. Los instrumentos
el istmo después de la preparación con instrumentos rotatorios. A. Sección manuales ProTaper o GT pueden ayudar a eliminar curvaturas
transversal a través de una raíz mesial de un molar inferior, en el tercio medio apicales agudas o salientes y ofrecer el acceso de los irrigantes a
a coronal de la raíz. Ambos conductos han sido conformados; el izquierdo está áreas de conductos apicales. Algunos sistemas híbridos parecen
transportado en sentido mesial (×10). B. Vista ampliada del rectángulo indicado funcionar mejor que otros, pero los factores decisivos son proba-
en A. Obsérvese la presencia de tejido blando en el área del istmo (×63). (Por blemente la anatomía del conducto radicular y un objetivo de
cortesía del profesor H. Messer.) preparación adecuado.
FIGURA 6-48 Técnica híbrida: parte I. Después de la irrigación (1) y la exploración (2) se usan trépanos Gates-
Glidden (3) o limas ProTaper SX (4) para el preensanchamiento coronal y para asegurar el acceso en línea recta
hasta el tercio medio. Después se utilizan limas K precurvadas para explorar y determinar la longitud de trabajo (5).
FIGURA 6-49 Técnica híbrida: parte II. En sistemas de conductos inundados con irrigantes (1) se usan los
instrumentos de conformación de ProTaper S1 y S2 (2), y después instrumentos de acabado F1 y F2 (3) para
ensanchar el tercio apical y permitir el acceso de la solución de irrigación a los conductos. Si es posible, quizá
convenga utilizar el instrumento de acabado F3 (4).
FIGURA 6-50 Efecto de una técnica

híbrida sobre la anatomía del conducto
radicular estudiado utilizando el modelo de
Bramante. A1-A4. Se han instrumentado
los dos conductos mesiales de un molar
inferior extraído. B1-D1. Se muestran
las secciones transversales del conducto
antes de la instrumentación. B2-D2. Sec-
ciones transversales después del preen-
sanchamiento con una lima F3 ProTaper
(conducto izquierdo) y un instrumento
de tamaño n.° 45 y conicidad del 2%
(conducto derecho). B3-D3. Los tamaños
apicales finales fueron instrumentados con
el instrumento LightSpeed (LS) de tamaño
n.° 50, conicidad del 2% en los conductos
izquierdo y derecho, respectivamente. (Por
cortesía de los Dres. S. Kuttler, M. Gerala,
y R. Perez.)
FIGURA 6-51 Técnica híbrida: parte III. Con irrigación (1), se pueden usar instrumentos LightSpeed para ensan-
char sustancialmente (2 y 3) y dar conicidad a la parte apical (4). Los instrumentos manuales NiTi (5) se pueden
usar de modo similar (v. texto para una explicación más detallada).
La mayoría de los casos que necesitan un tratamiento de cualquier técnica apropiada para la anatomía específica del
los conductos radiculares admiten su preparación con muchos conducto radicular, lo que a menudo hace necesaria una técnica
sistemas diferentes. Según la anatomía individual y la estra- híbrida.
tegia aplicada por el profesional, pueden utilizarse distintas
secuencias. Las raíces mesiovestibulares del molar superior
pueden mostrar una curvatura importante; los instrumentación DESINFECCIÓN DEL SISTEMA
rotatorios o las técnicas híbridas permiten la conservación de la DE CONDUCTOS RADICULARES
curvatura y un ensanchamiento óptimo. A veces, en estos casos
se utilizan instrumentos manuales distintos de las limas regidas Hidrodinámica de la irrigación
por las normas ISO para garantizar una forma lisa y cónica, y La dinámica de la irrigación hace referencia al modo en que
para eliminar los escalones. penetra el flujo de irrigantes y se intercambia dentro del sistema
de conductos radiculares, así como a las fuerzas que producen
Ensanchamiento apical final dichos irrigantes. Una mejor comprensión de la dinámica de
Conceptualmente, los tamaños de las limas durante la prepa- fluidos de las distintas formas de irrigación contribuirá a obtener
ración de los conductos recibieron los nombres de lima apical una desinfección previsible del sistema de conductos radiculares.
inicial, lima apical maestra y lima final (LAI, LAM y LF, res- Por ello, en la desinfección endodóncica, el proceso de adminis-
pectivamente). La primera lima, la LAI, ofrece supuestamente tración es tan importante como las características antibacterianas
a los profesionales una guía para determinar el tamaño final de de los irrigantes.65
su preparación de conductos. Por otra parte, debido a su diseño, La irrigación se define como «el lavado de una cavidad cor-
muchas técnicas actuales de instrumentación cuentan con tama- poral o una herida con agua o un líquido con medicación»,
ños finales predefinidos; por ejemplo, la conformación WaveOne mientras que la aspiración es «el proceso de extracción de los
persigue obtener tamaños finales del n.° 25 con conicidad del líquidos o gases del cuerpo con un dispositivo de succión». Por
8% y del n.° 40 con conicidad del 8%. su parte, un desinfectante se define como «un agente que des-
Con independencia del tamaño apical que se pretenda conse- truye o inhibe la actividad de los microorganismos que provocan
guir, después de la conformación del conducto global en forma enfermedad».106
cónica, el tamaño apical en ese punto ha de evaluarse durante el Los objetivos de la irrigación en endodoncia son mecánicos,
calibrado apical. Para esta etapa se recomiendan a menudo limas químicos y biológicos. Los objetivos mecánicos y químicos
K o K-Flexo, que deben moverse suavemente hacia la longi- son: 1) limpiar los residuos; 2) lubricar el conducto; 3) disol-
tud de trabajo (LT), y anotarse el punto de bloqueo. La presencia ver el tejido orgánico e inorgánico, y 4) evitar la formación
de un estrechamiento apical se traduciría en que la LT podría de barrillo dentinario durante la instrumentación o disolverla
alcanzarse sin esfuerzo de conformación con el tamaño deseado cuando se forme.42 La eficacia mecánica dependerá de la capa-
durante el calibrado; sin embargo, el siguiente tamaño mayor cidad de la irrigación para generar fuerzas óptimas de flujo en
será menor en una pequeña distancia. Finalmente, debe verifi- el conjunto del sistema de conductos radiculares. La eficiencia
carse que se mantiene la permeabilidad. química variará según la concentración del irrigante antimi-
Si el calibrado apical sugiere que el conducto no está bien crobiano, el área de contacto y la duración de la interacción
conformado, se procederá a un ensanchamiento adicional con entre irrigante y material infectado. 65 La eficacia final de la
desinfección endodóncica dependerá de su eficiencia química irrigante en la punta de la aguja, y tipo y orientación del bisel
y mecánica.190 de la aguja (fig. 6-52).
La función biológica de los irrigantes está relacionada con
sus efectos antimicrobianos. En principio, los irrigantes deben: Profundidad de penetración de la aguja
1) tener una alta eficacia frente a microorganismos anaerobios y El tamaño y la longitud de la aguja de irrigación con respecto a
facultativos en su estado planctónico y en biopelículas; 2) inacti- las dimensiones del conducto radicular son fundamentales para
var las endotoxinas; 3) no ser tóxicos cuando entran en contacto la eficacia de la irrigación.
con los tejidos vitales, y 4) no provocar una reacción anafiláctica.42
La eficacia de la irrigación del conducto radicular en cuanto a Diámetro del conducto radicular
eliminación de residuos y erradicación de bacterias depende de El diámetro apical del conducto tiene una influencia en la pro-
varios factores: profundidad de penetración de la aguja, diámetro fundidad de penetración de la aguja (v. anteriormente en este
del conducto radicular, diámetro interno y externo de la aguja, capítulo los detalles relativos al tamaño de la preparación apical;
presión de irrigación, viscosidad del irrigante, velocidad del v. fig. 6-7 y tabla 6-2).72,578
FIGURA 6-52 La irrigación y el movimiento de los irri-

gantes dependen de la forma del conducto. Se realizó un
ensanchamiento secuencial de un conducto en un bloque
de plástico transparente, con una secuencia de instrumentos
ProFile, de acuerdo con las recomendaciones del fabricante.
Después de cada paso de preparación se realizó una irri-
gación alternante con un líquido azul y otro rojo. Se puede
ver la presencia apical de irrigante después de proporcionar
conformación suficiente. Obsérvese la distribución del líquido
inmediatamente después de la irrigación con una aguja de
calibre 30.
FIGURA 6-53 A. Varios tipos de agujas para la irrigación de los conductos radiculares. Se muestran ejemplos
con extremo abierto y cerrado, ventilados en los laterales. Están hechos de plástico y acero inoxidable. B. Imagen
de MEB de una aguja de seguridad de calibre 30. (Por cortesía del Dr. F. Tay.)
Diámetro interno y externo de la aguja CUADRO 6-5

(fig. 6-53, A y B) Beneficios del uso de irrigantes en el tratamiento
El diámetro externo de la aguja tiene importancia para la profun- de conductos radiculares
didad de introducción en el conducto radicular y para la rigidez
de la punta, una consideración de interés para la irrigación de los ♦ Eliminación de las partículas de detritos y humectación
conductos curvos. Las agujas de inyección comunes del calibre ♦ Eliminación de microorganismos
27 tienen un diámetro externo de 0,42 mm, aunque existen ♦ Disolución de restos orgánicos
puntas de irrigación más pequeñas con diámetros externos de ♦ Apertura de los túbulos dentinarios por la eliminación del barrillo
0,32 mm (calibre 30).235 La aguja Stropko Flexi-Tip (calibre 30) dentinario
es de níquel-titanio para mejorar su flexibilidad y penetración ♦ Desinfección y limpieza de áreas inaccesibles a instrumentos
en los conductos curvados.205 endodóncicos
Presión de irrigación
El diámetro interno determina la presión necesaria para mover
el émbolo de la jeringa. La velocidad del émbolo fija la velocidad
con la que se extrude el irrigante. Las agujas estrechas necesitan
más presión del émbolo y extrudirán el irrigante a mayor velo- CUADRO 6-6
cidad que las agujas grandes, que extruden mayores cantidades
irrigantes, pero no pueden alcanzar la misma profundidad. Propiedades del irrigante ideal para el tratamiento
de conductos radiculares
Tipo y orientación del bisel de la aguja
Para mejorar la seguridad de la irrigación y evitar la extrusión api- El irrigante debería:
♦ Ser un desinfectante muy eficaz
cal del irrigante a través del foramen apical, algunas agujas liberan
♦ No ser irritante para los tejidos periapicales
la solución por aberturas laterales y tienen una punta cerrada y
♦ Permanecer estable en solución
segura. La orientación del bisel es fundamental para producir un
♦ Tener un efecto antimicrobiano prolongado
efecto de turbulencia en la pared dentinaria del conducto. Las
♦ Estar activo en presencia de sangre, suero y derivados proteicos
agujas con orificios de ventilación laterales y dobles facilitan una
fuerza de cizalla máxima en la pared situada frente a la salida (la de los tejidos
♦ Tener una tensión superficial baja

