DECLARACION JURADA DE ORIGEN DE FONDOS

En cumplimiento de la Resolución SBS N° 2660-2015

Lima, ___ de __________ del 20__.

Señores
INSUR S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS
Presente. -

1. En caso se trate de cliente persona natural:

El que suscribe, _________________________________________________________, identificado(a) con (i)

Documento Nacional de Identidad / (ii) Carnet de Extranjería N° ____________________, DECLARO BAJO
JURAMENTO que los fondos que serán o han sido aplicados para contratar los productos de INSUR S.A.
COMPAÑÍA DE SEGUROS provienen de fuentes lícitas.

2. En caso se trate de cliente persona jurídica:

El que suscribe, __________________________________________________________, identificado(a) con (i)

Documento Nacional de Identidad / (ii) Carnet de Extranjería N° ____________________, en mi calidad de (i)
Accionista / (ii) Socio / (iii) Gerente / (iv) Representante Legal o Apoderado de la empresa
__________________________________________________________________________, identificada con
Registro Único de Contribuyente N° _______________________________, DECLARO BAJO JURAMENTO que
los fondos que serán o han sido aplicados para contratar los productos de INSUR S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS
provienen de fuentes lícitas.

3. Para ambos casos, sírvase completar los siguientes datos:

• Origen de Fondos (giro de negocio, venta de acciones, dividendos, inversiones, venta de inmueble, arrendamientos, otros).
Especificar:

__________________________________________________________________________________________________

• Especificar banco, y titular:

Nombre del Banco Nombre del Titular

Con carácter de Declaración Jurada, manifiesto que la información consignada en el presente documento es exacta y verdadera, que tengo
conocimiento y declaro aceptar las disposiciones sobre origen de fondos contenidos en la Ley General del Sistema Financiero y del Sistema de
Seguros - Ley N° 26702 y en Reglamento de Gestión de Riesgos de Lavado de Activos y del Financiamiento del Terrorismo – Resolución SBS N°
2660-2015, así como las normas que las suplementen, modifiquen o reemplacen en el tiempo. Asimismo, declaro que los fondos que se le
entregarán a INSUR S.A COMPAÑÍA DE SEGUROS para los fines pertinentes, no provienen de ninguna actividad ilícita que pudiera estar tipificada
en el Código Penal – Decreto Legislativo N°635 o en cualquier otra norma complementaría. Por último, me comprometo a mantener a INSUR S.A
COMPAÑÍA DE SEGUROS libre de toda responsabilidad legal, inclusive antes terceros, sobre el origen y destino y destino de los fondos bajo
comentario, específicamente si cualquier información brindada es incompleta, incorrecta o falsa.

En constancia de haber leído y aceptado lo anteriormente señalado, suscribo el presente documento en señal de
conformidad.

Firma y sello