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  • Cap 4 - Gavino - Técnicas Reducción Ansiedad

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    Cap 4_Gavino_Técnicas reducción ansiedad

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    70 Guta do tdonicas co torepta co concucta hacerla coincidir con el mismo. La siguiente escena es la tiltima que se practic6 sobre esta situacion: T: Estas en el salon de nu ranquilamente tumbada en et sofa. Esté comenzando tu serie fe Tomate todo el tiempo que necesites para imaginar la escena to mas claramente posible, imaginate los mue- bles, escucha la cancién que da comienzo a la serie... Piensas que la disfrutards mds si te traes uno de esos dulces que tienes en la nevera. Estas pensando en tu dulce favorito, un gran pastel cubierto de chocola- fey crema... siontes una sensacién rara en el estémago... decides no to- marielo... Abora te sientes realmente bien, relajada, notas tu estémago en calma y contenta por no haberte tomado el se radas. nto con el resto de escenas elabo- igui6 el mismo procedi ‘Tras la primera sesin en la que se ensay6 la imaginaci6n de las es- cenas construidas, la paciente manifesté haber tenido dificultades para practicar en casa porque no lograba concentrarse en la imaginacién pormenorizada de las mismas. Se volvi6 entonces a practicar la misma escena en sesién mientras se grababa, en nagnetof6nica, la descripci6n verbal del terapeuta 4, TECNICAS DIRIGIDAS A LA REDUCCION DE LA ANSIEDAD ‘Avrora Gawno, CARMEN BeRnrocal y ALGAE, LOPEZ 4.1. DESENSIBILIZACION SISTEMATICA Definicion La DesensibilizaciOn Sistemética (DS, en adelante) es un procedi- iento de problemas de an: {onada, sin abordar directamente el componente conductual (mo- t6rico) de evitacién. Pasos para su aplicacién 1, Elaboraci6n de la jerarquia de items a desensibilizar y valoracion de las unidades subjetivas de ansiedad (USAS) de cada uno (desde 0, minima ansiedad ante la situaci6n, hasta 100, maxima ansie. dad ante la situacién), . A un mismo tiempo, entrenamiento en relajacién por alguno de los procedimientos tradicionales (por ejemplo, la relajaci6n mus- cular progresiva de Jacobson o la relajaci6n autogena de Schultz) en funci6n del que tesulte mis conveniente al sujeto (porque ten- ga experiencia previa, por ejemplo). De este modo, la primera parte de la sesiGn se dedica a la ela boracién de la jerarquia y la segunda parte a la relajaci6n. El mo- tivo no es otro que asegurar que los ftems que provocan ansiedad 10 estin condicionados por un estado de relajacién que podria dar lugar a incorrecciones en Ia elaboracién de la jerarquia. 72 ua de téonicas os trepie de concucta 3. Una vez confeccionada la jerarquia de ftems a desensibilizar, el procedimiento a seguir es el siguiente: + En la desensibilizaci6n sistematica en imaginacion: La primera sesi6n debe comenzar relajando al cliente (durante 15, minutos aproximadamente). Cuando ya esté relajado, se le presenta el primer item de la jerarquia, que se describe tal y como se haya la elaboracién de la misma. Cuando el cliente Io 114 el nivel de ansiedad experimentado, Entonces se vuelve a relajar, y se le describe de nuevo el item, Cada ftem se presenta dos o tres veces, hasta que el cliente indique que la USA correspondiente al mismo es equivalente a uno 0 cero. En las siguientes sesiones el procedimiento es equivalente, pero se comienzan las mismas presentando el tiltimo item traba- jado en la sesidn anterior. tante sefialar que las sesiones no deben terminar con un item no desensi Asimismo, se debe solicitar al cliente que, entre sesiGn y sesiGn, se autoexponga a los items desensibilizados en consulta siguiendo el mismo procedimiento (telajacién, imaginaci6n, relajacién), Finalmente, cuando ya se han desensibilizado varios items en imaginaci6n, se pide al cliente que se exponga a los mismos en vivo. + En la desensibilizacién sistematica en vivo: En el procedimiento en vivo, el cliente es expuesto a los items directamente, bajo el mismo procedimiento. Primero el cliente ha de relajarse; después, el terapeuta le acompafia a la situacién an- sigena; cuando experimente ansiedad debe indicarlo y el tera- ppeuta le instruye para que se relaje, haciéndolo asi para todos los ‘tems de la jerarquia. jempre que sea posible, es preferible el uso de la desensibilizacién sistematica en vivo, puesto que sus resultados han mostrado ser supe- riores, bajo un andlisis de costo-eficacia, a los obtenidos mediante la desensibilizaci6n en imaginacidn (icheburda y Corral, Existen variantes de la desensi casos en los que no se aplique la relajacién como técnica Cinhibicién cheba, Fy Comal JA. Grado y M. Mu Made 1983). Téeness de exposicn: vaste yaplcaclones. a FJ. Labead, Manuat detente de mdiiacion 9 teepia do conducts, Pride ‘Técnicas digises ae recuccin def ansistc externa, ira inducida, sugestién directa, respuestas debidas a ejercicios fisicos, farmacos 0 condicionamiento de alivio a la respuesta de an- siedad). Posibles problemas en la aplicacién de los pasos 1. El sujeto no consigue relajarse. 2, La jerarquia no comprende todos los items necesarios y/o se pro- ducen saltos cualitativos importantes entre items. 