4. INTRODUCCION Ladesensibilizacién sistemética (DS) es una téc nica dirigida a reducir las respuestas de ansiedad y jas conductas motoras de evitacién ante determina dos estfmulos. Se trata de una de las técnicas pione- rasen modificacién de conducta (fue propuesta por Wolpe en los afios cincuenta) y una de las que cuen- ta con una mayor tradicién en cuanto a investiga cin y bibliografia, El supuesto basico de este pro- cedimiento es que existen determinados estimulos que generan, de forma automdtica, respuestas de an- siedad en la persona, y pretende que esos mismos estimulos provoquen, también de manera autométi- ca, respuestas incompatibles con la ansiedad. Asi, se impide el desarrollo de la ansiedad y la puesta en marcha de la evitaci6n, Basindose en los trabajos de Watson y Rayner (1920) con el célebre Albert, y su demostracién de que las fobias pueden aprenderse por condiciona- mniento, yen los subsiguientes intentos de Mary Co- vert Jones (1924) para la eliminacién de las fobias con lsaplicacién de los principios del condicionamiento clésico, Wolpe (1958) llevé a cabo una serie de inves- ligaciones sobre neurosis inducida en gatos, Jones habia demostrado con Peter que el intenso miedo del nif alos conejos podia eliminarse dandole su comi- 4a preferida en presencia del animal y acercéndole &te poco a poco. Siguiendo los mismos principios, Wolpe utiliz6, con éxito, la ingestién de comida (como ‘spuesta antagénica de la ansiedad) mientras acerca- 4a progresivamente al gato a los estimulos temidos. © Bacon Primide Desensibilizacién sistematica FRANCISCO JAVIER LABRADOR MARIA CRESPO LOPEZ. A la hora de trasladar el procedimiento a los se- res humanos, Wolpe se encontré con dos problemas: por un lado, la eleccién de la respuesta antagénica con la ansiedad y, por otro, los problemas practicos que suponfa pedir a las personas con fobias que se expusieran directamente a los estimulos temidos. Para resolver el primer problema, Wolpe, inspirén- dose en los trabajos de Jacobson (1938) sobre la relajacién muscular, opt6 por la aplicacién de ésta como respuesta fisiolégicamente incompatible con a ansiedad, Para afrontar el segundo problema, opté por presentar a los pacientes los estimulos ansiége- nos en imaginacién, quedando asi definido el proce- dimiento esténdar de aplicacién de la técnica, cuyos componentes bdsicos son la utilizacién de la relaja- cién como respuesta incompatible con la ansiedad y la exposicién graduada (en imaginacién) al estimulo provocador del miedo. Desde entonces la DS ha sido una de las técnicas, més difundidas, estudiadas y utilizadas en modifica- cién de conducta. 2. MARCO TEORICO DE REFERENCIA A pesar del amplio nimero de investigaciones con que cuenta esta técnica, asi como la demostra- cién de su eficacia, no existe un consenso claro so: bre los procesos de actuacién de la DS. Desde la explicacién inicial de Wolpe, basada en los princi- pios de la inhibici6n recfproca y el contracondicio- namiento, se han ido proponiendo una serie de ex-244 / Técnicas de modificacién de conducta plicaciones alternativas, que pasamos a revisar a continuacién. 2.1. Inhibicin reciproca y contracondicionamiento Son los procesos explicativos aducidos por el propio Wolpe. La inhibicién reciproca se basa en el concepto fisiolégico de Sherrington (1961), que postula que dos estados fisiolégicos incompatibles ‘no pueden darse simulténeamente (en este caso, relajacién y ansiedad). Por su parte, el contracon- dicionamiento sefiala que al asociarse un estimulo ansiégeno a la respuesta incompatible, se facilita el condicionamiento de ésta, y la sustitucién de la respuesta de ansiedad por la respuesta incompati- ble, Desde este punto de vista, resultarfan claves Ja instauraci6n de una respuesta incompatible con la ansiedad y la graduacién de Jos estimutos; sin emibargo, Ios datos experimentales indican que la DS es eficaz incluso en ausencia de respuesta in- compatible, que se puede producir una eliminacién de la respuesta de ansiedad sin que haya sustitu cién por otra respuesta (tal y como sucede, por ejemplo, en Ia exposicién graduada o en la inun- daci6n) y que la DS puede ser eficaz sin una gra- duacién adecuada de los estimulos (para un com- pleto andlisis puede consultarse la reciente revision de Tryron, 2005). 2.2. Habituacién y extincion Estas explicaciones plantean que en la DS se produce una disminucién de la respuesta debido a Ja repeticién de la estimulacién, En el caso de jg explicacién basada en la extincidn, el aspecto clave es la falta de reforzamiento, Desde este punto qe vista, el miedo se adquiere por condicionamientg clésico en el que se asocia un EI (mordedura del perro} con un EC (perro). En la DS se presenta re petidamente el EC (perro) sin que vaya acompaia. do del EI aversivo (la mordedura), lo que levacia g la eliminacién de la RC (miedo) ante el EC. consecuencia, la respuesta antagénica no serfa ne. cesaria (aunque podria facilitar la exposicién a log estimulos ansidgenos) Estos procesos pueden ser complementarios de los de inhibicién recfproca y contracondicionamien, to, tal y como sefiala Van Egeren (1971), que los agrupa en funcién de dos dimensiones basicas: ja presencia 0 no de inhibicién y la duracién de los efectos (véase la tabla 9.1). 