Mayo - Junio 2023

Gaceta
Médica de

México

Gaceta Médica de México

Fundada en 1864
Órgano Oficial de la Academia Nacional de Medicina de México, A.C.
MEDICINA CONTEMPORÁNEA

En este número:

• Niveles de 25(OH)D durante la pandemia de COVID-19:

impacto del confinamiento y la radiación ultravioleta
• Epidemiología de los factores ambientales relacionados
con la vía β-catenina así como su impacto en el desarrollo
y progresión del cáncer colorrectal
Volumen 159 - N.o 3

ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA DE MÉXICO, A.C.

Unidad de Congresos del Centro Médico Nacional Siglo XXI • Av. Cuauhtémoc N.o 330 Col. Doctores - 06725 México, D.F.
PERMANYER MÉXICO
www.anmm.org.mx www.permanyer.com Volumen 159 - N.o 3 • Mayo - Junio 2023
ISSN: 0016-3813 • www.gacetamedicademexico.com
 F U N D A D A E N 1 8 6 4

Gaceta Médica de México

Órgano Oficial de la Academia Nacional de Medicina de México, A.C.
Volumen 159 - N.o 3 Mayo-Junio 2023 ISSN: 0016-3813 www.anmm.org.mx

ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA DE MÉXICO, A.C. /

NATIONAL ACADEMY OF MEDICINE OF MEXICO
MESA DIRECTIVA 2022-2023 / BOARD OF DIRECTORS 2022-2023

DIRECTOR GENERAL / GENERAL DIRECTOR

Dr. Germán Enrique Fajardo Dolci

Presidente, Academia Nacional de Medicina

EDITOR JEFE / EDITOR IN CHIEF

Dra. Ana Carolina Sepúlveda Vildósola

Departamento de Salúd Pública y Sociología Médica, Enseñanza de la Medicina,
Universidad Nacional Autónoma de México,
Ciudad de México, México

COEDITORES / COEDITORS

Dra. Patricia Clark
Departamento de Medicina,
Unidad de Epidemiología Clínica,
Hospital Infantil de México
“Federico Gómez”,
Ciudad de México, México
Dr. Raúl Carrillo Esper Dr. Eduardo Esteban
Departamento de Medicina, Montalvo Javé
Medicina Crítica, Departamento de Cirugía,
Instituto Nacional de Rehabilitación Cirugía General,
“Luis Guillermo Ibarra Ibarra”. Facultad de Medicina, UNAM,
Ciudad de México, México Ciudad de México, México

EDITOR DE NÚMEROS ESPECIALES / SPECIAL ISSUE EDITOR

Dr. Juan Miguel Abdo Francis

Departamento de Medicina, Gastroenterología, Hospital Ángeles Acoxpa, Ciudad de México, México

EMÉRITOS / EMERITUS EDITOR ASISTENTE EDITORIAL / EDITORIAL ASSISTANT

Dr. Luis Benítez Bribiesca† Alma Rosa Morales Villalobos

Dr. Silvestre Frenk† Academia Nacional
de Medicina de México, A.C.,
Ciudad de México, México

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Gaceta Médica de México
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CONSEJO EDITORIAL / EDITORIAL BOARD (EXPRESIDENTES ANM)
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Departamento de Medicina, Secretario
de Salud, Ciudad de México, México
Dra. Teresita Corona Vázquez
División de Posgrado,
Universidad Autónoma de México,
Ciudad de México, México
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de la Fuente Ramírez
Departamento de Psiquiatría y Salud
Mental, Representante Permanente
de México ante la Organización
de las Naciones Unidas,
Nueva York, Estados Unidos
Dr. Enrique Graue Wiechers
Departamento de Cirugía, Rectoría,
Universidad Nacional Autónoma de
México, Ciudad de México, México
Dr. José Halabe Cherem
Departamento de Medicina
Interna, Universidad Nacional
Autónoma de México,
Ciudad de México, México
COMITÉ EDITORIAL / EDITORIAL COMMITTEE
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Medicina, Geriatría, Instituto
Nacional de Ciencias Médicas y
Nutrición “Salvador Zubirán”,
Ciudad de México, México
Carlos Alberto Aguilar Salinas
Medicina, Endocrinología, Instituto
Nacional de Ciencias Médicas y
Nutrición “Salvador Zubirán”,
Ciudad de México, México
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Biología Médica,
Genética, Hospital General
“Dr. Eduardo Liceaga”,
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Dr. David Kershenobich Stalnikowitz
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Gastroenterología,
Instituto Nacional de Ciencias Médicas
y Nutrición “Salvador Zubirán”,
Ciudad de México, México
Dr. Armando Mansilla Olivares
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Medicina Interna,
Hospital de Cardiología, Centro Médico
Nacional Siglo XXI, IMSS,
Ciudad de México, México
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Departamento de Salud Pública y
Sociología Médica,
Instituto Internacional de
Futuros de la Salud,
Ciudad de México, México
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Departamento de Salud Pública y
Sociología Médica,
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Domínguez Cherit
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Carolina Escobar Briones
Biología Médica, Anatomía,
Facultad de Medicina, UNAM,
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Kathrine Jauregui Renaud
Biología Médica, Fisiología,
Centro Médico Nacional Siglo XXI,
IMSS, Ciudad de México, México
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Departamento de Medicina,
Neurología Experimental,
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Gastroenterología, Médica Sur,
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Dr. Pelayo Vilar Puig
Departamento de Cirugía,
Otorrinolaringología,
Cirugía de Cabeza
y Cuello, Universidad
Nacional Autónoma
de México,
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Dr. Enrique Wolpert Barraza
Departamento de Medicina,
Gastroenterología,
Centro Médico ABC,
Ciudad de México, México
Héctor Manuel Prado Calleros
Cirugía, Otorrinolaringología
y Cirugía de Cabeza y
Cuello, Hospital General
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Carlos Martínez Murillo
Medicina, Hematología,
Hospital General de Mexico,
Ciudad de México, México
Ricardo Plancarte Sánchez
Cirugía, Anestesiología, Instituto
Nacional de Cancerología,
Ciudad de México, México
María Adela Poitevin Chacón
Medicina, Oncología, UNAM,
Ciudad de México, México
 COMITÉ EDITORIAL / EDITORIAL COMMITTEE

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Cirugía, Cirugía Neurológica,
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“Dr. Manuel Gea González”,
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César Decanini Terán
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ABC, Ciudad de México, México
Juan Garza Ramos
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Medicina Veterinaria, Instituto
Nacional de Ciencias Médicas y
Nutrición “Salvador Zubirán”,
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Médica, Universidad Anáhuac,
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Sociología Médica,
Facultad de Medicina, UNAM,
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Velázquez
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Pérez
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Médica, Historia y Filosofia
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Traducción al inglés: Víctor Torrecillas Torres
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 Volumen 159 - No. 3 Mayo-Junio 2023 ISSN: 0016-3813 www.anmm.org.mx

Contenido
Editorial
Mensaje del presidente de la Academia Nacional de Medicina de México 173
Germán Fajardo-Dolci
Artículos originales
Costos directos de atención médica por COVID-19 durante el primer año de pandemia en un hospital
reconvertido 175
Marisol Torres-Toledano, Víctor Granados-García, José de Jesús López-Tapia, Elizabeth T. Miguel-Tiburcio, Yvonne N. Flores,
Belkis Aracena-Genao y Paula Ramírez-Palacios
Rituximab en el tratamiento de esclerosis múltiple. Experiencia de un hospital de tercer nivel en México 184
Jaime I. Castro-Macías, José C. Rodríguez-Jiménez y Andrés Mena-Novoa
Niveles de 25(OH)D durante la pandemia de COVID-19: impacto del confinamiento y la radiación ultravioleta 190
Luis A. Ramírez-Stieben, Fernando Nollas, Suita Gloria, Marina V. Belardinelli, Estefanía Pustilnik, Diamela Bolzán y Rodolfo N. Feldman
Evolución de menores diagnosticados con trastorno de déficit de atención e hiperactividad. Estudio de
seguimiento en una muestra española 199
M. Eugenia de la Viuda-Suárez, Julio C. Alonso-Lorenzo, Francisco J. Ruiz-Jiménez y Carmen Luciano-Soriano
Discapacidad visual asociada a retinopatía diabética y edema macular: un estudio de base hospitalaria 207
Liliana Pérez-Peralta, David Rivera-De la Parra, Enrique Graue-Hernández, Sergio Hernández-Jiménez, Paloma Almeda-Valdés,
Héctor Velázquez-Jurado y Aída Jiménez-Corona
Complicaciones tromboembólicas y hemorrágicas en pacientes portadores de prótesis valvulares del
corazón en un centro de tercer nivel. ¿Qué hemos aprendido? 215
Fernando F. Sánchez-Medina, Olivia Valenzuela-Antelo, Lucía C, Valenzuela-Molina, Joel Arias-Martínez, Cruz M. López-Morales y José M. Ornelas-Aguirre
Ideación e intento suicida en pacientes con padecimientos psiquiátricos en un hospital de la Ciudad de México 224
Janet Jiménez-Genchi, Sofía G. Rodríguez-Paz, Juana Ramírez-Rivas y Marcela de la A. Martínez-González
Tiempo de ciclado y carga viral en pacientes infectados por SARS-CoV-2 en Sonora, México 231
Denica Cruz-Loustaunau, Gerardo Álvarez-Hernández, Maria del C. Candia-Plata y Marcia Leyva-Gastelum
Trayectorias académicas de los estudiantes de licenciaturas de ciencias de la salud 238
Adrián Martínez-González, Careli J. Herrera-Penilla, Manuel García-Minjares, Enrique R. Buzo-Casanova, Carlos Gutiérrez-Cirlos y Melchor Sánchez-Mendiola
Artículos de revisión
Epidemiología de los factores ambientales relacionados con la vía β-catenina y su impacto en el desarrollo y
progresión del cáncer colorrectal 245
Arturo Caballero-Avendaño, Sergio A. Ramírez-García, Melva Gutiérrez-Angulo, Carlos E. Cabrera-Pivaral, Nory O. Dávalos-Rodríguez y Ana R. Rincón-Sánchez
Métodos diagnósticos cardiovasculares en pacientes con diabetes mellitus. Revisión 253
Alberto Ramón-Ríos, Adrián Espejel-Guzmán, Aldo Cabello-Ganem, Javier Serrano-Román, Alexis D. Aparicio-Ortiz, Valente Fernández-Badillo, 
Mariali Palacios-Cruz y Nilda Espinola-Zavaleta
Mecanismos y dianas terapéuticas del inflamasoma NLRP3 en la miocardiopatía diabética 261
Qing Sun, Wenxiu Guo, Tun Yue, Lu Wang y Huaming Mou
Usos y aplicaciones actuales de la radioterapia corporal estereotáctica 268
Rubí Ramos-Prudencio, Francisco Lozano-Ruiz, Alejandro Rodríguez-Laguna y Ma. Adela Poitevin-Chacón
Comunicación breve
Retos éticos para el investigador en la productividad científica médica 276
Eduardo Lema-Flórez
Cartas al editor
Viruela del simio y pautas. Comentario 278
Amnuay Kleebayoon y Viroj Wiwanitkit
Suplementos vitamínicos que influyen positivamente en el tratamiento de COVID-19 279
Liliana R. Carlos-Gutiérrez, Tomás F. Rosales-León, Carmen A. Salazar-Deza y Melecio B. Carlos-Reyes
 Volume 159 - No. 3 May-June 2023 ISSN: 0016-3813 www.anmm.org.mx

Contents
Editorial
Message from the President of the National Academy of Medicine of Mexico 173
Germán Fajardo-Dolci
Original articles
COVID-19 medical care direct costs during the first year of pandemic in a hospital converted for increasing
bed capacity 175
Marisol Torres-Toledano, Víctor Granados-García, José de Jesús López-Tapia, Elizabeth T. Miguel-Tiburcio, Yvonne N. Flores,
Belkis Aracena-Genao, and Paula Ramírez-Palacios
Rituximab in the treatment of multiple sclerosis. Experience of a tertiary care hospital in Mexico 184
Jaime I. Castro-Macías, José C. Rodríguez-Jiménez, and Andrés Mena-Novoa
25(OH)D levels during the COVID-19 pandemic: impact of lockdown and ultraviolet radiation 190
Luis A. Ramírez-Stieben, Fernando Nollas, Suita Gloria, Marina V. Belardinelli, Estefanía Pustilnik, Diamela Bolzán, and Rodolfo N. Feldman
Evolution of children diagnosed with attention deficit/hyperactivity disorder. Follow-up study in a Spanish sample 199
M. Eugenia de la Viuda-Suárez, Julio C. Alonso-Lorenzo, Francisco J. Ruiz-Jiménez, and Carmen Luciano-Soriano
Visual impairment associated with diabetic retinopathy and macular edema: a hospital-based study 207
Liliana Pérez-Peralta, David Rivera-De la Parra, Enrique Graue-Hernández, Sergio Hernández-Jiménez, Paloma Almeda-Valdés,
Héctor Velázquez-Jurado, and Aída Jiménez-Corona
Thromboembolic and hemorrhagic complications in patients with prosthetic heart valves at third level care
center. What have we learned? 215
Fernando F. Sánchez-Medina, Olivia Valenzuela-Antelo, Lucía C, Valenzuela-Molina, Joel Arias-Martínez, Cruz M. López-Morales, and José M. Ornelas-Aguirre
Suicidal ideation and suicide attempt in patients with psychiatric disorders in a Mexico City hospital 224
Janet Jiménez-Genchi, Sofía G. Rodríguez-Paz, Juana Ramírez-Rivas, and Marcela de la A. Martínez-González
Cycle threshold and viral load in SARS-CoV-2-infected patients in Sonora, Mexico 231
Denica Cruz-Loustaunau, Gerardo Álvarez-Hernández, Maria del C. Candia-Plata, and Marcia Leyva-Gastelum
Health sciences undergraduate students academic track records 238
Adrián Martínez-González, Careli J. Herrera-Penilla, Manuel García-Minjares, Enrique R. Buzo-Casanova, Carlos Gutiérrez-Cirlos, and Melchor Sánchez-Mendiola
Review articles
Epidemiology of environmental factors related to beta-catenin pathway and its impact on the development
and progression of colorectal cancer 245
Arturo Caballero-Avendaño, Sergio A. Ramírez-García, Melva Gutiérrez-Angulo, Carlos E. Cabrera-Pivaral, Nory O. Dávalos-Rodríguez, and Ana R. Rincón-Sánchez
Cardiovascular diagnostic methods in patients with diabetes mellitus. A review 253
Alberto Ramón-Ríos, Adrián Espejel-Guzmán, Aldo Cabello-Ganem, Javier Serrano-Román, Alexis D. Aparicio-Ortiz, Valente Fernández-Badillo, 
Mariali Palacios-Cruz, and Nilda Espinola-Zavaleta
NLRP3 inflammasome mechanism and therapeutic targets in diabetic cardiomyopathy 261
Qing Sun, Wenxiu Guo, Tun Yue, Lu Wang, and Huaming Mou
Current uses and applications of stereotactic body radiation therapy 268
Rubí Ramos-Prudencio, Francisco Lozano-Ruiz, Alejandro Rodríguez-Laguna, and Ma. Adela Poitevin-Chacón
Brief communication
Ethical challenges for the researcher in medical scientific productivity 276
Eduardo Lema-Flórez
Letters to the editor
Monkeypox and guidelines. Comment 278
Amnuay Kleebayoon and Viroj Wiwanitkit
Vitamin supplements that positively influence COVID-19 treatment 279
Liliana R. Carlos-Gutiérrez, Tomás F. Rosales-León, Carmen A. Salazar-Deza, and Melecio B. Carlos-Reyes
Gaceta Médica de México
Mensaje del presidente de la Academia Nacional de Medicina
de México
Message from the President of the National Academy of Medicine of Mexico
Germán Fajardo-Dolci
Presidente de la Academia Nacional de Medicina de México, Ciudad de México, México
La Academia Nacional de Medicina de México
(ANMM) es heredera de una gran tradición científica y
humanística. No solo es la agrupación médica más anti-
gua y prestigiada de México, su desarrollo e historia
está ligada a la evolución de la medicina científica y a
los de las instituciones de enseñanza superior e institu-
ciones de salud y seguridad social de nuestro país.
Diferentes generaciones de médicas y médicos mexica-
nos, con sus vidas, sus aportaciones y contribuciones,
han engrandecido y dado brillo a la misma. Sin embargo,
el valor de la Academia no solo está en el pasado: el
valor de la Academia está en el presente, en esta cita
que nos damos aquí y ahora todas y todos quienes
formamos parte de ella, y en su perspectiva de futuro.
De manera paralela y también con casi 160 años de
trayectoria, y gracias al esfuerzo de varias generacio-
nes de académicos, Gaceta Médica de México es la
publicación científica de mayor antigüedad en nuestro
país; es el órgano oficial de difusión científica de la
Academia y se encuentra indizada nacional e interna-
cionalmente. Publica artículos originales y de divulga-
ción con el objetivo de contribuir a la actualización y
comunicación de los profesionales de la salud. En el
número anterior, los editores publicaron las nuevas
políticas editoriales de Gaceta; el punto principal fue-
ron las “buenas prácticas editoriales”, entre las cuales
se resaltan los valores que nos identifican para ase-
gurar la calidad de la revista. Recomiendo su lectura.
La Gaceta cuenta actualmente con un factor de
impacto de 0.7 y es leída principalmente en países
como México, Perú, España, Estados Unidos y
Colombia, entre otros. Con la finalidad de mejorar su
Correspondencia:
Germán Fajardo Dolci
E-mail: german.fajardo@unam.mx
0016-3813/© 2023 Academia Nacional de Medicina de México, A.C. Publicado por Permanyer. Este es un artículo open access bajo la licencia
CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
EDITORIAL
difusión internacional, en años recientes comenzó a
publicarse en acceso abierto y simultáneamente en
inglés y español. El objetivo para los próximos años
será incrementar su difusión e impacto entre los pro-
fesionales de la salud en México y en la comunidad
médica internacional, para lo cual solicito la participa-
ción colectiva de todos los miembros de la ANMM, ya
sea como autores de manuscritos, como revisores
pares o promoviéndola entre la comunidad científica
de sus áreas de especialización. Hagamos juntos que
nuestra Gaceta continúe su crecimiento e impacto
entre las mejores revistas científicas de México.
La Academia también reitera su carácter nacional,
no metropolitano, y tendrá presencia permanente en
el territorio mexicano con sesiones, seminarios y reu-
niones de temas de actualidad.
En un mundo global, nuestra corporación no puede
permanecer aislada, tendrá también participación inter-
nacional con diferentes academias del orbe, particular-
mente de Iberoamérica y Estados Unidos de Norteamérica.
El humanismo, los valores que nos identifican como
profesión y la ética han sido desde el orígen parte
esencial en las actividades de la Academia y de sus
miembros, por lo que se seguirá dando impulso y
espacio a estos temas tan trascendentes para la
enseñanza y ejercicio de la medicina; se incluirán
algunos otros como muerte digna y el final de al vida.
La ANMM es órgano consultivo del gobierno federal
desde 1912 y son numerosas las políticas públicas
que se han impulsado en poco más de siglo y medio.
La Academia, a través de sus sesiones semanales,
sus congresos bianuales y las diferentes comisiones,
Fecha de recepción: 10-04-2023 Gac Med Mex. 2023;159:173-174
Fecha de aceptación: 10-04-2023 Disponible en PubMed
DOI: 10.24875/GMM.23000142 www.gacetamedicademexico.com
173
 Gaceta Médica de México. 2023;159
representa un espacio de discusión de ideas, un
punto de encuentro de las y los médicos de muy
diversas formaciones y extracciones laborales, para
presentar, enseñar, investigar, analizar y proponer
temas de innovación y actualidad, pero también de
preocupación del estado de salud de los mexicanos.
En la Academia, los pensamientos se expresan
libremente, siempre basados en ciencia y evidencia;
es una casa de ideas de la salud, de acuerdos y tam-
bién de disentimientos y diversos puntos de vista. En
la Academia todos cabemos. La Academia tiene su
fortaleza en quienes la componen y es mucho más
que su mesa directiva; la Academia somos todos.
Convoco a las y los académicos a participar activa-
mente, a proponer, a continuar con la difusión cientí-
fica, investigando e innovando en beneficio de nuestra
organización y la medicina mexicana.
La ciencia y la tecnología avanzan a pasos agigan-
tados y en ocasiones da la impresión de que la brecha
entre lo que sucede en el ámbito internacional y en
nuestro país es cada día mayor. La Academia debe ser
un vehículo de actualización científica permanente; un
espacio que rompa paradigmas, que cuestione, que
innove. Aprovechemos nuestra riqueza multidisciplinar
para avanzar en materias como “interprofesionalismo”
y “una sola salud”, entre muchos otras en las que se
requiere la participación inter y transdisciplinar.
La pandemia puso de manifiesto los problemas de
nuestro sistema de salud, pero nos hizo fuertes como
gremio. Los desafíos en el porvenir requieren seguir
fortaleciendo nuestros lazos con otros sectores y profe-
siones, con otros actores de la atención sanitaria en los
ámbitos público y privado, con asociaciones médicas y
otras academias para juntos sensibilizar sobre nuestras
necesidades y preocupaciones, para hablar de las nece-
sidades locales, nacionales y globales, para colaborar
con propuestas y análisis de los grandes problemas de
salud que nos aquejan. Deberemos también aprovechar
las tecnologías de la información y comunicación, el
cambio a la virtualidad y el uso de redes sociales para
mantenernos fuertes y unidos, y para estar más cerca
de la sociedad a la que nos debemos.
La pandemia también nos enseñó el impacto del
medio externo en la salud. El cambio climático se ha
convertido en una amenaza para la salud global y la
ANMM lo reconoce como uno de los asuntos prioritarios
por tratar en los próximos años. Con el fin de explorar
el impacto de estos cambios en el medioambiente como
acceso al agua potable, alimentos suficientes, aire lim-
pio, aumento de las zoonosis y enfermedades transmi-
tidas por vectores y modificaciones en los determinantes
174
sociales, para ayudar a comprender sus causas multi-
factoriales y propuestas de acciones, la ANM prepara
una reunión con la finalidad contribuir al análisis y solu-
ción de tan graves problemas.
El próximo año, la ANMM cumplirá 160 años de su
fundación, por lo que durante el presente año se pla-
neará cuidadosamente la celebración del centésimo
sexagésimo aniversario, que incluirá el congreso
bianual, reuniones con academias de otras latitudes,
encuentros científicos y sociales, producción editorial y
una serie de reflexiones conjuntas de lo que hemos
logrado a lo largo de estas 16 décadas con una visión
crítica y propositiva de futuro. El mundo y nuestro país
deben hacer frente a diferentes retos sociales y de
salud pública. Se necesitan soluciones y políticas públi-
cas basadas en la evidencia científica, por ello es indis-
pensable que los miembros de la Academia expresen
su opinión y hagan recomendaciones en este sentido.
En el futuro, la Academia deberá tener un rol más activo
ante la sociedad con una mayor presencia y peso.
La medicina en el mundo se ha feminizado y nues-
tro país no es la excepción. Las mujeres de la ANMM
hoy representan 22 % del total de los académicos y
aún no hay representación femenina en todos los
departamentos. El valor de las mujeres es indudable,
y en la ANMM nos hemos dado a la tarea de reflexio-
nar sobre las desigualdades y adversidades que toda-
vía persisten en su progreso académico y laboral, así
como de escuchar sus voces para apoyar sus trayec-
torias. Reiteramos nuestro compromiso con la diver-
sidad y la inclusión. En la Academia consideramos
que todos los esfuerzos en ciencia y salud deben
tener un enfoque de equidad.
En el orbe, la salud digital está transformando el
cuidado a la salud. Pocas áreas han avanzado tanto
en los últimos años; en ella se incorpora un grupo de
conceptos, herramientas y dispositivos con el propó-
sito de facilitar y mejorar la salud de las poblaciones,
además de que engloba una serie de tecnologías para
hacer más sencillos y accesibles los procesos de
aprendizaje, de atención médica y de rehabilitación a
través de realidad virtual, dispositivos portátiles, robots
y nanorrobots, inteligencia artificial, registros electró-
nicos e impresión en 3D, entre otros muchos recursos.
La Academia debe participar activamente en la eva-
luación e incorporación de estas tecnologías, en las
cuales existe un rezago importante en el país.
A todas y todos los académicos, muchas gracias
por hacer que esta corporación continúe siendo un
referente, un espacio plural de reflexión y propuestas
a favor de la salud de todos los mexicanos.
Gaceta Médica de México

ARTÍCULO ORIGINAL

Costos directos de atención médica por COVID-19 durante el

primer año de pandemia en un hospital reconvertido
Marisol Torres-Toledano,1 Víctor Granados-García,2* José de Jesús López-Tapia,3
Elizabeth T. Miguel-Tiburcio,4 Yvonne N. Flores,5,6,7 Belkis Aracena-Genao6 y Paula Ramírez-Palacios5
1
Departamento de Medicina Interna, Hospital General de Zona 58, Instituto Mexicano del Seguro Social, Estado de México, México; 2Unidad de
Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud Área Envejecimiento, Coordinación de Investigación en Salud, Instituto Mexicano del Seguro
Social, Ciudad de México, México; 3Dirección, Hospital General de Zona con Unidad de Medicina Familiar 76, Instituto Mexicano del Seguro Social,
Estado de México, México; 4Departamento de Urgencias, Hospital General de Zona con Unidad de Medicina Familiar 76, Instituto Mexicano del
Seguro Social, Estado de México, México; 5Unidad de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud Morelos, Instituto Mexicano del Seguro
Social, Morelos, México; 6Departamento de Política y Gestión de la Salud, Fielding School of Public Health, Universidad de California, Los Ángeles,
Estados Unidos; 7Center for Cancer Prevention and Control Research-Kaiser Permanente Center for Health Equity, Fielding School of Public Health
and Jonsson Comprehensive Cancer Center, Universidad de California, Los Ángeles, Estados Unidos

Resumen

Antecedentes: La emergencia sanitaria por COVID-19 causó un aumento de la demanda por hospitalización y costos eleva-
dos para el sistema de salud. Objetivo: Estimar los costos directos de la atención por COVID-19 desde la perspectiva del
proveedor de servicios en un hospital de segundo nivel que fue reconvertido durante el primer año de la emergencia sanitaria.
Material y métodos: Estudio observacional retrospectivo. La información sobre cantidades de bienes y servicios se obtuvo
de los sistemas de información SINOLAVE y CVOED, así como de fuentes administrativas del hospital. Se definieron cuatro
grupos de costos y se valoraron en dólares norteamericanos con precios unitarios de 2021. Resultados: La duración prome-
dio de la estancia hospitalaria (n = 3241 pacientes) fue de 10.8 ± 8.2 días. El costo promedio de la atención por paciente fue
de USD 6 557 ± 4 997. La terapia respiratoria con ventilación mecánica asistida fue utilizada por 13 % de los pacientes.
Conclusiones: Los costos médicos de atención por COVID-19 representaron una gran cantidad de recursos. La mayor par-
te de los costos (95 %) se derivó de estancia hospitalaria, terapia respiratoria sin ventilación mecánica asistida, así como de
costos relacionados con equipo de protección personal, higiene, adecuación a la infraestructura y pagos al personal médico.

Palabras clave: Análisis de costos. Costos. Costos de la atención a la salud. COVID-19. Hospitalización. Unidad de
cuidados intensivos.

COVID-19 medical care direct costs during the first year of pandemic in a hospital
converted for increasing bed capacity
Abstract

Background: COVID-19 health emergency caused an increase in the demand for hospitalization and high costs for the health
system. Objective: To estimate COVID-19 care direct costs from the perspective of the healthcare provider in a secondary
care hospital that underwent conversion during the first year of health emergency. Material and methods: Retrospective,
observational study. Information on quantities of goods and services was obtained from the SINOLAVE and CVOED platforms
and from hospital administrative sources. Four cost groups were defined and estimated with 2021 unit prices in US dollars.

*Correspondencia: Fecha de recepción: 10-01-2023 Gac Med Mex. 2023;159:175-183

Víctor Granados-García Fecha de aceptación: 01-04-2023 Disponible en PubMed
E-mail: vic.granados@gmail.com DOI: 10.24875/GMM.23000012 www.gacetamedicademexico.com
0016-3813/© 2023 Academia Nacional de Medicina de México, A.C. Publicado por Permanyer. Este es un artículo open access bajo la licencia
CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

175
 Gaceta Médica de México. 2023;159
Results: Mean hospital length of stay (n = 3,241 patients) was 10.8 ± 8.2 days. Average cost of care per patient was USD
6,557 ± 4,997. Respiratory therapy with assisted mechanical ventilation was used by 13% of patients. Conclusions: The costs
of COVID-19 medical care represent a large amount of resources. Most part of the costs (95%) were derived from hospital
stay, respiratory therapy without assisted mechanical ventilation and costs related to personal protective equipment, hygiene,
infrastructure adaptation and payments to medical personnel.
KEYWORDS: Cost analysis. Costs. Health care costs. COVID-19. Hospitalization. Intensive care unit.
Antecedentes
En países de la Organización para la Cooperación
y el Desarrollo Económico, la enfermedad por COVID-
19 causó un incremento de 16 % en el número de
muertes esperadas entre el inicio de la emergencia
en 2020 y la primera mitad de 2021.1 El aumento en
los servicios fue de gran escala y se activó una res-
puesta decisiva que requirió recursos adicionales
para atender las necesidades inmediatas de la pobla-
ción. 2 Un efecto fue el incremento de los costos de la
atención médica relacionada con el tratamiento de
COVID-19. Se estima que de la ayuda total de 5.48
billones de dólares otorgada en 2020 para desarrollo
en asistencia sanitaria, 13.7 % se destinó a la emer-
gencia por COVID-19.3 En términos de severidad de
la enfermedad, se reportó que 14 % de los pacientes
presentó enfermedad grave y 5 % tuvo que ingresar
a terapia intensiva.4 En otros países se observó que
de 5 a 20 % de los pacientes con COVID-19 fue hos-
pitalizado y de esta proporción, 14 a 20 % ingresó a
cuidados intensivos.5
Fue necesario que los servicios de salud incremen-
taran su capacidad de respuesta inmediata de aten-
ción médica ambulatoria, de urgencias y avanzada.6
Debido a que los costos médicos directos de atención
de un caso sintomático pueden ser sustancialmente
altos, se recomendaron estrategias para mantener las
tasas de infección en el nivel más bajo posible.7 Sin
embargo, pocas investigaciones han estimado el
efecto económico que la emergencia sanitaria repre-
sentó para los sistemas de salud.
En México, la enfermedad por COVID-19 fue la
segunda causa de muerte en 2020 (200 256 casos,
que representaron 18.4 %), solo después de las enfer-
medades cardíacas. El grupo más afectado fue el de
los hombres (64.3 %), con edad promedio de 63.2
años; las mayores tasas de mortalidad se ubicaron en
la Ciudad de México y el Estado de México y 81.1 %
de las personas que murieron recibió atención médica.8
Asimismo, autores de un estudio reciente identificaron
factores similares de riesgo para mortalidad en camas
176
generales y en unidades de cuidados intensivos (UCI).
Se encontró que de los pacientes que no sobrevivieron
(n = 241), en 45 % (n = 110) se justificaba el ingreso
en una UCI y no recibió ventilación mecánica asistida
(VMA) por la falta de disponibilidad de camas.9 Debido
a la demanda elevada de camas en las UCI, se susti-
tuyó la atención regular con la atención de pacientes
con COVID-19, para lo cual se reconvirtieron los ser-
vicios previa adaptación de las áreas hospitalarias con
restricciones de tiempo y dinero. A pesar de los recur-
sos implicados, no se conoce la magnitud de los costos
ni su comportamiento.10
En México, se reportó que 16 % de los casos
requirió atención hospitalaria. 11 El Instituto Mexicano
del Seguro Social informó que COVID-19 repre-
sentó la sexta causa más frecuente de hospitaliza-
ciones, la quinta en atención ambulatoria y la cuarta
en consultas de urgencia.12 Se otorgó atención a
derechohabientes y no derechohabientes que requi-
rieron hospitalización por COVID-19 grave. Para la
provisión de servicios, en junio de 2021 se incre-
mentó el número de camas a casi 20 000 en 232
hospitales.12
El presente estudio se llevó a cabo en un hospital
de segundo nivel con 144 camas censables y 85 no
censables, el cual en su totalidad se constituyó en un
hospital COVID el 14 de abril de 2020 y funcionó
como un hospital de referencia regional. La logística
y la operación de procesos de atención se llevaron a
cabo con apego a los lineamientos nacionales e ins-
titucionales para la reconversión de unidades médi-
cas por la pandemia de COVID-19 emitidos en
2020.13-16 El objetivo del presente estudio fue analizar
el uso de los servicios de hospitalización y terapia
respiratoria, así como estimar los costos de la aten-
ción por COVID-19 durante el primer año de la emer-
gencia sanitaria desde la perspectiva del proveedor
de servicios para la atención a la salud.
Material y métodos
Se llevó a cabo un estudio observacional, retros-
pectivo y longitudinal con el objetivo de recolectar
 Torres-Toledano M et al.  Costos médicos directos por COVID-19

Tabla 1. Grupos de costos y fuentes de información en un hospital dedicado por completo a la atención de pacientes con COVID‑19

Categoría de costos Descripción Costo unitario¥ Fuente

Costos médicos directos por COVID‑19

Hospitalización Estancia hospitalaria en sala general Costo por día paciente en Listado precios unitarios DOF
hospitalización: USD 442 2021

Ventilación mecánica Terapia de vida Costo por día por paciente que Estimación propia con
asistida – Insumos de terapia respiratoria recibió VMA: USD 592 información interna del hospital
(tubos endotraqueales, circuitos de
ventilador mecánico y circuitos para
cánula de alto flujo)
– Medicamentos
– Equipo para VMA: equipos
intubación, ventiladores mecánicos.
(adquisición y mantenimiento)

Terapia respiratoria – Insumos para tratamiento respiratorio Costo por paciente por día Estimación propia con
sin VMA (puntas nasales, mascarillas simples y terapia respiratoria: insumos + información interna del hospital
con bolsa reservorio, borboteadores, medicamentos: USD 4
trombas murales)
– Medicamentos

Costos de infraestructura y personal

Costos para
reconversión del
hospital para atención
de pacientes con
COVID‑19
– Equipo de protección personal Suma de costos por paciente por Estimación propia con
– Insumos de higiene y limpieza día de estancia hospitalaria: información interna del hospital
– Oxígeno USD 131
– Adecuación infraestructura
– Pago de personal (contratación
temporal, complementos de
productividad, compensación
por infectocontagiosidad y
reconocimiento a equipos COVID)
– Equipo monitoreo médico

Costos oxígeno domiciliario y traslado hospitalario

Oxígeno domiciliario – Renta de tanque Costo por paciente que recibió Estimación propia con
– Oxígeno oxígeno domiciliario por día: información interna del hospital
USD 2.1

Traslado hospitalario – Traslado entre hospitales o de casa Costo de traslado una entrega en Costo de factura de subrogación
a hospital pacientes con TH: USD 110