3. Bl cliente, tras repetidas presentaciones de un mismo item, sigue manifestando un nivel de ansiedad superior a dos 0 tres USAS. jeto no consigue superar un ‘tem de la jerarquia. rar su problema de la DS en imagin: ion, ice ni imagine claramente. ‘tems en imaginaci6n pero no en vivo. — Ponga en marcha mecanismos de evitacién ante el item des- crito Gmagine algo que el terapeuta no le describe al objeto de minimizar la ansiedad ante el item) o se distrae con fre- cuencia Estrategias de soluci6n para fos problemas anteriores 1, Si, tras varios intentos con diferentes técnicas de relajacién, el su- no consigue relajarse, es aconsejable 1a util de otra ica donde no sea necesai pero que pueda tar eficaz de acuerdo a la evaluacién psicolégica realizada previamente, 2. Es preciso repasar item bl tuna vez iniciado para completar una graduacién correcta 0 alguno sea demasiado amplio y haya que dividirlo. En este caso se suspende el tratamiento hasta que la jerarquia esté bien orde- nada y completa. 3. Se pasar a describitle el item previamente desensibilizado, repi- tiendo el procedimiento descrito, finalizando entonces la sesién. ‘Como ya sefialamos anteriormente, se debe ir que las 73 Guia ce técricas de teria de conduct 4, Cuando el sujeto no consigue superar un item se debe, general- mente, 2 que la jerarquia no esta bien construida, en cuyo caso sé técnica de elecci6n, puesto que se trata de cierta duraci6n. Si pudiese realizarse en vivo, podria aplicarse la técnica de aproximaciones sucesivas (véase apartado 4.3) o la inundaci6n (véase apartado 4.2). Si no fuese posible aplicar otra técnica, se construye una jerarquia dividiendo en pequefos pa- 0s el stem que es preciso superat en poco tiempo, procediendo, ir una desensibiliza- a En estos casos puede es ocurriendo que: — La descripcisn del item no se ajuste a la realidad. En este caso, debe solicitarse al sujeto que describa el mismo tal y como suele suceder habitualmente. — Ia imaginaci6n no es lo necesariamente vivida para represen- tar funcionalmente lo que ocurre en vivo. En este caso, es pre~ ciso poner ejemplos antes de comenzar con la técnica y pedir al sujeto que describa distintas escenas propuestas por el tera- peula. Si este procedimiento no fuese suficiente, se puede ha- cer uso de diapositivas que el cliente debe describir posterior- mente con los ojos cerrados. eto no se centra en Ia escena, bien por ser demasiado agradable, bien por estar distrafdo, entonces, en el primer caso, se revisa ya que podria significar existen importantes fos enire un flem y otro. En el segundo caso se solicita al cliente que lo indique, levan- tando una mano, procediendo el terapeuta de nuevo a describir la situaci6n, También puede ocurtir que no se centre en la esce~ na simplemente porque desea evitarla. En este caso, es conve- niente explicar al cliente la importancia de no hacer eso. Caracteristicas del terapeuta * Conocimientos en relajaci6n y en variantes del procedimiento de a desensibilizaci6n sistematica. © Conocimientos en las estrategias de construccién de jerarquias. Técnicas digas a a recuccién dof anstedad * Bn la desensibilizaci6n en imaginaci6n, habilidad para que el indi- viduo imagine vividamente las situaciones descritas (modulando el tono y yolumen de voz, asi como la velocidad del habla). Caracteristicas del inte Capacidad para relajarse una vez instruido, Autonomia y capacidad de autocontrol para practicar la autoexpo- sici6n en imaginacién y/o en vivo, bajo prescripci6n terapéutica. Los estimulos ante los que se produce la respuesta de ansiedad han de ser reales, no fantisticos o fruto de trastornos psicolégicos jones perceptivas). de la DS ante blemas de ansiedad generalzada, especificos. Con clientes que presentan un marcado estado de énimo deprimido Ios resultados terapéuticos obtenidos mediante la técnica de desen- sibilizaci6n sistemzdtica son pobres (Echebunia y Corral, 1993). Si se trata de niifios menores de seis afios, es preferible el uso de una técnica diferente, como la imaginaci6n emotiva. 08 que presen Ambitos de aplicacion © Es prescri des dificultades para enfres le produce una ansiedad incapacitante, es decir en problemas de tipo fobi * En imaginaci6n es aconsejable especialmente cuando el proble- ma surge de forma esporidica (por ejemplo, fobia a volar 0 a los truenos), y/o cuando los estimulos ansigenos no estan presentes en el momento de aplicar el tratamiento. Caso ilustrativo® Se trata de una mujer de 24 aftos, licenciada en Psicologia, que traba- 1a gestoria fiscal. En el momento de ve con sus padres y dos hermanos, 15 76 Guia ds tonics de trapia de conducta Acude a consulta seftalando que tiene mucho miedo a las cucara- chas, El problema habia surgido nueve afios antes, cuando la paciente ley6 el libro Za metamorfosis, de Kafka, y comienza a imaginarse al per- en una cucaracha gigante, esa Epoca ve una cucarach cilio, hecho que le produce una gran ansied: miedo a estos insectos Ia evaluaci6n se realiz6 mediante una entrevista conductual de ca- ricter general, para obtener informacion sobre la paciente, y a través de una entrevista especifica para lograr un andlisis mas detallado del pro- blema que presenta Los resultados, en lo que al andilists topogrdfico de la conducta-pro- blema se refiere, indican que la presencia en vivo, en fotografias, en maginacién o en televisin, de cucarachas o insectos parecidos (por ejemplo, escarabajos) provocan respuestas de ansiedad en la sujeto: aseo de su domi- Desde entonces, tiene * Anivel fisiologico: aumento de la tasa cardiaca y del ritmo respi- ratorio; tensin muscular, principalmente en los brazos, * A nivel cognitivo: ideas relacionadas con los movimientos que el ecto pueda realizar. Autoverbalizaciones respecto a su propia \cidn ante la presencia del estimulo fébico (qué puedo ha- cer: avisar a alguien, matarla o salir de la babitaci6n?). ci6n 0 avisar a