REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA.

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN SUPERIOR.

INSTITUTO UNIVERSITARIO TECNOLÓGICO READIC (UNIR).
ESCUELA DE ENFERMERÍA.
CABIMAS EDO. ZULIA

INTERVENCION DE ENFERMERIA EN
PACIENTE CON CANCER COLORECTAL
COMPLICADO CON HEMORRAGIA DIGESTIVA
INFERIOR

Realizado por:
Pirela P. Nurielis
C.I. 25.492.341
Tutor:

Cabimas, Junio 2017

 ESQUEMA DE PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

I. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE/CLÍENTE.

II. INFORMACIÓN RELACIONADA CON EL INGRESO.
III. ANTECEDENTES DE SALUD
IV. EVOLUCIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE.
Resumen cronológico de evolución del paciente.
Medidas diagnosticas y exámenes de laboratorio realizados.
Medidas Terapéuticas.
V. EN BASE A LAS VALORACIONES REALIZADAS, ESTABLECER
LOS DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA.
VI. FISIOPATOLOGÍA DEL PROCESO MÓRBIDO.
VII. PLANES DE ACCIÓN DE ENFERMERÍA.
I.- IDENTIFICACION DEL PACIENTE/CLINICO
Nombre Y Apellidos: G.M.U.

Cedula De Identidad: 10.832.621

Numero De Historia:

Lugar Y Fecha De Nacimiento: Cabimas 13-01-1972

Edad: 45 años

Sexo: Masculino

Nacionalidad: Venezolana

Estado Civil: Casado

Grado De Instrucción: Universitario

Ocupacion: Comerciante

Rol Familiar: Padre

Religión: Católica

Dirección: Urb. Los Laureles, Sector 5 Casa N°27 - Cabimas

Teléfono:

II.- INFORMACION RELACIONADA CON EL INGRESO

Fecha de Ingreso: 30-05-2017

Motivo de Admisión: Evacuaciones con sangre – Dolor abdominal

Diagnóstico Inicial: Hemorragia Digestiva Inferior

Diagnóstico Definitivo: Cancer Colorectal complicado con Hemorragia

digestiva inferior
 Valoración inicial:

Padecimiento actual: inicia hace aproximadamente 6 meses, con

aparición súbita de sangre fresca en heces, en cantidad leve-moderada. El
sangrado fue aumentando progresivamente en cantidad y frecuencia hasta
su ingreso. Dos meses después de iniciar el sangrado, se agregó proctalgia,
la cual se exacerbaba al evacuar, con una intensidad 4/10 inicialmente con
aumento progresivo hasta 10/10 al cabo de unos meses, tipo punzante, de
predominio nocturno, y aproximadamente 15 a 30 minutos posterior a
evacuaciones.

En ocasiones el dolor cedía solo o se aliviaba con el uso de

analgésicos, utilizando meloxicam, ketorolaco o tramadol. Además refiere
cambios en la frecuencia de las evacuaciones, presentando constipación y
cambios en la forma: heces acintadas. Hace 8 meses acude a consulta
externa en su centro de salud, donde fue diagnosticado y tratado como
gastritis y enfermedad hemorroidal.

Sin embargo, refiere que no se le realizó una exploración física en

aquella ocasión. Constipación tratada con sulfato de sodio. Desde entonces
refiere que no hubo mejoría de la sintomatología. Además, menciona que
comenzó con malestares generales, presentando astenia, adinamia, disnea y
palpitaciones; también comenzó a perder peso, aproximadamente 9-10 kg
hasta la fecha. El miércoles 19 de marzo del 2014, se presenta al servicio de
urgencias del HG por presentar un sangrado abundante en heces y la
persistencia del dolor de recto.
 (30-05-2017) 7/1 Paciente masculino de 45 años edad y aparente
igual a la cronológica, normolíneo, cooperador, buen estado nutricional,
conjuntivas y tegumentos pálidos. Signos vitales al ingreso: frecuencia
cardiaca: 76 latidos/minuto; frecuencia respiratoria: 18 respiraciones/minuto;
tensión arterial: 137/75 mmHg; temperatura: 36.5°C.

El martes 30 de mayo en horas de la noche, se presenta al servicio de

urgencias del HGC por presentar un sangrado abundante en heces y dolor
en dolor de recto.

