UNIVERSIDAD CENTRAL DEL PARAGUAY - PJC

Curso: Medicina

Académico: LUIS ANTONIO PEREIRA DA SILVA

Trabajo: Ortopedia y Trauma

Maestro (a): Jose Luis Bernal

7º Semestre
PEDRO JUAN CABALERO - PY
2021
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL PARAGUAY - PJC

Curso: Medicina

Académicos: LUIS ANTONIO PEREIRA DA SILVA

Infecciones Osteoarticulares

Trabajo desenvuelto como actividad evaluativa

parcial de la asignatura de la Ortopedia y Trauma del
Curso de Medicina em la Universidad Central del
Paraguay – PJC, con la orientación de lo Doctor: Jose
Luis Bernal como evaluación referente el séptimo
semestre.

Maestro (a): Jose Luis Bernal

7º Semestre
PEDRO JUAN CABALERO - PY
2021
Sumário
Abstracto .................................................................................................. 1
Abstract ................................................................................................... 2
Metodología Utilizada .................................................................................. 3
Objetivos .................................................................................................. 4
Introducción .............................................................................................. 5
Artritis Séptica ........................................................................................... 6
Definición .............................................................................................. 6
Epidemiología ......................................................................................... 6
Fisiopatología ......................................................................................... 7
Cuadro Clínico ........................................................................................ 8
Diagnóstico Clínico y Microbiológico...........................................................10
Tratamiento, Complicaciones, Evoluciones y Pronósticos ................................11
Drenaje de Líquido Articular ...................................................................13
Indicaciones de Tratamiento Antibiótico Parenteral de la Artritis Séptica en la
Hospitalización ....................................................................................13
Duración del Tratamiento .......................................................................14
Controles ...........................................................................................14
Osteomielitis ............................................................................................14
Definición .............................................................................................14
Epidemiología ........................................................................................15
Fisiopatología ........................................................................................16
Cuadro Clinico .......................................................................................18
Diagnóstico Clínico y Microbiológico...........................................................18
Osteomielitis de Huesos Largos ..............................................................19
Osteomielitis del Paciente con Diabetes Mellitus .........................................20
Osteomielitis Vertebral o Espondilodiscitis ................................................20
Tratamiento, Complicaciones, Evoluciones y Pronósticos ................................21
Indicaciones de Tratamiento Antibiótico Parenteral de la Osteomielitis en la
Hospitalización ....................................................................................22
Tratamiento Antibiótico Parenteral de la Osteomielitis en Régimen de
hospitalización ....................................................................................23
Duración del Tratamiento .......................................................................23
Controles ...........................................................................................24
Infección Osteoarticular sobre Material Protésico .............................................25
Clasificación ..........................................................................................25
Diagnóstico ...........................................................................................25
Tratamiento Antibiótico Parenteral y Duración de éste en la Infección Osteoarticular
sobre Material Protésico en Régimen de Hospitalización ..................................26
 Indicaciones de Tratamiento Antibiótico Parenteral de la Artritis Séptica en la
Hospitalización.......................................................................................28
Controles ..............................................................................................28
Pautas de Tratamiento Antibiótico de las Infecciones Osteoarticulares Según el
Microorganis .........................................................................................29
Staphylococcus Aureus .........................................................................29
Staphylococcus Coagulasa Negativo ........................................................30
Streptococcus sensibles a la penicilina (S. pyogenes, S. pneumoniae, S.
agalactiae) ..........................................................................................31
Enterococcus ......................................................................................31
Bacilos Gramnegativos Entéricos ............................................................31
Pseudomonas Aeruginosa .....................................................................32
Propionibacterium Acnes y Corynebacterium SPP .......................................32
Candida SPP .......................................................................................32
Conclusión ..............................................................................................33
Bibliografía ..............................................................................................34
 Abstracto

Las infecciones osteoarticulares son frecuentes en la práctica clínica y

suponen una carga financiera importante para el sistema sanitario. Ciertas
características de la infección osteoarticular convierten a las unidades de
hospitalización a domicilio (HaD) em un soporte fundamental para el tratamiento de
estos pacientes.
El tratamiento antibiótico debe administrarse por vía parenteral u oral
durante varias semanas. Las concentraciones de antibiótico en el tejido óseo y
cavidad articular suelen ser subóptimas hecho que, unido a la capacidad de ciertos
microorganismos de formar biopelículas que dificultan la penetración del antibiótico y
conservan una proporción de bacterias en crecimiento estacionario, hace que el uso
de pautas cortas de tratamiento antibiótico se acompañe en la mayoría de ocasiones
de recaídas.Además, las infecciones osteoarticulares con frecuencia requieren
tratamento quirúrgico para desbridar zonas necróticas o para el drenaje y la limpieza
de cavidades articulares.

Palabras llave: Infecciones Osteoarticulares.

1
 Abstract

Las infecciones osteoarticulares son frecuentes en la práctica clínica y

suponen una carga financiera importante para el sistema sanitario. Ciertas
características de la infección osteoarticular convierten a las unidades de
hospitalización a domicilio (HaD) em un soporte fundamental para el tratamiento de
estos pacientes.
El tratamiento antibiótico debe administrarse por vía parenteral u oral
durante varias semanas. Las concentraciones de antibiótico en el tejido óseo y
cavidad articular suelen ser subóptimas hecho que, unido a la capacidad de ciertos
microorganismos de formar biopelículas que dificultan la penetración del antibiótico y
conservan una proporción de bacterias en crecimiento estacionario, hace que el uso
de pautas cortas de tratamiento antibiótico se acompañe en la mayoría de ocasiones
de recaídas.Además, las infecciones osteoarticulares con frecuencia requieren
tratamento quirúrgico para desbridar zonas necróticas o para el drenaje y la limpieza
de cavidades articulares.

Keywords: Osteoarticular Infections

2
 Metodología Utilizada

Para lograr los objetivos propuestos en este estudio, se decidió realizar una
revisión bibliográfica buscando artículos relacionados con el tema abordado. La
estrategia de búsqueda de artículos usados también fue un dato importante en el área
de la salud, teniendo acceso a la Biblioteca Virtual en Salud, revista; Libros
relacionados con la ortopedia y trauma y el estudio documental (Artículos originales•
artículos científicos, Manual y guia ortopedia), en la base de datos de la biblioteca
virtual, la Biblioteca Nacional de Medicina y el Instituto Nacional de Salud a partir de
los términos Infecciones Osteoarticulares.
Desde entonces, tiene surgido muchas metodologías para evaluar métodos
de interés médico. Comprender el método utilizado en un examen permite una visión
más amplia de los resultados obtenidos.

3
 Objetivos

Su objetivo es comprender qué es infecciones osteoarticulares,

diferenciarla de otras clasificaciones tipo de oso y microorganismo causador.
Determinar las causas, características, síntomas, evolución y frecuencia de la
enfermedad, con el fin de realizar un correcto diagnóstico en el caso de estudio del
paciente y, en consecuencia, definir el tratamiento correcto y específico de dicha
enfermedad.
Podemos dizer que o pai da Ortopedia, ou seja, o primeiro ortopedista, foi
o médico francês Nicholas Andry, que criou o termo “Ortopedia” em sua clássica
publicação de 1741 chamada:

“Ortopedia, ou a Arte de Corrigir e Prevenir Deformidades em Crianças”.