2.3, Modelos basados en cambios cognitivos Estas propuestas parten de la consideracién bis ca de qué el paciente es consciente durante la DS y en consecuencia es probable que construya activa mente la experiencia. Entre los aspectos cognitivos destacados por estos modelos cabe destacar: — Expectativas. Wilkins (1971) indica que la DS funciona porque el terapeuta promueve las expectativas de éxito, porque el avance en Ja jerarqua proporeiona un feedback conti matorio de ese éxito y porque el paciente aprende cémo controlar la aparicién y el cese de la imagen del est{mulo temido. TABLA 9.1 Procesos explicativos de la DS (Van Egeren, 1971) Bectas a corto plazo fectos a largo plazo Inhibicién antagénica Inhibici6n reefproca. Contracondicionamiento, Sin inhibicién antagénica —_ Habituacién Extincién. © Bicones Pirie__ auloeficacia. A medida que avanzan en la je- rarguia los pacientes comienzan a verse a s{ Fajsmos como capaces de exponerse a los es- timulos ansi6genos y de afrontar su ansiedad Esta vision se desarrolla cuando el paciente tiene a experiencia repetida de imaginarse a si mismo en situaciones evocadoras de ansie- dad sin experimentarla (Bandura, 197). Cambio cognitivo. De acuerdo con esta ex- plicacin, mediante la aplicacién de la DS la persona entiende que el objeto fébico no es realmente peligroso, lo que leva a que se muestre menos ansiosa en su presencia, Integrando buena parte de estos aspectos cogni- tivos, Emmelkamp (1975, 1982) propone un mode- jode expectacion en el que enfatiza dos aspectos: la autoobservacién de la mejoria por parte del propio paciente y la creacién de expectativas de ganancia terapéutica. Estos serfan para Emmerkamp los as- pectos clave de la eficacia de la técnica, lo que Neva a destacar la importancia de la graduacién de esti- mmulos con objeto de propiciar la observacién de me- jovias La revisidn de todas estas propuestas explicati- vas pone de manifiesto varios aspectos a tener en cuenta, En primer lugar, la mayorfa de las pro- puestas son anteriores a los afios ochenta, lo que parece relacionarse con la publicacién de la revi sin sistemética de la literatura sobre DS, real da por Marks en 1975, y en la que conclufa que la mera exposicién a los estimulos ansidgenos era tan eficaz como la DS, ya que a partir de ese momen- 10 la atencidn de los investigadores se centré de manera prioritaria en la exposici6n, dejando un poco de lado el estudio de Ia DS. En segundo lu- ar, es importante resaltar que ninguna de las ex- Plicaciones propuestas cuenta con evidencia sufi- iente que la sefiale como elemento explicativo bisico de la DS. Mas bien al contrario, los distin- ‘0 modelos planteados pueden considerarse com- Plementarios, contribuyendo todos ellos a una me- Jor comprensién de los complejos mecanismos que actdan durante la aplicacién de la DS y que deter- inan la eficacia de esta técnica (véase Vila y Fer- Néndez-Santaella, 2004), © EicionsPiinide kK Desensibilizacion sistematica | 245 3. PROCEDIMIENTO DE APLICACION DE LA DESENSIBILIZACION SISTEMATICA 3.1. Aspectos basicos Conceptos bésicos para entender el proceso y procedimiento de la DS. Respuestas incompatible. Ciertas conductas no pueden darse a la vez, pues la aparicién de una impide la aparici6n de la otra, por ejemplo ansiedad y relajacién, Facilitar 0 provocar la relajacién en una situacién de ansiedad dificulta la aparicién de la ansiedad. Jerarquia de estimulos. Si un estimulo o situa- cién provoca una respuesta de ansiedad, las distintas caracteristicas o variaciones de ese estimulo o situa- cién variarén también en su capacidad para producir ansiedad. Se pueden ordenar estas Variaciones en forma de escala o jerarqufa que vaya desde las que producen escasa ansiedad tiasta las que producen intensidades elevadas. Asf, para una persona con miedo a las tormentas, se puede organizar una esca- la, desde las sitnaciones que apenas le producen an- siedad (estoy en casa y oigo un trueno lejano) hasta Jas que la producen intensamente (estoy solo condu- ciendo en la carretera y me ha pillado una tormenta, con relampagos y truenos muy frecuentes). Légica mente seré més facil controlar la ansiedad en las primeras situaciones que en las dltimas. Contracondicionamiento. Se puede asociar una situacién que provoca la respuesta de ansiedad con una respuesta incompatible con ella (por ejemplo: relajaci6n). Tras varias asociaciones, se producira un aprendizaje, y la situacién que antes provocaba ansiedad dejar de hacerlo, produciendo en su lugar la respuesta incompatible. Este aprendizaje seré mas facil (répido) con las situaciones de la jerarquia de ansiedad de menor intensidad Generalizacién, Cuando se asocia una res- puesta a una situacién, esta asociacién se generali- zaré, de manera mas 0 menos completa, a las dis- tintas variaciones de esta situaciGn. La generalizacién246 / Técnicas de mosificacién de conducta ser mayor cuanto més similar sea una situacién a la original 3.2. Seleccién y/o desarrollo de una respuesta incompatible con la ansiedad En teorfa cualquier respuesta que sea incompati ble con la ansiedad se puede seleccionar, bien sea una que ya tiene la persona, bien desarrollar una nueva (pensar en otra cosa, meterse en la bafiera 0 mirar fotos de una persona agradable). En la practi- ca interesa que sean respuestas que puedan provo- carse facil y rapidamente, mientras la situacién 0 estimulo ansiégeno estén presentes, a la vez que st efecto para reducit la ansiedad sea importante, Aunque pueden utilizarse muchas respuestas in- compatibles (autoasercién, respuestas emocionales positivas, imaginacién, movimientos oculares...), la més utilizada ha sido la relajacién (relajaci6n dife- rencial, control de respiracién...). Entre las ventajas de la relajacién como respuesta incompatible estén sus intensos efectos antiansiedad, la facilidad de aprendizaje y ta facilidad y rapidez con que puede aplicarse en pricticamente cualquier situacién de ansiedad. Si la persona dispone ya de algtin proce- dimiento para relajarse que cumpla estas condicio- nes (eficacia, rapidez y facilidad de uso en cualquier situacién de ansiedad), se utilizara ésta en el desa- rollo de la DS. En caso contrario se utilizaré alguno de los