Examen físico céfalo – caudal:

Interrogatorio por aparatos y sistemas: síntomas generales:

astenia, adinamia, pérdida de peso 10 kg en 8 meses; digestivo: dolor rectal,
rectorragia, hematoquezia, constipación; respiratorio y circulatorio: disnea y
palpitaciones desde hace 8 meses; tegumentario: palidez de tegumentos;
Niega pirosis, regurgitación, vómito, halitosis, gingivorragia, aftas, dolor
faríngeo, disfagia, plenitud postprandial precoz, dolor abdominal, esteatorrea,
prurito, heces hipo/hipercrómicas, trastornos del apetito, flatulencias,
meteorismo, ictericia.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Dentro de la exploración abdominal se encuentra peristaltismo de

lucha en cuadrante inferior izquierdo a la auscultación y dolor en hipogastrio
a la palpación profunda. No hay datos de irritación peritoneal. A la
exploración rectal se palpa una masa de bordes irregulares, indurada,
localizada aproximadamente a 5 cm del margen anal, provocando una
sensación de dolor intenso (10/10) en el paciente, y se detectan restos
hemáticos.
 Examen físico céfalo - caudal

Neurológico: Despierto, colaborador al interrogatorio, orientad en tiempo,

espacio y persona.

Piel: Palidez cutánea mucosa acentuada, afebril, temperatura: 36.5ºC

Cabeza: Normo cefálica, buena implantación de Cabellos

Ojos: Simétricos, móviles, pupilas isocoricas normoreactivas a la luz, se

evidencia desviación en globo ocular derecho.

Oídos: Pabellón auricular de buena implantación, permeable, no se

evidencian secreciones.

Nariz: Central, permeable, mucosa congestiva

Boca: Normo definida, exodoncia total en maxilar superior, en maxilar inferior

parcial, mucosa seca, aliento cetónico.

Cuello: Se palpan ganglios (adenopatías)

Tórax: Simétrico, normo expansible

Pulmones: Murmullos audibles en ambos campos pulmonares, sin

agregados a la auscultación, FR: 18 rpm.

Corazón: Ruidos Cardíacos Rítmicos sin soplos, FC: 76lpm, TA: 137/75
mmHg

Pulsos simétricos: De buena amplitud y en relación con frecuencia cardiaca

Abdomen: Blando, depresible, doloroso a la palpación. Ruidos Hidroaereos

presentes

Genitales: Normo configurados

Miembros Superiores: Simétricos, sin presencia de cicatrices con buena

flexión y extensión.
Miembros Inferiores: Movilidad presente en ambos miembros, simétricos

Ano y Recto: Se evidencia hemorroide externa única, no edematizada, no

sangrante, reflejo anal externo (+) al tacto, buena motricidad del músculo
rectal, con evidencia de sangrado. (Extraído de la valoración inicial del
médico)

III.- ANTECEDENTES DE SALUD

PERSONALES:

Antecedentes personales no patológicos: originario de Cabimas,

Estado Zulia, donde reside desde su nacimiento. Modificó su dieta a partir de
la aparición de los primeros síntomas, incorporando licuados de vegetales y
disminuyó el consumo de comida grasosa y picante.

Refiere anteriormente consumir excesos de harinas y comida chatarra,

niega hacerlo en la actualidad. No realiza actividad física. Alcoholismo
positivo durante 20 años suspendido hace 1 año, consumía hasta 8 cervezas
en ocasiones. Tabaquismo positivo durante 4 años, 6 cigarrillos al día,
suspendido hace 10 años.

Antecedentes personales patológicos: Antecedentes alérgicos,

transfusionales y traumáticos negados. Niega otras enfermedades crónico-
degenerativas.

FAMILIARES: Antecedentes heredo-familiares: antecedentes de

hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus y colitis ulcerativa crónica.
IV.- EN BASE A LAS VALORACIONES REALIZADAS SE ESTABLECEN
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

PLAN DE ACCION RIESGO POTENCIAL

Diagnóstico de Enfermería : Dolor Riesgo de falta de control sobre la

Abdominal situación

R/C: Cancer Colorectal

Diagnóstico: Ansiedad Riesgo del manejo inefectivo del

régimen terapéutico
R/C: Los tratamientos y la
incertidumbre de los resultados

Diagnóstico: Trastorno de la Riesgo de adaptación a cambios en

imagen corporal la función corporal

R/C: Cirugia
V.- FISIOLOGIA

Cancer Colorectal llamado también cancer de colon: consiste en el

crecimiento descontrolado de células malignas en la porción intermedia y
más larga del intestino grueso. Estas células pueden invadir y destruir los
tejidos adyacentes si penetran al torrente sanguíneo o linfático, pueden
extenderse a cualquier parte del organismo ocasionando metástasis.

