“Tranquilo, somos su aliado en el mejoramiento de la productividad de su negocio.

” 1

GUÍA
REPORTE E INVESTIGACIÓN INCIDENTES
Y ACCIDENTES DE TRABAJO

Este material es para uso exclusivo de Seguros Bolívar y sus Clientes. Prohibida su reproducción. Todos los derechos reservados®
 “Tranquilo, somos su aliado en el mejoramiento de la productividad de su negocio.” 2

GUÍA REPORTE INVESTIGACIÓN INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO

INTRODUCCIÓN
En el análisis de los accidentes e incidentes, se hace necesario tener en cuenta que
para su materialización han intervenido múltiples factores de distinta naturaleza, lo
cual exige que se disponga de métodos que nos lleve progresivamente a un
diagnostico profundo de la situación que ha propiciado el evento.
Básicamente el análisis que desarrollemos debe conducirnos al aspecto que ha fallado
en el sistema de prevención, pero más allá de lo anterior una investigación efectiva
debe permitir lograr:

• Identificación de las causas reales: Es un hecho lamentable comprobar que un

gran porcentaje de las investigaciones son tan superficiales que se tornan
inútiles. Como las causas reales no se llegan a determinar nunca, los beneficios
que se obtienen del tiempo invertido en esta actividad son prácticamente
nulos.

• Determinación de los riesgos: Las investigaciones efectivas pueden

proporcionar la base para decidir la probabilidad de recurrencia y el potencial
de pérdida grave, considerados dos factores críticos para determinar el monto
de tiempo y dinero que se invertirá en las acciones correctivas.

• Desarrollo de los controles: Los controles adecuados para minimizar o eliminar

un problema, sólo pueden provenir de una investigación efectiva que haya
resuelto verdaderamente el problema. De otra manera, el problema aparecerá
una y otra vez, pero con síntomas diferente.

• Identificación de las tendencias: Pocos accidentes e incidentes corresponden a

acontecimientos realmente aislados. Cuando se analiza un número significativo
de buenos informes, se hace posible identificar las tendencias que se
evidencian, lo cual permite tratarlas adecuadamente.

• Demostración de interés: Los accidentes le dan a las personas una imagen

vívida delos peligros que amenazan su bienestar. Una investigación oportuna y
objetiva en pleno desarrollo, brinda seguridad al personal. Las investigaciones
bien realizadas contribuyen a un clima laboral positivo entre los trabajadores

Es necesario, por tanto, aplicar de forma sistemática una metodología de análisis de

causas, que es una de las etapas más importantes de la investigación de los accidentes
de trabajo. En ella, se debe formular la pregunta de por qué unos determinados
hechos llevaron a producir el accidente y, por medio de los antecedentes del mismo,
llegar a conocer las causas principales que lo han producido.
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¿Qué es?

Es una estrategia que establece los criterios para el reporte, investigación y análisis de
los incidentes, accidentes de trabajo y accidentes con daños materiales (propiedad,
máquinas y equipos, relacionados con la SST), así como la definición de los indicadores
y estadísticas a generar para la toma de decisiones y la mejora continua.

¿Para qué sirve?

Establecer medidas de intervención sencillas y viables tendientes a evitar la

recurrencia de los eventos que afectan las personas, instalaciones, equipos, producto,
servicio etc., logrando así un aprendizaje continuo y la optimización de los procesos de
la organización.

¿Cómo funciona?

El proceso de investigación de incidentes y accidentes de trabajo parte del

compromiso gerencial y la asignación correcta de responsabilidades, requiere de la
participación de toda la organización, así como instrucciones claras para evitar la
ocurrencia de los mismos y las acciones que se llevaran a cabo cuando ocurre un
evento. De lo anterior es importante llevar la trazabilidad de los eventos a través de
estadísticas, indicadores y costos, para la toma de decisiones y acciones encaminadas a
la mejora continua.

¿A quién va dirigido?

A todas las empresas afiliadas a la ARL Bolívar, gerentes, jefes, supervisores,

responsables de seguridad y salud en el trabajo, comité de seguridad y salud en el
trabajo, trabajadores en general.

ANTECEDENTES
Aspiramos, legítimamente, a ser un país desarrollado; pero no lo seremos en tanto no
seamos capaces de mejorar el control del fenómeno accidental, especialmente en las
empresas productivas que deben competir en los mercados internacionales. Porque si
aceptamos la idea de que la Seguridad no es más que un resultado de hacer bien las
cosas, consecuentemente debemos entender que los accidentes son signos evidentes
e inequívocos de fallas en los sistemas y procesos: algo se está haciendo mal; en
cambio, la ausencia de accidentes es, en cierto modo, sinónimo de normalidad en los
mismos.
En Colombia en promedio se reportan al año más de 542.406 accidentes de trabajo, lo
que significa aproximadamente 1.486 accidentes diarios, lo que implica un alejamiento
temporal del trabajador de sus empresas, algunos de ellos con lesiones graves o con
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algún grado de incapacidad para siempre y cerca de 300 o más mueren en el acto de
ganarse la vida1.
Los efectos sociales son muchos y relevantes para los que sufren estos infortunios,
directa o indirectamente: dolor, sufrimiento, vidas truncadas prematuramente,
frustraciones de hijos que ven dificultado o impedido su acceso a nuevos horizontes,
etc. Es un drama mayor del que la comunidad no puede permanecer ajena, al menos
por un elemental sentido de solidaridad.
Pero hay algo más; los accidentes en su afán devastador no sólo lesionan a las
personas, sino que también dañan, destrozan y deterioran a equipos, maquinarias,
instalaciones, materias primas, herramientas, productos elaborados y bienes en
general. Todo esto tiene un altísimo costo que grava innecesariamente la economía de
las empresas, mucho más allá de lo que los gerentes normalmente se imaginan y están
dispuestos a aceptar. Y más oneroso aún es el costo de las interrupciones,
paralizaciones de procesos y demoras en la producción, que se van sumando peligrosa
aunque muchas veces inadvertidamente. Todo lo anterior configura un cuadro digno
de merecer una especial atención del nivel gerencial de las empresas, buscando
primeramente el conocer la magnitud real de los efectos globales de los accidentes, en
sus diversas manifestaciones: físicas, psicológicas, morales, sociales, económicas,
legales, funcionales, ecológicas, etc.2