alguien). El aumento de las respuestas fisioldgicas y la presencia de determina- das respuestas a nivel cognitive (autoverbalizaciones sobre su actuacién) ¥ motor (conductas de escape) dependian de una serie de aspectos: + La presencia en vivo del insecto. © Que estuviese vivo. * Color (la ansiedad aumentaba si la cucaracha era negra). © Tamaiio: a mayor tamafo mayor ansiedad, jento de antenas y patas: si el insecto las movia, el nivel de ‘© Abultamiento y altura del caparaz6n; a mayor altura y abi to, mayor intensidad de las respuestas légicas de ansiedad, * Distancia respecto del insecto: si la distancia era pequefta se pro- ducia un incremento de las respuestas Técnicas digas a la reduccin df arsiode Ademés, la paciente haba desarrollado una serie de respuestas de evitaci6n activa encaminadas a evitar el contacto con una cucaracha: ‘+ Cuando llegaba a su casa, si sabfa que no habia nadie, zevisaba determinadas estancias (cocina, aseo y su dormitorio) para que en caso de comprobar que hubiese una cucaracha, mat diatamente con un spray a tal efecto. * Antes de acostarse por la noche, comprobaba determinados luga- res de su dormitorio para buscar cucarachas y matarlas. * Antes de meterse en la cama, dejaba sus zapatillas en determinada posicién para px poner inmediatamente en caso de oft algiin ruido que le hiciese suponer la presencia de una cucaracha. En caso de que ocurtiese esto, se levantaba, encendia la luz y co- gia el spray, que siempre tenfa guardado en su mesilla de noche. * Allevantarse por las maftanas, revisaba sus zapatos y la ropa que iba ponerse ante la idea de que pudiese haber alguna cucaracha. El andilisis funcional de Ja conducta-problema muestra que al no haberse producido un proceso de descondicionamiento, las cucarachas mantienen cl valor de estimulaci6n aversiva ante el que la sujeto pre- senta respuesias fisiolégicas de ansiedad y conductas de escape que ponen fin a dicha estimulaci6n aversiva condicionada, As la probabilidad de que aparezcan cucarachas, la paciente fun: tiendo respuestas de evitacién activa. De esta manera, su conducta-pro- blema est4 mantenida pot la persistencia de un proceso de condiciona- miento clisico (en lo que se refiere a sus respuestas fisiolégicas de ansiedad) y por un proceso de condicionamiento operante (respuestas de evitaci6n, activa y pasiva, y de escape). Se consider6 que en la medida en que c patrones de respuesta que se habfan instaurado, la probal disminuyera la conducta-problema era escasa, Ademas, c ta tasa de respuestas de evitaci6n activa que presentaba, existia la p lad de que adquiriesen un cardcter de ritual. Por tanto, se opté por una int as estrategias, por ginacién, puesto que cuan it6 ayuda las condiciones climatolégicas (comienzo de la primavera) no favorecian la dispo dad del estimulo f6bico en vivo; ademas, la paciente tenfa conocimien- tos en la prictica de la relajacién. 7 78 Guta técncas de terepia ce conducts Aplicacién de la técnica Primer paso: elaboracién de la jerarquia de tems a desensibilizar la elaboracién de una jerarquia de de se reflejaban las diversas situa- \secto que provocaban respuestas de ansiedad, en funcién de su intensidad (de menor a mayor grado) tal y como se muestra en la tabla de la pagina 80, En primer lugar, se procs desensil Segundo paso: entrenamiento en relajacién Al mismo tiempo que se construfa la jerarquia, se comprobé que: © La paciente tenia capacidad para visualizar vividamente y en detall. * Tenia conocimientos en la practica de la rel ‘+ [a ansiedad que sentia cuando imaginab: que cuando la situaci6n ocurtia realmente (en vivo). Tercer paso: aplicacin del procedi de desensibilizacion sistemética en imaginacién fue el mismo: + Primero se comenzaba la misma repasando las tareas para casa aci6n se pidi6 a la paciente 5 es decir, se le 1 desarrollo de las sesiones de trata- \cién. Cuando alguno de los items de ansiedad ante la situaci6n) no fuesen superiores a 1 Téenieas digas ala reduccén de a ansecod Jerarquia de desensibilizacién en imaginacion usas SITUACION 5 | Subo tas escaleras de casa, de noche, en invierno, y| pienso en ver una cucaracha, 30 _| Veo una cucaracha muerta en la calle. 20 | En una caja de cristal veo una coleccién de insectos. Hay e tuna cucsracha negra, grande con el caparazéa abultado, 30 | Estoy em ta escalera de casa de un amigo y al encender la luz veo tres cucerachas cortiendo, 45 | Veo una cucaracha en el cuaro de bano que come des- pacio. La piso. 55 | Antes de entrar en el portal, pienso que cuando entre en casa puedo encontrarme tna cucaracha, 6 | Voy por la calle, de noche, acompaiads, y veo muchas|) 65 | veouna cucaracha, de dia, sliendo por la pila de la cocina, 70 [ Veo salir una cucaracha, a 30 c 75 80 | Olgo un nuido por la noche, enciendo la luz y es una ccucaracha grande que anda por la pated, 85 | Voouna cucaractia quieta, Incento matada con un spray y cescapa. Apago la luz y no la oigo mis, 90 | Oigo un ruido, enciendo la luz y es una cucaracha que se esconde en un lugar inaccesible, Apago Ia tuz y la sigo oyendo. He i 95 | Estoy intentando matar una cucaracha, Se mete en mi hnabitaci6n. Cojo una zapatilla y la aplasto. 100 ee ‘Toco una cucaracha viva, Estoy durmiendo. Noto algo por las piernas. Es una cu- caracha que sale corriendo. No la veo mis, a (Guia de técricas de train de conducts Técnicas diigidas ala reducién de a ensieiad | Distribucion de las sesiones de exposicion en imaginacion Respecto a las tareas de autoexposicién en imaginaci6n se distribu- yeron tal y como sigue: SESION EM +f USAS II : Distribucién de los items para fa autoexposicin en imaginacion : 7 7 300 (tareas para casa} 2 bat 751 a 7 i a SESIONES items i + 30 : 3 . B 2 1 at $ + 6 ae 2341 ‘ + 3 7 + ® 4 456123 8 + 6 78.9 + 45-6 5 + % 9 + 0 10-11 + 7-8-9 . 