Epidemiologia

Es la tercera forma más común de cáncer y segunda causa más

importante de mortalidad asociada a cáncer.

En América, entre un 22% y un 36% de los casos se presenta la

enfermedad avanzada donde el índice de supervivencia ronda a cero. El
cáncer de colón ha ido aumentando su frecuencia en países desarrollados y
representa el 15% de tumores diagnosticados en el hombre. Causa 639,000
muertes a nivel mundial cada año.

Revisión Del Tema

La valoración clínica se hace con la intención de estadificar y realizar

el tratamiento adecuado. Comienza con el tacto rectal, si la lesión logra ser
alcanzada por el examinador, éste puede identificar el tamaño aproximado
del tumor, su morfología, grado de obstrucción, el nivel en que se encuentra
y su grado de fijación (movilidad). La palpación bimanual en el septum recto
vaginal puede sugerir infiltración y la adenopatía inguinal sugiere metástasis.
Por otro lado, la examinación abdominal completa puede sugerir
carcinomatosis; si hay presencia de ascitis, nódulo palpable en la pared
abdominal o umbilical (nódulo de la hermana María José), o metástasis
hepática.
 Una vez identificada la lesión y sus características, se debe realizar
una colonoscopía o sigmoidoscopía con la intención de obtener una biopsia
del tejido afectado para realizar el diagnóstico de adenocarcinoma de recto.

Revisión Del Manejo Terapéutico

Mientras se abre el panorama y las oportunidades de un manejo no

quirúrgico de los tumores rectales, la resección quirúrgica aún es la piedra
angular del tratamiento curativo. La resección abdominoperineal (APR, por
sus siglas en inglés) implica la remoción del recto y la creación de una
colostomía permanente. Actualmente se han hecho modificaciones en el tipo
de cirugía con la intención de mejorar la tasa de mortalidad y morbilidad de
dicha operación. Puede dividirse en dos grandes categorías: resección
radical con preservación de esfínter o sin preservación de esfínter. Y cada
uno de éstas tiene sus variaciones según el grado de infiltración del tumor.

La resección radical con preservación de esfínter, puede ser:

resección anterior baja con anastomosis colorectal, resección
interesfinteriana o resección transanal transabdominal o proctocolectomía
total con ileostomía.

La resección radical sin preservación de esfínter, puede ser: resección

abdominoperineal, proctocolectomía total.

Puede ser cirugía abierta, laparoscópica, laparoscópica mano-asistida,

laparoscópica híbrida, o robótica. Estos métodos van a ser elegidos según la
disponibilidad del equipo y el personal capacitado y con experiencia en el
procedimiento
 ADENOCARCINOMA DE RECTO

Factores De Riesgo

 Usualmente la edad de presentación es en mayores de 50 años

 Dieta alta en grasas y baja en fibra
 Historia personal de adenoma o carcinoma colorectal
 Historia familiar de poliposis
 Tener un familiar de primer grado con cáncer colorectal
 Padecer una enfermedad Inflamatoria Intestinal
 Por ejemplo: colitis ulcerativa crónica Inespecífica o enfermedad de
Crohn.

Causas

En el desarrollo de cáncer de colon pueden estar involucrados tanto

factores de riesgo genéticos como factores ambientales.

 Alimentación

Los especialistas opinan que una dieta rica en grasas saturadas favorece
la aparición del cancer de colon. También existe un incremento del riesgo de
desarrollar la enfermedad cuando el individuo es obeso o mantiene una alta
ingesta calórica. Por el contrario, los suplementos de calcio y la aspirina
podrían disminuir este riesgo. Sin embargo, se han realizado estudios en los
que no se ha podido demostrar que la ingesta de fibra disminuya el riesgo.

 Edad

Habitualmente el cáncer de colon aparece por encima de los 50 años,

aunque existe un aumento del riesgo a desarrollarlo a partir de los 40 años, y
la mayoría de los pacientes tienen en torno a 75 años.