1
Consejo Colombiano de Seguridad. En Colombia cada minuto muere un trabajador (internet)
Disponible:http://ccs.org.co/salaprensa/index.php?option=com_content&view=article&id=509:accident
alidad&catid=291&Itemid=822%20-%2
2
Samuel Chávez Donoso. Re-pensado la Seguridad. Como una Ventaja Competitiva. Santiago de Chile
Septiembre de 1996
 “Tranquilo, somos su aliado en el mejoramiento de la productividad de su negocio.” 5

OBJETIVO

Aportar una metodología a nuestras empresas afiliadas que permita el análisis de los
hechos que desencadenan los eventos (incidentes, accidente de trabajo o daños
materiales (propiedad, máquinas y equipos, relacionados con la SST), con el fin de
determinar medidas preventivas y correctivas encaminadas tanto a eliminar la causa y
evitar su recurrencia.

COMPROMISO GERENCIAL
Para la gestión de la seguridad y salud en el trabajo de la empresa el punto de partida
es el compromiso Gerencial, por tanto es importante que el responsable de seguridad
y salud en el trabajo socialice el programa de reporte e investigación de incidentes y
accidentes de trabajo a la Gerencia y Directores de procesos para garantizar el
respaldo en el desarrollo e implementación de las actividades de una manera
efectiva, que permita dar logro a los objetivos planteados apoyando la mejora
continua de la seguridad y salud en el trabajo.

Para la reunión del compromiso Gerencial le sugerimos realizar la presentación del

programa a las partes interesadas (Gerentes, Directores, Supervisores, etc.), donde se
exponga entre otros puntos los siguientes:

• Nombre del programa

• El alcance
o Área impactada
o Procesos involucrados
o Trabajadores (directos, contratistas)
• Objetivos y metas
o Disminuir accidentalidad, cumplimiento plan de trabajo, mejorar
condiciones de sintomatología por enfermedad, mejora del resultado de
los indicadores de seguridad y salud, mejorar o impactar la
productividad, disminuir días perdidos, mejorar el bienestar de los
trabajadores, controlar el riesgo, etc.
• Como se desarrollará el programa
o Cronograma con fases
o Tiempo
o Recursos evaluados, requeridos o proyectados
• Quien lo desarrollará
o Área de seguridad y salud, asesor externo, trabajadores, directivos, etc.
• Resultados esperados del programa
• Requisitos legales aplicables
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El resultado de los programas se evaluaran periódicamente y podrán ser incluidos en la

revisión por la alta dirección.

DEFINICIONES

Incidente de trabajo
Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con este, que tuvo el potencial de
ser un accidente, en el que hubo personas involucradas sin que sufrieran lesiones o se
presentaran daños a la propiedad y/o pérdida en los procesos.

Investigación de accidente o incidente

Proceso sistemático de determinación y ordenación de causas, hechos o situaciones
que generaron o favorecieron la ocurrencia del accidente o incidente, que se realiza
con el objeto de prevenir su repetición, mediante el control de los riesgos que lo
produjeron.

Causas básicas
Causas reales que se manifiestan detrás de los síntomas; razones por las cuales
ocurren los actos y condiciones subestándares o inseguros; factores que una vez
identificados permiten un control administrativo significativo.

Las causas básicas ayudan a explicar por qué se cometen actos subestándares o
inseguros y por qué existen condiciones subestándares o inseguras.

Causas inmediatas
Circunstancias que se presentan justamente antes del contacto; por lo general son
observables o se hacen sentir. Se clasifican en actos subestándares o actos inseguros
(comportamientos que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente o incidente) y
condiciones subestándares o condiciones inseguras (circunstancias que podrían dar
paso a la ocurrencia de un accidente o incidente).

Evento
Suceso imprevisto, que para este caso se clasifican en: incidente (casi accidente, sin
daño), accidente de trabajo, accidente con daños materiales, accidente de trabajo (con
lesión y daños materiales)

Accidente
Acontecimiento no deseado que puede resultar en daño a las personas, daño a la
propiedad o pérdidas en el proceso.

Accidente grave
Aquel que trae como consecuencia amputación de cualquier segmento corporal;
fractura de huesos largos (fémur, tibia, peroné, húmero, radio y cúbito); trauma
craneoencefálico; quemaduras de segundo y tercer grado; lesiones severas de mano,
tales como aplastamiento o quemaduras; lesiones severas de columna vertebral con
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compromiso de médula espinal; lesiones oculares que comprometan la agudeza o el

campo visual o lesiones que comprometan la capacidad auditiva.