procedimientos de control de la activacién abordados en capftulos anteriores. No obstante, en algunas situaciones 0 con algu- nas personas, es més indicado e! uso de respuestas incompatibles diferentes de ta zelajacién, Por ejem- plo, en nifios pequefios es complicado desarrotlar una relajacién eficaz, por lo que puede ser mds inte- resante usar imagenes emotivas positivas. Asi, un nifo de cinco afios con miedo a la oscuridad puede utilizar como respuesta incompatible imaginarse que entra en una habitaci6n oscura en la que esté su héroe favorito o su padre... En un adulto con miedo a los ascensores, imaginarse que monta en un ascen- sor donde esté a solas con la «persona de su vida. En casos como los problemas de ansiedad social, més interesante que usar relajaci6n es usar respues- tas de autoasercién a fin de intervenir activamente en la interaceién social, En algunos casos de disfun, ciones sexuales (falta de deseo, excitacién, proble mas de ereccién...), més interesante que la relajg cin es desarrollar respuestas de excitacién sexys Pero siempre hay que tener en cuenta que sean tes, puestas faciles de provocar a voluntad, adectadas en cualquier situacién ansiégena y también que pro. duzcan efectos de forma répida e intensa 3.3. Construccién de una jerarquia de ansiedad Una jerarqufa de ansiedad (JA) es una lista en a que se presentan las situaciones o estimulos genera. doses de ansiedad, organizados o escalados en fun. cién de la intensidad con que producen ese efecto, En ta evaluaci6n clinica previa se habrén detectado las principales situaciones de ansiedad; ahora hay que organizarlas y completarlas hasta construir una escala o jerarquia que incluya alrededor de 10-14 items o situaciones genetadoras de ansiedad, gra- duadas segiin la intensidad con que la producen, Los items que componen la jerarquia deben ser, como sefialan Cruzado, Labrador y Muiioz (1993) sealistas (pueden aparecer en condiciones més 0 menos habituales), concretos (debe consistir en una situacién 0 escena precisa, incluyendo la mayor parte de detalles), relevantes para el problema (que realmente produzcan ansiedad y sean los mas im- portantes), generados por el paciente (el terapeuta puede ayudar a la creacién del item para que sei ms adecuado, pero serd el paciemte e} que indique y determine la situacién a incluir en el ftem), deben estar cuantificados en funcién de la intensidad de la ansiedad que producer, (por ejemplo desde | minima ansiedad hasta 100: maxima ansiedad). Cada item consiste en una escena que contiene 10- das las caracteristicas necesarias para generar el nivel de ansiedad deseado, al que se da wn nombre 0 titulo. Para crear los items, el procedimiento més habi tual consiste en hacer una especie de tormenta de ideas en la que el paciente vaya sefialando algunas situaciones o estimulos que le producen ansieda¢. (© Béiciones Pirieetoma nota de ellas (en tarjetas o una simple lista), 5 continuacion se vuelve sobre cada una de estas ‘juaciones para precisarla y conseguir que se adap- tea las condiciones indicadas (realista, conereta, teevant..) Lo habitual es detenerse a componer ra imagen completa y precisa, a modo de una fo- tearata, sobre cada una de las situaciones. Una vez swubleeida ésta, se procede a cuantificar su capaci- gad para producir ansiedad. Lo habitual es pedirle jue vlore en una escala de 1-100 Lnidades Subje- tas de Ansiedad (USA) la intensidad de la ansie- dad que esta escena le provoca. De esta forma, ade- muds de ordenar las situaciones de menos a més, peaniteidentificar si hay mucha diferencia en cuan- toa la capacidad para generar ansiedad entre una siuacién y la siguiente en la jerarquia. Es importan- te que la diferencia entre los stems de la JA no sea uy grande (en una escala de | a 100 que no haya Giferenclas superiores a 15 USA 0 como mucho 20), Ova alternativa es trabajar con «anclajes>. Se le pide al paciente el ftem que més ansiedad le causa y se valora con 100 USA. Luego uno muy bajo, alre- dedor de 10 USA. Luego se le pide uno intermedio (50 USA), Tras estos tres «anclajes» de referencia, sc le pide alguno mayor de 10 pero menor de 50 USA y se va procediendo de esta forma, intercalan- do mievos items entre los ya establecidos para ir completando la JA. No suele ser habitual completar en. una sola se~ sign la construcciOn de fa JA. Identificados y cuan- lificados los primeros ftems, suelen quedar huecos ® saltos importantes entre los items, bien porque no se han considerado 0 incluido algunos aspectos rele- vantes, bien porque hay mucha distancia de unos ftems a otros. Habré que ir incluyendo nuevos items que permitan completar la JA. La forma de proceder habitual suele ser encargar al paciente que realice en sucasa una nueva jerarguéa de forma similar a como lotizo en la consulta. En la siguiente sesién, basén- dose en 1a jerarquia inicial y en la elaborada por el Daciente en su casa, se construye ya la jerarquta de- finitiva Algunas veces se seflalan problemas para la construcci6n de la JA. Uno habitual es que el pa- Ciente se queje de su escasa capacidad 0 habilidad ara precisar la intensidad de la ansiedad en USA © bsiciones Pie Desensibilizacién sistematica / 247 que le produce una determinada situacién, Hay que tranquilizarle sefialando que es normal, pues es 1a primera vez que lo hace, pero que con la préctica le serd més facil hacerlo. Ademés, estas valoraciones no tienen que ser definitivas, se pueden modificar siempre que parezca oportuno, En algunos casos puede ser itil ayudarse de las respuestas psicofisio- l6gicas o realizar un test conductual (constatar has- ta qué punto es capaz el cliente de acercarse al ob- jeto o situacin f6bica) para establecer la jerarquia Hay que recordar, no obstante, que no siempre