Nombre: Fecha de nacimiento:

Edad: Dirección:
Teléfono: Fecha de inicio:

-Objetivo / motivación:

- Antecedentes:

- Patologías actuales (cardiacas / tiroides / gástricas / diabetes):

- Medicación:

Bioquímicos: Antropométricos:
Col: Talla: % MM

TG: Peso actual: % MG

GLU: Peso usual: % MV

Evacuación:

Actividad física:

Ocupación

Ingesta y hábitos:

D (Hs):

A (Hs):

M (Hs):

C (Hs):

Prep. más frecuentes:

Alimentos preferidos:

Alergias/Intolerancias:

Picoteo:

Mate: dulce / amargo

Alcohol / Cigarrillo:

Ingesta de agua:

Frecuencia Alimentaria:

Leche/ yogur (entero/descremado) Pan (blanco/ salvado) Acompaña las comidas?

 Galletitas: saladas, salvado, dulces
Queso untables/ blandos/ semiduros/ de rayar Pasta, fideos, arroz, polenta
Arvejas, lentejas, soja, porotos
Huevo Prod. Rotisería: pizza, fugaza, empanadas
Carne vaca /cerdo / Pollo / Pescado Prod panad: factura, bizcochos, torta frita, pastelitos
Chacinados y embutidos FRUTOS SECOS, SEMILLAS, PALTA
Acelga, espinaca, Lechuga, tomate, achicoria, apio, berenjena, Azúcar Edulcorantes
brócoli, coliflor, pepino, rúcula, repollo, zapallito, etc Mermeladas
Helados / chocolates / alfajores / Postres.
Alcaucil, arveja fresca, calabaza, cebolla, palmito, pimiento, Manteca / Crema
puerro, zanahoria, zapallo, chauchas, remolacha Mayonesa/ salsa golf/ mostaza/ kétchup/ chimichurri
Papa, batata, choclo Caldos concentrados, sopas
Frutilla, limón, naranja, pomelo, manzana, pera, durazno, ananá, Jugos/ gaseosas/ agua saborizada.
ciruela, mandarina, melón, sandía. Banana, uva, higo. Agua, soda, amargos serranos

Aceite en ensaladas Frituras

Observaciones:

Controles:

FECHA PESO %MM %MG %MV IMC OBSERVACIONES