Accidente de trabajo
Es accidente de trabajo todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con
ocasión del trabajo, y que produzca en el trabajador una lesión orgánica, una
perturbación funcional o psiquiátrica, una invalidez o la muerte. Es también accidente
de trabajo aquel que se produce durante la ejecución de órdenes del empleador, o
contratante durante la ejecución de una labor bajo su autoridad, aún fuera del lugar y
horas de trabajo. Igualmente se considera accidente de trabajo el que se produzca
durante el traslado de los trabajadores o contratistas desde su residencia a los lugares
de trabajo o viceversa, cuando el transporte lo suministre el empleador. También se
considerará como accidente de trabajo el ocurrido durante el ejercicio de la función
sindical aunque el trabajador se encuentre en permiso sindical siempre que el
accidente se produzca en cumplimiento de dicha función. De igual forma se considera
accidente de trabajo el que se produzca por la ejecución de actividades recreativas,
deportivas o culturales, cuando se actúe por cuenta o en representación del
empleador o de la empresa usuaria cuando se trate de trabajadores de empresas de
servicios temporales que se encuentren en misión.

Pérdida
El resultado de un accidente es "pérdida", las pérdidas más obvias son el daño a las
personas, a la propiedad o al proceso. Las interrupciones del trabajo," y la "reducción
de las utilidades", se consideran como pérdidas implícitas de importancia. Por lo tanto,
nos encontramos con pérdidas que involucran a personas, propiedad, procesos y, en
última instancia, a las utilidades.

Accidentes con Daños Materiales (ACDM):

Es un acontecimiento no deseado relacionado con la seguridad y salud en el trabajo,
que causa daños a la propiedad o perdida en los procesos (propiedad, máquinas y
equipos)

ESTRUCTURA INVESTIGACIÓN INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO

La estructura comprende la definición del equipo investigador, sin dejar atrás el

compromiso gerencial, la restructuración de responsabilidades y funciones, reforzando
aspectos del reporte y registro “Todos los accidentes e incidentes deben ser
investigados”, y la consecuente generación de indicadores que nos permita tomar
decisiones, establecernos metas para lograr la mejora continua.
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1. Equipo investigador 3. Reporte y registro de 4. Investigación y

2. Atención del evento
incidentes y accidentes incidentes y accidentes análisis de incidentes y
(accidente o incidente)
de trabajo trabajo accidentes de trabajo

7. Auditoria programa
5. Estadísticas, 6. Aprendizaje continuo Mejora continua
de investigación
indicadores y costos incidentes y accidentes incidentes y accidentes
incidentes y accidentes
accidentes de trabajo de trabajo de trabajo
trabajo

Dando cumplimiento al Artículo 2.2.4.6.19 del Decreto 1072 de 2015, defina indicadores que
permitan evaluar la estructura, proceso y resultado del Sistema de Gestión. Recuerde que estos
deben estar alineados al plan estratégico de la empresa y hacer parte del mismo. De acuerdo a
lo anterior y siguiendo los lineamientos del sistema de gestión, para el programa reporte e
investigación de incidentes y accidentes de trabajo, dichos indicadores deben permitir generar
información para:

• Evaluar la gestión del programa de reporte e investigación de incidentes y accidentes

de trabajo
• Identificar oportunidades de mejora para el programa de reporte e investigación de
incidentes y accidentes de trabajo
• Adecuar a la realidad objetivos, metas y estrategias en general del sistema de gestión,
etc.

De acuerdo a lo anterior de los indicadores del sistema de gestión que evalúan la estructura,
para el programa reporte e investigación de incidentes y accidentes de trabajo, se deben
considerar los siguientes aspectos:

• El plan de trabajo anual y su cronograma

• Asignación de responsabilidades
• Asignación de recursos
• Definición de un plan de capacitación
• La conformación y funcionamiento del Copasst

De los indicadores del sistema de gestión que evalúan el proceso, para el programa de reporte
e investigación de incidentes y accidentes de trabajo, se deben considerar los siguientes
aspectos:

• Registro estadístico de incidentes y accidentes de trabajo

• Cumplimiento de los procesos de reporte e investigación de los incidentes y accidentes
de trabajo
• Ejecución de las diferentes acciones preventivas, correctivas y de mejora, incluidas las
acciones generadas en las investigaciones de los incidentes, accidentes
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De los indicadores del sistema de gestión que evalúan el resultado, para el programa de
reporte e investigación de incidentes y accidentes de trabajo, se deben considerar los
siguientes aspectos:

• Requisitos normativos
• Cumplimiento objetivos SST
• Cumplimiento plan de trabajo
• Evaluación de no conformidades detectadas
• Evaluación acciones correctivas, preventivas y de mejora
• Análisis de registro de incidentes y accidentes de trabajo
• Análisis de los resultados en la implementación de las medidas de control de peligros

Consolide la información de cada uno de los apartados anteriores del sistema de gestión y
genere filtros con el fin de determinar cuáles pertenecen al programa de reporte e
investigación de incidentes y accidentes de trabajo, de esta manera enfocamos el trabajo como
verdaderamente lo exige concepto de sistema de gestión.

Ejemplo:

El Decreto 1072 de 2018, exige definir un plan de capacitación anual, defina un solo plan de
capacitación anual divido por temas; para este caso de ejemplo reporte e investigación de
incidentes y accidentes de trabajo, especifique la intensidad horaria, la cantidad de personas a
formar, etc., realice las mediciones correspondientes a medida que se vayan realizando las
formaciones. De esta manera teniendo todo consolidado en una sola matriz se podrá contar
con información de cómo está a nivel general el plan de capacitación anual del sistema de
gestión y si quiere ver el detalle por tema “incidentes y accidentes” poder realizar filtros para
revisar el resultado por tema específico.