4
 Introducción

Las infecciones osteoarticulares son frecuentes en la práctica clínica y

suponen una carga financiera importante para el sistema sanitario. Ciertas
características de la infección osteoarticular convierten a las unidades de
hospitalización a domicilio (HaD) em un soporte fundamental para el tratamiento de
estos pacientes.
El tratamiento antibiótico debe administrarse por vía parenteral u oral
durante varias semanas. Las concentraciones de antibiótico en el tejido óseo y
cavidad articular suelen ser subóptimas hecho que, unido a la capacidad de ciertos
microorganismos de formar biopelículas que dificultan la penetración del antibiótico y
conservan una proporción de bacterias en crecimiento estacionario, hace que el uso
de pautas cortas de tratamiento antibiótico se acompañe en la mayoría de ocasiones
de recaídas.Además, las infecciones osteoarticulares con frecuencia requieren
tratamento quirúrgico para desbridar zonas necróticas o para el drenaje y la limpieza
de cavidades articulares.
Por lo tanto, en la mayoría de ocasiones, los pacientes requerirán ingreso
hospitalário para evaluación y estabilización y, en raras ocasiones, um paciente con
infección osteoarticular iniciará su tratamiento en régimen de hospitalización a
domicilio.
Los usuarios de drogas por vía endovenosa tienen con frecuencia artritis
séptica y osteomielitis por Staphylococcus aureus, bacilos gramnegativos u hongos;
sin embargo, la drogadicción activa supone una contraindicación para el tratamiento
en régimen de HaD. En la infección osteoarticular, el facultativo responsable de las
unidades de HaD es clave en el tratamiento de estos pacientes. Debe conocer los
recursos terapéuticos de los que dispone, administrar el tratamiento antibiótico idóneo
y con una duración adecuada para este tipo de infecciones.

5
 Artritis Séptica

Definición

La artritis séptica, también conocida como artritis bacteriana, se clasifica en

gonocócica y no gonocócica y se refiere a la infección articular por un germen viable.
La artritis no gonocócica también incluye hongos y micobacterias, y se considera que
son las formas más destructivas de artritis aguda.
La presencia de pacientes con edema articular en urgencias es frecuente, y
el diagnóstico diferencial es amplio y siempre un reto.
La demora en el establecimiento del tratamiento o el tratamiento inadecuado
pueden causar destrucción articular.
Es posible la recuperación articular completa; los peores resultados, sin
embargo, ocurren en pacientes con enfermedad articular preexistente, como artritis
reumatoide.

Epidemiología

La prevalencia e incidencia varían según la población estudiada, la

incidencia parece variar entre 2-10 casos por 100.000 pacientes por año, pero en
poblaciones específicas la incidencia es mucho mayor, en pacientes con artritis
reumatoide, por ejemplo, la incidencia es de 30 -70 casos por 100.000 pacientes con
artritis reumatoide por año. Los estudios que evaluaron a pacientes con artralgia de
inicio agudo encontraron artritis séptica en el 8-27% de los casos, algunos de estos
pacientes tenían artritis gonocócica.
Aproximadamente el 55-75% de los casos ocurren como una infección
hematógena de las articulaciones nativas. Ya entre el 10 y el 15% de los casos se
producen debido a una infección directa o infecciones hematógenas protésicas. Un
tercio de los casos ocurren en niños.
El Staphylococci aureus representa aproximadamente el 40-60% de los
casos, pero series recientes han encontrado niveles similares de infección por
Neisseria gonorrae. En pacientes con prótesis, los agentes más comunes son
Staphylocoe epidermidis, S. aureus y bacilos gramnegativos.

6
 Fisiopatología

La mayoría de los casos de artritis séptica aparecen por diseminación

hematógena, que puede ocurrir sin bacteriemia documentada, como puede ocurrir con
episodios transitorios de bacteriemia. Otras vías de infección son por contigüidad,
inoculación directa y extinción de otras infecciones.
Ciertas bacterias se ubican cerca de la periferia de las articulaciones,
factores como los traumatismos, entre otros, facilitan su penetración en la articulación,
provocando un proceso inflamatorio. Como la membrana sinovial tiene pocas
defensas, las bacterias pronto alcanzan el líquido sinovial.
Algunas bacterias tienen características que facilitan esta infección, por
ejemplo, los factores de adhesión de S. aureus y la producción de determinadas
toxinas que provocan una potente reacción inflamatoria articular.
Los principales factores predisponentes son el daño articular previo y la
presencia de prótesis articular. Otros factores incluyen edad mayor de 80 años,
diabetes mellitus, infección cutánea reciente, uso de drogas intravenosas,
alcoholismo, úlcera cutánea y uso de corticosteroides intraarticulares.
Algunos factores están asociados con un mayor riesgo de desarrollar artritis
séptica no gonocócica, estos factores se especifican en la tabla 1.

Tabla 1: factores asociados y presentación en monoartritis y artritis

infecciosa aguda
Enfermedad Mecanismo Respuesta
Artritis reumatoide; (0.3-3%) NOTA: El daño articular lo convierte en un buen Naturalmente debido a S. aureus, mal pronóstico
generalmente solo afecta a pacientes sitio para la infección
con al menos 10 años de enfermedad El uso de medicamentos como esteroides y
con artritis severa o que ya han citotóxicos produce cambios en la
recibido corticosteroides inmunidad y disminución de la fagocitosis,
intraarticulares lo que facilita la infección.
Sinovitis inducida por cristales La acidosis del líquido sinovial puede dañar Imita la artritis séptica
el cartílago
Artrosis grave, artropatía de Charcot y La desorganización articular, la sinovitis S. aureus y bacilos gramnegativos
hemartrosis crónica y los derrames sanguinolentos
facilitan la infección

Drogas intravenosas Bacteriemia recurrente Por lo general, involucra articulaciones axiales.

Inyección intraarticular Inoculación directa S.epidermidis

VIH Inmunosupresión y bacteriemia Involucra tanto infecciones oportunistas como
agentes comunes de artritis séptica, en usuarios
de drogas S. aureus es la más común, también
descrita como micobacterias y hongos.

Prótesis articular Trauma, inoculación directa, nidación del S.epidermidis e S.aureus

glucocáliz

7
 Cuadro Clínico

El síntoma principal que puede indicar artritis séptica es la incapacidad para

mover la articulación, pero otros síntomas que también pueden aparecer son:

• Dolor severo al mover la extremidad afectada;

• Hinchazón y enrojecimiento de la articulación;
• Fiebre superior a 38º C;
• Sensación de ardor en las articulaciones.
La artritis séptica conduce a la degeneración progresiva de la articulación
y, por tanto, puede resultar en su destrucción, especialmente si la infección no se
identifica a tiempo y no se trata correctamente.
Los síntomas de la artritis séptica son más frecuentes en niños y ancianos
con heridas infectadas cerca de las articulaciones, y también es más común en
pacientes con enfermedades autoinmunes o condiciones preexistentes como diabetes
o cáncer.
Las articulaciones más afectadas son las articulaciones de la rodilla y la
cadera, siendo esta última muy grave cuando ocurre en los niños, ya que puede haber
un deterioro del desarrollo.
La artritis bacteriana no gonocócica es monoarticular en 80 a 90% de los
casos. La afectación poliarticular, dos o tres articulaciones principales, ocurre en
pacientes predispuestos, como aquellos con artritis reumatoide, osteoartritis, sepsis y
otras enfermedades autoinmunes inmunosupresoras.
Los sitios más afectados son rodilla (40 a 50%), cadera (13 a 20%), hombro
(10 a 15%), muñeca (5 a 8%), tobillo (6 a 8%), codo (3 a 7 %) y pequeñas
articulaciones de la mano o el pie (5%).
Los usuarios de drogas inyectables tienden a desarrollar artritis séptica en
articulaciones axiales, como esternoclavicular o esternomanubrial.
En el 50% de los casos se identifica una infección previa, como respiratoria
(p. Ej., Neumonía, otitis, faringitis), cutánea, gastrointestinal y genitourinaria.
El diagnóstico de los pacientes con artritis reumatoide puede llevar más
tiempo, ya que el uso de corticosteroides e inmunosupresores puede cambiar el

8
cuadro clínico. En los adictos a las drogas, la artritis bacteriana puede ser un signo de
endocarditis bacteriana.
TABLA - Agentes bacterianos que causan artritis séptica
AGENTES TASA DE INFECCIONES EN ADULTOS COMENTARIOS
Staphylococcus aures 60 - 70% Es el más común en infecciones articulares de prótesis articulares naturales y
tardías.
Especies de Streptococcus 15 - 20% Estreptococo del grupo A. Generalmente es causado por una infección de la
piel o de los tejidos blandos.
Bacilos gramnegativos 5 - 25% Más frecuente en recién nacidos, lactantes menores de dos años, ancianos,
consumidores de drogas intravenosas y enfermos crónicos.