salida proximal para las agujas con doble ventilación).67
♦ No interferir en la reparación de los tejidos periapicales
Irrigantes ♦ No manchar la estructura de los dientes
♦ Poder inactivarse en un medio de cultivo
Un irrigante óptimo tendría las características que se consideran
♦ No inducir una respuesta inmunitaria mediada por las células
beneficiosas en endodoncia, pero ninguna de las propiedades
♦ Ser capaz de eliminar completamente el barrillo dentinario
negativas o perjudiciales. En la actualidad no existe ninguna solu-
y de desinfectar la dentina subyacente y sus túbulos
ción que pueda considerarse óptima. No obstante, el uso combina-
♦ Ser no antigénico, no tóxico y no carcinógeno para las células
do de productos elegidos de irrigación contribuye enormemente a
tisulares que rodean al diente
un resultado exitoso del tratamiento (cuadros 6-5 y 6-6).
♦ No tener efectos adversos en las propiedades físicas de la dentina
expuesta
Hipoclorito de sodio ♦ No tener efectos adversos en la capacidad de sellado
El NaOCl es la solución irrigante más utilizada,332 ya que es un de los materiales de obturación
excelente antibacteriano, capaz de disolver tejido necrótico, ♦ Ser cómodo de aplicar
tejido pulpar vital y los componentes orgánicos de dentina y ♦ Ser relativamente económico
biopelículas.453
La solución de NaOCl se usa a menudo como desinfectante grupos amino (NH) de las proteínas para formar cloraminas
o blanqueador. Es el irrigante de elección en endodoncia, por (reacción de cloraminación). Las cloraminas impiden el
su eficacia frente a los organismos patógenos y la digestión de metabolismo celular; el cloro es un fuerte oxidante e inhibe
la pulpa, y satisface muchas de las características preferidas las enzimas bacterianas esenciales por oxidación irreversible
mencionadas.332 de grupos SH (grupo sulfhidrilo).142
5. Alto pH. El hipoclorito de sodio es una base fuerte (pH > 11).
Historia La eficacia antimicrobiana del hipoclorito de sodio, basada
El hipoclorito se produjo por primera vez en 1789 en Francia. La en su alto pH (acción de los iones hidroxilo), es similar al
solución de hipoclorito se utilizó como antiséptico en hospitales, mecanismo de acción del hidróxido de calcio. El pH eleva-
con nombres comerciales como Eusol y Dakin. Dakin recomen- do interfiere en la integridad de la membrana citoplásmica
daba el NaOCl como una solución de tampón al 0,5% para la debido a la inhibición enzimática irreversible, las alteraciones
irrigación de heridas durante la Primera Guerra Mundial.114 Más biosintéticas en el metabolismo celular y la degradación de
tarde, Coolidge108 introdujo el NaOCl en endodoncia como una fosfolípidos observada en la peroxidación lipídica.142
solución para la irrigación de los conductos.575
Reacciones alérgicas al hipoclorito de sodio
Modo de acción Aunque se han publicado pocos casos sobre reacciones de tipo
Cuando el hipoclorito de sodio entra en contacto con las proteí- alérgico al NaOCl,144,198 es improbable que se produzcan alergias
nas de los tejidos se forman nitrógeno, formaldehído y acetal- reales, porque Na y Cl son elementos esenciales de la fisiología
dehído. Los enlaces peptídicos se fragmentan y las proteínas se del cuerpo humano. Debe recordarse que el ácido hipocloroso
desintegran, lo que permite que el hidrógeno en los grupos amino (componente activo del hipoclorito de sodio) es una sustancia
(-NH-) sea sustituido por cloro (-NCl-) para formar cloraminas; química elaborada por los neutrófilos en el proceso de fagocitosis;
desempeña así un papel importante por su eficacia antimicrobia- puede crear lesiones en el tejido local cuando se produce en exceso
na. El tejido necrótico y el pus se disuelven y el agente antimi- (necrosis por licuefacción: exudado purulento), pero no una res-
crobiano puede alcanzar mejor las zonas infectadas y limpiarlas. puesta alérgica. No obstante, en raras ocasiones puede producirse
En 2002, Estrela indicó que el hipoclorito de sodio muestra hipersensibilidad y dermatitis de contacto. Un informe de casos
un equilibrio dinámico (fig. 6-54):142 describe una grave quemadura química ocular en un endodoncista
1. Reacción de saponificación. El hipoclorito de sodio actúa provocada por un contacto accidental con NaOCl al 3,5% utilizado
como un disolvente orgánico y de las grasas que degrada como irrigante durante un tratamiento del conducto radicular.403
los ácidos grasos y los transforma en sales de ácidos grasos Cuando se sospecha o se confirma la hipersensibilidad al
(jabón) y glicerol (alcohol), para reducir la tensión superficial NaOCl, no debe utilizarse clorhexidina por su contenido en
de la solución residual. cloro. En las personas que tienen más posibilidades genética-
2. Reacción de neutralización. El hipoclorito de sodio neutraliza mente que la población normal de generar alergias a múltiples
los aminoácidos para formar agua y sal. Con la salida de iones elementos (alergias al alimento o al látex), puede estar indicada
hidroxilo, el pH se reduce. una prueba cutánea para NaOCl y CHX. Debe valorarse el uso de
3. Formación de ácido hipocloroso. Cuando el cloro se disuelve un irrigante alternativo con alta eficacia antimicrobiana, como
en agua y está en contacto con materia orgánica, forma ácido yoduro de potasio yodado, si se supone que no existe ninguna
hipocloroso, un ácido débil de fórmula química HOCl que alergia conocida a ese irrigante. Soluciones como el alcohol o
actúa como oxidante. El HOCl y los iones hipoclorito (OCl–) el agua del grifo son menos eficaces frente a microorganismos
producen degradación e hidrólisis de los aminoácidos. y no disuelven el tejido vital o necrótico; sin embargo, podría
4. Acción de disolvente. El hipoclorito de sodio también actúa utilizarse Ca(OH)2 como un medicamento temporal, ya que
como disolvente, para liberar cloro que se combina con los disuelve tanto el tejido vital como el necrótico.18,207
FIGURA 6-54 Esquema del mecanismo de acción del NaOCl con las principales interacciones y propiedades
destacadas. (Por cortesía del Dr. A. Manzur.)
Temperatura Concentraciones
El aumento de la temperatura de las soluciones de NaOCl de El NaOCl se utiliza en concentraciones comprendidas entre el
baja concentración mejora su capacidad inmediata de disolución 0,5 y el 6% para la irrigación de los conductos radiculares. Existe
de los tejidos (fig. 6-55).575 Por otra parte, las soluciones de cierta controversia acerca de las concentraciones recomendadas
hipoclorito calentadas eliminan con mayor eficacia los reside hipoclorito de sodio durante el tratamiento de los conductos
duos orgánicos de las virutas de dentina. En varios estudios se radiculares. Algunos estudios in vitro han demostrado que el
detallaron las tasas bactericidas de las soluciones de NaOCl, la NaOCl en concentraciones más elevadas tiene mayor eficacia
capacidad de disolución de la pulpa humana y su mayor efica- frente a Enterococcus faecalis y Candida albicans.177,395,547 En cam-
cia.475 Existen diversos dispositivos para precalentar las jeringas bio, los estudios clínicos han indicado que las concentraciones
de NaOCl (fig. 6-56); sin embargo, se ha demostrado que, en bajas y altas del compuesto tienen la misma eficacia para reducir
cuanto el irrigante toca el sistema de conductos radiculares, la las bacterias del sistema de conductos.87,111 El NaOCl en concen-
temperatura alcanza el valor de la temperatura corporal.579 Por traciones más elevadas tiene mayor capacidad de disolución de
tanto, algunos autores recomiendan un calentamiento in situ del los tejidos.204 Sin embargo, en concentraciones menores, usado
NaOCl. Esto puede realizarse mediante la activación de puntas en volúmenes altos puede alcanzar la misma eficacia.336,470 Las
sónicas o ultrasónicas del NaOCl dentro del conducto radicular concentraciones superiores de NaOCl son más tóxicas que las
durante un par de minutos (v. tiempos de irrigación, expuestos inferiores.491 Sin embargo, debido a la confinada anatomía del
más adelante). Macedo et al. afirmaron que la eficacia del NaOCl sistema de conductos, se han utilizado concentraciones más
en la dentina mejora mediante refresco, activación ultrasónica elevadas durante el tratamiento de los conductos radiculares,
y tiempo de exposición.307 En esta investigación, un aumento con una incidencia baja de problemas.
de 10 ºC durante la activación ultrasónica fue insuficiente para En resumen, si se van a utilizar concentraciones menores
incrementar la velocidad de reacción. Sin embargo, no se dis- para la irrigación en los conductos, se recomienda usar la solu-
pone de estudios clínicos a este respecto que respalden el empleo ción en un mayor volumen y en intervalos más frecuentes para
de NaOCl calentado.42,104 compensar las limitaciones de la eficacia.470
La instrumentación unida a un irrigante antimicrobiano,
como NaOCl, ha demostrado que produce más cultivos negati-
vos que la instrumentación en solitario.86,323,364,372,463 Sin embar-
go, incluso con el uso de NaOCl, la eliminación de bacterias
de los sistemas de conductos después de la instrumentación es
todavía un objetivo difícil de alcanzar.
Grossman observó la capacidad de disolución del tejido pul-
par y refirió que el hipoclorito de sodio al 5% disolvió este tejido
en un lapso comprendido entre 20 min y 2 h.185 La disolución
de tejido pulpar bovino por el hipoclorito de sodio (al 0,5, 1,
2,5 y 5%) fue estudiada in vitro en diferentes condiciones.142 El
estudio concluyó lo siguiente:
1. La velocidad de disolución de los fragmentos pulpares bovinos
fue directamente proporcional a la concentración de la solu-
ción de hipoclorito de sodio y fue mayor sin el tensioactivo.
2. Las variaciones en tensión superficial, desde el principio al
FIGURA 6-55 Efecto del calentamiento sobre la capacidad del hipoclorito fin de la disolución de la pulpa, fueron directamente propor-
de sodio (NaOCl) al 0,5% para disolver el tejido pulpar. El NaOCl calentado cionales a la concentración de la solución de hipoclorito de
a 45 °C disolvió el tejido pulpar tan bien como el control positivo (NaOCl al sodio y mayores en las soluciones sin tensioactivo. Las solu-
5,25%). Cuando el NaOCl fue calentado a 60 °C, se produjo la disolución casi ciones sin tensioactivo presentaron un descenso en la tensión
completa del tejido. (Modificado de Sirtes G, Waltimo T, Schaetzle M, Zehnder superficial, y las provistas de tensioactivo, un incremento.
M: The effects of temperature on sodium hypochlorite short-term stability, 3. En soluciones calentadas de hipoclorito de sodio, la disolu-
pulp dissolution capacity, and antimicrobial efficacy, J Endod 31:669, 2005.) ción del tejido pulpar bovino fue más rápida.
4. Cuanto mayor era la concentración inicial de las soluciones
de hipoclorito de sodio, menor fue la reducción de su pH.142
Tiempo
Las pruebas relativas al curso temporal del efecto antibacteriano

del NaOCl muestran resultados discordantes.42,195 En algunos
artículos se indicó que el hipoclorito destruye el microorganis-
mo diana en unos segundos, incluso en bajas concentraciones,
mientras que se han publicado otros informes con tiempos nota-
blemente más prolongados para la destrucción de las mismas
especies.185 Estas diferencias son probablemente consecuencia
de varios factores: la presencia de materia orgánica durante
los experimentos tiene un efecto perjudicial en la actividad
antibacteriana del NaOCl. Haapasalo et al. demostraron que
la presencia de dentina provocaba retardos importantes en la
destrucción de E. faecalis por NaOCl al 1%.193 Morgental et al.
comunicaron resultados similares.337
FIGURA 6-56 Dispositivo para calentar las jeringas llenas con solución Muchos de los primeros estudios se realizaron en presencia
de irrigación (p. ej., hipoclorito de sodio) antes de su utilización. (Por cortesía de de una cantidad desconocida de materia orgánica. Cuando se
Vista Dental Products, Racine, WI.) eliminan estos factores de confusión, se ha demostrado que
FIGURA 6-57 Efecto tóxico del hipoclorito de sodio sobre los tejidos perirradiculares. Después del tratamiento
de conductos del diente n.° 3, el paciente comunicó dolor. A. En una visita repetida se diagnosticó y drenó un
absceso. B. Se aprecia osteonecrosis al cabo de 3 semanas.
el NaOCl destruye los microorganismos diana rápidamente,