A continuación de describen los pasos que se recomiendan tener en cuenta para el

desarrollo del proceso de investigación.
La organización deberá documentar el procedimiento para la investigación, así como
definir los objetivos y metas alienados consecuentemente con la política de SST.
Ejemplo objetivos:
• Lograr en el año (x) investigar todos los incidentes, accidentes de trabajo y accidentes
con daños materiales (propiedad, máquinas y equipos, relacionados con la SST).
• Mejorar el nivel de reporte de incidentes de trabajo respecto al año anterior
• Contabilizar todos los costos generados por los accidentes de trabajo y accidentes con
daños materiales relacionados con la SST.
• Etc.

1. EQUIPO INVESTIGADOR INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO

El equipo investigador debe estar conformado por:

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• Jefe inmediato o supervisor del trabajador que tuvo el incidente o

accidente
• Un representante del Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo
• La persona que tuvo el incidente y/o accidente
• El encargo de la Seguridad y Salud en el Trabajo
• Para accidentes graves o mortales, adicional a lo anterior un profesional
en seguridad y salud en el trabajo con licencia.
• Si la organización no tiene la estructura anterior podrá apoyarse de
personal externo.

El equipo investigador debe ser capacitado en la

metodología que la organización establezca.

La participación del jefe o supervisor es indispensable y

muy importante en todo el proceso, veamos porque:

• Poseen un interés personal. Los supervisores

y/o jefe, son responsables del trabajo específico que se realiza y de las áreas
de trabajo. Los incidentes y accidentes afectan el resultado del trabajo, la
calidad, el costo y cualquier otro aspecto del trabajo que a ellos les
corresponde supervisar que se haga. Es responsabilidad de ellos
preocuparse del personal que se ausenta debido a lesiones o
enfermedades, de la falta del equipo que se ha dañado y de la escasez del
material que se ha derramado o se ha derrochado.
• Conocen al trabajador y las condiciones de trabajo, ellos planifican en forma
diaria el uso de los recursos. Les corresponde tomar algunas de las
decisiones que afectan la selección, el entrenamiento, los estándares y los
horarios.
• Saben mejor que nadie dónde y cómo obtener la información necesaria.
Conocen a su gente. Saben bien "quién es la persona que sabe cosas".
• Están en condiciones de iniciar o realizar la acción necesaria ellos pueden
determinar qué funcionará y qué no funcionará y las razones del por qué.
Van a poder proceder mejor si se les hace participar en las decisiones sobre
las acciones correctivas3.

Por lo anterior le recomendamos siempre contar con el equipo sugerido completo para
empezar la investigación.

2. ATENCIÓN DEL EVENTO (ACCIDENTES O INCIDENTES DE TRABAJO)

En un incidente o accidente debe haber prioridades. Si es el caso de un incidente que

tuvo daños materiales, equipos, instalaciones, etc., debe primar la protección de los
mismos y disminuir los daños que se generen. Si es una lesión a un trabajador con

3
Fran E. Bird, Jr – George L. Germain, primera edición, Liderazgo Práctico en el Control de Pérdidas. Marzo 1986.
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daños a instalaciones, equipos, materiales, etc., debe primar la atención al trabajador,

y si es necesario su traslado al centro médico realizarlo de manera inmediata.
• Reaccionar a la emergencia en forma oportuna y positiva. Al ver o recibir infor
mación de un accidente, el supervisor, jefe y/o encargado de SST deben
concurrir inmediatamente al lugar. Deben hacerse cargo de la situación y dar
las instrucciones precisas al personal específico (Brigadistas). Ocuparse de
mantener fuera del área a todos aquellos que no sean necesarios. Deben
apreciar el potencial de pérdida y decidir a quién más se debe informar.

Comunicarse
con la # 322 Traslado al
opción 2 centro medico
Atención
primeros Bogotá mas cercano
auxilios 3122122 (solo si es
Nacional necesario)
01800123322

3. REPORTE Y REGISTRO DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO

Esta guía está enfocada en establecer un proceso para la atención de:

• Incidentes (casi accidente)

• Accidente de trabajo (con lesión)
• Accidente de trabajo con lesión y daños a la propiedad, máquinas y equipos
y/o accidente con daños materiales (ACDM)
• Accidente con daños materiales, el cual de ahora en adelante se nombrará
(ACDM).

Y está definida desde el reporte básico que se realizará desde el sitio de la ocurrencia
del evento por parte de los trabajadores por lo cual es indispensable definir métodos
para el reporte de incidentes, accidentes de trabajo, ACDM y la cadena del proceso
para la atención oportuna del mismo, con el fin de minimizar las consecuencias que
estos puedan generar.

• Para el reporte de incidentes, accidentes con daños materiales (propiedad,

equipos, maquinas) se recomienda utilizar el formato “reporte de evento”.
Para que se surta este proceso en las inducciones y capacitaciones debe
reforzarse a todo el personal, la metodología de reporte a través del
formato definido.
 “Tranquilo, somos su aliado en el mejoramiento de la productividad de su negocio.” 12

*En muchas ocasiones creemos que esto aumentara el número de eventos

reportados y que nuestras cifras se elevaran, pero más allá de lo anterior este
mecanismo nos permitirá evitar los sub registros, investigar todos los eventos y así
evitar que estos ocurran con una mayor gravedad y/o frecuencia.
** Este formato también podrá ser utilizado para el reporte de condiciones de
seguridad (actos y condiciones subestándar).