Costos no directamente relacionados con el tratamiento de COVID‑19

Diálisis hospitalaria – Sesión de diálisis hospitalaria Costo de diálisis hospitalaria por Listado de precios unitarios DOF
sesión: USD 6.5 2021

Costo por quirófano – Costo por cirugía Costo de quirófano por cirugía Listado de precios unitarios DOF
realizada: USD 1 262 2021
Precios unitarios en dólares estadounidenses de 2021.
¥

DOF: Diario Oficial de la Federación; TH: traslado hospitalario; VMA: ventilación mecánica asistida.

información sobre los bienes y servicios utilizados en y la plataforma de uso de servicios institucional
la atención de COVID-19 entre marzo de 2020 y CVOED.17
marzo de 2021. La perspectiva del estudio fue del Los costos se clasificaron en cuatro grupos (Tabla 1):
proveedor de servicios. La población del estudio – Costos médicos directos por COVID-19.
estuvo constituida por los adultos atendidos en el – Costos de infraestructura y personal.
hospital referido. Las principales fuentes de informa- – Costos de oxígeno domiciliario y traslado
ción fueron la plataforma del Sistema de Notificación hospitalario.
en Línea para la Vigilancia Epidemiológica (SINOLAVE) – Costos por otros motivos de salud.
177
 Gaceta Médica de México. 2023;159
En el primer grupo se incluyó hospitalización, tera-
pia respiratoria con ventilación mecánica asistida
(VMA) y terapia respiratoria sin VMA. El costo de la
terapia respiratoria con VMA incluyó los costos de
insumos para terapia respiratoria en general, medica-
mentos controlados, costos de equipo médico (venti-
ladores, ultrasonido y electrocardiograma) y equipo
para monitoreo y ventilación mecánica. Para estimar
el costo por día de la terapia respiratoria con VMA,
se sumaron los costos de insumos para terapia res-
piratoria, medicamentos y equipos para VMA y se
dividieron entre el total de días-paciente con VMA
acumulados en el año. Los costos de la terapia res-
piratoria sin VMA incluyeron los costos de insumos
para terapia respiratoria en general y el costo de los
medicamentos.
En los costos de infraestructura y personal se
incluyó equipo de protección personal, insumos de
higiene y limpieza, oxígeno, adecuación a la infraes-
tructura, pago al personal (personal temporal, com-
plementos de productividad, compensaciones a
equipos COVID-19) y equipo de monitoreo de signos
vitales. La estimación de costos consistió en los
siguientes pasos:
– Primero, los montos anuales de consumo de
equipo de protección personal, bienes de higiene
y limpieza se multiplicaron por sus costos unita-
rios (Tabla 1).
– Segundo, los costos de oxígeno incluyeron el
abasto de oxígeno estacionario en el hospitalario
y los tanques portátiles.
– Tercero, los costos de adecuaciones de infraes-
tructura incluyeron la adquisición e instalación de
cancelería, modificación de áreas en urgencias
y en cámara mortuoria.
Los costos de pago al personal consideraron los
pagos de acuerdo con el sistema de compensaciones
y la categoría del personal. La asignación de los cos-
tos de este grupo se realizó con el mismo método,
que consistió en dividir los costos totales entre el
número de días-paciente en hospitalización.
Posteriormente, a cada paciente se le asignó un costo
por día de acuerdo con su estancia hospitalaria.
Los costos se valoraron conforme los precios inter-
nos del Instituto Mexicano del Seguro Social. Los pre-
cios unitarios de la estancia en un hospital de segundo
nivel se obtuvieron de la lista oficial.18 Los precios de
bienes en el grupo de costos de infraestructura y per-
sonal se extrajeron de los datos administrativos. Los
costos se expresaron en dólares estadounidense del
año 2021 para efectos de comparabilidad con otros
178
estudios; para su transformación se consideró un tipo
de cambio de 20.98 pesos mexicanos por dólar (USD),
que corresponde al promedio diario del mes de diciem-
bre de 2021.
Se reportaron los costos en términos de los pará-
metros de la distribución (media, mediana y percen-
tiles 25 y 75). Asimismo, se estimó un escenario con
el aumento de los costos totales si se consideraba un
costo unitario mayor de USD 2 104 en la atención con
terapia respiratoria con VMA, en lugar del precio uni-
tario de la lista de precios oficiales del Instituto
Mexicano del Seguro (USD 592).
Resultados
Del total de sujetos (n = 3 241), 71 % se trató de
casos confirmados, 39 % fue del sexo femenino;
47 %, mayor de 60 años; 11 %, menor de 40 años y
51 % falleció (Tabla 2). Los empleados representaron
38 %; las amas de casa y personas sin ocupación,
17.5 %; y los jubilados, 17 %. Los médicos y enfer-
meras hospitalizados constituyeron 0.4 y 0.5 %, res-
pectivamente. Las enfermedades crónicas con mayor
prevalencia fueron hipertensión arterial, diabetes tipo
2 y obesidad (Tabla 2).
La mayoría de los pacientes (95 %) utilizó el servicio
de terapia respiratoria sin VMA, el cual consistió en
oxigenoterapia y administración de medicamentos, en
tanto que 13 % requirió terapia respiratoria con VMA.
Los pacientes que egresaron vivos requirieron mayor
estancia hospitalaria, terapia respiratoria con VMA y
terapia respiratoria sin intubación (Tabla 3). Los pro-
medios de días de estancia hospitalaria y días de
terapia respiratoria con VMA y sin terapia respiratoria
con VMA (sin intubación) entre hombres y mujeres
fueron no significativos (p > 0.05). Los pacientes con
mayor número de días de terapia respiratoria sin VMA
fueron aquellos con enfermedad renal y tabaquismo,
seguidos por el grupo de 41 a 50 años. Asimismo, los
pacientes de mayor edad tuvieron menos días de
terapia respiratoria sin VMA. Los pacientes más salu-
dables y jóvenes, como aquellos sin diabetes y de 31
a 40 años, también tuvieron un número elevado de
días con terapia respiratoria con VMA (4.4 y 4.3 días,
respectivamente). Algo similar se observó en los
pacientes sin asma y sin tabaquismo (Tabla 3).
Los pacientes que fallecieron tuvieron el porcentaje
más alto de uso de VMA (aunque menos días de
terapia), seguidos por aquellos con enfermedad renal,
asma e hipertensión (Figura 1). Aunque las diferen-
cias entre las proporciones de una vía (enfermedad
 Torres-Toledano M et al.  Costos médicos directos por COVID-19

Tabla 2. Características de los pacientes incluidos en el estudio paciente. Asimismo, los costos de infraestructura y
(n = 3 241)
personal (que incluyen componentes como equipo de
Variable n % protección personal, insumos para higiene, oxígeno,
Muerto 1 664 51.3 infraestructura, pago y reconocimiento a personal y
equipo de monitoreo médico) representaron 22 % del
Vivo 1 577 48.7
total. Si solo se consideran los tres servicios más
Hombre 1 976 61 frecuentes (hospitalización, terapia respiratoria sin
Mujer 1 265 39 VMA e infraestructura y personal), el costo promedio
fue de USD 6 228 ± 4 754, lo cual representa 95 %
Derechohabiente 2 598 80
del costo total promedio por paciente.
No derechohabiente 643 20 Los costos por característica de los pacientes
Grupo de edad (años) sugieren que los costos promedio mayores corres-
< 30 103 3.20 pondieron a los pacientes con enfermedad renal,
31‑40 249 7.70
41‑50 559 17.20
enfermedad pulmonar obstructiva crónica y fumado-
51‑60 805 24.80 res, aunque los tres presentan alta variabilidad
61‑70 880 27.20 (Figura 2). Los costos mayores que no presentaron
> 70 645 19.90
variación importante se observaron en los supervi-
Ocupación vientes y en los hombres. Respecto a la edad, los
Empleado 1250 38.6 mayores costos se observaron en los grupos de 30 a
Ama de casa 655 20.2
Sin ocupación 569 17.5 40 años y de 40 a 50 años (Figura 3).
Jubilado 550 17
Obrero 77 2.4 Discusión
Chofer 62 1.9
Trabajador informal 30 0.9
Enfermera 16 0.5 En la investigación se reportó que el costo prome-
Médico 12 0.4 dio de atención por COVID-19 durante el primer año
Otros (maestro 6, OTS 9, estudiante 5) 20 0.6
de la emergencia sanitaria ascendió a USD 6 542,
Lugar de procedencia con una estancia hospitalaria promedio de 10.8 ± 8.2
Estado de México 2 954 91.2 días (mediana de 9 días). La mayoría de este costo
Ciudad de México 269 8.3
Otro 18 0.5 (95 %) lo constituyeron tres componentes: hospitali-
zación, terapia respiratoria sin VMA, costos de
Antecedentes clínicos
Diabetes 613 18.9 infraestructura y personal.
Hipertensión 708 21.9 En otros estudios, el porcentaje de mortalidad repor-
EPOC 51 1.6 tada varió de manera importante dependiendo del país
Asma 22 0.7
Enfermedad renal 94 2.9 y las condiciones de los pacientes.5,19,20 En el presente
Obesidad 217 6.7 análisis, las posibles causas de la tasa de mortalidad
Tabaquismo 127 3.9
elevada pudieron ser las condiciones de los pacientes
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; OTS: otro trabajador de la salud.
al ingreso hospitalario (el hospital fue un centro de
referencia y una proporción importante de pacientes
llegó en condiciones de gravedad) y los prolongados
tiempos de traslado desde el inicio de los síntomas
renal versus asma, enfermedad renal versus hiperten- hasta la recepción final en el hospital de atención.
sión y enfermedad renal versus edad mayor de 70 Los pacientes que sobrevivieron reportaron un
años) fueron no significativas. mayor tiempo de días de hospitalización comparados
El costo total promedio por paciente hospitalizado con quienes no sobrevivieron. En el caso de comor-
de toda la muestra fue de USD 6 557 ± 4 997 (Tabla 4). bilidades como enfermedad pulmonar obstructiva cró-
La distribución empírica de los costos está sesgada nica y enfermedad renal, los pacientes tuvieron un
a la derecha con una mediana de USD 5 571. Los promedio mayor de días de hospitalización compara-
costos médicos directos promedio que corresponden dos con quienes padecían diabetes o hipertensión.
a hospitalización, VMA y terapia respiratoria sin VMA Por otro lado, no se encontró diferencia estadística-
fueron de USD 5 124 ± 3 931 y representan la mayor mente significativa entre la supervivencia de pacien-
proporción (78.1 %) del total de costos promedio por tes con o sin diabetes; cuando se exploró la variación
179
 Gaceta Médica de México. 2023;159

Tabla 3. Días de hospitalización, días con VMA o tratamiento respiratorio sin VMA, según las característica de los pacientes con
COVID‑19 (n = 3 241)

Características Duración en días

Hospitalización Ventilación mecánica asistida¥ Tratamiento respiratorio sin VMA

(media ± DE) (media ± DE) (media ± DE)

Muerto 7.5 ± 6.5 3.6 ± 3.2 6.5 ± 6.1

Vivo 14.3 ± 8.4 4.1 ± 3.8 14.3 ± 8.4

Hombre 10.9 ± 8.5 4.1 ± 3.7 10.3 ± 8.6

Mujer 10.7 ± 7.9 4.1 ± 4 10.2 ± 7.9

Edad (años)
< 30 11.3 ± 8.9 2.3 ± 2 11 ± 8.9
31‑40 11.7 ± 7.9 4.3 ± 4.7 11.4 ± 8
41‑50 11.8 ± 8 3.5 ± 2.8 11.4 ± 8.1
51‑60 11.3 ± 8.5 4.3 ± 4 10.7 ± 8.6
61‑70 10.4 ± 8.2 4.5 ± 4.3 9.8 ± 8.2
> 70 9.4 ± 8 3.9 ± 3.5 8.9 ± 8.1

Antecedentes clínicos
Diabetes 9.7 ± 7.5 3±3 9.3 ± 7.5
Sin diabetes 11 ± 8.4 4.4 ± 4 10.5 ± 8.5
Hipertensión 10 ± 8 3.7 ± 3.3 9.4 ± 8
Sin Hipertensión 11 ± 8.3 4.2 ± 4 10.5 ± 8.4
EPOC 13 ± 10 6.7 ± 7.1 12.2 ± 10
Sin EPOC 10.8 ± 8.2 4 ± 3.7 10.2 ± 8.3
Asma 9 ± 7.8 2.5 ± 1.9 8.6 ± 8
Sin asma 10.8 ± 8.2 4.1 ± 3.8 10.3 ± 8.3
Enfermedad renal 12.9 ± 11.6 3.3 ± 2.7 12.2 ± 12
Sin enfermedad renal 10.8 ± 8.1 4.1 ± 3.9 10.2 ± 8.2
Obesidad 10.4 ± 7.4 3 ± 2.4 10 ± 7.6
Sin obesidad 10.8 ± 8.3 4.2 ± 3.9 10.3 ± 8.4
Tabaquismo 11.3 ± 8.2 3.3 ± 4.2 11 ± 8.3
Sin tabaquismo 9.7 ± 7.5 4.1 ± 3.8 10.2 ± 8.3
¥
El número de pacientes con VMA es variable para cada tipo de pacientes (Figura 1). EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; VMA: ventilación mecánica asistida.

Figura 1. Uso de ventilación mecánica asistida (VMA) por tipo de paciente. EPOC: enfermedad obstructiva crónica.

180
 Torres-Toledano M et al.  Costos médicos directos por COVID-19
Figura 2. Costo promedio e intervalo de confianza por características de los pacientes. EPOC: enfermedad obstructiva crónica.
de los días de hospitalización por grupo de edad y
diabetes, las diferencias no fueron significativas.
Asimismo, aunque la terapia respiratoria con VMA
tiene un costo alto por paciente (USD 592), el porcen-
taje de pacientes que recibieron VMA no fue alto
(13 %), si bien en algunos grupos específicos el por-
centaje de su uso fue mayor, como en los pacientes
con enfermedad renal (19 %) o asma (18 %).
En un estudio realizado en Brasil, un país con ingre-
sos similares a los de México, los autores estimaron un
costo promedio por paciente de USD 12 637, con
51.7 % de utilización de la UCI en una muestra de 3254
individuos atendidos.21 Asimismo, el costo de la terapia
intensiva fue de USD 1 158, monto mayor a los USD 592
de la VMA en el presente estudio. En otro análisis en
Estados Unidos, país con precios de la atención médica
distintos, los autores estimaron una mediana del costo
de hospitalización por COVID-19 a nivel nacional de
USD 11 267 y un costo por día de estancia de
USD 1772.22 La estancia promedio por paciente fue de
seis días, la mediana del costo en la UCI y el costo por
día fueron de USD 13 443 y USD 2 902, respectiva-
mente. Estos costos son significativamente más eleva-
dos que los reportados en el presente estudio. En otra
investigación en Estados Unidos, se encontró que la
mediana del costo de una hospitalización fue de
USD 14 366.23 Este costo aumenta a USD 18 579 si se
incluyen los costos de un año después de la hospitali-
zación. Los autores también reportaron que atender un
caso sintomático con un solo episodio tiene un menor
costo (USD 3 045), incluso si se incluyen costos pos-
teriores a la hospitalización como visitas ambulatorias
y posible rehospitalización (USD  3 994).
Una limitación del presente estudio es que no se dis-
puso de información sobre pruebas de diagnóstico durante
la atención hospitalaria, cuya omisión pudo causar una
subestimación de los costos por paciente. En las estima-
ciones de los costos de la UCI realizadas por Bartsch se
incluyeron los relacionados con el diagnóstico de sepsis
o del síndrome agudo de dificultad respiratoria.23
Una segunda limitación del presente estudio con-
sistió en el uso de precios unitarios para valorar
181
 Gaceta Médica de México. 2023;159

Figura 3. Costo promedio e intervalo de confianza por grupo de edad de los pacientes.

Tabla 4. Número de pacientes, promedio (desviación estándar) y mediana (percentiles 25 y 75) de la distribución empírica de costos*

Grupo de costos Pacientes con Costo promedio/ Mediana

atención (n) paciente ± DE (percentiles 25‑75)

Grupo 1, costos médicos directos por COVID‑19 3 241 5 124 ± 3 931 4 459
(2 229‑6 688)

Grupo 2, costos de infraestructura y personal 3 241 1 416 ± 1 081 1 181

(656‑1 837)

Grupo 3, oxígeno domiciliario y traslado hospitalario 291 41 ± 31 36

(19‑54)

Grupo 4, costos no relacionados con terapia COVID‑19 71 626 ± 848 5

(5‑1 262)

Costo total promedio por paciente** 3 241 6 557 ± 4 997 5 771

(suma de los cuatro grupos) (2 885‑8 656)

Costos de tres servicios: hospitalización, terapia respiratoria 3 241 6 228 ± 4 754 5 189
no VMA e infraestructura y personal (2 885‑8 079)
*En dólares estadounidenses de 2021.
**El costo total promedio por paciente se calculó como la suma de costos de cada grupo dividido entre el total de pacientes en cada grupo.

distintos servicios internos del Instituto Mexicano del investigaciones que usan precios internos o precios
Seguro Social, lo cual puede causar que los costos de mercado. Adicionalmente, en algunos casos no se
no sean comparables con los reportados en otras conocieron con detalle los componentes que se

182
 Torres-Toledano M et al.  Costos médicos directos por COVID-19
incluyen en los costos de servicios. Esto también
puede llevar a duplicar o dejar de lado ciertos aspec-
tos que se consideran en la atención con y sin VMA.
Otra limitación de este estudio fue que no se inclu-
yeron los costos durante la atención de la enfermedad
en torno a la hospitalización, como los costos ambu-
latorios (consultas, pruebas, medicamentos, etcétera),
lo cual proporcionaría un panorama más completo del
costo de la atención.
Conclusión
Los resultados sugieren que la magnitud de los cos-
tos derivados de la hospitalización por COVID-19 fue
significativa debido a la escala e intensidad de la aten-
ción médica provista. Bajo el supuesto de un total de
70 000 hospitalizaciones durante el primer año (a un
costo promedio de USD 6 557) el costo global de la
atención hospitalaria representó 37 % del total erogado
por el Instituto Mexicano del Seguro Social en 2021.24
Financiamiento
Los autores declaran que no tuvieron financia-
miento para realizar las actividades necesarias para
realizar el presente manuscrito.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no tienen ningún conflicto
de intereses con el contenido del artículo.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores
declaran que para esta investigación no realizaron
experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran
que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento infor-
mado. Los autores declaran que en este artículo no
aparecen datos de pacientes.
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183
 Gaceta Médica de México

ARTÍCULO ORIGINAL

Rituximab en el tratamiento de esclerosis múltiple. Experiencia

de un hospital de tercer nivel en México
Jaime I. Castro-Macías,1 José C. Rodríguez-Jiménez2* y Andrés Mena-Novoa3
1
Servicio de Neurociencias, Hospital Regional de Alta Especialidad Bajío; 2Servicio de Medicina Interna, Hospital Regional de Alta Especialidad
Bajío; 3Departamento de Medicina y Nutrición, Universidad de Guanajuato. León, Guanajuato, Mexico

Resumen

Antecedentes: La esclerosis múltiple es una enfermedad crónica, autoinmune y degenerativa. Las terapias blanco contra los
linfocitos B han probado ser efectivas en su tratamiento; sin embargo, existen pocos estudios que evalúen su eficacia en
población mexicana. Objetivo: Evaluar el impacto clínico del rituximab en pacientes con esclerosis múltiple remitente recu-
rrente (EMRR) de reciente diagnóstico. Material y métodos: Estudio de vida real, descriptivo, en el que se evalúa rituximab
como tratamiento de EMRR durante un periodo de 24 meses. Se analizaron variables clínicas pre y postratamiento; se reali-
zó la comparación entre pacientes naïve y no naïve. Resultados: Se incluyeron 28 pacientes con EMRR. La edad media al
diagnóstico fue de 30.7 años y 22 pacientes fueron naïve (78.5 %). Después de 24 meses, se observó una reducción media
de 1.8 puntos en EDSS y en el número de lesiones activas por resonancia magnética. Aunque se logró establecer una dife-
rencia significativa en ambas variables con p < 0.05, el modelo de regresión logística no mostró una relación entre las varia-
bles para alcanzar un NEDA-3. No se observaron eventos adversos graves. Conclusiones: El tratamiento con rituximab re-
sultó en mejoría significativa clínica y radiológica en pacientes mexicanos con EMRR naïve y no-naïve.

PALABRAS CLAVE: Discapacidad. Esclerosis múltiple. Remitente-recurrente. Rituximab.

Rituximab in the treatment of multiple sclerosis. Experience of a tertiary care hospital

in Mexico
Abstract

Background: Multiple sclerosis is a chronic, autoimmune, degenerative disease. Therapies targeting B-cells have been shown
to be effective in its treatment; however, there are few studies evaluating their efficacy in the Mexican population. Objective: To
evaluate the clinical impact of rituximab in patients with newly-diagnosed relapsing-remitting multiple sclerosis (RRMS).
Material and methods: Real life, descriptive study, in which rituximab was evaluated as treatment for RRMS over a 24-month
period. Pre- and post-treatment clinical variables were analyzed; a comparison was made between treatment-naïve and non-
treatment-naïve patients. Results: Twenty-eight patients with RRMS were included. Mean age at diagnosis was 30.7 years,
and 22 patients were treatment-naïve (78.5 %). After 24 months, there was a mean reduction of 1.8 points in the EDSS scale
and a decrease in the number of active lesions on magnetic resonance imaging; a significant difference in both variables could
be established (p < 0.05). However, the logistic regression model did not show a relationship between the variables for achiev-
ing NEDA-3 criteria. No serious adverse events were observed. Conclusions: Treatment with rituximab resulted in significant
clinical and radiological improvement in treatment-naïve and non-treatment-naïve Mexican patients with RRMS.

KEYWORDS: Disability. Multiple sclerosis. Relapsing-remitting. Rituximab.

*Correspondencia: Fecha de recepción: 12-01-2023 Gac Med Mex. 2023;159:184-189

José C. Rodríguez-Jiménez Fecha de aceptación: 27-02-2023 Disponible en PubMed
E-mail: jc.rodriguezjmz@gmail.com DOI: 10.24875/GMM.23000014 www.gacetamedicademexico.com
0016-3813/© 2023 Academia Nacional de Medicina de México, A.C. Publicado por Permanyer. Este es un artículo open access bajo la licencia
CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

184

Antecedentes
La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad cró-
nica, desmielinizante, autoinmune y degenerativa del
sistema nervioso central que comúnmente afecta a
mujeres jóvenes entre los 20 y 40 años.1 Es la princi-
pal causa de discapacidad neurológica no traumática
en adultos jóvenes. De acuerdo con su evolución e
inicio de síntomas, se clasifica en EM remitente recu-
rrente y formas progresivas primaria o secundaria. 2
En su patogénesis, los linfocitos B desarrollan un
papel importante al activar las células T y producir
citocinas proinflamatorias. Agentes de depleción
selectiva de linfocitos B como ocrelizumab, ofatunu-
mab y ublituximab han demostrado ser efectivos en
el tratamiento de esclerosis múltiple,3 por lo cual exis-
ten numerosos estudios respecto al uso de rituximab
(RTX) en el tratamiento de EM.
RTX es un anticuerpo monoclonal quimérico gené-
ticamente modificado que tiene como blanco el antí-
geno de superficie CD20 de los linfocitos B, causa
depleción de los linfocitos B desde su etapa pre-B
hasta su etapa madura y ha sido aprobado para el
tratamiento de diversas enfermedades autoinmunes.3
Por imágenes de resonancia magnética (IRM) se ha
observado que RTX es eficaz en reducir el número
de recaídas y lesiones desmielinizantes en pacientes
con EM.4
Aun cuando se trata de un medicamento con uso
fuera de indicación (off-label) para EM, cada vez existe
un mayor número de estudios de vida real que demues-
tra la eficacia clínica y e impacto de RTX en el número
de lesiones determinadas por IRM, además de que se
observa buena tolerabilidad, adecuado perfil de segu-
ridad y baja tasa de abandono terapéutico.5-8
Rituximab es actualmente la opción terapéutica pre-
ferida para nuestros pacientes con EM debido a su
disponibilidad y bajo costo demostrado en varios
ensayos clínicos.9
El objetivo del presente estudio fue describir de
manera prospectiva el impacto clínico del uso de RTX
en pacientes con EM remitente recurrente de reciente
diagnóstico y su seguimiento a 24 meses en un centro
de tercer nivel de atención en México.
Material y métodos
Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo y
observacional de vida real en un solo centro médico
de México, en pacientes con diagnóstico confirmado
Castro-Macías JI et al.  Rituximab y esclerosis múltiple
de EM fenotipo remitente-recurrente de acuerdo con
los criterios de McDonald de 2017, quienes recibieron
RTX durante un periodo de 24 meses, de junio de
2020 a junio de 2022. Se incluyeron pacientes de 18
años o más sin comorbilidad que contraindicara el
uso de terapia anti-CD20; se prefirió el RTX debido a
su conveniencia y disponibilidad en el centro de
atención.
La evaluación basal de todos los pacientes durante
su primera visita el centro incluyó biometría hemática
completa, química sanguínea, pruebas de funciona-
miento hepático, resonancia magnética simple y con-
trastada de encéfalo y médula espinal e identificación
de bandas oligoclonales en líquido cefalorraquídeo.
Los pacientes fueron tratados con una dosis de
inducción de 1 g de RTX el día 1 y el día 15, seguida
de 1 g cada seis meses como mantenimiento. El pro-
tocolo de administración fue el siguiente: antes del
inicio de la terapia se realizó una revisión del estado
de vacunación del paciente y, en caso necesario, se
indicó esquema de vacunación (varicela) y se esperó
al menos cuatro semanas antes de administrar el
medicamento; se solicitó biometría hemática com-
pleta, química sanguínea, pruebas de funcionamiento
hepático, prueba cutánea de tuberculina y serologías
para antígeno de superficie de hepatitis B, anticuer-
pos contra hepatitis C y anticuerpos contra el virus
de la inmunodeficiencia humana. Inmediatamente
antes de la infusión se descartaron procesos infec-
ciosos agudos mediante evaluación clínica y labora-
torial. Como premedicación previa al inicio de RTX
se administraron 100 mg de hidrocortisona, 1000 mg
de paracetamol y 25 mg de difenhidramina. Se rea-
lizó un monitoreo estrecho de signos vitales y reac-
ciones adversas al RTX durante su infusión. La
velocidad de infusión se inició a 50 mL/hora y se
incrementó 100 mL/h cada hora. Si el paciente tole-
raba la infusión, se continuó el aumento de su velo-
cidad hasta su término. En caso de alguna reacción
adversa, se suspendió la infusión y se llevó a cabo
una evaluación médica; la infusión se reinició a su
velocidad inicial de acuerdo con el criterio médico.
La periodicidad del seguimiento fue cada seis meses
en la consulta externa del servicio de neurología, se rea-
lizó evaluación clínica, aplicación de EDSS, estudios de
laboratorio y estudios de neuroimagen, así como la cuan-
tificación de los subtipos CD19 y CD20 de linfocitos.
Se incluyeron variables clínicas y demográficas como
edad al diagnóstico, sexo, duración de la enfermedad,
número de recaídas durante el seguimiento y puntua-
ción en EDSS basal y al final del tratamiento. Se definió
185
 Gaceta Médica de México. 2023;159
respuesta al tratamiento mediante los criterios NEDA-3
(no evidence disease activity-3) si los pacientes alcan-
zaron un estado libre de recaídas, no hubo progresión
de la discapacidad (evaluada mediante EDSS) soste-
nida por al menos seis meses y al final del seguimiento,
además de no haber evidencia de nuevas lesiones en
T2 y T1-gadolinio en IRM de encéfalo y médula
espinal.
Las variables numéricas son presentadas en medias
y desviación estándar. La prueba de chi cuadrada fue
utilizada para comparar frecuencias y datos nominales;
del mismo modo, se utilizaron las pruebas t de Student
de muestras pareadas y de McNemar para evaluar el
cambio en la puntuación de EDSS y en el número de
lesiones activas identificadas por IRM antes y después
del tratamiento con RTX.
Para demostrar la eficacia del fármaco en pacientes
que alcanzaron los criterios NEDA-3, se realizó la
prueba t de Student de muestras pareadas con la com-
paración de la edad y puntuación de EDSS, así como
la prueba de McNemar en la que se compararon las
variables naïve (no haber recibido tratamiento antes) y
sexo. Se llevó a cabo un modelo de regresión logística
para identificar una posible relación de las variables
edad al diagnóstico, sexo, naïve y puntuación basal de
EDSS con alcanzar los criterios NEDA-3.
La significación estadística fue definida con un valor
de p < 0.05 y un intervalo de confianza de 95 %. Los
datos fueron analizados mediante el programa SPSS
versión 29.0.
El comité de ética del centro aprobó el protocolo de
estudio y, por su parte, los pacientes firmaron un con-
sentimiento informado para autorizar el uso de RTX y
otro para participar en la investigación.
Resultados
Se incluyeron 28 pacientes, 15 mujeres (54 %) y 13
hombres (46 %), con una edad media de 32.8 ± 10.4
años; la edad media al diagnóstico fue de 30.7 ± 9.31
años. De todos los pacientes, 22 (79 %) fueron naïve,
mientras que seis (22 %) habían sido atendidos en
otros centros y se les habían administrado otros fár-
macos, interferón beta en cinco (18 %) y glatiramero
en uno (3 %). Los pacientes tratados con interferón
beta recibieron 1.2 millones de unidades subcutáneas
cada tercer día, mientras que el paciente con glatira-
mero recibió 20 mg subcutáneos al día. La duración
media de estas modalidades terapéuticas previas
modificadoras de la enfermedad fue de 1.2 ± 0.5
años; el único tratamiento fue con RTX una vez que
186
Tabla 1. Características demográficas y clínicas de 28 pacientes
con esclerosis múltiple tratados con rituximab
Sexo mujer/hombre (n/n) 15/13
Media ± DE
Edad (años) 32.8 ± 10.4
Edad al diagnóstico (años) 30.7 ± 9.3
EDSS al inicio (puntuación) 3.9 ± 2.6
EDSS durante el seguimiento (puntuación)* 2.6 ± 2.4
Tiempo entre diagnóstico y tratamiento (años) 4.25 ± 4.1
Tiempo entre inicio de síntomas y diagnóstico 2.18 ± 3.5
(años)
n %
Lesiones activas identificadas por IRM antes 26 92
del tratamiento
Lesiones activas identificadas por IRM al final 15 53
del seguimiento*
NEDA‑3 al término de tratamiento con RTX 12 43
Presencia de bandas oligoclonales 64
*Seguimiento de 24 meses postratamiento. IRM: imagen por resonancia magnética;
EDSS: Expanded Disability Status Scale; NEDA‑3: no evidence of disease activity‑3.
los pacientes entraron al centro. En todos los pacien-
tes se determinaron bandas oligoclonales en líquido
cefalorraquídeo, que resultaron positivas en 64 %. El
origen étnico no fue determinado. Todos los pacientes
completaron el periodo de seguimiento. Las caracte-
rísticas generales demográficas y clínicas al inicio y
al final del seguimiento se detallan en la Tabla 1.
Se observó una reducción media de 1.8 puntos en
la EDSS después de 24 meses de seguimiento, ade-
más de una reducción en las lesiones determinadas
como activas mediante IRM en 13 pacientes (47 %).
Fue posible establecer una diferencia significativa en
la puntuación de EDSS y en el número de lesiones
activas antes y después del tratamiento, con
p  <  0.009 y < 0.005, respectivamente. La compara-
ción de la puntuación de EDSS y de las lesiones
activas por IRM al inicio y al final del seguimiento se
muestra en la Tabla 2.
En el presente estudio, 12 pacientes (43 %) alcan-
zaron los criterios NEDA-3 al final del seguimiento,
no se observó incremento en la puntuación de EDSS
en los pacientes estudiados y en 16 (57 %) se man-
tuvo sin cambios. En el grupo de pacientes que alcan-
zaron los criterios NEDA-3 al final del seguimiento, la
prueba de McNemar identificó la variable naïve como
 Castro-Macías JI et al.  Rituximab y esclerosis múltiple

Tabla 2. Comparación de la puntuación de EDSS y lesiones Tabla 3. Comparación de características clínicas de pacientes
activas identificadas por IRM antes y después del tratamiento con esclerosis múltiple que alcanzaron o no los criterios NEDA‑3
con rituximab en 28 pacientes con esclerosis múltiple mediante la admistración de rituximab

Pre‑RTX Pos‑RTX p Sin NEDA‑3 Con p

(Media ± DE) (Media ± DE) (n = 26) NEDA‑3
(n = 12)
Escala EDSS 6.5 ± 2.25 4.7 ± 2.27 < 0.009*
(puntuación) n % n %

Lesiones que se 26 ± 292 15 ± 253 < 0.005** Sexo

realzan con el Mujer 9 32 6 1 0.43*
contraste en IRM (%) Hombre 7 25 6 21
*prueba t de Student. **prueba de McNemar.
EDSS: Expanded Disability Status Scale; IRM: imagen por resonancia magnética; Media ± DE Media ± DE
RTX: rituximab; DE: desviación estándar.
Edad (años) 28 ± 9.3 27 ± 10.3 0.001**