incluso en concentraciones bajas, inferiores al 0,1%.195,539 Sin
embargo, la presencia in vivo de materia orgánica (exudado
inflamatorio, restos de tejido y biomasa microbiana) consume
NaOCl y debilita su efecto. Por tanto, una continua reposición
de la solución de irrigación y disponer de un tiempo de contacto
suficiente son factores importantes para la eficacia del NaOCl.195
El ion cloro, que es responsable de la capacidad antibacte-
riana y de disolución del NaOCl, es inestable y se consume con
rapidez durante la primera fase de disolución de los tejidos,
probablemente en 2 min,336 lo cual constituye otro motivo para
la reposición continua. Esta situación debe considerarse espe-
cialmente a la vista del hecho de que las técnicas de preparación
rotatorias de los conductos radiculares han facilitado el proceso FIGURA 6-58 Dibujo esquemático de la molécula de clorhexidina.
de conformación. El tiempo óptimo durante el cual un irrigan-
te de hipoclorito para una concentración dada debe mantenerse
en el sistema de conductos es todavía una cuestión sin resolver.575 animales.148,294 También se ha usado como irrigante y medica-
mento en endodoncia durante más de una década.309,333,363
Toxicidad
Si se extrude NaOCl de forma inadvertida a través del ápice, pue- Estructura molecular
den producirse accidentes graves (fig. 6-57, A y B). Es importan- La CHX es una molécula fuertemente básica con un pH com-
te reconocer los síntomas y actuar de forma consiguiente. Des- prendido entre 5,5 y 7 que pertenece al grupo de las polibigua-
pués de un accidente con NaOCl puede esperarse lo siguiente: nidas y que consiste en dos anillos simétricos de cuatro clorofe-
dolor intenso, edema de los tejidos blandos adyacentes, posible nilos y dos grupos bisbiguanida unidos por una cadena central
extensión del edema a la mitad lesionada de la cara y el labio de hexametileno. La sal de digluconato de CHX es fácilmente
superior, hemorragia profusa en el conducto radicular, sangrado soluble en agua y muy estable184 (fig. 6-58).
intersticial profuso con hemorragia en la piel y las mucosas
(equimosis), gusto a cloro e irritación de la garganta después de Modo de acción
la inyección en el seno maxilar, y posible infección secundaria Debido a sus cargas catiónicas, la clorhexidina es capaz de unirse
y anestesia o parestesia reversible. Para tratar estas lesiones, el electrostáticamente a las superficies de las bacterias con carga
clínico debe informar al paciente y controlar el dolor con anes- negativa,117 con lo que las capas externas de la pared celular
tesia local y analgésicos. También tiene eficacia la aplicación resultan dañadas y la vuelven permeable.214,229,228 La CHX es un
de compresas frías extraorales para reducir la tumefacción. Al agente microbiano de amplio espectro, efectivo contra las bac-
cabo de 1 día, deben utilizarse compresas calientes y colutorios terias grampositivas y gramnegativas y contra las levaduras.129
frecuentes para la estimulación de la circulación sistémica local. Según su concentración, la CHX puede tener efectos bacte-
Será necesario revisar a los pacientes en la consulta a diario para riostáticos y bactericidas. En concentraciones altas, la CHX actúa
vigilar la recuperación. El uso de antibióticos no es obligatorio, como detergente y, al dañar la membrana celular, causa una pre-
y solo se recomienda en casos de alto riesgo o evidencia de cipitación del citoplasma y, por tanto, tiene un efecto bactericida.
infección secundaria. Tampoco es necesaria la administración En concentraciones bajas, la CHX es bacteriostática y provoca el
de antihistamínicos, y el uso de corticoides es objeto de con- vertido de sustancias de peso molecular bajo (es decir, potasio y
troversia. Se ha propuesto un tratamiento endodóncico adicional fósforo), sin dañar la célula de forma irreversible.43
con solución salina estéril o clorhexidina como irrigantes de los
conductos y la derivación a un hospital en caso de empeora- Sustantividad
miento de los síntomas.260 Por la naturaleza catiónica de la molécula de CHX, puede ser
absorbida por sustratos aniónicos, como la mucosa oral y la
Clorhexidina estructura dentaria.308,312,414,527 La CHX puede ser adsorbida fácil-
Historia mente en hidroxiapatita y dientes. Los estudios han demostrado
La clorhexidina (CHX) se desarrolló en el Reino Unido y fue que la captación de CHX en los dientes también es reversible.222
comercializada primero como una pomada antiséptica.148 Se Esta reacción reversible de captación y liberación de CHX produce
ha utilizado como desinfectante general y para el tratamiento una actividad antimicrobiana sustantiva conocida como sus-
de infecciones de la piel, los ojos y la garganta en humanos y tantividad. Este efecto depende de la concentración de CHX. En
bajas concentraciones, del 0,005 al 0,01%, se adsorbe y forma una investigadores comunicaron que el NaOCl al 2,5% tuvo una
monocapa estable de CHX en la superficie del diente, pero, en eficacia significativamente mayor que la CHX al 0,2% cuando se
concentraciones más altas (> 0,02%), se forma una multicapa de irrigaron los conductos radiculares infectados durante 30 min
CHX en la superficie, para crear un reservorio de CHX que puede con cualquiera de las soluciones.409
liberar rápidamente el exceso al entorno a medida que disminuye En un ensayo clínico aleatorizado controlado se estudió la
su concentración en el entorno circundante.139 El tiempo y la eficacia de CHX líquida al 2% frente a solución salina con una
concentración de CHX pueden influir en la sustantividad anti- técnica de cultivos. Los dientes se instrumentalizaron e irrigaron
bacteriana, y las conclusiones no son consistentes. Algunos estu- inicialmente con NaOCl al 1%. Después se aplicó CHX líquida al
dios demostraron que la CHX al 4% posee mayor sustantividad 2% o solución salina como lavado final. Los autores observaron
antibacteriana que al 0,2% después de una aplicación de 5 min.333 una reducción en la proporción de cultivos positivos en el grupo
Otros estudios establecieron que la CHX debe dejarse durante más de CHX. Sus resultados muestran una mejor desinfección de
de 1 h en el conducto para su adsorción en la dentina.291 Komo- los conductos radiculares con CHX en comparación con salino
rowski et al. sugirieron que una aplicación de 5 min de CHX no como lavado final.574
indujo sustantividad, con lo que la dentina debe tratarse con CHX En un estudio se analizó la eficacia bacteriana de la CHX en
durante 7 días.265 Sin embargo, cuando Paquette y Malkhassian,364 gel al 2% frente al NaOCl al 2,5% en dientes con periodontitis
en su estudio in vivo, medicaron los conductos con líquido o gel de apical y la carga bacteriana se evaluó por reacción en cadena de
CHX durante 1 semana, no pudieron conseguir una desinfección la polimerasa cuantitativa en tiempo real (RTQ-PCR) y unidades
total. Por tanto, la eficacia antimicrobiana residual de la CHX in formadoras de colonias (UFC). Por RTQ-PCR, la reducción
vivo sigue sin haber sido demostrada. bacteriana en el grupo de NaOCl fue significativamente mayor
que el grupo de CHX. Según la técnica de cultivo, se detectó
Citotoxicidad crecimiento bacteriano en el 50% de los casos del grupo de CHX
La CHX normalmente se utiliza en concentraciones de entre el en comparación con el 25% del grupo de NaOCl.540 Además, otro
0,12 y el 2%. Según Löe et al.,294 en estas concentraciones la CHX estudio basado en esta técnica de cultivo no mostró diferencias
tiene poca toxicidad tisular, local y sistémica. Cuando se utilizó significativas entre la eficacia antibacteriana de NaOCl al 2,5%
CHX al 2% como irrigante subgingival, no se observó toxicidad y CHX líquida al 0,12% cuando se utilizaron como irrigantes
aparente en los tejidos gingivales.295,488 Además, se ha descrito durante el tratamiento de conductos infectados.469,471
que los lavados con CHX favorecen la curación de heridas perio- En una revisión sistemática, Ng et al. demostraron que la
dontales después de la cirugía.24 Estos informes sirvieron de base no utilización de CHX al 2% como irrigante auxiliar de NaOCl
para muchos estudios que asumieron que los tejidos periapicales se asociaba con una mayor curación periapical.345 A diferencia
serían tan tolerantes a la CHX como los tejidos gingivales.245 En dos del NaOCl, la CHX carece de propiedades de disolución de los
estudios, la inyección de CHX y NaOCl en tejidos subcutáneos de tejidos. Por tanto, el NaOCl se considera todavía la solución
cobayas y ratas produjo una reacción inflamatoria; sin embargo, la principal de irrigación en endodoncia.
reacción tóxica de CHX fue menor que la de NaOCl.352,571 Además,
se observó que el lavado con CHX en los puntos de extracción del Clorhexidina como medicación intraconducto
tercer molar el día de la operación y varios días después redujo la La CHX como medicación intraconducto ha constituido el cen-
incidencia de osteítis alveolar.91 Solo se han publicado algunos artí- tro de numerosos estudios in vitro.38,128,265,281,468 Tiene una eficacia
culos de casos de reacciones alérgicas y anafilácticas a la CHX.166,351 antimicrobiana comparable al Ca(OH)2 468 y ha demostrado gran
Es importante mencionar que los pacientes que son alérgicos al efectividad en la eliminación de las biopelículas de E. faecalis.288
NaOCl también pueden serlo a la CHX. Cuando se analizan los estudios in vivo,35,115,123,140,292,311,364,580
Por otra parte, se han encontrado algunos resultados contro- se encuentran algunos resultados controvertidos. Por una parte,
vertidos en torno a la CHX. Algunos estudios han mostrado que la CHX inhibe la reabsorción de las raíces externas inflamatoria
la CHX es citotóxica en algunas líneas de cultivos de fibroblastos cuando se aplica durante 4 semanas.292 En conductos radiculares
de piel humana.219 Se ha observado que la CHX tiene un perfil infectados ha mostrado capacidad para reducir las bacterias con
citotóxico más alto que la povidona yodada cuando se estudió la misma eficacia que el Ca(OH)2 aplicada durante 1 semana.34
en el hueso alveolar humano osteoblástico.88 Además, cuando Debido a su sustantividad, la CHX tiene el potencial de preve-
se inyectó CHX en la pata trasera de ratones podía provocar nir la colonización bacteriana de las paredes de los conductos
reacciones tóxicas graves.149 durante períodos de tiempo prolongados.245,265 Se demostró que
Finalmente, cuando la CHX se combina con NaOCl se forma su efecto dependía de la concentración de CHX, pero no de su
paracloroanilina (PCA).46 Merece la pena investigar el nivel de forma de aplicación, que puede ser en líquido o en gel.44
toxicidad de la CHX en los tejidos periapicales al aplicarla en In vivo, los resultados pueden ser diferentes; uno de los moti-
conductos radiculares, especialmente con otros irrigantes. vos que lo explican es que los investigadores193 desarrollaron un
modelo experimental que utilizaba partículas de dentina en polvo
Clorhexidina como irrigante endodóncico para investigar la posible inactivación de algunos medicamentos
La CHX se ha estudiado extensamente como irrigante endo- antibacterianos cuando entran en contacto con la dentina. Demos-
dóncico y medicación intraconducto in vivo35,292,311,364,564 e in traron que el polvo de dentina tenía efectos inhibidores en todos
vitro.41,44,45,141,245,265,273,281,282,469,471,506,540,574 los medicamentos probados. El efecto dependía de la concen-
La eficacia antibacteriana de la CHX como irrigante depende de tración del medicamento y de la duración del contacto. El efecto
la concentración. Se ha demostrado que la CHX al 2% tiene una del Ca(OH)2 se suprimió totalmente por la presencia de polvo de
mejor eficacia antibacteriana que al 0,12% in vitro.45 Cuando se dentina. El efecto de CHX al 0,05% y NaOCl al 1% se redujo, pero
compara con la eficacia del NaOCl, pueden encontrarse resultados no se eliminó por completo por la presencia de dentina. No pudo
controvertidos. El NaOCl presenta una ventaja evidente con respec- medirse ninguna inhibición cuando se utilizaron soluciones de
to a la CHX con la capacidad de disolución de la materia orgánica CHX y yoduro de potasio yodado en toda su potencia.
de la que la CHX carece; por tanto, aun cuando los estudios in vitro Una investigación in vivo evaluó la eficacia antibacteriana
indican algunas ventajas con el uso de CHX, cuando se añade el de tres medicamentos intraconducto diferentes: paramono-
tejido orgánico y dentario, el NaOCl resulta claramente preferible. clorofenol alcanforado, Ca(OH)2 y CHX líquida al 0,12% apli-
En varios estudios in vivo se ha investigado la eficacia anti- cados durante 1 semana en dientes de una raíz de pacientes con
bacteriana de la CHX en conductos radiculares infectados. Los periodontitis apical. Las proporciones de cultivos positivos no
difirieron significativamente entre los medicamentos probados, medicación con Ca(OH)2, CHX en gel al 2% o una combinación de
aunque fueron ligeramente inferiores en los medicados con los dos, y concluyeron que, en presencia de medicación, se observó
CHX líquida (0,12%) que los que llevaban paramonoclorofenol un retraso de la invasión por los microorganismos. En conjunto,
alcanforado o Ca(OH)2.35 Otro estudio in vivo evaluó la eficacia debido a su sustantividad, la CHX como medicamento/irrigante
antibacteriana de la CHX líquida al 2% como medicación intra- intraconducto puede retrasar la recontaminación coronal del sis-
conducto en dientes con periodontitis apical. Los autores con- tema de conductos radiculares, si bien se necesitan más estudios
cluyeron que un aumento moderado en los recuentos bacterianos in vivo para corroborar estos resultados.
durante un período de medicación de 7 a 14 días era similar a los
resultados observados y comunicados para el Ca(OH)2 por Peters Interacción entre la CHX, el NaOCl y el EDTA
et al.364,372 Por otra parte, una investigación alternativa311 demos- El NaOCl y la CHX en contacto producen un cambio de color
tró que no existían diferencias significativas entre los grupos de y un precipitado (fig. 6-59, A y B). La reacción depende de la
medicación. La medicación intraconducto con Ca(OH)2, CHX concentración de NaOCl. Cuanto mayor es la concentración de
en gel al 2% o una mezcla de Ca(OH)2/CHX aplicada durante NaOCl, más precipitado se genera en presencia de CHX al 2%.46
7 días no redujo la concentración bacteriana más allá de lo conse- Por otra parte, se han suscitado preocupaciones acerca de que el
guido después de una preparación quimiomecánica que utilizaba cambio de color podría tener cierta relevancia clínica debido a la
NaOCl al 1%. Otra investigación demostró que un lavado final tinción, y el precipitado resultante podría interferir con el sellado
con MTAD y medicación con CHX en gel al 2% no redujo los de la obturación radicular. Basrani et al. evaluaron la naturale-
recuentos bacterianos más allá de los niveles alcanzados por una za química de este precipitado y comunicaron la formación de
preparación quimiomecánica que usaba NaOCl.310 4-cloroanilina (PCA).46 Por otra parte, un estudio que utilizaba un
análisis de espectrometría de masas de iones secundarios de tiem-
Clorhexidina mezclada con hidróxido de calcio po de vuelo (TOF-SIMS) muestra la penetración de PCA en los tú
Para potenciar las propiedades de la CHX y el Ca(OH)2, se anali- bulos dentinarios. La PCA es tóxica en humanos con exposición a
zó su combinación en varios estudios in vitro e in vivo. El alto pH corto plazo, con cianosis resultante, que es una manifestación
del Ca(OH)2 no se vio afectado cuando se combinó con CHX.46 de la formación de metahemoglobina. La combinación de NaOCl
Sin embargo, los resultados no han sido concluyentes. Algunos y CHX provoca cambios de color y formación de un precipitado
estudios in vitro han referido una mejor acción antibacteriana insoluble posiblemente tóxico que puede interferir con el sellado
cuando se combinaron los dos agentes,45,145,575 mientras que otros de la obturación radicular. Alternativamente, el conducto puede
estudios comunicaron resultados contradictorios.199 secarse con puntos de papel antes del enjuagado final con CHX.575
La combinación de CHX y Ca(OH)2 mostró buenas propie- La combinación de CHX y EDTA produce un precipitado
dades antimicrobianas cuando se probó en estudios con anima- blanco, con lo que un grupo de investigadores399 llevó a cabo
les.480 En estudios in vivo en pacientes con periodontitis apical, un estudio para determinar si el precipitado supone la degrada-
los resultados mostraron una eficacia antibacteriana similar de ción química de CHX. El precipitado se produjo y se redisolvió
cada medicamento en solitario o en combinación. 311 En otro en una cantidad conocida de ácido trifluoroacético diluido.
estudio clínico, cuando se utilizó CHX al 0,12% durante la lim- Según los resultados, se encontró que la CHX forma una sal con
pieza y la conformación y se dejó una medicación con Ca(OH)2/ EDTA, en lugar de experimentar una reacción química.
CHX al 0,12% en los conductos durante 7 días, se encontró que
el uso de la solución de CHX al 0,12% como un irrigante reducía Clorhexidina y unión con la dentina
significativamente el número de bacterias intraconducto, pero no Los investigadores evaluaron el efecto de la CHX en la esta-
logró volver a dejar libres los conductos.465 Por tanto, al parecer, bilidad de la unión resina-dentina ex vivo.90 Concluyeron que
la utilidad de mezclar Ca(OH)2 con CHX es aún controvertida. en la dentina con infiltración de resina puede producirse una
autodegradación de las matrices de colágeno, que puede evitarse
Clorhexidina y penetración coronal de bacterias mediante la aplicación de un inhibidor de la proteasa sintético
Varios estudios han analizado la propiedad de la sustantividad como CHX.90 Debido al efecto inhibidor de la metaloproteinasa
antibacteriana y la penetración de bacterias.178 Se demostró que la de matriz (MMP) de amplio espectro, la CHX puede mejorar
colocación de una medicación intraconducto retrasa la penetración significativamente la estabilidad de la unión resina-dentina.90
bacteriana debido a la barrera física junto con la acción antibacteria-
na del medicamento. Gomes et al.,178 en un estudio de laboratorio, Reacciones alérgicas a la clorhexidina
investigaron el tiempo necesario para volver a contaminar el sistema Las respuestas alérgicas a la CHX son raras, y no existen infor-
de conductos radiculares de dientes con restauraciones coronales y mes de tales reacciones después de la irrigación de un conducto
FIGURA 6-59 Precipitado rojo que se forma después del contacto entre el NaOCl y la clorhexidina. A. Cuando
se mezcla la CHX al 2% con diferentes concentraciones de NaOCl, se produce un cambio de color y de precipitado.
Cuanto mayor es la concentración de NaOCl, más importante es la formación del precipitado. B. Detalle de la
interacción entre la CHX al 2% y el NaOCl al 5%.
radicular con esta sustancia.27,235 Varios estudios han comunicado resaltan la importancia de la eliminación del barrillo dentinario
que la tasa de sensibilización era aproximadamente del 2%.268 Sin para permitir que los irrigantes, los medicamentos y los selladores
embargo, después del contacto directo con el tejido mucoso o con penetren en los túbulos dentinarios y mejoren la desinfección.
heridas abiertas se han producido algunas reacciones alérgicas, Otros investigadores se centraron en mantener el barrillo den-
como anafilaxia, dermatitis de contacto y urticaria.134,388,451,479 tinario como una protección para una invasión bacteriana, una
microfiltración apical y coronal, una penetración bacteriana de
Agentes de descalcificación los túbulos y la adaptación de los materiales de los conductos. La
Un residuo se define como virutas de dentina o restos de tejido mayoría de las conclusiones sobre el barrillo dentinario se basan
pulpar vital o necrótico que se fijan a la pared del conducto en estudios in vitro. Un estudio clínico de Ng et al.345 encontró
radicular. El barrillo dentinario fue definido por la American que el uso de EDTA aumentaba significativamente las posibili-
Association of Endodontists en 2003 como una película super- dades de éxito del retratamiento.
ficial de residuos retenida en la dentina u otra superficie des-
pués de la instrumentación con instrumentos rotatorios o limas Ácido etilendiaminotetraacético
endodóncicas; consiste en partículas de dentina, restos de tejido El ácido etilendiaminotetraacético, abreviado comúnmente
pulpar vital o necrótico, componentes bacterianos e irrigantes como EDTA, es un ácido aminopolicarboxílico y a menudo se
retenidos. Aunque se ha visto como un impedimento para la propone un EDTA sólido, incoloro e insoluble en agua como
penetración de irrigantes en los túbulos dentinarios (fig. 6-60), una solución de irrigación, ya que puede quelar y eliminar la
aún existen controversias acerca de la influencia de esta capa en parte mineralizada del barrillo dentinario (fig. 6-61). Es un
el resultado del tratamiento endodóncico. Algunos investigadores ácido poliaminocarboxílico de fórmula [CH2N(CH2CO2H)2]2.
Su papel destacado como agente de quelación procede de su
capacidad de secuestro de iones metálicos catiónicos de dos o
tres cargas positivas como Ca2+ y Fe3+. Después de la unión por
medio del EDTA, los iones metálicos permanecen en solución,
pero muestran menor reactividad.494
Historia
El compuesto fue descrito por primera vez en 1935 por Ferdinand
Munz, quien lo preparó a partir de etilendiamina y ácido cloroacéti-
co. Los agentes de quelación se introdujeron en endodoncia como un
adyuvante en la preparación de conductos radiculares estrechos y cal-
cificados en 1957 por Nygaard-Østby.232 Hoy en día, el EDTA se sin-
tetiza principalmente a partir de etilendiamina (1,2-diaminoetano),
formaldehído (metanal) y cianuro de sodio.232,494
Modo de acción
En la exposición directa durante un período de tiempo prolon-
gado, el EDTA extrae las proteínas superficiales bacterianas al
FIGURA 6-60 Penetración de irrigantes en los túbulos dentinarios después