 Pólipos como posible causa del cáncer de colon

 Existe una importante relación entre el cáncer de colon y la presencia de
pólipos adenomatosos. Un pólipo es una protuberancia que aparece sobre la
superficie de la mucosa intestinal. Hay distintos tipos, pero solo los
adenomatosos son claramente pre malignos; además, solo una minoría de
estos se convierten en cáncer, de forma que los cánceres debidos a la
transformación de un pólipo suponen el 1% de todos los cánceres.

 Enfermedades asociadas

El hecho de padecer una enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad

de Crohn o colitis ulcerosa) supone un riesgo aumentado para desarrollar
cáncer de colon, sobre todo en el caso de la colitis ulcerosa. Hay otras
situaciones que también constituyen un incremento del riesgo de esta
enfermedad, como haber sufrido cáncer de mama y del aparato genital, o
haber tenido adenomas en el colon.

También supone un alto riesgo tener familiares que hayan padecido

cáncer de colon hereditario o síndrome de poliposis.

 Factores genéticos como causa del cáncer de colon

Se han tipificado diversas alteraciones genéticas relacionadas con el

desarrollo de cáncer de colon, en concreto los genes alterados en la
poliposis familiar y en el cáncer de colon hereditario.

El 90% de los cánceres de colon surgen de forma esporádica, mientras

que el 5-10% corresponden a cáncer hereditario no asociado a poliposis, es
decir, que el enfermo tiene más familiares con cáncer. En torno al 1% de los
cánceres de colon se originan a partir de un síndrome de poliposis
adenomatosa (presencia de múltiples pólipos en el colon), que también
afecta a más de un familiar.

Signos Y Síntomas

 Se presentan cuando el cancer colorectal suele estar avanzado:

  Pérdida de sangre en heces
 Cambio en los hábitos intestinales: diarrea, estreñimiento.
 Dolor o molestia abdominal , sensación vientre lleno.
 Pérdida de peso sin causa aparente.
 Pérdida de apetito.
 Cansancio constante.
 Vómitos.


Complicaciones

Los tumores del colon derecho suelen causar hemorragia oculta (no

se puede apreciar a simple vista), ocasionando anemia crónica debida
a la pérdida de sangre, que es la que dará lugar a los síntomas
(cansancio, palidez, etcétera).

Una complicación poco frecuente del cáncer de colon, pero muy

grave, es la perforación intestinal. Si se produce puede dar lugar a una
peritonitis que hay que tratar de forma urgente.

Además de estos síntomas locales, el cáncer de colon también

puede dar lugar a síntomas generales como cansancio, pérdida de
apetito y de peso, fiebre tumoral, etcétera.

Prevención

 Controlar la obesidad.
 Mantener actividad física adecuada a la edad.
 Realizar ejercicio físico de manera regular.
 Consumir alimentos ricos en fibra.
 Aumentar ingesta de frutas y verduras.
  No abusar del alcohol y tabaco.
 No abusar de comidas ricas en grasa.
 Disminuir consumo de carnes rojas.
 Incorporar a la dieta alimentos ricos en fibra.
 Aumentar ingesta de frutas y verduras.
 Aumentar consumo de pescado.

VI.- EVOLUCIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE

(30-05-2017) 1/7 Usuario masculino de 45 años de edad quién en

horas de la madrugada de hoy presenta dos evacuaciones con sangre tipo
rectorragia, asociada a dolor abdominal y rectal, mareos. TA: acostado:
100/70 mmHg, Sentado: 88/61 mmHg, FC: 96LPM, FR: 19RPM., en
regulares condiciones generales, somnolienta, afebril, Temp. 37ºC, con
palidez cutánea, mucosa oral seca. Abdomen depresible, doloroso a la
palpación y nauseas. Pendiente Inter consulta con Gastroenterología,
pendiente concentrado Globular.