10 oat 5 . > + 7 12+10-11 3 9 + 0 ° : o o 4 A 8! 13412 + » a . rr : st eA 9: 14413 6 R * es ery 104 15414 3 it R x 8 Fn ut 15414 ™ + 85, 1 12." 16415, * ” oo - % 532 13 16 * * ° it _ 2 7 En la sexta sesi6n, debido al cambio de temperatura (hacia més ca- a 100 toss lor, siendo, por tanto, mas probable la aparicién de cucarachas), se co- + 95 ° ‘mienza a instruir a la paciente sobre su forma de actuacién ante la pre- i: 7 a5 sencia inesperada del estimulo en vivo. Las instrucciones, dirigidas al + 100 00 enfrentamiento del estimulo, fueron: 10> 15 + 100 300 16 + 100 520 © Matar la cucaracha sin pedir ayuda de nadie. 11 6 i on a * No matarla con un spray (el empleo de este instrumento podria suponer una conducta de evitacién, puesto que eludia todo con- tacto con el insecto), ‘= Instruir a sus familiares para que cuando matasen cucarachas, sin estar ella en casa, no las trasen. Debian dejarlas muertas en un gy itio visible para que fuese ella quien las recogiese y tirase. 82 Guia do tdencas ae trepie de concucta © Ademés, se le instruye en el empleo de determinadas autoverba- lizaciones (no todos las ruidas que escucho tienen que estar produ- cidos por una cucaracha; aunque aparezca una cucaracha, abo- ra tengo estrategias para manejar esa sttuaciGn) dirigidas a lograr un comportamiento mas adaptativo ante situ técnica de modelado participativo (véase apartado afrontamiento en vivo de los uiltimos ftems de la jerarg Yo consisti6 en tocar una cucaracha viva y en dejar, dur dos, una cucaracha viva sobre su pierna derecha. 4.2, INUNDAGION Definicion Consiste en la exposicién prolongada a estimulos (objetos, situacio- nes, individuos, etc.) altamente ansiégenos para el sujeto, los cuales pueden pueden ser evocadores de conductas de que se produzca la huida, Bs importante que los ensayos sean rep yd ga duraciés El objetivo de la técnica es la reduccién o climinacién de las res- puestas fisiol6gicas de ansiedad no adaptativas 0 de las conductas de evitacién, en su caso, cuando éstas se encuentran asociadas funcional- mente a estimulos o situaciones especificas. Pasos para su aplicacion Ia técnica de inundacién puede Ilevarse a cabo ven imaginacién o ven vivor. En el procedimiento de sinundacién en imaginaciéne se si- guen todos los pasos que a continuacién se enumeran. En el procedi- miento de «inundaci6n en vivo- se eliminarfan los pasos namero 2 y 3: 1, Elaborar un listado de los estimulos evocadores de ansiedad o, en su caso, elicitadores de las conductas de evitacién que se desean modificar, Fl listado puede jerarquizarse teniendo en cuenta que todos los tems deben provocar niveles moderadamente altos de Técnicas aga a la reducelén de a arsiedsd ansiedad (exposi radual). También puede llevarse a cabo comenzando con mes estimulares que evocan niveles altos de ansiedad (exposicién masiva). Comprobar la capacidad de imaginacién del sujeto y, en su caso, entrenarle con escenas neutrales o ajenas al problema. Llevar a cabo sesiones de exposicién en las que se presenten, en imaginaci6n, las descripciones de los distintos items de la jerar- quia. Cada ensayo ha de realizarse de forma repetida y mantener- ue las respuestas de ansiedad desaparezcan o disminv- ‘0 ha de superar en imaginaciGn todos los fiems de la jerarquia antes de continuar con el siguiente paso. Exponer al sujeto a situaciones reales en las que estén presentes los estimulos temidos, Las exposiciones han de ser de larga duracién y se ha de impedir que el sujeto escape de la situa exposicién varia de un caso a otfo pero, en general, la exposicion ha de mantenerse las respuestas fsiologicas y subjetivas de ansiedad alcancen el maximo grado y luego disminuyan hasta Ja Iinea de base inicial o desaparezcan por completo. Esto puede comprobarse a través de indices psicofi temos de ansiedad o bien por la propi las sesiones de exposicién han de tener lugar con la mayor frecuencia posible (varias a la semana) Es conveniente que el terapeuta esté presente y ditija las pri- meras exposiciones hasta que, posteriormente, el sujeto vaya ad- quitiendo mayor responsabilidad en las mismas. Reforzar positivamente cada paso que el suf forma adecuada y transmitirle confianza acerca de que las res- puestas de ansiedad iran desapareciendo a medida que perm nezca en Ia si Proporcionar al sujeto informacién especifica sobre los progresos del tratamiento, bien mediante retroalimentacién por parte del terapeuta, bien a través de autorregistras rellenados por el propio sujeto. a Posibles problemas en Ia aplicacién de los pasos 1. Es una técnica que expone al cliente a niveles muy altos de an- lad, lo cual puede producir desagrado en éste y obliga al tera- peuta a manejar correctamente las situaciones con objeto de que 83 84 jeto escapa de la situacién lad, se reforzard la conducta 16s temidas por el sujeto no permiten la intervencién directa del terapeuta. 3, Las situaciones temidas no estan presentes en el momento del tyatamiento en la vida del sujeto. 