de la preparación del conducto radicular con diferentes pretratamientos de la
dentina. Columna izquierda, irrigación con agua del grifo y después con tinte
azul. Columna derecha, el barrillo dentinario se elimina con EDTA al 17%,
aplicado en alto volumen y con una aguja del calibre 30, seguido por irrigación FIGURA 6-61 Ejemplo de conductos con barrillo dentinario mínimo.
con tinte azul. Obsérvese la difusión comparable del colorante en las secciones A. Tercio medio después de la irrigación con ácido etilendiaminotetraacético
apicales, mientras que el tinte penetra más en profundidad en la dentina en (EDTA) al 17% e hipoclorito de sodio al 2,5%. B. Tercio apical con algunos
las dos secciones coronales. restos en forma de partículas.
combinarse con iones metálicos de la envolvente celular, lo que que el NaOCl al 2,5% y la CHX al 0,2%.467 El EDTA tenía un
puede llevar en su caso a la destrucción de las bacterias.232 Agen- efecto antimicrobiano significativamente superior a la solución
tes de quelación como el EDTA forman un complejo estable con salina. Ejerce su efecto más intenso cuando se utiliza de forma
el calcio. Cuando todos los iones disponibles están enlazados, sinérgica con el NaOCl, aunque no ha podido demostrarse un
se alcanza el equilibrio y no se produce mayor disolución; por efecto desinfectante en la dentina colonizada.212
tanto, el EDTA es autolimitante.232
Interacción entre el EDTA y el NaOCl
Aplicaciones en endodoncia Los investigadores estudiaron las interacciones entre el EDTA
En general, el EDTA en solitario no puede eliminar el barrillo y el NaOCl.183 Concluyeron que el EDTA mantenía su capaci-
dentinario de manera eficaz; debe añadirse un componente dad de formación de complejos con calcio al mezclarse con el
proteolítico, como NaOCl, para eliminar los componentes orgá- NaOCl, pero llevaba a que el NaOCl perdiera su capacidad de
nicos de este barrillo.176 Para la preparación de los conductos disolución de los tejidos, sin que prácticamente se detectara
radiculares, el EDTA tiene un valor limitado como líquido de cloro libre en las combinaciones. Clínicamente, ello sugiere
irrigación si se utiliza solo.176 Normalmente, se utiliza en una que el EDTA y el NaOCl deben utilizarse por separado. En un
concentración del 17% y puede eliminar el barrillo dentina- régimen de irrigación alterno deben administrarse cantidades
rio cuando se encuentra en contacto directo con la pared del abundantes de NaOCl para lavar el EDTA. En la endodoncia
conducto durante menos de 1 min. Aun cuando el EDTA tiene moderna, el EDTA se utiliza una vez que se ha completado la
una acción autolimitada, si se deja en el conducto durante más limpieza y conformación durante 1 min, aproximadamente.
tiempo o se utiliza NaOCl después del EDTA, se ha observado Puede activarse por medios ultrasónicos para mejorar la pene-
erosión de la dentina (fig. 6-62). tración en los túbulos dentinarios. Debe tenerse en cuenta que
Aunque el ácido cítrico parece ser ligeramente más potente no es conveniente un aumento en la temperatura del EDTA. Los
para una concentración similar que el EDTA, los dos agentes agentes de quelación tienen un intervalo de temperatura dentro
muestran una eficacia elevada en la eliminación del barrillo del cual funcionan mejor. Cuando se calienta el EDTA de 20 a
dentinario. Además de su capacidad de limpieza, los agentes 90°, la capacidad de unión al calcio disminuye.576
quelantes pueden desprender biopelículas adheridas a las pare-
des de los conductos radiculares.188 Esto puede explicar por qué HEBP
un irrigante de EDTA se reveló como muy superior a la solución El 1-hidroxietilideno-1,1-bisfosfonato (HEBP), también cono-
salina para reducir la microbiota a pesar de que su capacidad cido como ácido etidrónico, es un agente de quelación débil.575
antiséptica es relativamente limitada.188 A los irrigantes de EDTA Constituye una posible alternativa al EDTA, ya que carece de
y ácido cítrico se han añadido antisépticos, como los compuestos reactividad a corto plazo con el NaOCl. Puede utilizarse en
de amonio cuaternario (EDTAC) o los antibióticos de tetraci- combinación con el NaOCl sin influir en sus propiedades pro-
clina (MTAD) (v. la combinación de irrigantes, presentada más teolíticas o antimicrobianas.575 No es tóxico,26,125 y se emplea en
adelante), respectivamente, para incrementar su capacidad medicina para tratar las enfermedades óseas.362
antimicrobiana. Sin embargo, el valor clínico de este hecho
es cuestionable. El EDTAC muestra una eficacia similar en la
eliminación del barrido que el EDTA, pero es más cáustico. Combinación de irrigantes y detergente añadido
El efecto de los agentes de quelación en la negociación de Tensión superficial
conductos calcificados estrechos y tortuosos para establecer Los irrigantes con baja tensión superficial tienen mejor humec-
la permeabilidad depende de la anchura de los conductos y de la tabilidad y se supone que pueden penetrar con más facilidad
cantidad de sustancia activa disponible, dado que el proceso de en los túbulos dentinarios y en las irregularidades anatómicas.
desmineralización continúa hasta que todos los agentes que- A los irrigantes se les añaden detergentes (p. ej., Tween 80) para
lantes han formado complejos con el calcio.232,452,577 Por tanto, reducir su tensión superficial. Sin embargo, Boutsioukis y Kishen
los estudios deben leerse con precaución, dado que un estudio no hallaron un respaldo científico para esta argumentación,65 tal
puede mostrar desmineralización hasta una profundidad de vez porque el efecto de tensión superficial es importante sola-
50 µm en la dentina,236 mientras que otros informes revelaron mente en la interfaz entre dos líquidos inmiscibles (p. ej., entre
una erosión importante después de la irrigación con EDTA.519 el irrigante y una burbuja de aire, pero no entre el irrigante y el
Una comparación de la inhibición del crecimiento bacteria- líquido dentinario). Los estudios han confirmado también que
no mostró que los efectos antibacterianos del EDTA eran más los tensioactivos no mejoran la capacidad del NaOCl de disol-
intensos que el ácido cítrico y el NaOCl al 0,5%, pero menos ver el tejido pulpar251 o la eficacia de los agentes de quelación
comunes para eliminar el calcio o el barrillo dentinario.65,125,300,577
BioPure MTAD y Tetraclean

Se han desarrollado MTAD y Tetraclean, dos nuevos irrigan-
tes basados en una mezcla de antibióticos, ácido cítrico y un
detergente. Estos irrigantes son capaces de eliminar el barri-
llo dentinario y el tejido orgánico del sistema de conductos
infectado.520 MTAD (fig. 6-63), introducido por Torabinejad y
Johnson en la Loma Linda University en 2003,520 es una solución
acuosa de doxiciclina al 3%, un antibiótico de amplio espectro;
ácido cítrico al 4,25%, un agente desmineralizante, y detergente
polisorbato-80 al 0,5% (Tween 80).520 Esta mezcla de líquido
y polvo se prepara antes de usarla. MTAD se ha recomendado
en la práctica clínica como último lavado una vez finalizada la
preparación quimiomecánica convencional.48,248,457,458,520,521
FIGURA 6-62 Imagen de un microscopio electrónico de barrido (MEB) de Tetraclean es una combinación similar a MTAD. Los dos difie-
la dentina del conducto radicular expuesta a 2 min de EDTA. ren en la concentración de antibióticos (doxiciclina 150 mg/5 ml
FIGURA 6-63 Recipiente con BioPure MTAD. (Por cortesía de Dentsply Tulsa
Dental Specialties, Tulsa, OK.) FIGURA 6-64 QMiX 2in1. Combinación de C, EDTA y detergente. La solución
de irrigación QMiX es una solución única utilizada como enjuagado final después
del blanqueo de la eliminación y desinfección del barrillo dentinario en un paso.
en MTAD y 50 mg/5 ml en Tetraclean) y el tipo de detergente
(Por cortesía de Dentsply Tulsa Dental Specialties, Tulsa, OK.)
(Tween 80 en MTAD, polipropilenglicol en Tetraclean).
Modo de acción Protocolo de uso