Anaeróbicos 1 - 5% Bacteroides, Propionibacterium acnes y varios cocos anaerobios

grampositivos. Entre las artritis anaeróbicas, el 50% son polimicrobianas. Las
condiciones predisponentes son las siguientes: estados de inmunosupresión o
infección de heridas posquirúrgicas (prótesis total articular o artroplastia).

Staphylococcus Epidermidis
Especie de Brucella
Micoplasma
Rara en articulaciones naturales Agente más común en infecciones de prótesis articulares posquirúrgicas
tempranas. Forma una capa de biopelícula sobre la superficie extraña. Es difícil
de erradicar sin quitar la articulación.
Rara B. melitesis. Los factores de riesgo son los siguientes: productos lácteos no
pasteurizados o exposiciones ocupacionales (empacadores de carne,
trabajadores rurales).
Rara Más común en niños e individuos inmunodeprimidos (agamaglobulinemia).

TABLA - Factores de riesgo de artritis séptica

FACTORES DE RISCO RUTA DE INFECCIÓN COMENTARIOS
Artrite reumatoide Factores locales y sistémicos. A continuación se muestra la prevalencia de la tabla anterior.
La articulación lesionada sirve
como facilitador. El uso de
inmunosupresores (DMARS,
corticosteroides) predispone a
la infección.
Prótesis articular El cuerpo extraño sirve como Temprano (hasta 1 mes después de la cirugía): S. Aureus Tardío
fuente de infección, (después de 1 mes): Staphylococcus epidermidis, Propionobacterium
especialmente en pacientes acnes o difteroides
que depositan biopelícula.
Usuarios de drogas inyectables: catéteres Vía hematógena (bacteriemia) S. Aureus (a menudo MRSA): Pseudomonas Aeruginosa en el 10% de
permanentes; infecciones crónicas de la piel. los casos

Artritis inducida por cristales (gota, seudogota) Factores locales (daño articular
debido a cristales)
Artrosis grave: articulación de Charcot, hemartrosis Factores locales A continuación se muestra la prevalencia de la tabla anterior.
(desorganización articular,
sinovitis crónica y sangre)
Enfermedades sistémicas crónicas (colagenosis, Deficiencia fagocítica S. aureus y bacilos gramnegativos son los más comunes. En los casos
enfermedades hepáticas, alcoholismo, cáncer, sida, de lupus (debido a jiposplenismo funcional), a menudo se observan
trasplantes, jipogammaglobulinemia, además de gérmenes encapsulados (N. gonorhoeae, Salmonella, Proteus).
edades extremas)

Inyecciones intraarticulares
Actividad sexual
DMARS, fármacos modificadores para la artritis reumatoide
Inoculación directa del agente Microbiota cutánea: S. Aureus y S. Epidermidis
infractor
Vía hematógena La infección gonocócica diseminada ocurre de dos a tres veces más a
(inmunocomplejos circulantes) menudo en mujeres.

9
 Diagnóstico Clínico y Microbiológico

La etiología más frecuente de las artritis sépticas en los adultos es S.

aureus (40-65% de los casos), seguido de Streptococcus (20%) (S. pyogenes, S.
pneumoniae y S. agalactiae), bacilos gram-negativos (5-20%) (Escherichia coli [10%]
y Pseudomonas aeruginosa). Otras etiologías menos frecuentes son Haemophilus
influenzae, Neisseria gonorhreae y Neisseria meningitidis, anaerobios, Brucella spp. y
hongos como Candida spp. La localización más frecuente es la rodilla (50% de los
casos), seguida del hombro y la cadera, aunque cualquier articulación puede resultar
afectada.
El diagnóstico etiológico se basa en el aislamiento de un microorganismo
en el líquido articular, que resulta positivo en el 90% de los casos que no han recibido
tratamiento antibiótico previo, o en los hemocultivos (positivos en la mitad de los
casos).
El diagnóstico de artritis séptica se establece mediante la presentación de
un conjunto de signos y síntomas asociados a hallazgos de laboratorio. La prueba
estándar de oro sigue siendo el cultivo del líquido sinovial para el aislamiento de
patógenos.
Si se sospecha artritis séptica, se debe realizar una punción del derrame
articular de forma rutinaria.
La realización de un procedimiento quirúrgico abierto puede ser necesaria
para obtener líquido sinovial en casos de infecciones como prótesis esternoclavicular,
de cadera, de hombro o articular. Estos procedimientos están contraindicados en
áreas de celulitis y lesiones cutáneas muy colonizadas (p. Ej., Lesiones psoriásicas).
Generalmente, el examen radiológico es normal. Los hallazgos patológicos
pueden identificarse como la existencia de osteomielitis u otras enfermedades
articulares, además de osteopenia periarticular, derrame articular, edema de tejidos
blandos y pérdida de espacio articular. Cuando se evidencia gas en la articulación,
antes de la punción, se debe sospechar un agente anaeróbico o Escherichia coli.
La gammagrafía ósea, la ecografía, la tomografía computarizada (TC) o la
resonancia magnética (RM) pueden identificar derrames e inflamación en
articulaciones difíciles de examinar, como las de la cadera y las articulaciones

10
sacroilíacas. También pueden proporcionar imágenes que muestren la extensión de
la infección y sirvan como guía para la punción.
La RM es más sensible para identificar el derrame articular temprano y es
superior a la TC para delimitar los tejidos blandos. Estas imágenes pueden mostrar
erosión ósea temprana, extensión de tejidos blandos y facilitar la artrocentesis en
hombros, caderas, articulaciones acromioclavicular, esternoclavicular y sacroilíaca.7
La gammagrafía con galio se realiza cuando hay extravasación de proteínas séricas
y leucocitos y es mejor que la tomografía para diferenciar la infección de lesión
mecánica.
En casos de infección gonocócica, la reacción en cadena de la polimerasa
(PCR) puede detectar ADN de Neisseria gonorrhoeae en el líquido sinovial en
pacientes con cultivo negativo para artritis gonocócica.
Em pacientes com monoartrite, é realizado o diagnóstico diferencial com
trauma, torções, lesões internas da estrutura articular (p. ex., laceração do menisco
do joelho), artropatias induzidas por cristais (gota, pseudogota) e outras artrites
sépticas, principalmente a gonocócica. Caso ocorra monoartrite em jovem
sexualmente ativa, é necessário descartar a possibilidade de infecção gonocócica,
principalmente se houver poliartralgia migratória, lesões dermatológicas, pápulas e
máculas e tenossinovite (de acuerdo con la tabla de arriba).

Tratamiento, Complicaciones, Evoluciones y Pronósticos

El tratamiento de las artritis sépticas incluye la antibioterapia, el drenaje del

material inflamatorio, la analgesia y la rehabilitación. El tratamiento antibiótico
empírico se iniciará de forma precoz por vía parenteral atendiendo a los factores de
riesgo del paciente y a los resultados de la tinción de Gram del líquido articular. La
antibioterapia se administra por vía parenteral al menos durante las primeras
semanas, y puede realizarse en régimen de hospitalización domiciliaria una vez
conseguida la estabilidad clínica del paciente.
La artritis séptica bacteriana es una emergencia clínica. La demora en
establecer el diagnóstico y el tratamiento puede resultar en una destrucción articular
irreversible, con un aumento de la tasa de mortalidad.

