Junín, 20 de setiembre del 2021

Señores
PROVIAS DESCENTRALIZADO
Oficina de Administración de Provias Descentralizado

Presente. –

Es grato dirigirme a usted para hacer de su conocimiento que, en atención a su solicitud de

cotización y luego de haber examinado los documentos proporcionados por la Entidad y
conocer todas las condiciones existentes, el suscrito presenta su oferta por el SERVICIO DE
“MONITOREO Y SEGUIMIENTO A LA EJECUCIÓN DE LOS RECURSOS ASIGNADOS A LA
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE CHANCHAMAYO , de conformidad con los documentos y de
acuerdo con los Términos de Referencia o Especificaciones Técnicas y demás condiciones que
se indican en las mismas, mi propuesta económica es la siguiente:
 S/ 23,000.00 (VEINTE TRES MIL CON 00/10 SOLES).
La propuesta económica incluye todos los tributos, servicios, transportes, inspecciones,
pruebas y de ser el caso, los costos laborales conforme a la legislación vigente, así como
cualquier otro concepto que le sea aplicable y que pueda tener incidencia sobre el costo
del servicio a contratar.

Adjunto a mi cotización los siguientes documentos:

• Declaración Jurada de no tener impedimento para contratar con el Estado
debidamente firmada.
• Formato de la Carta de Autorización de Abono Directo en Cuenta (CCI)
La presente cotización tiene una validez de 30 días calendario,

Atentamente,

Nombres y Apellidos: GERMAN H. ANAYA SOTO

RUC: N° 10091271104
Datos Adicionales
Dirección: Jr. Tumbes 120 – II Etapa de Paucarbambilla
Teléfono: 945844369

Importante y Obligatorio:
1. En caso de emitir RECIBO POR HONORARIOS ELECTRONICO, indicar en la carta de presentación, si
se encuentra exonerado del impuesto a la renta adjuntando el documento de Suspensión de 4ta.
Categoría; caso contrario, indicar en la misma la autorización para el descuento de dicho impuesto.
2. Adjuntar su RNP y RUC actualizado a la fecha de su postulación.
 FORMATO DE AUTORIZACIÓN DE ABONO DIRECTOEN CUENTA (CCI)

CARTA DE AUTORIZACIÓN
Junín, 20 de setiembre del 2021

Señor(a):
CPC. JACQUELINE MARISOL JANET GARCÍA OLAVARRÍA
Jefe de la Oficina de Administración
MTC- PROVIAS DESCENTRALIZADO

Asunto: Autorización de abono directo en cuenta CCI que se detalla.

Por medio de la presente, comunico a usted, que la entidad bancaria, número de cuenta y
el respectivo Código de Cuenta Interbancario (CCI) de la empresa que represento es la
siguiente:
Empresa (o nombre):
- RUC: 10091271104
- Entidad Bancaria: BANCO CREDITO DEL PERU (BCP)
- Número de Cuenta: 365-33070115-0-04
- Código CCI: 002 365 133070115004 57
- Cuenta de Detracción N°: ………………………..……………………………………

Dejo constancia que el número de cuenta bancaria que se comunica ESTÁ ASOCIADO al
RUC consignado, tal como ha sido abierta en el sistema bancario nacional.
Asimismo, dejo constancia que la (Factura o Recibo de Honorarios o Boleta de Venta) a
ser emitida por mi representada, una vez cumplida o atendida la correspondiente Orden
de Compra y/o Orden de Servicio con las prestaciones de bienes y/o servicios materia del
contrato pertinente, quedara cancelada para todos sus efectos mediante la sola
acreditación del abono en la entidad bancaria a que se refiere el primer párrafo de la
presente.
Atentamente

……………………………….…………………..

GERMAN H. ANAYA SOTO

DNI: 09127110
 DECLARACIÓN JURADA

Yo, GERMAN H. ANAYA SOTO identificado con Documento Nacional de Identidad Nº

09127110, con domicilio en Jr. Tumbes 120 II Etapa Paucarbambilla Distrito de Amarilis
de la Provincia y Departamento de Huánuco, ante Usted,

DECLARO BAJO JURAMENTO:

 No encontrarme impedido para ser participante, postor o Contratista, de
conformidad con lo establecido en el artículo 11°1 de la Ley N° 30225 Ley de
Contrataciones del Estado.
 Conocer, aceptar y someterme a las Bases, condiciones, procedimientos y
especificaciones técnicas y/o términos de referencia del proceso.
 Ser responsable de la veracidad de los documentos e información que presento a
efectos del presente proceso.
 Que me comprometo a mantener la oferta presentada durante el proceso de
contratación y a proveer los bienes o ejecutar el servicio, en caso de resultar
favorecido con la Buena Pro.
 Conocer las sanciones contenidas en la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General.