4, Cuando se ap puede ocurrir que el sujeto no pueda mantener Ia escena el tiempo suficiente para que la ansie- dad desaparezca 0 que bloquee la ansiedad minimizando y neu- tralizando importantes elementos ansiégenos de la escena. as exposiciones dan lugar a alt es médicas, riesgos fisicos para el sujeto o problemas psicolégicos. Bl sujeto no atiende al malestar fisico y emocional que experimen- ta durante la exposiciGn, centréndose en otros aspectos menos des- agradables de la misma (distracciGn, escape cognitivo, etc.). E] sujeto teme marearse y llegar a perder el conocimiento, justifi- cando de este modo el evitar exponerse a la situaciOn temida. Estrategias de soluci6n para los problemas anteriores 1. El terapeuta, en todo caso, debe asegurarse cle que el sujeto no pue- de escapar de Ia situacién problemitica. Una de las claves para ello es informar al sujeto, antes de comenzar el tratamiento, de posibles situaciones desagradables que pueden surgit durante la exposicion. ‘Antes y durante las sesiones de exposici6n, el terapeuta ha de enfatizar los efectos positives que, a largo plazo, obtendra a nivel ‘cognitivo y conductual, En este sentido, es importante Jos componentes cognitivos y fisiologicos de la ansiedad. Si es necesario, se puede establecer un contrato en el que se especifique el compromiso de permanecer en las situaciones pro- blematicas. La graduaci6n de las exposiciones aumenta el nivel de coope- raci6n del y reduce las posibilidades de que escape de la situacion aversiva, No obstante, es necesario que el grado de an- edad sea moderadamente alto en cada uno de los ftems de la jerarquia Técnicas digits a srecuccin doa ansisdad Si hubiese posibilidad de escape, el terapeuta no debe confiar la exposici6n a personas no preparadas o con poca experiencia en esta técnica. Si es preciso, se puede utilizar la técnica de modelado (véase apartado 7.2) 0 estrategias de control estimular (véase apar- tado 3.3), como herramientas previas para facilitar la permanencia en la situaci6n, Entrenar adecuadamente a otra persona que pueda suplir al tera- peuta, para lo cual puede set de utilidad la técnica de role-playing, En todo caso, el terapeuta ha de asegurar la correcta aplicacién de se elegiri otra que supere estos rucciones). o izar la exposicin en imaginaci6n en los mismos téminos an- teriores Si el sujeto no mantiene Ia imaginacién de la escena sufici apeuta puede describirla tantas veces como sea necesario para que se concentre en la visualizaci6n de la misma Si el sujeto evita enfrentarse a la situacién ansiégena, deberd resaltar la importancia de mantener la visualizacién de la escena y, si es preciso, elaborar un contrato en el que se especifique el ‘compromiso para seguir las instrucciones del terapeuta. 5. Los efectos negativos sobre el estado fisico y psicol6gico del sujeto son raros pero deben prevenirse con tna cuidadosa exp! dica y psicol6gica previa al tratamiento. Si tuvieran lugar desarrollo del mismo, se han de suspender las sesiones de exposicién. Proporcionarle instrucciones dirigidas a impedir la evitaci6n y, si fuese necesario, graduar mis las exposiciones, hacerlas mis pro- longadas y mis frecuentes. 7, Igual que en el caso anteric s a terapeuta debe proporcionar ins- 14n los problemas relacionados con las sensaciones de mareo. Caracteristicas del terapeuta © Adoptar un papel activo y directivo. + Establecer un clima empitico y de autoridad sobre el Guta de teencas de ferepla de conducia * Tener habilidad para instigar al sujeto para que realice las conduc- tas temidas. # Tener habilidad para reforzar adecuadamente la realizacién de cada ensayo mediante la aprobaci6n verbal, apoyo y ret tacion, Caracteristicas del cliente + Ha de adoptar un papel activo. + Ha de estar dispuesto a aceptar cierto grado de malestar durante las primeras sesiones de tratamiento. No debe ser alechdlico ni hacer uso de drogas. © Los efectos son muy pobres con sujetos sometidos a tratamiento con farmacos ansioliticos 0 en estado depresivo. ‘* No se puede aplicar con personas que padecen hipertensién u otra enfermedad cardiaca, * No debe haber sufrido previamente ningin brote psicético. Ambitos de aplicacién * Se aplica ante problemas clinicos de ansiedad, fundamentalmente fobias y trastornos obsesivo-compulsivos. Caso ilustrativo Se trata de una joven de 16 afos, estudiante de 1° de Bach side con sus padres y un hermano de 15 aftos. La demanda de asistencia psicolégica es presentada por los padres. Durante el diltimo ao la joven ha perdido 20 kilos mediante una seve- ra dicta autoimpuesta. Cuando acude consulta pesa 49 kilos y mide 1,73 centimetros de altura. A pesar de la excesiva pérdida de peso cor- poral, manifiesta abiertamente su deseo de continuar perdiendo algu- nos kilos mas. En base a los resultados de 1a evaluaci6n, la primera fase del trata- miento estuvo dirigida a la modificaci6n de las distintas conductas pro- nadas directamente con la alimentaci6n, pprimeros abjetivos terapéuticos y restaurado el peso corporal, la intervenci6n se centré en otros comportamientos, también probleméticos, que presentaba la cliente, Entre ellos, la evitacién de Técnicas gies als reducctéin de a ansiedac) cualquier tipo de indumentaria que pudiese -revelar alguna parte del cuerpo (ropa ceitida, de manga larga, muy anchos y largos. Si se compraba alguna prenda siempre tenia que ser de estas caracteristicas (con mangas largas, de color oscuro, ancho y que le cubriese las caderas), independientemente de que fuese invierno 0 verano. consecuencia de lo anterior, evita salir en frecuentes ocasio- nes con sus amigas/os cuando van a la playa, montar en bicicleta o pasear en dias calurosos. Si se viste con alguna de las prendas que generalmente evita, sobre todo cuando esta reunida con personas de su misma edad, se producen elevadas respuestas de ansiedad, por lo que inventa