OPINÓN DOCUMENTADA DE LA ACTIVIDAD REALIZADA U1M2T4

DOCENTE: GARCIA JOHNSON NANCY CAROLINA

ALUMNO: ZEVALLOS CASSANA MAURICIO

En la rotación del día de hoy iniciamos recordando los aspectos básicos de la anatomía de la boca, nariz y de los senos
paranasales para luego adentrarnos más en la semiología y conocer cómo es que debemos realizar el correcto examen
físico de estas estructuras, ya que son también asiento de muchas patologías.

La cavidad bucal, sobre todo con fines didácticos, debe ser abordada en cuanto a su continente y su contenido. En
cuanto al continente de la cavidad bucal, se consideran seis paredes: labios (anterior), velo del paladar (posterior),
bóveda palatina (superior), piso de la boca (inferior) y mejillas (laterales), las que se encuentran totalmente tapizadas
de mucosa.
La semiología de la cavidad oral y la faringe es muy heterogénea, ya que muchas de las lesiones encontradas pueden
corresponder a patología local, pero también se pueden relacionar a patología regional adyacente e incluso general.
La exploración de la cavidad oral se inicia con la boca del paciente cerrado, se debe inspeccionar y palpar los labios de
nuestro paciente, ver si hay asimetría, su color, existencia de edema y anomalías de su superficie. Mucosa bucal, diente
y encías. Se le debe pedir al paciente que cierre los dientes y separe los labios, de modo que pueda observar la oclusión
de los dientes. Esta maniobra le permite explorar también el nervio facial (VII nervio craneal). Cavidad bucal
Inspeccione el dorso de la lengua, observando cualquier signo de hinchazón, modificaciones del tamaño o el color,
existencias de velos o ulceraciones. Haga que el paciente extienda la lengua y examine cualquier signo de desviación,
temblor o limitación de movimientos de ésta. El procedimiento sirve también para explorar el nervio hipogloso. Se
finaliza con la exploración de la orofaringe que comienza con una simple inspección, invitando al paciente a abrir la
boca, sin introducir el depresor lingual y pidiéndole que pronuncie la letra “a”. Esta maniobra ofrece una visión parcial
de la orofaringe, principalmente del velo del paladar y de la cúpula de la base de la lengua, permitiendo apreciar su
movilidad. A continuación, el examen exige el uso del depresor. Hay que aplicarlo con cuidado sobre la pared lateral,
sobre una hemilengua y luego sobre la otra, y a veces, utilizar un segundo depresor para separar la mejilla. (1)

La nariz es el órgano respiratorio superior por excelencia. Cumple varias funciones importantes que se relacionan
entre sí y que podemos englobar en cuatro grandes grupos: respiratoria, defensiva, fonatoria y olfatoria. Constituida
anatómicamente por pirámide nasal y fosas nasales, la pirámide nasal: Porción ósea superior de la parte externa,
formada por los huesos propios la apófisis frontal ascendente del maxilar superior Porción cartilaginosa de la parte
inferior, más grande, está formada por cartílagos: superior o triangular e inferior o alar. La fosa nasal es un espacio
estrecho recubierto de mucosa que se extiende desde los orificios nasales hasta el punto de paso hacia la faringe
(coanas). Está dividida en dos mitades (derecha e izquierda) por un tabique cartilaginoso. En ambos lados de la fosa
nasal se encuentran los cornetes: inferior, medio y superior. Respecto a la semiología, comenzamos con la inspección
y palpación de la pirámide nasal y región medio facial. En la inspección, debemos valorar las características de la piel
y las partes blandas, así como identificar alteraciones como tumefacción, edema o hiperemia. Para realizar esta
primera inspección visual, es importante contar con una correcta iluminación. A continuación nos centraremos en la
morfología de la nariz. Valoraremos la presencia de deformidades como laterorrinias, nariz en silla de montar, nariz
en exceso, secuelas traumáticas o quirúrgicas y tumoraciones nasales por último, Realizaremos la palpación del
esqueleto osteocartilaginoso con la finalidad de delimitar la presencia de líneas de fractura o la dismorfia nasal. (2)