Naïve a tratamiento (%) 22 ± 78.6 10 ± 48 0.008*

Escala de EDSS (puntos) 4.1 ± 2.6 3.8 ± 3 0.01**

estadísticamente significativa, con una p = 0.008. Las *Prueba de McNemar. **Prueba t de Student.
variables edad y puntuación de EDSS también mos- DE: desviación estándar; EDSS: Expanded Disability Status Scale; NEDA‑3: no
evidence of disease activity‑3.
traron una diferencia, con p = 0.001 para la primera
y p = 0.01 para la segunda.
El impacto de las variables independientes en
pacientes que alcanzaron o no los criterios NEDA-3 al Tabla 4. Resultados del modelo de regresión logística que evalúa
final del seguimiento se detalla en la Tabla 3. Los posi- los factores relacionados con alcanzar los criterios NEDA‑3 en
pacientes con esclerosis múltiple
bles predictores para lograr los criterios NEDA-3 a 24
meses de seguimiento fueron evaluados mediante un Predictor Coeficiente Error estándar p

modelo de regresión logística, en el que se incluyeron Edad 0.035 0.012 0.062

las variables edad al diagnóstico, sexo, naïve y pun-
tuación de EDSS; no se encontró algún predictor sig-
nificativo. En la Tabla 4 se muestran los resultados del
modelo de regresión logística que evalúa los factores
relacionados con alcanzar los criterios NEDA-3.
Respecto a la seguridad del tratamiento, se obser-
varon eventos adversos leves clínicamente significa-
tivos (rash) relacionados con la infusión de RTX solo
en tres pacientes (10 %). No se reportó la presencia
de complicaciones infecciosas o eventos adversos
graves que requirieran hospitalización durante el
periodo de seguimiento. Los niveles de gammaglobu-
lina no fueron evaluados durante el seguimiento.
Discusión
RTX ha demostrado beneficios en el tratamiento de
la EM en dos ensayos clínicos aleatorizados y con-
trolados con placebo: el estudio HERMES, en pacien-
tes con EM remitente recurrente;10 y el estudio
OLYMPUS, en pacientes con formas primariamente
progresivas de la enfermedad.11 Actualmente, su utili-
dad fuera de indicación para EM se ha extendido
alrededor del mundo.12-16
En nuestro centro, RTX es una de las principales
opciones terapéuticas en pacientes con EM debido a
Sexo 0.035 0.25 0.86
Naïve −0.256 0.307 0.32
EDSS 0.52 0.033 0.50
Modelo de regresión logística, R = 0.42, R2 = 0.184.
NEDA‑3: no evidence of disease activity‑3.
su bajo costo, disponibilidad, eficacia, seguridad y
cómoda administración. Esta investigación representa
el primer estudio mexicano prospectivo observacional
que evalúa el efecto del RTX en pacientes con EM
fenotipo clínico remitente recurrente, el cual fue tole-
rado adecuadamente, lo que incrementó la evidencia
de este fármaco como opción terapéutica, con una
significativa reducción en el estado de enfermedad
durante 24 meses.
Estos resultados coinciden con los de dos estudios
previos de vida real suecos, los cuales demostraron
una reducción en la tasa anualizada de recaídas y en
la puntuación de EDSS en pacientes con esquemas
similares de tratamiento.7,16,17 Sin embargo, estos
hallazgos no son consistentes, ya que en otros repor-
tes se observó una reducción en la tasa anualizada
de recaídas, pero no así en la puntuación de EDSS.8
En nuestro estudio, la condición naïve alcanzó
187
 Gaceta Médica de México. 2023;159
significación estadística para cumplir los criterios
NEDA-3, además de observar cambios significativos
en la puntuación de EDSS al evaluar el grupo que
alcanzó NEDA-3. La mayoría de los pacientes fueron
naïve respecto al tratamiento con RTX como primera
terapia modificadora de la enfermedad, en compara-
ción con otros estudios con diseños retrospectivos.9
En contraste con investigaciones que reportaron un
empeoramiento en la evolución por EDSS a los 12 y
18 meses,14-16 en nuestro grupo no se identificó decli-
nación de esta escala. Los pacientes más jóvenes
con EDSS menor demostraron mejor respuesta al
tratamiento evaluado mediante los criterios NEDA-3
en una mayor proporción que los pacientes de mayor
edad. Estos hallazgos están relacionados con el
impacto de la edad, las recaídas, su recuperación y
mecanismos de progresión de la EM, así como el
efecto de una edad mayor con una menor eficacia del
tratamiento modificador de la enfermedad, lo cual fue
corroborado en nuestro análisis.18,19 Aun cuando se
encontraron diferencias significativas, el modelo de
predicción para lograr los criterios NEDA-3 a 24
meses no mostró diferencias.
Además, observamos datos similares en relación
con una reducción en la aparición de lesiones activas
identificadas por IRM durante el seguimiento, lo cual
resulta relevante ya que se ha considerado el incre-
mento en el número de lesiones que se realzan tras
la administración del medio de contraste como mar-
cador de gravedad de la enfermedad.10
RTX mostró un beneficio consistente en cuanto al
control de la actividad inflamatoria, tanto clínica como
radiológica, al reducir la aparición de nuevos brotes,
así como al evitar la aparición de nuevas lesiones
activas en IRM.
A pesar de que nuestro estudio sugiere que el
tratamiento con RTX es seguro, estos hallazgos
deben ser tomados con precaución debido a que
existen reportes que asocian el uso de este fármaco
con riesgo de infección e hipogammaglobulinemia
durante un seguimiento de cuatro a cinco años. 20 El
tratamiento con RTX produce depleción de células
B que inevitablemente puede generar un grado de
inmunosupresión. Además de infecciones oportunis-
tas, la aparición de leucoencefalopatía multifocal
progresiva ha sido reportada en pacientes con EM y
tratamiento con RTX, lo cual debería ser tomado en
consideración.
RTX es utilizado como opción terapéutica en pacien-
tes con limitaciones para adquirir un tratamiento, ya
que este medicamento está disponible a través de
188
recursos federales. El diseño de esta investigación no
se realizó con el objetivo de evaluar la eficacia del
fármaco, consideramos que se trata de un estudio de
vida real, esencialmente observacional debido a que
no se contó con un grupo placebo. En este contexto
y con estos resultados podemos aportar evidencia de
que el RTX es un tratamiento alternativo de primera
línea en pacientes con EM.
Conclusiones
A pesar de las limitaciones, nuestro estudio con-
firma que RTX puede ser considerado como una
opción de primera línea efectiva y segura en pobla-
ción mexicana con EM remitente recurrente. Sin
embargo, son necesarios estudios prospectivos más
grandes y con un seguimiento más prolongado para
establecer la magnitud del efecto.
Financiamiento
Los autores declaran que no recibieron financia-
miento alguno para la realización de la investigación
aquí reseñada.
Conflicto de intereses
Los autores no manifiestan conflicto de intereses.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores
declaran que para esta investigación no realizaron
experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran
que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento infor-
mado. Los autores declaran que en este artículo no
aparecen datos de pacientes.
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189
 Gaceta Médica de México

Artículo original

Niveles de 25(OH)D durante la pandemia de COVID-19:

impacto del confinamiento y la radiación ultravioleta
Luis A. Ramírez-Stieben,1 Fernando Nollas,2 Suita Gloria,3  Marina V. Belardinelli,3 Estefanía Pustilnik,1
Diamela Bolzán1 y Rodolfo N. Feldman1
1
Unidad de Tiroides y Paratiroides, Grupo Gamma, Rosario, Argentina; 2Dirección Central del Monitoreo del Clima, Servicio Meteorológico Nacional,
Veracruz, México; 3Gammalab, Instituto Gamma, Rosario, Argentina

Resumen

Antecedentes: Las políticas de confinamiento domiciliario durante la pandemia de COVID-19 limitaron la exposición solar y
pudieron influir en los niveles de vitamina D. Objetivo: Evaluar los cambios en 25(OH)D durante la pandemia de COVID-19
y el impacto del aislamiento social, preventivo y obligatorio (ASPO) en la dosis recomendada de radiación UV modificada por
las nubes para la síntesis de vitamina D (UVDVC). Material y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo de 15 908 pacientes
en quienes se determinó el nivel de 25(OH)D entre enero de 2019 y diciembre de 2021 en un laboratorio centralizado en
Rosario, Argentina. Resultados: Se constataron niveles más bajos de 25(OH)D en menores de 40 años durante 2020, así
como una variación durante el período pandémico, con menores valores en la primera ola. Se registraron menores niveles de
25(OH)D en el período posterior al ASPO en comparación con el período de ASPO (p < 0.00001), además de mayor frecuen-
cia de hipovitaminosis D (48.6 % versus 36.1 %). No se observaron estas diferencias en la comparación de los mismos pe-
ríodos de 2019. La UVDVC no varió entre 2019 y 2020. Conclusiones: Las restricciones por la pandemia de COVID-19
llevaron a mayor frecuencia de hipovitaminosis D y menor frecuencia de valores óptimos.

PALABRAS CLAVE: COVID-19. Cuarentena. Deficiencia de vitamina D.

25(OH)D levels during the COVID-19 pandemic: impact of lockdown and ultraviolet
radiation
Abstract

Background: Home confinement policies during the COVID-19 pandemic limited sun exposure and may have influenced on
vitamin D levels. Objective: To assess changes in 25(OH)D during the COVID-19 pandemic and the impact of Mandatory
Preventive Social Isolation (MPSI) on UV radiation recommended dose modified by clouds for the synthesis of vitamin D
(UVDVC). Material and methods: A  retrospective study was carried out on 15,908 patients in whom the level of 25(OH)D
was determined between January 2019 and December 2021 in a centralized laboratory in Rosario, Argentina. Results: Lower
levels of 25(OH)D were documented in people younger than 40 years during 2020, as well as a variation during the pan-
demic period, with lower values in the first wave. Lower levels of 25(OH)D were recorded in the post-MPSI period in com-
parison with the MPSI period (p < 0.00001), in addition to a higher frequency of hypovitaminosis D (48.6% vs. 36.1%). These
differences were not observed in the comparison of the same periods of 2019. UVDVC did not vary between 2019 and 2020.
Conclusions: The restrictions due to the COVID-19 pandemic led to a higher frequency of hypovitaminosis D and lower
frequency of optimal values.

KEYWORDS: COVID-19. Quarantine. Vitamin D deficiency.

*Correspondencia: Fecha de recepción: 16-01-2023 Gac Med Mex. 2023;159:190-198

Luis A. Ramírez-Stieben Fecha de aceptación: 24-02-2023 Disponible en PubMed
E-mail: lramirez@grupogamma.com DOI: 10.24875/GMM.M23000747 www.gacetamedicademexico.com
0016-3813/© 2023 Academia Nacional de Medicina de México, A.C. Publicado por Permanyer. Este es un artículo open access bajo la licencia
CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

190

Antecedentes
La vitamina D3 (colecalciferol), forma natural de la
vitamina D, se produce en la piel a partir de 7-dehi-
drocolesterol. Tras la irradiación solar (entre 290 y
315 nm de radiación solar ultravioleta B [UVB]),
7-dehidrocolesterol produce previtamina D3, la cual
sufre una reorganización sensible a la temperatura de
tres dobles enlaces para formar vitamina D3. En el
hígado, la vitamina D3 se hidroxila en carbono 25 para
producir 25(OH)D3  (25-hidroxivitamina D3), principal
forma circulante de vitamina D.
En el túbulo renal proximal, 25(OH)D3 se hidroxila
en la posición 1 del anillo de carbono, lo que resulta
en la formación de 1,25(OH)D3, la forma funcional y
hormonalmente activa de la vitamina D, responsable
de la mayoría de las acciones biológicas de la vita-
mina D;1 25(OH)D se considera el mejor indicador del
estado de la vitamina D, 2 aunque los rangos de refe-
rencia definitivos todavía están en debate. El Instituto
de Medicina de Estados Unidos ha fijado el umbral
de suficiencia en 20 ng/dL y la Sociedad Endocrina,
en 30 ng/dL.3,4
Aunque la vitamina D se puede obtener de la dieta
y los suplementos, su síntesis en la piel es la fuente
más importante y depende de la intensidad de la
radiación ultravioleta (UV), la cual a su vez está supe-
ditada a la estación y la latitud.5-7 La ponderación
biológica de los espectros solares de radiación UV
con el espectro de acción anterior a la vitamina D se
ha utilizado para predecir la capacidad de sintetizar
vitamina D con variaciones por la latitud, estación y
hora del día. También se ha utilizado para evaluar el
efecto de las nubes en la producción de vitamina D.
Por esto último, se aplica un factor de modificación
de las nubes a los resultados de la radiación UV para
calcular el espectro de acción para la biosíntesis de
vitamina D.8,9 Finalmente, la temperatura ambiente
también sería un factor contribuyente al manteni-
miento de niveles adecuados de vitamina D.10
En 2019, en la ciudad de Wuhan, China, surgió un
nuevo coronavirus designado como SARS-CoV-2, el
cual provocó un brote inusual de neumonía viral. Al
ser altamente transmisible, esta nueva enfermedad
por coronavirus, también conocida como enfermedad
por coronavirus 2019 (COVID-19), se ha propagado
rápidamente por todo el mundo.11,12 Desde entonces,
la pandemia ha tenido un impacto significativo
en numerosos sistemas de atención médica de todo
el mundo, lo que ha resultado en morbilidad y
Ramírez-Stieben LA et al.  Vitamina D y COVID-19
mortalidad significativas que se constituyeron en la
más importante crisis de salud mundial desde la pan-
demia de influenza de 1918. El confinamiento domici-
liario se introdujo en diferentes partes del mundo para
frenar la propagación de COVID-19. Sin embargo,
esta estrategia, al reducir la exposición a la radiación
UV, pudo influir negativamente en los niveles de vita-
mina D, como se demostró en algunas poblaciones.13
En otras investigaciones no se identificó dicha aso-
ciación.14 En Argentina no se han realizado análisis al
respecto. Por otro lado, se ha informado que los nive-
les bajos de vitamina D están asociados a una mayor
susceptibilidad a COVID-19.15-19
Objetivo
El objetivo de nuestro estudio fue evaluar las diferen-
cias en las concentraciones de 25(OH)D a lo largo del
período de la pandemia de COVID-19 y el impacto del
aislamiento social preventivo obligatorio (ASPO) estable-
cido por las autoridades sanitarias de Argentina, así
como comparar dosis recomendada de radiación UV
modificada por las nubes para la síntesis de vitamina
D (UVDVC) y la temperatura ambiente promedio con el
mismo período de 2019.
Material y métodos
Estudio retrospectivo y analítico de 15 908 pacien-
tes mayores de 18 años, en quienes se determinó el
nivel de 25(OH)D entre el 1 de enero de 2019 y el 31
de diciembre de 2021, en un laboratorio centralizado
de la ciudad de Rosario, Argentina.
El nivel de 25(OH)D total (vitaminas D2 y D3 en
ng/mL) se determinó por electroquimioluminiscencia
(Centauro® Siemens) en un laboratorio centralizado.
Los niveles de 25(OH)D se analizaron como variable
continua y como variable categórica: los pacientes
fueron clasificados con nivel óptimo de 25(OH)D
(> 30 ng/mL), con insuficiencia (20-30 ng/mL), con
deficiencia (10-20 ng/mL) o con deficiencia severa
(10 ng/mL).4
Se establecieron y analizaron seis períodos:
_ Para los años 2020 y 2021, período de ASPO
(20/03/2020 al 06/06/2020), período pos-ASPO
(07/06/2020 al 31/08/2020), primera ola
(01/09/2020 al 30/11/20) y segunda ola (01/04/21
al 30/08/21).
_ Para el año 2019, período comparador con el
período de ASPO (20/03/2019 al 06/06/2019) y
191
 Gaceta Médica de México. 2023;159
período comparador con el periodo pos-ASPO
(07/06/2019 al 31/08/2019).
Para evaluar el efecto del confinamiento se analizó
el periodo pos-ASPO y el nivel de 25(OH)D semana
a semana. Lo mismo se realizó en 2019.
Se registró sexo, edad y fecha de medición. Se
excluyó a las personas menores de 18 años y las
cuantificaciones realizadas durante períodos no defi-
nidos en el estudio.
Las series temporales de datos de dosis de radia-
ción UV se obtuvieron del Tropospheric Emission
Monitoring Internet Service (TEMIS), anteriormente
parte del Programa de Usuario de Datos de la Agencia
Espacial Europea. Los datos están disponibles en el
enlace http://www.temis.nl/uvradiation/ y tienen cober-
tura geográfica global. 20 La información relacionada
con la radiación UV se pueden obtener de TEMIS
mediante la estimación parametrizada por Allaart
et al., 21 la cual se basa en el uso de la columna de
ozono total y el ángulo cenital para el mediodía solar.
Este valor se pondera luego por el espectro de acción
específico (o respuesta) por analizar. La distribución
global de ozono asimilado utilizada por TEMIS se
basó primero en el instrumento SCIAMACHY a bordo
del satélite ENVISAT y luego se utilizaron datos
GOME-222 de UVDVC para nuestro análisis. Para
obtener este valor, el algoritmo hace uso de campos
globales de asimilación de ozono, albedo superficial,
estimación de aerosoles y considera la variación de
la distancia Sol-Tierra, así como las coordenadas del
sitio en cuestión. Los datos de UVDVC utilizados en
este trabajo se obtuvieron para las coordenadas
correspondientes a la ciudad de Rosario (latitud,
−32,9587°; longitud,  −60,6930°; altura sobre el nivel
del mar, 25 m). Asimismo, para dicha localidad se
obtuvo la temperatura promedio total y la temperatura
promedio diurna medida por el Servicio Meteorológico
Nacional.
El análisis estadístico se realizó con el software R,
versión 4.1.0. Se realizaron pruebas paramétricas
(prueba t de Student para la comparación de dos gru-
pos, análisis de varianza a un criterio de clasificación
[ANOVA], posprueba de Bonferroni para datos inde-
pendientes para la comparación de más de dos gru-
pos) y los resultados se expresaron como media ± DE.
Para analizar el efecto de una variable continua que
pudiera influir en la variable dependiente de respuesta,
se realizó un análisis de covarianza. Para el análisis
de correlación se calculó el coeficiente de correlación
lineal de Pearson o de Spearman, según la normali-
dad de las variables. Las variables categóricas se
192
expresaron como número (porcentaje) y las tablas de
contingencia se analizaron con la prueba de chi cua-
drada o de Fisher, según las frecuencias esperadas.
Un valor de p < 0.05 se consideró estadísticamente
significativo.
El estudio se realizó de acuerdo con los lineamien-
tos de la Declaración de Helsinki y fue aprobado por
el Comité de Ética de la institución donde se llevó a
cabo. Debido a la naturaleza retrospectiva de la inves-
tigación, el uso exclusivo de datos secundarios deri-
vados de la atención de rutina y la ausencia de riesgo
para los participantes, se eliminó el requisito de con-
sentimiento. Asimismo, en la base de datos final se
eliminó la información acerca de la identidad de los
pacientes.
Resultados
Niveles de 25(OH)D según cohortes
Del total de pacientes en quienes se determinó
25(OH)D (n = 15 908), se analizaron 7440 durante los
diferentes períodos de estudio. En la Figura 1 se
muestra el diagrama de flujo para la incorporación de
los sujetos al estudio. La mediana de edad fue de 54
años (rango de 40 a 65 años), mayor en la cohorte de
2019 (59 años [45-69]; 2020, 54 años [41-66]; 2021,
50 años [38-63]; p < 0.001). Del total de pacientes,
78.90 % fue del sexo femenino. Se encontró mayor
frecuencia de hombres en la cohorte de 2021 (2019,
14.3 %; 2020, 18.4 %; 2021, 26.8 %; p < 0.001).
En el análisis global, los niveles de 25(OH)D fueron
de 32.69 ± 12.96 ng/dL, más bajos durante el año
2020 respecto a los años 2019 y 2021, incluso tras
realizar un análisis de covarianza ajustado por edad.
La frecuencia de pacientes con deficiencia de 25(OH)
D fue mayor en 2020 y menor la proporción de pacientes
con valores óptimos (Tabla 1). Se encontró una corre-
lación positiva entre la edad y los niveles de 25(OH)D
(rho = 0.037, p < 0.0001): estos fueron menores en
menores de 40 años con comparación con los individuos
de 40 a 65 años y los mayores de 65 años (< 40 años,
31.98 ± 12.82 ng/dL; de 40 a 65 años, 33.73 ± 13.07 ng/
dL; mayores de 65 años, 33.73 ± 13.77 ng/dL, p < 0.001).
Los niveles de 25(OH)D variaron según los diferen-
tes periodos de la pandemia y fueron menores en la
primera ola. Dado que la edad varió según la cohorte
analizada, se realizó análisis de covarianza, en el que
mantuvieron las diferencias (Tabla 2). La frecuencia
de deficiencia y deficiencia severa fue mayor en la
primera ola (Tabla 3).
 Ramírez-Stieben LA et al.  Vitamina D y COVID-19

Muestra total
(n = 15908)

Menores de 18 años
(n = 313) y otros
períodos de tiempo
(n = 8155)

Pacientes incluidos
en análisis
(n = 7440)

Cohorte 2019 Cohorte 2020 Cohorte 2021

(n = 1696) (n = 2538) (n = 3206)

Comparación
ASPO ASPO Segunda ola
(n = 806) (n = 299) (n = 3206)

Comparación
pos-ASPO Pos-ASPO
(n = 890) (n = 908)

Primera ola
(n = 1331)

Figura 1. Algoritmo de incorporación de pacientes al estudio y cohortes conformadas. ASPO: aislamiento social preventivo obligatorio.

Efecto del confinamiento
Para verificar si la estrategia de confinamiento
implementada por el gobierno argentino entre el 20
de marzo y el 4 de junio de 2020 tuvo algún efecto
sobre los niveles de 25(OH)D, primero comparamos
los años 2019 y 2020 en términos de UVDVC en la
zona de Rosario entre el 1 de enero y el 31 de agosto.
También analizamos la temperatura diaria y la tempe-
ratura diurna. La Figura 2A muestra que la radiación
UV apta para la biosíntesis de vitamina D que llegó a
la zona en los primeros ocho meses de 2020 no difirió
significativamente de la de 2019 (5.41 ± 4.46 kJ/m2 oC
en 2019 versus 5.60 ± 4.49 kJ/m2 en 2020, p = 0.60).
Lo mismo sucedió con la temperatura total
(17.08 ± 5.98 oC en 2019 versus 17.29 ± 6.53 oC en
2020, p = 0.71), como puede apreciarse en la
Figura 2B, y la temperatura diurna (19.21 ± 5.78 oC
en 2019 versus 19.92 ± 6.28 oC en 2020, p = 0.71).
UVDVC fue significativamente menor en el período
pos-ASPo en comparación con el periodo de ASPo
(31.91 ± 4.69 versus 35.19 ± 8.29, p = 0.03). No existió
193
 Gaceta Médica de México. 2023;159

Figura 2. A: variabilidad semanal de UVDVC (dosis recomendada de radiación UV modificada por las nubes para la síntesis de vitamina D) entre
el 1 de enero y el 31 de agosto de 2019 (línea negra) y 2020 (línea magenta). B: variabilidad de la temperatura media diaria semanal; el área
azul representa el período de aislamiento social preventivo obligatorio (ASPO), del 20 de marzo al 6 de junio de 2020.
194
 Ramírez-Stieben LA et al.  Vitamina D y COVID-19

Figura 3. Variabilidad de los niveles semanales de 25(OH)D del 20 de marzo al 31 de agosto. Comparación entre 2019 y 2020. El área azul
representa el período de aislamiento social preventivo obligatorio (ASPO), del 20 de marzo al 6 de junio de 2020.

Tabla 1. Estado de 25(OH)D por año analizado en comparación con el periodo de ASPO (48.6 %
25(OH) D 2019 2020 2021 versus 36.1 %, p = 0.01), sin diferencias en la com-
(n = 1696) (n = 2538) (n = 3206) paración entre períodos similares de 2019. La Figura 3
n % n % n % muestra la comparación de los niveles de 25(OH)D
promediados semanalmente entre el 20 de marzo y
Deficiencia severa 35 2.1 56 2.2 49 1.5
el 31 de agosto de 2019 y 2020. En la Figura 3 tam-
Deficiencia 253 14.9 456 18 427 13.3 bién se aprecia que durante el período entre la
Insuficiencia 486 28.7 823 32.4 948 29.6 segunda quincena de julio y la primera quincena de
Suficiencia 922 54.4 1203 47.4 1782 55.6
agosto de 2020, los niveles de 25(OH)D fueron más
Chi‑cuadrada, p < 0.0001.
bajos respecto al período de ASPO. Ese tiempo
Posprueba de Bonferroni: p = 0.0004 al comparar 2020 versus 2019; p < 0.0001 al corresponde a las semanas 6 a 9 después de la fina-
comparar 2020 versus 2021.
lización del ASPO.
Se encontró una correlación positiva entre los nive-
les de 25(OH)D y UVDVC en 2019 (r = 0.116,
diferencia de UVDVC entre el período pos-ASPo y el p < 0.0001). No se demostró esta correlación en 2020
mismo período en 2019 (31.91 ± 4.69 kJ/m2 versus (r = −00218, p = 0.433).
32.90 ± 5.11 kJ/m2, p = ns).
Los niveles de 25(OH)D fueron más altos durante Discusión
el periodo de ASPO en comparación con el mismo
período de 2019 (36.58 ± 13.28 versus 33.98 ± 13.52, Nuestro estudio tuvo como objetivo evaluar la posi-
p = 0.018). No se identificaron diferencias en los nive- ble asociación entre el ASPO y los niveles plasmáti-
les de 25(OH)D entre el periodo pos-ASPO y el mismo cos de 25(OH)D en una población adulta de la ciudad
periodo de 2019 (32.57 ± 12.85 versus 33.8 ± 12.97, de Rosario y relacionarlos con la UVDVC. Demostramos
p = ns). Se encontraron niveles más bajos de 25(OH) que las medias de los niveles de 25(OH)D fueron
D en el período pos-ASPO en comparación con el menores durante 2020, principalmente durante la pri-
periodo de ASPO (p < 0.00001), pero no entre los mera ola de COVID-19, ocurrida entre septiembre y
mismos períodos de 2019. La frecuencia de hipovita- noviembre. Además, encontramos una disminución
minosis D también fue mayor en el período pos-ASPO de los niveles de 25(OH)D en el período pos-ASPO
195
 Gaceta Médica de México. 2023;159

Tabla 2. Niveles de 25(OH)D (ng/dL) durante las fases de la pandemia de COVID‑19

ASPO (n = 299) Primera ola (n = 1331) Segunda ola (n = 3206) Valor de p

No ajustado Ajustado por edad

36.57 ± 13.27 29.38 ± 12.01 33.54 ± 13.05 < 0.001* < 0.001**
*ANOVA (posprueba de Bonferroni). p < 0.001 al comparar el periodo de ASPO versus primera ola; p = 0.0002 al comparar periodo de ASPO versus segunda ola; p < 0.0001 al
comparar primera ola versus segunda ola.
**Análisis de covarianza.

Tabla 3. Estado de 25(OH)D durante las fases de la pandemia de En cuanto a la asociación entre la infección por
COVID‑19
SARS-CoV-2 y las tasas de mortalidad por COVID-19
25(OH) D ASPO Primera ola Segunda ola con la exposición a la luz solar, casi se ha descuidado
(n = 299) (n = 1331) (n = 3206)
un factor implicado en la biosíntesis endógena de la
n % n % n % vitamina D. Los escasos estudios publicados indican
Deficiencia severa 3 1 36 2.7 49 1.3 la existencia de una asociación entre el brote de la
enfermedad y la latitud, aunque se limitan a los pri-
Deficiencia 31 10.4 291 21.9 427 13.3
meros meses de la pandemia.15,26 En nuestro análisis
Insuficiencia 74 24.7 459 34.5 948 29.6 demostramos una menor UVDVC en el período pos-
Suficiencia 191 63.9 545 40.9 1782 55.6 ASPO en comparación con el periodo de ASPO
Chi‑cuadrada, p < 0.0001. durante 2020. En esta fase se desarrolló la primera
Posprueba de Bonferroni: p = 0.0004 al comparar periodo de ASPO versus primera ola;
p < 0.0001 al comparar primera ola versus segunda ola; p = 0.15 al comparar periodo
ola de COVID-19, con aumento significativo en el
de ASPO versus segunda ola. número de casos y tasas de mortalidad. Como la
radiación UV participa en la biosíntesis de la vitamina
D, se podría justificar el aumento en el número de
pacientes con COVID-19 con mayor prevalencia de
en comparación con el periodo de ASPO. Este
hipovitaminosis D.
hallazgo no se reproduce durante los mismos perío-
Un análisis más actualizado ha demostrado una
dos de 2019, lo que plantea la hipótesis de que los
posible correlación entre los casos de COVID-19 por
menores niveles de 25(OH)D se debieron a una
menor biosíntesis asociada a una menor exposición millón de habitantes y niveles de 25(OH)D, pero no
solar inducida por el confinamiento estricto durante el con tasas de mortalidad relacionadas con COVID-
ASPO, ya que tanto la UVDVC como la temperatura 19. 27 En forma similar, Moozhipurath et al. identifica-
ambiente no variaron. Estos resultados son similares ron una asociación negativa entre la intensidad de los
a los demostrados por otros autores que analizaron rayos UV y las muertes por COVID-19. 28 Sin embargo,
los niveles de 25(OH)D en niños,13,23 pero difieren de no podemos establecer una relación causal porque
los reportados por Ferrari et al.14 en una cohorte de no analizamos los niveles de 25(OH)D o UVDVC en
pacientes adultos. función de la presencia de COVID-19. En este sentido,
El ASPO se estableció con el objetivo de aplanar la en una cohorte de pacientes adultos no se observa-
curva de nuevas infecciones, aumentar la conciencia ron diferencias en los niveles de vitamina D entre los
pública sobre los estándares de atención y preparar individuos con resultado positivo o negativo de infec-
los servicios de salud con capacitación del personal ción por SARS-CoV-2.14 En cambio, en un estudio
y expansión de la capacidad técnica y tecnológica. 24 realizado en pacientes pediátricos con COVID-19 se
Sin embargo, su implementación también redujo los encontraron niveles más bajos de vitamina D en com-
niveles de vitamina D, situación que podría conducir paración con el grupo de control. 29
a un mayor riesgo de infecciones respiratorias, entre Finalmente, no puede desestimarse que la vitamina
ellas COVID-19. 25 En este sentido, demostramos nive- D sea solo un marcador de gravedad y que no exista
les más bajos de vitamina D durante la primera ola una causalidad. En este sentido, un gran estudio de
de COVID-19 en comparación con el periodo de aleatorización mendeliana de vitamina D evaluó la
ASPO y la segunda ola, junto con mayor prevalencia evidencia de causalidad entre los niveles de vitamina
de deficiencia e insuficiencia de 25(OH)D. Esta situa- D y la gravedad y susceptibilidad a la infección por
ción también fue evidenciada por Ferrari et al.14 SARS-CoV-2; después de que se excluyeron todos
196

los posibles factores de confusión, no se encontró
ninguna asociación.30
La variabilidad estacional de los niveles séricos de
vitamina D se observa comúnmente en numerosos
países del mundo;7 se relaciona principalmente con
las diferentes exposiciones solares durante el año y,
precisamente, con la intensidad de la radiación UV.5-7
Sin embargo, la síntesis cutánea de vitamina D puede
verse afectada por otros factores, como el clima y la
cultura.31,32 No observamos la variabilidad estacional
característica de la vitamina D en el período previo al
inicio de la pandemia, pero observamos niveles más
bajos de 25(OH)D y una mayor prevalencia de hipo-
vitaminosis D en el período pos-ASPO. Dado que el
efecto de la radiación UV en los niveles de 25(OH)D
suele apreciarse después de dos meses,33 cualquier
efecto causado por el confinamiento relacionado con
COVID-19 debió observarse aproximadamente entre
mayo y septiembre de 2020. Precisamente, durante
el mes de julio y la primera semana de agosto de
2020 se registraron los niveles más bajos de 25(OH)
D, correspondientes a las semanas 6 a 9 posteriores
a la culminación del ASPO.
Los hallazgos anteriores no serían explicados por los
perfiles de UVDVC, los cuales se superpusieron
durante los períodos analizados (Figura 2A). Tampoco
se explican por la temperatura ambiente. Asimismo, la
falta de correlación entre los niveles de UVDVC y
25(OH)D durante 2020 muestra que si bien la dosis de
UVDVC no varió entre 2019 y 2020, el confinamiento
podría conllevar menor exposición a la luz solar y dis-
minución de la síntesis cutánea de vitamina D.
Finalmente, encontramos una correlación positiva
entre los niveles de 25(OH)D y la edad, junto con nive-
les más bajos de 25(OH)D en personas menores de
40 años. Aunque resulta una especulación, es posible
plantear la hipótesis de que durante el período de
ASPO, y para limitar los efectos negativos del confina-
miento, se sugirió la suplementación sistemática con
vitamina D en personas mayores, como se ha demos-
trado en estudios previos.34 Sin embargo, no puede
soslayarse que la correlación constatada en nuestro
análisis fue muy débil (rho = 0.037) para delinear con-
clusiones categóricas al respecto.
Nuestro estudio tiene limitaciones que podrían haber
resultado en estimaciones sesgadas. En primer lugar,
no se consideró la ingesta promedio de vitamina D
debido a la falta de información sobre la suplementa-
ción con esa vitamina o los hábitos dietéticos de los
pacientes. En segundo lugar, en los participantes fue
imposible determinar la duración exacta y el área de la
Ramírez-Stieben LA et al.  Vitamina D y COVID-19
piel expuesta a la luz solar. Sin embargo, el número
de pacientes analizados en nuestra cohorte es una
muestra representativa y fiable de la población general,
y los resultados presentados son un punto de partida
que permite evaluar aspectos más específicos del
impacto de la pandemia en los niveles de vitamina D
y la relación entre la vitamina D y la evolución de la
infección por SARS-CoV-2.
Conclusiones
El confinamiento estricto implementado durante la
primera etapa de la pandemia de COVID-19 llevó,
independientemente de la UVDVC y de la temperatura
ambiente, a una mayor frecuencia de hipovitaminosis
D durante los períodos sucesivos.
Agradecimientos
A las personas que trabajan en Gammalab.
Financiamiento
El artículo no requirió financiamiento ni recibió com-
pensación en la realización del trabajo.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de
intereses.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores
declaran que para esta investigación no realizaron
experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores decla-
ran que siguieron los protocolos de su centro de tra-
bajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento infor-
mado. Los autores obtuvieron la aprobación del
comité de ética para el análisis y publicación de
datos clínicos obtenidos de forma rutinaria. El con-
sentimiento informado de los pacientes no fue
requerido por tratarse de un estudio observacional
retrospectivo.
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Gaceta Médica de México

ARTÍCULO ORIGINAL

Evolución de menores diagnosticados con trastorno de déficit

de atención e hiperactividad. Estudio de seguimiento en una
muestra española
M. Eugenia de la Viuda-Suárez,1* Julio C. Alonso-Lorenzo,2 Francisco J. Ruiz-Jiménez3 y
Carmen Luciano-Soriano4
1
Centro de Salud Mental de Cangas del Narcea, Servicio de Salud del Principado de Asturias, Cangas del Narcea, España; 2Departamento de
Salud Pública, Servicio de Salud del Principado de Asturias, Oviedo, España; 3Fundación Universitaria Konrad Lorenz, Bogotá, Colombia;
4
Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico, Universidad de Almería. Almería, España

Resumen

Antecedentes: El trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH) constituye una condición crónica con riesgos aso-
ciados a largo plazo. Objetivo: Analizar el estado clínico, la ocupación y las dificultades de la vida diaria de dos cohortes de
niños con diagnóstico de TDAH (2004 y 2009) después cinco y 10 años. Material y método: Estudio descriptivo y longitudi-
nal de la base de datos WOMI correspondiente a Oviedo, Asturias, España. Se incluyeron niños detectados con TDAH por
su pediatra de atención primaria. Se solicitó una entrevista telefónica voluntaria de seguimiento. Las variables de resultado
fueron estado clínico y ocupacional al momento de la entrevista, síntomas de TDAH según SNAP-IV y Cuestionario de For-
talezas y Dificultades (SDQ). Resultados: La muestra entrevistada estuvo formada por 95 sujetos, de los cuales 71 respon-
dieron a los cuestionarios SNAP-IV y SDQ; 60.7 % de la muestra no recibía tratamiento en el momento del seguimiento, 4.7 %
no tenía ninguna ocupación, 25.4 % mantenía síntomas globales de TDAH en nivel superior al punto de corte clínico y 66.2 %
presentaba dificultades con interferencia moderada. Conclusiones: Los síntomas del TDAH disminuyen conforme las perso-
nas crecen. Las comorbilidades de salud mental y el abandono académico no se confirmaron en la muestra.

Palabras clave: Estudio longitudinal. Evolución clínica. Impacto psicosocial. Trastorno por déficit de atención e hipe-
ractividad.

Evolution of children diagnosed with attention deficit/hyperactivity disorder.