11
 El tratamiento de los pacientes con artritis séptica se basa en antibioterapia
intravenosa y drenaje articular. La movilización pasiva debe realizarse de forma
gradual, seguida de un estiramiento activo de las estructuras periarticulares, evitando
así restricciones en la movilidad articular.
El antibiótico se elige en función de la tinción de Gram, teniendo en cuenta
la edad del paciente y los factores de riesgo. Las modificaciones de la
antibioticoterapia inicial deben realizarse de acuerdo con el cultivo y el antibiograma
del agente aislado en el líquido sinovial o la sangre.
La mayoría de los antibióticos penetran bien en las articulaciones enfermas
y la duración de la antibioticoterapia parenteral debe ser de al menos 15 a 21 días.
Posteriormente, se cambia a antibióticos orales hasta completar cuatro
semanas. La complicación más temida es la osteomielitis, especialmente en pacientes
con afectación de la articulación cartilaginosa (esternoclavicular o sacroilíaca). Por lo
tanto, en estos casos, la terapia debe extenderse hasta seis semanas.
El drenaje articular puede realizarse mediante artrocentesis o mediante
cirugía abierta (artrotomía)
Indicaciones de artrotomía: fracaso de la respuesta conservadora durante
siete días, osteomielitis asociada, afectación de articulaciones inaccesibles como
caderas, hombros o articulaciones sacroilíacas, o prótesis articulares, rechazo del
paciente o dificultades técnicas para realizar la artrocentesis.
En casos de infecciones de cadera, especialmente en niños, se prefiere la
cirugía abierta. El abordaje de la rodilla y el hombro se realiza mejor mediante
artroscopia, ya que ofrece una mejor visualización y acceso para la irrigación.
Después del tratamiento inicial, el líquido sinovial se vuelve gradualmente
estéril y tiene un recuento de leucocitos decreciente. Si estos cambios no ocurren, se
debe considerar un drenaje articular definitivo o un cambio de antibiótico.
Existe una gran diferencia de pronóstico entre las dos artritis sépticas,
gonocócica y no gonocócica.
Artritis gonocócica: el pronóstico de esta afección es bueno. Tras la
administración inicial de la antibioticoterapia, se produce una rápida mejoría de los
síntomas, en un plazo de 24 a 48 horas, con recuperación completa en casi todos los
pacientes que realizan el tratamiento correctamente.

12
 Artritis no gonocócica: El pronóstico varía en función del tiempo transcurrido
entre el inicio de los síntomas y el tratamiento, el número de articulaciones afectadas,
la edad, el estado inmunológico, la existencia de enfermedad articular preexistente, la
virulencia del microorganismo y la susceptibilidad de la articulación. al agente
infeccioso. Una gran proporción de pacientes (infectados por S. aureus y
gramnegativos) tienen daño articular residual. Se observa un mejor pronóstico en los
casos de infecciones por estreptococos del grupo A.

Drenaje de Líquido Articular

Mediante la evacuación de artrocentesis o incluso artrotomía, tener lugar

temprano para reducir la destrucción articular para reducir la presión intraarticular y la
cascada inflamatoria local. La artrocentesis debe repetirse diariamente hasta que El
derrame desaparece y los cultivos son negativos. El drenaje quirúrgico se reservará
para las articulaciones en las que la realización de artrocentesis con mar lavado difícil
(como el hombro y la cadera) y para los casos que no responden al tratamiento
antibiótico y una artrocentesis realizada durante 5-7 días.
Asimismo, habrá una inmovilización de la articulación en posición funcional
durante la primera semana, seguida después y una vez controlado el dolor del inicio
de la rehabilitación a través de la movilización pasiva.

Indicaciones de Tratamiento Antibiótico Parenteral de la Artritis

Séptica en la Hospitalización

Se indicará tratamiento antibiótico parenteral en los casos que cumplan los

siguientes criterios:
1. Cumple criterios de HaD y lleva un acceso venoso adecuado.
2. Diagnóstico etiológico (siempre que sea posible).
3. Tratamiento antibiótico adecuado y artrocentesis repetidas o drenaje
quirúrgico (si está indicado) en régimen hospitalario, durante al menos
una semana.
4. Respuesta clínica (disminución del derrame articular, control del dolor,
remisión de la fiebre), analítica con disminución del recuento celular, de

13
 la leucocitosis y de la proteína C reactiva (PCR) y microbiológica si se
realizan artrocentesis repetidas (cultivo de líquido articular negativo).
5. Estabilidad clínica de enfermedades de base del paciente.

Duración del Tratamiento

La duración del tratamiento antibiótico parenteral varía de 2-6 semanas,

dependiendo de la etiología, la respuesta clínica y la sospecha de osteítis subyacente,
como ocurre en las articulaciones cartilaginosas (esternoclavicular y sacroiliaca) en
que se alargará a 6 semanas. La duración del tratamiento antibiótico endovenoso en
la artritis séptica causada por N. gonorhreae y N. meningitidis sería de 2 semanas; por
Streptococus spp. o Haemophilus spp. 2-3 semanas y por S. aureus o bacilos
gramnegativos de, al menos, 4 semanas. Sin embargo, el tratamiento antibiótico
puede ser completado por vía oral si la evolución clínica y analítica há sido favorable.

Controles

Durante el transcurso del tratamiento es importante realizar uma serie de

controles al enfermo que se relacionan a continuación:
1. Clínicos: al menos 2 veces por semana.
2. Analíticos: cada semana incluyendo hemograma, perfil hepático, función
renal, velocidad de sedimentación globular (VSG) y PCR, creatincinasa
(daptomicina), aunque pueden ser más frecuentes en caso de uso de
fármacos con alto potencial de toxicidad.
3. Microbiológicos según evolución.
4. Radiológico: tras varias semanas de tratamiento permite determinar el
grado de pinzamiento articular para establecer un pronóstico funcional.

Osteomielitis

Definición

La osteomielitis es un trastorno óseo inflamatorio, generalmente causado

por una infección con un organismo, que conduce a la destrucción y necrosis. La
14
inflamación puede afectar la corteza (técnicamente, "osteítis") o la médula ósea
("mielitis"), o ambas. La destrucción ósea suele ir acompañada de la formación de un
nuevo periostio. La osteomielitis es un trastorno heterogéneo que afecta a personas
de todas las edades, puede afectar cualquier hueso, se manifiesta con diferentes
signos y síntomas y puede ser causada por muchos tipos diferentes de
microorganismos.
La osteomielitis aguda suele presentarse con una duración de los síntomas
de unos pocos días o semanas. El secuestro óseo, trozos de hueso necrótico que se
separan del hueso viable, está ausente. La osteomielitis crónica se caracteriza por
una infección de larga duración durante meses o años. Suele haber secuestro óseo.
La osteomielitis no hematógena puede producirse como resultado de la
diseminación contigua de la infección al hueso desde los tejidos blandos y
articulaciones adyacentes o mediante la inoculación directa de la infección en el hueso
(como resultado de un traumatismo o cirugía). La osteomielitis hematógena es
causada por microorganismos que sembran el hueso en el contexto de bacteriemia.