Los senos paranasales son cavidades pares, llenas de aire, situadas dentro de los huesos de la mejilla que se
encuentran alrededor y detrás de la nariz: frontal, etmoidal, esfenoidal y maxilar. Son cavidades estériles, recubiertas
de un epitelio respiratorio con células caliciformes. Estos cilios son los que con su movimiento mantienen libres de
agentes infecciosos estas cavidades. Normalmente, el aire entra y sale de los senos paranasales y el moco y las
secreciones drenan desde éstos a la nariz. Por tanto, cualquier agresión dará lugar a una obstrucción del drenaje de
los senos y a una extravasación del plasma, con el consecuente cuadro inflamatorio. Quiero hacer hincapié en la
semiología de los senos paranasales ya que más adelante cuando comente el caso clínico que se nos presenta hoy
veremos que existe una estrecha relación con la patología que presenta el paciente del caso que se nos presentó hoy
día. (2)
• Discusión del Caso Clínico:

Se nos presenta un paciente varón de 11 años sin antecedentes patológicos que acude a la emergencia por, por inicio
de 10 días cuadro caracterizado por rinorrea serosa de mal olor y obstrucción nasal, al cual se agregó fiebre (hasta
39°C axilar), tos predominantemente nocturna en las últimas 48 horas y halitosis, ya con este cuadro clínico entonces
empezamos a sospechar en que el problema de nuestro paciente se encuentra en las vías respiratorias superiores, y
sobre todo por dos aspectos clínicos, en primer lugar debido a la rinorrea, que es serosa y además presenta un mal
olor, dentro de las etiologías encontramos son causadas, en su mayor parte, por infección de las vías respiratorias
superiores o por alergias. En los niños, debe considerarse la presencia de un cuerpo extraño. También debe
considerarse el rebote por el uso excesivo de descongestivos tópicos. Lo que más encaja en el cuadro clínico de este
paciente sería una rinorrea de origen infeccioso es decir bacteriano y esto se fundamenta en la consistencia del moco
que es de aspecto seroso y además presenta un mal olor. En segundo lugar encontramos a la obstrucción nasal que
de por si dificulta la respiración del paciente y esto hace que el paciente adopte una respiración netamente bucal
agravando aún más el cuadro respiratorio, dentro de las etiologías de obstrucción nasal tenemos; tumores, rinitis y
pólipos nasales también pueden generar obstrucción nasal claro está que por la presentación clínica el cuadro que
está causando la obstrucción nasal sería una rinitis. Por otro lado es importante ver también los hallazgos que se
encontraron al examinar al niño, ya que estos también nos ayudaran a plantear una posible hipótesis diagnostica,
vemos que al examen encontramos: un niño en buen estado general, febril (38,5°C axilar), con evidente obstrucción
nasal que obligaba al niño a respirar por la boca. La faringe se encontraba levemente congestiva y presentaba en la
región posterior descarga de secreciones espesas. Como ya lo comentaba párrafos arriba esta obstrucción nasal en el
paciente lo obliga a adoptar una respiración bucal, que trae consigo inflamación e irritación de la faringe. Es así
entonces que ya con toda la clínica del paciente y los hallazgos del examen físico realizado planteo como hipótesis
diagnostica una sinusitis aguda bacteriana.