Follow-up study in a Spanish sample
Abstract

Background: Attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD) is a chronic condition with long-term associated risks. ­Objective:  To
analyze the clinical status, occupation, and daily life difficulties of two cohorts of children diagnosed with ADHD (2004 and
2009) after five and 10 years. Material and method: Descriptive, longitudinal study using the WOMI database corresponding
to Oviedo, Asturias, Spain. Children with ADHD detected by their primary care pediatrician were included. A voluntary follow-
up telephone interview was requested. Outcome variables were current clinical and occupational status, ADHD symptoms
according to SNAP-IV, and Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ). Results: The interviewed sample consisted of 95
subjects, out of whom 71 answered the SNAP-IV and SDQ questionnaires; 60.70% of the sample did not receive treatment at
the time of follow-up, 4.7% had no occupation, 25.40% still had ADHD global symptoms above the clinical cutoff point, and

*Correspondencia: Fecha de recepción: 28-01-2023 Gac Med Mex. 2023;159:199-206

M. Eugenia de la Viuda-Suárez Fecha de aceptación: 22-03-2023 Disponible en PubMed
E-mail: euvisu@hotmail.com DOI: 10.24875/GMM.23000046 www.gacetamedicademexico.com
0016-3813/© 2023 Academia Nacional de Medicina de México, A.C. Publicado por Permanyer. Este es un artículo open access bajo la licencia
CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

199
 Gaceta Médica de México. 2023;159
66.2% had difficulties with moderate interference. Conclusions: ADHD symptoms decline as people grow up. Mental health
comorbidities and academic dropout were not confirmed in the sample.
KEYWORDS: Longitudinal study. Clinical evolution. Psychosocial impact. Attention deficit/hyperactivity disorder.
Antecedentes
La Guía de práctica clínica sobre el trastorno por
déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en
niños y adolescentes define el TDAH como una enfer-
medad crónica.1 Las tasas de prevalencia del TDAH
descienden a medida que transcurre el tiempo desde
el momento del diagnóstico. 2 Los estudios informan
tasas de prevalencia de 70 % entre los adolescentes3
y entre 5 y 45.7 % en los adultos.4-6 Algunos autores
señalan que las tasas de prevalencia en adultos
podrían estar infravaloradas al utilizar autoinformes
en lugar de la información proporcionada por los fami-
liares.7 Las tasas de TDAH también varían en función
de la variable evaluada, ya sean síntomas, síndrome
o deterioro.8
Existen variables que predicen una mayor persis-
tencia sintomática de TDAH como existencia de dete-
rioro funcional o interferencia en la vida diaria,3
presentación de un TDAH de subtipo combinado,9,10
comorbilidad con bajo cociente intelectual,11 presencia
de factores de adversidad psicosocial12 o psicopato-
logía en los progenitores.11
Existen datos consistentes sobre el patrón de evo-
lución clínica de los síntomas clínicos del TDAH. Los
síntomas de inatención podrían continuar en la edad
adulta (en 94.9 % de la población se mantienen), mien-
tras que los síntomas de hiperactividad/impulsividad
disminuyen (34.6 % de la población conserva estos
síntomas).8,13 Estudios previos señalan la necesidad
de revisar los criterios diagnósticos del TDAH en los
adultos y se proponen tareas y criterios específicos
para abordar el diagnóstico en esa población.8,13,14
Además, la gravedad del deterioro parece estar posi-
tivamente relacionada con la gravedad de los sínto-
mas en los adultos, a diferencia de los niños.6,15
Varios estudios previos señalan un mayor riesgo de
enfermedad mental en la edad adulta en quienes
padecieron TDAH en su infancia (especialmente de
trastornos depresivos, trastornos de la personalidad
y abuso de sustancias)4,16,17 y que recibieron trata-
miento clínico por ello.18 El TDAH también se ha rela-
cionado con importantes problemas sociales,
académicos y laborales a lo largo del tiempo. Los
sujetos con diagnóstico de TDAH en la infancia
200
presentarán en su adolescencia peores resultados
académicos, abandono escolar,19,20 mayores alteracio-
nes de conducta y conductas antisociales,19,21,22 así
como una situación familiar menos estable21 en com-
paración con población adolescente no clínica. En la
edad adulta joven existe un mayor riesgo de consumo
de sustancias y conductas ilegales,4 peores logros y
condiciones académico-laborales16,23 y dificultades en
las relaciones sociales,18,24 especialmente en los adul-
tos con sintomatología persistente de TDAH. 25
Entendiendo el TDAH como un problema conduc-
tual y contextual, las comorbilidades en la salud men-
tal del adulto se explican como una muestra de un
patrón generalizado disfuncional. Este patrón común
a todos los trastornos de salud mental estaría cons-
truido por la falta de habilidades de autorregula-
ción;26-30 además, existen factores sociales que deben
considerarse a la hora de comprender el TDAH.
Estudios previos señalan que el funcionamiento cul-
tural actual (basado en la recompensa inmediata, la
digitalización y la urgencia por evitar el malestar)
podría estar relacionado con patrones disfuncionales
de salud mental como el TDAH.31,32 En esa urgencia
por evitar el malestar, se apunta también a una ten-
dencia cultural-social a tratar las conductas o emo-
ciones aberrantes de los niños mediante intervenciones
técnicas (especialmente farmacéuticas),31 fenómeno
que se ha denominado “McDonaldización” de la salud
mental infantil.33
Dada la alerta generada en cuanto a las implicacio-
nes clínicas, conductuales y ocupacionales de meno-
res diagnosticados con TDAH, se propone la
necesidad de realizar un estudio de seguimiento de
una muestra de menores diagnosticados con TDAH
en un contexto clínico natural. Se seleccionaron dos
cohortes que permitieran recoger variables de evolu-
ción tras cinco y 10 años de la detección diagnóstica,
para observar si el tiempo de evolución influye en la
presentación sintomática y funcional de los pacientes.
Los objetivos de este trabajo fueron los siguientes:
– Describir el estado clínico de menores diagnos-
ticados de TDAH.
– Analizar su ocupación principal.
– Conocer las dificultades e interferencias en la
vida cotidiana.
 De la Viuda-Suárez ME et al.  Evolución en menores con TDAH

Material y métodos Tabla 1. Descripción de la muestra entrevistada (n = 95)

Cohorte Total
Se incluyeron niños diagnosticados en el servicio 2004 2009
de pediatría de atención primaria con código P21
Casos entrevistados
(trastorno por déficit de atención e hiperactividad),
% 42 53 95
registrados en la base de datos WOMI (Visor de n 44.21 55.79 100
Historias Clínicas de Atención Primaria OMI) de
Sexo
Oviedo, Asturias, España, durante 2004 y 2009, que Varón
aceptaron participar en una entrevista telefónica n 33 43 76
% 78.57 81.13 80
voluntaria. Los criterios diagnósticos empleados en la
Mujer
aplicación del código P21 son los especificados en la n 9 10 19
Clasificación Internacional en Atención Primaria (défi- % 21.43 18.87 20
cit de atención o hiperactividad de comienzo precoz, Persona entrevistada
marcada falta de continuidad en las tareas, compor- Paciente directo
tamiento hiperactivo modulado en situaciones varia- n 14 10 24
% 33.3 18.9 25.26
das y a lo largo del tiempo).34 Padres
Se excluyeron los niños diagnosticados en el ser- n 28 43 71
vicio de pediatría de atención primaria con código % 66.7 81.1 74.74

P21 no residentes en el área sanitaria de Oviedo Edad al diagnóstico

(dada la imposibilidad de realizar la entrevista de de TDAH
Media 7.76 7.76 10.64
seguimiento longitudinal), así como aquellos no loca- Mediana 8.00 8.00 9.00
lizados para la entrevista telefónica. IC 95 % 6.64‑8.88 6.64‑8.88 8.96‑12.32
La muestra estuvo formada por 95 casos clínicos Edad al realizar la
clasificados en dos cohortes: niños diagnosticados en entrevista telefónica
2004 y en 2009 (Tabla 1), si bien no todos respondie- Media 18.24 18.24 16.49
Mediana 18.00 18.00 15.00
ron a todas las preguntas planteadas. IC 95 % 17.07‑19.41 17.07‑19.41 14.75‑18.23
Se realizaron entrevistas telefónicas dirigidas direc-
tamente a pacientes adultos con TDAH. En el caso
de pacientes con TDAH menores de edad o no loca-
lizables, las entrevistas se dirigieron a sus padres. El
Comité de Ética de Investigación del Principado de y ninguna ocupación. Para quienes recibían al-
Asturias concedió el permiso para la investigación gún tratamiento para la salud mental se registró
(código del estudio 55/2014). el diagnóstico al momento de la entrevista a par-
tir de la historia clínica.
Variables e instrumentos – Síntomas actuales de TDAH. La Escala de Swan-
son, Nolan y Pelham (SNAP-IV) evalúa mediante
A partir de la entrevista telefónica se recogieron las nueve preguntas los síntomas de inatención y
siguientes variables: mediante otras nueve, los síntomas de hiperac-
– Estado clínico y ocupacional actual. Se preguntó tividad/impulsividad. Cada pregunta se responde
a los pacientes o padres de los pacientes por el mediante escala tipo Likert de cuatro ítems. Las
estado clínico (“¿recibe algún tratamiento o con- puntuaciones clínicas de corte se tomaron de la
sulta clínica por alguna dificultad de salud mental Guía de práctica clínica sobre el trastorno por
en el momento actual?”) y ocupacional (“¿qué déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en
ocupación tiene actualmente?” o si estudiaba, niños y adolescentes.1 Las puntuaciones de corte
“¿qué etapa educativa está cursando?”) al mo- se establecieron en 1.78 para el subconjunto de
mento de la entrevista. Los datos relativos al inatención, 1.44 para el subconjunto de hiperac-
estado ocupacional se clasificaron en siete cate- tividad/impulsividad y 1.67 para la escala global
gorías: cinco de estudios según el sistema edu- del TDAH. Los resultados de los cuestionarios
cativo español (primaria, secundaria, prebachille- SNAP-IV y SDQ (Cuestionario de Fortalezas y
rato, programa de trabajo y bachillerato), trabajo Dificultades) no pueden compararse con los del
201
 Gaceta Médica de México. 2023;159
Tabla 2. Estado del tratamiento actual según las cohortes
Cohorte
No (%) Psicofarmacológico (%)
2004 (n = 40) 57.5
2009 (n = 49) 63.3
resto de la población española no clínica, ya que
no existen baremos de población no clínica.
– Dificultades y deterioro actuales. El SDQ (Good-
man, 1999) es un cuestionario de seguimiento de
la evaluación de dificultades emocionales o con-
ductuales; en nuestro estudio se utilizó la versión
española. El suplemento de impacto del SDQ
consiste en cinco preguntas sobre la existencia
de dificultades actuales, el nivel de severidad de
estas y las áreas vitales en las que interfieren
(convivencia, relaciones con iguales, ámbito la-
boral o académico, ocio y tiempo libre).
Análisis de los datos
Se utilizaron medidas descriptivas de centralización
y dispersión en las variables cuantitativas, y distribu-
ciones de frecuencias en las cualitativas mediante el
programa SPSS versión 15.00.
Resultados
Respecto al estado clínico actual, tratamiento y
diagnóstico, se obtuvo respuesta de 89 entrevistados;
60.7 % del total de la población que contestó a esta
pregunta no recibía tratamiento actual para las dificul-
tades de salud mental, 33.7 % tenía prescrito trata-
miento psicofarmacológico, 4.5 % seguía tratamiento
psicológico y 1.1 %, tratamiento combinado (psicoló-
gico y psicofarmacológico). La distribución entre
cohortes se muestra en la Tabla 2. En 15 casos que
recibían algún tratamiento de salud mental en cual-
quiera de las dos cohortes (n = 35), el diagnóstico
actual se obtuvo de la historia clínica: TDAH en
46.7 %, trastorno de personalidad en 26.70 %, diag-
nóstico desconocido en 13.20 %, trastorno de ansie-
dad en 6.7 % y TDAH comórbido con trastorno del
desarrollo en 6.7 %
La ocupación al momento de la entrevista en las
diferentes cohortes (n = 95) se muestra en la Figura 1.
202
Tratamiento
Psicológico (%) Combinado (%)
32.5 7.5 2.5
34.7 2 0
En cuanto a los síntomas actuales del TDAH evalua-
dos mediante SNAP-IV (n = 71), en la muestra total la
puntuación media en la subescala de inatención fue de
1.3145 (IC 95 % = 1.153, 1.475); en la subescala de
hiperactividad/impulsividad, 1.007 (IC 95 % = 0.820, 1.193);
y en la escala global de TDAH, 1.161 (IC 95 % = 1.007, 1.315).
Estos datos fueron superiores a las puntuaciones clínicas
de corte de 31 % de la muestra total para síntomas de ina-
tención, 32.4 % para síntomas de hiperactividad/impulsivi-
dad y 25.4 % para la escala global de TDAH (no se
encontraron diferencias estadísticamente significativas
entre cohortes: inatención, Fisher 1 gl = 0.292; hiperactivi-
dad/impulsividad, Fisher 1 gl = 0.195; escala global, Fisher
1 gl = 0.161).
Se encontraron diferencias estadísticamente signi-
ficativas en las puntuaciones de la escala global y la
subescala de inatención (Tabla 3), ambas fueron
superiores en la cohorte de cinco años de segui-
miento. Existieron diferencias estadísticamente signi-
ficativas en las puntuaciones de la escala global de
TDAH relacionadas con quien contestó el cuestiona-
rio. Hubo más casos por arriba de las puntuaciones
clínicas de corte en la escala global de TDAH cuando
el SNAP-IV fue contestado por los padres (Fisher 1
gl = 0.042) que cuando fue contestado directamente
por el paciente. Las puntuaciones medias para la
subescala de inatención y la escala global fueron
mayores cuando las contestaron los padres (Tabla 4).
Referente a las dificultades clínicas y deterioro eva-
luados mediante SDQ (n = 70), 88.9 % de la cohorte
de 2004 consideró que estaba mejor (“un poco mejor”
o “mucho mejor”) desde que acudió a la consulta por
primera vez; en la cohorte de 2009, 88.4 % consideró
encontrarse mejor. Un 66.2 % respondió que seguía
teniendo dificultades en una o más áreas (emociones,
concentración, comportamiento o capacidad para
relacionarse con otras personas), sin que existieran
diferencias significativas entre las cohortes en esta
variable (Fisher 1 gl = 0.609). El 95.7 % de las per-
sonas con dificultades actuales sienten que estas
generan interferencia en una o varias áreas de su
 De la Viuda-Suárez ME et al.  Evolución en menores con TDAH

Ninguna 2.1 %
7.9 %

Trabajo 12.5 %
10.5 %

Programa de trabajo 6.3 %

10.5 %

Cursa estudios universitarios 14.6 %

23.7 %

Cursa el preuniversitario 4.2 %

13.2 %

Cursa la escuela secundaria 41.7 %

28.9 %

Cursa la escuela primaria 18.8 %

5.3 %
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50%

5 años (2009) 10 años (2004)

Tiempo de seguimiento

Figura 1. Distribución de la ocupación en las distintas cohortes (cohorte de 2004, n = 42; cohorte de 2009, n = 53).

Tabla 3. Puntuaciones sintomáticas (SNAP‑IV) según la cohorte Tabla 4. Puntuaciones sintomáticas (SNAP‑IV) según la persona
entrevistada
Escala o subescala Cohorte p*
Escala o Persona entrevistada p*
2004 2009 subescala
Paciente Padres
Subescala de inatención directo
Media 1.0819 1.4573 0.023
IC 95 % 0.8248‑1.3389 1.2556‑1.6590 Subescala de
inatención
Subescala de Media 0.9895 1.4604 0.006
hiperactividad/ IC 95 % 0.7383‑1.2408 1.2653‑1.6555
impulsividad
Media 0.7852 1.1423 0.063 Subescala de
IC 95 % 0.4853‑1.0850 0.9041‑1.3804 hiperactividad/
impulsividad
Escala global de TDAH Media 0.8700 1.0678 No válido**
Media 0.9404 1.2961 0.024 IC 95 % 0.5941‑1.1459 0.8234‑1.3121 0.332
IC 95 % 0.7092‑1.1715 1.0954‑1.4968
*Valores de p resultantes de una prueba de ANOVA de un factor. Escala global de
TDAH
Media 0.9323 1.2635 0.047
IC 95 % 0.6980‑1.1666 1.0681‑1.4588
*Valores de p resultantes de una prueba de ANOVA de un factor.
vida, como se muestra en la Figura 2, sin encontrar **No válido indicado porque la prueba de homogeneidad de varianzas no permite
diferencias reseñables entre las cohortes. extraer conclusiones (p > 0.05 en estadístico de Levene).
TDAH: trastorno por déficit de atención e hiperactividad.
En cuanto a los síntomas y relación con el deterioro,
independientemente de la cohorte existió una correla-
ción positiva entre la interferencia actual evaluada con
SDQ y los índices más altos de TDAH identificados con Independientemente de la cohorte y en relación con
SNAP-IV (Pearson = 0.393 entre la interferencia y el investigaciones relacionadas con las dificultades y
subconjunto de inatención, significación bilate- manejo clínico,35  95.5 % de la población total en el
ral  =  0.01; Pearson = 0.356 entre la interferencia y el punto de inicio del estudio (n = 134) recibió tratamiento
subconjunto de hiperactividad/impulsividad, significación con fármacos estimulantes durante algún momento del
bilateral = 0.002; Pearson = 0.420 entre la interferencia seguimiento. Quienes fueron tratados con estimulantes
y TDAH global, significación bilateral  =  0.000). parecían tener más dificultades actuales (determinadas
203
 Gaceta Médica de México. 2023;159

Conviencia 2009 65.1 % 11.6 % 16.3 % 7.0 %

personas
con las

2004 66.7 % 14.8 % 14.8 % 3.7 %

2009 65.1 % 20.9 % 11.6 % 2.3 %

Amigos

2004 66.7 % 11.1 % 14.8 % 7.4 %

2009 44.2 % 20.9 % 25.9 % 9.3 %

Trabajo/
estudio

2004 44.4 % 18.5 % 25.9 % 11.1 %

Actividades

2009 69.8 % 14.0 % 14.0 % 2.3 %

de ocio

2004 77.8 % 11.1 % 11.1 %

0% 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 %

Nada Solo un poco Media Mucha

Figura 2. Nivel de interferencia en diferentes áreas de la vida diaria evaluado mediante SDQ (Cuestionario de Fortalezas y Dificultades,
suplemento de impacto del seguimiento) entre las diferentes cohortes (2004, n = 27; 2009, n = 43).

con SDQ) que los que no fueron tratados con estimu-
lantes (χ2 1 gl = 0.018). De la muestra total en el punto
de inicio del estudio (n  =  134), 29.9 % de los partici-
pantes fue tratado exclusivamente en servicios de
atención primaria. Esos casos parecieron tener menos
dificultades actuales que los tratados por salud mental
o el servicio de neuropediatría (χ2  1 gl = 0.024).
Discusión
Según la literatura previa y la guía clínica citada,1 el
trastorno de TDAH se propone como una condición
crónica. Además, la literatura previa señala tasas más
altas de trastornos mentales en la edad adulta en adul-
tos o niños con diagnóstico de TDAH.4,16-18 El presente
estudio cuestiona la cronicidad de los síntomas de esta
entidad y el mayor riesgo de padecer trastornos men-
tales en la muestra analizada. La cronicidad también
es cuestionada en algunas investigaciones2 que mues-
tran tasas decrecientes de TDAH a medida que trans-
curre el tiempo desde el momento del diagnóstico.
Respecto a la cronicidad y el curso clínico, la lite-
ratura previa señala que el subconjunto hiperactivi-
dad/impulsividad y las tasas globales de TDAH
(determinadas con SNAP-IV) descienden a medida
que las personas crecen, pero las tasas del subcon-
junto inatención se mantienen en la edad adulta. 2,8,13
En la muestra analizada, las puntuaciones de las dos
204
subescalas (inatención e hiperactividad), así como la
escala global de TDAH evaluada mediante SNAP-IV
fueron superiores cuanto menor fue el tiempo trascu-
rrido desde el diagnóstico. Además, se observaron
tasas descendentes en el número de casos clínica-
mente significativos en cuanto a los síntomas de ina-
tención, hiperactividad/impulsividad y la escala global
de TDAH, independientemente de la cohorte.
A medida que transcurrió el tiempo, las dificultades
de TDAH se observaron como una entidad clínica
única, permaneciendo en un tercio de la muestra ya
fuera a cinco o 10 años después del diagnóstico.
En cuanto al mayor riesgo de trastornos mentales en
la edad adulta, el presente estudio de seguimiento
informa que la mayor parte de la muestra no recibía
ningún tratamiento para un trastorno psicológico des-
pués de cinco o 10 años del diagnóstico de TDAH. Este
resultado difiere de las advertencias previas sobre los
riesgos para la salud mental adulta en niños con diag-
nóstico de TDAH.16-18
Según estudios previos, las tasas de síntomas son
más elevadas cuando las notifica un familiar que
cuando se utilizan autoinformes.7 La literatura previa
señala que estos datos evidencian una tendencia al
infradiagnóstico de TDAH en la edad adulta mediante
los autoinformes. Sin embargo, podría existir otra inter-
pretación para estos datos: lo que constituye un pro-
blema para un familiar puede ser un patrón adaptativo
 De la Viuda-Suárez ME et al.  Evolución en menores con TDAH
para el paciente. Al consultar directamente a un
paciente adulto sobre lo que constituye un problema en
su vida, los índices de TDAH descienden. En relación
con este tema, podría ser interesante abordar la impor-
tancia de las discrepancias entre los modelos concep-
tuales de las dificultades infantiles.36 Las diferentes
concepciones disienten al momento de explicar lo que
constituye un problema clínico en la infancia, explica-
ciones que afectan las creencias de los padres sobre
sus hijos. El hecho de que las tasas de TDAH descien-
dan cuando se pregunta directamente a pacientes adul-
tos podría estar en consonancia con la
“psicopatologización” cultural de la infancia
descrita.31-33
La literatura previa también señala altas tasas de
fracaso escolar y abandono académico de los sujetos
con diagnóstico de TDAH en su infancia.19,21 El presente
estudio no permite establecer el éxito en la ocupación
actual, pero la mayoría de los entrevistados manifestó
una responsabilidad adquirida tras cinco o 10 años del
diagnóstico. Estos resultados cuestionan la alarma
sobre el fracaso escolar que ha suscitado el TDAH.
En relación con la existencia de dificultades en perso-
nas con diagnóstico de TDAH, dos tercios refirió dificul-
tades actuales. La gravedad de estos datos no puede
ser evaluada ya que no existen baremos de población
española no clínica para la comparación. En correlación
con estudios previos,6,15 existió una relación entre la
intensidad de los síntomas actuales de TDAH y su inter-
ferencia con las actividades cotidianas. La mayoría de la
muestra que refirió dificultades también manifestó disfun-
cionalidad, si bien el nivel de interferencia fue bajo.
Es interesante señalar otras variables que mostra-
ron estar relacionadas con el nivel de dificultades
actuales. Los casos tratados con fármacos psicoesti-
mulantes o los casos tratados por un profesional sani-
tario especializado (neuropediatra o profesional de la
salud mental) parecieron tener más dificultades en la
actualidad. No se pueden establecer relaciones cau-
sales de estos datos dadas las limitaciones del pre-
sente estudio, ya que carecemos de datos sobre la
gravedad del cuadro de TDAH en su inicio. Los casos
con más dificultades al momento de la entrevista
podrían ser los que tuvieron más dificultades también
al principio del diagnóstico, y por ello fueron deriva-
dos a atención sanitaria especializada o tratados con
estimulantes. Lo anterior también podría estar relacio-
nado con estudios previos que muestran peores
resultados académicos a largo plazo en niños con
TDAH tratados con fármacos psicoestimulantes.37
Sería necesario realizar investigaciones a largo plazo
en las que se evalúen los tratamientos del TDAH y
sus respuestas a largo plazo en un contexto clínico
natural para aclarar este aspecto.
Los datos del presente trabajo sugieren que la pre-
sencia de síntomas y la interferencia varían en función
de la edad, lo que apoya los estudios previos que des-
criben la tendencia descendente de las tasas de TDAH
a medida que las personas crecen.2 Este hecho podría
estar señalando la importancia de factores madurativos
o sociales. La condición de TDAH podría constituir un
problema para la dinámica social y cultural infantil, pero
puede ser un patrón adaptativo en un contexto cultural
adulto, tal como se señala en literatura previa.31-33 La
persistencia de ciertas dificultades en la adultez podría
entenderse como déficit de habilidades autorregulación
que no han sido aprendidas.26-30
Es necesario abordar algunas limitaciones del pre-
sente estudio. Los casos de TDAH proceden de una
muestra de práctica clínica real, por lo que no tienen
un procedimiento de diagnóstico unificado (ya que los
diferentes profesionales sanitarios podrían tener dife-
rentes procedimientos de evaluación). Este hecho
establece una diferencia significativa con la mayoría de
los estudios de TDAH previamente realizados, basados
en contextos académicos y altamente controlados. Es
importante considerar que esta investigación se efec-
túo en un contexto cultural y sanitario específico y que
contextos diferentes pueden afectar los resultados de
investigaciones similares. Por último, cabe señalar que
las cohortes descritas no fueron equivalentes en térmi-
nos temporales, ya que en una se analizó un periodo
evolutivo de cinco años y en la otra, de 10 años.
Conclusiones
Resumiendo los puntos anteriores, proponer el
TDAH como una condición crónica vinculada en la
edad adulta a un mayor riesgo de trastornos mentales
o fracaso escolar y laboral crea una importante alarma
sobre la importancia de tratar (en particular con fár-
macos) los síntomas del TDAH desde su aparición.
Este escenario justifica que el tratamiento estimulante
del TDAH infantil se presente como la única solución
para esa enfermedad crónica y para evitar importantes
riesgos a largo plazo. Sin embargo, los resultados
orientan hacia una perspectiva menos alarmante res-
pecto al curso clínico y académico de los individuos
con TDAH. Los datos mostrados en este trabajo pre-
sentan un nuevo marco para los clínicos y las familias,
quienes son finalmente los principales involucrados en
la decisión de tratar el TDAH y cómo hacerlo.
205
 Gaceta Médica de México. 2023;159
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de
intereses.
Financiamiento
Los autores declaran no haber recibido
financiamiento.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores
declaran que los procedimientos seguidos se confor-
maron a las normas éticas del comité de experimenta-
ción humana responsable y de acuerdo con la
Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datos. Los autores decla-
ran que siguieron los protocolos de su centro de tra-
bajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento infor-
mado. Los autores obtuvieron la aprobación del comité
de ética para el análisis y publicación de datos clínicos
obtenidos de forma rutinaria. El consentimiento infor-
mado de los pacientes no fue requerido por tratarse
de un estudio observacional retrospectivo.
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Gaceta Médica de México

ARTÍCULO ORIGINAL

Discapacidad visual asociada a retinopatía diabética y edema

macular: un estudio de base hospitalaria
Liliana Pérez-Peralta,1,2 David Rivera-De la Parra,1,2 Enrique Graue-Hernández,3 Sergio Hernández-Jiménez,2
Paloma Almeda-Valdés,4 Héctor Velázquez-Jurado2 y Aída Jiménez-Corona1,5*
1
Departamento de Epidemiologia Ocular y Salud Visual, Instituto de Oftalmología Fundación Conde de Valenciana; 2Centro de Atención Integral
del Paciente con Diabetes, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”; 3Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva,
Instituto de Oftalmología Fundación Conde de Valenciana; 4Clínica de Diabetes, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador
Zubirán”; 5Dirección General de Epidemiología, Secretaría de Salud. Ciudad de México, México

Resumen

Antecedentes: Los datos sobre discapacidad visual (DV) en pacientes con diabetes son necesarios para orientar los recursos
económicos y humanos que disminuyan su prevalencia. Objetivo: Estimar la prevalencia de DV relacionada con retinopatía
diabética en pacientes con diabetes tipo 2 en un entorno hospitalario. Material y métodos: Estudio transversal realizado de 2014
a 2019 en una consulta externa de oftalmología. Cualquier DV se definió como agudeza visual corregida con agujero estenopei-
co en el ojo con mejor visión (≥ 0.24 logMAR). Se evaluó la presencia de retinopatía diabética, edema macular diabético (EMD)
y cataratas. Resultados: Se incluyeron 840 pacientes; la mediana de duración de la diabetes fue de 15 años. La prevalencia
de DV fue de 30 %. Se encontró retinopatía diabética en 62 % (30 % tenía retinopatía diabética que amenazaba la visión [RDAV]);
17 %, EMD y 3 %, cataratas. La razón de momios para DV moderada o de mayor gravedad fue de 9.02 para RDAV (p < 0.001),
5.89 para EMD referible (p = 0.001) y 2.51 para catarata (p = 0.006). Conclusión: Treinta por ciento de los participantes tenía
algún grado de DV. La DV moderada o de mayor gravedad mostró una fuerte asociación con RDAV y EMD referible.

Palabras clave: Catarata. Discapacidad visual. Edema macular diabético Retinopatía diabética.

Visual impairment associated with diabetic retinopathy and macular edema:

a hospital-based study
Abstract

Background: Data on visual impairment (VI) in patients with diabetes are necessary in order to guide economic and human
resources for reducing its prevalence. Objective: To estimate the prevalence of diabetic retinopathy-related VI in patients with
type 2 diabetes in a hospital-based setting. Material and methods: Cross-sectional study carried out from 2014 to 2019 in an
ophthalmology outpatient clinic. Any VI was defined as corrected pin-hole visual acuity in the better eye of ≥ 0.24 logMAR. The
presence of diabetic retinopathy (DR), diabetic macular edema (DME) and cataract was evaluated. Results: A total of 840 patients
were included; median diabetes duration was 15 years. The prevalence of VI was 30 %. DR was found in 62 % of patients (30 %
had sight-threatening DR [STDR]), 17 % had referable DME, and 3 %, cataracts. The odds ratio for moderate or worse VI was
9.02 for STDR (p < 0.001), 5.89 for referable DME (p = 0.001), and 2.51 for cataract (p = 0.006). ­Conclusion: Thirty percent of
participants had some degree of VI. Moderate or worse VI showed a strong association with STDR and referable DME.

KEYWORDS: Cataract. Visual impairment. Diabetic macular edema. Diabetic retinopathy.

