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Fecha ______________________ Persona Natural
PERSONA NATURAL Datos personales Primer Apellido Segundo Apellido Nombres Completos
Tipo de Identificación N° Documento Lugar de nacimiento Fecha de nacimiento
C.C. ___ C. Extranjería. ___ DD / MM / AÑO Pasaporte ___ Carné Diplomático ___ Profesión Ocupación / Oficio Principal Es persona Políticamente Expuesta (PEP)
Sí ____ No ____ Servidor publico Dirección de domicilio Correo electrónico Ciudad
Sí ____ No ____ Celular Teléfono
DATOS DE RETIRO DE SALDO BETPLAY
Usuario BetPlay Fecha del retiro Valor retirado
Punto de Venta o Barrio Zona Nombre del Vendedor Código
Anexos
Fotocopia Cedula de Ciudadanía
Fotocopia Cedula de Extranjería, Pasaporte o Carné Diplomático
DECLARACIÓN VOLUNTARIA Y AUTORIZACIÓN
Obrando en nombre propio declaro expresamente que: 1. Tanto mi actividad, profesión u oficio es lícita y la ejerzo dentro de los marcos legales 2. La información que he suministrado en este documento es veraz y verificable. 3. Los recursos que se derivan de mi vínculo con el Grupo Empresarial en Línea S.A. no serán destinados a ninguna actividad ilícita
Autorizo al Grupo Empresarial en Línea S.A. para solicitar, consultar, procesar, suministrar, reportar o divulgar a cualquier entidad válidamente autorizada para manejar o administrar bases de datos, incluidas las entidades gubernamentales, la información contenida en este formulario y demás información relativa al cumplimiento de mis obligaciones civiles, comerciales y/o legales adquiridas con la empresa.
Como constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, declaro que la información que he suministrado es exacta en todas sus partes y firmo el presente documento.
_______________________________________ Firma del apostador No Documento:
ESPACIO PARA USO EXCLUSIVO DEL GRUPO EMPRESARIAL EN LÍNEA S.A.
Verificación de la Información Fecha Nombre Cedula No. Cargo
Observaciones
___________________________________ Firma del empleado Sello