Todas las tetraciclinas son derivados de cuatro núcleos aromáti- MTAD fue desarrollado como un lavado final para desinfectar
cos que se diferencian estructuralmente en los grupos químicos el sistema de conductos radiculares y eliminar el barrillo den-
en las posiciones 2, 5, 6 y 7. Estos derivados muestran caracterís- tinario. La eficacia de MTAD para eliminar completamente el
ticas distintas, como absorción, unión a proteínas, metabolismo, barrillo dentinario mejora cuando se utiliza una concentración
excreción y grado de actividad frente al organismo susceptible.210 baja de NaOCl (1,3%) como irrigante intraconducto antes de
Las tetraciclinas inhiben la síntesis de proteínas mediante la colocar 1 ml de MTAD en un conducto durante 5 min y lavarlo
unión reversible a la subunidad 30S de los ribosomas bacterianos con 4 ml adicionales de MTAD como solución final.457
en bacterias susceptibles. Son eficaces frente a Capnocytophaga,
Porphyromonas gingivalis y Prevotella intermedia, y afectan a QMiX
los tipos grampositivos y gramnegativos (mayor efecto en los QMiX fue introducido en 2011; es uno de los nuevos produc-
gramnegativos). La tetraciclina es un antibiótico bacteriostático, tos combinados utilizados para la irrigación de los conductos
pero en altas concentraciones puede también tener un efecto radiculares (fig. 6-64). Su empleo se recomienda al final de la
bactericida. La doxiciclina, el ácido cítrico y Tween 80 pueden instrumentación, después de la irrigación con NaOCl. Según
tener conjuntamente un efecto sinérgico en la disrupción de la la patente,194 QMiX contiene un análogo de la CHX, triclosano
pared de las células bacterianas y en la membrana citoplásmica. (bromuro de N-cetil-N,N,N-trimetilamonio) y EDTA como
agente descalcificante; se utiliza como irrigante antimicrobiano
Eliminación del barrillo dentinario y como agente para eliminar el barrillo dentinario y los residuos
En dos estudios, se confirmó la eficacia de MTAD o el EDTA en la de las paredes de los conductos.
eliminación del barrillo dentinario, aunque no se comunicaron
diferencias significativas entre estas dos soluciones.507,508 Protocolo
QMiX se propone como lavado final. Si se utilizó hipoclorito de
Eficacia antibacteriana sodio durante la limpieza y la conformación, la solución salina
Investigaciones in vitro tempranas sobre MTAD revelaron su puede lavar el NaOCl y evitar la formación de PCA.
eficacia antimicrobiana frente a los irrigantes convenciona-
les.118,267,507,508,521 Torabinejad et al. encontraron que MTAD Eliminación del barrillo dentinario
era eficaz para destruir E. faecalis hasta una dilución 200×.117 Stojic et al. investigaron la eficacia de la eliminación del barrillo
Shabahang y Torabinejad mostraron que la combinación de dentinario por QMiX con microscopia electrónica de barrido.500
NaOCl al 1,3% como irrigante de los conductos radiculares y QMiX eliminó el barrillo dentinario con la misma eficacia que
MTAD como lavado final eran notablemente más eficaces frente el EDTA. Dai et al. examinaron la capacidad de dos versiones de
a E. faecalis que los otros regímenes.458 Un estudio que utilizó pH de QMiX para eliminar el barrillo dentinario y los residuos
dientes humanos extraídos contaminados con saliva reveló que de las paredes de los conductos con un diseño de conducto
MTAD era más eficaz que el NaOCl al 5,25% en la desinfección abierto.113 Dentro de las limitaciones de este diseño, las dos
de los dientes. A diferencia de los estudios anteriores, inves- versiones experimentales de QMiX muestran la misma eficacia
tigaciones más recientes apuntaban a una actividad antimicro- que el EDTA al 17% en la eliminación del barrillo dentinario de
biana subóptima de MTAD.170,248,258 Krause et al.,267 con cortes las paredes de los conductos después del uso de NaOCl al 5,25%
de dientes bovinos, revelaron que el NaOCl al 5,25% era más como lavado inicial.
eficaz que MTAD en la desinfección de los discos de dentina
inoculados con E. faecalis.458,468 Eficacia antibacteriana y efecto en las biopelículas
En un modelo de laboratorio experimental, Stojic et al. eva-
Ensayos clínicos luaron500 la eficacia de QMiX frente a E. faecalis y bacterias de
Malkhassain et al., en un ensayo clínico controlado de 30 pacien- placas mixtas en fase planctónica y en biopelículas. QMiX y el
tes, comunicaron que el lavado final con MTAD no reducía NaOCl al 1% destruyeron toda la E. faecalis planctónica y las
los recuentos bacterianos en conductos infectados por encima bacterias de placas en 5 s. QMiX y el NaOCl al 2% destruyeron
de los niveles alcanzados por una preparación quimiomecáni- hasta 12 veces más bacterias de la biopelícula que el NaOCl al
ca basada en NaOCl en solitario.310 1% (P < 0,01) o la CHX al 2% (P < 0,05; P <0,001). Wang et al.
compararon los efectos antibacterianos de diferentes soluciones y crear una barrera física puede ser útil aplicar medicación
desinfectantes en biopelículas de E. faecalis jóvenes y adultas intraconducto.
con un nuevo modelo de infección de la dentina y microscopia
de barrido láser confocal.548 Las soluciones más eficaces para la Hidróxido de calcio
desinfección de la biopelícula joven fueron las de NaOCl al 6% El hidróxido de calcio es la medicación intraconducto más cono-
y QMiX, mientras que frente a una biopelícula de 3 semanas, la cida en uso actualmente. Hermann lo introdujo en 1920.215,216
más eficaz fue la del NaOCl al 6%, seguida por la de QMiX. Las Aunque su aplicación estuvo bien documentada en aquella
dos mostraron mayor eficacia que el NaOCl al 2% y la CHX al época, las pruebas de su eficacia en endodoncia clínica son
2%. Morgental et al. mostraron que QMiX era menos eficaz que controvertidas. Una serie de artículos promovieron la eficacia
el NaOCl al 6% y similar al NaOCl al 1% en acción bactericida.337 antibacteriana del Ca(OH)2 en los conductos radiculares huma-
De acuerdo con su estudio in vitro, parece que la presencia de nos.85,87 Estudios posteriores corroboraron estos artículos,354,477
barrillo de dentina puede inhibir la acción de los antimicrobianos y se extendió el uso rutinario del Ca(OH)2 como medicación
más actuales en el sistema de conductos radiculares. intraconducto entre visitas.429
Por otra parte, Ordinola et al. encontraron que varios irrigan- Sin embargo, estudios clínicos y revisiones sistemáticas más
tes endodóncicos que contenían compuestos antimicrobianos, recientes no lograron mostrar un claro beneficio del Ca(OH)2 en
como clorhexidina (QMiX), cetrimida, ácido maleico, compues- la eliminación de las bacterias en los conductos radiculares.372,429
tos de yodo o antibióticos (MTAD), carecían de una actividad En su mayor parte, este compuesto se utiliza como suspensión
eficaz contra la biopelícula cuando la dentina se infectaba intrao- espesa del Ca(OH)2 en una base acuosa; a la temperatura cor-
ralmente.353 Las soluciones de irrigante de ácido peracético al 4% poral, menos del 0,2% del Ca(OH)2 se disuelve en iones Ca++
e hipoclorito de sodio al 2,5-5,25% redujeron sustancialmente y OH–. Dado que el Ca(OH)2 necesita agua para disolverse, es
el número de bacterias vivas en las biopelículas, con lo que necesario utilizar agua como vehículo para la pasta de Ca(OH)2.
facilitaban la limpieza de las superficies dentinarias (P < 0,05). En contacto con el aire, el Ca(OH)2 forma carbonato de calcio
Concluyeron que varios agentes de quelación que contenían (CaCO3). Sin embargo, este proceso es extremadamente lento
antimicrobianos no podrían eliminar o destruir significativamen- y de escasa importancia clínica. La pasta de Ca(OH)2, con una
te biopelículas desarrolladas en dentina infectada oralmente, con cantidad importante de carbonato de calcio, tiene una consis-
la excepción del hipoclorito de sodio y el ácido peracético al 4%. tencia granular, debido a que la solubilidad del carbonato es
La capacidad de disolución es obligatoria para una erradicación muy baja.422,477
apropiada de las biopelículas fijadas a la dentina. El Ca(OH)2 es un antiséptico de acción lenta; los experimen-
tos de contacto directo in vitro requieren 24 h para producir la
Ensayos clínicos destrucción completa de los enterococos.422,477 En otro estudio
La eficacia y la biocompatibilidad de QMiX se demostraron con 42 pacientes se demostró que la irrigación con NaOCl redu-
mediante estudios in vitro y ex vivo no clínicos. Se necesitan cía el nivel bacteriano solamente un 61,9%, pero que el Ca(OH)2
más ensayos de investigadores independientes para corroborar en el interior de los conductos durante 1 semana conseguía una
los resultados. reducción del 92,5%.463 Estos investigadores concluyeron que
el Ca(OH)2 se debería utilizar en los casos de infección para
Yoduro de potasio yodado obtener desinfecciones más predecibles.
El yoduro de potasio yodado es un desinfectante de los conduc- Además de destruir las bacterias, el Ca(OH) 2 tiene la
tos radiculares que se utiliza en concentraciones comprendidas extraordinaria cualidad de hidrolizar la mitad lipídica de los
entre el 2 y el 5%. Destruye un amplio espectro de microorga- lipopolisacáridos (LPS) bacterianos, con lo que inactiva así la
nismos presentes en los conductos radiculares, pero muestra actividad biológica del LPS y reduce su efecto.424,423 Este efecto
una toxicidad relativamente baja en experimentos que utilizan es muy deseable, ya que el material de la pared celular muerta
cultivos de tejidos.491 El yodo actúa como un agente oxidante al permanece después de destruir las bacterias y puede estimular
reaccionar con grupos sulfhidrilo libres de enzimas bacterianas aún respuestas inflamatorias en el tejido perirradicular.
y rompe los enlaces disulfuro. A menudo, E. faecalis se asocia Las principales características del Ca(OH)2 son solubilidad
con infecciones periapicales resistentes al tratamiento (v. capí- limitada, pH elevado, utilización como un agente antimicrobiano
tulo 15), y las combinaciones de yoduro de potasio yodado y de amplio espectro y capacidad para sostener una acción antimi-
CHX pueden destruir con mayor eficacia las bacterias resistentes crobiana durante períodos prolongados de tiempo.
al Ca(OH)2. Un estudio evaluó la actividad antibacteriana de
una combinación de Ca(OH)2 con yoduro de potasio yodado Otros usos del Ca(OH)2
o CHX en bloques de dentina bovina infectados.473 Aunque el El tratamiento a largo plazo del hidróxido de calcio puede uti-
Ca(OH)2 en solitario no pudo destruir el E. faecalis en el interior lizarse para inducir apicoformación del diente inmaduro con
de los túbulos dentinarios, el Ca(OH)2 mezclado con yoduro de necrosis pulpar antes de colocar un material de obturación
potasio yodado o CHX desinfectó la dentina de manera eficaz. como la gutapercha en el sistema de conductos radiculares.155
Otros autores han demostrado que el yoduro de potasio yodado También, en casos en los que se desee una revascularización, el
podía eliminar E. faecalis de la dentina radicular bovina cuando Ca(OH)2 puede emplearse en lugar de pastas antibióticas (para
se utilizaba con un tiempo de contacto de 15 min.32 Un claro más detalles, consúltese la exposición presentada más adelante
inconveniente del yodo es la posible reacción alérgica que provo- en el capítulo, y también en el capítulo 10).
ca en algunos pacientes. Aunque en general no se considera un
alérgeno, algunos pacientes son hipersensibles a este compuesto Protocolo clínico
y pueden considerar el yodo como una «alergia». El hidróxido de calcio debe estar en contacto con el tejido para
actuar. El polvo de Ca(OH)2 puede mezclarse con agua estéril
Medicación intraconducto o solución salina y colocarse en el conducto con ayuda de un
Cuando el tratamiento no puede completarse en una cita (v. léntulo de pasta.371 Alternativamente, puede aplicarse la mez-
capítulos 3 y 14), las bacterias intraconducto supervivientes cla a partir de envases monodosis estériles (p. ej., Calasept,
proliferan a menudo entre visitas.85,546 Por tanto, para reducir Calcijet y DT Temporary Dressing) (fig. 6-65). La mezcla debe
el recrecimiento bacteriano, facilitar una desinfección continua ser espesa y contener el mayor número posible de partículas de
FIGURA 6-65 A. Aplicación de pasta de hidróxido de calcio en el conducto con un léntulo espiral. B. Calciject es
una pasta de hidróxido de calcio que viene preparada en un sistema de jeringa de un solo uso y fácil aplicación. Los
cartuchos NeedleTube de Centrix se pueden usar para la inyección directa de la jeringa en el interior del conducto
radicular. (A, por cortesía del Dr. S. Friedman; B, por cortesía de Centrix, Shelton, CT.)
Ca(OH)2; sin embargo, no debe secarse en exceso, sino retener de las preparaciones fenólicas, los derivados del fenol, como el
suficiente humedad para promover la continua disociación con paramonoclorofenol (C6H4OHCl), el timol (C6H3OHCH3C3H7)
un pH resultante elevado. Para alcanzar una eficacia máxima, el y el cresol (C6H4OHCH3), aún se utilizan en este campo. En
conducto radicular debe llenarse de manera homogénea hasta la actualidad se prefiere Ca(OH)2 o ninguna medicación.167
la longitud de trabajo. El fenol es un tóxico protoplasmático inespecífico, que tiene
efecto antibacteriano óptimo en concentraciones entre el 1 y el
Limitaciones del hidróxido de calcio 2%. Muchos preparados odontológicos usan concentraciones
El uso del Ca(OH)2 es problemático. La manipulación y la demasiado elevadas de fenol (p. ej., alrededor del 30%).167 En
colocación adecuada del Ca(OH)2 es un reto para el profesio- esta concentración, el efecto antimicrobiano in vivo es inferior
nal medio.296,474 Además, la eliminación del Ca(OH)2 suele ser al óptimo y tiene una duración muy limitada.326 Los derivados
incompleta,306 con lo que deja un residuo que cubre del 20 al del fenol son antisépticos y tóxicos más fuertes que el fenol solo.
45% de las superficies de la pared de los conductos, incluso Los compuestos fenólicos se encuentran disponibles como solu-
después de una irrigación copiosa con solución salina, NaOCl o ciones alcanforadas.491,492 El proceso de alcanforación conduce
EDTA.276 El Ca(OH)2 residual puede acortar el tiempo de fragua- a un producto menos tóxico debido a la liberación más lenta de
do de selladores endodóncicos de óxido de cinc-eugenol.315 Muy las toxinas hacia los tejidos adyacentes. Los estudios in vitro han
especialmente, puede interferir en el sellado de una obturación demostrado que el fenol y sus derivados son muy tóxicos para
radicular y afectar a la calidad del tratamiento. Otro problema las células de mamífero, y que su efectividad antimicrobiana no
es que el Ca(OH)2 no es totalmente eficaz frente a varios agen- se relaciona de forma favorable con la toxicidad.491,492 Los fenoles
tes patógenos endodóncicos, como E. faecalis y C. albicans.547 son antisépticos ineficaces en condiciones clínicas.85,137
Recientemente se ha cuestionado la capacidad del Ca(OH)2 de
erradicar totalmente las bacterias del conducto radicular. Por Formaldehído
ejemplo, estudios in vitro han demostrado que la dentina puede El formaldehído, utilizado como formocresol, es altamente
inactivar la actividad antibacteriana del Ca(OH)2,193,393 y un estu- tóxico y posee potencial mutágeno y cancerígeno; aun así,
dio clínico ha mostrado que el número de conductos positivos se ha usado ampliamente en el tratamiento endodóncico. 284
a bacterias en realidad aumentó después de la medicación con Estas formulaciones todavía se recomiendan en odontología
Ca(OH)2.372 Otros estudios también indican que el Ca(OH) 2 pediátrica cuando se tratan dientes temporales. El componente
no podía eliminar previsiblemente bacterias o que los cultivos formaldehído del formocresol puede variar de modo sustancial
pasaron de negativo a positivo después de aplicar Ca(OH)2.372,546 entre el 19 y el 37%. La formalina de tricresol es otro preparado
Cuando diferentes estudios muestran resultados dudosos, de formaldehído que contiene un 10% de tricresol y un 90% de
una revisión sistemática y un metaanálisis pueden aclarar los formaldehído.284 Todos estos preparados contienen concen-
datos confusos y el estado actual de conocimientos de temas traciones de formaldehído bastante superiores al 10% empleado
específicos. Por tanto, a partir de las mejores pruebas disponi- normalmente para la fijación de los especímenes patológicos.
bles, el Ca(OH)2 tiene una eficacia limitada en la eliminación de El formaldehído es volátil y, por lo tanto, libera vapores antimi-
bacterias de conductos radiculares humanos cuando se evalúan crobianos si se aplica con una torunda de algodón para desin-
con técnicas de cultivos. Aún deben buscarse mejores protocolos fectar la cámara de la pulpa. Todos estos preparados de formal-
antibacterianos y técnicas de muestreo para asegurar que las dehído son tóxicos potentes, con efectividad antimicrobiana
bacterias pueden erradicarse antes de la obturación. muy inferior a su toxicidad.492,493 No existe razón clínica para
el uso del formocresol como fármaco antimicrobiano durante el
Preparaciones fenólicas tratamiento endodóncico, a partir de lo que se conoce hoy en
El fenol (C6H5OH) y los derivados fenólicos solían utilizarse día. Las alternativas son mejores antisépticos con una toxicidad
a menudo en medicación intraconducto en endodoncia. Se significativamente menor.492,493
pensaba que, debido a sus propiedades volátiles, podían penetrar
en los túbulos dentinarios y en las irregularidades anatómicas. Halógenos
Sin embargo, más tarde se demostró que estos compuestos Las soluciones cloradas se han usado durante muchos
tienen una vida corta, y que su volatilidad puede difundirse años para la irrigación de los conductos radiculares. Tam-
a través de las obturaciones temporales y, también, del tejido bién se emplean en ocasiones como apósito en el interior
periapical para provocar toxicidad. A pesar de la grave toxicidad del conducto, en forma de cloramina-T, una sal sódica de
N-cloro-tosilamida. El yodo, en forma de yoduro potásico coloración de los dientes, con posibles complicaciones estéticas.
yodado, proporciona una solución antiséptica muy efectiva Por este motivo se ha considerado el uso de una pasta dual
con toxicidad tisular baja. La sustancia es un desinfectante (metronidazol, ciprofloxacino) y, alternativamente, el abandono
eficaz para la dentina infectada, capaz de destruir las bacterias de este protocolo en favor del Ca(OH)2.279 Otra razón que jus-
presentes en la dentina al cabo de 5 min de exposición in tifica este cambio proviene de los informes de alta toxicidad
vitro. 422 El yoduro potásico yodado libera vapores con un para las células madre debida a la pasta preparada con polvo
fuerte efecto antimicrobiano. Esta solución se puede preparar antibiótico.418
por mezcla de 2 g de yodo con 4 g de yoduro potásico; la mez-
cla se disuelve después en 94 ml de agua destilada. También Cristal bioactivo
se ha demostrado que la tintura de yodo (5%) es uno de los Se están llevando a cabo experimentos con cristal bioactivo
pocos fármacos fiables para desinfectar el dique de goma y las como medicación intraconducto. En un ensayo578 se empleó un
superficies del diente durante la preparación de un campo de cristal compuesto por el 53% de SiO2 (p/p), el 23% de Na2O,
trabajo endodóncico aséptico.334 el 20% de CaO y el 4% de P2O5, preparado con reactivos de
Na2CO3, CaHPO4, 2H2O, CaCO3 y arena de Bélgica. Cuando se
Clorhexidina empleaba en conductos radiculares, el cristal bioactivo destruía
La CHX se utiliza también como medicación intraconducto; las bacterias, pero el mecanismo de acción no estaba relacionado
se habló de ella de forma extensa anteriormente en el presente con el pH y la dentina no parecía alterar su efecto.578 Algunos
capítulo. materiales de obturación nuevos (p. ej., Resilon) contienen
cristal bioactivo.
Esteroides
Los esteroides se han utilizado localmente, dentro del sistema Lubricantes
de conductos radiculares, para reducir el dolor y la inflamación. Durante el tratamiento del conducto radicular, los lubricantes se
Ledermix es un producto disponible comercialmente que fue usaron sobre todo para emulsionar y mantener en suspensión los
desarrollado hacia 1960 por el profesor André Schroeder.450 Los detritos producidos por la instrumentación mecánica. Aunque
ingredientes activos son el potente corticoide antiinflamatorio los irrigantes sirven como lubricantes, también se comercializan
acetónido de triamcinolona en combinación con el antibiótico de sustancias especiales en forma de gel. Dos de ellas son el RC-
amplio espectro demeclociclina. Es una pasta de medicamento Prep con base de cera, que contiene EDTA y peróxido de urea,
intraconducto utilizada popularmente en algunos países. Se ha y el Glyde, con base de glicol. Otra pretendida función de los
propuesto como apósito inicial, especialmente si el paciente lubricantes es facilitar la acción mecánica de las limas manuales
tiene síntomas endodóncicos.450 La pasta Ledermix contiene o rotatorias. En un estudio que evaluó los efectos de la lubrica-
acetónido de triamcinolona como agente antiinflamatorio, en ción sobre la eficacia de corte, se observó que el agua del grifo y
una concentración del 1%.261 El efecto clínico es un rápido alivio las soluciones de NaOCl al 2,5% aumentaban la eficacia de corte,
del dolor asociado con condiciones inflamatorias agudas de la en comparación con la ausencia de lubricación.572 Los autores
pulpa y el periodonto. de ese estudio citaron la capacidad del lubricante para eliminar
Ledermix es una pasta hidrosoluble que no fragua para los detritos como el factor que aumentaba la eficacia. De modo
su empleo como medicamento en los conductos radiculares similar, en experimentos recientes se encontró una reducción de
o como agente directo o indirecto de cubrimiento pulpar. El las cifras de par de torsión cuando los conductos simulados en
mecanismo de acción de esta sustancia se basa en la inhibición discos de dentina fueron preparados con instrumentos ProFile
de la síntesis de proteínas ribosómicas en las bacterias. La y ProTaper con irrigación; el uso de un lubricante de tipo gel
liberación y las características de difusión en la dentina de la condujo a pares de torsión similares, como en conductos secos
triamcinolona de la pasta Ledermix cuando se utiliza como no lubricados.61,376
medicamento para los conductos radiculares se han investiga- En resumen, la irrigación es una parte indispensable del
do en diferentes condiciones.1-3 En conjunto, estos estudios tratamiento del conducto radicular para asegurar la desinfec-
muestran que la triamcinolona se libera desde Ledermix en el ción. Las propiedades de desinfección y disolución de tejidos
conducto radicular y puede llegar a la circulación sistémica a de NaOCl hacen que en la actualidad se considere el irrigante de
través de la difusión por los túbulos dentinarios, los conductos elección. Se debe considerar el uso del EDTA u otros agentes
laterales y el foramen apical. Además, dada su propiedad de de quelación al final del procedimiento para eliminar el barrillo
inhibición de la reabsorción radicular, se ha estudiado en la dentinario, seguido por otro irrigante como el NaOCl durante
recolocación de dientes en perros. Los resultados mostraron 1 min para obtener una eficacia máxima de limpieza y reducir al
que los grupos tratados con Ledermix, triamcinolona y deme- mínimo la erosión de dentina. Esta estrategia también minimiza
clociclina mostraban una curación significativamente más la inactivación del NaOCl por interacciones químicas.
favorable y una estructura radicular más sólida que el grupo en
el que se obturó con gutapercha y sellador (control positivo).95
Dispositivos y técnicas de desinfección
Pasta triple antibiótica Administración con jeringa
El régimen triple antibiótico, compuesto de metronidazol, cipro- La aplicación de un irrigante en un conducto por medio de una
floxacino y minociclina, se estudió por primera vez430 frente a jeringa y una aguja permite una colocación exacta, el relleno del
dentina infectada con Escherichia coli in vitro. El mismo grupo líquido existente, la extracción de grandes partículas de residuos
investigador también estudió su eficacia bactericida contra y el contacto directo con los microorganismos en zonas cercanas
microbios de dentina cariada y pulpa infectada. Hallaron que la a la punta de la aguja. En la irrigación pasiva con jeringa, el
mezcla de antibióticos era lo bastante potente para erradicar las intercambio real de irrigante se limita a 1-1,5 mm apicales a la
bacterias.511 Se ha descrito la eficacia clínica de la pasta triple punta de la aguja y la dinámica de fluidos se produce cerca de
antibiótica en la desinfección de dientes inmaduros con perio- la salida de la aguja.66,575 El volumen y la velocidad de flujo son
dontitis apical.557 Un problema potencial de la pasta antibiótica proporcionales a la eficacia de limpieza del conducto radicular.66
intraconducto es que puede producir resistencia bacteriana. Por tanto, el diámetro y la posición de la salida de la aguja
Además, el uso de minociclina intraconducto puede cambiar la determinan el desbridamiento quimiomecánico satisfactorio;
la colocación debe estar cerca de la longitud de trabajo para Irrigación activada sónicamente
garantizar el intercambio de líquido en la porción apical del El sistema EndoActivator utiliza puntas de polímero seguras no
conducto, si bien se necesita un control estricto para evitar cortantes en una pieza de mano subsónica de uso sencillo para
una posible extrusión.66,224,322 Así pues, es importante elegir una agitar de forma rápida y vigorosa las soluciones de irrigantes
aguja de irrigación adecuada. Aunque agujas de mayor calibre durante el tratamiento endodóncico (fig. 6-66).
permiten irrigar y reponer el líquido más rápidamente, una aguja En un estudio130 se analizó la seguridad de varios sistemas
de mayor diámetro no permite limpiar las áreas apicales y más de irrigación intraconducto mediante la medida de la extrusión
estrechas del sistema de conductos radiculares (v. dinámica de apical del irrigante. Los autores concluyeron que EndoActivator
la irrigación anteriormente en este capítulo) (v. fig. 6-7). En tenía una cantidad mínima estadísticamente no significativa
todos los casos debe evitarse el enclavamiento o una presión extrudida fuera del ápice, en comparación con los grupos
excesiva de las agujas en los conductos durante la irrigación manual, ultrasónico y RinsEndo.130
sin posibilidad de reflujo del irrigante231 para prevenir la extru- Cuando se analizó la limpieza de las paredes de los conductos
sión del irrigante en espacios periapicales. En dientes juveniles radiculares,421 los investigadores indicaron que la irrigación
con forámenes apicales anchos o cuando ya no hay constricción sónica o ultrasónica pasiva dejó los conductos radiculares sig-
apical debe prestarse atención especial para evitar la reabsorción o nificativamente más limpios que la preparación manual con
posibles accidentes.111 irrigación con jeringa.82,533 Cuando se comparan con la irri-
Existen diferentes tipos y tamaños de agujas de irrigación. El gación ultrasónica, los resultados pueden ser controvertidos.
tamaño de la aguja de irrigación101 debe elegirse de acuerdo con La mayoría de los estudios apuntan beneficios de la irrigación
el tamaño del conducto y la conicidad.89,328,347 En su mayoría, los ultrasónica.246,421 La diferencia está en los movimientos osci-
conductos radiculares no instrumentados son demasiado estre- lantes: el rango de los dispositivos sónicos oscila entre 1.500 y
chos para que lleguen los desinfectantes eficazmente, aunque 6.000 Hz, y el equipo ultrasónico requiere vibraciones mayores
se usen agujas de irrigación muy finas (v. figs. 6-7 y 6-52). Por de 20.000 Hz.246,302,497 Si se dejan los dispositivos sónicos en el
tanto, la limpieza eficaz del conducto radicular debe incluir la conducto durante períodos de tiempo prolongados, puede obte-
agitación intermitente del contenido del conducto con un ins- nerse mayor limpieza. La irrigación sónica o ultrasónica puede
trumento pequeño320,535 para evitar la acumulación de residuos realizarse con alambres lisos o insertos de plástico activados, ins-
en la porción apical del conducto (v. fig. 6-47). trumentos endodóncicos o agujas de irrigación activadas. Como
El tamaño328 y la conicidad105 de la preparación determinan ejemplo se incluyen los insertos EndoSonor y EndoSoft ESI,
finalmente la proximidad de colocación de la aguja en los últi- IrriSafe, el sistema EndoActivator y la jeringa sónica Vibringe.
mos milímetros apicales de un conducto radicular. Se recomien- Con la activación sónica de los instrumentos no se ha observado
dan agujas de extremo abierto para prevenir la extrusión del cavitación inadvertida de las paredes de los conductos.320
irrigante. Pueden acoplarse algunas agujas y puntas de succión
a la jeringa de aire/agua para aumentar la velocidad y el volumen Irrigación ultrasónica pasiva
de irrigante. Entre los ejemplos se incluyen el Stropko Irrigator, Los primeros dispositivos ultrasónicos fueron introducidos en
que es un adaptador que se conecta a la jeringa de aire/agua endodoncia por Richman.405 Las limas son activadas para oscilar
y acepta puntas de aguja Luer-Lock estándar para eliminar y a frecuencias ultrasónicas de 25 a 30 kHz para preparar mecáni-
aplicar irrigante, además del secado con aire. camente las paredes de los conductos.543,544 (Véanse los detalles
en la exposición presentada anteriormente en este capítulo.)
Irrigación activada manualmente Se ha demostrado que las limas activadas por ultrasonidos son
El líquido que entra en el conducto radicular llega más efi- eficaces para activar los líquidos de irrigación en el interior del
cazmente a grietas y áreas mecánicamente intactas si se agi- sistema de conductos radiculares mediante flujo estacionario de
ta dentro del conducto. Se han recomendado movimientos ondas acústicas de alta amplitud y cavitación.
coronoapicales de la aguja de irrigación,231 movimientos de Se han descrito dos tipos de irrigación ultrasónica en la
agitación con instrumentos endodóncicos pequeños320,535 y literatura médica: uno en el que la irrigación se combina con
movimientos manuales push-pull con un cono de gutapercha instrumentación ultrasónica (IU) simultánea y otro sin ins-
principal acoplado.225 trumentación simultánea, llamado irrigación ultrasónica pasiva
Además de la irrigación convencional, se han propuesto y (IUP).8,554 Durante la IU, la lima se pone en contacto intencio-
probado técnicas adicionales para la desinfección endodóncica, nadamente con la pared del conducto radicular. Ahora bien,
entre ellas sistemas láser y ozono gaseoso. Se han introducido dada la compleja anatomía de los conductos, la IU nunca entrará
varios dispositivos nuevos para la irrigación o desinfección en contacto con toda la pared y puede dar lugar a un corte
endodóncica, como EndoActivator, la irrigación ultrasónica incontrolado en las paredes de los conductos radiculares sin
pasiva, EndoVac, Safety-Irrigator, la lima autoajustable (que una desinfección eficaz.8,373,560 En un estudio de Macedo,307 la
se abordó anteriormente), la desinfección por fotoactivación frecuencia de oscilación del instrumento, la potencia ultrasónica
y el ozono. Estos nuevos dispositivos utilizan presión, vacío, y la conicidad de la lima determinaron la aparición y la magnitud
oscilación o una combinación con succión. de la cavitación. Se produjo un cierto grado de cavitación entre
FIGURA 6-66 EndoActivator, un sistema de frecuencias sónicas. (Por cortesía de Dentsply Tulsa Dental
Specialties, Tulsa, OK.)
la lima y la superficie del conducto, y llegó a los istmos y los

