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  • Barraca - Activación Conductual

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    Barraca - Activación conductual

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    1. 12. 13. 1 El modelo de intervencién de la activacién conductual Sumario La activacion conductual La aparici6n de la activacién conductual La eficacia de la activacion conductual La concepcién de la depresién desde la activacién conductual: el modelo contextual 1 modelo de intervencién dela actvacién conductual 1.1. LA ACTIVACION CONDUCTUAL La activacién conductual (AC) es, esencialmente, un tratamien- to estructurado, parsimonioso en su aplicacién (en torno a veinti- cuatro sesiones), tedricamente fundamentado y ya bien estableci- do como terapia, con robusto apoyo empirico para el tratamiento de la depresién. Respecto a su postulado mas esencial, la AC sos- tiene que la situacién en la que se encuentra la persona y no fac- tores internos (como determinadas cogniciones 0 desequilibrios de los neurotransmisores) brinda una explicacién para la depre- sin mas claramente determinable; ademas, la intervencién se hace més eficaz si se dirige a la modificacion de esa situacién. En consecuencia, el tratamiento articulado desde la AC busca ayudar a las personas a comprender las fuentes ambientales de su depre- sién y localizar aquellas conductas que leva a cabo y estan man- teniendo o incluso empeorando la depresin. En coherencia con este planteamiento, la AC no parte de un modelo psicopatolégico al uso; antes bien, aboga por deslindarse de enfoques explicativos derivados de forma simple o directa de la investigacién clinica convencional. Y, frente a estos enfoques, pro- pone recuperar conceptos filosdficos 0 histéricos que despatologi- zan (0 desmedicalizan) los estados de animo bajos (Barraca y Pé- rez-Alvarez, 2015; Pérez-Alvarez, 2007). La depresién, que ya no se verfa como un estado morboso, sino como una respuesta nor- mal o esperable ante un determinado contexto vital, se explicaria a partir de las circunstancias presentes en ese momento y se afian- zaria fundamentalmente como consecuencia de las mismas res- puestas 0 reacciones del individuo ante ese entorno. Para la AC, el inicio de la depresién puede ser consecuencia de un suceso (0 conjunto de sucesos) que, de forma suibita o pro- gresiva, aparta de la vida del sujeto reforzadores capitales (Barra- ca, 2016). Aunque se reconoce el posible concurso de factores ge- néticos, biolégicos u otros en la génesis del cuadro, el modelo en- fatiza el papel de las pérdidas vitales o de la merma de rutinas como elicitadores de un conjunto amplio de depresiones. Pero una vez sucedida la pérdida de refuerzo, la clave radicaria en la Tratando con... actvacién conductual. HabiliSades terapéuticas pare su puesta on précica perpetuacién de este estado por el mantenimiento de unas con- ductas que, si bien suponen un lenitivo a corto plazo, impiden romper la dindmica que encadena al sujeto a una vida pobre en reforzamiento, Es en este sentido en el que se afirma que las «conductas depresivas» estén bajo un paradigma de reforzamien- to negativo. En sintesis y de forma elemental, la situacién depre- siva se mantendria porque el cliente evita fuentes potenciales y naturales de reforzamiento (que resultarian antidepresivas) debi- do a que el contacto con estas es, inicialmente, demasiado desa- fiante, amenazante, doloroso 0 incémodo en ese momento de su vida. Esta evitacién alivia a corto plazo, pero mantiene la depre- sién a Ja larga, tanto porque se dejan de experimentar gratifica- ciones enjundiosas, cuanto porque los estresores vitales empeo- ran con el paso del tiempo (Barraca y Pérez-Alvarez, 2015). Cuando esta situacidn se prolonga en el tiempo, la gente «cae en depresién» por desentenderse mas y mas de sus rutinas y por el distanciamiento de su entorno. Las actitudes de evitacién exacer- ban el dnimo bajo y alejan al cliente de la oportunidad de ser re- forzado positivamente. Consecuentemente, la clave de la intervencién y las ténicas que despliega la AC persiguen ayudar a los clientes a reexperi- mentar el contacto con las fuentes de recompensa por medio de la activacién de determinadas acciones que permiten recuperar los reforzadores naturales y, al tiempo, procuran la extincién de las acciones que son evitaciones. El contacto con los reforzadores na- turales se producira al trabajarse en terapia la identificacién de Jos valores personales: estos darn la pista para la seleccién de las actividades que promover. Como puede comprobarse, la depre- sién es contemplada desde un marco contextual, en el que no se cree que alteraciones cognitivas previas, modificaciones cerebrales © cambios quimicos jueguen un papel fundamental. Aunque es posible que el malestar acarree determinados pensamientos nega- tivos o déficit de la serotonina (por poner un ejemplo), estos no serian nunca factores causales, sino, si acaso, consecuentes, y por tanto el tratamiento que procurase su cambio directo resuitarfa estéril. 