MEDIDAS DIAGNOSTICAS (30-05-2017)

Examen: Resultado: Valor Normal: Interpretación:

Hemoglobina 10.8 mg/dl 12 – 16 mg/dl Anemia moderada

Hematocrito 36% 40 - 50% Anemia moderada

Cuenta blanca 8.100u/l 5.000 – 10.000 u/l Leucocitosis

Plaquetas 380.000 u/l 150.000 – 350.000 u/l Proceso infeccioso

 Química Sanguínea
Glicemia 105 mg/dl 80 – 105 mg Hiperglicemia

Urea 53 mg/dl 15 – 39 mg/dl Uremia

Creatinina 1 mg/dl 0.5 – 1.5 mg/dl

Pruebas de función Hepática

Bilirrubina Total 0.4 mg/dl 0 – 0.31 mg/dl Hiperbilirubinemia
directa 
TGO 22 U/I

TGP 20 U/I

Electrolítos
Potasio 4.2 mEq/L

Sodio 142 mEq/L

MEDIDAS TERAPEUTICAS (30-05-2017)

Medicamento: Mecanismo de Efectos Acciones de

Acción: Secundarios: Enfermería:
Omeprazol 40 mg. EV orden Inhibe la secreción de ácido Cefalea, diarrea, Realizar lavado de manos
diaria en el estómago estreñimiento, dolor antes y después del
abdominal, náuseas/vómitos procedimiento
y flatulencia. Utilizar los métodos de
bioseguridad
Diluir medicamento en 10cc
de Solución fisiológica
Informar al usuario sobre
los efectos del medicamento

Ciclokapron 1 amp. EV cada Para evitar o reducir Malestar gastrointestinal Realizar lavado de manos
8/horas hemorragias. según la dosis. Reacciones antes y después del
procedimiento
alérgicas de la piel. Utilizar los métodos de
bioseguridad
Diluir medicamento en 20cc
de Solución fisiológica
Administrar lentamente
Vigilar reacciones adversas
Informar al usuario sobre
los efectos del medicamento

Benutrex 2cc EV Orden Interviene con cada uno de Ocasionalmente se han Realizar lavado de manos
Diaria sus componentes en las observado reacciones de antes y después del
diversas fases del hipersensibilidad después procedimiento
metabolismo de los de la administración Utilizar los métodos de
carbohidratos, las proteínas parenteral de tiamina bioseguridad
y los lípidos en los que cada (vitamina B1) o de Diluir medicamento en 18cc
vitamina tiene su acción cobalaminas (vitamina B12) de Solución fisiológica
biológica específica. Informar al usuario sobre
los efectos del medicamento

Vitamina K1 1 amp. IM Factor procoagulante  Sensación de calor en la Realizar lavado de manos

orden diaria cabeza antes y después del
procedimiento
Utilizar los métodos de
bioseguridad
Intramuscular profunda 90º
Informar al usuario sobre
los efectos del medicamento
Vigilar reacciones adversas

Ácido Fólico 1º mg EV orden Factor vitamínico No se reportan Realizar lavado de manos

diaria antes y después del
procedimiento
Utilizar los métodos de
bioseguridad
Diluir medicamento en 9cc
de solución fisiológica
Informar al usuario
Vitamina C, 1 amp 500 mg
EV orden diaria
Crecimiento y reparación de Dosis altas pueden llevar a Realizar lavado de manos
tejidos en todas las partes malestar estomacal y antes y después del
del cuerpo. Antioxidante diarrea. procedimiento
Utilizar los métodos de
bioseguridad
Diluir medicamento en 15cc
de solución fisiológica
Informar al usuario

Ceftriazona 1 gr. EV cada 12 Bactericida de amplio Molestias gastrointesti- Realizar lavado de manos
horas espectro y acción nales; diarrea; náusea; antes y después del
prolongada. Inhibe la vómito; estomatitis y procedimiento
síntesis de pared celular glositis. Utilizar los métodos de
bacteriana bioseguridad
Diluir medicamento en 20cc
de solución fisiológica
Informar al usuario ante
posibles efectos adversos
Administrar lentamente
Vigilancia

Hidratación parenteral con
Solución fisiológica 0.9%
cada 8 horas
Controla la distribución del
agua en el organismo y
mantiene el equilibrio de
líquidos.
Administración inadecuada Realizar lavado de manos
o excesiva, antes y después del
hiperhidratación, formación procedimiento
de edemas. Utilizar los métodos de
bioseguridad

Ketoprofeno Agente inflamatorio que Cefalea, nauseas, dolor, Colocarlo en bureta

inhibe la síntesis de las abdominal diluido en 50ml o diluir
prostaglandinas en los medicamentos en 20ml
tejidos corporales de sol fisiológica y pasarla
lentamente por V.E

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

Examen: Resultado:
Rx simple de Abdomen Se encuentra hallazgo de dilatación de las asas intestinales
 VII.- PLANES DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA

PLAN DE ACCIÓN

Identificación del Paciente: G.M.U Nº de historia:

Dirección: Urb. Los Laureles, Sector 5, casa N° 27 -Cabimas Teléfono:

Inicio de Implementación del Plan: 30-05-2017 Fecha de finalización: 30-05-2017

Diagnóstico de enfermería: Dolor Abdominal

Relacionado con: Cancer Colorectal Manifestado por: Verbalmente por el paciente

Objetivos: Aliviar el Dolor

Metas: Actuaciones de enfermería: Evaluación:

 Mantener catéter periférico

permeable
 Aliviará el dolor en un  Logró aliviar el dolor en 30
 Administrar analgésicos
lapso de 30 minutos minutos
según indicaciones
Ketoprofeno 1 amp. EV.
SOS

 Sugerir posición decúbito

lateral, sentarse o
recostarse con la cabeza en
alto

RIESGO POTENCIAL

Riesgo de falta de control sobre la situación

PROGRAMA EDUCATIVO
Justificación:

El dolor asociado a Cancer colorectal es un problema de salud que

impacta la calidad de vida de la paciente y su entorno familiar por lo que se
deben tomar medidas para su atención.

Población:

Usuaria y su entorno familiar

Propósito del Programa:

Abordar en forma integral y multidisciplinaria las necesidades de la

paciente y sus familiares incluyendo la orientación para abordar éste
proceso.

Objetivo del Programa Educativo:

Orientar al paciente y a su entorno familiar por medio de sesiones

educativas para afrontar y manejar episodios de dolor según su escala.

PROGRAMA EDUCATIVO
Nombre y Apellido: G.M.U. Nº de Historia:

Nombre de la Actividad: MANEJO DEL DOLOR

Objetivo Terminal: Conocerán y ejecutarán técnicas para mejorar episodios de dolor.

Objetivos Estrategias Recursos Didácticos Estrategias

específicos Contenido Metodológicas Educativas

Definir el dolor Definición del dolor

Sesión Charlas Preguntas y

educativa respuestas
Ubicar por tipos de Tipos de dolor
dolor

Qué hacer ante el

Actuar ante el dolor dolor. Técnicas

Adoptar posiciones Posiciones para Demostraciones Re demostraciones

ante el dolor disminuir el dolor

(31-05-2017) 1/7 Usuario masculino de 45 años de edad en regulares

condiciones clínicas, afebril, hidratado, consiente, orientado en tiempo,
espacio y persona, con palidez cutánea, hemodinamicamente TA: 110/80
mmHg, FC: 100 lpm, FR: 15 rpm., con catéter periféricos en miembro
superior derecho recibiendo hidratación parenteral con Solución fisiológica a
razón de 63 cc/hora, la cual acaba de iniciar, y catéter periférico en miembro
superior izquierdo obturado, se encuentra distendido, con vómitos
postprandiales, y realiza catarsis con heces acintadas, se realiza el día de
hoy tacto rectal por Cirujano, palpa en la zona del recto bajo una tumoración
ulcerada, que no se encuentra sangrando en el momento del estudio. Se
cumple hemoderivado.

MEDIDAS DIAGNOSTICAS (31-05-2017)

Examen: Resultado: Valor Normal: Interpretación:

Anemia moderada
Hemoglobina 8.7 mg/dl 12 – 16 mg/dl
Hematocrito 28% 40 - 50% Anemia moderada

Leucocitosis.
Cuenta blanca 10.200 u/l 5.000 – 10.000 u/l
Proceso infeccioso
Plaquetas 236.000 u/l 150.000 – 350.000 u/l
Hiperglicemia
Glicemia 106 mg 80 – 105 mg0
Uremia
Urea 23 mg/dl 15 – 39 mg/dl
Hiperbilirubinemia
Bilirrubina Directa 0.46 mg7dl 0 – 0.31 mg/dl directa
Hiperbilirrubina
Bilirrubina indirecta 0.45 mg/dl 0 – 0.3 mg/dl indirecta

MEDIDAS TERAPEUTICAS (31-05-2017)

Hemoderivado Mecanismo de Efectos Acciones de

Acción: Secundarios: Enfermería:
Concentrado Globular Anemia moderada sin Reacciones alérgicas Realizar lavado de
2 Ud. EV. STAT hipovolemia y/o déficit Fiebre, urticaria, manos antes y después
de otros componentes escalofrío del procedimiento
sanguíneos. Reacción hemolítica Utilizar los métodos de
bioseguridad
Vigilancia estricta
durante el
procedimiento
Control de signos
vitales