algu- na excusa para marcharse de la reunién, Se ha optado por aplicar la técnica de inundacién bajo la hipstesis de que la exposicién prolongada a los estimulos generadores de la an- siedad produciré una disminuci6n de las respuestas fisiolégicas de la paciente, Aplicacién de la técnica En primer lugar, se entren6 a los padres y al hermano para que par- ticiparan, como coterapeutas, en el tratamiento. Para ello, se modelé (con el terapeuta como modelo) el comportamiento que habrian de seguir en las sesiones de exposicién, y se utilizé posteriormente el role-playing para asegurar la correcta aplicacién de la técnit insisti6 en la necesidad de que la paciente permaneciera en | cién, con la ropa que se estableciera como -tarea», hasta que la ansie- dad disminuyese. Primer paso: elaboracién de un listado de estimulos ansiégenos Se claboré, en colaboraciGn con Ja cliente, un listado con las pren- das que hasta el momento habfa evitado mediante una escala de 1 a 10 segiin el nivel de ansiedad que cada uno elicitaba (exposicion gradual). En cl distintos items de uno de ellos Gute co tbenisas do trapia ce conducts Jerarquia de estimules ansiégenos 1. 1es/blusas de color claro (4) 2. Llevar la blusa/camiseta por dentro del pantalén (5) 3. Camisetas con mangas cortas (6) 4, Camisetas sin mangas (7) 5 6. 8 Pantalén corto (8) Minifaida (8) ‘Bafador con pantalén corto encima (9) Bafador (10) EL nivel de ansiedad era mis intenso cuando se reunia con amigos/as de su edad que cuando estaba con algtin miembro de la fan personas desconocidas. P ruaciones en las que estuvieran presentes estos tiltimos (fa- milliares © desconocidos) y, una vez supetados con éxito, realizar las ‘exposiciones en situaciones en Jas que estuviesen los amigos/as (expo- sicién gradual) Segundo paso: exponer al sujeto a situaciones reales en las que estén presentes los estimulos ternidos Se elabor6 un listado de las prendas con las que podia contar para los ensayos de cada ftem. Se comenz6 con un item que, provocando cierto nivel de ansiedad, la cliente se sentia capaz de llevar a cabo: «uti- lizar pantalones/blusas de color claro». Algunos ejemplos de las tareas de exposici6n son los siguientes: » Primera sesiOn: se programé como tarea para la semana el todos los dias prendas de color claro. Debfa permanecer con puestas al menos durante dos hotas, o més si la ansiedad no habia bajado hasta cero. Los ensayos debfan tener lugar fuera de casa (paseando, comprando, etc.) y acompafiada de algtin miembro de la familia, Para la prOxima sesiGn tenfa que acudir a la consulta con ropas de color claro, Segunda sesi6n: se le pidié en consulta que se metiera la camise- ta por dentro del pantal6n y permaneciera asi durante toda la se- si6n y hasta que llegara a casa. Como tareas para la semana di hacer las mismas que la semana anterior (vestitse con ropas cla- Técnicas dligidas ala reduccisn ef ansiedad comprar, paseat, wvando la blusa/camiseta de color claro por dentro del pantalén y permanecer en la calle al menos duran- te dos horas, De esta forma se fue avanzando progresivamente a Jo largo de la jerarquia. Se le dieron instrucciones a Ja familia para que no mostraran aten- Jas frecuen cada vez que se pe sda bien?; me estds enga- fiando; 2no me bard muy gorda?, etc.), es decir, que extinguiesen dicha conducta. Tercer paso: refuerzo positive por los logros conseguidos En los ensayos correspondientes, o inmediatamente después de és- imente la permanencia de la paciente en frases del tipo: Jo estas haciendo muy te pondrds toda ta ropa que quieras, fi- jate cémo cada vez sientes menos malestar, etc. Asimismo, el terapeuta reforzaba en cada sesién cualquier logro con seguido durante la semana. Cuarto paso: proporcionar informacién especifica sobre los progresos del tratamiento Se disené un registro con objeto de poder supervisar las tareas de exposici6n que Ia cliente levaba a cabo a lo largo de la semana y pro- porcionarle retroalimentaci6n sobre los progresos del tratamiento. Autorregistro de las tareas de exposicion bia smuacon | few | wmuros | ANSEDAD (9-10) Manes | Paseando T 150 2a Hemane # i: ‘Nivel asbjtivo de ansiedad: antcs de Ia exposiea (0, durante (2) 90 ‘Guia de técnieas de terapia de conducia APROXIMACIONES SUCESIVAS (0 EXPOSICION AUTOCONTROLADA EN VIVO} Definicin eee ee iliza en la ma- la expresién -aproximaciones sucesivas: se utili cont a lon canes como singnimo de moldeamiento (véase apartado 5 1), también se hace referencia con el mismo ee : lenc ‘osicién directa para los problemas de ansiedad, 7 oot Exuelkamp (1982)* como exposicién autocontrolada ea vivo st jealnads el paradigma del -ondicionamiento operante, este i fhiento ‘consiste en exponer al sujeto en vivo oy de a Br 7 i 61 il se ce contin; tuaci6n suscitadora de ansiedad, lo cual tencion de reforzamiento. Se encuentra especialmente ote ai fobias que requieren superar diferentes pasos de aproximacion «Es facil de aplicar. 