Epidemiología

La osteomielitis hematógena ocurre con mayor frecuencia en niños. 1 de

cada 5000 niños menores de 13 años tiene osteomielitis en su vida, que es más común
en los niños. Esta complicación afecta con mayor frecuencia a los huesos largos,
especialmente en las extremidades inferiores, siendo el fémur el más afectado,
seguido de la tibia y el húmero. Los factores de riesgo de osteomielitis hematógena
incluyen endocarditis, presencia de dispositivos intravasculares permanentes.
La osteomielitis vertebral es la forma más común de osteomielitis
hematógena en adultos. En cuanto al mecanismo, la osteomielitis no hematógena
ocurre con mayor frecuencia en el contexto de traumatismos y cirugías relacionadas,
por lo que es más común entre los adultos jóvenes. Los factores de riesgo de
osteomielitis no hematógena incluyen heridas de tejidos blandos de difícil cicatrización
(incluidas úlceras de decúbito), presencia de material ortopédico, diabetes,
enfermedad vascular periférica y neuropatía periférica.

15
 Fisiopatología

La bacteria que con mayor frecuencia causa osteomielitis es S. aureus,

seguida de los estreptococos del grupo A, y en pacientes con anemia de células
falciformes, la osteomielitis es causada principalmente por Salmonella. En pacientes
inmunodeprimidos, quemaduras mayores y en casos de traumatismo del hueso
calcáneo, el principal agente infeccioso es Pseudomonas.
Los cambios morfológicos en la osteomielitis dependen de la etapa (aguda,
subaguda o crónica) y la ubicación de la infección. Al llegar al hueso, las bacterias
proliferan e inducen una inflamación aguda. La proliferación bacteriana promueve la
acumulación de exudados y productos bacterianos, contribuyendo a la formación de
un absceso dentro del hueso, y en esta etapa no es posible identificar ninguna lesión
mediante exámenes de imagen.
En la primera imagen, cabeza femoral con una zona en forma de cuña de
necrosis ósea amarillenta. En la segunda imagen, resección de fémur en un paciente
con osteomielitis sometido a drenaje.

La afección evoluciona con necrosis ósea masiva sin reabsorción ósea

dentro de las primeras 48 horas del proceso infeccioso. Con esto, el exudado se drena
hacia la médula o hacia la corteza ósea a través de los sistemas de Havers, llegando
al periostio.

16
 Sin drenaje quirúrgico del pus se produce un desplazamiento del periostio,
lo que dificulta la llegada del riego sanguíneo, por lo que se instalan lesiones
supurativas e isquémicas, generando necrosis ósea segmentaria - la parte del hueso
que está muerta se llama secuestro.
El desplazamiento del periostio induce una reacción de neoformación ósea,
que radiológicamente corresponde a la periostitis. La rotura del periostio, debido a la
presión generada por los líquidos inflamatorios allí presentes, provoca un absceso y
la eventual formación de un seno de drenaje.

A veces, el hueso secuestrado se fragmenta y forma cuerpos extraños

libres, que pasan a través del tracto sinusal. Así, en casos más graves, la osteomielitis
puede provocar una fístula en la piel, que es la cronificación de esta patología.
El momento exacto de transición de la fase aguda a la crónica de la
osteomielitis viene determinado por la formación de hueso necrótico por isquemia, que
en la práctica es difícil de identificar, siendo considerada por algunos autores 48 horas
después de la infección inicial.

17
 Cuadro Clinico

El dolor, provocado por hiperemia tisular y aumento de la presión intraósea,

suele ser el primer síntoma de los pacientes con osteomielitis, que se presenta de
inicio agudo y aumento progresivo de intensidad con el paso de las horas. La
característica de este dolor es la resistencia a los analgésicos habituales, y con la
evolución el paciente se vuelve irritable, pierde el apetito y reduce las actividades
habituales.
El edema aparece en los primeros días y se vuelve más voluminoso con el
tiempo. Es importante diferenciar el edema de las articulaciones superficiales del
derrame articular. La hinchazón y la inflamación de los tejidos blandos también causan
impotencia funcional, que aparece temprano en la fase inicial y empeora a medida que
avanza. Cuando hay afectación del miembro inferior, la cojera es el signo más
frecuente.
Los pacientes con osteomielitis a menudo tienen antecedentes de
infección, fiebre de intensidad variable, sin correlación entre las características clínicas
y la gravedad. Por lo general, solo está involucrado un hueso y puede ocurrir en
huesos planos, especialmente los huesos craneales y las vértebras.
La osteomielitis hematógena puede manifestarse como una enfermedad
sistémica aguda, con malestar general, fiebre, escalofríos, leucocitosis y dolor intenso
en la región afectada. Sin embargo, el paciente solo puede tener fiebre inexplicable,
especialmente en los bebés, o dolor localizado en ausencia de fiebre en los adultos.
Las osteomielitis pueden clasificarse desde un punto de vista práctico en
osteomielitis de hueso largo en paciente sin alteraciones locales ni inmunodepresión
sistémica; osteomielitis en el paciente diabético o con insuficiencia vascular periférica;
osteomielitis vertebral.

Diagnóstico Clínico y Microbiológico

En general, el diagnóstico de osteomielitis se realiza mediante un cultivo

obtenido por biopsia del hueso afectado. Debe sospecharse una osteomielitis no
hematógena en caso de dolor musculoesquelético nuevo o que empeora,
particularmente en pacientes con heridas quirúrgicas o tejidos blandos de difícil

18
cicatrización adyacentes a estructuras óseas, en pacientes con signos de celulitis
superpuestos a material ortopédico previamente implantado, y en pacientes con lesión
traumática.
Debe sospecharse osteomielitis hematógena en caso de dolor
musculoesquelético nuevo o que empeora, especialmente en caso de fiebre y / o
bacteriemia reciente. Recuerde que la osteomielitis vertebral es la forma más común
de osteomielitis hematógena en adultos.
Los pacientes con sospecha de osteomielitis deben someterse a evaluación
de laboratorio (incluida la velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva,
recuento de leucocitos), hemocultivos e imágenes radiográficas. En pacientes con ≥ 2
semanas de síntomas, la radiografía convencional es una modalidad de imagen inicial
razonable. En pacientes con <2 semanas de síntomas, debe buscarse una modalidad
de imagen avanzada (imágenes por resonancia magnética, tomografía computarizada
o imágenes nucleares).

Osteomielitis de Huesos Largos

Puede ser adquirida por vía hematógena o debido a la entrada de

gérmenes a través de la piel o por contigüidad. Mientras que la etiología de las
osteomielitis de origen hematógeno suele ser monobacteriana, la osteomielitis por
contigüidad acostumbra a tener una etiología polimicrobiana. La primera fase de la
osteomielitis es la afectación medular. Posteriormente se producirá una afectación
ósea superficial.
En una fase más avanzada, la infección se localiza y forma áreas necróticas
del hueso. En esta fase, el tratamiento quirúrgico suele ser necesario. Finalmente, si
no se administra tratamiento adecuado, encontraremos una afectación difusa del
hueso conocida como osteomielitis difusa. Una vez las bacterias alcanzan el tejido
óseo, el paciente referirá dolor, eritema y calor en la piel suprayacente, y en muchas
ocasiones, sobre todo en casos avanzados, se producirá una fistulización del hueso a
la piel con supuración crónica.
En muchas ocasiones, la osteomielitis de hueso largo presenta un curso
tórpido, con períodos de reagudización (reaparición de orificios fistulosos y
supuración) y períodos en los cuales el paciente está asintomático.

19
 Osteomielitis del Paciente con Diabetes Mellitus

Se localiza típicamente en el pie (en ocasiones en las manos) y da lugar a

parte del síndrome conocido como “pie diabético”. La facilidad para desarrollar
infecciones es debida fundamentalmente a la alteración de la microcirculación
inducida por la hiperglucemia. Las medidas higiénicas y el diagnóstico temprano de
lesiones de la piel en pacientes diabéticos son clave para la prevención de la
osteomielitis en este grupo de pacientes. En pacientes com insuficiencia vascular
arterial, los mecanismos para el desarrollo de osteomielitis son similares a los del
paciente con diabetes. Em este caso, la revascularización de miembros inferiores es
muy importante en la prevención y el tratamiento de la osteomielitis en este grupo de
pacientes.