Anexo 1. Reporte de evento

Una vez diligenciado el reporte de evento por parte del trabajador afectado y/o
cualquier otro trabajador que haya presenciado el evento, este será entregado al
responsable del Sistema de Gestión, Jefe o Supervisor, quienes recopilaran la
información adicional para el proceso de investigación así:

• Para el caso de incidentes o accidentes con daños materiales (ACDM), se

diligenciara el formato “reporte de incidente o ACDM”, el diligenciamiento de
este formato debe ser diligenciado por el jefe inmediato o supervisor del área
donde ocurrió el evento, en la parte inferior del mismo luego de consolidar la
información y corroborarla emitirá concepto final si el evento amerita
investigación o no, la respuesta final se debe justificar.

Una vez diligenciado el reporte se entregara al encargo de seguridad y salud en

el trabajo.

Anexo 2. Reporte de incidente o accidente con daños materiales (ACDM)

• Para el caso de un accidente de trabajo (leve, grave y/o mortal), por Ley la
empresa debe diligenciar el Formato Único de Reporte de Accidentes de
Trabajo “FURAT”. El cual la empresa puede diligenciar en físico o a través del
portal transaccional de la ARL Bolívar. Las empresas cuenta con 2 días hábiles
para realizar el reporte ante la ARL.
• Además el punto anterior las empresas deberán reportar el FURAT a las
Empresas Promotoras de Salud (EPS).

Anexo 3. Formato Único de Reporte de Accidentes de Trabajo “FURAT”

Nota: Recuerde que los reportes de los accidentes deben ser radicados en la ARL y la
EPS respectivamente.

4. INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO

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El sentido común nos dice que cualquier pérdida grave se debería investigar en forma
oportuna y exhaustiva. Esto incluye lesiones, daño material en equipos, instalaciones,
derrames, incendios, robo, vandalismo, etc. que estén relacionados con la seguridad y
salud en el trabajo. Muchas personas van a manifestar interés en este tipo de pérdidas
y sus efectos sobre la organización. El sufrimiento, los costos, la responsabilidad
potencial y las pérdidas de producción causan mucha preocupación. Dichas pérdidas
dejan también en evidencia graves deficiencias en el sistema administrativo, las cuales
necesitan ser corregidas4. De acuerdo a lo anterior todo incidente y accidente
relacionado con la seguridad que haya generado pérdidas en: personas, equipos,
maquinas, propiedad, procesos, debe ser reportado e investigado.

Criterios a tener en cuenta:

• Todos los incidentes y accidentes de trabajo deberán ser investigados dentro

de los quince (15) días siguientes a su ocurrencia, a través del equipo
investigador.

• Los accidentes con daños materiales, la organización definirá el tiempo en el

cual se debe realizar la investigación.

• La investigación de los accidentes graves y mortales, debe remitirse a la

Administradora de Riesgos Laborales, dentro de los quince (15) días siguientes
a la ocurrencia del evento.

Las etapas principales para la investigación de incidentes y accidentes son:

4.1 Recopilar información

a. Desde el día de la ocurrencia del evento (incidente o accidente de trabajo con o

sin daños materiales), es importante empezar a recolectar evidencias (registros
fotográficos, tipo de lesión de la persona afectada, realizar inventario de los
daños a materiales, instalaciones, equipos, documentos, ordenes de trabajo,
permisos, versiones de testigos, etc.).

b. Consolidar toda la información recopilada y describirla:

4
Frank E. Bird, Jr y George L. Germain. Administración moderna de la Seguridad y Control de Pérdidas.
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• Registros fotográficos: Numerar fotos, señalar partes y secuencia de la

misma.
• Documentos: Numerar documentos
(permisos de trabajo,
procedimientos, estándares,
capacitaciones, inducción, exámenes,
pruebas de ingreso, mantenimientos,
reportes de condiciones, etc.)
• Versión testigos: solicitar a los
testigos sus versiones por escrito y
entrevistarse con ellos
respectivamente.
• Realizar visita a la zona del evento y recrear la situación con diagramas.

4.2 Revisión y análisis de la información

Con el equipo investigador en reunión formal realizar revisión de la documentación y

realizar observaciones de toda la información recopilada. Esta revisión debe llevar al
equipo a responder las siguientes preguntas:

• Dónde y cuándo sucedió el incidente o accidente de trabajo con o sin

daños materiales.
• Detalles precisos, la severidad de los daños (lesión personal) daños
materiales con cantidades a (equipos, maquinaria, instalaciones,
herramientas, materias primas, producto terminado, etc.) y cómo
sucedieron, así como la función del trabajador, su historial de empleo
en el lugar, su fecha de nacimiento y la información de contacto).
• Detalles sobre la actividad de
trabajo que desempeñaba el
trabajador afectado.
• Detalles del equipamiento
(maquinas, equipos,
herramientas) que se estaba
usando, incluyendo la marca, el
modelo y el número de serie, así
como otro equipamiento: escaleras, andamios, cables eléctricos y
equipamiento de protección personal.
• Información precisa sobre el estado del equipamiento que se usaba,
incluyendo la localización, dispositivos de protección y posición de los
botones de control, antes y después del incidente o accidente.
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• Los nombres, la información de contacto y la posición de otros

trabajadores en la escena, además de información sobre las actividades
y sistemas de trabajo que desempeñaban.
• El sistema de trabajo que se habría seguido generalmente durante la
actividad que desempeñaba la persona, y cualquier diferencia con el
sistema de trabajo que se seguía en el momento del incidente o
accidente.
• Las condiciones ambientales en el momento del incidente o accidente
(por ejemplo, día o noche, condiciones atmosféricas).
• Las condiciones generales en el lugar de trabajo, incluyendo limpieza del
lugar, iluminación y nivel de ruido, movimiento de vehículos,
equipamiento de ventilación, instalaciones recreativas, etc.
• Horas pérdidas por el accidentado el día del accidente, horas perdidas
por otros trabajadores el día del accidente, horas perdidas por los
mandos medios y por el encargo de SST el día del accidente.
• Tiempo total que estuvo parado el proceso u otros procesos por el
evento5.