*Correspondencia: Fecha de recibido: 06-02-2023 Gac Med Mex. 2023;159:207-214

Aída Jiménez-Corona Fecha de aceptación: 01-04-2023 Disponible en PubMed
E-mail: aidaajc@gmail.com DOI: 10.24875/GMM.23000057 www.gacetamedicademexico.com
0016-3813/© 2023 Academia Nacional de Medicina de México, A.C. Publicado por Permanyer. Este es un artículo open access bajo la licencia
CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

207
 Gaceta Médica de México. 2023;159
Antecedentes
La prevalencia de la diabetes en el mundo aumen-
tará de 10.5 % (536.6 millones de personas) en 2021
a 12.2 % (783.2 millones de personas) en 2045,1 con
un mayor incremento en los países de medianos
ingresos, debido, en parte, al envejecimiento de la
población. Aunque existe una gran variación en el
porcentaje de personas sin diagnosticar, se calcula
que 87.5 % se encuentra en países de bajos y media-
nos ingresos. En 2021, la prevalencia estimada de
diabetes en América del Norte y el Caribe fue de 14 %
y en América del Sur y Central, de 9.5 %. En 2019,
México tuvo una prevalencia de diabetes de 10.2 %.2
La carga de la retinopatía diabética, una complicación
microvascular irreversible y prevenible, está aumen-
tando rápidamente debido a una mayor prevalencia de
diabetes y al creciente envejecimiento de la población.
En el mundo, más de cuatro millones de personas tie-
nen discapacidad visual debido a la retinopatía diabé-
tica, un millón tiene ceguera y 3.4 millones, discapacidad
visual de moderada o grave.3 La retinopatía diabética es
responsable de 1 a 4.8 % de la discapacidad visual
mundial4,5 que se asocia con retinopatía diabética que
amenaza la visión6,7 y edema macular diabético.8 De
acuerdo con estudios previos realizados en México, la
prevalencia de retinopatía diabética y edema macular
diabético fluctúa entre 22 y 41 % y entre 4.2 y 17.5 %,
respectivamente.9-12 En un estudio multinacional, la pre-
sencia de cualquier grado de retinopatía diabética y
retinopatía diabética que amenaza la visión (RDAV) se
asociaron a discapacidad visual.13 Asimismo, la disca-
pacidad visual podría complicar el control metabólico
debido a las dificultades de las personas para realizar
actividades de autocuidado; además, aumenta el riesgo
de mortalidad14 y se asocia con disminución de la cali-
dad de vida, acceso tardío a los servicios de salud,
angustia, ansiedad y depresión.15,16
El objetivo de este estudio es estimar la prevalencia
de la discapacidad visual y las enfermedades ocula-
res asociadas en personas que viven con diabetes
tipo 2 referidas para examen oftalmológico en un
hospital de tercer nivel de atención.
Material y métodos
Diseño y población del estudio
Se trata de un estudio transversal de pacientes con
diabetes tipo 2 en un centro de tercer nivel en la
208
Ciudad de México. Se examinaron 1128 pacientes
entre agosto de 2014 y octubre de 2019. Se incluyeron
840 sujetos en el estudio. Los criterios de inclusión
fueron tener diabetes tipo 2, ser mayor de 18 años y
haber tenido una exploración oftalmológica en el
último año (este es el tipo de población que recibe la
clínica debido a su carácter preventivo). Los criterios
de exclusión fueron tener una patología significativa
del segmento anterior o posterior dentro de las que
se incluyeron opacidad de la lente intraocular (n = 7),
leucomas corneales (n = 1) y malformaciones (n = 1)
que pudieran enmascarar el diagnóstico de retinopa-
tía. Toda la información, excepto los datos del examen
oftalmológico, se obtuvo del expediente clínico.
Esta investigación se ajusta a los principios y direc-
trices en la investigación biomédica aplicables para
la protección de los seres humanos. Este estudio fue
aprobado por los comités institucionales de ética e
investigación del Instituto Nacional de Ciencias
Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán” (referencia
2454).
Variables sociodemográficas y clínicas
Las variables demográficas como edad, sexo, nivel
de escolaridad (menos de secundaria y secundaria o
mayor) y ocupación (empleado, desempleado, hogar
u otros) se obtuvieron por autorreporte. La edad en
el momento del diagnóstico de la diabetes, la dura-
ción de la diabetes, índice de masa corporal, presión
arterial sistólica, presión arterial diastólica, hiperten-
sión, neuropatía, cardiopatía, nefropatía, antecedente
de pie diabético, uso de insulina, niveles de
hemoglobina glicosilada, triglicéridos, lipoproteínas
de baja densidad y colesterol se obtuvieron del expe-
diente clínico. Los datos clínicos y de laboratorio se
registraron con no más de tres meses de diferencia
respecto al examen oftalmológico.
Examen oftalmológico
Todos los participantes se sometieron a un examen
oftalmológico que consistió en un protocolo estanda-
rizado que incluía medición de la agudeza visual
corregida con agujero estenopeico y con la cartilla del
Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (M&S
Technologies Inc. Smart System 20/20, Ilinois,
Estados Unidos) en escala de Snellen y transformada
a logMAR (logaritmo del ángulo mínimo de resolu-
ción); refracción automática (Topcon KR-8900) y
 Pérez-Peralta L et al.  Discapacidad visual y retinopatía diabética
presión intraocular medida con tonometría de aplana-
ción de Goldman. Se documentó y se clasificó la
presencia de catarata en ambos ojos con una lámpara
de hendidura.
Se tomaron fotografías digitales de la retina no
estereoscópicas de tres campos con una cámara no
midriática (Centervue, DRS, Padua, Italia) con dilata-
ción pupilar farmacológica (tropicamida a 1 % y feni-
lefrina a 2.5 %); los campos se centraron en la mácula,
el nervio óptico y arcadas temporales de la mácula.
Se realizó una tomografía de coherencia óptica
(Spectrallis Heidelberg Engineering) en todos los par-
ticipantes con un protocolo que consiste en 24 sec-
ciones en la mácula con 240 micras entre cada una.
Todas las interpretaciones oftalmológicas fueron rea-
lizadas por dos optometristas y un oftalmólogo. Los
lectores fueron estandarizados para una concordan-
cia intra e interobservador (kappa > 0.88).
Discapacidad visual
Se definieron cuatro grupos según la discapacidad
visual:
– Visión normal (logMAR < 0.24).
– Discapacidad visual leve (logMAR de 0.24 a 0.54).
– Discapacidad visual moderada (logMAR > 0.54
a 0.94).
– Discapacidad visual grave, profunda y ceguera
(logMAR > 0.94).
Se clasificaron ambos ojos y se eligió para el aná-
lisis el ojo con mejor visión. Se eligió el derecho
cuando ambos ojos tuvieron igual visión.
Retinopatía diabética y edema macular
El criterio mínimo para el diagnóstico de retinopatía
diabética fue la presencia de al menos un microaneu-
risma definido en cualquier campo fotografiado. La
retinopatía diabética se clasificó según la Scottish
Diabetic Retinopathy Grading Scheme de la siguiente
manera: sin retinopatía diabética (retinopatía no visi-
ble), retinopatía diabética no proliferativa leve, retino-
patía diabética no proliferativa observable (retinopatía
diabética no proliferativa moderada), retinopatía dia-
bética referible, retinopatía diabética proliferativa y
retinopatía diabética no clasificable. El edema macu-
lar diabético se clasificó sin maculopatía, maculopatía
observable, maculopatía referible y maculopatía no
clasificable según la misma escala de gradación. La
retinopatía diabética que amenaza la visión se definió
como retinopatía diabética referible o estadios más
graves de la misma. Se excluyeron la retinopatía dia-
bética no clasificable y el edema macular diabético
no clasificable. Se clasificaron ambos ojos y se eligió
el que presentaba mayor disfunción para el análisis.
Cuando ambos ojos tenían el mismo grado de retino-
patía diabética o de edema macular diabético, se
eligió el ojo derecho.
Catarata
La catarata se documentó y clasificó según la
escala Lens Opacities Classification System III, que
consiste en clasificar el color nuclear, la opalescencia
nuclear, la catarata cortical y la catarata subcapsular
posterior. Dado que es importante referir los casos de
catarata visualmente significativa, debe realizarse
una evaluación individual de ambos ojos en cada
paciente. Estos casos de catarata suelen correspon-
der a estadios del Lens Opacities Classification
System III: opalescencia nuclear 3 o peor, catarata
nuclear de color 3 o peor, catarata cortical 4 o peor
y catarata subcapsular posterior 1 o peor. El estado
de la catarata fue determinado por dos optometristas
o por un oftalmólogo certificados.
Análisis estadístico
Las comparaciones de medianas y rangos inter-
cuartílicos (RIC) entre los grupos con discapacidad
visual se realizaron mediante prueba de Kruskal-
Wallis. Las variables categóricas se compararon
mediante chi cuadrada de Pearson o la prueba exacta
de Fisher. La asociación entre discapacidad visual
moderada o de mayor gravedad (logMAR > 0.54) y
retinopatía diabética o edema macular diabético se
evaluó mediante modelos de regresión logística múl-
tiple y se obtuvieron razones de momios e intervalos
de confianza (IC) de 95 %. Los modelos se ajustaron
por edad al momento del diagnóstico de diabetes,
duración de la diabetes, hemoglobina glicosilada y
catarata. Para los modelos de regresión, la retinopatía
diabética se recategorizó de la siguiente manera: sin
retinopatía diabética, retinopatía diabética no prolife-
rativa leve o retinopatía diabética no proliferativa
observable (incluidas en la categoría de referencia) y
retinopatía diabética que amenaza la visión (retinopa-
tía diabética no proliferativa observable o retinopatía
diabética proliferativa). El edema macular diabético
también se reclasificó en categoría de referencia (sin
209
 Gaceta Médica de México. 2023;159
edema macular diabético o edema macular diabético
observable) y categoría de riesgo (edema macular
diabético referible). El ajuste de los modelos se evaluó
mediante la prueba de bondad de ajuste de Hosmer-
Lemeshow. Se evaluaron los valores atípicos y los
estadísticos de influencia. Todos los análisis se rea-
lizaron con Stata/IC 15 (Stata, College Station, Texas).
Resultados
Se incluyeron 840 pacientes; de ellos, 504 (60 %)
fueron mujeres y la mediana de edad fue de 60 años
(RIC = 51-74). De los participantes, 583 (70 %) tenían
visión normal (logMAR < 0.24) y 257 (30 %) presen-
taban discapacidad visual (logMAR ≥ 0.24). De estos
últimos, 200 pacientes (23.8 %) tenían discapacidad
visual leve (logMAR 0.24-0.54), 31 (3.6 %) discapaci-
dad visual moderada (logMAR > 0.54 a 0.94),
12 (1.4 %) discapacidad visual grave (logMAR > 0.94
a 1.34), 14 (1.6 %) discapacidad visual profunda y
ceguera (logMAR > 1.34). Las comparaciones por
grupos de discapacidad visual mostraron que aque-
llos con discapacidad visual leve (67 ± 11.8 años) y
moderada (64 ± 9.2 años) eran significativamente
mayores que aquellos con visión normal (58 ± 11.5
años). La duración de la diabetes fue mayor en los
pacientes con discapacidad visual moderada (25 ±
11.4 años) en comparación con el grupo con visión
normal (13 ± 9.3 años), observaciones que se detallan
en la Tabla 1.
Los pacientes con discapacidad visual grave, dis-
capacidad visual profunda y ceguera presentaban un
mayor porcentaje de hipertensión y complicaciones
crónicas de la diabetes (nefropatía y neuropatía) en
comparación con los de los grupos con discapacidad
visual leve y moderada. Debido a los valores faltantes
en algunas variables de interés, se realizó una com-
paración entre los pacientes incluidos y no incluidos,
en la que solo fue significativa la diferencia en el
tiempo transcurrido desde el diagnóstico de la diabe-
tes (16.2 ± 10.1 y 14.3 ± 10.2 años, respectivamente;
p = 0.01).
La distribución de la retinopatía diabética en el ojo
con peor diagnóstico mostró que 20 % (n = 48) tenía
retinopatía diabética no proliferativa leve; 11 %
(n = 27), retinopatía diabética no proliferativa obser-
vable; 3 % (n = 8), retinopatía diabética no proliferativa
referible; y 26 % (n = 66), retinopatía diabética proli-
ferativa. De los participantes con discapacidad visual,
los que presentaban retinopatía diabética no prolife-
rativa referible o retinopatía diabética proliferativa
210
(30 %) fueron remitidos a tratamiento. La distribución
de discapacidad visual en el ojo con diagnóstico más
desfavorable mostró que 30 % (n = 75) de los parti-
cipantes con discapacidad presentaba edema macu-
lar diabético (Tabla 2).
En el análisis de regresión logística múltiple se
observó una asociación significativa entre la discapa-
cidad visual moderada o de mayor gravedad y la
retinopatía diabética que amenaza la visión (razón de
momios = 9.89, IC 95 % = 3.34-29.26, p < 0.001),
ajustando por edad en el momento del diagnóstico de
diabetes tipo 2, tiempo transcurrido desde el diagnós-
tico de diabetes tipo 2, hemoglobina glicosilada y
presencia de catarata. En cuanto al edema macular
diabético, se observó una asociación significativa
entre la discapacidad visual moderada o de mayor
gravedad y el edema macular diabético referible
(razón de momios = 4.82, IC 95 % = 1.59-
14.56, p = 0.005) después de ajustar por las mismas
variables mencionadas (Tabla 3).
Discusión
En este estudio, la prevalencia de cualquier grado
de discapacidad visual en el ojo con mejor visión fue
de 30.6 %, y la retinopatía diabética fue la comorbili-
dad oftalmológica más frecuente (62 %), seguida del
edema macular diabético (30 %) en pacientes con
cualquier grado de discapacidad visual. Uno de los
principales hallazgos de nuestro estudio consistió en
que la retinopatía diabética que amenaza la visión y
el edema macular diabético referible, que aumentan
la posibilidad de discapacidad visual moderada o de
mayor gravedad, constituyeron las afecciones ocula-
res más frecuentes, aun cuando se pueden prevenir
con el control metabólico y la detección con exáme-
nes rutinarios de fondo de ojo.
Lian et al.,6 en un tamizaje sistemático de 147 532
individuos en Hong Kong, reportaron una prevalencia
de discapacidad visual (logMAR ≥ 0.54) de 5.5 % en
atención primaria de servicios públicos. La prevalen-
cia de retinopatía diabética que amenaza la visión fue
menor (9.8 %) a la obtenida por nosotros (15.4 %) y
puede explicar la mayor prevalencia de agudeza
visual de logMAR > 0.54 en nuestro estudio (6.6 %).
La prevalencia de discapacidad visual grave (1.3 y
3 %, respectivamente) y de cualquier grado de reti-
nopatía diabética (39 y 62 %, respectivamente) fue
menor en su estudio en comparación con nuestros
resultados. Esta diferencia puede estar relacionada
tanto con la cronicidad de la diabetes (7.7 años en el
 Pérez-Peralta L et al.  Discapacidad visual y retinopatía diabética

Tabla 1. Características clínicas y sociodemográficas de pacientes con visión normal y discapacidad visual

Característica Visión normal* Discapacidad visual* p

(n = 583)
Leve (n = 200) Moderada (n = 31) Grave, profunda y
ceguera (n = 26)

n % n % n % n %

Hombre 247 42.3 67 33.5 12 38.7 10 38.4 0.17

Educación básica o mayor 323 77 86 55.8 14 60.8 10 52.6 < 0.001

Ocupación 0.01
Hogar 164 28.5 69 34.6 13 41.9 11 42.3
Empleado 233 40.5 61 30.6 10 32.2 6 23
Desempleado 133 23.1 42 21.1 5 16.1 9 34.6
Otra 45 7.8 27 13.5 3 9.6 - -

Hipertensión 350 60.2 151 75.5 22 70.9 21 80.7 < 0.001

Uso de insulina 339 58.1 135 67.5 20 64.5 19 73.8 0.06

Cardiopatía 19 3.2 21 10.6 - - 2 7.6 0.001

Albuminuria 136 23.4 61 30.6 9 29.0 12 46.8 0.002

Neuropatía 93 15.9 56 28 8 28.5 8 30.7 0.003

Pie diabético 18 3.0 11 5.5 4 12.9 3 11.5 0.008

Catarata 22 4.07 56 32.18 8 34.78 6 35.29 < 0.001

Mediana RIC Mediana RIC Mediana RIC Mediana RIC

Edad (años) 58 51‑65 67 58‑74 64 58‑70 62 55‑72 < 0.001

Edad al diagnóstico de DT2 (años) 44 36‑52 46 37‑54 41.5 35‑49 42 37‑52 0.12

Duración de DT2 (años) 13 6‑20 18 13‑25 25 15‑34 20 15‑25 < 0.001

IMC (kg/m2) 27.6 25.3‑31.2 28.5 25.4‑31.1 28.5 24.9‑30.8 27.2 25.7‑30 0.84

HbA1c 8 6.9‑9.5 7.9 7.1‑9.7 8.1 6.8‑8.7 8.4 7.1‑10 0.81

Presión arterial sistólica (mm Hg) 120 110‑130 120 114‑130 129 120‑146 120 110‑130 0.42

Presión arterial diastólica (mm Hg) 76 70‑80 71.5 70‑80 74 66‑80 77 70‑82.5 0.07

Colesterol sérico (mg/dL) 173 144‑202 172 141‑202 175 144‑196 156 126‑175 0.26
*Categorizada con base en la agudeza visual con agujero estenopeico en el ojo con mejor visión. Visión normal: logMAR < 0.24; DV leve: logMAR de 0.24 a 0.54; DV moderada:
logMAR > 0.54 a 0.94; DV grave, profunda y ceguera: logMAR > 0.94.
Valores perdidos: 225 escolaridad, 9 ocupación, 242 IMC, 225 HbA1c, 210 presión arterial sistólica, 210 presión arterial diastólica, 2 hipertensión, 167 colesterol sérico, 6 neuropatía,
6 cardiopatía, 6 neuropatía y 9 pie diabético. DT2: diabetes tipo 2; HbA1c: hemoglobina glucosilada; IMC: índice de masa corporal; RIC: rango intercuartílico.

estudio de Lian et al. y 14.5 años en el nuestro) como
con el tipo de población estudiada (atención primaria
y base hospitalaria, respectivamente). El edema
macular diabético tuvo una prevalencia menor que en
nuestro estudio (8.6 y 20 %, respectivamente); sin
embargo, esos autores definieron el edema macular
diabético como la presencia de hemorragia y/o
microaneurisma dentro de un diámetro de disco del
centro de la fóvea, mientras que nosotros lo definimos
como la presencia de hallazgos sugestivos de edema
macular diabético en la tomografía de coherencia
óptica. Esta discrepancia se explica por la mayor
sensibilidad de la tomografía de coherencia óptica
para el diagnóstico del edema macular diabético17 y
por nuestra muestra hospitalaria, en la que son fre-
cuentes los estadios más severos de retinopatía dia-
bética y edema macular diabético no tratado.
Jeppesen y Bek8 reportaron la incidencia de ceguera
y sus causas en un programa de tamizaje de retinopa-
tía diabética en Dinamarca; incluyeron 7527 personas
entre 1992 y 2002. Las causas de ceguera secundaria
a la diabetes se clasificaron como retinopatía diabética
proliferativa y/o edema macular diabético. El edema
macular diabético (12.8 %) fue la primera causa de
211
 Gaceta Médica de México. 2023;159

Tabla 2. Distribución de discapacidad visual en diferentes estadios de la retinopatía diabética

Estadio Visión normal* Discapacidad visual* p

Ambos ojos,
n = 1165 Ojo con Leve Moderada Grave, profunda y ceguera
peor visión, n = 581 Ambos ojos (n = 387); Ambos ojos (n = 68); Ambos ojos (n = 39);
Ojo con peor visión, Ojo con peor visión, Ojo con peor visión
(n = 199) (n = 30) (n = 17)

n % n % n % n %

Retinopatía diabética no
proliferativa leve
Ambos ojos 310 26.7 83 21.5 10 14.9 2 5.1 < 0.001
Ojo con peor visión 152 26.2 42 21.2 4 13.7 2 9.5 0.26

Retinopatía diabética no
proliferativa observable
Ambos ojos 130 11.2 52 13.4 6 8.9 3 7.6 0.52
Ojo con peor visión 72 12.4 24 12.1 2 6.9 1 4.7 0.60

Retinopatía diabética no
proliferativa referible
Ambos ojos 19 1.6 15 3.8 1 1.4 3 7.6 0.01
Ojo con peor visión 10 1.7 5 2.5 1 3.4 2 9.5 0.10

Retinopatía diabética
proliferativa
Ambos ojos 90 7.7 83 21.5 28 41.7 17 43.5 < 0.001
Ojo con peor visión 43 7.4 46 23.2 11 37.9 9 42.8 < 0.001

Cualquier grado de
retinopatía diabética
Ambos ojos 549 47.2 233 60.3 45 67.1 25 64.1 < 0.001
Ojo con peor visión 282 48.4 120 60.3 19 63.3 15 75.0 0.01

Edema macular diabético

observable
Ambos ojos 107 9.2 53 13.8 9 13.8 5 14.2 0.18
Ojo con peor visión 55 9.5 21 10.7 3 10.7 2 10.0 0.37

Edema macular diabético

referible
Ambos ojos 69 5.9 53 13.8 14 21.5 15 42.8 < 0.001
Ojo con peor visión 36 6.2 27 13.7 5 17.8 11 55.0 < 0.001

Cualquier grado de edema

macular diabético
Ambos ojos 176 15.1 106 27.6 23 35.3 20 57.1 < 0.001
Ojo con peor visión 93 15.9 51 25.8 10 33.3 14 70.0 < 0.001
*Categorizada con base en la agudeza visual con agujero estenopeico en el ojo con mejor visión. Visión normal: logMAR < 0.24; DV leve: logMAR de 0.24 a 0.54; DV moderada:
logMAR > 0.54 a 0.94; DV grave, profunda y ceguera: logMAR mayor de 0.94.

ceguera unilateral, seguida de la retinopatía diabética
proliferativa (11.6 %). En nuestro estudio, encontramos
una fuerte asociación significativa entre la discapaci-
dad visual moderada o de mayor gravedad y la retino-
patía diabética que amenaza la visión (razón de
momios = 9.02, IC 95 % = 3.27-24.86).
Pocos estudios en México han estimado el riesgo
de discapacidad visual con retinopatía diabética y
edema macular diabético. Polack et al.11 calcularon la
prevalencia de ceguera (logMAR ≥ 1.3) y sus causas
en el estado de Chiapas. La retinopatía diabética fue
responsable de 8 % de los casos de ceguera y de
212
5 % de la discapacidad visual. Los individuos con
diabetes tuvieron mayor probabilidad de ceguera en
comparación con quienes no padecían la enfermedad
(4.5 y 1.9 %, respectivamente). Por otra parte, López-
Star et al.12 reportaron que la retinopatía diabética era
la principal causa de discapacidad visual (32.9 %) en
el estado de Querétaro. Sin embargo, la ceguera en
Chiapas fue considerablemente mayor, aun cuando la
prevalencia de diabetes fue similar en ambos estu-
dios. Esto puede explicarse por las diferencias en la
disponibilidad de servicios de salud en ambos esta-
dos. Los dos estudios fueron de base poblacional, por
 Pérez-Peralta L et al.  Discapacidad visual y retinopatía diabética

Tabla 3. Regresión logística múltiple para la asociación entre discapacidad visual moderada o de mayor gravedad* y oftalmopatía en
pacientes con diabetes tipo 2

RM no ajustada (IC 95 %) p RM ajustada (IC 95 %) p

Retinopatía diabética

No amenaza la visión Referencia Referencia

Amenaza la visión 10.15 (4.5‑22.7) < 0 0.001 9.89 (3.34‑29.26) < 0.001

Edad al diagnóstico de diabetes tipo 2 1.02 (0.98‑1.06) 0.24 1.05 (1.00‑1.12) 0.04

HbA1c 1.00 (0.79‑1.28) 0.95 1.07 (.82‑1.40) 0.57

Duración de la diabetes tipo 2 1.03 (0.98‑1.07) 0.14 1.06 (.99‑1.12) 0.057

Catarata 2.51 (0.98‑6.41) 0.053 1.78 (.62‑5.11) 0.28

Edema macular diabético

No referible Referencia Referencia

Referible 7.48 (3.2‑17.5) < 0.001 4.82 (1.59‑14.56) 0.005

Edad al diagnóstico de diabetes tipo 2 1.01 (0.97‑1.05) 0.78 1.06 (1.00‑1.12) 0.03

HbA1c 1.01 (0.79‑1.28) 0.92 1.09 (0.83‑1.42) 0.50

Duración de la diabetes tipo 2 1.04 (1.00‑1.08) 0.03 1.07 (1.00‑1.15) 0.03

Catarata 3.59 (1.39‑9.24) 0.008 2.85 (0.97‑8.31) 0.055

*Grave, profunda y ceguera.
HbA1c: hemoglobina glicosilada; RM: razón de momios.

lo que sus resultados no son completamente compa-
rables con los nuestros.
Ávila y Lima18 reportaron que 16 % de los pacientes
que acudieron a un hospital general por causas no
oftalmológicas presentaba retinopatía diabética grave
o mayor severidad. Entre los pacientes con logMAR
peor que 0.3, 38.1 % tenía retinopatía diabética no
proliferativa y 28.6 %, retinopatía diabética prolifera-
tiva. En comparación con nuestro estudio, la preva-
lencia de retinopatía diabética que amenaza la visión
en los pacientes con cualquier grado de discapacidad
visual fue mayor que en nuestra población (30 %).
Esto podría explicarse porque Ávila y Lima incluyeron
individuos que no fueron pacientes de la clínica de
oftalmología y que no tuvieran ninguna consulta oftal-
mológica en el último año.
Por su parte, González-Villalpando et al.19 reportaron
una menor prevalencia de retinopatía diabética prolife-
rativa (4.2 %) en el ojo más afectado en población
urbana con nivel socioeconómico bajo en comparación
con nuestro estudio (13 %). La razón puede ser que los
pacientes de su estudio tuvieron una menor duración de
la diabetes (6.9 años a diferencia de 14.5 años en el
nuestro). La presencia de cualquier grado de discapa-
cidad visual (34.6 %) también fue mayor comparada con
la de nuestra población (30 %), quizás por el tipo de
población incluida en su estudio (población general de
bajos ingresos, más propensa al descontrol metabólico),
y porque el estudio fue realizado hace más de 20 años.
Desde entonces, los avances en el manejo de la diabe-
tes han mejorado sustancialmente la supervivencia del
paciente y, paradójicamente, este hecho ha aumentado
las posibilidades de encontrar retinopatía diabética y
discapacidad visual que amenazan la vista.20
Las fortalezas de este estudio son el tamaño
de la muestra, la evaluación oftalmológica completa,
incluso de los ojos con fotografías ilegibles, y el uso
de la tomografía de coherencia óptica para aumentar
la capacidad para detectar las etapas más tempranas
del edema macular diabético. Una limitación del estu-
dio está relacionada con su diseño, dado que no se
puede determinar la causalidad de la retinopatía dia-
bética y el edema macular diabético en la discapaci-
dad visual. Al tratarse un estudio de base hospitalaria,
la validez externa de los resultados es limitada.
Conclusión
La retinopatía diabética que amenaza la visión y el
edema macular diabético son los factores de riesgo
más frecuentes de discapacidad visual moderada o
de mayor gravedad. Los pacientes con retinopatía
213
 Gaceta Médica de México. 2023;159
diabética y edema macular diabético suelen cursar
con largos periodos sin la manifestación de síntomas
visuales, incluso en estadios avanzados. De ahí la
necesidad de optimizar los recursos tanto para pro-
mover el tamizaje de retinopatía diabética en pacien-
tes con visión normal, como para tratar a los pacientes
en estadios más tempranos de la retinopatía diabética
con el propósito de mejorar su calidad de vida.
Financiamiento
No hay declaraciones financieras.
Conflicto de intereses
Ninguno de los autores tiene intereses de propiedad
o conflicto de intereses relacionado con este trabajo.
Responsabilidades éticas
Protección de sujetos humanos y animales. Los
autores declaran que para este estudio no se realiza-
ron experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores decla-
ran que siguieron los protocolos de su centro de tra-
bajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la intimidad y consentimiento infor-
mado. Los autores obtuvieron la aprobación del
comité de ética para el análisis y publicación de datos
clínicos adquiridos de forma rutinaria y no fue nece-
sario el consentimiento informado para este estudio
observacional retrospectivo.
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Gaceta Médica de México

ARTÍCULO ORIGINAL

Complicaciones tromboembólicas y hemorrágicas en pacientes

portadores de prótesis valvulares del corazón en un centro de
tercer nivel. ¿Qué hemos aprendido?
Fernando F. Sánchez-Medina,1 Olivia Valenzuela-Antelo,2 Lucía C, Valenzuela-Molina,3
Joel Arias-Martínez,4 Cruz M. López-Morales5 y José M. Ornelas-Aguirre4
Servicio de Cirugía Cardiotorácica, Centro Médico Nacional del Noroeste, Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad Obregón, Sonora;
1

Departamento de Ciencias de la Salud, Universidad de Sonora, Hermosillo, Sonora; 3Unidad de Cuidados Intensivos, Centro Médico Nacional del
2

Noroeste, Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad Obregón, Sonora; 4Departamento de Ciencias de la Salud, Universidad de Sonora, Ciudad
Obregón, Sonora; 5Servicio de Medicina Familiar, Delegación Estatal del Instituto Mexicano del Seguro Social, Mexicali, Baja California. México

Resumen

Antecedentes: El reemplazo valvular por prótesis mecánicas o biológicas implica riesgo de tromboembolismo y complicacio-
nes hemorrágicas. Objetivo: Determinar las complicaciones relacionadas con la terapia de anticoagulación complementaria
y la probabilidad de riesgo en pacientes portadores de prótesis valvulares del corazón. Métodos: Se estudiaron 163 pacien-
tes entre 2002 y 2016, portadores de prótesis mecánicas y biológicas, quienes recibieron antagonistas de la vitamina K
posterior al egreso hospitalario. La terapia de anticoagulación se categorizó en óptima y no óptima conforme a los valores de
INR previos a las complicaciones. Fueron excluidos los pacientes con comorbilidades y otros factores de riesgo de trombosis
y/o sangrado. Resultados:  a 68.7  % de los pacientes se les colocó prótesis mecánica y a 31.3  %, biológica (p ≤ 0.001);
25.2 % presentó las complicaciones motivo de estudio (p ≤ 0.001), hemorrágicas en 48.8 %, tromboembólicas en 26.8 % y
de ambos tipos en 24.4 % (riesgo relativo = 4.229); a 95.1 % de los pacientes con complicaciones se les colocó prótesis
mecánica y a 4.9 %, biológica (p  = 0.005); 49.7 % presentó INR no óptimo (p ≤ 0.001). Conclusiones: Ante riesgo alto de
complicaciones tromboembólicas y hemorrágicas, la elección de las prótesis valvulares, la prevención y el seguimiento son
prioridades, principalmente en quienes requieren terapia de anticoagulación.

Palabras clave: Complicaciones hemorrágicas. Complicaciones tromboembólicas. Deterioro valvular estructural. Próte-
sis valvulares del corazón. Terapia de anticoagulación. Trombosis valvular protésica.

Thromboembolic and hemorrhagic complications in patients with prosthetic heart

valves at third level care center. What have we learned?
Abstract

Background: Heart valve replacement surgery with mechanical or biological prostheses entails a risk of thromboembolism
and bleeding complications. Objective: To determine the complications related to complementary anticoagulation therapy
and the probability of risk. Methods: One-hundred and sixty-three patients who underwent heart valve replacement between
2002 and 2016 with either mechanical or biological prostheses, and who received vitamin K antagonists after hospital
discharge, were studied. Anticoagulation therapy was categorized into optimal and non-optimal according to INR values
prior to the development of complications. Patients with comorbidities and other risk factors for thrombosis and/or bleeding

*Correspondencia: Fecha de recepción: 17-11-2022 Gac Med Mex. 2023;159:215-223

Fernando F. Sánchez-Medina Fecha de aceptación: 28-03-2023 Disponible en PubMed
E-mail: fer_cct@yahoo.com.mx DOI: 10.24875/GMM.22000373 www.gacetamedicademexico.com
0016-3813/© 2023 Academia Nacional de Medicina de México, A.C. Publicado por Permanyer. Este es un artículo open access bajo la licencia
CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

215
 Gaceta Médica de México. 2023;159

were excluded. Results: In total, 68.7 % of patients received mechanical prostheses, and 31.3 %, biological prostheses
(p ≤ 0.001); 25.2  % experienced the complications that motivated the study (p ≤ 0.001), which were hemorrhagic in
48.8 %, thromboembolic in 26.8 %, and of both types in 24.4 % (relative risk = 4.229). Among the patients with complica-
tions, 95.1 % received mechanical prostheses, and 4.9 %, biological (p = 0.005); non-optimal INR was identified in 49.7 %
(p ≤ 0.001). Conclusions: Given the high risk of thromboembolic and hemorrhagic complications, valve prostheses must
be carefully chosen, and care priorities should include prevention and follow-up, especially in those patients who require
anticoagulation therapy.

Keywords: Bleeding complications. Thromboembolic complications. Structural valve deterioration. Heart valve prostheses.
Anticoagulation therapy. Prosthetic valve thrombosis.

Antecedentes Material y métodos

Se estudió una cohorte de 163 pacientes intervenidos

La cirugía de reemplazo valvular se inició en 1960.
Los dos tipos de prótesis que existen desde entonces
son las prótesis mecánicas y las de tejido o biológi-
cas. A mediados de la década de 1970 se reconoció
que el mayor problema clínico con las válvulas mecá-
nicas era el tromboembolismo y que las prótesis bio-
lógicas estaban limitadas a su durabilidad por
deterioro estructural.1 Debido a las frecuentes compli-
caciones tromboembólicas, en las primeras prótesis
mecánicas quedó establecida de manera universal la
terapia de anticoagulación complementaria en los
pacientes, además de las modificaciones para mejo-
rar el flujo sanguíneo y disminuir la trombogenicidad
en las prótesis de nueva generación. 2
Respecto a las prótesis biológicas, su durabilidad a
largo plazo ha mejorado con menores tasas de deterioro
estructural en comparación con las de primera genera-
ción, principalmente las de pericardio de bovino;3-6 sin
embargo, también presentan el riesgo de tromboembo-
lismo durante los primeros meses posteriores al implante,
por lo que está indicada una terapia de anticoagulación
temporal en ausencia de otros factores de riesgo para
trombosis.7-9 La elección entre una prótesis mecánica y
una biológica está determinada principalmente por la
estimación del riesgo de complicaciones hemorrágicas
relacionadas con la terapia de anticoagulación y el trom-
boembolismo en las prótesis mecánicas versus el dete-
rioro estructural de las prótesis biológicas.8,10,11
La presente investigación se enfocó en la presencia
de estas complicaciones, así como en determinar la
probabilidad de riesgo para ambos tipos de prótesis,
ya que conocer la frecuencia de las complicaciones
tromboembólicas y hemorrágicas en los portadores
de prótesis valvulares permitirá una mejor elección de
las prótesis en la cirugía de reemplazo valvular, así
como establecer estrategias de prevención y trata-
miento oportuno de las complicaciones.
216
quirúrgicamente de reemplazo valvular entre febrero de
2002 y junio de 2016, con seguimiento hasta 2019 en
el Centro Médico Nacional del Noroeste del Instituto
Mexicano del Seguro Social, portadores de prótesis
mecánicas bivalvas St. Jude Medical (St. Jude Medical,
Inc.) y CarboMedics Standard (Carbomedics LivaNova,
PLC), así como de prótesis biológicas de pericardio de
bovino Carpentier-Edwards PERIMOUNT (Edwards
Lifesciences). Ambos grupos recibieron terapia de anti-
coagulación complementaria con fármacos antagonis-
tas de la vitamina K (acenocumarina o warfarina)
después de su egreso hospitalario; en los portadores
de prótesis biológicas se consideró la terapia de anti-
coagulación durante los primeros tres meses posterio-
res a la cirugía debido al riesgo de tromboembolismo y
al tiempo requerido para la endotelización de la próte-
sis. La terapia de anticoagulación se categorizó en
óptima y no óptima de acuerdo a los valores de INR
(International Normalized Ratio) previos a las complica-
ciones, siguiendo las recomendaciones de consenso de
manejo y terapia antitrombótica del Colegio Americano
de Médicos del Tórax y del ACC/AHA: INR de 2.5 a 3.5
para prótesis mecánicas en posición mitral, de 2.0 a 3.0
en prótesis mecánicas bivalvas y biológicas en posición
aórtica, así como biológicas en posición mitral.7-9,12,13
Fueron excluidos los pacientes con comorbilidades y
otros factores de riesgo para trombosis (fibrilación auri-
cular, tromboembolismo previo, hipercoagulabilidad,
disfunción ventricular severa) y/o sangrado.
El estudio fue aprobado por el Comité Institucional
de Ética y de Investigación en Salud en colaboración
con la Universidad de Sonora en México y registrado
ante la Comisión Federal para la Protección Contra
Riesgos Sanitarios (COFEPRIS).
Para el análisis de los resultados se utilizó el pro-
grama estadístico SPSS versión 21.0 (IBM Corp.). Las
 Sánchez-Medina FF et al.  Complicaciones tromboembólicas en válvulas cardíacas protésicas

variables categóricas fueron expresadas como fre- Tabla 1. Distribución por edad, sexo y enfermedad valvular en
163 portadores de prótesis valvulares del corazón
cuencias observadas y porcentajes. El análisis infe-
rencial fue realizado con la prueba χ2 y prueba exacta Variable Valor
de Fisher. Para la evaluación del riesgo de tromboem- Edad en años (promedio ± DE) 56 ± 15.1
bolismo y hemorragia en los pacientes estudiados se
Rango de edad (años) 16‑86
llevó a cabo un análisis de riesgo relativo. Un valor
de p ≤ 0.05 fue considerado como estadísticamente n %
significativo. Sexo
Masculino 91 55.8
Resultados Femenino 72 44.2

Enfermedad valvular
Se incluyeron en el estudio 163 pacientes, de los Estenosis aórtica 80 49.1
Insuficiencia aórtica 15 9.2
cuales 55.8 % correspondió al sexo masculino (n = Doble lesión aórtica* 9 5.5
91) y 44.2 % al femenino (n = 72). El promedio de Endocarditis bacteriana aórtica 5 3.1
edad fue de 56 ± 15.1 años. La enfermedad predomi- Estenosis mitral 7 4.3
Insuficiencia mitral 11 6.7
nante fue la estenosis aórtica en 49.1 % (n = 80), Doble lesión mitral* 5 3.1
como puede apreciarse en la Tabla 1. Endocarditis bacteriana mitral 2 1.2
A 68.7 % de los pacientes (n = 112) se les colocó Estenosis aórtica y mitral 2 1.2
Insuficiencia aórtica y mitral 1 0.6
prótesis mecánica y a 31.3 % (n =51), prótesis bioló-
Doble lesión aórtica y doble lesión mitral* 6 3.7
gica (p ≤ 0.001). De los pacientes que recibieron Endocarditis bacteriana aórtico‑mitral 6 3.7
prótesis mecánica, 72.3 % (81/112) fue menor de 60 Aneurisma de la aorta ascendente 5 3.1
años y 27.7 % (31/112) fue mayor de 60 años (51.8 ± Endocarditis bacteriana tricuspídea 3 1.8
Disfunción de la prótesis aórtica mecánica** 1 0.6
13.2, R = 19-86, p ≤ 0.001). De los pacientes que Disfunción de la prótesis aórtica biológica*** 1 0.6
recibieron prótesis biológica, 19.6 % (10/51) fue menor Disfunción de la prótesis mitral biológica 1 0.6
de 60 años y 80.4 % (41/51) fue mayor de 60 años Otros/No se sabe 3 1.8
*Presencia de estenosis e insuficiencia en la misma válvula nativa.
(64.7 ± 15.4, R = 16-85, p ≤ 0.001), datos que se **Primera cirugía realizada antes de 2001.
desglosan en la Tabla 2. ***Primera cirugía de reemplazo probablemente realizada antes de 2001 o en otra
institución.
El 25.2 % (n = 41) del total de los pacientes inter- DE: desviación estándar.
venidos presentaron las complicaciones motivo de
estudio (p ≤ 0.001); 95.1 % (39/41) de los pacientes
complicados recibió prótesis mecánica y 4.9 % (2/41), tratado con acenocumarina (p ≤ 0.001), lo cual se
prótesis biológica (p = 0.005). El 68.3 % de los pacien- describe en la Tabla 5.
tes complicados fue menor de 60 años, aunque no La disfunción protésica valvular se presentó en
significativamente (p = 0.059), Tabla 3. 4.9 % (n = 8) de toda la serie de pacientes (p = 0.001).
El riesgo relativo de presentar complicaciones trom- De ellos, tres presentaron trombosis valvular aguda;
boembólicas y hemorrágicas en nuestra serie fue de cuatro, disfunción protésica crónica por trombos, pan-
4.229 (IC 95 % = 1.122-15.933). nus o ambos; solamente un paciente presentó disfun-
En la Tabla 4 se describen las complicaciones trom- ción protésica por deterioro estructural (p = 0.125),
boembólicas y hemorrágicas. Tabla 6.
En ambos tipos de prótesis, 49.7 % de los pacientes
presentó un INR no óptimo (n = 81), de ellos 88.9 % Discusión
(72/81) fue portador de prótesis mecánica y 11.1 %
(9/81), de prótesis biológica; 17.2 % (n = 28) tuvo un En nuestro estudio, en un período de seguimiento
INR óptimo y en 33.1 % (n = 54) no se registró infor- de 17 años, 68.7 % de los pacientes fue intervenido
mación acerca del valor de INR, principalmente en los de reemplazo valvular por prótesis mecánica y 31.3 %
portadores de prótesis biológica (p ≤ 0.001). El fár- por prótesis biológica (p ≤ 0.001). De quienes reci-
maco más utilizado en la terapia de anticoagulación bieron prótesis mecánica, 72.3 % fue menor de 60
fue la acenocumarina en ambos tipos de prótesis: años y 27.7  % mayor de esa edad (p ≤ 0.001).
46.6 % de los pacientes (76/163) fue tratado con ace- Atendiendo a los pacientes de 60 o más años en
nocumarina y 25.8 % (42/163) con warfarina; 65.2 % quienes se implantó la prótesis mecánica, considera-
(73/112) de los portadores de prótesis mecánica fue mos que existe una discrepancia en cuanto a la
217
 Gaceta Médica de México. 2023;159

Tabla 2. Tipo de prótesis, sexo, edad al momento del implante y cirugía realizada en 163 portadores de prótesis valvulares del corazón

Variable Tipo de prótesis

Mecánica Biológica p*

Edad al implante (años)

Promedio ± DE 51.8 ± 13.2 64.7 ± 15.4
Rango 19‑86 16‑85

n % n %

Muestra general 112 68.7 51 31.3 ≤ 0.001

Sexo 0.616
Masculino 64 57.1 27 52.9
Femenino 48 42.9 24 47.1

Grupo de edad (años) ≤ 0.001

≤ 60 81 72.3 10 19.6
> 60 31 27.7 41 80.4

Cirugía de reemplazo valvular realizada ≤ 0.001

Aórtica 74 66.1 42 82.4
Mitral 22 19.6 5 9.8
Tricuspídea 0 0 3 5.9
Aórtico‑mitral 16 14.3 1 2.0
*Prueba de χ2.
DE: desviación estándar.