Osteomielitis Vertebral o Espondilodiscitis

Es una infección primaria del disco intervertebral que puede extenderse a

las vértebras contiguas y estar asociado o no com absceso epidural o del músculo
psoas. En la mayoría de las ocasiones es producido por una diseminación
hematógena bacteriana a partir de infecciones de piel y partes blandas, del tracto
genitourinario, endocarditis infecciosa, infecciones intravasculares, asociada al uso de
drogas por vía endovenosa e infecciones del tracto respiratorio.
Se considera que el 5% de las endocarditis infecciosas se complica con
osteomielitis vertebral y alrededor de un 30% de las espondilodiscitis es secundario a
una endocarditis infecciosa. En consecuencia, siempre deberá descartarse una
endocarditis cuando la osteomielitis vertebral se acompaña de bacteriemia por un
microorganismo típicamente asociado a endocarditis. La espondilodiscitis nosocomial
puede ser uma complicación postoperatoria de la cirugía espinal.
Desde el punto de vista clínico, la manifestación más frecuente es el dolor
localizado en la vértebra afectada, que empeora con el movimiento y limita las
actividades habituales del paciente. La fiebre está presente en menos de la mitad de
los casos y hasta um 15% puede mostrar síntomas y signos de afectación neurológica,
motora y/o sensitiva, por compresión de la médula espinal o de las raíces nerviosas.

20
 Las bacterias aisladas con más frecuencia en la osteomielitis de hueso
largo en los adultos son Staphylococcus aureus y Staphyloccocus coagulasa
negativos (aislados en más del 50% de las osteomielitis). En algo más de un 25% se
aislarán otras bacterias, como Streptococcus, Enterococcus, Pseudomonas
aeruginosa, enterobactérias (E. coli, Proteus spp. y Enterobacter spp.) y anaerobios.
Finalmente, las osteomielitis por micobacterias (M. tuberculosis complex y
micobacterias ambientales), fúngicas, brucelares y las producidas por Salmonella spp.
y Actinomyces spp. son raras. La osteomielitis del paciente diabético o con
insuficiencia arterial periférica suele ser de etiología polimicrobiana y, con mucha
frecuencia, existe coinfección con bacterias anaerobias, lo cual debe ser tenido en
cuenta a la hora de decidir el tratamiento.
Las bacterias más frecuentemente aisladas en la osteomielitis vertebral son
Staphylococcus aureus y Staphylococcus coagulase negativo. En nuestro medio,
Mycobacterium tuberculosis es la siguiente causa en frecuencia. Debe sospecharse
la infección por Brucella spp. en regiones endémicas. Los bacilos gramnegativos y
Candida spp. son los causantes de la espondilodiscitis en usuários de drogas por vía
parenteral, pacientes inmunodeprimidos y em pacientes postoperados. En general,
podemos afirmar que la espondilodiscitis producida por Pseudomonas aeruginosa y
Enterococcus ssp. es muy infrecuente.

Tratamiento, Complicaciones, Evoluciones y Pronósticos

El tratamiento de la osteomielitis inicialmente consiste en una punción local,

para lo cual el paciente necesita ser sedado y anestesiado en el quirófano. Si se aspira
pus, se debe realizar un drenaje quirúrgico de los tejidos blandos. Si hay pus
subperióstico, es necesario realizar perforaciones óseas con un taladro adecuado o
abrir una pequeña ventana con un cincel fino, y con esto se lava el sitio y se expulsa
el material bacteriano y tejido necrótico.
La terapia con antibióticos debe instituirse poco después del cultivo del
material y el antibiograma, pero el tratamiento debe iniciarse antes del resultado. El
tratamiento empírico de la osteomielitis no hematógena debe consistir en terapia
antimicrobiana con actividad contra Staphylococcus aureus resistente a meticilina
(MRSA) y organismos gramnegativos. El uso de oxacilina asociada a cefalosporinas

21
de tercera generación con actividad antipseudomonas, como ceftazidima, cuando se
debe a una lesión traumática. La vancomicina y la teicoplanina deben reservarse para
casos de infección adquirida en el medio hospitalario o en casos resistentes a los
antibióticos habituales.
El tratamiento de la osteomielitis hematógena consiste en antibioticoterapia
parenteral. La cobertura antibiótica empírica para el tratamiento de la osteomielitis
hematógena debe incluir actividad contra MRSA y bacilos gramnegativos aeróbicos.
En los recién nacidos, la oxacilina se puede asociar con un aminoglucósido. En niños
desde el período neonatal hasta la edad adulta, se recomienda la asociación de
oxacilina con cefalosporina de tercera generación. Por lo general, el tiempo de
tratamiento es de 4 a 6 semanas, y si el paciente permanece estable durante los
primeros 10 días, el medicamento puede tomarse por vía oral de forma ambulatoria.

Indicaciones de Tratamiento Antibiótico Parenteral de la

Osteomielitis en la Hospitalización

1. Cumple criterios de hospitalización a domicilio (HaD) y lleva un acceso

venoso adecuado.
2. Diagnóstico etiológico (siempre que sea posible).
3. Tratamiento antibiótico adecuado y quirúrgico (si está indicado) en
régimen hospitalario durante al menos una semana.
4. Respuesta clínica (control del dolor, disminución de signos flogóticos,
remisión de la fiebre, ausencia de complicaciones neurológicas),
analítica (disminución de la leucocitosis, de la VSG/PCR).

22
 5. Estabilidad clínica de enfermedades de base del paciente.

Tratamiento Antibiótico Parenteral de la Osteomielitis en

Régimen de hospitalización

El objetivo del tratamiento en la osteomielitis de hueso largo es erradicar la

infección y conservar la funcionalidad del membro afectado, intentando evitar la
amputación del miembro. En el caso de la osteomielitis vertebral, los objetivos del
tratamento incluyen también el control del dolor, preservar o recuperar la función
neurológica y mantener la estabilidad de la columna vertebral.
El tratamiento antibiótico de la osteomielitis en el paciente diabético o con
insuficiencia vascular deberá adecuarse al aislamiento microbiológico y tener actividad
frente a anaerobios. En el caso de aislamiento de Enterococcus spp. o Pseudomonas
aeruginosa es necesario utilizar un antibiótico adecuado a estos microorganismos.

Duración del Tratamiento

La duración del tratamiento de la osteomielitis de hueso largo no está bien

establecida. Los modelos experimentales muestran que pautas de tratamiento inferior
a 4 semanas se asocian com un mayor índice de recaídas. La mayoría de los autores
recomenda realizar tratamiento antibiótico por vía parenteral durante 4 y 6 semanas.
Sin embargo, en la práctica clínica habitual es frecuente continuar con pautas de
tratamiento antibiótico oral prolongadas cuando la bacteria es sensible. Nuestra
recomendación en la HaD es prolongar dicho tratamento endovenoso hasta completar
4-6 semanas y valorar continuar con tratamiento secuencial oral, según la respuesta
clínica em caso de disponer de fármacos por vía oral que permitan prolongar el
tratamiento. El control de la respuesta al tratamiento se realizará por la clínica, la
normalización de la PCR y/o la disminución de la VSG (al menos a la mitad) al final
del tratamiento. Em el caso de que no haya posibilidad de tratamiento oral,
recomendamos controlar la actividad inflamatoria mediante gammagrafía con 67Ga o
leucocitos marcados y finalizar el tratamento cuando desaparezca la captación.
En cuanto a las espondilodiscitis, la mayor parte de ellas pueden tratarse
únicamente con antibióticos y sólo una minoría requerirá cirugía vertebral, en general

23
por complicaciones neurológicas, falta de respuesta al tratamiento o inestabilidad
vertebral. Como en la osteomielitis de hueso largo, la duración del tratamiento de la
osteomielitis vertebral es un factor clave para la curación. Regímenes de tratamiento
inferiores a 4 semanas se asocian com una alta tasa de recaída. La mayoría de
expertos aconseja uma duración de tratamiento de 4 a 6 semanas por vía intravenosa,
seguidas de 3 a 6 meses de tratamiento por vía oral, aunque es probable que ciclos
más cortos sean igualmente eficaces.
El control de la respuesta al tratamiento se realizará por la clínica, la
normalización de la PCR y/o la disminución de la VSG (al menos a la mitad) al final
del tratamiento. Cuando la osteomielitis vertebral se acompaña de afectación de
partes blandas adyacentes (p. ej., absceso de psoas) o absceso epidural será
necesario objetivar la resolución de dichas colecciones mediante tomografía
computarizada (TC) o resonancia magnética (RM). Como en la osteomielitis de hueso
largo, el control de la actividad inflamatória mediante gammagrafía puede ser útil para
decidir la finalización del tratamiento.