Una vez revisada la información el equipo investigador debe analizarla para identificar
todos los factores causales inmediatos y básicos que desencadenaron el incidente o
accidente. La metodología recomendada por ARL Bolívar es el método del diagrama
Ishikawa o espina de pescado, la empresa podrá utilizar cualquier otra metodología.

4.2.1 Metodología espina de pescado6:

El Diagrama de Ishikawa, también llamado diagrama causa-efecto o “espina de

pescado” es un método de análisis de causas utilizado habitualmente para problemas
complejos en el área de calidad.

El método puede también ser utilizado para el análisis de accidentes e incidentes.

Sobre todo en casos de accidentes graves o incidentes de alto potencial, en los que el
análisis además puede presentar complejidad y no se sabe a priori cuáles pueden ser
las causas principales.

4.2.1.1 Como se utiliza la espina de pescado

• Identificar el problema. El problema (incidente, accidente o ACDM) es el algo

que queremos mejorar o controlar.

5 Frank E. Bird, Jr y George L. Germain. Administración moderna de la Seguridad y Control de Pérdidas.

 “Tranquilo, somos su aliado en el mejoramiento de la productividad de su negocio.” 16

• Registrar la frase que resume el problema. Escribir el problema identificado en

la parte extrema derecha del papel (ver ilustración 1) y dejar espacio para el
resto del diagrama hacia la izquierda. Dibujar una caja alrededor de la frase que
identifica el problema (algo que se denomina algunas veces como la cabeza del
pescado).
• Dibujar y marcar las espinas principales. Las espinas principales representan el
input principal categorías de recursos o factores causales. No existen reglas
sobre qué categorías o causas se deben utilizar, pero las más comunes
utilizadas por los equipos son los materiales, métodos, máquinas, personas, y/o
el medio. Dibujar una caja alrededor de cada título. El título de un grupo para
su diagrama de causa y efecto puede ser diferente a los títulos tradicionales;
esta flexibilidad es apropiada y se invita a considerarla. A continuación se
amplía información sobre las categorías más utilizadas:

• Método: Se debe determinar si existe instrucción o procedimiento de

trabajo que especifique cómo debe desarrollar el trabajo el operario en
condiciones de seguridad.
• Persona: Se deben determinar los aspectos humanos que pueden haber
contribuido a que ocurra el accidente/incidente: Situación anímica,
permanencia en el trabajo, falta de formación,...
• Material: Se debe determinar qué equipos de protección individual
utilizaba el operario en el momento del suceso, si estos son los
adecuados o se deben mejorar e incluso si es necesario disponer de
algún EPP más para desarrollar la actividad. Lo mismo puede ser para
productos y sustancias peligrosas desde el punto de vista higiénico o
ergonómico,...
• Máquina/Equipo/Instalación: Se deben determinar todos los factores de
la máquina, equipo o instalación que durante el proceso de trabajo
completo puedan haber sufrido una variación y contribuir así a que
ocurra el accidente/incidente7.

Ilustración 1. Modelo espina de pescado

Accidente o
incidente

7
OSALAN Manual para la investigación de accidentes laborales 2ª edición. Septiembre 2005
 “Tranquilo, somos su aliado en el mejoramiento de la productividad de su negocio.” 17

• Realizar una lluvia de ideas de las causas del problema. Este es el paso más
importante en la construcción de un diagrama de causa y Efecto. Las ideas
generadas en este paso guiarán la selección de las causas de raíz. Es importante
que solamente causas, y no soluciones del problema sean identificadas. Para
asegurar que su equipo está al nivel apropiado de profundidad, se deberá hacer
continuamente la pregunta Por Qué para cada una de las causas iniciales
mencionadas.

• Lluvia de ideas (como se utiliza)

• Técnica no estructurado (flujo libre):
a. Escoger a alguien para que sea el facilitador
b. Escribir en un cuaderno o tablero el problema
c. Escribir cada idea en el menor número de palabras posibles
d. Establecer un tiempo límite, aproximadamente 25 minutos
e. Fomentar la creatividad (construir sobre ideas de otros)
f. No criticar las ideas
g. Eliminar las duplicaciones, problemas no importantes y aspectos no
negociables.

• Técnica estructura (en círculo)

Tiene las mismas metas que la lluvia de ideas no estructurada. La
diferencia consiste en que cada integrante del equipo investigador
presenta sus ideas en el formato ordenado.

• Silenciosa (lluvia de ideas escrita)

Los participantes piensan en ideas pero las registran en un papel en
silencio. Cada participante pone su hoja en la mesa y la cambia por otra.
Cada participante puede entonces agregar otras ideas relacionadas o
pensar en ideas nuevas.