co- rrelacionan los tres componentes de la ansiedad, fisiolégico, motor y cognitivo, por lo que lo funda: mental es dar especial relevancia a aquella dimen- si6n de la ansiedad més implicada en la ansiedad de la persona. Asi, si una persona con miedo a montar en avin presenta intensas respuestas fisiolégicas pero monta, se dard especial relevancia a las res- puestas fisiolgicas y menos a las conductuales. Si ‘no monta en avién, aunque tenga pocas respuestas fisiologicas, serén de especial relevancia las res puestas conductuaies. Otras alternativas, no necesa riamente incompatibles, pueden ser construir la je- rarquia de ansiedad atendiendo a gradientes temporales (tiempo que falta para que llegue la si- tuacién temida), espaciales (distancia hasta la situa- cidn o estimulo temido), de intensidad o niimero de estimulos temidos presentes (por ejemplo: niimero de personas presentes y calidad de éstas). Una JA suele tener 10-15 items. Generalmente las fobias que son muy espectficas requieren menos items (por ejemplo: miedo a animales), mientras que problemas mas complejos requieren jerarqutas ms amplias (por ejemplo: miedo a estar solo, a eva- luaciones negativas de otros, miedo a la muerte, etc). Deben comenzar su ordenacién por un valor muy débil, 5 USA 0 menos, y terminar en el 100, sin haber diferencias entre ellos de mas de 15 USA. Si existiesen diferencias mayores, deben buscarse si- tuaciones intermedias. Si se dispone de {tems con el mismo o muy similar nivel, se elige uno de ellos como representative de ese escaldn y se reservan los demés para ensayos de sobreaprendizaje y generali- zacién que pueden intercalarse a lo largo de las se- siones. Se pueden hacer tantas JA como situaciones problema convenga dominar, 0, si on situaciones248 / Técnicas de modificacién de conducta proximas, establecer una jerarqu‘a combinada que Jas incluya. En las tablas 9.2 y 9.3 se puede ver dos ejemplos de JA. Jerarquias de ansiedad «imaginarias» y jerar- quias de ansiedad «reales». Hay dos tipos funda- mentales de JA, atendiendo a la forma en que se van a presentar los estimulas. En algunos casas los esti- mulos pueden presentarse de forma real o «en vivo» {por ejemplo: en un caso de miedo a montar en co- che, los estimutos escalonados en la jerarquéa inclu- yen en algin momento que 1a persona se acerque al coche, entre en éle incluso comience a conduc.) En ottos casos los estimulos se presentan s6lo de forma imaginaria (por ejemplo: miedo a las tormer tas, y los items consisten en que la persona se ima- gine diversas escenas dle tormenta). Desde un punto de vista te6rico, siempre sera mejor que la presenta- cién de los estimulos sea en vivo, pues en el caso de «que Sean imaginarios es necesario que Se generalice posteriormente, la reduccidn de la ansiedad de Jog estimulos imaginarios a los estimulos reales. Pero s se consideran, ademds de los aspectos te6ricos, los pricticos 0 técnicos, la eleccién no es tan clara, Ain. bas formas de presentacidn tienen sus ventajas ¢ inconvenientes, Lo primero es constatar si las situaciones incl. das en la jerarqufa producen la ansiedad que se sefa la cuando se presentan los estinulos de forma ima ginaria 0 s6lo cuando aparecen fisicamente (en vivo} Solo en ¢} caso primero serd necesario tenes que op. tar por una u otta, En otros casos es imposible orga nizar la presentacion de los ftems de acuerdo con lo més conveniente en la jerarquia, Por ejemplo, en una Jerarquia para miedo a las tormentas es imposible {que sea «en vivo», pues es impensable que aparezca una tormenta tal como se desea y con la graduacién TABLA 9.2 JA en un caso de fobia a las cucarachas tem | usa | ‘Sirwacion Oe rrr 2° | 10 | Veouacusrachamuetacntaall, a2 [an | veo una cotecciGn de insectos en la que hay una cucaracha grande y negra 7 1 a | 30 | Estoy en la escalera de la casa de un amigo y, al encender la luz, veo ives cucaraches corriendo. | | 5° | 45. | Veo una cucaracha pequefia en el cuarto de bafio que corre despacio, — 6° | 55 casa. 65. | Veo una cucaracha dliendo de la pila de la cocina, de dia. 75 | Veo salir una cucaracha de dia, a 30 centimetros de m Antes de entrar en el portal, pienso que puedo encontrarme una cucaracha en la puerta de mi || pared 92 | 80 | Oigo un ruido porta noche, enciendo fa zy veo que es una evcaracha grande que core port 90 | Estoy intentando matar una cucaracha en mi habitacién, Corre y se mete debajo de la cama, 95 | Acostada en la cama una cucaracha viva grande y negra corre por la colcha. © Biiciones PioDesensibilizacién sistematica | 249 TABLA 9.3 Ejemplo de JA para un atleta de medio fondo con altas respuestas de ansiedad ante competiciones importantes Jerarqufa de ansiedad para un atleta con ansiedad ante las competiciones importantes [—. dias para el campeonato y pienso que quizé no Iegue en buena forma (10 USA). Estoy entrenando la semana del campeonato y pienso que no estoy completamente bien (15 USA), He acabado el diltimo entrenamiento antes de hacer el viaje y no me he encontrado suficientemente rapido (25 2 3 USA). 44. Me junto con el resto del equipo para hacer el viaje y comenzamos a hablar de nuestras posibilidades en el ccampeonato (30 USA). 5, Llegamos a la ciudad donde se va a desarrollar el campeonato y me encuentro con algunos de mis rivales (40 USA). 6. Allevantarme el diz de la primera prueba y bajar a desayunar con mis compafieros, bromeamos respecto a las pruebas (50 USA), Estoy pensando, antes de bajar a la pista, en cémo me interesa llevar la carrera (60 USA). Bajo hacia el estadio para participar (65 USA), Estoy calentando con un compafero (75 USA). (igo la primera llamada para la prueba (95 USA). La noche anterior a la prueba no consiga dormirme y pienso en que estaré muy mal al dia siguiente (90 USA). 