Junín, 20 de setiembre del 2021

……………………………….…………………..

GERMAN H. ANAYA SOTO

DNI: 09127110

1
Aplicación Supletoria de la Ley de Contrataciones del Estado.
 DECLARACIÓN JURADA ANTISOBORNO

Yo, GERMAN H. ANAYA SOTO, con Documento Nacional de Identidad N° 09127110, en

adelante EL CONTRATISTA con RUC N° 10091271104, declaro lo siguiente:
EL CONTRATISTA no ha ofrecido, negociado o efectuado, cualquier pago, objeto de valor
o cualquier dádiva en general, o cualquier beneficio o incentivo ilegal en relación al
contrato, que puedan constituir un incumplimiento a la ley, tales como robo, fraude,
cohecho o tráfico de influencias, directa o indirectamente, o a través de socios, integrantes
de los órganos de administración, apoderados, representantes legales, funcionarios,
asesores o personas vinculadas, en concordancia a lo establecido en el artículo 110 de la
Ley de contrataciones del Estado - Ley N° 30225, y los artículos 248° y 248°-A de su
Reglamento aprobado mediante Decreto Supremo N° 350-2015-EF.
Asimismo, EL CONTRATISTA se obliga a conducirse en todo momento, durante la
ejecución del contrato, con honestidad, probidad, veracidad e integridad y de no cometer
actos ilegales o de corrupción, directa o indirectamente o a través de sus socios,
accionistas, participacioncitas, integrantes de los órganos de administración, apoderados,
representantes legales, funcionarios, asesores y personas vinculadas, en virtud a lo
establecido en los artículos antes citados de la Ley de Contrataciones del Estado y su
Reglamento. Además, EL CONTRATISTA se compromete a comunicar a las autoridades
competentes, de manera directa y oportuna, cualquier acto o conducta ilícita o corrupta de
la que tuviere conocimiento; así también en adoptar medidas técnicas, organizacionales
y/o de personal apropiadas para evitar los referidos actos o prácticas, a través de los
canales dispuestos por la entidad.
De la misma manera, EL CONTRATISTA es consciente que, de no cumplir con lo
anteriormente expuesto, se someterá a la resolución del contrato y las acciones civiles y/o
penales que la entidad pueda accionar.

Junín, 20 de setiembre del 2021

GERMAN H. ANAYA SOTO

DNI: 09127110
 DECLARACIÓN JURADA DE PARENTESCO

Yo, GERMAN H. ANAYA SOTO, identificado (a) con D.N.I. N° 09127110 , declaro bajo juramento:

X NO, tener relación de parentesco por consanguinidad, afinidad, vínculo conyugal o unión de hecho con
personal de PROVIAS DESCENTRALIZADO.

SI, tener relación de parentesco por consanguinidad, afinidad, vínculo conyugal o unión de hecho con
personal de PROVIAS DESCENTRALIZADO.

En caso de marcar la segunda alternativa (SI), detalle los datos de la persona con la que es pariente o tiene
vínculo de afinidad, conyugal o unión de hecho, en PROVIAS DESCENTRALIZADO.

Nombre y Apellidos
Cargo
Grado de parentesco

Nombre y Apellidos
Cargo
Grado de parentesco

Esta declaración la realizo a fin de dar cumplimiento a lo establecido por la Ley Nº 26771 y la Resolución de
Contraloría N° 123-2000-CG; así como con el Reglamento de Funcionamiento de los Órganos de control
Institucional aprobado mediante Resolución de Contraloría N° 114-2003-CG

Firmo la presente declaración, de conformidad con lo establecido en el Art. 42° de la Ley N° 27444 – Ley de
Procedimiento Administrativo General.

FIRMA

Teléfono: Huella digital del contratado

Cuadro para determinar el grado de consanguinidad y/o afinidad

Grad Grado Parentesco por Consanguinidad Parentesco por afinidad
o
En línea recta En línea colateral En línea recta En línea colateral
1ro Padres/hijos Suegros, yerno, nuera
2do Abuelos, nietos Hermanos Abuelos del cónyuge Cuñados
3ro Bisabuelos, bisnietos Tíos, sobrinos.
4to Primos, sobrinos-nietos, tíos-
abuelos.