Controles

Durante el transcurso del tratamiento es importante realizar uma serie de

controles al enfermo que se relacionan a continuación:
1. Clínicos: al menos 2 veces por semana.

2. Analíticos: semanales incluyendo hemograma, perfil hepático, función

renal,VSG y PCR, CPK (daptomicina). En el caso de uso de fármacos
con alto potencial de toxicidad los controles pueden ser más frecuentes.

3. Radiológicos: después de 4 a 6 semanas de tratamiento, es aconsejable

realizar una TC para valorar la estabilidad ósea o una RM si había
afectación neurológica, aunque las alteraciones radiológicas pueden
persistir sin tener correlación con la respuesta clínica. La gammagrafía
ósea, la TC y la RM pueden ayudar a decidir la finalización de tratamiento
en algunos casos.

24
Infección Osteoarticular sobre Material Protésico

Clasificación

Las infecciones de material protésico articular se clasifican según el tiempo

trascurrido tras la intervención quirúrgica:
1. Infección postoperatoria precoz (primer mes tras la intervención). Se
debe a la contaminación peroperatoria de la herida y está causada por
microorganimos virulentos, generalmente Staphylococcus aureus.

2. Infección tardía o crónica. Se produce a partir del primer mês de la

cirugía. Se atribuye a la contaminación peroperatoria de la prótesis con
microorganismos menos virulentos o virulentos con bajo inóculo. Está
causada generalmente por Staphylococcus coagulasa negativa, aunque
también puede deberse a S.aureus, estreptococos, bacilos
gramnegativos o anaerobios.

3. Infección tardía hematógena aguda (generalmente > 24 meses tras la

cirugía). Está causada por S. aureus o patógenos urinarios.

4. Cultivos intraoperatorios positivos en un paciente en el que se recambia

prótesis sin sospecha de infección. Se atribuye a la contaminación
peroperatoria con microorganimos poco patógenos o con un inóculo
bajo.

Diagnóstico

El diagnóstico de la infección de material protésico articular se basa en la

sospecha clínica (dolor constante, fiebre en menos de la mitad de los casos, signos
flogóticos locales o aparición de una fístula con supuración crónica, entre otros) junto
a uma serie de datos analíticos (leucocitosis,VSG, PCR).

25
 Las alteraciones en la radiografía simple (radiolucencia de la interfase
cemento-hueso > 2 mm, la osteolisis periprotésica, la reacción periostal o las
modificaciones en la posición de los elementos del implante) suelen tardar hasta 6
meses en aparecer. Además, es difícil de diferenciar de las que se producen en el
aflojamiento mecánico. La gammagrafía ósea con tecnecio Tc es positiva al menos
durante 6 meses tras la cirugía y no distingue la infección del aflojamiento mecánico.
La asociación de Ga os leucócitos marcados con in aumenta la sensibilidad (el 66 y el
79%, respectivamente), pero su especificidad no es superior al 81%.
La negatividad de la gammagrafía es altamente indicativa de la ausencia
de infección, aunque no la descarta de forma definitiva. El diagnóstico etiológico se
basa en la obtención de muestras y el cultivo de éstas. La aspiración articular permite
obtener muestras para estudios bioquímicos y de recuento celular (aumento de los
leucocitos y proteínas, descenso de la glucosa), así como realización de una tinción
de Gram (positivo sólo en 25% de los casos) y cultivo (sensibilidad del 70% y
especificidade del 80-90%).
La positividad del cultivo confirma el diagnóstico de infección del material
protésico articular, pero su negatividad no descarta la infección. El cultivo del exudado
de la fístula adolece de escasa correlación con los microorganismos que causan la
infección profunda, ya que puede corresponder a una infección superficial o a una
contaminación. Es aconsejable realizar cultivos intraoperatorios de 5 o 6 muestras
pertenecientes a la interfase cemento-hueso, que son diagnósticos de infección del
material protésico articular si hay 3 o más cultivos positivos de diferente localización.
La sonicación del material para cultivo obtenido de las infecciones de próteses de
cadera o rodilla aumenta el rendimiento microbiológico de los cultivos.

Tratamiento Antibiótico Parenteral y Duración de éste en la Infección

Osteoarticular sobre Material Protésico en Régimen de Hospitalización

El tratamiento de la infección protésica articular se basa en la combinación

de tratamiento quirúrgico y antibiótico parenteral y secuencial oral prolongado con el
fin de asegurar una mayor tasa de curaciones. Hay algunas particularidades según el
tipo de infección.

26
1. Infecciones aguda postoperatoria y hematógena: desbridamiento
quirúrgico precoz (< 2 semanas) con retención de la prótesis si
permanece estable (bien fijada) y tratamiento antibiótico parenteral 2-6
semanas, seguido por tratamiento secuencial oral 3-6 meses.

2. Infecciones tardías con prótesis aflojada. Se contemplan las siguientes

secuencias terapéuticas:

• Recambio en 2 tiempos: retirada de la prótesis, colocar espaciador

con antibióticos y realizar antibiótico 4-8 semanas (por vía
parenteral durante las primeras 2-6 semanas). Está indicada si se
observa pus o la infección está causada por microorganismos
virulentos (S. aureus o bacilos gramnegativos).

• Retirada de la prótesis y reimplante en un tiempo con adición de

antibiótico al cemento y antibioticoterapia sistémica. Está indicada
en ausencia de pus al abrir la articulación y si se aíslan
microorganismos poco virulentos, aunque es menos utilizada que
el recambio en 2 tiempos.

• Retirada del material de osteosíntesis y desbridamiento sin

reimplante: artrodesis en la articulación de la rodilla o artroplastia
de Girdlestone en la de la cadera. Si hay imposibilidad de
reimplante por enfermedad de base grave o si una nueva
artroplastia no proporciona el beneficio funcional para el paciente,
se realizará tratamiento antibiótico durante 3-6 meses (endovenoso
durante las primeras 4-6 semanas).

3. Infecciones tardías con prótesis estable y/ o imposibilidad para el

reimplante. Se iniciará el tratamiento antibiótico por vía parenteral
dirigida y después se continuará con un tratamiento antibiótico supresor
crónico por vía oral. Está indicado en infecciones causadas por
microorganismos poco virulentos y en ausencia de signos de infección
sistémica y de factores locales de mal pronóstico, como fístulas o
fibrosis.

27
 4. Cultivo intraoperatorio positivo en el recambio articular por
aflojamiento.Tratamiento antibiótico parenteral y secuencial oral durante
4-6 semanas.

Indicaciones de Tratamiento Antibiótico Parenteral de la Artritis

Séptica en la Hospitalización

1. Cumple criterios de HaD y lleva un acceso venoso adecuado.

2. Diagnóstico etiológico (siempre que sea posible).

3. Tratamiento antibiótico adecuado y quirúrgico (si está indicado) en

régimen hospitalario, durante al menos una semana.