conductos laterales.
La irrigación ultrasónica pasiva fue descrita por Weller
et al.554 El término pasivo no está relacionado con la acción no
cortante de la lima activada ultrasónicamente.8 La IUP se basa
en la transmisión de energía acústica de una lima oscilante o un
alambre liso a un irrigante en el conducto radicular.
La IUP debe introducirse en el conducto una vez que el sis-
tema de conductos radiculares tiene una conicidad y un tamaño
apical final. Debe introducirse una solución de irrigante nueva y
se activa ultrasónicamente una lima pequeña o un alambre liso
(p. ej., del n.° 15). Dado que el conducto radicular ya ha sido
conformado, la lima o el alambre pueden moverse con mayor
libertad,416,534,535 y el irrigante puede penetrar en la porción
apical del sistema de conductos,269 de manera que el efecto de
limpieza es más acusado.301 Con esta metodología no cortante,
se reduce al mínimo el potencial de crear formas aberrantes en
el conducto radicular. Obviamente, una lima mayor del n.° 15 o
20 solo oscilará libremente en un conducto ancho para reducir
la pérdida de oscilación por contacto con la pared.
La activación ultrasónica del irrigante parece mejorar el
desbridamiento del sistema de conductos radiculares in vitro,
y los resultados in vivo presentan algunas controversias. Por
consiguiente, todavía no se han establecido guías objetivas
en relación con los riesgos y beneficios asociados. 286,575 La FIGURA 6-67 Sistema EndoVac: aumento de la microcánula de extremo
activación ultrasónica del irrigante puede ser intermitente o cerrado (A), y vista clínica del sistema EndoVac combinado con Safety-Irrigator
continua. El sistema ProUltra PiezoFlow ha sido introducido (B). (A, por cortesía de Discus Dental Inc., Culver City, CA; B, por cortesía del
para, al mismo tiempo, irrigar y activar los líquidos. El dis- Dr. A. Azarpazhooh.)
positivo consiste principalmente en una aguja activada por
ultrasonidos y conectada a un depósito de hipoclorito de sodio
(NaOCl). Este sistema de irrigación ultrasónica continua (IUC)
permite un suministro continuo de irrigante a la vez que una
activación ultrasónica; a diferencia de la IUP, no necesita el
relleno intermitente de irrigante entre activaciones de la lima
ultrasónica. Las investigaciones revelan una mejor elimina-
ción de los residuos y penetración de irrigante en los túbulos
dentinarios.6,93,247
Presión apical negativa

Otra forma de mejorar el acceso a la solución de irrigación es
la llamada irrigación con presión negativa (fig. 6-67). En ella,
FIGURA 6-68 Safety-Irrigator. (Por cortesía de Vista Dental Products,
el irrigante se aplica en la cámara de acceso y en el conducto
Racine, WI.)
radicular se coloca una aguja muy fina conectada al dispositivo
de succión de la unidad dental. El exceso de irrigante de la
cavidad de acceso se desplaza después en sentido apical y se Safety-Irrigator
elimina por succión. Primero, una macrocánula, equivalente Safety-Irrigator es un sistema de irrigación/evacuación que libera
a un instrumento ISO de tamaño n.° 55 y conicidad del 2%, apicalmente el irrigante bajo presión positiva con una aguja fina
elimina los residuos coronales. Después, una microcánula, equi- con una abertura lateral, y evacua la solución por una aguja
valente a un tamaño n.° 32, con conización del 2%, elimina las grande en el orificio del conducto radicular (fig. 6-68). Posee
partículas alojadas cerca de la longitud de trabajo. Este sistema un gran tubo de evaluación coronal, que permite al usuario
está comercializado (EndoVac) y es un valioso complemento irrigar de forma segura y evacuar de forma simultánea. Se ajusta
a la desinfección del conducto. 348 Una de las características a cualquier jeringa Luer-Lock estándar. Diseñado para limitar
principales del sistema es la seguridad. Muchos estudios han el riesgo de accidentes de NaOCl, este dispositivo de irrigación
demostrado que EndoVac no extrudirá la solución de irriga- de «presión negativa» se proporciona totalmente ensamblado y
ción a través del ápice. Por otra parte, dado que la irrigación se provisto de una aguja de irrigación con orificio de ventilación
deposita en el área coronal, el flujo de irrigante en los últimos lateral para mayor seguridad. Este sistema fue probado in vitro
milímetros en apical del conducto es muy pasivo, y se han para evaluar la eliminación de restos de dentina de los surcos
expresado dudas acerca de que el flujo sea laminar y pasivo en preparados artificialmente en conductos radiculares estandariza-
la región apical. En un estudio, el modo de irrigación en presión dos, y demostró que no existían diferencias significativas entre la
apical negativa generó los valores más bajos de esfuerzo por activación dinámica manual (ADM) con un cono de gutapercha
cizalla en la pared.96 no cónico, Safety-Irrigator y la irrigación de presión negativa
Otro dispositivo que utiliza la tecnología presión-succión es apical. Estas técnicas produjeron mejor eficacia de limpieza que
el sistema RinsEndo. Aspira la solución de lavado en una aguja la irrigación con jeringa (P < 0,005), aunque significativamente
de irrigación que se coloca cerca de la longitud de trabajo y, al peor que la ADM con un cono (P < 0,05). La irrigación ultrasó-
mismo tiempo, activa la aguja con oscilaciones de 1,6 Hz de nica continua fue significativamente mejor que todas las demás
amplitud.69,322 técnicas probadas en este estudio (P < 0,001).247
con ajustes específicos de láser mínimamente ablativo, lo cual

deriva en baja energía (20 mJ), una velocidad de repetición de
pulsos de 15 Hz y una duración del pulso muy corta (50 µs). La
diferencia en penetración del láser y la destrucción bacteriana se
atribuyen a la diferencia en el grado de absorción de diferentes
longitudes de onda de la luz en la dentina. Bergmans et al. con-
cluyeron en su estudio in vivo que la irradiación con láser de
Nd:YAG no es una alternativa, sino un posible complemento a
los protocolos existentes para la desinfección de los conductos,
ya que las propiedades de los láseres pueden permitir un efecto
bactericida más allá de 1 mm de dentina. 49 Sin embargo, los
agentes patógenos endodóncicos que proliferan para formar
biopelículas son difíciles de erradicar incluso con una exposición
láser directa.65
Desinfección por fotoactivación

El tratamiento fotodinámico (PDT, photodynamic therapy) o tera-
FIGURA 6-69 Sistema GentleWave. Este sistema utiliza energía multisónica pia activada por luz (LAT, light-activated therapy) puede tener
para desarrollar una amplia sección de ondas en la solución de irrigación con aplicaciones endodóncicas por su eficacia antimicrobiana.203 En
el fin de limpiar el interior del sistema de conductos radiculares. Tiene dos principio, el tratamiento fotodinámico antimicrobiano (APDT,
componentes principales: una pieza de mano y una consola (mostrada en la antimicrobial photodynamic therapy) es un procedimiento en dos
figura). (Por cortesía de Sonendo, Inc, Laguna Hills, CA.) pasos que contempla la introducción de un fotosensibilizador
(paso 1: fotosensibilización del tejido infectado) seguido por
iluminación con luz (paso 2: irradiación del tejido fotosensibili-
zado) del tejido sensibilizado, lo que generaría una fotoquímica
Sistema Gentle Wave tóxica en la célula diana, para producir lisis celular. Cada uno
Se ha desarrollado una tecnología denominada limpieza mul- de estos elementos utilizado independientemente no tendría
tisónica (Gentle Wave; fig. 6-69) que solamente necesita un ningún resultado, pero en conjunto todos ellos consiguen un
acceso a la cámara pulpar. Este sistema no es instrumentacional efecto sinérgico que se traduce en una acción antibacteriana. De
y, de acuerdo con las pruebas clínicas indicadas por la empresa, hecho, los experimentos in vitro mostraron resultados prome-
ofrece resultados prometedores. Parece tener potencial para tedores cuando se utilizaba como un dispositivo desinfectado
llegar a zonas inaccesibles de los conductos con superficies auxiliar. Shresta y Kishen concluyeron que los inhibidores tisu-
significativamente más limpias que otros sistemas. Un primer lares existentes en el conducto radicular afectaron a la actividad
estudio in vitro muestra las posibilidades del sistema para des- antibacteriana de la PDT en diversos grados,462 y se necesitan
bridamiento mejor que la irrigación convencional con aguja o más investigaciones para potenciar su eficacia antimicrobiana
activada ultrasónicamente.197 en un entorno endodóncico.
Irrigación activada por láser Nanopartículas antibacterianas