Nota: En caso oculte información y/o consigne información falsa será excluido del proceso de selección de personal; en caso de haberse
producido la contratación deberá cesar por comisión de falta grave con arreglo a las normas vigentes sin perjuicio de la responsabilidad
penal y/o administrativa en que hubiere incurrido (Art. 4 DS.017-96-PCM).
 ANEXO A

DECLARACION JURADA DE VERIFICACION DE DATOS EN REGISTROS DE

FUNCIONARIOS SANCIONADOS

Yo, GERMAN H. ANAYA SOTO, identificado con Documento Nacional de Identidad – DNI Nº
09127110, con domicilio en Jr. Tumbes 120 II Etapa Paucarbambilla Distrito de Amarilis de la
Provincia y Departamento de Huánuco, ante Usted:

DE LA VERIFICACIÓN DE MIS DATOS EN LOS REGISTROS DE FUNCIONARIOS

SANCIONADOS, DECLARO BAJO JURAMENTO QUE:

N° SI NO REGISTRO

Me encuentro dentro de la Relación de Personas con

X Inhabilitaciones Vigentes a la fecha en el RNSSC ( adjuntar formato,
1
actualizado a la fecha de su postulación).
http://www.sanciones.gob.pe:8081/transparencia/

Me encuentro en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos

X
2 REDAM (adjuntar formato, actualizado a la fecha de su postulación).
https://casillas.pj.gob.pe/redam/#/)

Lo manifestado en este documento tiene carácter de declaración jurada en tal sentido me someto a las
acciones administrativas y/o judiciales que corresponda en caso de verificarse la no veracidad de lo
declarado.

Junín. 20 de setiembre del 2021

 Ficha de sintomatología COVID-19
Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
             
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.
Empresa o Entidad Pública:       RUC: 10091271104    

Apellidos y nombres: ANAYA SOTO GERMAN H.        

Área de trabajo     DNI: 09127110    
Dirección: Jr. Tumbes 120 - Amarilis       Número (celular): 945844369    
             
En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas
siguientes:      
          SI NO

1. Sensación de alza térmica o fiebre        X

2. Tos, estornudos o dificultad para respirar        X
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa        X
4. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19      X
5. Está tomando alguna medicación (detallar cuál o
   
cuáles):    X

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mía propia, lo
cual de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.
  
Fecha: 20/09/2021   Firma      
             

Formulado por: ORH

Fecha: Revisado por: OPP, OAJ, ST,
18-abr-20 OA
Aprobado por: DE
PROTOCOLO PARA LA EJECUCIÓN DE ACTIVIDADES ESENCIALES CULMINADO EL PERIODO DE
AISLAMIENTO SOCIAL OBLIGATORIO (CUARENTENA)
 Formulado por: ORH
Fecha: Revisado por: OPP, OAJ, ST,
18-may-20 OA
Aprobado por: DE
“PROTOCOLO PARA LA EJECUCIÓN DE ACTIVIDADES DE PROVIAS DESCENTRALIZADO
PARA PREVENIR EL CONTAGIO DEL COVID-19”
ANEXO C
DECLARACIÓN JURADA

Yo, GERMAN H. ANAYA SOTO, identificado con DNI N° 09127110, con cargo/puesto
MONITOREO Y SEGUIMIENTO A LA EJECUCIÓN DE LOS RECURSOS ASIGNADOS A LA
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE PADRE ABAD EN LOS TRAMOS DE LOS DISTRITOS DE
CURIMANÁ, NESHUYA Y VON HUMBOLDT en el órgano de Provias Descentralizado, UNIDAD
ZONAL UCAYALI, área (según corresponda)…………………………………………….; declaro
bajo juramento1,
I. Que me encuentro inmerso/a dentro del factor de riesgo, por presentar:

Algunas de las siguientes enfermedades diagnosticadas:

 Hipertensión arterial no controlada ( )
 Diabetes mellitus ( )
 Enfermedades cardiovasculares graves ( )
 Cáncer ( )
 Obesidad con IMC de 40 a más ( )
 Asma moderada o grave ( )
 Enfermedad pulmonar crónica ( )
 Insuficiencia renal crónica en tratamiento con hemodiálisis ( )
 Enfermedad o tratamiento inmunosupresor ( )
El personal deberá adjuntar el último tratamiento de forma obligatoria.

Factor de riesgo por ser:

 Gestante ( )
(Previa evaluación y recomendación de médico tratante)

Factor de riesgo por:

 Edad (mayor a 65 años) ( )

II. Que NO presento ningún factor de riesgo señalado en el numeral anterior

(Marcar con un aspa, en caso corresponda) X

Junín, 20 de setiembre de 2021

___________________________
GERMAN ANAYA SOTO
DNI: 09127110

Celular: 945844369
Dirección: Jr. Tumbes 120 – Amarilis – Huánuco - Huánuco
1
NOTA: En caso de resultar falsa la información que proporciono, me someto a las disposiciones sobre el delito de falsa declaración en Procesos
Administrativos – Artículo 411° del Código Penal y Delito contra la Fe Pública – Título XIX del Código Penal, acorde al artículo 32° de la Ley
N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.