6/10/21 07:06 Remisión de Incapacidad

 
REMISIÓN DE  INCAPACIDAD
   
Tipo Remisión Ambulatoria X Hospitalaria  

Nro. Incapacidad: 202965 Fecha Expedición: 06/10/2021 07:04 AM Ciudad: BOGOTÁ D.C
Datos afiliado
Nombre del afiliado: JOYCE MANUELA HERNANDEZ DIAZ ID: CEDULA DE CIUDADANIA - 52396518
Empresa donde labora: No registra ID: 0

Datos incapacidad/licencia
Origen: Enfermedad General Días solicitados: 3
Dias en letras: TRES
Diagnóstico: J459
Fecha inicial: 06/10/2021 Fecha final: 08/10/2021
Prorroga N Días acumulados: 0
Observación Tipo cotizante: COTIZANTE

Datos del médico o IPS prestador del servicio

Nombre profesional: PRADA SUAREZ DIANA MARINA Reg. Profesional: 41799511
Especialidad: MEDICINA GENERAL Ciudad prestador: BOGOTÁ D.C
Razón social prestatario: MAGISTERIO ID:
Notas aclaratorias

Señor aportante: Este documento carece de validez como Certificado de Incapacidad. Por favor, acérquese
a una Oficina de Atención al afiliado su eps, para la respectiva transcripción

Firma Medico

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