1. 8 9. 0. Es lahora de comenzar el calentamiento y me encuentro pesado (80 USA). I 2. Veo que est calentando también uno que me ha ganado ya varias veces (95 USA), 4 Ya estamos a las drdenes del juez. colocndonos para la salida (100 USA). de intensidad requerida. En general, frente a las ven- tajas de una mejor y mas segura generalizacién de ios efectos en la desensibilizaci6n real, dado que la reduccién de la ansiedad se produce en la propia si- twaci6n real, estd la mayor facilidad y flexibilidad a la hora de la aplicacién técnica de la desensibiliza cin imaginaria, pues se puede incluir cualquier tipo de item en el momento que se dese, se puede dispo- ner de la respuesta incompatible que se desee, se puede secuenciar la presentacién de acuerdo con una Figurosa intensidad de los items y se puede llevar a cabo en la propia consulta o en la casa del paciente. En cada caso habré que establecer qué es lo que ‘més compensa y, si es posible, escoger aquella que se adecue més a la situaci6n. Una consideracién adicional a la hora de elegir es la de si lo que se desea es reducir simplemente la respuesta de ansie~ dad, sin que la persona tenga que llevar a cabo al- guna Conducta motora (por ejemplo, ante el miedo a las tormentas, basta con que deje de dar respuesta e ansiedad, no tiene que hacer nada), frente a las situaciones que requieren la realizacién de conduc- © Ediciones Pirhmide tas motoras por parte del paciente. Por ejemplo, ante el miedo a conducir un coche no se requiere s6lo que se reduzca la ansiedad, sino que lleve a cabo una conducta: montar y conducir el coche. En estos casos en que se requiere una conducta moto- ra, es preferible el uso de la DS real A partir de ahora la exposicién continuard consi- derando que se realizard una DS imaginaria, sefia- Jando las diferencias de la DS real en el apartado de variaciones de la DS. 3.4. Entrenamiento en imaginacién Antes de proceder a la aplicacién de la DS ima- ginaria, es necesario comprobar tres aspectos: a) Que el paciente es capaz de imaginar con viveza y realismo las situaciones que inclu- ye cada item. b) Que las situaciones asf imaginadas producen la ansiedad especificada.250 / Técnicas de modificacién de conducta ©) Que ef meso hecho de imaginar no produce ya ansiedad. Para los puntos a y b, se le pide al paciente que imagine uno de los ‘tems (de baja intensidad, me- jor). Un vez imaginado, se le piden detalles (por ejemplo: cémo va vestido, si hace sol, con quién estd, de qué color es fa casa proxima, ete.). Bs decir, se le ayuda a crear escenas muy espectficas y realis- tas. En algunos casos la escena imaginada es pobre poco realista, 0 incluso algunos dicen que les «falta imaginacién». Son problemas frabisuales peta de {4 cil solucién. El entrenamiento en imaginacién se basa en pa- sat de recordar escenas concretas reales a desatro- llar escenas concretas imaginadas. Pata ello se le pide a la persona que identifique lo que hay en la habitaci6n para que luego, con los ojos cerrados, trate de describitle minuciosamente (cdma va vesti- do el psicélogo, qué hay sobre la mesa...). Después que «fecuerde» una escens reciente, como el desa- yuno de fa mafiana, también de forma muy minucio- sa (cémo esta vestido, a qué sabe el café...). Des- pués se le piden modificaciones especificas en la escena {imaginarse con otra ropa, que esta con un amige...), Pasteriormente se van incluyendo en wn «recuerdo» variaciones cada vez mas importantes hasta crear escenas completamente distintas. A con: tinvacién se abordan Jas escenas de fos ftems de la JA con esta misma estrategia de detallar de forma muy minuciosa, pidiéndole en cada momento el ni- vel de ansiedad producido. Caso de que no corres- ponda al valor del term, habrd que ineluic a reticar algunos de los estimulos hasta que el nivel de ansie- dad sea el deseado para ese item. Para el punto c, se le pide que imagine alguna escena neutra, por ejemplo que esta sentado en su casa viendo la televisin, y que indique si aparece ansiedad. Si el mero hecho de imaginar, aunque sean escettas neutras, ya produce ansiedad, esto puede dificultar e| desarrollo de la DS imaginaria, debiendo considerarse la posibilidad de utilizar otra técnica, Una vez que se ha conseguido que el paciente imagine correctamente los items, que éstos provo- can la ansiedad especificada y que no produce pro- blema el mero hecho de imaginat, se pasa Ia ep cacién de la DS imaginaria, 3.5. Proceso de desensibilizacién imaginaria ‘Tras disponer de una respuesta incompatible y |, jerargufa de ansiedad, se procede a la aplicacidn ge la DS, que consiste en ir presentando los estimlgs de [a jerarquia cuando el sujeto esta bajo 10s efectos de la respuesta incompatible. El objetivo es que esos estimulos al asociarse con la respuesta incompatible, dejen de producir la antigua respuesta de ansiedad Se expondré el modo de proceder considerando que la respuesta incompatible a utilizar es Ja relajg. cin y que la presentacién de los {tems se hard de forma imaginaria, 3.5.1. Inicio de la respuesta incompatible Se le pide al sujeto que se tumbe en e} silhOn, con los ojos cerrados, y que trate de desarrollar la rls jacién que ha aprendido, pidiéndole que haga una Tigera indicacién (por ejemplo levantar brevemente el dedo indice de la mano derecha) cuando se en cuentre relajado. 