Foto

Ficha Usuario
Uso personal
Albergue Mariano Puga
autorizado

Fecha de Ingreso: ____________

Nº ________

Nombre

Apodo Estado
civil
RUT Fecha de
nacimiento
Tiempo en Punto de
calle calle
Consumo

Datos de
contacto

Nº calzado Talla
pantalón
Talla Talla
polera poleron

Antecedentes médicos
Vacunas COVID Si ___ No ___ Dosis 1ª ___ 2ª ___ Refuerzo ___

PCR: Positivo ___ Negativo ___ Fecha __/__/____

Enfermedades de base:

Medicamentos (entregar a monitora):

Antecedentes familiares
Tiene hijos? SI NO

Tiene padre o madre SI NO

Otros datos
FONASA: SI ___ NO ___ AFP ___________________________

Recibe IFE: Si ___ No___ Tiene RSH: Si ___ No ___ Reg. Calle: Si ___ No ___