• Repetir el procedimiento planteando la pregunta "¿Por qué tal cosa ocurre?"

por cada efecto, hasta que no haya más respuestas a la pregunta.
• Una vez que el equipo investigador ha establecido que el diagrama contiene
suficiente información, proceder al análisis del diagrama. Buscar en particular
causas que aparezcan en más de una sección del diagrama.
• Trazar un círculo alrededor de todas las que parecen ser causas fundamentales
al origen de la necesidad. Clasificar las causas por orden de prioridad y definir la
 “Tranquilo, somos su aliado en el mejoramiento de la productividad de su negocio.” 18

acción a emprender. Dicha acción puede ser un estudio más a fondo de las
causas fundamentales.

Ilustración 2. Ejemplo espina de pescado

Fuente: Manual para la investigación de accidentes laborales OSALAN

Realizado el análisis y teniendo definido las causas de acuerdo a las categorías (Equipo,
Material, Persona, Método), estas se deben clasificar de acuerdo a las causas
(INMEDIATAS Y BASICAS)

• Causas inmediatas: Las causas más próximas al accidente, que son las
que lo materializan, las denominamos Causas Inmediatas. Son las
relacionadas con las condiciones materiales y ambientales del puesto de
trabajo (condiciones inseguras) y las relacionadas con las acciones
 “Tranquilo, somos su aliado en el mejoramiento de la productividad de su negocio.” 19

personales del o de los trabajadores que han intervenido en el accidente

(actos inseguros).

• Causas básicas: Las causas del nivel intermedio, que se corresponden

fundamentalmente con fallos en la aplicación del sistema de prevención,
pueden ser de carácter personal (Factores personales) y de organización
del trabajo (Factores del trabajo) y las denominamos Causas Básicas8.

Las causas básicas son las que subyacen a los síntomas; son las razones
que dan explicación a que existan los actos y condiciones inseguras y son
las que permiten un control más profundo, más extenso y más
exhaustivo de las condiciones de trabajo que pueden dar lugar a
accidentes de trabajo.
Las causas básicas ayudan a explicar el por qué la gente comete actos
sub estándar y el por qué existen las condiciones sub estándar

4.3 Identificar medidas preventivas y correctivas

A cada causa básica identificada se deberá establecer unas acciones preventivas y/o
correctivas las cuales deben estar enfocadas en el siguiente esquema de
jerarquización:

Ilustración 3. Jerarquías de control

Fuente: http://www.chemhat.org/es/chemhat-y-la-jerarqu%C3%ADa-de-las-medidas-de-control

8
Ministerio de la Protección Social. Resolución 1401 de 2007, por la cual se reglamenta la investigación
de incidentes y accidentes de trabajo
 “Tranquilo, somos su aliado en el mejoramiento de la productividad de su negocio.” 20

• Eliminación del peligro/riesgo: Medida que se toma para suprimir (hacer

desaparecer) el peligro/riesgo;
• Sustitución: Medida que se toma a fin de remplazar un peligro por otro
que no genere riesgo o que genere menos riesgo;
• Controles de Ingeniería: Medidas técnicas para el control del
peligro/riesgo en su origen (fuente) o en el medio, tales como el
confinamiento (encerramiento) de un peligro o un proceso de trabajo,
aislamiento de un proceso peligroso o del trabajador y la ventilación
(general y localizada), entre otros;
• Controles Administrativos: Medidas que tienen como fin reducir el
tiempo de exposición al peligro, tales como la rotación de personal,
cambios en la duración o tipo de la jornada de trabajo. Incluyen también
la señalización, advertencia, demarcación de zonas de riesgo,
implementación de sistemas de alarma, diseño e implementación de
procedimientos y trabajos seguros, controles de acceso a áreas de
riesgo, permisos de trabajo, entre otros; y,
• Equipos y Elementos de Protección Personal y Colectivo: Medidas
basadas en el uso de dispositivos, accesorios y vestimentas por parte de
los trabajadores, con el fin de protegerlos contra posibles daños a su
salud o su integridad física derivados de la exposición a los peligros en el
lugar de trabajo. El empleador deberá suministrar elementos y equipos
de protección personal (EPP) que cumplan con las disposiciones legales
vigentes. Los EPP deben usarse de manera complementaria a las
anteriores medidas de control y nunca de manera aislada, y de acuerdo
con la identificación de peligros y evaluación y valoración de los riesgos.

4.4 Informe investigación

De la información recolectada y analizada, así como de la información preliminar

recolectada en el reporte de incidente o ACDM y en el FURAT, el equipo investigador
deberá organizar un informe compilando toda la información. Este informe deberá ser
firmado por todos los participantes en la investigación.

Nota: Recuerde que se pueden presentar incidentes (personas, propiedad, equipos,

maquinas, otros), accidentes con daños (persona y a la propiedad, maquinas, equipos, otros)
o accidentes solo con daños materiales que están relacionados con la SST en propiedad,
maquinas, equipos, otros). Es importante nombrar todos los daños generados describiendo:
cantidades, características y especificaciones, así como los procesos que se han detenido, las
personas que apoyaran el evento y detuvieron su trabajo.

Anexo 4. Investigación incidente de trabajo y accidente con daño material

Anexo 5. Investigación accidente de trabajo
 “Tranquilo, somos su aliado en el mejoramiento de la productividad de su negocio.” 21

4.5 Implementar el plan de acción y seguimiento

Para cada actividad definida en el plan de acción establezca un responsable, fechas de

ejecución y seguimiento.