3.5.2. Presentacién del primer item Tras la seital de estar relajado, se procede a pre- sentar el primer ftem de fa jerarquia (0 el primers que corresponda ese da si no es Ja primera sesién). Se le dice el titulo acordado y se le pide que imagi- ne con la méxirna nitidez posible ta escena corres: pondiente, Previamente se la ha indicado que hag un gesto (puede ser el mismo, levantar el indice) si al imaginar el ftem aparece la ansiedad (por ejemplo un valor superior a 10.en una escala de 0-100 USA). Si sefiala ansiedad (elevacién del fndice) al imaginar el item, se le indica que deje inmediatamente de pensar en ese ftern y vuelva a centrarse en fa relaje- cién. Si no sefiala ansiedad, se le mantiene imagi nando el ftem durante unos segundos (15-20 segun- dos), finalizados los cuales se le indica que vuelvaa © Eiiciones Pinien la relajacién para que recupere el maxi- foo valor de esta respuesta incompatible cara a la Saviente presentacion. Tras centrarse en Ia relaja- fién unos segundos (40-50 pueden ser suficientes), ge procede a presentar de Duevo el mismo stem, Las condiciones son las mismas; si sefiala ansiedad se ace que deje de imaginarlo y en caso contrario se mmantiene unos segundos. Esta segunda vez es prefe- fble mantenerle unos segundos més, 25-30 segun- thos. Finalizado ese tiempo, se vuelve a relajacién y después se presenta por tercera vez el item, en las rnismas condiciones, salvo que su duracién es pre~ ferible que sea més larga (unos 50-60 segundos 0 incluso més). De esta forma el esquema de la sesidn seré: RE LAIACION / PRESENTACION-{TEM / PAUSA- RELAJACION / PRESENTACION-{TEM / PAU- SA-RELAJACION... El tiempo dedicado a la relajacién debe ser al menos de 30-45 segundos, pudiendo alargarse es- pecialmente en los casos en los que la presentacién anterior del item produjo ansiedad. El perfodo de tiempo de la presentacién del item puede oscilar bastante, y si bien lo més frecuente es utilizar pe- riodos entre 10-30 segundos, no es raro el uso de reriodos superiores incluso a los 90 segundos. L: propuesta aqui formulada se basa en partir de pe- riodos de presentacién breves (15-20 segundos) y, sino aparece ansiedad, irlos aumentando en las presentaciones sucesivas (30 segundos, 50-60 se. gundos). Caso de que aparezca ansiedad, no con- viene aumentar en los siguientes el tiempo de ex posicién hasta que no se ha conseguido un ensayo sin ansiedad, Se debe presentar varias veces un ftem hasta con siderar que est4 desensibilizado. Un criterio orienta- tivo puede ser el de que no haya producido ansiedad al sujeto en tres presentaciones consecutivas. En este sentido un esquema adecuado de la sesién seria, Sila + sefiala que la presentacién del item produjo ansiedad: ccentrarse ltem 1%: 14, 2,34, 4,5 6. ftem 2°: 1,2,3 ftem 3.°: 14, 2+, 3, 4, 5, ftema.*: 14,2, 3,4 om 1 Prime Desensibilizaci6n sistematica / 251 3.5.3. Presentacién de items siguientes Tras una presentaciGn consecutiva del item tres veces sin que haya aparecido ansiedad, se considera ese item desensibilizado y se pasa al siguiente, Con- viene alargar un poco el tiempo de relajacién e in- cluso insistir un poco en ella antes de proceder a presentar por primera vez el siguiente item, con el objetivo de que la respuesta incompatible tenga la mayor intensidad ‘A lo largo de una sesida tipo (30-45 minutos rea- les en DS), se suele desensibilizar tres 0 cuatro items, aunque depende mucho de la dindmica de cada s sin, Finalizado el trabajo de DS, se saca al sujeto de la relajaci6n, se comentan los aspectos relevantes de la sesién y se establecen las tareas para casa, la sesién siguiente conviene constatar que los tilti- mos ftems trabajados en Ja sesién anterior siguen desensibilizados. Para ello lo habitual es comenzar la nueva sesién de DS presentando el siltimo ftem (en casos excepcionales se pueden tomar los dos iilti- mos) de la sesién anterior, Si no produce ansiedad en Ja primera presentacién, se puede progresar, sin repe- tirlo, al siguiente item de la jerarquia. Si produce an- siedad, hay que seguir la misma dindmica de cual- quier ftem que produce ansiedad. Lo habitual es que en cuatro o cinco sesiones se haya completado la aplicacién de la DS. Para facilitar la generalizacién es conveniente disefiar tareas a realizar fuera de la sesién que impli- quen la exposicién a los estimulos ansi6genos, Sin embargo, el sujeto s6lo ha de exponerse a estimulos de nivel jerérquico inferior a los que ya se han de- sensibilizado en la sesién clinica. Como criterio de referencia puede servir el que se exponga a situacio- nes reales que correspondan a las de dos ftems me- nos que los desensiblizados. Es decir, si se desen biliz6 hasta el ftem seis, que se exponga a situaciones reales similares a las del item cuatro. De esta forma se asegura que no haya problemas y que los efectos de la DS imaginaria se generalicen a la vida real. Si se expusiera al paciente a estimulos de mayor inten- sidad, puede recondicionarse el miedo y retroceder en la progresién del tratamiento. Sdlo se deben indi- car estas tareas cuando el sujeto haya llegado a ni- veles medios o altos en la desensibilizacién, pero si252 / Técnicas de modificacién de conducta no se esté seguro de que las situaciones a que se expondré el sujeto no excederan el nivel de ansiedad fijado, es mejor no llevar a cabo las actividades en vivo hasta completar la jerarquia en imaginaci6n En la figura 9,1 se exponen de forma resumida las condiciones de aplicacién de la DS. 3.5.4, Problemas con un item En algunos casos, la presentaci6n reiterada del item no produce 1a reduccién de ansiedad. Si se ha presentado ya cuatro veces consecutivas el mismo item y en todas las ocasiones la persona ha infor- mado de ansiedad, hay un problema. Lo que debe hacerse en ese momento es, tras volver a relajacién, presentar el item anterior, que seguro no produce ansiedad, y luego poner fin ala DS. A continuaci6n se aborda con el paciente qué es lo que esta pasan- do. Lo més habitual es que la distancia entre este item y el anterior sea demasiado grande y haya que incluir un nuevo stem con un valor intermedio. En otros casos puede ser necesario