4 i oe vie ‘quiere un coterapeuta (familiar, amigo, etc, del cliente), prin cipalmente cuando se utiliza con nifios. la presencia del terapeuta para su * Cuando se utiliza con nifios, requiere una buena forzadores materiales. : * Generalmente no es necesario ir paso a paso, ya que el client suele superar la jerarquia salténdose items. Es répida. * Se aplica en vivo. Pasos para su aplicacion 1. Elaboracién de una jerarquia, es decir, de un listado de bjetvos die aproximaci6n a la conducta terminal. Por ejemplo, el rerape ta acompafia al sujeto a una tienda como primer paso. rnvacién, el sujeto debe realizar compras por sisol0, AAproximaciGn ante cada uno de ls ftems de la jerarguta en V0; ‘comenzando por la conducta inicial, Se le debe explicar al suj el plan antes de comenzar. ive doers. Theor research, and Tfmuclbanp, 7. M. G, (1982), Phonte and obsesive-compussve dlerders, Teor Doo eee Soma) Wire ahr Técnicas digas a recucotn de ia ansiodad 3. Reforzar cada item o paso conseguido, utilizando refuerzos ma- teriales cuando se aplica en nifios; y reforzamiento social, o retro- alimentaci6n sobre los logros obtenidos, o frases de autorrefuerzo (autoafirmaciones de logro, por ejemplo: jmuy bien, lo he conse- guido!, cuando se usa con adultos. Posibles problemas en la aplicacién de los pasos 1. No se est seguro de cudndo debe pasar el sujeto a la siguiente aproximacién, 2. El sujeto da muestras de intenso miedo o el terapeuta capta dicho miedo. contintia teniendo dificultades, 1asos previos, jeto presenta pensamientos inhibitorios que dificultan la aproximacién a 5. Surge alguna complicaciGn en la situacién de aproximacién (por ejemplo, un ruido inesperado en la oscuridad) que crea ansiedad al sujeto llegando a percibir que no va a controlar su respuesta. 6. No se puede contar con un coterapeuta. 2 pesar de sreentrenasler Estrategias de solucién para los problemas anteriores 2. Interrumpir el procedi No cambiar al siguiente paso hasta que el sujeto haya realizado el paso actual sin experimentar ansiedad. ento, reiniciindolo en una fase de la se- que provocé la ansiedad, cuencia graduada a 3. Para este problema pueden utilizarse tres estrategias: — Afadir mas pasos en el punto en que surge la dificultad. — Incluir el uso del modelado (bien a través de la presencia de otro/s sujeto/s, bien modelado simbélico, por ejemplo me- diante la visualizacin de peliculas). izar procedimientos de contacto fisico entre el terapeuta (o coterapeuta) y el cliente. Se puede entrenar al sujeto en autoinstrucciones para enfrentarse a la situaci6n ansiégena. Es decir, 9 se dice subvocalmente (0 se susurta a si mismo) cada uno de los pasos de la conducta que 9 92 Gu do Car técnices de teria de conctucta ha de realizar y/o autoafirmaciones de afrontamiento (por ejemplo, ahora respiro, abora yo ya be legado aqui y de aqui no me nuevo; puedo controlar la situaci6n). En algunas ocasiones, puede ser conveniente que se lo diga en segunda persona (por ejemplo, ven- (84, abora bas de acercarte a ta puerta, ti te quedas agi . El terapeuta debe: — Hacer notar que dicha cor la raz6n natural de que ocurra asi (por ejemplo, el crujir nor mal de algunos muebles que se escucha en el silencio). — Silo anterior no es suficiente para reducir la ansiedad, se pue- de entrenar al sujeto en autoinstrucciones. Si es imposible contar con una persona del ento que haga la funcién de coterapeuta, se puede e1 terapeuta o el propio terapeuta acompaiiard al in de los pasos. En el caso de ser imposible lo anterior, el sujeto realizara los items solo, proporcionandole el terapeuta estrategias de afrontamiento (por ejemplo, autoinstrucciones) y de supervision (por ejemplo, llamada de teléfono ante cualquier problema). acteristicas del terapeuta “Tener capacidad para seleccionar la conducta terminal que debe ser incrementada, Por ejemplo, en el miedo al agua, nadar en aguas profundas o sumergir la cabeza. Tener capacidad para seleccionar reforzadores apropiados. ‘Tener capacidad para elaborar e! plan ini graduales a la conducta terminal ‘Tener capacidad para poner en practica el plan, en dos sentidos: — Instigando al sujeto para que realice las conductas temidas. —Reforzando adecuadamente la realizaci6n de cada paso me- diante la aprobaci6n verbal, apoyo y retroalimentacién de re- fuerzo al cliente. Estar disponible para intervenir si se presenta algtin problema, de- biendo asegurarse de que el cliente se da cuenta de ello claramente. Técnicas digits 2 la reduicotén de a ansodad Caracteristicas del cliente ‘+ Ha de seguir con atencién las instrucciones dadas por el terapeu- ta para Ja realizacion de los items 0 pasos de la jerarquuia, * Ha de confiar en el coterapeuta, * En su aplicaci6n sobre sujetos adultos, éstos deben tener capacidad de autocontrol para poner en prictica las estrategias de afronta- miento necesarias y para autorreforzarse cuando sea pertinente. Ambitos de a| * Problemas de miedos en nifios (miedo a la oscuridad, a animales, al cuarto de bafto, etc), especialmente en fobias y Pulsivos. En ocasiones, se combina con el modelado (por ejem- plo, en nifios autistas) * En combinacisn con la economfa de fichas (véase apartado 3.4), para la fobia escolar, : resultar especialmente ios (por ejemplo, no puedo hacerlo) que estin interfiriendo con las conductas de afrontamiento a la situacién temida, y que por tanto ha- cen aconsejable el uso de pasos de aproximacién + autorrefuerzo, Caso ilustrativo Se trata de un var6n soltero de 20 afios. Es estudiante de tercer curso de carrera, Vive con sus padres, una hermana de 18 afios y un abuelo. Su ni co es medio-alto, ‘nie se queja de un grave problema de insomnio, ya que, segin manifiesta, tarda una media diaria de 2 a 3 horas en dormirse, ‘Tam Presenta miedo a estar solo en casa y a la oscuridad en la misma, Di necesitar acostarse con alguien para poder dormirse, por lo que en el momento de acudir a consulta uniendo su cama ala de la her- mana. A continuacion se expone la parte de la intervencién centrada en las conductas de evitacién para pasear por casa a 0s 93 94 Gua do téonieas de trapla de conducts Los autorregistros indican que s6lo