1 modelo de intevencién dela actvacion conductual 1.2. LA APARICION DE LA ACTIVACION CONDUCTUAL ‘Aunque se ha escrito sobre el origen de esta intervencién con ex- tensién, en particular en el primer manual de la AC (Jacobson et al., 2001) y en otros textos clarificadores (Baraca y Pérez-Alvarez, 2015; Dimidjian, Martell, Addis y Herman-Dunn, 2008; Hopko, Lejuez, Ruggiero y Eifert, 2003), que han servido para orientar el tratamien- to, se offecen aqui unas breves lineas a fin de situarlo adecuadamen- te y diferenciarlo de lo que comiinmente se ha entendido como «ac- tivacién conductualy en el tratamiento cognitivo-conductual. Una parte de la base tedrica de la AC pueden remontarse a las propuestas de Ferster (1973) y Lewinsohn (1974), que resultaron inspiradoras de esta terapia al asociar la pérdida de reforzadores con los estados depresivos. Lewinson profundiz6 en mayor medida a lo largo de varios trabajos en los que argument6 que el descenso en la tasa de reforzamiento positivo contingente constituia la pie- dra angular de la situacién depresiva, ¢ insistia en que ese descenso se relacionaba tanto con el mimero de reforzadores disponibles en el entorno como con las operantes que el sujeto era capaz de emitir para alcanzarlos. Como camino para romper con esa situacién, Lewinsohn y sus colaboradores (Lewinsohn y Graf, 1973; Lewin- sohn, Mujioz, Youngren y Zeiss, 1978; Zeiss, Lewinsohn y Mufioz, 1979) proponian recurrir a la programacién de actividades placen- teras y también al entrenamiento en habilidades sociales para in- crementar el monto de reforzadores positivos contingentes por me- dio del contacto social. Las aportaciones de Ferster y Lewinsohn fueron claves en su momento porque plantearon un aniilisis estrictamente funcional de los estados depresivos, en un momento en que esto suponia algo dificil de concebir para un «trastorno» como la depresion. Y este analisis senté las bases para una intervencidn en que los objetivos del tratamiento girasen en torno al incremento de actividades re- forzantes, el bloqueo de la evitacién y la recuperacién de las inte~ racciones sociales. , No obstante, a la par que se formalizaban estos abordajes con- ductuales, Aaron T. Beck presentaba su terapia cognitiva para el TTatando con. actvecién conductual, Hobilidades terapéuticas para su puesta en préctica tratamiento de la depresién. El poderoso influjo de este modelo, su vigor investigador y sus buenos resultados empiricos favorecie- ron enseguida la incorporacién de las estrategias cognitivas en los tratamientos de corte conductual. De hecho, el mismo Lewin- sohn, con varios grupos de colaboradores, publicé trabajos en que se presentaba tal integracién (e.g, Lewinsohn, Antonuccio, Breckenridge y Teri, 1984; Lewinsohn, Muiioz, Youngren y Zeiss, 1986). Aunque, igualmente, en un proceso de mutua influencia, también Beck (cf. Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979) incorporé las estrategias conductuales en sus terapias con depresivos, especial- mente en las fases iniciales de la intervencion y en los casos mas severos. Sin embargo, aunque estos antecedentes tengan su relevancia, en rigor la AC como terapia auténoma tiene origen en los trabajos de Neil Jacobson sobre el desmantelamiento de los componentes eficaces de la terapia cognitiva de Beck (Gortner, Gollan, Dobson y Jacobson, 1998; Jacobson et al., 1996). En estos estudios se reve- 16 que la inclusién de las estrategias puramente cognitivas no su- ponia una mejora significativa para los casos en los que ya se ha- bian incorporado los componentes conductuales. Por tanto, el desarrollo de una terapia que se conformase exclusivamente a par- tir de técnicas conductuales (en particular, la programacién jerar- quizada de actividades) resultaria mas parsimoniosa ¢ igual de efi- caz que todo el paquete de tratamiento planteado por Beck (activacién conductual mds evaluacién y reconocimiento de pensa- mientos automaticos més reestructuracién cognitiva). A partir de estos resultados se desarrollé un protocolo de trata- miento para su empleo en ensayos clinicos que afiadia algunos as- pectos novedosos respecto a las aportaciones de Ferster y Lewin- sohn (0 de las estrategias conductuales del mismo Beck). Estos aspectos del protocolo de intervencién pueden sintetizarse en: Una elaboracién tedrica mejor perfilada, aunque sencilla, para explicar tanto el origen como la perpetuacién del es- tado depresivo (que se comentaria a los pacientes como modelo explicativo). 