Tabla 3. Tipo de prótesis, complicaciones y grupo de edad en 163 pacientes portadores de prótesis valvulares del corazón

Variable Tipo de prótesis

Mecánica (n = 112) Biológica (n = 51) Total p*

n % n % n %

Presencia de complicaciones ≤ 0.001

Pacientes complicados 39 34.8 2 3.9 41 25.2
No complicados 44 39.3 16 31.4 60 36.8
No se sabe 29 25.9 33 64.7 62 38.0

Tipo de complicaciones 0.732

Tromboembólica 11 28.2 0 0.0 11 26.8
Hemorrágica 19 48.7 1 50.0 20 48.8
Ambas complicaciones 9 23.1 1 50.0 10 24.4
Pacientes complicados 39 95.1 2 4.9 41 100.0 0.005

Complicados No complicados No se sabe

Grupo de edad (años) 0.059

≤ 60 28 68.3 36 60.0 27 43.6
> 60 13 31.7 24 40.0 35 56.4
*Prueba de χ2 y exacta de Fisher.

elección de las prótesis valvulares, de acuerdo con lo
establecido en las indicaciones para la cirugía de
reemplazo; entre otros factores se considera un límite
de edad de 60 años por debajo del cual se reco-
mienda el uso de prótesis mecánicas en posición
aórtica y de 65 años en posición mitral; por arriba de
los 60 y 65 años, respectivamente para ambas posi-
ciones, se recomienda el implante de prótesis
218
biológicas. Esta recomendación se basa en el cono-
cimiento vigente respecto al tiempo de seguimiento
de la cohorte de estudio.10,11,14
El mayor argumento en contra del implante de pró-
tesis biológica en menores de 60 años es el riesgo de
reintervención quirúrgica por deterioro estructural de la
prótesis. Sin embargo, dada la expectativa de vida
posterior al reemplazo valvular y la durabilidad de la
 Sánchez-Medina FF et al.  Complicaciones tromboembólicas en válvulas cardíacas protésicas
Tabla 4. Complicaciones tromboembólicas y hemorrágicas en 41
portadores de prótesis valvulares del corazón
Variable
Evento vascular cerebral o infarto
Trombosis valvular aguda
Trombosis valvular crónica (trombos y pannus)
Hemorragia intracraneal
Sangrado de tubo digestivo
Sangrado transvaginal abundante
Hematuria
Hematomas y sangrados múltiples
Ambas complicaciones
(tromboembólicas y hemorrágicas) *
*Ambas complicaciones
1) Isquemia cerebral transitoria, embolismo periférico y sangrado de tubo digestivo alto.
2) Hipermenorrea, hematomas múltiples y estenosis aórtica protésica por pannus
(mecánica).
3) Hematuria y trombosis venosa profunda.
4) Embolismo periférico y hematomas múltiples.
5) Infarto occipital y sangrado transvaginal abundante.
6) Infarto cerebral y sangrado de tubo digestivo alto y bajo.
7) Trombosis venosa profunda y hemorragia ocular.
8) Evento vascular cerebral y hematomas múltiples.
9) Hematoma perirrenal, evento vascular cerebral y disfunción protésica valvular (mecánica).
10) Evento vascular cerebral y hematomas múltiples (biológica).
prótesis biológica en pacientes de mayor edad, muchos
de ellos fallecerían antes de presentarse el deterioro
estructural, por lo que el implante de prótesis mecánica
en mayores de 60 años no es de mayor beneficio si se
considera el riesgo de reoperación por deterioro estruc-
tural en prótesis biológica.15-18 En un seguimiento de 25
años de 450 implantes de prótesis biológicas
(Carpentier-Edwards PERIMOUNT), Bourgignon et al.
reportaron un riesgo de reoperación de 25.4 % a 20
años del implante.17 Por otra parte, Van Geldorp et al.
reportaron un riesgo de reoperación por deterioro
estructural de 22 % a partir de los 60 años en la cirugía
de reemplazo valvular aórtico en comparación con el
riesgo de sangrado de 41 % en los pacientes con
implante de prótesis mecánica.19
En nuestra serie, las complicaciones tromboembóli-
cas y hemorrágicas se presentaron en 25.2 % de los
pacientes intervenidos (p ≤ 0.001), independiente-
mente de la edad (p = 0.59). Las complicaciones
hemorrágicas ocurrieron con mayor proporción en
ambos tipos de prótesis en 48.8 %, seguidas de las
tromboembólicas en 26.8 % y ambos tipos de compli-
caciones en 24.4 %, con solamente dos casos com-
plicados en portadores de prótesis biológicas
(p  =  0.732).
En una serie de 2533 pacientes con seguimiento a
15 años a partir de 1976, Khan et al. reportaron una
n % frecuencia de complicaciones hemorrágicas de 15 %
6 14.6 en prótesis mecánicas y 8 % en prótesis biológicas en
el reemplazo valvular aórtico (p ≤ 0.001), así como
3 7.3
una frecuencia similar (15 y 14 %, respectivamente)
2 4.9 entre prótesis mecánicas y biológicas en el reemplazo
1 2.4 valvular mitral (p = 0.36), las cuales fueron muy infe-
riores a 48.9 % que se observó en nuestra serie en
8 19.6
complicaciones hemorrágicas. Estos autores reporta-
2 4. 9 ron también una frecuencia de complicaciones trom-
2 4. 9 boembólicas entre 25 y 29 % en prótesis mecánicas y
biológicas, respectivamente, en ambas posiciones
7 17.1
(aórtica [p = 0.35] y mitral [p = 0.46]); resultados simi-
10 24.4 lares a 26.8 % de complicaciones tromboembólicas en
ambos tipos de prótesis en nuestra serie, independien-
temente de la posición.
Khan et al. consideraron un alto riesgo de eventos
hemorrágicos en pacientes con prótesis aórtica mecá-
nica y un alto riesgo de disfunción por deterioro
estructural en prótesis biológicas; así como un por-
centaje alto de eventos embólicos relacionado con la
edad, de 68 ± 13 años en promedio (en nuestra serie,
56 ± 15.1 años). Sin embargo, en la serie de Khan, la
terapia de anticoagulación con warfarina no estaba
estandarizada en valores de INR (lo cual sucedió
hasta 1992), era opcional en pacientes con prótesis
biológicas en posición aórtica y se determinaba por
la edad y factores de riesgo para tromboembolismo y
hemorragia.
Por otra parte, la serie de Khan incluía prótesis biológi-
cas más diversas y de generación anterior a las estudia-
das en nuestra serie (modelos estándar de válvulas
porcinas Hancock [Medtronic, Inc., Minneapolis, Minnesota],
porcinas de Carpentier-Edwards y, a partir de 1992, la
válvula de pericardio de bovino de Carpentier-Edwards,
modelo 2700 [Edwards Lifesciences Corporation, Irvine,
California]). En nuestro estudio se incluye uno de los tipos
de prótesis mecánica que se estudiaron en la serie de
Khan (la válvula mecánica bivalva St. Jude, St. Jude
Medical, Inc., St. Paul, Minnesota).20
El 49.7 % de los pacientes intervenidos en nuestra
serie presentó un INR no óptimo en ambos tipos de
prótesis; en la mayoría se trató de portadores de pró-
tesis mecánicas (88.9 %, p ≤ 0.001).
En una serie de 135 pacientes portadores de pró-
tesis mecánicas, Bal et al. reportaron que el promedio
del INR fue significativamente alto en pacientes con
eventos hemorrágicos (p = 0.016) y significativamente
bajo en pacientes con eventos tromboembólicos
(p = 0.022), además de la incapacidad de un control
219
 Gaceta Médica de México. 2023;159

Tabla 5. Valor INR y terapia de anticoagulación en portadores de prótesis valvulares del corazón

Variable n % n % n % p*

Presencia de complicaciones

Complicados (n = 41) No complicados (n = 60) Total (n = 101)

Valor INR ≤ 0.687

Óptimo 8 19.5 16 26.7 24 23.8
No óptimo 27 65.9 35 58.3 62 61.4
No hay información 6 14.6 9 15.0 15 14.9

Terapia de anticoagulación 0.581

Warfarina 14 34.1 16 26.7 30 29.7
Acenocumarina 23 56.1 36 60.0 59 58.4
Otra** 1 2.4 5 8.3 6 5.9
No hay información 3 7.3 3 5.0 6 5.9

Variable Tipo de prótesis

Mecánica (n = 112) Biológica (n = 51) Total (n = 163)

Valor INR ≤ 0.001

Óptimo 24 85.7 4 14.3 28 17.2
No óptimo 72 88.9 9 11.1 81 49.7
No hay información 16 29.6 38 70.4 54 33.1

Terapia de anticoagulación ≤ 0.001

Warfarina 30 26.8 12 23.5 42 25.8
Acenocumarina 73 65.2 3 5.9 76 46.6
Otra** 0 0.0 13 25.5 13 8.0
No hay información 9 8.0 23 45.1 32 19.6
*Prueba de χ2 y prueba exacta de Fisher.
**Otra: ácido acetilsalicílico, clopidogrel, ácido acetilsalicílico-clopidogrel.

Tabla 6. Disfunción protésica y estado actual de la prótesis

Variable n % n % n % p*

Tipo de prótesis

Mecánica (n = 112) Biológica (n = 51) Total (n = 163)

Disfunción protésica 7 6.3 1 2.0 8 4.9 ≤ 0.001

Sin disfunción protésica 65 58.0 16 31.4 81 49.7

No se sabe 40 35.7 34 66.7 74 45.4

Mecánica (n = 7) Biológica (n = 1) Total (n = 8)

Tipo de disfunción protésica (causa) 0.125

Trombosis valvular aguda 3 42.9 0 0.0 3 37.5
Disfunción protésica por trombos, pannus o ambos 4 57.1 0 0.0 4 50.0
Disfunción protésica por deterioro estructural 0 0.0 1 100.0 1 12.5

Mecánica (n = 112) Biológica (n = 51) Total (n = 163)

Estado actual de la prótesis 0.037

Pannus 9 8.0 0 0.0 9 5.5
Deterioro estructural (calcificación) 0 0.0 1 2.0 1 0.6
Reoperación 5 4.5 1 2.0 6 3.7
No se sabe 98 87.5 49 96.1 147 90.2
*Prueba de χ2 y exacta de Fisher.

médico adecuado en el grupo con complicaciones Una de las complicaciones más serias después del
hemorrágicas.21 reemplazo valvular por prótesis mecánicas es la

220
 Sánchez-Medina FF et al.  Complicaciones tromboembólicas en válvulas cardíacas protésicas
disfunción protésica, la cual implica alta mortalidad y
morbilidad. Una de sus causas más comunes es la
trombosis valvular.22 Ma et al. reportaron esta causa en
62.5 %.23 La trombosis se debe principalmente a una
terapia de anticoagulación inadecuada.22
Valencia et al. informaron una serie de 31 pacientes
reintervenidos quirúrgicamente por trombosis valvular
protésica, de los cuales 71 % (n = 22) tuvo una terapia
de anticoagulación inadecuada. 24
En su serie de 19 pacientes, Careaga et al. también
reportaron 73.6 % de irregularidad (n = 14) en la
terapia de anticoagulación, lo que constituyó un factor
predisponente para la disfunción protésica por
trombosis.25
Roudaut et al. reportaron una serie de 263 casos
entre 1978 y 2001, de los cuales 76 % cursó con una
terapia subóptima de anticoagulación. 22
Más recientemente, en su estudio de 31 pacientes
con trombosis valvular protésica, Keuleers et al.
reportaron 48 % de los casos (n = 15) con un control
inadecuado del INR en las semanas previas a la trom-
bosis valvular. 26
Sin importar el tratamiento para la disfunción pro-
tésica, la tasa de mortalidad es significativamente
más alta que la enfermedad valvular primaria. Se ha
reportado que la mortalidad por reoperación es de
10.3 a 15 %22,27,28 y podría ser más alta en operacio-
nes de urgencia. 22,28
En nuestro estudio no encontramos diferencia sig-
nificativa en la presencia de complicaciones entre la
terapia óptima y no óptima de anticoagulación
(p = 0.687); sin embargo, 65.9 % de los pacientes
complicados tuvo un INR no óptimo previo a la com-
plicación, resultado inferior pero aproximado al des-
crito por Valencia (71 %), Careaga (73.6 %) y Roudaut
(76 %), y mayor al señalado por Keuleers (48 %).22,24,25,26
En la terapia de anticoagulación existen diferencias
entre los fármacos anticoagulantes; en comparación
con la acenocumarina, destaca la warfarina por su
vida media y aclaramiento metabólico más prolonga-
dos, y por su mayor estabilidad es el fármaco más
utilizado e indicado en la cirugía de reemplazo valvu-
lar.12,29-33 La mayoría de los pacientes de nuestro estu-
dio fueron tratados con acenocumarina (46.6 %),
principalmente los portadores de prótesis mecánica
(65.2 %, p ≤ 0.001).
De acuerdo con el riesgo establecido de presentar
complicaciones tromboembólicas y hemorrágicas en la
portación de prótesis mecánicas versus el deterioro
estructural de las prótesis biológicas, los resultados pre-
sentados en nuestro estudio son consistentes con lo
descrito en la literatura: muestran un riesgo significativo
de complicaciones en la cirugía de reemplazo valvular,
principalmente en prótesis mecánica debido a una tera-
pia no óptima de anticoagulación en pacientes jóvenes
y de mayor edad, la mayoría tratados con acenocuma-
rina (p ≤ 0.001).
Es importante mencionar que documentamos siete
casos de disfunción protésica mecánica: seis en
mujeres jóvenes, de las cuales tres fallecieron en la
reintervención quirúrgica debido a trombosis valvular;
de las seis mujeres, solamente dos eran portadoras
de prótesis biológicas con deterioro estructural (una
fue reintervenida de reemplazo por prótesis mecá-
nica), quienes continuaban con vida al final del
seguimiento.
El riesgo de reintervención quirúrgica en portadores
de prótesis biológicas normalmente es supraestimado
y, de hecho, en la cirugía de reemplazo el implante
de prótesis mecánica se ofrece como una solución
terapéutica definitiva de por vida;34 sin embargo,
debido al margen terapéutico estrecho de los fárma-
cos antagonistas de la vitamina K, las interacciones
con otros medicamentos, la dieta y las comorbilidades
asociadas,35 el tiempo en rango terapéutico es de
difícil control en la rutina de la práctica clínica, aspecto
muy importante en la evaluación de la terapia de
anticoagulación.36,37
En nuestra serie, solamente 17.2 % de los pacientes
mostró un INR óptimo en ambos tipos de prótesis, lo
cual no exime del riesgo de complicaciones27,28 si se
considera que en los pacientes no complicados 60 %
fue tratado con acenocumarina (RR = 4.22). Además,
en 87.5 % de los pacientes portadores de prótesis
mecánicas se desconoce el estado de la prótesis y
en 8 % de ellos mediante ecocardiografía se docu-
mentó la presencia de pannus, con el riesgo latente
de disfunción protésica por trombosis, 22,38 así como
otras complicaciones tromboembólicas o hemorrági-
cas, que de presentarse no solo serían catastróficas
para la salud de los pacientes, sino que implicarían
un gran impacto en la dinámica familiar, con un costo
elevado en recursos para los pacientes y para las
instituciones de salud.
Por último, es necesario mencionar que las compli-
caciones tromboembólicas y hemorrágicas podrían ser
más frecuentes en el presente si consideramos otros
factores de riesgo, ya que numerosos pacientes porta-
dores de prótesis valvulares podrían haber desarro-
llado enfermedades propias de su edad, trastornos por
predisposición genética o por su estilo de vida; y que
al recibir una terapia de anticoagulación permanente
221
 Gaceta Médica de México. 2023;159
será necesaria atención preventiva, especializada y
multidisciplinaria, y más aún en el contexto de la actual
pandemia de COVID-19.39,40
El presente estudio ofrece una aproximación a un
problema importante de salud pública; sin embargo,
presenta limitaciones, las cuales radican en que no
se conoce la presencia de complicaciones y la terapia
de anticoagulación en un gran número de casos, prin-
cipalmente en los portadores de prótesis biológica.
Además, aunque el estudio se enfoca en pacientes
intervenidos sin comorbilidades y otros factores de
riesgo para trombosis o sangrado, no en todos se
documentaron los antecedentes patológicos y de
riesgo para la elección de las prótesis valvulares, por
lo que podría haber un sesgo parcial en la selección
de los pacientes.
Conclusiones
El momento actual exige prioridad de atención a los
pacientes con alto riesgo de complicaciones trom-
boembólicas y hemorrágicas y representa una opor-
tunidad para la mejor elección de las prótesis
valvulares en la cirugía de remplazo y el seguimiento,
considerando estas complicaciones potenciales y las
dificultades en la logística del monitoreo de la terapia
de anticoagulación, esencial en el cuidado de estos
pacientes.
Financiamiento
El presente trabajo de investigación no dispuso de
financiamiento personal o de alguna institución u
organización.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener relación financiera o
personal con otras personas u organizaciones que
pudieran dar lugar a conflicto de intereses en relación
con el presente trabajo de investigación.
Resposabilidades éticas
El estudio se llevó a cabo en las instalaciones hos-
pitalarias del Instituto Mexicano del Seguro Social, en
la consulta de los expedientes clínicos resguardados
para su lectura en el archivo clínico y archivo clínico
digital, con la aprobación del protocolo por dictamen
emitido por el Comité Local de Investigación en Salud
2602 y por el Comité de Ética en Investigación 26028
222
(registro COFEPRIS 17 CI 26 0818 151 y registro
CONBIOÉTICA 26 CEI 002 2018031), número de
registro institucional R-2020-2602-058
Protección de seres humanos y animales: Los
autores declaran no haber desarrollado experimentos
en individuos seres humanos o animales en el pre-
sente estudio de investigación.
Confidencialidad de los datos: Los autores declaran
que ningún dato de los pacientes aparece en el estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento infor-
mado: Por tratarse de un estudio observacional retros-
pectivo, no fue requerido el consentimiento informado.
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223
Gaceta Médica de México

Artículo original

Ideación e intento suicida en pacientes con padecimientos

psiquiátricos en un hospital de la Ciudad de México
Janet Jiménez-Genchi,1* Sofía G. Rodríguez-Paz,2 Juana Ramírez-Rivas3 y
Marcela de la A. Martínez-González3
1
Servicio de Investigación, Hospital Psiquiátrico “Fray Bernardino Álvarez”; 2Programa de Posgrado en Psicología, Facultad de Psicología, Ciudad
Universitaria, Universidad Nacional Autónoma de México; 3Servicio de Urgencias, Hospital Psiquiátrico “Fray Bernardino Álvarez”. Ciudad de
México, México

Resumen

Antecedentes: Uno de los grupos poblacionales en mayor riesgo de suicidio lo constituyen las personas que asisten a insti-
tuciones de salud mental. Objetivo: Conocer las características demográficas y clínicas de las personas ingresadas por
ideación e intento suicida al área de observación de un hospital psiquiátrico en un periodo de 10 meses no consecutivos.
Material y métodos: Estudio retrospectivo, descriptivo y correlacional. Se recabaron 439 expedientes, de los cuales las
mujeres representaron 62.9 % (n = 276), los hombres 36.7 % (n = 161) y las personas transgénero 0.5 % (n = 2); el rango
de edad varió de 17 a 74 años. Resultados: La mayor incidencia de casos se observó entre los 18 y 25 años, el diagnóstico
más frecuente fue el trastorno depresivo y 45.5 % (n = 200) de los casos presentó una tentativa suicida. El principal método
para cometer un acto suicida fue el envenenamiento por diversos medicamentos seguido por las lesiones autoinflingidas con
objeto punzocortante. Se encontró correlación positiva entre intento suicida y autolesiones (χ² = 1.965, p < 0.05).
Conclusiones: Los hallazgos resaltan la importancia de la identificación temprana de los factores de riesgo que pueden
contribuir al incremento del comportamiento suicida.

PALABRAS CLAVE: Autolesiones. Ideación suicida. Intento suicida. Suicidio. Trastornos mentales.

Suicidal ideation and suicide attempt in patients with psychiatric disorders in a

Mexico City hospital
Abstract

Background: One of the population groups at higher risk of suicide is that of people who attend mental health institutions.
Objective: To know the demographic and clinical characteristics of people admitted for suicidal ideation and suicide attempt
to the observation area of a psychiatric hospital in a period of 10 non-consecutive months. Material and methods: Retrospec-
tive, descriptive, correlational study. A total of 439 medical records were collected, out of which 62.9% (n = 276) corresponded
to women, 36.7% (n = 161) to men and 0.5% (n = 2) to transgender people; age ranged from 17 to 74 years. Results: The
highest incidence of cases was observed between 18 and 25 years of age; the most frequent diagnosis was depressive dis-
order, and 45.5% (n = 200) of the cases had a suicide attempt. The main method for committing a suicidal act was poisoning
by taking various medications, followed by self-inflicted injuries with sharp objects. A positive correlation was found between
suicide attempt and self-harm (χ² = 1.965, p < 0.05). Conclusions: The findings highlight the importance of early identification
of risk factors that may contribute to an increase in suicidal behaviors.

KEYWORDS: Self-inflicted injuries. Suicidal ideation. Suicide attempt. Suicide. Mental disorders.

*Correspondencia: Fecha de recepción: 23-11-2022 Gac Med Mex. 2023;159:224-230

Janet Jiménez-Genchi Fecha de aceptación: 08-03-2023 Disponible en PubMed
E-mail: janetgenchi@gmail.com DOI: 10.24875/GMM.22000378 www.gacetamedicademexico.com
0016-3813/© 2023 Academia Nacional de Medicina de México, A.C. Publicado por Permanyer. Este es un artículo open access bajo la licencia
CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
 Jiménez-Genchi J et al.  Suicidio y trastornos mentales
Antecedentes
El suicidio y la conducta suicida se consideran fenó-
menos universales. Mientras que el primero se define
como “un acto deliberadamente iniciado y realizado por
una persona en pleno conocimiento o expectativa de su
desenlace fatal”,1 la segunda incluye “una variedad de
comportamientos que incluyen pensar sobre el suicidio,
planificar o intentar suicidarse y el suicidio en sí mismo”.2
Es así como la conducta suicida se considera un con-
tinuo que involucra las siguientes facetas:3
– La ideación suicida, que se refiere a los pensa-
mientos de incurrir en acciones destinadas a ter-
minar con la propia vida.
– La planeación, que incluye la formulación de un
método específico a través del cual se pretende
morir.
– El intento de suicidio, que implica un comporta-
miento potencialmente autoagresivo en el que
existe al menos alguna intención de morir, pero
que no tiene un desenlace fatal.
Se considera que la ideación suicida es un precur-
sor común del suicidio y está altamente correlacio-
nada con los intentos de suicidio, que a su vez son
factores potenciales de riesgo para una eventual
muerte por suicidio.4
Los estudios que reportan la prevalencia de estos
comportamientos suicidas son escasos. En una inves-
tigación realizada con datos de la Encuesta Mundial de
Salud Mental de la Organización Mundial de la Salud,
se reportó que las estimaciones de prevalencia de com-
portamientos como la ideación, planeación e intentos
de suicidio en países desarrollados fueron de 2.0 %,
0.6 % y 0.3 %, respectivamente; mientras que en paí-
ses en desarrollo fueron de 2.1 %, 0.7 % y 0.4 %.5
En cuanto a la región de las Américas, se estima
que el comportamiento autolesivo constituye la sexta
causa de años de vida perdidos por discapacidad.6
En México se ha reportado que la prevalencia general
de ideación suicida, planeación e intentos de suicidio
fue de 2.3 %, 0.8 % y 0.7 %, respectivamente.7
Asimismo, se observó que las prevalencias entre los
hombres fueron aproximadamente la mitad de las
correspondientes a las mujeres, y estas fueron más
altas entre las más jóvenes.7 Es así que se ha repor-
tado un incremento sostenido en la tasa de suicidios
e intentos autolíticos en jóvenes en edad productiva,
como sucede en el estado de Aguascalientes.8
Los diagnósticos de trastornos mentales se asocian
importantemente a la ideación e intento de suicidio
en todos los países;9 algunos estudios señalan que
hasta 90 % de las personas que mueren por suicidio
ha presentado un padecimiento psiquiátrico.10 Se ha
descrito que el riesgo de suicidio de los pacientes
psiquiátricos es de tres a 12 veces mayor que el de
las personas sin problemas mentales, riesgo que
varía en función de la edad, el género, el diagnóstico
y si el individuo es ingresado o no a una institución
de salud mental. Asimismo, los pacientes psiquiátri-
cos que estuvieron ingresados alguna vez durante el
curso de sus vidas tienen un riesgo de suicidio cinco
y 10 veces mayor, respectivamente, en comparación
con grupos de control de población general.11
Entre los trastornos que constituyen los factores de
riesgo más relevantes se encuentran la depresión, los
trastornos por uso de sustancias y la psicosis. Sin
embargo, también los trastornos de ansiedad, de per-
sonalidad, de la alimentación, los relacionados con trau-
mas, así como los trastornos mentales orgánicos se
asocian a incremento del riesgo.12 Entre los trastornos
de personalidad que muestran un alto riesgo de intento
suicida, los que se asocian con más frecuencia son el
trastorno de personalidad antisocial y el trastorno límite
de personalidad. El riesgo de suicidio para las personas
con trastorno de personalidad límite es de 4 % a 8 %
superior al de la población general.11
Asimismo, se ha señalado que existe una asocia-
ción consistente del riesgo de suicidio con variables
sociodemográficas. Se ha reportado que las mujeres
tienen tasas más altas de ideación y tentativas suici-
das, mientras que los hombres presentan una mayor
frecuencia de muerte por suicidio.12 Una de las expli-
caciones de tales diferencias es la relación con los
métodos utilizados, ya que en los hombres es más
probable observar el empleo de armas de fuego,
ahorcamiento o precipitación desde lugares elevados,
mientras que las mujeres suelen consumir sobredosis
de sustancias psicoactivas o veneno.13,10
En cuanto a la edad, se ha observado que el índice
de suicidios está aumentando entre las personas
jóvenes, ya que el suicidio es la tercera causa de
muerte entre los 15 y 24 años de edad, después de
los accidentes y de los homicidios.14 En México, la
planeación e intento suicida se presentan entre los 18
y 49 años, por lo tanto, son los jóvenes y adultos en
edades productivas quienes se encuentran en alto
riesgo.7
Respecto a la situación del estado civil, se ha obser-
vado que el matrimonio disminuye el riesgo de suicidio
de forma significativa; sin embargo, el suicidio es más
frecuente en solteros, mientras otras conductas como
225
 Gaceta Médica de México. 2023;159
la ideación, planificación e intentos son más frecuentes
entre las personas separadas, divorciadas o viudas.
Los hombres divorciados tienen tres veces más proba-
bilidades de suicidarse que las mujeres.15,16
Por otro lado, se ha señalado que las tasas de com-
portamiento suicida son más altas entre los desemplea-
dos y jubilados o pensionistas, lo que podría estar
asociado a que perder un empleo o jubilarse puede
implicar una situación altamente estresante.15 En
México, de acuerdo con Borges et al.,7 el mayor por-
centaje de personas que planearon o intentaron qui-
tarse la vida contaba con un empleo remunerado.
En la literatura existen escasos estudios que des-
criban las características clínicas y demográficas de
personas con diversos padecimientos psiquiátricos
que asisten a instituciones de salud pública por idea-
ción o intento suicida.17,18 Tan solo en el Hospital
Psiquiátrico “Fray Bernardino Álvarez” de la Ciudad
de México, en el Servicio de Urgencias, durante 2018,
se registraron 3213 ingresos por riesgo suicida y 3425
en 2019 (un año antes del inicio de la pandemia de
COVID-19). En 2020 y 2021, debido en buena parte
por las limitaciones para llegar a los hospitales y las
medidas de aislamiento para toda la población, los
ingresos por riesgo suicida descendieron a 1879 y
1894, respectivamente, lo que corresponde casi a
50 % menos que los años anteriores.19
Objetivo
Describir las características demográficas y clínicas
de las personas ingresadas al área de observación
del Servicio de Urgencias del Hospital Psiquiátrico
“Fray Bernardino Álvarez” por presentar comporta-
miento suicida (ideación e intento suicida) durante los
últimos meses de 2019 y los primeros meses de 2022.
Material y métodos
Se llevó a cabo un estudio retrospectivo, descriptivo
y correlacional en torno al comportamiento suicida en
el Hospital Psiquiátrico “Fray Bernardino Álvarez”,
donde se brinda atención médica psiquiátrica integral
a usuarios de uno y otro sexo mayores de 18 años,
con patología psiquiátrica aguda según la Clasificación
Internacional de Enfermedades (CIE), no derechoha-
bientes de ninguna institución social (a menos que
existiera un convenio), provenientes de cualquier
lugar de la República Mexicana. 20 La recolección de
datos abarcó los períodos de agosto-diciembre de
2019 y enero-mayo de 2022; se decidió no incluir
226
2020 y 2021 debido a la baja afluencia de pacientes
por la pandemia de COVID-19. El estudio fue apro-
bado por el Comité de Investigación del hospital
(número de aprobación CI-949).
La presente investigación se llevó a cabo en dos
fases:
– Durante la primera se recabó la información pro-
veniente de la hoja de informe diario de los médi-
cos psiquiatras del área de observación: número
de expediente, nombre, edad, género, probables
diagnósticos, fecha de ingreso, días de hospita-
lización, observaciones y tratamiento. A partir de
ello, se seleccionaron los casos que ingresaron
al hospital por motivo de ideación o intento sui-
cida y los que acudieron en el segundo semestre
de 2019 y el primer semestre de 2022.
– En la segunda fase, los expedientes de cada
paciente se recabaron en el Servicio de Archivo
del hospital. Del expediente se extrajo la infor-
mación de la nota de ingreso realizada por un
médico psiquiatra adscrito al área de observa-
ción: datos sociodemográficos, motivo de ingreso,
ser paciente de primera vez o subsecuente,
número de hospitalización, diagnóstico psiquiá-
trico de acuerdo con la Décima Revisión de la
CIE emitido por el médico psiquiatra, presencia
de autolesiones, de alucinaciones auditivas
imperativas y de antecedentes familiares de sui-
cidio y enfermedad mental. Si el paciente ingresó
por un intento suicida reciente, se consideró
información como número de intento por el cual
ingresó al hospital y letalidad. No se emplearon
escalas clinimétricas ni psicométricas, única-
mente la información de la nota médica. Se vali-
daron los datos de expediente y nombre, a fin de
evitar duplicar información, y se descartaron los
casos que no contaron con la información sufi-
ciente o de cuales no fue posible obtener el
expediente.
Análisis de datos
La información se analizó mediante estadística des-
criptiva, obteniendo frecuencias y porcentajes de distri-
bución. Para dilucidar la relación entre las variables de
interés, se llevó a cabo un análisis de chi cuadrada.
Resultados
Se recabaron 509 expedientes, de los cuales se
integraron dentro del análisis 439 y fueron eliminados
 Jiménez-Genchi J et al.  Suicidio y trastornos mentales