4. Respuesta clínica (disminución del derrame articular, control del dolor,

remisión de la fiebre) y analítica (disminución de la leucocitosis y de la
VSG/ PCR).

5. Estabilidad clínica de enfermedades de base del paciente.

Controles

Durante el transcurso del tratamiento es importante realizar uma serie de

controles al enfermo que se relacionan a continuación:
1. Clínicos 2 veces por semana.

2. Analíticos cada semana, includos VSG, PCR, hemograma, bioquímica

con función hepática y renal, CPK (daptomicina) y lactato (linezolid). En
el caso de uso de fármacos con alto potencial de toxicidad, los controles
analíticos deben extenderse a 2 por semana.

3. Microbiológicos según evolución.

4. Radiológicos según evolución.

28
 Pautas de Tratamiento Antibiótico de las Infecciones Osteoarticulares
Según el Microorganis

Los distintos esquemas de tratamiento de la infección osteoarticular se

definen en función del microorganismo causantes. Los más frecuentes se especifican
a continuación en la tabla 1.

Staphylococcus Aureus

El tratamiento de elección cuando S. aureus es sensible a la oxacilina es

cloxacilina en dosis de 2 g/4 h. Dicho tratamiento debe administrarse mediante una
bomba de infusión portátil y la vía de acceso debe ser un catéter venoso central
(yugular o subclavia) o un catéter central de inserción periférica. Es aconsejable añadir
rifampicina oral en presencia de cuerpos extraños. Cuando S. aureus es resistente a
la oxacilina, el tratamiento deberá escogerse en función del antibiograma de la
bacteria y de las propiedades farmacocinéticas del antibiótico.
Tabla 1. Esquema del tratamiento antibiótico parenteral en domicilio en
caso de infección osteoarticular en función del microorganismo.

29
Figura 1. Algoritmo de aceptación en la hospitalización a domicilio de la infección
osteoarticular.

En régimen de HaD, las mejores opciones hoy en día son la daptomicina

intravenosa (4 mg/kg en una única administración diaria) o el linezolid oral. Otras
opciones son la teicoplanina con dosis de carga 400 mg/12 h (3 dosis) y seguir con
400 mg/día por vía endovenosa o intramuscular. La vancomicina (15 mg/kg) se
administra habituamente cada 12 h y de forma lenta (durante una hora), por lo que
resulta poco práctica su utilización en la HaD. Sin embargo, puede ser útil en pacientes
con deterioro de la función renal em los que se deba administrar una vez al día,
aunque es recomendable controlar sus concentraciones en estos casos. Estas
alternativas también son útiles en pacientes alérgicos a los betalactámicos.
Dado que son fármacos con potencial toxicidad con su uso prolongado,
deberá controlarse la aparición de efectos adversos, como la miopatía en el caso de
daptomicina (control de la CPK) y de toxicidade hematológica, neurológica y ocular en
el caso de linezolid.

Staphylococcus Coagulasa Negativo

Por lo general, el aislamiento de estafilococo coagulasa negativo en el caso

de que no haya material protésico no suele ser indicativo de que éste sea el patógeno
principal, a no ser que dicha bacteria haya crecido en un cultivo de biopsia.

30
Habitualmente, los estafilococos coagulasa negativo son resistentes a múltiples
antibióticos. Si la bacteria es sensible a oxacilina, el tratamiento de elección será
cloxacilina en bomba de infusión. Cuando la bacteria es resistente, deberemos optar
por el uso endovenoso de daptomicina, teicoplanina o vancomicina, o de linezolid oral.

Streptococcus sensibles a la penicilina (S. pyogenes, S.

pneumoniae, S. agalactiae)

El tratamiento de elección será la ceftriaxona en dosis de 2 g/día en bolo.

La vía venosa puede ser un catéter corto periférico debido a la escasa flebotoxicidad
del fármaco.

Enterococcus

En el caso de Enterococcus faecalis sensible a ampicilina, el tratamiento

de elección es ampicilina en dosis de 8-12 g/24 h endovenosos mediante el uso de
bomba de infusión. En el caso de Enterococcus resistentes a ampicilina deberemos
optar por daptomicina, teicoplanina o vancomicina endovenosas, o linezolid oral. En
el caso de Enterococcus faecium, el tratamiento dependerá del patrón de sensibilidad
del aislado, dado que en las infecciones nosocomiales suele ser multirresistente.
Deberá considerarse el tratamiento con daptomicina, Synercid® o linezolid.

Bacilos Gramnegativos Entéricos

El tratamiento de elección será la ceftriaxona en dosis de 2 g/día en bolo

cuando la bacteria sea sensible. El aztreonam 2 g/8 h por vía endovenosa en bomba
de perfusión es una alternativa útil em los pacientes alérgicos a la penicilina.
En el caso de bacilos gramnegativos entéricos, como E. coli, K.
pneumoniae productores de betalactamasas de espectro ampliado (BLEA), frecuentes
en el entorno hospitalario, el tratamiento de elección será ertapenem en dosis de 1
g/día por vía endovenosa.

31
 Pseudomonas Aeruginosa

El tratamiento de la infección osteoarticular por Pseudomonas aeruginosa

deberá decidirse en función del antibiograma. Si es sensible a ceftazidima, el
tratamiento de elección será ceftazidima en dosis de 6 g/día endovenosos
administrada mediante bomba de infusión. En caso contrario deberemos optar por
otros antipseudomónicos parenterales, como piperacilina-tazobactam o aztreonam en
bomba de infusión, meropenem en bomba de infusión con refrigeración o
aminoglucósidos en dosis única endovenosa, aunque su penetración al hueso es muy
mala y su eficácia en monoterapia es muy baja, o incluso colimicina endovenosa em
bomba de infusión en el caso de Pseudomonas aeruginosa multirresistente.
Finalmente, siempre que se pueda, en el tratamiento de la infección por
Pseudomonas aeruginosa es conveniente utilizar tratamiento combinado con 2
antipseudomónicos (betalactámico más aminoglucósido o quinolonas), para evitar el
desarrollo de resistencias.

Propionibacterium Acnes y Corynebacterium SPP

El tratamiento de elección es ceftriaxona 2 g/día por vía endonvenosa.

Otras alternativas son teicoplanina 400 mg/24 h por vía endonvenosa, daptomicina o
vancomicina.

Candida SPP

En muchos casos, esta etiología está asociada con el uso de drogas por
vía endovenosa, lo cual supone una contraindicación para el tratamiento en régimen
de HaD. En el caso de que el paciente requiera tratamiento antifúngico endovenoso,
el tratamiento de elección en la HaD es la caspofungina en dosis de 50 mg/día. Las
alternativa de tratamiento endovenoso es la anfotericina B liposomal (en dosis de 3
mg/kg/día) que se administra una sola vez al día con un período de infusión de 1 h.
En caso de continuar tratamiento oral, cabe considerar el uso de fluconazol o los
nuevos azoles orales si el aislado es sensible, dada su buena biodisponibilidad.

32
 Conclusión

El tratamiento tópico de las infecciones osteoarticulares comprende una

serie de medidas, dirigidas a evitar la propagación de la infección y la auto
contaminación, además del tratamiento. En el presente trabajo se comentan los
mecanismos que debe desarrollar el paciente para evitar la diseminación de la
infección y acelerar su curación, y las indicaciones del tratamiento exclusivamente
tópico.
Asimismo, se revisan los principales fármacos tópicos empleados en la
actualidad, se analizan su mecanismo de acción, su espectro de actuación y su
presentación. Además, se comentan los diversos esquemas utilizados en el
tratamiento.

33
Bibliografía

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