FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITES (FUT)

R.M. 0445-2012-ED
DISTRIBUCIÓN GRATUITA
I.- RESUMEN DE SU PEDIDO :
SOLICITO CONSTANCIA DE PAGO

II.- DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE : SR. (A) DIRECTOR (A) DE LA UGEL SANTA
III.- DATOS DEL SOLICITANTE :
Persona Natural :

(*)Apellido Paterno: (*)Apellido Materno: (*)Nombres:

Persona Jurídica :
Razón Social:
Tipo de Documento:

(*)DNI : RUC: I.E. :

IV.- DIRECCIÓN
TIPO DE VIA : Avenida: Jirón: Calle: Pasaje: Carretera: Prolongacion:

Tipo de Zona :
Urbanización: Pueblo Joven: Unidad Vecinal: Conjunto Habitacional:
Cooperativa: Residencial: Zona Industrial: Centro Poblado:
Asociación: Grupo: Fundo: Asentamiento Humano:
Otros(especificar):

Nombre de zona:
Referencia:
Departamento: ANCASH Provincia: SANTA Distrito:

Teléfonos: Fijo (*)

Autorizo se me notifique
al siguiente correo electronico:
Movil(*)

DECLARO que los datos personales en el presente formulario los realizo con carácter de DECLARACIÓN JURADA
V.- FUNDAMENTACIÓN DEL PEDIDO:
SR. (A) DIRECTOR (A) DE LA UGEL SANTA, ORDENE A QUIEN CORRESPONDA SE ME EXPIDA MI CONSTANCIA DE PAGO
DE LOS MESES Y AÑOS QUE DETALLO A CONTINUACION :
N° I.E. DONDE LABORÓ N° DE RD AÑO (ej. 2000 - 2015) MES (ej. Enero a Junio) T_meses
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(*)TOTAL MESES
VI.- DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:
- RECIBO DE PAGO
- RESOLUCIONES QUE ACREDITEN TIEMPO DE SERVICIO

de de ,
LUGAR Y FECHA FIRMA DEL USUARIO

Deberá considerar importante el ingreso de datos donde encuentre el signo (*), para Central Teléfonica: 043-311252 + N° Anexo correspondiente
mayor informacion de tu trámite ingresa a: www.ugelsanta.gob.pe opción "CONSULTA al Área o Equipo de trabajo, visite nuestra agenda telefonica
WEB" en la web.