70 debido a que no contaron con la información nece- Tabla 1. Descripción de variables sociodemográficas (n = 439)
saria. Asimismo, es relevante señalar que en diciem- Variable n % Variable n %
bre solo se tuvo acceso a aproximadamente la mitad
Creencia religiosa Estado civil
de los casos registrados.
Se observó mayor frecuencia de mujeres, ya que Catolicismo 203 46.6 Soltero 297 67.7
constituyeron 62.9 % de la muestra (n = 276), mien- Ninguna 124 28.2 Casado 58 13.2
tras que los hombres representaron 36.7 % (n = 161)
Cristianismo 41 9.3 Unión libre 35 8
y las personas transgénero, 0.5 % (n = 2). El rango
de edad varió de 17 a 74 años y la media fue de 32.97 Creyente 33 7.5 Divorciado 20 4.6

años. El mayor número de casos se presentó alrede- Testigo de Jehová 13 3 Separado 23 5.2
dor de los 18 años, edad seguida de los 19, 20 y 25 Agnosticismo 10 2.3 Viudo 5 1.1
años. Otros datos sociodemográficos de la muestra
Ateísmo 8 1.8 Concubinato 1 0.2
pueden consultarse en la Tabla 1.
De los 439 casos atendidos en el área de observa- Otra* 7 0.1 Procedencia
ción por comportamiento suicida, 66.5 % (n = 292) se Ocupación Ciudad de 253 57.6
identificó como paciente de primera vez, mientras que México
33.5 % (n = 147) como paciente subsecuente, es Sin actividad 232 52.8 Estado de 141 32.1
decir, ya contaba con historial de internamiento. laboral México
Se encontró que del número de pacientes atendidos
Empleo formal 53 12.1 Morelos 15 3.4
de primera vez que ingresaron por incurrir en un
Trabajo del hogar 42 9.6 Guerrero 10 2.3
intento suicida (n = 145), 33.1 % (n = 48) acudió al
presentar su primer intento de suicidio, 31.7 % (n = 46) Estudiante 33 7.5 Hidalgo 6 1.4
por su segundo intento, 13.1 % (n = 19) por su tercer Empleo informal 24 5.5 Querétaro 2 0.5
intento, 10.3 % (n = 15) por su cuarto intento, 5.5 %
Comercio informal 17 3.9 Guanajuato 2 0.5
(n = 8) al tratarse del quinto y 6.2 % (n = 9) asistió
por primera vez, con antecedentes de seis o más Profesional 14 3.2 Michoacán 2 0.5
intentos de suicidio. Docente 8 1.8 Tlaxcala 2 0.5
De acuerdo con lo anterior, 66.7 % (n = 293) cur-
Obrero 8 1.8 Puebla 1 0.2
saba con su primer internamiento, en 15.3 % (n = 67)
era la segunda hospitalización, en 8.2 % (36) se tra- Jubilado 2 0.5 Veracruz 1 0.2
taba del tercer internamiento y 9.8 % (n = 43) de los Jalisco 1 0.2
pacientes tenía un historial de cuatro o más
Baja California 1 0.2
hospitalizaciones.
Respecto al comportamiento suicida, 2.1 % (n = 9) Se desconoce 2 0.5
*Judaísmo, Santa Muerte, Yoruba y Veda.
de los casos ingresó solo por ideación suicida, mien-
tras que 8 % (n = 35) manifestó solo ideas de muerte
y 86.1 % (n = 378) ingresó por manifestar ideas sui-
cidas e ideas de muerte; 3.9 % (n = 17) de los casos anterior ha sido explicado por la presencia de varia-
declaró no presentar ningún tipo de ideación, sin bles de riesgo, por ejemplo, un diagnóstico psiquiá-
embargo, sus motivos de ingreso se relacionaron con trico, como un trastorno de personalidad, que sumado
la presencia de un intento suicida reciente. Por otro a la habituación del dolor puede incrementar el riesgo
lado, de los 439 casos totales, 22.8 % (n = 100) mani- de presentar una tentativa suicida. 21,22
festó alucinaciones auditivas imperativas, mientras Los diagnósticos primarios asignados a los pacientes
que 77.2 % (n = 339) no las presentó. de acuerdo con su género se resumen en la Tabla 3,
Otras variables asociadas al comportamiento sui- donde también se observan los datos sobre los medios
cida como el número de intentos, intentos previos y letales empleados por las personas que ingresaron tras
la presencia de autolesiones se pueden consultar en haber presentado un intento suicida reciente.
la Tabla 2. De los análisis de correlación que se lle- En cuanto a los antecedentes familiares de suicidio,
varon a cabo, únicamente se encontró correlación 5.0 % (n = 22) de los casos señaló tener familiares de
positiva y significativa entre la presencia de un intento la rama materna con historial de suicidio, mientras que
suicida y las autolesiones (χ² = 11.965, p < 0.05). Lo 3.0 % (n = 13) indicó tenerlos por parte de la rama
227
 Gaceta Médica de México. 2023;159

Tabla 2. Descripción de variables clínicas del comportamiento suicida (intentos y autolesiones, n = 439)

Número de intento

Sin intento 1 2 3 4 5 o más

54.4 % (n = 239) 12.9 % (n = 57) 11.6 % (n = 51) 7 % (n = 31) 5.4 % (n = 24) 8.4 % (n = 37)

Número de intentos previos

Sin intento 1 2 3 4 5 o más

30.5 % (n = 134) 24.1 % (n = 106) 17.5 % (n = 77) 12.3 % (n = 55) 5 % (n = 22) 10.2 % (n = 45)

Autolesiones

Ninguna Cortarse la piel Golpes Jalarse el cabello Quemarse y cortarse la piel

59.9 % (n = 263) 38.3 % (n = 168) 1.4 % (n = 6) 0.2 % (n = 1) 0.2 % (n = 1)

Tabla 3. Distribución de diagnóstico psiquiátrico (n = 439) y medios letales (n = 200) según género

Diagnóstico psiquiátrico Hombres (n = 108) Mujeres (n = 204) Transgénero (n = 2)

Trastorno depresivo recurrente en episodio grave sin síntomas psicóticos 32 102 2

Episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos 16 49

Esquizofrenia paranoide 45 16

Trastorno depresivo recurrente en episodio grave con síntomas psicóticos 10 17

Trastorno de la personalidad emocionalmente inestable 5 20

Otro (n = 125)

Medios letales* n = 70 n = 129 n=1

Envenenamiento por medicamentos 18 61

Lesiones con objetos cortantes 23 29

Ahorcamiento 18 13 1

Saltar de un lugar elevado 6 17

Envenenamiento por vapores y gases 1 3

Arrojarse de objeto en movimiento 1 3

Envenenamiento por alcohol 2

Lesión por colisión de vehículo 1 1

Lesión con disparo de arma 1

Lesión por material explosivo 1

*Nomenclatura basada en la Décima Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades.

paterna, 2.3 % (n = 10) reconoció la pérdida de un her-
mano o hermana por suicidio, 1.6 % (n = 7) del padre,
1.6 % (n = 6) de la madre y 0.9 % (n = 4) de un hijo;
85.6 % (n = 376) de la muestra indicó no haber tenido
familiares con antecedentes de suicidio.
Por otro lado, al indagar sobre los antecedentes de
enfermedad mental, 21 % (n = 92) de los casos señaló
228
que algún familiar de la rama paterna presentaba algún
padecimiento psiquiátrico, mientras que 21 % (n = 92)
indicó que el antecedente pertenecía a la rama materna
y 6.2 % (n = 27) declaró tener un antecedente por
ambas partes, tanto materna como paterna; 51.9 %
(n = 228) de los casos indicó no tener antecedentes
familiares con carga de enfermedad mental.
 Jiménez-Genchi J et al.  Suicidio y trastornos mentales
Discusión
Los hallazgos de la presente investigación coinci-
den con los datos reportados en la literatura en cuanto
a la edad y género de las personas que presentan
riesgo suicida. Se encontró que el mayor número de
casos se ubicó dentro del rango de 18 a 25 años, que
de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud
constituye el grupo de edad de mayor riesgo.14
Asimismo, se observó que el mayor número de casos
atendidos se presentó en el sexo femenino.
Por otra parte, el mayor número de casos señaló
profesar la religión católica, sin embargo, en la litera-
tura se ha reportado que las tasas más elevadas de
suicidio se asocian a personas que no practican nin-
guna religión. 23 Se ha sugerido que el grado de orto-
doxia y de integración constituye la medida más
precisa del riesgo en esta categoría más que la sim-
ple afiliación religiosa institucional, ya que, como
comentan Norko et al., la religión solo podría fungir
como un factor protector si el sujeto encuentra un
sentido de pertenencia. 24
Asimismo, se observó un porcentaje elevado de
pacientes solteros que al momento del ingreso no
tenían ocupación laboral. Lo anterior se asocia a incre-
mento en el riesgo de comportamiento suicida.1,15
Al igual que en investigaciones previas, el riesgo de
presentar una tentativa suicida aumentó ante la pre-
sencia de un mayor número de intentos previos. 25 En
nuestra muestra, el principal método para cometer un
acto suicida fue el envenenamiento por toma de diver-
sos medicamentos, seguido por las lesiones autoin-
fligidas con objeto punzocortante. Al respecto, estos
dos últimos métodos fueron mayormente empleados
por mujeres, mientras que los hombres exhibieron un
mayor porcentaje de lesiones con objeto punzocor-
tante seguidas del ahorcamiento. Lo anterior coincide
con lo reportado en otros estudios, por ejemplo,
Borges et al.7 describieron que, en México, el método
más común en las personas que atentaron contra su
vida fue el apuñalamiento con objeto punzante,
seguido de la sobredosis de drogas controladas o de
venta libre, el ahorcamiento y la sobredosis de drogas
ilícitas, uso de armas de fuego, envenenamiento, aho-
gamiento y salto de un lugar elevado.
Como se ha señalado en otros análisis, un tras-
torno mental incrementa la posibilidad de presentar
ideación e intento suicida.8 En estudios realizados en
países en desarrollo se reporta la asociación del
riesgo suicida con trastornos relacionados con el
control de impulsos, abuso de sustancias o estrés
postraumático;5 sin embargo, en la presente investi-
gación, el diagnóstico primario que mostró una mayor
prevalencia fue el trastorno depresivo.
Respecto a los antecedentes familiares de suicidio
y enfermedad mental, un porcentaje elevado de per-
sonas negó o desconoció dicha información, por lo
que resulta difícil establecer su asociación con el
riesgo suicida, lo cual concuerda con lo reportado en
otras investigaciones. 26 Debe reconocerse que en
nuestro país aún existe estigma ante el reconoci-
miento de padecer una enfermedad mental, por lo que
los familiares pueden ocultar o desconocer sus pro-
pios antecedentes.
Conclusiones
El fenómeno suicida, presente en todas las épocas
y culturas, actualmente es un destacado problema de
salud pública. Si bien se ha identificado una variedad
de factores de riesgo, uno de los más estudiados es
la presencia de un trastorno mental previo, ya que el
riesgo aumenta en comparación con la población en
general. De ahí que es fundamental el seguimiento
de pacientes con trastornos mentales que presentan
conductas suicidas en instituciones especializadas
durante y posterior al manejo intrahospitalario.
Los hallazgos de la presente investigación resaltan la
importancia de realizar una identificación temprana de
los factores de riesgo que pueden contribuir al incre-
mento del comportamiento suicida, por lo cual se debe
seguir fortaleciendo la atención oportuna a personas
con trastornos depresivos en el primer nivel de salud.
Es importante señalar que la fácil disponibilidad de
medios letales, como el acceso a medicamentos,
constituye un importante factor de riesgo que debe
ser considerado en el ámbito de salud pública para
la prevención del incremento del riesgo suicida.
A la luz de la asociación positiva entre la presencia
de autolesiones y la ejecución de una tentativa sui-
cida, se considera relevante la implementación de
intervenciones tempranas durante la adolescencia, ya
que esta conducta se inicia en este periodo de la vida,
pues funciona como una forma de afrontamiento que
puede generar un incremento en la probabilidad de
un posterior intento suicida.
Agradecimientos
Los autores agradecen al personal del Servicio de
Urgencias y del Archivo Clínico del Hospital Psiquiátrico
“Fray Bernardino Álvarez”.
229
 Gaceta Médica de México. 2023;159
Financiamiento
Los autores no recibieron financiamiento específico
para este trabajo.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores
declaran que para esta investigación no realizaron
experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores decla-
ran que siguieron los protocolos de su centro de tra-
bajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento infor-
mado. Los autores obtuvieron la aprobación del comité
de ética para el análisis y publicación de datos clínicos
obtenidos de forma rutinaria. El consentimiento infor-
mado de los pacientes no fue requerido por tratarse de
un estudio observacional retrospectivo.
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Gaceta Médica de México

ARTÍCULO ORIGINAL

Tiempo de ciclado y carga viral en pacientes infectados por

SARS-CoV-2 en Sonora, México
Denica Cruz-Loustaunau,1 Gerardo Álvarez-Hernández,1* Maria del C. Candia-Plata1 y
Marcia Leyva-Gastelum2
1
Departamento de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad de Sonora; 2Servicios de Salud de Sonora, Laboratorio Estatal de Salud Pública
del Estado de Sonora. Hermosillo, Sonora, México

Resumen

Antecedentes: La infección por SARS-CoV-2 se confirma con la prueba de reacción en cadena de la polimerasa. Su posi-
tividad se determina mediante el tiempo de ciclado (Ct, cycle threshold), el cual es inversamente proporcional a la carga viral.
Objetivo: Describir las características clínicas y epidemiológicas de pacientes infectados por SARS-CoV-2 de acuerdo con
su carga viral estimada mediante Ct. Material y métodos: Estudio transversal que incluyó 21 110 casos confirmados, los
cuales fueron estratificados conforme a su carga viral: baja (Ct > 30), media (Ct 25-30) y alta (Ct < 25). Resultado: 53 % de
los casos tuvo una carga viral alta, la hospitalización fue más frecuente en sujetos con carga viral media y las defunciones
fueron más prevalentes en aquellos con carga viral alta. La mediana del Ct fue más baja durante los primeros cinco días y
aumentó linealmente con los días de evolución clínica. Hubo una mayor prevalencia de defunciones, hospitalizaciones y apoyo
ventilatorio en sujetos con infección confirmada por SARS-CoV-2 que presentaron carga viral media y alta. Conclusiones: El
valor de Ct, correlacionado con otras características del paciente, puede orientar el pronóstico, así como al diseño de inter-
venciones que limiten la diseminación poblacional del virus.

Palabras clave: Carga viral. Ciclo umbral. COVID-19. SARS-CoV-2.

Cycle threshold and viral load in SARS-CoV-2-infected patients in Sonora, Mexico

Abstract

Background: SARS-CoV-2 infection is confirmed with the polymerase chain reaction test. Its positivity is determined by the
cycle threshold (Ct), which is inversely proportional to viral load. Objective: To describe clinical and epidemiological charac-
teristics of SARS-CoV-2-infected patients according to their viral load estimated by Ct. Material and methods: Cross-sectional
study that included 21,110 confirmed cases, which were stratified according to their viral load: low (Ct > 30), medium (Ct 25-30)
and high (Ct < 25). Results: High viral load was identified in 53% of the cases, hospitalization was more common in subjects
with medium viral load, and deaths were more prevalent in those with high viral load. Median Ct was lower during the first five
days and linearly increased with the days of clinical evolution. There was a higher prevalence of deaths, hospitalizations and
ventilatory support in subjects with confirmed SARS-CoV-2 infection who had a medium and high viral load. Conclusions:
The Ct value, correlated with other patient characteristics, can guide the prognosis, as well as the design of interventions that
limit the spread of the virus within the population.

KEYWORDS: Viral load. Cycle threshold. COVID-19. SARS-CoV-2.

*Correspondencia: Fecha de recepción: 04-12-2022 Gac Med Mex. 2023;159:231-237

Gerardo Álvarez-Hernández Fecha de aceptación: 13-03-2023 Disponible en PubMed
E-mail: gerardo.alvarez@unison.mx DOI: 10.24875/GMM.22000389 www.gacetamedicademexico.com
0016-3813/© 2023 Academia Nacional de Medicina de México, A.C. Publicado por Permanyer. Este es un artículo open access bajo la licencia
CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

231
 Gaceta Médica de México. 2023;159
Antecedentes
Desde su comienzo, la pandemia por COVID-19 ha
provocado 658 millones de casos y 6.7 millones de
defunciones en el orbe.1 A partir de las primeras des-
cripciones, 2 se observó que la mayoría de los enfer-
mos presenta síntomas leves que ameritan medidas
generales para resolverse; sin embargo, entre 15 y
20 % requiere hospitalización,3 de 3 a 5 % de esta
proporción es ingresado en unidades de cuidados
intensivos,4 y de estos, entre 20 y 40 % fallece.5,6
Factores como la edad, la presencia de comorbilida-
des y el estado inmunológico, entre otros, se relacio-
nan con la severidad clínica de COVID-19,7,8 así como
con la cinética de la carga viral y el tiempo que dura
su excreción.9-11 Es menos clara la asociación entre la
carga viral y la severidad de la enfermedad. Algunos
estudios sugieren que los pacientes graves tienen una
mayor carga viral, es decir, un mayor número de copias
del virus en su muestra biológica.12-14
La infección por el virus SARS-CoV-2 se confirma con
la reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real
(RT-qPCR). La positividad de la prueba se determina
por medio del tiempo de ciclado (Ct, cycle threshold),
ciclos necesarios para detectar el ARN viral.15 Los valo-
res de Ct son inversamente proporcionales a la carga
viral y proveen un método indirecto para estimar las
copias del virus en una muestra. Así, valores bajos de
Ct corresponden a una concentración viral elevada y
viceversa. Aunque el valor del Ct depende de muchos
factores, como las condiciones de las reacciones, la
calidad y tipo de la muestra, así como la eficiencia de
la amplificación, puede ser utilizado para estimar la
carga viral en un paciente con SARS-CoV-2.16
En Sonora, desde el inicio de la pandemia y hasta
el 28 de febrero de 2023 se registraron poco más de
200 mil casos, con 10 348 defunciones; además, se
estima que 10.4 % de los pacientes fue hospitalizado,
cifra inferior a los datos internacionales (de 15 a 20 %)
o nacionales (12 %).17 A pesar del impacto de
COVID-19, no existe evidencia regional previa que
haya contrastado la carga viral de SARS-CoV-2
medida por el Ct y la gravedad clínica de COVID-19.
Este estudio describe las características clínicas y
epidemiológicas de casos confirmados en Sonora y
su distribución de acuerdo con la carga viral.
Material y métodos
Se trata de un estudio transversal de pacientes adul-
tos ≥ 18 años y mayores con diagnóstico confirmado
232
de infección por SARS-CoV-2, tanto hospitalizados
como ambulatorios, registrados entre el 16 de marzo
de 2020 y el 16 de marzo de 2021, con residencia en
los dos municipios con mayor incidencia del estado:
Hermosillo y Cajeme. Los casos fueron obtenidos de
la plataforma digital de infección respiratoria que ins-
trumentó el gobierno de México para la vigilancia epi-
demiológica de COVID-19. Se consideró como caso
confirmado a un sujeto con sospecha clínica de
COVID-19 y un resultado positivo en la prueba RT-qPCR
emitido por el Laboratorio Estatal de Salud Pública.
Los procedimientos del estudio fueron aprobados por
un comité de ética en investigación acreditado.
Todos los sujetos contaron con una muestra de exu-
dado nasofaríngeo, faríngeo o lavado bronquial. Las
muestras fueron obtenidas por personal capacitado en
unidades de salud de los sitios de estudio y transpor-
tadas desde la unidad médica hasta el Laboratorio
Estatal de Salud Pública en medio de transporte viral
universal y red de frío. Los valores de Ct se sustenta-
ron en protocolos de RT-qPCR avalados por la
Organización Mundial de la Salud y por la Secretaría
de Salud de México, con equipo Applied Biosystems™
7500 Real-Time PCR Systems (ThermoFisher).
Valores de Ct < 37 fueron considerados positivos y
para su análisis se estratificaron en tres grupos de
acuerdo con la carga viral detectada: baja (Ct > 30),
media (Ct 25-30) y alta (Ct < 25), según lo propuesto
por Magleby.18 Para su análisis, fueron agrupadas en
una sola categoría las metodologías de Da-An Gene,
Flucovid, Gene Finder, Logix Smart y Viasure, deno-
minadas como “domésticas”, y fueron comparadas con
el protocolo Charité-Berlín y la prueba CDC-2019
nCOV.
Se obtuvo información sociodemográfica, clínica,
epidemiológica y los valores del Ct de los casos. Se
realizó un proceso de depuración de los datos para
garantizar el cumplimiento de los criterios de selec-
ción (Figura 1). Se utilizó estadística descriptiva para
la caracterizar el perfil clínico-epidemiológico de los
sujetos. Para examinar las diferencias, se emplearon
pruebas de hipótesis de dos colas; un valor de
p < 0.05 fue considerado como estadísticamente sig-
nificativo. Los datos fueron analizados con el pro-
grama estadístico NCSS (Number Cruncher Statistical
System) versión 9.0.
Resultados
La muestra final del estudio constó de 21 110
casos confirmados. La mayor proporción (52.9 %)
 Cruz-Loustaunau D et al.  Carga viral en pacientes con COVID-19

Tabla 1. Características de pacientes confirmados con infección por SARS‑Cov‑2, agrupados por nivel de carga viral

Variables Carga viral* p**

Baja Media Alta

(n = 3 561) (n = 6 367) (n = 11 182)

Mediana RIC Mediana RIC Mediana RIC

Edad en años 42.6 30.4‑54.0 43.2 31.6‑54.5 43.2 31.0‑54.6 0.054‡

n % n % n %

Grupo de edad
Adulto joven (18‑30 años) 853 23.9 1 382 21.7 2 467 22.0 0.026§
Mediana edad (31‑59 años) 2 154 60.4 3 939 61.8 6 818 60.9 0.330
Adulto mayor (60 + años) 554 15.5 1 045 16.4 1 897 16.9 0.134

Mujeres (n = 11 717) 2 024 17.3 3 497 29.8 6 196 52.9 0.176

Ocupación (n = 21 110)
Comercio/servicio (n = 11 586) 2 018 56.7 3 442 54.1 6 126 54.8 0.042§
Sin ocupación económica (n = 5 594) 936 26.3 1 723 27 1 2 935 26.2 0.473
Trabajador de la salud (n = 2 060) 272 7.6 701 11.0 1 087 9.7 < 0.001§
Trabajador de la educación (n = 1 870) 335 9.4 501 7.9 1 034 9.2 0.003§

RT‑PCR protocolo de diagnóstico (n = 21 110)

Domésticos/comerciales (n = 12 918) 2 042 57.3 3 804 59.7 7 072 63.2 < 0.001§
Charité‑Berlín (n = 4 466) 467 13.1 1 839 28.8 2 160 19.3 < 0.001§
CDC 2019‑nCoV (n = 3 726) 1 052 29.5 724 11.3 1 950 17.4 < 0.001§
*Baja: Ct > 30; Media: Ct 25‑30; Alta: Ct < 25. **Chi cuadrada para igualdad de proporciones. ‡Prueba de Kruskal‑Wallis. §Estadísticamente significativa.
RIC: rango intercuartílico.

Residentes* sospechosos (15 %) ameritó hospitalización. Se apreció que el

notificados durante el
periodo de estudio grupo con carga viral media concentró la mayor pro-
(n = 50 203) porción de hospitalizaciones (18.9 %) y de pacientes
que requirieron ventilación mecánica (5.4 %). Con
Casos confirmados por respecto a las defunciones, los sujetos con carga viral
RT-qPCR
(n = 38 515) alta mostraron la mayor prevalencia (6.7 %). Todas
Valores de Ct no disponibles
(n = 2 625) estas diferencias fueron significativas (Tabla 2).
Al comparar el Ct por categoría, se observó que la
Edad ≥ 18 años
(n = 28 315) mediana en el grupo con pruebas domésticas fue de
Datos perdidos 24.23 ciclos, de 24.44 ciclos en el que se aplicó la
(n = 4 580)
prueba CDC-2019 nCOV y de 25.13 ciclos en el grupo
Total de pacientes elegibles
para el estudio
con el protocolo Charité-Berlín (Figura 2A), diferen-
(n = 21 110) cias que resultaron significativas (p < 0.001). Además,
la mediana del Ct aumentó en relación con los días
Figura 1. Criterios de selección de sujetos de estudio.
de evolución clínica, siendo más baja en los primeros
cinco días después de la sospecha (Figura 2B).
En general, las manifestaciones clínicas más fre-
correspondió al grupo con alta carga viral. No obser- cuentes fueron tos (93.4 %), cefalea (88.5 %) y fiebre
vamos diferencias significativas (p = 0.054) en la edad (83.4 %), con diferencias significativas entre los gru-
ni en la distribución por sexo, aunque 55 % fue del pos. Otros síntomas usuales fueron las mialgias
sexo femenino y 52.9 % de estas mujeres presentó (82.3 %) y la odinofagia (70.2 %). La neumonía solo
una carga viral alta (Tabla 1). se identificó en 1 % (n = 2199) de los casos (Tabla 3).
Por otra parte, la mediana del Ct en el grupo con Por otro lado, la hipertensión arterial (20.3 %), la obe-
baja carga viral fue de 32.7, mientras en los grupos sidad (16.7 %) y la diabetes tipo 2 (10.7 %) fueron las
con media y alta fue de 27.1 y 20.6, respectivamente. comorbilidades más frecuentes. Los sujetos sin comor-
Al interior de los grupos se encontró una mayor pro- bilidades representaron la mayor proporción (57.6 %),
porción (85 %) de pacientes ambulatorios y el resto seguidos por quienes reportaron entre uno y tres
233
 Gaceta Médica de México. 2023;159

Tabla 2. Características clínicas y evolución de pacientes confirmados con infección por SARS‑Cov‑2, agrupados por nivel de carga
viral

Característica Medida Carga viral* p**

Baja (n = 3 561) Media (n = 6 367) Alta (n = 11 182)

Tiempo de ciclado (n = 21 110) Md (RIC) 32.7 (31.1‑34.8) 27.1 (26.1‑28.4) 20.6 (17.9‑22.9) < 0.001‡

Caso ambulatorio (n = 17 947, 85 %) n (%) 3 082 (86.5) 5212 (81.9) 9653 (86.3) < 0.001§

Tiempo de ciclado Md (RIC) 32.88 (31.2‑34.9) 27.19 (26.1‑28.44) 20.48 (17.78‑22.86) < 0.023§

Caso hospitalizado (n = 3 163, 15 %) n (%) 479 (13.5) 1,155 (18.1) 1,529 (13.6) < 0.001§

Tiempo de ciclado Md (RIC) 32.43 (31.08‑34.2) 27.2 (26.12‑28.44) 21.57 (19.1‑23.44) < 0.001§

Ventilación mecánica invasiva (n = 910, 4.3 %) n (%) 114 (3.2) 344 (5.4) 452 (4.0) < 0.001§

Tiempo de ciclado Md (RIC) 32.10 (31.08‑33.93) 27.38 (26.23‑28.52) 21.47 (18.86‑23.34) < 0.001§

Defunción (n = 1 307, 6.2 %) n (%) 144 (4.0) 412 (6.5) 751 (6.7) < 0.001§

Tiempo de ciclado Md (RIC) 32.52 (31.17‑34.49) 27.09 (25.94‑28.15) 21.18 (18.71‑23.29) 0.004§

Contacto con caso confirmado (n = 10 664, 50.5 %) n (%) 1 777 (49.9) 3 238 (50.8) 5 649 (50.5) 0.124

Antecedente de vacunación vs. SARS‑CoV‑2 n (%) 623 (17.5) 1 177 (18.4) 2 121 (18.9) 0.254
(n = 3 921)
*Baja: Ct 30; Media: Ct 25‑30; Alta: Ct < 25. **Chi cuadrada para igualdad de proporciones. ‡Prueba de Kruskal‑Wallis. Md: mediana. RIC: rango intercuartílico. §Estadísticamente
significativa. Md: mediana; RIC: rango intercuartílico.

a b

Figura 2. A: valores del tiempo de ciclado según el protocolo de diagnóstico utilizado. Se presenta la mediana de cada categoría y el rango. Los
datos de los protocolos Da An Gene, Flucovid, Gene Finder, Logix Smart y Viasure fueron agrupados en una sola categoría para fines de visua-
lización. B: tiempo de ciclado (Ct) agrupado según los días de evolución. Se presenta la mediana de cada categoría y el rango intercuartílico.
Elaborado con GraphPad Prism versión 9.4.1.

padecimientos previos; en ambas categorías, la dife-
rencia fue estadísticamente significativa (Tabla 4).
Discusión
Los hallazgos muestran que fue mayor la mortalidad
en los sujetos con carga viral media y alta de ARN viral,
234
comparada con la de pacientes con baja carga viral, lo
cual es consistente con reportes previos;15,18,19 lo mismo
se observó con la proporción de hospitalización y de
requerimiento de ventilación mecánica.10,19 Lo anterior
puede relacionarse con el hecho de que pacientes con
formas severas de COVID-19 tienen una mayor carga
viral, cuya consecuencia es una mayor respuesta
 Cruz-Loustaunau D et al.  Carga viral en pacientes con COVID-19

Tabla 3. Características clínicas de pacientes confirmados con infección por SARS‑Cov‑2, agrupados por nivel de carga viral

Característica Carga viral* p**

Baja (n = 3 561) Media (n = 6 367) Alta (n = 11 182)

n % n % n %

Dolor de cabeza (n = 19 821) 3 259 91.5 5 747 90.3 10 275 91.8 < 0.001‡

Tos (n = 18 673) 3 085 86.7 5 518 86.7 10 070 90.0 < 0.001§

Fiebre por autorreporte (n = 17 711) 2 842 79.8 5 341 83.9 9 528 85.2 < 0.001§

Mialgias (n = 17 382) 2 879 80.8 5 132 80.6 9 372 83.8 < 0.001§

Odinofagia (n = 14 809) 2 475 69.5 4 341 68.2 7 993 71.5 < 0.001§

Artralgias (n = 14 735) 2 495 70.1 4 336 68.1 7 904 70.7 0.008§

Mialgias/fatiga (n = 9 073) 1 465 41.1 2 773 43.6 4 835 43.2 0.006§

Anosmia (n = 5 875) 935 26.3 1 846 29.0 3 094 27.7 < 0.001§

Disgeusia (n = 5 107) 824 23.1 1 579 24.8 2 704 24.2 < 0.001§

Disnea (n = 3 322) 511 14.3 1 193 18.7 1 618 14.5 < 0.001§

Neumonía (n = 2 199) 292 8.2 737 11.6 1 170 10.5 < 0.001§
*Baja: Ct 30; Media: Ct 25‑30; Alta: Ct < 25. **Chi cuadrada para igualdad de proporciones. ‡Prueba de Kruskal‑Wallis. §Estadísticamente significativa.

Tabla 4. Comorbilidades reportadas por pacientes confirmados con infección por SARS-Cov-2, agrupados por nivel de carga viral

Característica Carga viral* p**

Baja (n = 3 561) Media (n = 6 367) Alta (n = 11 182)

n % n % n %

Hipertensión arterial (n = 4 294) 624 17.5 1 306 20.5 2 364 21.1 < 0.001‡

Obesidad (n = 3 540) 534 15.0 1 157 18.2 1 849 16.5 0.001‡

Diabetes (n = 2 270) 419 11.8 853 13.4 1 498 13.4 0.052

Tabaquismo (n = 1654) 299 8.4 471 7.4 884 7.9 0.320

Asma (n = 846) 135 3.8 252 4.0 459 4.1 0.847

EPOC (n = 115) 19 0.5 32 0.5 64 0.6 0.955

Falla renal crónica (n = 185) 28 0.8 66 1.0 91 0.8 0.438

Número de comorbilidades
0 (n = 12 174) 2 149 60.3 3 622 56.9 6 403 57.3 0.003‡
1-3 (n = 8 741) 1 384 38.9 2 699 42.4 4 658 41.7 0.003‡
> 4 (n = 194) 28 0.8 45 0.7 121 1.1 0.443
*Baja: Ct 30; Media: Ct 25-30; Alta: Ct < 25. **Basada en chi cuadrada para igualdad de proporciones. ‡Estadísticamente significativa.
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

inflamatoria e hipercoagulabilidad, disfunción endotelial
y daño tisular.7,12
Se ha documentado9,19-28 que el Ct es más alto
durante los primeros cinco días de la enfermedad, lo
cual se observó en nuestro estudio. Esto sugiere que
determinar la carga viral al inicio de la enfermedad
sería un marcador útil para detectar pacientes con
mayor riesgo de severidad y fortalecer las medidas
de aislamiento individual para mitigar la diseminación
del virus.
Por otra parte, independientemente del Ct, la hiper-
tensión arterial y la obesidad fueron los padecimientos
más recurrentes en los sujetos de estudio, similar a lo
reportado previamente. 20-22 Observamos que los
235
 Gaceta Médica de México. 2023;159
sujetos con hipertensión arterial y obesidad tuvieron
una carga viral más alta en comparación con los indi-
viduos con otras comorbilidades, lo que puede empeo-
rar su pronóstico. Los pacientes hipertensos presentan
mayor riesgo de formas graves de COVID-19, proba-
blemente por un desequilibrio en la regulación de la
enzima convertidora de angiotensina II.20,21 También
la obesidad aumenta el riesgo de severidad de
COVID-19, debido al aumento en los niveles de cito-
cinas, lo que favorece un estado proinflamatorio que
deteriora el sistema inmunológico y genera un estado
protrombótico, además de una sobreexpresión de
enzima convertidora de angiotensina II.22,23
Por otra lado, existen diferencias en la validez de
protocolos diagnósticos y el tiempo de ciclado puede
variar debido a múltiples factores, entre otros, al tipo
de muestra biológica y método de recolección
empleado, influyendo en el valor del Ct; además,
pueden existir variaciones según el gen amplificado
y la plataforma de diagnóstico. 24-26 No obstante, la
normativa en México establece que todos los proto-
colos diagnósticos incluyan invariablemente a los
genes E y N, lo cual explicaría que en nuestro estudio
solo existiera una diferencia entre uno y dos ciclos en
el Ct, distinto a los hallazgos de una investigación que
documentó una variabilidad de hasta 14 ciclos.16
Nuestros resultados sustentan la propuesta de
incluir sistemáticamente el Ct en el reporte de la
prueba de RT-qPCR para SARS-CoV-2, lo que puede
orientar intervenciones preventivas para mitigar la
dispersión del virus y mejorar el monitoreo de los
enfermos. A nivel poblacional, la incorporación del Ct
en escalas de evaluación del riesgo podría detectar
cambios en la transmisibilidad del virus. Considerando
que la circulación de SARS-CoV-2 será endémica 27 y
probablemente con picos estacionales correlaciona-
dos con la variedad circulante, es conveniente estan-
darizar procesos de cuantificación de la carga viral y
de vigilancia genómica, así como el seguimiento de
la efectividad de la vacunación poblacional. 26,28
Nuestro estudio tiene limitaciones de diseño como la
ambigüedad temporal. También es posible que se intro-
dujera una inapropiada clasificación de los individuos
en cuanto a su carga viral, debido a que se incluyeron
distintos tipos de muestras respiratorias recolectadas
mediante diferentes protocolos institucionales; además,
un potencial sesgo de información puede explicar por
qué los sujetos con carga viral media tuvieron una
mayor proporción de hospitalización y necesidad de
ventilación mecánica invasiva. Tampoco fue posible dar
236
un seguimiento a los pacientes y el análisis está basado
en una muestra biológica única.
Conclusiones
Nuestro estudio documentó que pacientes con car-
gas virales media y alta tuvieron una mayor mortalidad
por COVID-19 que individuos con carga baja. También
los sujetos con hipertensión arterial u obesidad mos-
traron una mayor carga viral que quienes presentaron
otras comorbilidades, lo cual puede relacionarse con
mayor severidad clínica de COVID-19. El Ct podría ser
útil para identificar sujetos con infección activa, incluso
asintomáticos, y su aplicación poblacional podría ayu-
dar a monitorear la circulación de nuevas variantes y
limitar la diseminación del virus.
Agradecimientos
Los autores agradecen al Laboratorio Estatal de
Salud Pública del estado de Sonora su disposición a
compartir datos para la realización del presente
estudio.
Financiamiento
Esta investigación no contó con fuentes de
financiamiento.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores
declaran que no realizaron experimentos en seres
humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores decla-
ran que siguieron los protocolos de su centro de tra-
bajo sobre la publicación de datos de pacientes
Derecho a la privacidad y consentimiento infor-
mado. Los autores obtuvieron la aprobación del comité
de ética para el análisis y publicación de datos clínicos
obtenidos de forma rutinaria. El consentimiento infor-
mado de los pacientes no fue requerido por tratarse
de un estudio observacional retrospectivo.
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237
Gaceta Médica de México

ARTÍCULO ORIGINAL

Trayectorias académicas de los estudiantes de licenciaturas de

ciencias de la salud
Adrián Martínez-González,1* Careli J. Herrera-Penilla,2 Manuel García-Minjares,2
Enrique R. Buzo-Casanova,2 Carlos Gutiérrez-Cirlos3 y Melchor Sánchez-Mendiola 2
1
Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina; 2Coordinación de Universidad Abierta, Innovación Educativa y Educación a Distancia;
3
Facultad de Medicina, Secretaría de Enseñanza Clínica, Internado Médico y Servicio Social. Universidad Nacional Autónoma de México. Ciudad
de México, México

Resumen

Antecedentes: El análisis de las trayectorias académicas es fundamental para evaluar la formación de los estudiantes y la
estructura de los programas de estudio de educación superior, lo que permite diagnosticar y prevenir el rezago y abandono
escolar. Objetivo: Analizar las diferencias en las trayectorias académicas de los estudiantes de las licenciaturas en ciencias de
la salud de la UNAM de las generaciones 2001 a 2016. Material y métodos: Estudio de cohortes reales; se calcularon tasas
de egreso y rezago. Se realizó ANOVA para contrastar el egreso entre planteles por carrera y tiempo. Para identificar los perío-
dos críticos se utilizaron funciones de supervivencia con el método de Kaplan-Meier. Resultados: En las licenciaturas en enfer-
mería y medicina se observaron los menores porcentajes de rezago; enfermería presentó los mayores porcentajes de egreso,
sobre todo en la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza; odontología mostró los menores índices de egreso y mayores ín-
dices de abandono y rezago. Las mujeres mostraron mayor egreso y menor riesgo de abandono y rezago. Conclusiones: Los
estudiantes de las licenciaturas en enfermería, medicina y psicología de las facultades de estudios superiores Zaragoza e Izta-
cala, con programas modulares, alcanzaron los mayores porcentajes de egreso y menores índices de abandono y rezago.