Los láseres se utilizan ampliamente en odontología e incluyen Las nanopartículas son partículas microscópicas con una o más
las modalidades de diodo, Nd:YAG, erbio y CO2, que produce dimensiones en el intervalo de 1 a 100 nm. Se reconocen por
radiación en el infrarrojo cercano y lejano del espectro elec- sus propiedades singulares y diferentes de sus equivalentes en
tromagnético.186 Los dispositivos láser se han propuesto como volumen o en polvo. Se ha descubierto que las nanopartículas
medio para mejorar la eficacia de los irrigantes.186 Los láseres antibacterianas poseen un amplio espectro de actividad antimi-
han sido objeto de estudio por su capacidad para limpiar y crobiana y una propensión bastante inferior a inducir resistencia
desinfectar con eficacia los conductos radiculares. El láser de microbiana que los antibióticos. Estas nanopartículas se estudian
Er:YAG con longitud de onda 2.940 nm tiene la mayor capacidad en endodoncia desde diferentes perspectivas, ya sea mezcladas
de absorción en agua y una alta afinidad por la hidroxiapatita, lo con irrigantes, fotosensibilizadores y selladores.259 En la actua-
que lo convierte en adecuado para su empleo en el tratamiento lidad se ha establecido un consenso por el cual la aplicación
de los conductos radiculares.107 con éxito de las nanopartículas en endodoncia dependerá de
La energía láser puede utilizarse para activar las soluciones la eficacia en sí de dichas nanopartículas antimicrobianas y del
de irrigantes de distintas formas; por ejemplo, en el ámbito
método de suministro de tales partículas en las complejidades

molecular, como en la desinfección fotoactivada, o en flujo anatómicas del sistema de conductos radiculares.
de volumen, como en la irrigación activada por láser. Varios
estudios in vivo y ex vivo han indicado que la irrigación activada Agua superoxidada
por láser ofrece resultados prometedores para eliminar el barrillo El agua superoxidada,191 también llamada agua activada electro-
dentinario168 y los restos de dentina121,122 en menos tiempo que químicamente313,481 o agua con potencial oxidativo,208,455 es agua
la IUP. El mecanismo de acción56 se basa en la generación de salina que se ha electrolizado para formar agua superoxidada,
un efecto de cavitación secundario con expansión y posterior ácido hipocloroso y radicales libres de cloro. Está disponible
implosión de los líquidos.56 comercialmente como Sterilox. Esta solución, no tóxica para
Estos resultados concuerdan con los datos relacionados con los tejidos biológicos, es capaz de destruir microorganismos. La
una nueva técnica de láser de erbio que utilizaba un flujo fotoa- solución se genera por electrólisis de solución salina, un proceso
cústico inducido por fotones (PIPS, photon-induced photoacoustic no distinto al utilizado en la producción comercial de NaOCl.154
streaming) de irrigantes. En esta técnica, la punta del láser se Sin embargo, la diferencia es que la solución que se acumula en
coloca solamente en la abertura de acceso coronal de la cámara el ánodo se recoge como anólito, y la del cátodo, como católito.
pulpar y se mantiene estática sin avanzar al orificio del conduc- Estas soluciones tienen propiedades que dependen de la fuerza
to.132 Se requiere el uso de una nueva punta cónica denudada de la solución salina inicial, la diferencia de potencial aplicada y
la velocidad de regeneración. La tecnología que permite recoger fragmentos de instrumento limitan el acceso de los irrigantes
las soluciones correspondientes reside en el diseño del ánodo y de desinfección al sistema de conductos, con lo que impedirán
del cátodo, y se origina en Rusia (agua activada electroquími- posiblemente una eliminación suficiente de los microorganis-
camente) o Japón (agua con potencial oxidativo).312,313 Aunque mos.196 Sin embargo, las pruebas clínicas actuales no indican
las soluciones tienen nombres diferentes, los principios de que la presencia de un instrumento retenido produzca un índice
fabricación son probablemente los mismos. significativamente superior de fracaso en el tratamiento de los
El uso de agua superoxidada es escaso, pero prometedor, en conductos radiculares realizado por especialistas.495
la literatura médica endodóncica. Se ha estudiado la capacidad En general, los instrumentos rotatorios se fracturan de dos
de las soluciones de las dos tecnologías de desbridar conductos modos distintos: por torsión y por flexión.374,431,530 La fractura
radiculares,208,313 eliminar barrillo dentinario455,481 y destruir bac- por torsión ocurre cuando la punta del instrumento permanece
terias223 y esporas bacterianas.297 Los resultados son favorables, fija en el conducto mientras el mango sigue rotando, con lo que
y también muestran biocompatibilidad con sistemas vitales.237 ejerce un par de torsión suficiente para fracturar la punta. Esto
Las soluciones de anólitos y católitos generadas con esta puede ocurrir también cuando la rotación del instrumento se
tecnología son prometedoras como antibacterianos frente a frena lo suficiente en relación con su diámetro transversal. Por
modelos de biopelículas de especie única producida en el labo- el contrario, la fractura por flexión tiene lugar cuando la carga
ratorio.169 Estas soluciones se han recomendado para eliminar cíclica conduce a la fatiga del metal. Este problema impide la
biopelículas en líneas de agua de unidades dentales312 e incluso fabricación de instrumentos endodóncicos de acero inoxidable
se han comercializado para este fin. Los médicos prudentes prepara rotación continua, debido a que el acero desarrolla fatiga
fieren esperar a tener más estudios que demuestren la seguridad cíclica después de solo unas vueltas.454 Los instrumentos de
y la eficacia en condiciones clínicas normales antes de adoptar NiTi pueden soportar varios cientos de ciclos de flexión antes
soluciones irrigantes más nuevas y menos estudiadas. de fracturarse,201,285,394,530,567 pero pueden seguir fracturándose en
el entorno endodóncico después de un número bajo de ciclos
(menos de 10.000).97
CRITERIOS PARA EVALUAR LA LIMPIEZA Las pruebas de carga sucesiva y fatiga cíclica para los ins-
trumentos endodóncicos no están descritas según las normas
Y LA CONFORMACIÓN pertinentes. Inicialmente, los instrumentos rotatorios, como
Conductos bien conformados las fresas GG y Peeso, fueron probados aplicando una flexión
predeterminada.68 En las fresas GG, una flexión de 2 mm de
Los principales objetivos de la conformación de los conductos la punta del instrumento condujo a gamas de resistencia a la
son eliminar directamente los tejidos y los irritantes microbia- fatiga variables entre 21.000 (fresas de tamaño n.° 1) y 400 re
nos, y aportar un espacio geométrico suficiente para una pos- voluciones (fresas de tamaño n.° 6).68 En otro estudio, las li
terior obturación (v. tabla 6-2). Para alcanzar estos objetivos, mas manuales de acero inoxidable y de NiTi fueron rotadas
el conducto preparado debe incluir el conducto original (v. hasta romperse en tubos de acero con una curvatura aguda de
áreas rojas, fig. 6-4); debe existir un estrechamiento apical y el 90° y un radio no especificado.454 En estas condiciones, los ins-
conducto se conizará. Estos conceptos fueron popularizados por trumentos de acero inoxidable de tamaño n.° 40 se fracturaron
Schilder445 y todavía hoy se mantienen.17,258 tras menos de 20 rotaciones, mientras que varias limas de NiTi
Por tanto, un conducto bien conformado se define más en del mismo tamaño soportaron hasta 450 rotaciones.
concreto por la ausencia de errores de procedimiento (que se La fatiga cíclica también fue evaluada para instrumentos
abordarán más adelante) y por el logro de la desinfección; más ProFile de conicidad del 6%, con el empleo de un dispositivo
recientemente se añadió otro elemento a esta ecuación, la con- similar.567,568 El número de rotaciones hasta la fractura para los
servación en la medida de lo posible de la estructura dentaria.172 instrumentos del grupo control no usados osciló entre 1.260
Un clínico puede determinar a menudo si un conducto ha (limas de tamaño n.° 15) y 900 (limas de tamaño n.° 40). Estos
sido conformado adecuadamente mediante la revisión de las resultados no cambiaron al probar los instrumentos en condi-
radiografías y su experiencia clínica, como, por ejemplo, cuando ciones clínicas simuladas, como la esterilización repetida y el
ajusta un cono. En este momento puede sentir un rechazo, una contacto con NaOCl al 2,5%. Posteriormente, los instrumentos
ligera resistencia a la tracción; la radiografía debe mostrar un del grupo control fueron comparados con un grupo de ins-
lateral del cono simétrico en forma de conducto, la presencia trumentos usados en condiciones clínicas en cinco molares;568
de un estrechamiento apical intacto y el no adelgazamiento de tampoco aquí se encontraron diferencias significativas en la
los cortes de las paredes radiculares. resistencia a la fatiga cíclica.
Con el empleo de la magnificación, los profesionales clínicos Un estudio utilizó un método de prueba diferente con cilin-
deben inspeccionar el orificio del conducto y el tercio coronal dros de metal templado que tenían radios de 5 y 10 mm y pre-
de cada conducto conformado para verificar la limpieza de sentaban una curvatura de 90°.201 Los instrumentos ProFile
las paredes.367 Inmediatamente después de la irrigación con de tamaño n.° 15 y conicidad del 4% experimentaron fractura
hipoclorito de sodio debe observarse la ausencia de turbidez y por fatiga después de aproximadamente 2.800 ciclos con los
efervescencia visibles. Si existieran, estos fenómenos, junto con cilindros de 10 mm. En los instrumentos ProFile de tamaño
depósitos visibles en las paredes del conducto, son indicativos n.° 40 y conicidad del 4%, las fracturas ocurrieron después
de presencia de materia orgánica en suspensión o adherida a las de aproximadamente 500 ciclos con los cilindros de 5 mm.
paredes radiculares. En comparación, los instrumentos ProFile de tamaño n.° 15 y
conicidad del 6% también se fracturaron después de alrededor
Signos de accidentes de 2.800 ciclos con el cilindro de 10 mm, pero los instrumentos
Fractura de instrumentos ProFile de tamaño n.° 40 y conicidad del 6% se fracturaron tras
La mayoría de los informes indican que la fractura de la lima solo 223 ciclos con los cilindros de 5 mm.
endodóncica manual o de los instrumentos rotatorios se pro- Los instrumentos rotatorios de NiTi con conicidades y tama-
duce en tasas aproximadamente del 1 al 6% y del 0,4 al 5%, ños mayores se fracturaron consistentemente después de menos
respectivamente.365,495,531 Estas fracturas son acontecimientos rotaciones390 y, aunque el radio de curvatura se redujo a la mitad,
adversos, y así los perciben los clínicos.55 Evidentemente, los la resistencia a la fatiga decreció en un 400%. Otra investigación
obtuvo resultados similares con los instrumentos HERO selec- De acuerdo con las normas mencionadas previamente, el par
cionados,201 y sus hallazgos fueron confirmados mediante otras de torsión que produce fracaso se mide sujetando firmemente los
pruebas realizadas con los instrumentos rotatorios GT. Las limas GT 3 mm apicales del instrumento en el aparato de prueba mientras
de tamaño n.° 20 y conicidad del 6% se fracturaron tras 530 rota se rota el mango del instrumento. Se ha probado de esa forma
ciones en una curva de 90° con un radio de 5 mm; las limas una amplia variedad de instrumentos endodóncicos rotatorios
GT de tamaño n.° 20 y conicidad del 12% se fracturaron tras de NiTi; por ejemplo, las limas rotatorias de NiTi ProFile de
56 rotaciones bajo las mismas condiciones.378 los tamaños ISO n.° 25, n.° 30 y n.° 35 (conicidad del 4%) se
La reutilización de los instrumentos rotatorios depende fracturaron a 0,78, 1,06 y 1,47 Ncm, respectivamente.503
de la seguridad, en concreto, de la evaluación de la fatiga y Unos investigadores obtuvieron resultados similares cuando
del potencial para limpiar adecuadamente superficies de se forzó la fractura de los instrumentos en conductos curvos
NiTi.36,63,350,357,460,486,489,525 Instrumentos específicos lo realizan simulados en bloques de plástico.504 En un montaje diferente, los
de forma distinta, porque la fatiga depende más de la cantidad de instrumentos rotatorios GT (desde el tamaño n.° 20, conicidad
metal en la sección transversal en el punto de concentración del del 6%, hasta el tamaño n.° 20, conicidad del 12%) se fracturaron
estrés182,523 que del diseño del instrumento.98 a 0,51 y 1,2 Ncm, respectivamente.378 Estos valores son algo
Por otra parte, los fabricantes afirman que su instrumento se inferiores a los recientes datos obtenidos de un banco de par de
ha equipado con elementos de diseño que lo hacen más resis- torsión igual, pero ligeramente modificado,254 que apuntan a la
tentes a la fatiga. Por ejemplo, la LightSpeed LSX se fabrica sin importancia de las condiciones experimentales en la medición
un proceso de fresado. Sin embargo, no se han publicado datos del par de torsión y la fatiga.
acerca de su resistencia a la fatiga. La GTX se fabrica a partir de En comparación con los instrumentos de NiTi con conicidad,
una nueva aleación de NiTi, M-Wire, para aumentar su resisten- los instrumentos LightSpeed mostraron pares de torsión de
cia a la fatiga.249 Sin embargo, los investigadores no han podido fractura menores (0,23 a 2 Ncm).318 Actualmente no se dispone
confirmar estos resultados.266 De forma parecida, otro estudio de datos para la LightSpeed LSX.
no halló que la Twisted File,277 que no es fresada y, por tanto, se Cuando se analizan los factores clínicos que intervienen en
pensaba que era resistente a la fatiga,163 funcionara mejor que la fractura del instrumento, se deben tener en cuenta tanto la
las ProFile fabricadas convencionalmente. Otra característica, el carga de torsión como la fatiga cíclica.431 Sin embargo, no se trata
electropulido (v. anteriormente), no parece conferir una resis- de entidades separadas, especialmente en conductos curvos.64
tencia a la fatiga significativamente mayor a EndoSequence277,401 Trabajar con un instrumento con un par de torsión alto puede
y RaCe.523,525,565 Una posible razón de estos resultados distintos disminuir su resistencia a la fatiga cíclica.161 A la inversa, se ha
son los diferentes entornos de prueba utilizados in vitro;100 clí- demostrado que el estrés cíclico previo reduce la resistencia a
nicamente, se espera una variabilidad aún mayor. la torsión de las limas de acabado ProTaper,530 además de K331
Se ha intentado utilizar pruebas según normas, especifi- y MTwo.390 Además, la fatiga cíclica no solo ocurre en la cara
caciones, tolerancias y otros parámetros físicos para los ins- lateral, cuando el instrumento rota en un conducto curvo, sino
trumentos manuales de acero inoxidable, como las limas K y también en sentido axial, cuando el instrumento queda sujeto
Hedström.239 Sin embargo, no existen normas comparables para y se libera por las irregularidades del conducto.54
los instrumentos rotatorios. En consecuencia, se han diseñado El par de torsión generado durante la preparación del con-
varios modelos para evaluar las propiedades específicas de los ducto depende de diversos factores, y uno de los más impor-
instrumentos rotatorios de NiTi, entre ellas el par de torsión con tantes es el área de contacto.57 En el tamaño de la superficie con
el que se produce la fractura, la resistencia a la fatiga cíclica y la que entra en contacto un instrumento endodóncico influye la
otras (fig. 6-70). Estos sistemas pueden evaluar simultáneamente secuencia de instrumentación y el uso de instrumentos de coni-
el par de torsión que produce la fractura, la fuerza axial con el cidades diferentes.448 Se recomienda el método coronoapical
par de torsión de trabajo y la fatiga cíclica. para reducir las cargas de torsión (y, por tanto, el riesgo de
fractura), al impedir que una porción grande del instrumento
rotatorio se encaje en la dentina radicular (lo que se conoce
como enclavamiento cónico).57,569
El clínico también puede modificar el par de torsión si varía
la presión axial, dado que estos dos factores están relacionados448
(v. fig. 6-20). De hecho, se recomienda realizar un movimiento
ligero con todos los instrumentos de NiTi actuales para evitar
el enclavamiento cónico. Puede producirse el mismo efecto en
ciertas situaciones anatómicas, por ejemplo, cuando los conduc-
tos se unen, dilaceran y dividen.