Examen: Resultado:
Se identificó una lesión exofítica-infiltrante ulcerada, ubicada a 5 cm del
Colonoscopia margen anal que involucra una extensión de 7 cm y condiciona estenosis
del 95% de la luz sin lograr avanzar el colonoscopio. La lesión es friable e
irregular. Se tomaron múltiples biopsias
 Examen: Resultado:
Patología macroscópica: en formol, restos de tejido café claros de fina
hemorragia reactivos, de 0.3cm cortes representativos del mismo en
parafina; Patología microscópica: en tinción bajo técnica de hematoxilina
eosina, cortes de mucosa colónica, glándulas tortuosas con moderada
Reporte histopatológico secreción mixoide en su luz.
Se detectaron zonas de ulceración focal con restos de fibrina e inflamación
neutrofílica, con pérdida de la arquitectura en ciertas glándulas revestidas
de células pleomórficas de núcleos hipercromáticos de escaso citoplasma,
con una a dos mitosis por campo, fuerte pérdida de la orientación y
polaridad correspondiente a focos de adenocarcinoma que infiltra hacia la
muscular propia.

Examen: Resultado:
Se realizó tomografía computada de abdomen y pelvis en fase de contraste
oral y venosa portal con cortes de intervalo y grosor variables desde
diafragma a sínfisis del pubis. Se observó engrosamiento anómalo
Tomografía concéntrico de la pared del recto hasta la unión con el sigmoides asociado
Computarizada a obliteración de los planos grasos, ingurgitación vascular y adenopatías
del espacio peri rectal con adenopatía pre sacra y engrosamiento de la
fascia peri rectal en relación a proceso neoplásico rectal, no hay evidencia
de lesiones focales hepáticas.

PLAN DE ACCIÓN

Identificación del Paciente: G.M.U Nº de historia:

Dirección: Urb. Los Laureles, Sector 5, casa N° 27 - Cabimas Teléfono:

Inicio de Implementación del Plan: 31-05-2014 Fecha de finalización: 31-05-2017

Diagnóstico de enfermería: Ansiedad

Relacionado con: Los tratamientos y la incertidumbre de los Manifestado por: Observación directa a la
resultados paciente / incertidumbre ante procedimientos

Objetivos: Disminuir la ansiedad

Metas: Actuaciones de enfermería: Evaluación:

 Logrará disminuir la  Relación terapéutica  En un lapso de 15 minutos

ansiedad en un lapso de 15 enfermera-paciente logró disminuir la ansiedad.
minutos  Brindar ambiente cómodo y
agradable
 Orientar a la paciente acerca
de su enfermedad,
tratamiento, evolución y
resultado final

RIESGO POTENCIAL

Riesgo del manejo inefectivo del régimen terapéutico

PROGRAMA EDUCATIVO

Justificación:

La ansiedad es muy común en pacientes con Cancer colorectal y

puede estar asociados a una incertidumbre ante los procedimientos
 terapéuticos y puede provocar reducción en la calidad de vida y una mala
evolución clínica

Población:

El usuario G.M.U.

Propósito del Programa:

Proponer un plan educativo al paciente acerca de su enfermedad,

tratamiento, evolución y resultado final

Objetivo del Programa Educativo:

Desarrollar una sesión educativa aplicada al paciente como una

alternativa en la disminución de la ansiedad hospitalaria.

PROGRAMA EDUCATIVO

Nombre y Apellido: G.M.U. Nº de Historia:

Nombre de la Actividad: Necesidad de asistencia educativa al paciente de su enfermedad, tratamiento, evolución y

resultado final
Objetivo Terminal: Optimizar la eficacia de la estadía hospitalaria en el paciente.

Objetivo especifico Estrategias Recursos Didácticos Estrategias

Contenido
Metodológicas Educativas

Conceptualizar Ámbito hospitalario Sesión educativa Charlas Preguntas y

ámbito respuestas
hospitalario
Factores
Identificar
psicológicos que
factores
afectan a la paciente
psicológicos que
afectan a la
paciente

Instruir a la
La Hemorragia
paciente acerca
Digestiva Superior
de la Hemorragia
Digestiva
Superior

(01-06-2017) 1/7 Recibo usuario masculino de 45 años de edad, en

condiciones clínicas de cuidado, se encuentra somnoliento, afebril temp.:
37.1 ºC, hidratado, con palidez cutánea; el día de hoy se realizó laparotomía
exploradora, en la cual se le realiza hemicolectomía derecha y anexectomía
 derecha. Se evidencia colostomía lado derecho, TA: 106/65 mmHg, FC: 77
lpm, FR: 185 rpm.