llevar a cabo una reorganizaci6n mds amplia de la jerarqufa, En otros es posible que lo que esté imaginando el paciente no corresponda a la escena adecuada, por lo que la respuesta de ansiedad es diferente a la estimada; hhabra entonces que volver a fijar fa escena adecua- da, En otro puede ser que el sujeto se haya des- concentrado o esté afectado por algdn problema momenténeo; si es asf bastard con reconducir la ‘atencién. En todos los casos, una vez solucionado el problema, se puede volver a la realizaci6n de la DS incluso en la misma sesi6n. 4. VARIACIONES DE LA - DESENSIBILIZACION SISTEMATICA De acuerdo con la terminologfa de Wolpe (1990), se puede hablar de variaciones téenicas de 1a DS al referirse a ciertas modificaciones a la hora de llevar a cabo su aplicacién, Algunas han sido pro- puestas por el propio Wolpe; otras son desarrollos posteriores. 44, Desensibilizacién sistematica real Como alternativa a la DS imaginaria (D3), j DS real (DS-R) implica la presentacién de los items de forma real «en vivo». El procedimiento para qe sarrollar la DS real, por lo demés, sigue los mismo, pasos que la DS imaginatia, presentar 40s estimuog de la jerarqu‘a mientras estd presente una respuesia incompatible que imposibilite la apariciGn de ansie. dad. La ventaja de la DS teal es que ta reduccion de la ansiedad se produce ante el estimulo real; por ello habitualmente se aconseja su uso frente a Ia imag naria. Pero también hay algunos problemas. Ei pr. mero es conseguir una jerarquizacién adecuada de los items, pues es més dificil una graduacién ade cuada de éstos. Incluso en casos sencillos como una fobia animal, es complicado poder disponer situa. ciones en las que estén controlados todos los est. 5 mulos de forma que se pueda precisar el nivel de | ansiedad. También con respecto al desarrollo de la respuesta alternativa suele haber més dificultades; 1no es lo mismo desarrollar la respuesta de relajacién sentados en un sillén que estando en un parque o en una situacién laboral Los trabajos que se han desarrollado para com para si es mAs eficaz la DS-R o la DS-I no parecen encontrar diferencias sisteméticas; parece que ven- Lajas ¢ inconvenientes se equilibran, de forma que la decisiGn de optar por desarrollar una u otra con fre- cuencia descansa en fa consideraci6n del terapeuta sobre la idoneidad de una u otra en cada caso, Tam poco es una mala idea utilizar de forma conjunta ambos tipos, primero DS-1 y después DS-R. 4.2. Desensibilizacién sistematica en grupo Implica la aplicaci6n de la DS a un grupo de pa- ciemtes, relativamente reducida (cuatro 0 seis), ala vez. Para ello han de compartir el mismo problema de ansiedad y el terapeuta debe lograr una JA con la que se identifiquen todos. Se indica acada persona que si el tem le causa ansiedad debe indicarlo (para el con trol del terapeuta) e inmediatamente pasar a relaj cién. El ritmo de ta presentacién se adeoward al que avance mas lentamente del grapo (Mortis, 1986). ‘© Ediciones PineDesensibilizacién sistematica / 253 si [9 | af Técnicas cognitvas J Hay déficit de habilidades } sf x6] | Hay: — Més de cuatro fobias mn Ansiedad generalizada | NO. Enirenar habilidades especificas j Usar exposicién J yesto le Entrenar respuesta incompatible ] EL sujto imagina los estimulos wes incompatible on a aide —+ i ‘xplicar la técnica al cliente || produce ansiedad [xo] Elentrenar en imaginacién es suficiente }— cA Hay items de menos de 20 USA Se gradiian sin grandes saltos Aplcar DS imagiari en vivo ———+| Desarroltar generalizacién J Usar desensibilizacién J xo] No }-—| Usar DS en vivo © BticionesPirimide Figura 9.1—Condiciones y procedimiento de aplicacién de la desensibilizacisn,254 / Tecnicas de modificacién de conducta ‘Aunque el procedimiento implica una aplica- cién menos individuatizada, sin embargo los resul- tados obtenidos con frecuencia han sido muy posi- sivas (Oestethouse, 1981; Wolpe, 1990), con la ventaja adicional de la reduccién del tiempo y con- siguiente economfa de costos. Esto Hama la aten- ci6n sobre la importancia real de una JA con una graduacién «perfecta> en esta misma variacion se podrfan considerar aquellos «tratamientos estnda- res con DS» en los que se comercializa una JA para un miedo frecuente (por ejemplo: miedo a las ra- tas) que cada apersona puede aplicarse de forma individualizada, La variacién es similar, pues se usa una jerarquia de ansiedad esténdar aunque cada sujeto se exponga de manera individual a ella, Una variacion de este método es la llamada «desensil lizacién grupal vicaria» (Morris, 1986), en ta que el cliente observa videos de personas que llevan a cabo la desensibilizacién de los mismos miedos que 61 presenta. 4.3. Desensibilizacion sistematica automatizada El procedimiento consiste en, tras realizar el andlisis conductwal y establecer \a jerarqufa de an- siedad especifica para el sujeto en cuestin, gra- barle en cinta magnetofénica las sesiones de DS propiamente dicha. En estas grabaciones se inclu- yen tanto las instrucciones para ayudar a relajarse como Ja presentacién de los items. También se han obtenido en algunos casos resultados positives, pues si bien la adecuacidn de la sesiGn pregrabada ala marcha del procedimiento es menor y exige ademas alguna complicacién técnica (manipulat un aparato para el comienzo de los ftems y su fi- nal), presenta 1a ventaja de que el cliente puede autoaplicarse la exposicién a los items de 1a jerat- quia con mucha mayor frecuencia (Chandler, Burck y Sampson, 1986; Migler y Wolpe, 1967; Mortis y Suckerman, 1974). Aunque la propuesta inicial de Wolpe suponia una compleja instrumentacién, los nuevos desarrollos tecnolégicas han facilitado mu- cho su aplicacién. 