La conducta torsional de los instrumentos endodóncicos
rotatorios de NiTi no se puede describir de forma apropiada sin
sistemas de medición avanzados y un nuevo conjunto de normas.
Sin embargo, el clínico debe ser capaz de interpretar correctamen-
te las curvas de deformación de todos los instrumentos rotatorios
de NiTi usados en la práctica clínica, para poder elegir un par de
torsión y una fuerza axial de trabajo adecuados.
Por tanto, debe realizarse una minuciosa evaluación antes de
FIGURA 6-70 Plataforma de prueba para análisis de varios factores relacio- intentar eliminar cualquier fragmento retenido (v. fig. 6-25). De
nados con la preparación simulada del conducto mediante el empleo de varios hecho, Ward et al. señalaron que cualquier intento de elimina-
instrumentos endodóncicos simulados. Los componentes marcados son un ción de un fragmento debe realizarse solo cuando el fragmento
transductor de fuerza (A), un sensor de par de torsión (B), un motor de trans- esté en posición coronal de una curva acusada del conducto y
misión directa (C) y un dispositivo de alimentación automática (D). Para pruebas sea visible con ayuda de la de magnificación.549
específicas se puede conectar un fantasma de fatiga cíclica o un montaje de Existen medios y estrategias complejos para eliminar los
latón que cumpla la normativa ISO n.° 3630-1 (detalles). fragmentos, que se describen en detalle en el capítulo 19.
Por otra parte, la evaluación de los parámetros físicos que

rigen la preparación rotatoria de los conductos radiculares se
consideró fundamental debido a que los instrumentos rotatorios
de NiTi in vitro tenían un mayor riesgo de fractura que las limas
K. Algunos clínicos describen también las fracturas de instru-
mentos como su principal motivo de preocupación.55
En un estudio en el cual se utilizaron conductos en bloques
de plástico, experimentaron deformación permanente hasta
52 instrumentos del sistema ProFile Serie 29.515 En un estudio
posterior se observaron tres fracturas con instrumentos ProFile
de conicidad del 4% estandarizados según la normativa ISO, y
otros tres sufrieron deformación.75 Se demostró una inciden-
cia aún mayor de fracturas en un estudio sobre instrumentos
rotatorios utilizados en bloques de plástico en una máquina de
prueba especialmente diseñada.509 Estas observaciones fueron
confirmadas por dos estudios que revelaron una alta frecuencia
de fracturas con instrumentos rotatorios LightSpeed y Quantec
utilizados en la práctica clínica.33,431
Por otra parte, un estudio clínico retrospectivo aportó resul-
tados similares con y sin retención de fragmentos de instrumen-
tos;495 la experiencia de otros autores apunta a que el número
de fractura de instrumentos rotatorios es menor de lo estimado
anteriormente.126,262,558 Estos fragmentos pueden eliminarse
en muchos casos, pero también es posible que se produzca
más daño (p. ej., perforación) en vez de una eliminación satis-
factoria.502,558 Así pues, se debe hacer un análisis de los beneficios
frente a los riesgos para todos los instrumentos rotatorios de
NiTi, en el que se señalen las razones y las implicaciones clínicas
de la fractura de los instrumentos.
Transporte de conductos
Tal vez los resultados adversos más frecuentes durante la FIGURA 6-71 Instrumentos con conicidad aumentada que se pueden usar
conformación de conductos son aberraciones con respecto de forma manual. A. Instrumentos ProTaper con mangos especiales conectados
a la trayectoria del conducto original. Se ha escrito mucho a cañas de instrumentos rotatorios. B. Instrumentos manuales GT.
sobre el aspecto de estas aberraciones con nombres como
formación de codos y salientes, escalones, perforación, des-
garros y otros.553
El transporte de conductos se sitúa en el origen de todos estos de las cavidades de acceso se ha desarrollado en el capítulo 5.
problemas clínicos y puede definirse como «la eliminación Obviamente, la preparación de conductos mineralizados exige
de la estructura de la pared del conducto en la curva exterior de del operador técnicas avanzadas y se facilita con la magnifica-
la mitad apical del conducto debido a la tendencia de las limas ción (fig. 6-72).
a recuperar su forma lineal original durante la preparación del Pueden definirse tres tipos de perforaciones: en banda, que
conducto».17 aparecen hacia la furca en dientes multirradiculares (también
Dado que las limas tienden a enderezarse en el conducto, el conocidas como «zonas de peligro»15); asociadas con curvaturas
transporte se produce normalmente hacia la pared radicular inte- de los conductos, y que atraviesan el foramen apical.
rior (o convexa) en la mitad de la raíz. Este desplazamiento del
eje del conducto durante la conformación produce una pérdida Bloqueo
excesiva de dentina y puede provocar finalmente perforación, Un conducto puede convertirse en infranqueable durante
mientras que el transporte apical puede llevar a formación de el proceso de limpieza y conformación por dos situaciones
zips o perforación apical (v. fig. 6-40). diferentes, pero a menudo relacionadas. Se llama escalón a
Conceptualmente, cualquier preparación de conductos des- un saliente de dentina que es creado por los instrumentos
plazará su eje, que a menudo actúa como centro de gravedad en de conformación que enderezan y excavan el lado convexo de
las secciones transversales. Se ha postulado que un transporte la pared del conducto. En casos menos graves, los escalones
de unos 100 a 150 µm puede ser aceptable desde el punto de pueden corregirse y alisarse con instrumentos precurvados.
vista clínico.233 Esta condición puede conducir a falsas trayectorias e impedir
Si el transporte del conducto ha producido un escalón, los una obturación óptima cuando no puede alcanzarse la longitud
instrumentos posteriores sortearán la zona del escalón solo de trabajo con los conos maestros.
cuando hayan sido precurvados de forma adecuada. En el caso Un bloqueo alude principalmente a la zona de un conducto
de instrumentación rotatoria se recomiendan instrumentos radicular que se ha obturado con residuos muy compactos o
manuales de tamaño comparable (fig. 6-71). restos de pulpa y colágeno (v. fig. 6-39). También puede deberse
a otros obstáculos, como limas fracturadas o restos de materiales
Perforación de obturación coronal o radicular preexistente. Clínicamente, la
Como se ha indicado anteriormente, la perforación puede ser presencia de un escalón o un bloque se señala por la imposibi-
el resultado final de un transporte de conductos cuando se lidad de penetrar en el conducto radicular con un instrumento
produce en el sistema de conductos radiculares. Otras perfo- recto flexible; sin embargo, esta situación debe diferenciarse
raciones pueden darse en la cavidad de acceso; la preparación de la presencia de un conducto pequeño o mineralizado, que
FIGURA 6-72 Signos de depósito coronal de tejido duro. A. La radiografía periapical del diente n.° 19 muestra
indicios de reducción del espacio pulpar coronal y radicular. B. Fotografía intraoral, tomada a través de un micros-
copio operatorio (×25), de la cavidad de acceso del diente ilustrado en A; obsérvese la metamorfosis cálcica.
lleva al bloqueo de partes más largas de las espiras cortantes • Utilice irrigación abundante y vuelva a verificar la permea-
del instrumento. bilidad del conducto y la longitud de trabajo durante toda la
Obviamente, este bloqueo impide la desinfección de la parte conformación hasta el final. Calibre el tamaño del foramen
apical del conducto. En el capítulo 19 pueden consultarse deta- con una lima manual apropiada.
lles sobre las estrategias frente a la presencia de escalones y • Protocolo de irrigación:
bloqueos. • Irrigue con cantidades abundantes de hipoclorito de sodio.
Otro motivo de la percepción de un bloqueo puede ser una • Active el irrigante.
brusca curvatura en el conducto. • Elija la solución de irrigación para el tratamiento del barri-
llo dentinario.
• Proceda a la irrigación final.
PROTOCOLO DE MUESTRA • Seque minuciosamente el conducto y obture con una técnica
PARA PROCEDIMIENTOS SIMULTÁNEOS que promueva un llenado tridimensional.
DE LIMPIEZA Y CONFORMACIÓN • Restaure el diente tratado por endodoncia de forma conve-
niente.
• Con radiografías preoperatorias bien anguladas, analice la
dificultad del caso según parámetros bien establecidos.
• Coloque un dique de goma y valore la longitud de trabajo. RESUMEN
• Prepare una cavidad de acceso conservadora suficiente para
La limpieza y la conformación son pasos importantes e inter
revelar todos los orificios de los conductos radiculares.
relacionados del tratamiento de los conductos radiculares. La
• Explore los conductos con una lima K n.° 10 en presencia de
limpieza, demostrada por una superficie del conducto libre de
un lubricante.
barrillo dentinario, solo se puede conseguir una vez que los
• Si la serie elegida de instrumentos rotatorios avanza fácil-
conductos radiculares han sido suficientemente ensanchados
mente hasta la longitud de trabajo (LT) estimada, confirme
para permitir la inserción de agujas de irrigación adecuadas.
la permeabilidad y determine la LT con un localizador elec-
La preparación del conducto se optimiza cuando se cumplen
trónico de ápices.
los objetivos mecánicos y el ensanchamiento es aceptable; tales
• Si los instrumentos encuentran resistencia y la lima no avanza
objetivos incluyen evitar los errores significativos de la pre-
con suavidad hasta la LT, utilice un instrumento de NiTi
paración y no debilitar la estructura radicular, lo que podría
dedicado; es aconsejable modificar el orificio para crear un
conducir a fracturas.
receptáculo coronal para los posteriores instrumentos rotato-
Tomados en conjunto y aplicados con un alto nivel de cali-
rios. Negocie, confirme la permeabilidad y determine la LT.
dad, los procedimientos descritos en este capítulo proporcio-
• Cree una vía de transición gradual reproducible hasta la LT

nan la base para el éxito biológico en los casos clínicos, tanto
con instrumentos apropiados.
relativamente sencillos (fig. 6-73) como más complicados
• Irrigue con hipoclorito de sodio en todo el procedimiento de
(fig. 6-74). Las radiografías de control confirman la evolución fa
conformación.
vorable o el éxito biológico (es decir, prevención o curación de
• Haga avanzar la serie seleccionada de instrumentos rotatorios
la periodontitis perirradicular) a lo largo de los años. De mo-
(de acuerdo con la anatomía de los conductos) pasivamente
do similar, la aplicación de los principios expuestos conduce
en presencia de hipoclorito de sodio para conformar el tercio
a resultados predecibles del tratamiento de los conductos
central. Cuando se conformen conductos con dimensiones
radiculares.
vestibulolinguales mayores, considere la conformación como
dos conductos.
• Limpie las estrías cortantes de forma sistemática después de
la eliminación y retire los residuos con una gasa empapada
AGRADECIMIENTOS
en alcohol. Si el instrumento rotatorio seleccionado tiene Los autores desean expresar su gratitud a Paul Singh, DDS; Ana
dificultades para avanzar, retire el irrigante, recapitule con Arias, DDS, PhD; Dr. Gevik Malkhassian, DDS, MSc FRCD(C),
una lima K n.° 10 y elija un instrumento diferente, a menudo y Mr. Nicholas Epelbaum, BSc, por su valiosa ayuda en la pre-
más pequeño. paración de este texto.
FIGURA 6-73 Casos clínicos tratados de acuerdo con los principios detallados en este capítulo. A. Radiografía
preoperatoria del diente n.° 30 con una lesión perirradicular. B. Radiografía después de la obturación. C. Radio-
grafía de control a los 2 años que muestra curación ósea. D. Radiografía tomada inmediatamente después de la
obturación del diente n.° 29 que muestra lesiones óseas periapicales y laterales. E-F. Radiografías de control al cabo
de 1 y 3 años que muestran progresión de la curación ósea. Obsérvese la obturación imperfecta del diente n.° 30.
FIGURA 6-74 Tratamiento con técnicas híbridas en casos clínicos complicados. A. Radiografía preoperatoria
del diente n.° 16 que indica una laceración y curvatura significativa de todas las raíces. B. La radiografía post
operatoria muestra múltiples planos de curvatura. C. Radiografía preoperatoria del diente n.° 19, con diagnóstico
de pulpitis irreversible. D. La radiografía postoperatoria angulada muestra tres conductos en el sistema de conductos
mesiovestibular, todos ellos preparados hasta un tamaño apical del n.° 50. (A-B, por cortesía del Dr. T. Clauder;
C-D, por cortesía del Dr. H. Walsch.)
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vortex rotary files by using micro-computed tomography, of endodontic root canal instruments: influence of file dimensions according to the ISO 3630-1 specification,
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CAP 6 - Limpieza y Conformación Del Sistema

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CAPÍTU LO 6

Limpieza y conformación del sistema

ÍNDICE DEL CAPÍTULO

© 2017. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos 209

CUADRO 6-1 Los microorganismos planctónicos de la cavidad pulpar y el

FIGURA 6-5 Ejemplo de adelgazamiento excesivo de una estructura dental

capítulo, la conformación y la limpieza del conducto radicular

FIGURA 6-6 Presencia de microorganismos dentro del conducto radicular

Las especificaciones estandarizadas se han establecido para

FIGURA 6-12 Comparación de la geometría de las espiras y configuración

según la normativa ISO. A cada lima se le atribuye una deno-

Diversos fabricantes han incluido cambios adicionales en el

Propiedades físicas y químicas de las aleaciones

FIGURA 6-17 Micrografías de electrones de barrido de limas manuales

elástica recuperable hasta del 7% (fig. 6-20). Sin embargo, más

fractura, excepto si los instrumentos son sumergidos en NaOCl

marcas de destello y fresado. Se cree que mejora las propie-

Instrumentos de tipo H Efectividad y desgaste de los instrumentos

Instrumentos motorizados el conducto, hasta que se preensancha el tercio coronal. Esta

cíclica, y en ocasiones las pequeñas cabezas de corte se rompen

FIGURA 6-25 Extracción de un instrumento de níquel-titanio separado de un conducto mesiolingual de un

en comparación con los residuos y el barrillo creados por las

solo se deben usar durante períodos breves y con un control

torsión. También pueden programarse para proporcionar patro- CUADRO 6-2

experimentos. Por otra parte, una ventaja conocida del ensan­

es que, en lugar de tener un efecto limpiador, pueda empujar resi-

FIGURA 6-39 Presencia de polvo de dentina como posible fuente de

significativo del tercio apical e irrigación con NaOCl.89 Los

de punta y conicidades permiten el uso de una conicidad o un

Técnica step-back Técnica coronoapical

FIGURA 6-45 Ensanchamiento por pasos del sistema de conductos radi-

las interferencias de dentina. Después de usar cada lima de

consiste, por tanto, en aumentar el tamaño apical mediante el

FIGURA 6-50 Efecto de una técnica

FIGURA 6-52 La irrigación y el movimiento de los irri-

Diámetro interno y externo de la aguja CUADRO 6-5

♦ Tener una tensión superficial baja

Las pruebas relativas al curso temporal del efecto antibacteriano

el NaOCl destruye los microorganismos diana rápidamente,

FIGURA 6-60 Penetración de irrigantes en los túbulos dentinarios después

BioPure MTAD y Tetraclean

Modo de acción Protocolo de uso

la lima y la superficie del conducto, y llegó a los istmos y los

Presión apical negativa

con ajustes específicos de láser mínimamente ablativo, lo cual

Desinfección por fotoactivación

Irrigación activada por láser Nanopartículas antibacterianas

método de suministro de tales partículas en las complejidades

tos se unen, dilaceran y dividen.

Por otra parte, la evaluación de los parámetros físicos que

• Cree una vía de transición gradual reproducible hasta la LT

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experimentos. Por otra parte, una ventaja conocida del ensan