61 modelo de intevencién dela actvacin conductual 2. Unnuevo enfoque sobre aspectos motivacionales para com- prometer al cliente en la intervencién (la necesidad de «ha- cer para luego encontrarse bien»; esto es, trabajar «de fuera a dentro» y no al revés). 3. Un protocolo de tratamiento bien desarrollado, organizado jerarquicamente y formalizado a partir de las técnicas de activacién conductual mas contrastadas en los ensayos cli- nicos (en particular, la programacién y estructuracién de actividades), 4, Una perspectiva y un manejo genuinamente conduetual de Jos pensamientos en que la rumia depresiva se aborda des- de una perspectiva funcional (y aprovechando la técnica de «atenci6n a la experiencia»). 5. El desarrollo de algunos instrumentos de evaluacién origi- nales para valorar el curso de la terapia. 6. La inclusién del concepto de valores —una tematica propia de las terapias de tercera generacién— para facilitar la elec- cién de las conductas a activar (Barraca, 2009a). Asi, tras emplear un manual propio en la investigacién, los au- tores de la terapia publicaron sendos textos (Jacobson, Martell y Dimidjian, 2001; Martell, Addis y Jacobson, 2001) donde se pre- sentaba ya para su divulgacién entre profesionales cémo llevar a cabo esta terapia, que a partir de ese momento denominaron «ac- tivacion conductual». Debe también aclararse que, practicamente por las mismas fe- chas, Lejuez, Hopko y Hopko (2001), Lejuez, Hopko, LePage, Hopko y McNeil (200i) presentaron un modelo de tratamiento de AC mas breve y mas protocolizado que denominaran «terapia de activacién conductual para la depresién» (0 «terapia breve de acti- vacién conductual para la depresion», BATD). Si bien el modelo de Lejuez y sus colaboradores y el de Jacobson y los suyos tienen sus diferencias a la hora de llevar a la practica la terapia (por ejem- plo, la BATD se sirve de menos técnicas, no se centra tanto en la evitacién conductual, no propone un trabajo con la rumia depresi- va a través de la atencién a la experiencia y no estimula el aprendi- Tratando con. activcion conductua. Hablidades rerapéuticas pare su puesta en practice zaje de habilidades de solucién de problemas) (Baraca, 2009a; Hopko et al., 2003), ambos protocolos comparten el punto basico: la salida de la depresion se logra a través de la estimulacién y recu- peracion de actividades valiosas para el sujeto, no de un cambio previo en sus pensamientos. 1.3. La EFICACIA DE LA ACTIVACION CONDUCTUAL El estudio de la eficacia de ambas versiones ha corrido tam- bién en paralelo y ha representado un notable éxito. La AC de Ja- cobson et al. (2001) fue puesta a prueba de acuerdo con uno de los disefios experimentales mas cuidadosos y exigentes —por el control de las condiciones, incluyendo los terapeutas cognitivos y de AC seleccionados, la supervision de las sesiones, el ciego res- pecto a la evaluacién, etc.— en el estudio de la eficacia de terapias psicolégicas (Dimidjian et al., 2006; Dobson et al., 2008). En este diseiio se comparé AC con terapia cognitiva, con medicacién (pa- roxetina) y con placebo en un ensayo aleatorizado. Mientras que todos los tratamientos, incluyendo el placebo, fueron practica- mente igual de eficaces en la depresion moderada, la AC y la me- dicacién fueron superiores a la terapia cognitiva y al placebo en la depresién severa al final del tratamiento (a las dieciséis semanas), mostrando, de todos modos, la AC una menor tasa de recaidas que la medicacién y mas adherencia al tratamiento. En un segui- miento a dos afios, el porcentaje de recuperacién de la AC y la terapia cognitiva se aproximé, sin diferencias significativas entre ellas, pero ambas por encima de la medicacién y del placebo (Dob- son et al., 2008). Desde el punto de vista de la AC, su igualacién a largo plazo con la terapia cognitiva puede significar dos cosas (Barraca y Pérez-Alvarez, 2015): una es que con la misma eficacia la AC resulta mas eficiente, y la otra que la eficacia de la terapia cognitiva acaso se deba al componente de la activacién, ya que el grupo de AC no incluia reestructuracién cognitiva a la que se sue- le atribuir el cambio sostenido. Desde el punto de vista de la tera- pia psicolégica (sin importar ahora su «marca»), esta mantiene su £1 modelo de intervencién