CENTRO DE SALUD FUNES

EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO

NIT.: 900128655-1

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZACIÓN DE PRUEBA DE

ALCOHOLEMIA

Yo identificado con documento de identidad

C.C. T.I. Otro N° y como paciente o como
responsable de con documento de identidad C.C.
T.I. Otro N° autorizo al (a) Dr. (a)
profesional en salud ( ) para la realización del procedimiento
teniendo en cuenta que he sido informado claramente sobre los riesgos que se puede
presentar, siendo estos: (hematomas superficiales, cicatrices, sensibilidad, parálisis,
entre otros).

Comprendo y acepto que durante el procedimiento pueden aparecer circunstancias

imprevisibles o inesperadas. Al firmar este documento reconozco que lo he leído o que
me ha sido leído y explicado y que comprendo perfectamente su contenido. Se me han
dado amplias oportunidades de formular preguntas y que todas las preguntas que he
formulado han sido respondidas o explicadas en forma satisfactoria.

Por lo tanto, doy mi consentimiento para la realización del procedimiento y firmo a

continuación:

Firma del paciente:

Nombre del paciente:
Tipo de documento: N°:
Huella:

Firma del testigo o responsable del paciente:

Nombre del testigo o responsable del paciente:
Tipo de documento: N°:
Huella:

Firma del profesional de salud:

Nombre del profesional:
Tipo de documento: N°:
Huella:

DIRECCION: AVENIDA ESPERANZA

TELEFAX: 7789005 - 7789139 CELULARES: 3127574686 – 3176487801
esefunes@yahoo.es