GERENCIA DE RECURSOS HUMANOS

ÁREA DE LOS SERVICIOS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

FORMATO PARA ENTREGA INDIVIDUAL DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP)
Con el fin de garantizar a los trabajadores y trabajadoras las condiciones de Salud, Seguridad, Higiene y Ambiente, según los parámetros
establecidos por la Ley Orgánica de Prevención Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo (LOPCYMAT), en su Artículo 53, Numeral 4;
Artículo 54, Numeral 3; Artículo 55, Numeral 8 y Artículo 55, Numeral 11 y en concordancia con lo establecido en la Norma Técnica NT-
01- 2008 de INPSASEL.
Por medio de la presente se le hace entrega de los equipos de Protección Personal que se describen a continuación; para uso correcto
y exclusivo de trabajos en la empresa, al trabajador:

DATOS DEL TRABAJADOR A QUIEN SE LE ENTREGA EL ELEMENTO

NOMBRE Y APELLIDO: NRO. DE CEDULA: CARGO:

CENTRO DE TRABAJO: FECHA DE INGRESO:

_____/____/_____

DESCRIPCIÓN GRAFICA DE LOS EPP. RECIBIRA LOS EPP A ASIGNAR

ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP) ENTREGADOS

TIPO DE
ITEM DESCRIPCIÓN DEL EPP TALLA CANT FECHA DE RECEPCIÓN FIRMA RECIBIDO
DOTACIÓN

1 CAMISA MANGA LARGA KAKI

_____/____/_____

2 PANTALON JEAN AZUL

_____/____/_____
BOTA DE SEGURIDAD/CAÑA
3 CORTA
_____/____/_____

4 CASCO DE SEGURIDAD
_____/____/_____

5 LENTES DE SEGURIDAD
_____/____/_____

6 IMPERMEABLE 2 PIEZAS
_____/____/_____
DATOS DEL RESPONSABLE DE LA ENTREGA DE LOS ELEMENTOS
NOMBRE Y APELLIDO: NRO. DE CEDULA: CARGO:

COMPROMISO
Me comprometo a usar de manera correcta y oportuna los Equipos de Protección Personal (EPP), que me han sido entregados. En caso de que los
mismos sufran daños por pérdida y negligencia de mi parte o se me sea observado ejerciendo mi labor y en áreas en las que se prescindan de estos; podré
ser amonestado según establece el Art. 55, numeral 8 de los Deberes y Derechos de los Empleados y Empleadores de la LOPCYMAT. Además de que lo
reza la Ley Orgánica del Trabajo, de los Trabajadores y Trabajadoras (LOTTT) en su Art. 79 literales d y e.

El presente compromiso aplica para los elementos de protección personal entregados.

NOMBRE Y APELLIDO: NRO. DE CEDULA: FIRMA HUELLA DACTILAR

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ÁREA DE LOS SERVICIOS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

FORMATO PARA ENTREGA INDIVIDUAL DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP)

DATOS DEL TRABAJADOR QUIEN NO RECIBIRA LA ENTREGA DEL ELEMENTO

NOMBRE Y APELLIDO: NRO. DE CEDULA: CARGO:

CENTRO DE TRABAJO: FECHA DE INGRESO:

_____/____/_____
ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP) NO RECIBIDO:
MARQUE CON UNA (X), EL EQUIPO QUE NO RECIBIRA:
CAMISA MANGA LARGA KAKI PANTALON JEAN AZUL OTRO EQUIPO DE EXPESIFIQUE:
BOTA DE SEGURIDAD/CAÑA CORTA CASCO DE SEGURIDAD

LENTES DE SEGURIDAD GUANTES DE SEGURIDAD

DESCRIBA LOS MOTIVOS POR LAS CUALES NO RECIBIRA EL EPP: FECHA: _______/________/_________

DATOS DEL RESPONSABLE DE LA ENTREGA DE LOS ELEMENTOS

NOMBRE Y APELLIDO: CARGO: FIRMA

El presente es aplicara para los elementos de protección personal no recibidos.

NOMBRE Y APELLIDO: NRO. DE CEDULA: FIRMA HUELLA DACTILAR