MEDIDAS DIAGNOSTICAS (01-06-2017)

Examen: Resultado: Valor Normal: Interpretación:

Anemia leve
Hemoglobina 10.9 mg/dl 12 – 16 mg/dl
Hematocrito 32.1% 40 - 50% Anemia leve

Hiperglicemia
Glicemia 110 mg 80 – 105 mg0

PLAN DE ACCIÓN

Identificación del Paciente: G.M.U. Nº de historia:

Dirección: Urb. Los Laureles, Sector 5 casa N°27 - Cabimas Teléfono:

Inicio de Implementación del Plan: 01-06-2017 Fecha de finalización: 01-06-2017

Diagnóstico de enfermería: Trastorno de la Imagen corporal

Relacionado con: Cirugía Manifestado por: colostomía, cambio en el estilo

de vida y temor a la reacción de otros.

Objetivos: lograr la adaptación a los cambios en el aspecto físico

Metas: Actuaciones de enfermería: Evaluación:
Apoyo emocional:

 Se logrará por medio de la
educación psicológica que
el paciente se adapte a los
cambios en un lapso de 3
días.
 Establecer relación
 Aumento su seguridad y
empática y de apoyo.
 Permanecer con el paciente adaptación en el lapso de
y proporcionar tres días
sentimientos de seguridad
en los periodos de
ansiedad.
 • Animar al paciente que
exprese los sentimientos
de ansiedad o tristeza.
 Favorecer la conversación
o el llanto como medio de
disminuir la respuesta
emocional
 Remitir a servicio de
asesoramiento, si precisa
(sicología).

Cuidados de la ostomía:

 Instruir al paciente y
familiares en el uso y
cuidado del equipo de la
ostomía con re
demostración.
 Vigilar posibles
complicaciones post
operatorias: obstrucción
intestinal, fistula de
anastomosis, sangrado,
laceración
 Expresar confianza
respecto a que el paciente
pueda continuar haciendo
vida normal con la ostomía.

RIESGO POTENCIAL: Riesgo de Adaptación a cambios en la función

corporal

PROGRAMAS EDUCATIVOS

Justificación:
 El trastorno de la imagen corporal constituye un factor psicológico
relevante para el proceso de adaptación y curación de las enfermedades,
este proceso provoca estados de ánimo que pueden conllevar al paciente a
crisis depresivas y dificultar o enlentecer el proceso de sanación.

Población:

El usuario y su entorno

Propósito del Programa:

Desarrollar una estrategia educativa para elevar el proceso de

adaptación del usuario a su nueva condición física en cuanto a la colostomía.

Objetivo del Programa Educativo:

Dar a conocer la enfermedad y la importancia de los procesos y su

necesidad como parte del periodo de cura.

PROGRAMA EDUCATIVO

Nombre y Apellido: G.M.U. Nº de Historia:

Nombre de la Actividad: Adaptación el proceso patológico por medio de charlas educativas.

Objetivo Terminal: Valorar el nivel de conocimientos de la paciente y su entorno acerca de la enfermedad y el uso
de colostomías.

Objetivo especifico Estrategias Recursos Didácticos Estrategias

Contenido
Metodológicas Educativas

Definir Cancer Definición. Sesión educativa Charlas Preguntas y

colorectal respuestas

Conocer signos del

Signos
cancer colorectal

Conocer causas de
del cancer colorectal Causas

Conocer las Consecuencias

consecuencias del
cancer colorectal

BIBLIOGRAFIA

 H. Sleisenger, Enfermedades Gastrointestinales y Hepáticas, Editorial

Médica Panamericana, Argentina, 2011
 Lauren Kosinski, MD, MS1; Angelita Habr-Gama, MD, PhD2; Kirk
Ludwig, MD3; Rodrigo Pérez, MD, PhD4. (2012). Shifting Conceptss in
Rectal Cancer Management: A review of Contemporary Primary Rectal
Cancer Treatment Strategies. CA: a cancer journal for clinicians, 62
(3), 173-202.