Ahora en que se fundamenta mi hipótesis diagnostica, para ello me valdré de estos artículos de revisión médica que
encontré, pero antes hay que saber ¿Qué este cuadro? Para responder a esta pregunta citare el fragmento de este
artículo: La fisiopatología de esta enfermedad se basa principalmente en tres factores: obstrucción de la vía de drenaje
de los senos paranasales, deterioro ciliar y la cantidad y composición del moco. A través de estos factores se puede
explicar el ciclo de la enfermedad, la cual inicia con la obstrucción del drenaje parcial o total del ostium sinusal generada
por edema, alteraciones anatómicas o trauma, lo que disminuye el movimiento ciliar e impide el adecuado flujo del
moco, provocando que este se torne más espeso, se acumule y desarrolle un ambiente ácido y sin flujo de oxígeno,
propiciando así las condiciones ideales para el crecimiento microbiano. Dentro de las bacterias que pueden colonizar
estas cavidades el articulo nos relata que las más comunes tanto en incidencia y prevalencia son; los agentes etiológicos
involucrados en la sinusitis aguda bacteriana en pacientes pediátricos son diversos, aunque predominan en todas las
series dos especies que explican el 40 a 90% de los casos. Estas especies corresponden a Streptococcus pneumoniae y
Haemophilus influenzae. (3,4)

Ahora dentro de la clasificación de la sinusitis, el siguiente artículo nos comenta cuales son las características de las
cuales nos valdremos para clasificar el tipo de sinusitis que presenta nuestro paciente y también de los cuales me guíe
yo para plantear mi hipótesis diagnostica. El espectro de síntomas que causa la rinosinusitis y sus agentes etiológicos
se divide de la siguiente manera: tiempo de evolución, origen etiológico y cavidades involucradas, el cuadro clínico de
esta patología es de suma importancia para su adecuado diagnóstico. La sintomatología referida incluye: fiebre, tos,
malestar general, hiposmia o anosmia y dolor o sensación de presión en región maxilar. Debido a que la sintomatología
puede ser muy inespecífica, se recomienda poner especial atención en la presencia de tres síntomas cardinales que
representan esta entidad: Descarga nasal purulenta (anterior y/o posterior), obstrucción nasal, sensación dolorosa de
plenitud facial. (5)

El cuadro agudo bacteriano de la enfermedad destaca según el fragmento de este estudio clínico por presentar; en la
sinusitis aguda bacteriana donde la infección bacteriana de los senos paranasales, de duración inferior a 30 días y con
resolución completa de los síntomas. Nos podemos encontrar ante tres situaciones clínicas que nos hacen sospechar
sinusitis aguda bacteriana 1. Persistencia: síntomas catarrales leves (rinorrea, tos diurna) que no han comenzado a
mejorar tras 10 días de enfermedad. Es la forma más habitual de presentación y no debe confundirse con los catarros
encadenados. 2. Gravedad: concurrencia de fiebre elevada (≥39ºC), rinorrea y afectación del estado general durante
más de 3 días. La cefalea y el dolor facial están presentes sólo en un tercio de los niños y es poco frecuente en los más
pequeños. 3. Empeoramiento: los síntomas iniciales son los de una infección de vías respiratorias altas sin complicar y
cuando el paciente parece estar recuperándose, hacia el sexto o séptimo día, sufre un súbito agravamiento de los
síntomas: aumento de la rinorrea, tos y aparición o reaparición de la fiebre. (6)

• Referencias Bibliográficas:

1. Jane W. Ball. Manual Seidel de exploración física. 9na edición. España. Editorial Elsevier. 2019.
2. Argente H, Álvarez M. Semiología Médica: Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica. 2° ed. Buenos Aires:
Médica Panamericana.

3. RAQUEL OLALLA. Sinusitis crónica. Etiología, clínica y tratamiento. https://www.elsevier.es/es-revista-offarm-4-

articulo-sinusitis-cronica-etiologia-clinica-tratamiento--13141337

4. L. Martínez Campos. Documento de consenso sobre etiología, diagnóstico y tratamiento de la sinusitis.

https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1139-76322013000400002

5. ALBERTO FICA C. Enfoque diagnóstico y terapéutico de los pacientes adultos con sospecha de sinusitis aguda.
https://scielo.conicyt.cl/pdf/rci/v20n3/art06.pdf

6. Maite Callén Blecua. María Aránzazu Garmendia Iglesias. El Pediatra de Atención Primaria y la sinusitis.
https://www.aepap.org/sites/default/files/gvr/sinusitis-2013.pdf