República Bolivariana de Venezuela

Universidad de Carabobo

Facultad de Ciencias de la Salud

Escuela de Medicina

Ética y Deontología Médica

CONSENTIMIENTO INFORMADO DE TRABAJO DE INVESTIGACION

Dr. José Gonzales

Bachiller:

Mariana Lampert

C.I.: 24.458.509

27 de abril de 2020
 Consentimiento informado para participantes de investigación

La presente investigación es conducida por los estudiantes de 5to año de Medicina,

de la universidad de Carabobo. La meta de este estudio es determinar los factores que
conllevan al incumplimiento de insulinoterapia en pacientes diabéticos que acuden al
Hospital Universitario Dr. Ángel Larralde en el periodo entre agosto y octubre del año
2018.

Si usted accede a participar en este estudio, se le pedirá responder preguntas en una

encuesta. Esto tomara aproximadamente 15 minutos de su tiempo. La participación en este
estudio es estrictamente voluntaria. La información que se recoja será confidencial y no se
usara para ningún otro propósito fuera de los de esta investigación. Sus respuestas al
cuestionario serán codificadas usando un número de identificación y, por lo tanto, serán
anónimas.

Si tiene alguna duda sobre este proyecto puede hacer preguntas en cualquier
momento durante su participación en el. Igualmente puede retirarse del proyecto en
cualquier momento sin que eso le perjudique en ninguna forma. Si alguna de las preguntas
durante la entrevista le arece incomoda, tiene usted el derecho de hacérselo saber al
investigador o de no responderla.

Desde ya le agradecemos su participación.

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Acepto participar voluntariamente en esta investigación, conducida por los

estudiantes de 5to año de Medicina de la Universidad de Carabobo. He sido informado (a)
de que la meta de este estudio es determinar los factores que conllevan al incumplimiento
de la insulinoterapia en pacientes diabéticos que acuden al Hospital Universitario Dr. Ángel
Larralde en el periodo entre agosto y octubre del año 2018.

Me han indicado también que tendré que responder un cuestionario, lo cual toma 15
minutos aproximadamente.

Reconozco que la información que yo provea en el curso de esta investigación es

estrictamente confidencial y no será usada para ningún otro propósito fuera de los de este
estudio sin mi consentimiento. He sido informado de que puedo hacer preguntas sobre el
proyecto en cualquier momento y que puedo retirarme del mismo cuando así lo decida, sin
que esto acarree perjuicio alguno para mi persona.

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Nombre del Participante Firma del Participante Fecha