4.4. Desensibilizacion sistematica enriquecida Implica ayudar al cliente a imaginae las ¢ de forma més vivida, mediante la presentacign gg otros estimulos preponderantemente fisicos, cons Tuidos, olores 0 dramatizaciones de la situavién, gy 4 un tanto artificioso, pero puede servir de aytus «| algunos casos en los que no pueda levarse a eihy una DS real, aunque la presentacién de 108 estiny, © Jos de forma imaginaria no produzca ansiedad o ¢, ficulte ala persona concentrarse en ellos. Por een, | plo, se pueden utilizar sonidos de tormenta cong ¢ est{mulos de ayuda para que el paciente identiiqys = mejor la situacion en wna presentacién imaginariay | ésta produzca ansiedad. 7 4.5. Desensibilizacién por contacto (modelado participative) En este caso, a diferencia de la DS normal, paciente se expone a la situacién ansiégena que le corresponda segiin la JA, pero to hace en compa ‘iia del terapeuta (0 coterapeuta), que funciona como modelo exponiéndose a los estimulos ansié -genos antes que el stjeto, quien to realizard a con tinvacién. La participacién del terapeuta es muy activa, inelusa puede ayudar al sujeto a exponerse guidndole fisicamente (coge la mano del pacient | mientras toca al perro que éste es incapaz de to car...). Gradwalmente el terapeuta va retiréndose hasta que el paciente puede exponerse por si mis mo a los estimulos sin su presencia, Fn realidad es un procedimiento a medio camino entre la DS ye modelado. 4.6. Desensibilizacién por medio de movimientos oculares Este método, desarrollado por Shapiro (1995. 2002) inicialmente para el tratamiento del TEPT, & uno de los procedimientos considerados empirice mente validados por el APA (Chambles et al., 1998) para el tcastorno de estrés postraumitico. La vari © Ediciones Pileanvipal es el uS0 Como respuesta incompati- rnentos sacdidicos de los ojos. ntar la JA, el terapeuta indica al clien- as alice el item correspondiente, Una vez equ Mido con clardad y manteniendo esa visuali- visusi7él cliente, con los ojos abiertos y la cabeza ac, sigue CON 10S jos los movimientos hori- ins de un objet0, un Kipiz 0 el dedo del terapeu- ont sado a unos 30 centimetros. El desplaza- tn cea gel objeto se ha de realizar con rapidez (unos mem imientos de derecha-izquierda y viceversa yundo), legando en cada lado hasta cerca del Pot emo del campo visual del cliente (desplaza- ereatos de 40-50 centimetr0s). Este desplazamiento ppt varias veces: entre 12 y 24 segtin Wolpe to y entre 10 y 40 segiin Marquis (1991). Al falar esta secuencia, se pregunta el nivel de an- tedad que experimenta en ese momento el sujeto respec al tem presente y Se pasa al periodo de Seewanso entre presentaciones. Lo mismo que en el fas0 de la DS ortodoxa, se espera que la ansiedad conience a disminuir tras la primera presentacion. Sse han llevado a cabo tres ensayos sin resultados postvos, conviene cuestionarse por qué no se esté bbteniendo eficacia y obrar en consecuencia, Cuan- do la respuesta ha bajado a cero, se sefala la conve- tiencia de asociar un pensamiento positivo con una més series de movimientos oculares. Se ha informado reiteradamente de la eficacia de esa ténica tanto en TEP como en otros problemas (Macqus, 1991; Wolpe, 1990; Wolpe y Abrams, 1991), augue las bases tedricas formuladas por Shapiro no parecen poder explicar el proceso subyacente ion p de movil Para prese! ea 4.7. Desensibilizacién mediante realidad virtual Baséndose en los nuevos desarrollos informati- ¢os, la construccién de una situacién estimular con todo realismo posibilitarfa, al menos en teorfa, que pudiera presentarse el tipo de estimulo que convie- te de acuerdo con la jerarquia de ansiedad. No ha- brialimitaciones practicas a qué puede incluirse en cada item, se podria incluir lo que fuera més conve- nine para cada caso. El procedimiento es similar al © BacionsPrimide Desensibilizacion sistematica / 255 de la DS imaginaria, pero ademés incluiria toda la estimulaci6n necesaria para que el sujeto realmente se encontrara inmerso «en vivo» en dicha situacién, El realismo de la presentacién estaria préximo al de la presentaci6n real; por otro lado las posibilidades de adaptacién reunirfan las ventajas de la presenta- cién imaginaria (Botella, Baflos y Perpiiia, 2000; North y North, 2002), Aunque las ventajas son evi- dentes, algunos inconvenientes no son desprecia- bles, entre ellos lo dificil y costoso de crear los es- cenarios, los costos del propio equipo y la necesidad de entrenamiento en su manejo. Esto y algunas ra- zones més hacen que de momento no sea una alter- nativa de uso habitual, sino mas reducida a émbitos de investigacién. 5. AMBITOS DE APLICACION La DS es un tratamiento adecuado para la elimi- nacién de miedos, trastornos fobicos y ansiedades cuando se cumplen una serie de condiciones (véase Ja figura 9.1): — Que sean respuestas condicionadas a situa ciones o estimulos especificos (frente a la ansiedad difusa 0 generalizada, para la que la técnica no estaria indicada) — Que no se deban a creencias irracionales 0 ideas sobrevaloradas, en cuyo caso serfa pre- ciso aplicar previamente técnicas especificas para modificar esas creencias 0 ideas. Asf, el paciente que tiene miedo a las serpientes por- {que piensa que son animales de mal agiiero y que su presencia siempre es predictora de al- guna desgracia no se beneficiaré de la DS a menos que se lleve a cabo previamente una intervencién especifica sobre esas creencias — Que se trate de un miedo irracional, esto es, que no exista riesgo real o la persona tenga habilidades suficientes para hacer frente a la situacién. Si, por ejemplo, la persona presen- ta un miedo intenso a las conversaciones con personas del otro sexo, sera preciso valorar si dispone de habilidades adecuadas para ese tipo de conversaciones. Si no posee esas ha-