se enfrenta a las situaciones te- ‘oda Ia familia duerme y debe ir al cuarto de bafo o a la cocina a beber agua. El resto de las situaciones son evitadas. Cuando sujeto ha de exponerse a las situaciones temidas presenta el si patron de respuestas: © Respuesta cognitiva: se imagina algo no humano, que repta, utilt- 2a mucho espacio y no me deja otra salida mds que entrar en mi habitactén para no ser atrapado, Bl cliente reconoce, no obstante, sta motora: acelera cl paso y en ocasiones llega a la huida, corriendo hacia la habitacién, + Respuesta fisiolégica: sudoraci6n, escaloftios, BI objetivo de la intervenci6n es, pues, que el cliente pueda pasear a oscuras, ¥ permanecer solo en casa sin sentir ansiedad. Se decide apli- cat la técnica de Apraximaciones sucesivas con el objetivo de que el sujeto eve a cabo una exposicién gradual a la oscuridad en vivo. La sica en la que se basa la selecci6n de esta técnica consiste fen que, exponiéndose gradualmente a las situaciones temidas, dismi- uirdn las reacciones fisiolégicas de ansiedad. Aplicacién de la técnica Primer paso: elaboracién de una jerarquia Se elaboré una jerarquia de los lugares de la casa, organizados desde os que Je generan menor ansiedad a los que le producen una mayor ansiedad cuando pasea solo a oscuras. Para la elaboracién de la misma {6 al cliente que llevara un plano de la casa, Segundo paso: aproximacién ante cada uno de los [tens de la jerarquia en vivo ‘T: Me gustaria saber cudinto puedes caminar en la oscuridad sin an- siedad indebida, Sabemos que la practica repetida en una situacton estructurada frecuentemente lleva al progreso. ara la aproximacin gradual a cada item de la jerarquia, se siguie- ron las siguientes fases: Téonicas digs ale reducoiin de a ans) LUGARES DE LA CASA GRADO DE ANSEDAD (0 2 10) En el pasillo 785 Enire el pasillo y la cocina 7 Entre el pasillo y el cuanto de bafio i Entre el pasillo y el comedor 3 En el comedor o la cocina 4 ! Fase 1. Ir al comedor. Se le pedia que se dirigiera al comedor para saludar a la hermana, manteniendo apagada la luz del dormitorio. Fase 2. Ira la cocina. Fase 3, Ir todas las noches al cuarto de bafio, manteniendo encen- del dormitorio. ‘+ Fase 4, Ir al cuarto de bafio, manteniendo apagada la luz del dor- mitorio. (...) Una vez que el cliente iba superando mas de un objetivo (es decir, los afrontaba sin experimentar ningtin nivel de ansiedad), se le pedia la combinaci6n de los mismos; por ejemplo, ir primero al cuarto de bafio ya continuaci6n a la cocina, semana siguiente en el sentido con- tratio, constituyéndose asi en nuevos objetivos de afrontamiento. Tercer paso: reforzamiento de cada item o paso conseguido Debido a la edad del sujeto, el refuerzo externo se sustituye por el en- trenamiento en la emisién de autorrefuerzo tras la consecucién de cada objetivo de aproximacién. Junto al autotrefuerzo debfa analizar por qué le habfa ido bien o mal la realizaci6n de la tarea (retroalimentacién). En los casas en que tras exponerse a la situacién no disminufa realmente la an- siedad, se le pedia que se seforzara al menos por haberlo intentado, Bjemplo de autorrefuerzo: + Todo salié bien. Me autorrefiuerzo, * Cada vez controlo mas partes de la casa. Estas frases de autorrefuerzo se las decfa el cliente tras evar a cabo cada una de las fases de aproximacién descritas en el apartado ant 95 ‘Guta do iécnicas de terapia de conducta Problemas surgidos en la aplicacién de la técnica Sélo se encontré un elemento inesperado: las situaciones Programa: das de aproximacién generaban niveles de ansiedad elevados al cl cuando se producia un ruido. Para esos casos se seftalada en el apartado -Estrategias de solu cesatio entrenar 2 zadoras para que ai aboracién con el sujeto las siguientes: Voy tranquilo, no pasa nada, No pasa absolutamente nada ; io bay nada ni nadie que me pueda intimidar. Lo voy consiguiendo, Por ultimo, debido a que se esperaba que la aproximaci6n 2 los ftems que aparece a continua- tro tera iedad, se disefié el autorregist pce qu aparece 2 continue ci6n, Este sirve para mostrar al cliente la ut utiliza smuscon | anseomp | AMUSS | pyacoan HORA DE LA DA/ LUGAR Gato) | gmucen FINAL Tal como se esperaba, el cliente comprobé que Ia ansiedad dian nufa conforme iba realizando la aptoximaci6n ante las situaciones templadas en la jerarquia. 4.4. PREVENCION DE RESPUESTA Consiste en exponer al sujeto a aquellos estimulos que provocan ts compusiones o tales pero sin permite eu ejecucién, a objeto de que se produzca una habituaci6n a los niveles ae a faa 6 imordial de la preves rici6n, De este modo, el objetivo prin e a lograr la extinciGn de los componentes motores de la res puesta de ai 8 Técnicas digits a a recucciin de le ansioac! Pasos para su aplicacién 1. Establecimiento de una primera Knea base (A) con objeto de es- pecificar de forma precisa las conductas de evitacién a modificar Gituales), identificando su duracién y frecuencia asi como los es, timulos que las evocan. 2. Dotar al "n términos de los principios basicos del aprendi- zaje, de una en tomo al porqué de su problema (ha- ciendo especial hincapié en el papel de la evitacién y de la habi. tuaci6n), 3. Establecer una jerarquia de los rituales en funcién del grado de ansiedad al que se asocian, del tlempo en que se vienen produ. ciendo y de su frecuencia y duracién. 4: Establecimiento de una segunda linea base (B); solicitar al sujeto durante un tiempo determinado (normnal: que trate de controlar Ia ejecucién de los

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