de a actiacién conductust eficacia después del tratamiento, lo que no ocurre con la medica- cién, la cual presenta mas recaidas (Dobson et al., 2008). En suma, la AC se reveld en este cuidado y largo ensayo clinico como uno de los tratamientos mas eficaces para la depresién, incluyen- do las depresiones mas graves. ‘A pesar todavia de las limitaciones metodolégicas, la puesta al dia de unos cuantos metaanilisis brinda evidencia que apoya la AC como un tratamiento eficaz para la depresién, con resultados como minimo igual de efectivos que la medicacién antidepresiva (Ekers et al., 2014) y la terapia cognitiva (Mazzucchelli, Kane y Rees, 2009), lo que la asienta como una terapia «bien establecida», a juicio del altimo de estos trabajos. Igualmente, un estudio a gran escala en el que se compara la eficacia y eficiencia en términos cli- nicos y de coste-beneficio de la AC y la terapia cognitivo-conduc- tual —el proyecto COBRA por sus siglas en inglés— ha presenta- do ya algunos de sus resultados (Rhodes et al., 2014; Richards et al., 2016). A partir de sus complejos analisis estadisticos, el estudio concluye que la AC, un tratamiento psicol6gico mis sencillo y ba- rato que la terapia cognitiva, puede implementarse de forma eficaz y con iguales resultados a esta por profesionales de la salud mental con menor experiencia profesional y con un programa de forma- cién menos intenso y costoso. Tras las revisiones de la Divisién 12 de la APA (APA Division 12, 2018), la AC ha sido considera un tratamiento con robusto apoyo empirico (strong research support). Es cierto que al igual que otras cinco terapias (incluyendo la terapia cognitiva). No obs tante, si se tiene en cuenta la duracién de la intervencién y el ni mero de estrategias empleadas, el menor coste que otras interven- ciones, la severidad de los cuadros en que ha tenido éxito, los cambios en las puntuaciones de los cuestionarios de propiedades psicométricas mas contrastadas, la ausencia de recaidas tras dos afios de tratamiento, el abandono de farmacos antidepresivos y el rigor metodol6gico de los ensayos clinicos aleatorizados presenta- dos como evidencia, la AC se corona como la opcién terapéutica que atina mas ventajas para el clinico y el cliente. A falta de los estudios en curso y sin menoscabo de las posibles mejoras que re- Tratando con... acivacién conductue. Hablidads terapéuticas para su puesta en practice sulten, se puede ya decir que la AC tienen todo lo que hace que tuna terapia posea la méxima calidad: parsimonia, facilidad y efi- ciencia (Cougle, 2012). Por su parte, la versién breve de la AC (BATD) de Lejuez y sus colaboradores (Lejuez et al., 2001) también cuenta con diversos es- tudios que muestran su eficacia. Siendo un protocolo mas breve y flexible, incluyendo la modalidad de una sesién tinica, y cinco como una referencia comin, podria ser la eleccién en casos donde una aplicacién mas expeditiva y breve fuera deseable (por ejemplo, en intervencién en Atencién Primaria), de modo que la AC podria ser el tratamiento de eleccién en casos mas complicados de depre- sién (Lejuez et al., 2011). Un ensayo clinico con pacientes con AC frente a tratamientos de apoyo estandar en personas ingresadas en una unidad psiquidtrica (Hopko et al., 2003) y otro en cancer de pecho comérbido con depresién (Hopko et al., 2011) han revelado la eficacia de esta intervencién. Asimismo, est en marcha otro en- sayo clinico en que se compara la BATD con consejo de apoyo du- rante diez sesiones (Collado et al., 2014), 1.4, LA CONCEPCION DE LA DEPRESION DESDE LA ACTIVACION CONDUCTUAL: EL MODELO CONTEXTUAL Como se ha explicado en el punto 1.1, la AC plantea que la de- presion debe concebirse més como una situacién dentro de la que uno est que como algo que la persona tiene dentro de si misma. Como se procura ejemplificar en la figura 1.1, desde esta perspec- tiva la depresién seria un aspecto de esta situacién que, por locali- zarlo en el modelo, formaria parte del circuito en el que se halla metida la persona (Barraca y Pérez-Alvarez, 2015). De todos mo- dos, la depresién no es una cosa que esté ahi separada, ni dentro de la persona, ni tampoco fuera, sino una atmésfera que cualifica una peculiar de-sintonia de la persona-con-el-mundo. La depresin tendria més el estatus de atmésfera emocional y tono vital (stim- mung) que de supuesta causa cosificada o conjunto de «sintomas». 1 modelo de intervencién dela actvacién conductual ‘Gireunstancias iniciales: Disminucién de alicentes, eis pe aoa de intereses, de valores, interpersonal agobio,

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