5. ESTADÍSTICAS, INDICADORES Y COSTOS ACCIDENTES DE TRABAJO

5.1 Estadísticas

De la información, levantada en los reportes e investigaciones, la organización podrá

generar estadísticas consolidadas para revisar por ejemplo: área con mayor
accidentalidad e incidentes, parte del cuerpo afectada, tipo de accidente e incidentes,
día de la semana de mayor accidente e incidentes, etc. Esto también permitirá realizar
análisis globales de la empresa con el fin de tomar decisiones.

5.2 Indicadores

De esta información también se deben consolidar los indicadores que de acuerdo a la

Resolución 1111 de 2017 en el artículo 15, son los siguientes:

Tabla 1. Indicadores

Nombre del Periodicidad

Definición Fórmula
Indicador mínima
(Número de días de trabajo perdidos por
Número de días perdidos y/o
Severidad de accidente de trabajo en el período “Z” +
cargados por accidentes
los accidentes número de días cargados en el período Anual
laborales en un período de
laborales. “Z” / Horas hombre trabajadas en el
tiempo.
período “Z”) * 240.000.
(Número de accidentes de trabajo que se
Frecuencia de Número de veces que ocurre
presentaron en el período “Z” / Total de
los accidentes un accidente laboral, en un Anual
horas hombre trabajadas en el período
laborales. período de tiempo.
“Z”) * 240.000.
(Número de accidentes de trabajo
Mortalidad de Número de accidentes mortales que se presentaron en el
los accidentes laborales mortales en un período “Z” / Total de accidentes de Anual
laborales. período de tiempo. trabajo que se presentaron en el período
“Z”) * 100.
Fuente: Resolución 1111 de 2017

• La constante k en los indicadores de severidad y frecuencia es igual a

240.000.
• Los días cargados son los relacionados con la Pérdida de Capacidad
Laboral – PCL (Incapacidad parcial permanente e invalidez) y/o muerte,
los cuales se calculan así:
▪ Días cargados por muerte = 6.000 días
▪ Días cargados por PCL = 6.000 días x porcentaje de (PCL)
 “Tranquilo, somos su aliado en el mejoramiento de la productividad de su negocio.” 22

5.3 Costos

De acuerdo a la información recopilada del accidente con daños materiales (ACDM)

y/o del accidente de trabajo que genero además del daño a la persona, daños a
(materiales, equipos y maquinas), se realizará una investigación sobre los costos
generados, debido a la ocurrencia del mismo. De acuerdo a lo anterior se contemplara
la siguiente información:
• Tiempo perdido
• Costo daños materiales
• Perdidas
• Gastos generales
• Procesos judiciales
• Intangibles
• Etc.
Ver anexo 6. Costos
Relacione los costos de todos los accidentes en el análisis de costos, donde podrá
generar estadísticas de acuerdo a sus necesidades y tomar decisiones.

6. APRENDIZAJE CONTINUO INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO

Este proceso es de gran utilidad para la mejora continua de toda la organización, ya

que cuando ocurre un incidente o accidente, es posible tomar acciones proactivas para
evitar que se repitan o anticiparnos a los mismos. Estos eventos son un filón de oro
que debe explotarse para perfeccionar la seguridad.

Ver anexo 7. Nota de Seguridad

7. AUDITORIA AL PROGRAMA DE INVESTIGACIÓN INCIDENTES Y ACCIDENTES DE

TRABAJO

Con el fin de fortalecer y medir el cumplimiento del programa para la investigación de

incidentes y accidentes se realizara de manera periódica una auditoria al cumplimiento
del mismo de acuerdo a los requisitos definidos por la organización.

Ver anexo 8. Auditoria

8. MEJORA CONTINUA REPORTE E INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y

ACCIDENTES DE TRABAJO

La mejora continua de los resultados del sistema de gestión en seguridad y salud en el

trabajo, debe ser el objetivo permanente de la organización. Los siguientes son
acciones destinadas a la mejora y deben ser documentadas:
 “Tranquilo, somos su aliado en el mejoramiento de la productividad de su negocio.” 23

• Conformar el equipo de mejora

• Elaborar el plan de mejora
• Identificar y seleccionar áreas de mejora
• Detectar las principales causas raíz de cada problema o área de mejora
identificada
• Formular el objetivo
• Desarrollar el plan de mejora
• Seguimiento al plan de mejora

Estas acciones pueden ser aplicadas a las siguientes fuentes del sistema de gestión del
programa de reporte e investigación de incidentes y accidentes de trabajo:

• Cumplimiento de objetivos
• Resultados de la intervención en los peligros y riesgos prioritarios
• Resultados de auditoria y revisión del SG-SST, incluyendo la investigación de
incidentes y accidentes de trabajo
• Las recomendaciones presentadas por los trabajadores y el COPASST
• El resultado de la supervisión realizado por la alta dirección y
• Los cambios en la legislación que aplique al a organización

BIBLIOGRAFIA

Investigación de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales – Guía práctica

para inspectores del trabajo Oficina Internacional del Trabajo – Ginebra: OIT, 2015.

Resolución 1401 de 2007- Por la cual se reglamenta la investigación de incidentes y

accidentes de trabajo.

Manual para la investigación de accidentes laborales, OSALAN. Instituto Vasco de

Seguridad y Salud Laborales. Segunda edición.

Frank E. Bird, Jr. y George L. Germain. LIDEZGO PRÁCTICO EN EL CONTROL DE

PÉRDIDAS, Marzo de 1986 primera edición.
“Tranquilo, somos su aliado en el mejoramiento de la productividad de su negocio.” 24

Versión. 02
Fecha. Enero 2018
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