PALABRAS CLAVE: Ciencias de la salud. Educación superior. Egresados. Trayectorias académicas.

Health sciences undergraduate students academic track records

Abstract

Background: Academic track record analysis is essential for evaluating the training of students and the structure of higher
education study programs, which allows diagnosing and preventing educational lag and school dropout. Objective: To analyze
the differences in academic track records of UNAM health sciences undergraduate students from generations 2001 to 2016.
Material and methods: Study of real cohorts; graduation and lag rates were calculated. ANOVA was used to contrast the
graduation rates between campuses by undergraduate program and time. To identify critical periods, survival functions were
used with Kaplan-Meier’s method. Results: The lowest percentages of lag were observed in nursing and medicine students;
nursing students had the highest graduation rates, especially at Zaragoza campus; dentistry students had the lowest gradua-
tion rates and the highest dropout and lag rates. Women showed higher graduation rates and lower risk of dropout and lag.
Conclusions: Nursing, medicine and psychology undergraduate students at Zaragoza and Iztacala campuses, with modular
programs, achieved the highest graduation percentages and the lowest dropout and lag rates.

KEYWORDS: Health sciences. Higher education. Graduates. Academic trajectories.

*Correspondencia: Fecha de recepción: 07-12-2022 Gac Med Mex. 2023;159:238-244

Adrián Martínez-González Fecha de aceptación: 17-02-2023 Contents available at PubMed
E-mail: adrianmartinez38@gmail.com DOI: 10.24875/GMM.22000393 www.gacetamedicademexico.com
0016-3813/© 2023 Academia Nacional de Medicina de México, A.C. Publicado por Permanyer. Este es un artículo open access bajo la licencia
CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

238
 Martínez-González A et al.  Trayectorias académicas del estudiantado
Antecedentes
Los estudios de trayectorias académicas en el nivel
de educación superior surgieron para determinar la
eficacia y eficiencia de los centros educativos y rea-
lizar el seguimiento de la vida académica de los es-
tudiantes.1 En la Universidad Nacional Autónoma de
México (UNAM), estos estudios comenzaron en el
Colegio de Ciencias y Humanidades (CCH) en 1976,
en donde se definió una metodología para ello. 2
Actualmente, se realizan en dependencias como la
Coordinación de Universidad Abierta, Innovación
Educativa y Educación a Distancia (CUAIEED) de la
UNAM, mediante una técnica propia y aplicable en
diversos contextos,3 con la finalidad de acreditar los
planes de estudio, mejorar la permanencia, egreso y
titulación; disminuir el abandono y rezago escolar;
establecer perfiles para intervenciones específicas
para mejorar los resultados de las evaluaciones de
los estudiantes y que puedan concluir en tiempo y
forma.4 Además, se utilizan para predecir el desem-
peño que tendrán los estudiantes durante la licencia-
tura y establecer un perfil de éxito académico.5,6
Miles de médicos han egresado de las licenciaturas
de ciencias de la salud; entre 1945 y 2008, la mitad
de los médicos mexicanos provenían de la Facultad
de Medicina.7 Identificar el comportamiento de las
trayectorias académicas ayuda a planear y desarrollar
estrategias para cada licenciatura y plantel.
En la CUAIEED de la UNAM,1,8,9 el método para el
análisis de trayectorias hace referencia al itinerario
educativo formal que sigue una cohorte de estudian-
tes durante un tiempo definido: su matriculación a un
plan de estudios, permanencia, abandono escolar y
egreso. Este método tiene como ventaja la clasifica-
ción de intervalos de avance escolar, considerando
niveles de rezago, está institucionalmente probado y
ha sido empleado para procesos como acreditación
de diversas licenciaturas ante organismos nacionales
e internacionales que demandan rigurosos estánda-
res de calidad educativa.3,10
Objetivo
Esta investigación se centra en las licenciaturas en
ciencias de la salud de la UNAM de las generaciones
2001 a 2016 con los siguientes objetivos:
– Comparar las trayectorias de las cohortes de
medicina, enfermería, odontología y psicología
según el plantel en donde se imparten.
– Identificar los períodos críticos de mayor riesgo
de abandono y rezago.
– Comparar el impacto del modelo curricular (modular
o por asignatura) en las trayectorias académicas
de los estudiantes.
Material y métodos
Se realizó un estudio comparativo de cohortes rea-
les con base en el historial académico de los alumnos
de las generaciones 2001 a 2016, las cuales com-
prendieron estudiantes que egresaron entre 2005 y
2020 (no se reportan generaciones más recientes ya
que aún están activas) y que cursaron las licenciatu-
ras de medicina (médico cirujano), odontología (ciru-
jano dentista), psicología y enfermería en Ciudad
Universitaria, Facultad de Estudios Superiores (FES)
Iztacala, FES Zaragoza y Escuela Nacional de Enfer-
mería y Obstetricia (ENEO). Los datos fueron propor-
cionados por la Dirección General de Administración
Escolar de la UNAM.
Se calculó el avance en créditos de cada alumno al
final de cada ciclo (semestral o anual) en tiempo cu-
rricular, dividiendo el número de créditos aprobados
en los períodos de exámenes ordinarios y extraordi-
narios al corte entre el total que estipula el plan de
estudios en ese momento y 50 % adicional de su
duración en tiempo reglamentario.11 El tiempo curricu-
lar es el estipulado para que se cursé un plan de
estudios, por ejemplo, cuatro años que es la duración
de la licenciatura, mientras que el tiempo reglamen-
tario es de seis años, 50 % más del total de la dura-
ción de la licenciatura. A cada alumno se le asignó
una categoría: abandono (cero créditos), rezago ex-
tremo (1 y 25 %), rezago alto (26 y 50 %), rezago
medio (51 a 75 %), rezago recuperable (76 a 99 %) y
regularidad (100 % de avance en el corte). En los
tiempos curricular y reglamentario, 100 % de avance
en los créditos corresponde al egreso. En el caso del
tiempo curricular se refiere a la conclusión de los es-
tudios en tiempo y forma, lo cual corresponde a la
eficiencia terminal.
Se realizó prueba de ANOVA para contrastar el
egreso entre planteles por carrera y tiempo. Para
identificar los períodos críticos se utilizaron funciones
de supervivencia con el método de Kaplan-Meier,12 en
el cual se consideró como evento de interés dejar de
ser alumno regular. Para lo anterior, se preparó un
archivo de datos por alumno en el cual se señaló el
tiempo que permaneció como estudiante regular; los
casos en los cuales por motivo del corte no fue
239
 Gaceta Médica de México. 2023;159
Figura 1. Trayectorias escolares de los estudiantes de las licenciaturas en ciencias de la salud de las generaciones 2001-2016, según tiempo
curricular y reglamentario (n = 91 032 estudiantes).
posible determinar cuándo dejaron de serlo fueron
tratados como censurados. El análisis se efectuó con
el software R (versión 4.2.2).
Aspectos éticos y legales
El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética de
la Investigación de la División de Investigación de la
Facultad de Medicina de la UNAM (FM/DI/026/2022).
La información se manejó de forma confidencial.
Resultados
La muestra estuvo integrada por 91 032 estudiantes
de las generaciones 2001 a 2016; 69 % fue del sexo
femenino. En la Figura 1 se muestra que el abandono
en todas las licenciaturas y entidades no fue mayor a
10 %, sin cambios en el tiempo curricular ni en el
reglamentario. Las licenciaturas de psicología en Ciu-
dad Universitaria y la FES Zaragoza, así como la de
enfermería en la ENEO, presentaron los menores por-
centajes de abandono (5 %), a diferencia de la de
medicina en Zaragoza, que mostró el mayor porcen-
taje (10 %) en tiempo curricular.
En todos los campus se observó un incremento del
rezago recuperable, como en odontología. Los meno-
res porcentajes de rezago se observaron en enfermería
240
y medicina (10 %) y los mayores en odontología (FES
Zaragoza) y psicología. El rezago recuperable casi
alcanzó 20 %, por lo que respecto al egreso fue mayor
el número de estudiantes que permaneció en esta
condición.
En todas las licenciaturas, en tiempo curricular se
observó mayor avance en los intervalos de rezago
medio y recuperable y no se presentaron cambios en
el egreso, lo cual indicó que aproximadamente 70 %
egresó en tiempo y forma de acuerdo con el plan de
estudios y de 10 % a 30 % presentó algún tipo de
rezago, mientras que el resto no presentó variaciones
en el avance y fue tan solo en tiempo reglamentario
que se advirtió un incremento en el egreso, de 20 %
a 40 % más que en tiempo curricular. Los porcentajes
de egreso fueron mayores que los de cualquier tipo
de rezago de acuerdo con el avance en créditos.
Períodos críticos de mayor riesgo para el
abandono y rezago
En la Figura 2 se aprecia que en todas las licencia-
turas y campus existió un decremento en la regulari-
dad durante los dos primeros semestres; sin embargo,
en enfermería se presentó menor riesgo de abandono
o rezago durante ese lapso, mientras que en odonto-
logía se presentó el mayor riesgo. Después del primer
 Martínez-González A et al.  Trayectorias académicas del estudiantado
Figura 2. Períodos críticos de mayor riesgo para el abandono y rezago de los estudiantes de las licenciaturas de ciencias de la salud según
sexo.
año, en algunos casos no se identificaron variaciones
importantes en la regularidad, sin embargo, en la li-
cenciatura de psicología (FES Zaragoza con plan mo-
dular) se observó un decremento importante en la
regularidad en octavo semestre y en la licenciatura
de enfermería (FES Iztacala con plan modular) ocurrió
en el tercer semestre.
En cuanto a la regularidad respecto al sexo, medi-
cina, independientemente del campus, presentó un
comportamiento similar entre hombres y mujeres, con
excepción de Ciudad Universitaria (por asignaturas),
donde se observó que la regularidad fue menor en
las mujeres. En el resto de las licenciaturas y campus,
la regularidad fue ligeramente mayor en las mujeres
que en los hombres.
Egreso en tiempos curricular y
reglamentario
En la Tabla 1 se muestra que enfermería presentó
los mayores porcentajes de egreso en tiempo curri-
cular y odontología, los menores. Por entidad, los
mayores porcentajes de egreso correspondieron a
medicina, psicología y enfermería en la FES Zaragoza
(plan modular); sin embargo, odontología presentó el
mayor porcentaje de egreso en la FES Iztacala (plan
modular). Los menores porcentajes de egreso corres-
pondieron a las mismas tres primeras licenciaturas,
pero en odontología (Ciudad Universitaria [plan
modular] y FES Zaragoza [plan modular]) se observó
el menor porcentaje de egreso.
Existió una diferencia significativa del egreso en
cuanto al sexo: en psicología se presentó el mayor
número de ingresos de mujeres (n = 21 325) y en
enfermería, el menor número (n = 4301); sin embargo,
esta también fue la que presentó el mayor porcentaje
de egreso y por plantel. La FES Zaragoza (plan mo-
dular) mostró los mayores porcentajes de egreso en
medicina, psicología y enfermería. Independiente-
mente de la licenciatura y entidad, en el egreso en
tiempo curricular se observó un mayor porcentaje de
mujeres.
Los porcentajes de egreso en tiempo reglamentario
se incrementaron más de 40 %, como sucedió en
odontología (Ciudad Universitaria [plan modular]), que
pasó de 31.3 % a 72.5 %. Los mayores porcentajes
de egreso se presentaron en psicología en Ciudad
Universitaria (plan por asignatura), medicina en la FES
Iztacala (plan modular) y enfermería en la FES Zara-
goza (plan modular); el menor porcentaje se observó
en odontología (plan modular). Por entidad, los mayo-
res porcentajes de egreso se identificaron en odonto-
logía (plan modular) y psicología (plan por asignatura)
en Ciudad Universitaria, pero la licenciatura de enfer-
mería de la FES Zaragoza (plan modular) presentó el
porcentaje más alto (87.8 %). Los menores porcenta-
jes de egreso se observaron en enfermería (plan por
asignatura) y medicina de Ciudad Universitaria (plan
241
 Gaceta Médica de México. 2023;159

Tabla 1. Egreso en tiempos curricular y reglamentario de las generaciones 2001‑2016, según licenciatura y sexo. Universidad Nacional
Autónoma de México

Carrera Tiempo curricular Tiempo reglamentario

Ciudad FES Iztacala FES Zaragoza Ciudad FES Iztacala FES Zaragoza
Universitaria* Universitaria*

Medicina
Plan de estudio Asignaturas Modular Modular Asignaturas Modular Modular
Generaciones 2001 a 2016 2001 a 2016 2001 a 2016 2001 a 2013 2001 a 2014 2001 a 2013
Ingreso (n) 17 231 11 315 3 403 13 567 9 830 2 702
Mujeres (n, %) 11 156, 64.7 % 7470, 66.0% 2199, 64.6 % 8 781, 64.7 % 6 467, 65.8 % 1 750, 64.8 %
Egreso (n, %) 7 225, 41.9 % 5 548, 49.0 % 1 970, 57.9 %** 10 688, 78.8 % 7 956, 80.9 % 2 153, 79.7 %
Egreso de mujeres (n, %) 4 192, 37.6 % 3 501, 46.9 % 1 263, 57.4 % 6 755, 76.9 % 5 211, 80.6 % 1 380, 78.9 %

Odontología
Plan de estudio Asignaturas Asignaturas Modular Asignaturas Asignaturas Modular
Generaciones 2001 a 2016 2001 a 2017 2001 a 2017 2001 a 2013 2001 a 2015 2001 a 2015
Ingreso (n) 8 608 10 027 5 674 7 000 8 929 4 978
Mujeres (n, %) 6 180, 71.8 % 6 582, 65.6 % 3 564, 62.8 % 5 021, 71.7 % 5 869, 65.7 % 3 106, 62.4 %
Egreso (n, %) 2 695, 31.3 % 3 385, 33.7 % 1 248, 22.0 %** 5 075, 72.5 %** 5 947, 66.6 %** 2 849, 57.2 %**
Egreso de mujeres (n, %) 2 010, 32.5 % 2 341, 35.6 % 1 242, 34.8 % 3 693, 73.6 % 3 993, 68.0 % 1 883, 60.6 %

Psicología
Plan de estudio Asignaturas Modular Modular Asignaturas Modular Modular
Generaciones 2001 a 2017 2001 a 2017 2001 a 2017 2001 a 2015 2001 a 2015 20012015
Ingreso (n) 9 253 11 328 8 129 8 102 9 884 7 014
Mujeres (n, %) 7 415, 80.1 % 8 236, 72.7 % 5 674, 69.8 % 6 515, 80.4 % 7 278, 73.6 % 4 944, 70.5 %
Egreso (n, %) 4 657, 50.3 % 5 876, 51.9 % 4 858, 59.8 %** 6 671, 82.3 %** 7 176, 72.6 % 5 146, 73.4 %
Egreso de mujeres (%) 3 902, 52.6 % 4 807, 58.4 % 854, 15.1 % 5 468, 83.9 % 5 419, 74.5 % 3 725, 75.3 %

Enfermería
Plan de estudio Asignaturas Modular Modular Asignaturas Modular Modular
Generaciones 2010 a 2017 2011 a 2017 2011 a 2017 2010 a 2015 2011 a 2015 2011 a 2015
Ingreso (n) 1678 2094 2292 1 171 1 489 1 635
Mujeres (n, %) 1 148, 68.4 % 1 547, 73.9 % 1 606, 70.0 % 820, 70.0 % 1 112, 74.7 % 1 144, 70.0 %
Egreso (n, %) 997, 59.4 % 1 185, 56.7 % 1 756, 76.6 %** 901, 76.9 % 1 149, 77.3 % 1 436, 87.8 %**
Egreso de mujeres (n, %) 711, 61.9 % 919, 59.4 % 1 263, 78.6 %  647, 78.9 % 883, 79.4 % 1 031, 90.1 %
*Las entidades consideradas en esta categoría fueron las facultades de medicina, odontología, psicología y la Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia.
**La diferencia del egreso total de la entidad es significativa con respecto a las otras dos de acuerdo con la prueba de Tukey.

por asignatura), y el menor porcentaje en odontología principalmente en psicología y enfermería, lo cual

de la FES Zaragoza (57.2 %).
Respecto a las mujeres, el egreso en tiempo regla-
mentario se incrementó en medicina, independiente-
mente del plantel, ya que en los tres fue casi de 81 %.
Por plantel, medicina y odontología de la FES Iztacala
(planes modulares) presentaron los mayores porcen-
tajes de egreso de mujeres respecto al egreso
general.
Discusión
En las licenciaturas analizadas fue posible identifi-
car algunas variaciones en cuanto a los indicadores,
sobre todo de egreso: la FES Zaragoza, aunque pre-
sentó el menor número de ingresos en tres de las
licenciaturas, en psicología y medicina se observó un
mayor porcentaje de egreso en tiempo curricular; asi-
mismo, fue la entidad que presentó menor rezago,
242
pudo deberse principalmente a la estructura de los
planes de estudio.13
En una investigación de la Facultad de Medicina de
la UNAM, bajo el enfoque de “curso de vida” se ob-
servaron diferencias entre las trayectorias de los es-
tudiantes que cursaron la licenciatura con diferentes
planes de estudio, sobre todo respecto a la regulari-
dad: se observó un mayor porcentaje de estudiantes
con trayectoria “regular” (sin materias reprobadas) en
el plan curricular más reciente. La regularidad es una
métrica sencilla que permite identificar los cambios
curriculares asociados.14
Respecto a la estructura de los planes de estudio,
entre los hallazgos encontrados en la licenciatura de
psicología de la FES Iztacala, los estudiantes mani-
festaron la inconformidad con la estructura del plan
de estudios como una causa de discontinuidad en su
trayectoria.15 Resulta interesante notar que en la FES
 Martínez-González A et al.  Trayectorias académicas del estudiantado
Zaragoza, los planes de estudio de las cuatro licen-
ciaturas analizadas son de tipo modular, los cuales,
a diferencia de los planes por asignatura, tienen como
finalidad eliminar la fragmentación de contenidos y
habilidades a fin de lograr un aprendizaje holístico,
entendido como la puesta en práctica de todos los
saberes que se adquieren durante el trayecto escolar.
Actualmente, numerosos planes de estudio en las li-
cenciaturas del área de las ciencias de la salud están
diseñados de esta forma.16 La perspectiva de los es-
tudiantes durante su proceso de formación en este
tipo de diseño curricular es que se trata de un plan
de estudios sólido, funcional y que brinda una forma-
ción integral para dar respuesta a las necesidades
sociales reales.
Las facultades de psicología, medicina y odontolo-
gía de Ciudad Universitaria presentaron los menores
índices de egreso, y los porcentajes de abandono y
rezago fueron ligeramente más altos al compararse
con de la FES Zaragoza y la FES Iztacala, lo cual
pudiera atribuirse a los requisitos que se establecen
durante la trayectoria escolar enmarcados en los pla-
nes de estudio de carácter modular, los cuales son
más flexibles y presentan menos obstáculos para fa-
cilitar el tránsito de los estudiantes.
La licenciatura de odontología en la FES Zaragoza
se inició con el mismo plan de estudios de la Facultad
de Odontología, el cual estaba organizado por asig-
naturas, pero solo se aplicó un año y en 1977 se optó
por un plan modular, en el cual también se integró un
taller de apoyo para la titulación, el Taller para la Ela-
boración de Tesis. Es decir, desde sus inicios en esa
licenciatura se propuso apoyar a los estudias para
que egresen,17 visión que se comparte con la FES
Iztacala y que se refleja en los resultados de esta
investigación.
Una variable relevante para el análisis de trayecto-
rias académicas es el sexo. El sexo femenino presen-
tó mayores índices de egreso y mejores resultados
en cuanto a la regularidad, lo cual disminuyó el aban-
dono y el rezago. Cada vez es mayor el número de
ingresos, permanencia y egreso de las mujeres en
estudios de nivel superior, con mejores probabilida-
des de éxito profesional y laboral.18,19 El sexo consti-
tuyó la cuarta variable que resultó significativa
respecto a la reprobación, 20,21 lo que indica que ser
mujer puede ser un factor para una mejor trayectoria
académica. Desde hace algunas décadas, la lucha
por la igualdad y la inclusión de la perspectiva de
género en varios programas de estudios han favore-
cido la educación de las mujeres en todos los niveles.
En el documento UNESCO-IESALC (2021), 22 se mos-
tró que si bien la paridad de género es diversa de-
pendiendo de la región y la calidad educativa, cada
vez existen más mujeres directoras o investigadoras.
La perspectiva cultural, y no solo la biológica, con
interacciones entre la trayectoria y el impacto que en
ellas tienen las prácticas sociales y culturales por
país, 23 así como las expectativas que se tienen de
ellas, provocan que se desarrolle una alta eficacia y
autorregulación.
En relación con los períodos críticos en los cuales
los estudiantes tienen mayor riesgo de abandono y
rezago, en las cuatro licenciaturas, independientemen-
te del campus, se observó que durante los dos prime-
ros semestres el riesgo es mayor, resultados que
concuerdan con los de otras investigaciones1,4,20 y se
derivan de múltiples factores que inciden en las tra-
yectorias, como los procesos de transición y adapta-
ción al llegar a un nuevo y diferente ambiente escolar
y contexto institucional. Además de las nuevas exigen-
cias y contenidos, los diversos métodos de enseñanza
y evaluación, relacionados estrechamente con el inicio
de la formación profesional y la motivación para co-
menzar y concluir los estudios universitarios, determi-
nan la permanencia y avance en la licenciatura.24,25
Una de las limitaciones de este estudio consistió en
no analizar factores socioeconómicos y familiares,
entre otros, que pueden complementar los resultados
y plantear diferentes intervenciones. Los datos rela-
cionados con los antecedentes académicos durante
el nivel medio superior, la reprobación de asignaturas
o módulos durante la carrera y los resultados obteni-
dos en evaluaciones de alto y bajo impacto antes,
durante y después de su trayectoria, pueden ampliar
el análisis de la información, así como el análisis de
los procesos de gestión escolar y la orientación vo-
cacional, el abandono escolar temprano o, por el con-
trario, el alto rendimiento de estudiantes que realizaron
una adecuada elección vocacional, que también pue-
den constituir factores por considerar. 26,27
Conclusiones
Es posible distinguir diferencias entre las trayec-
torias académicas de cuatro licenciaturas de cien-
cias de la salud de la UNAM, que se manifestaron
por medio del comparativo de indicadores como el
abandono, el rezago, la regularidad y el egreso. La
estructura del plan de estudios y el sexo inciden en
la trayectoria académica por medio de la formación
profesional. En odontología se observaron menores
243
 Gaceta Médica de México. 2023;159
índices de egreso y mayor abandono y rezago; asi-
mismo, en enfermería, medicina y psicología de
FES Zaragoza y FES Iztacala se alcanzaron los
mayores porcentajes de egreso y menor riesgo de
abandono y rezago. Por su parte, las mujeres pre-
sentaron mayor porcentaje de egreso y menor pro-
babilidad de abandono y rezago en comparación
con los hombres.
Financiamiento
Los autores declaran no haber recibido financiamiento.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores
declaran que para esta investigación no se realizaron
experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores decla-
ran que siguieron los protocolos de su centro de tra-
bajo sobre la publicación de datos de los estudiantes
analizados.
Derecho a la privacidad y consentimiento infor-
mado. Los autores obtuvieron la aprobación del Co-
mité de Ética para el análisis y publicación de la
información de la historia académica de los estudian-
tes. El consentimiento informado no fue requerido.
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Gaceta Médica de México

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Epidemiología de los factores ambientales relacionados con la

vía β-catenina y su impacto en el desarrollo y progresión del
cáncer colorrectal
Arturo Caballero-Avendaño,1* Sergio A. Ramírez-García,2 Melva Gutiérrez-Angulo,1
Carlos E. Cabrera-Pivaral,3 Nory O. Dávalos-Rodríguez1 y Ana R. Rincón-Sánchez4
1
Instituto de Genética Humana “Dr. Enrique Corona Rivera”, Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara, Guadalajara,
Jalisco; 2Instituto de Nutrición, Universidad de la Sierra Sur, SUNEO, Miahuatlán de Porfirio Díaz, Oaxaca; 3Departamento de Salud Pública, Centro
Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara, Guadalajara, Jalisco; 4Instituto de Biología Molecular en Medicina y Terapia
Génica, Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara, Guadalajara, Jalisco. México

Resumen

El cáncer colorrectal (CCR) es una enfermedad compleja determinada por factores de riesgo genéticos, ambientales y de
estilo de vida. Los factores genéticos (hereditarios) tienen gran influencia en su desarrollo, sin embargo, la mayoría de los
casos de CCR son esporádicos y se desarrollan gradualmente a lo largo de varios años. Los principales factores ambientales
de riesgo están asociados a la vía de señalización de β-catenina, entre ellos obesidad, falta de actividad física, consumo de
carnes rojas y procesadas, alcoholismo y tabaquismo. La vía está relacionada con la regulación de la homeostasis celular,
autorrenovación celular durante la embriogénesis y edad adulta. La principal recomendación para evitar el desarrollo del CCR
es reducir los factores de riesgo, aumentar el consumo de frutas, verduras y granos, hacer ejercicio de manera rutinaria y
limitar el consumo tanto de alcohol como de tabaco. Dado que los antecedentes familiares y la presencia de un síndrome
hereditario aumentan el riesgo, se sugiere hacer exámenes periódicos para detectar CCR y emplear predictores del desarro-
llo como los marcadores bioquímicos y moleculares, los cuales se presentan en este trabajo.

Palabras clave: β-catenina. Cáncer colorrectal. Factores ambientales.

Epidemiology of environmental factors related to beta-catenin pathway and its impact

on the development and progression of colorectal cancer
Abstract

Colorectal cancer (CRC) is a complex disease, determined by genetic, environmental and lifestyle-associated risk factors.
Genetic (inherited) factors have great influence on its development; however, most cases of CRC are sporadic and gradually
develop over several years. The main environmental risk factors are associated with β-catenin signaling pathway, including
obesity, lack of physical activity, consumption of red and processed meats, alcoholism, and smoking. The pathway is related
to cell homeostasis regulation and cell self-renewal during embryogenesis and adulthood. The main recommendation for pre-
venting the development of CRC is to reduce the risk factors, increase the consumption of fruits, vegetables and grains,
exercise regularly and limit the consumption of both alcohol and tobacco. However, family history and the presence of a he-
reditary syndrome increase the risk, which is why carrying out periodic examinations to detect CRC is suggested, using
development predictors such as biochemical and molecular markers, which are discussed in this work.

Keywords: β -catenin. Colorectal cancer. Environmental factors.

*Correspondencia: Fecha de recepción: 21-02-2023 Gac Med Mex. 2023;159:245-252

Ana R. Rincón-Sánchez Fecha de aceptación: 10-04-2023 Disponible en PubMed
E-mail: anarosarincon@yahoo.com.mx DOI: 10.24875/GMM.23000077 www.gacetamedicademexico.com
0016-3813/© 2023 Academia Nacional de Medicina de México, A.C. Publicado por Permanyer. Este es un artículo open access bajo la licencia
CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

245
 Gaceta Médica de México. 2023;159
Antecedentes
En el ámbito global, el cáncer colorrectal (CCR)
constituye la tercera causa más común de tumores
malignos después del cáncer de mama y de pulmón;
además, ocupa el segundo lugar entre los tumores de
mayor mortalidad de cualquier edad y en ambos sexos
representa la cuarta causa de muerte más común en
Latinoamérica.1-3 Se estima que su carga global aumen-
tará hasta 60 % para 2030, lo que representará más
de 2.2 billones de nuevos casos y 1.1 millón de muer-
tes. Tan solo en 2012, se reportaron 1.4 millones de
nuevos casos y 700 000 muertes.1-3
La distribución de esta neoplasia varía en los países,
sin embargo, dos tercios de casos ocurren en países
con mayor ingreso económico y alto índice de desarrollo
humano, con una mayor incidencia en adultos jóvenes
en Australia, Canadá y Estados Unidos,1-3 si bien es
común en varios países de ingresos bajos y medios
(índice de desarrollo humano bajo).1-3 Uno de los princi-
pales factores de riesgo es la edad mayor de 50 años.3
En América, es el segundo cáncer más frecuente en
mujeres y el tercero más común en hombres, con las
tasas de incidencia más altas en Argentina, Chile y
Uruguay, así como en el Caribe.1-3 Tiene una mortalidad
muy alta en la población de Filipinas, Lituania y
Bielorrusia con 5.7, 3.4 y 1.8 promedio de cambio por-
centual anual.1-3 Representa una incidencia de 140 000
casos en ambos sexos. 1-3 Sus tasas se han incremen-
tado en la mayoría de los países latinoamericanos en
ambos sexos, excepto en Argentina y Uruguay. En con-
traste, las tendencias de mortalidad por cáncer colorrec-
tal disminuyeron sustancialmente en Estados Unidos y
España. Su incremento se relaciona con los cambios de
vida, dieta, inactividad física, alto consumo de carne roja
y procesada y sobrepeso, los cuales constituyen facto-
res de riesgo. En América, la prevalencia aumenta en
adultos con obesidad, particularmente en Argentina,
Uruguay y algunas subregiones de Brasil.1-3
En población mexicana, CCR tiene una tasa de inci-
dencia de 11.6 y una tasa de mortalidad de seis por
cada 100 000 habitantes; se ubica en el tercer lugar
de acuerdo con su frecuencia.3 En Mérida, México, los
tumores del tracto digestivo representan 20 % del total
de casos; en el período 2015-2018, particularmente el
cáncer colorrectal constituyó 7 % de los casos, con
una incidencia estandarizada de 9.7/100 000 en hom-
bres y 8.2/100 000 en mujeres.3,4
Cabe considerar que CCR es una causa frecuente
de urgencia quirúrgica. En este sentido, en una serie
246
de 247 pacientes operados por CCR en un centro de
referencia de tercer nivel de la Ciudad de México se
encontraron los siguientes factores de riesgo asocia-
dos a la cirugía:
– Falta de antecedentes familiares de cáncer (ra-
zón de momios [RM] = 4.95).
– Ser habitante de zonas rurales (RM = 3.7).
– CCR en etapas avanzadas (RM = 5.06).5
Ciertamente, la mortalidad por este cáncer es alta
en México, mayormente en los estados del norte del
país; tan solo en el periodo 1998-2018, la tasa
aumentó anualmente 1.3 % en mujeres y 2.7 % en
hombres. Lo anterior se relaciona con la mayor urba-
nización y la afiliación a servicios de salud que no
cubre rutinariamente su detección oportuna.6
Epidemiología genética y molecular en el
CCR
Desde el punto de vista de la genética, el CCR se
considera una enfermedad multifactorial determinada por
factores de riesgo genéticos, ambientales y de estilo de
vida. Aun cuando los factores genéticos tienen una gran
influencia, se ha observado que la mayoría de los casos
de CCR es de tipo esporádico y se desarrolla a lo largo
de varios años, lo que sugiere que ocurre a través de la
vía secuencia adenoma-carcinoma al cabo de un período
de 10 años.7-9 Se calcula que 80 % de los casos de CCR
es esporádico y 20 %, familiar-hereditario.
Respecto a la raza y la etnia, en Estados Unidos los
afroamericanos tienen un mayor riesgo en comparación
con los caucásicos y los hispanos.9 Las mutaciones más
frecuentes fueron las encontradas en los genes relacio-
nados con la vía de la β-catenina, como Wnt y
E-cadherina.10,11 Sin embargo, el CCR a nivel molecular
representa un modelo de heterogeneidad genética, ya
que se desarrolla a partir de diferentes alteraciones, no
solo genéticas si no también epigenéticas, que implican
diferentes vías moleculares. Entre los genes más estu-
diados a nivel mutacional en CCR están p53 y TGFB1,
así como las vías de señalizacion Wnt/β-catenina, Delta
Notch, el factor relacionado con el factor nuclear eri-
troide 2 y la proteína 1 similar a Kelch, los cuales par-
ticipan en la apoptosis, necrosis y autofagia.12,13
Factores de riesgo socioambientales y
determinantes para CCR
El CCR de tipo esporádico se relaciona principal-
mente con factores ambientales y estilo de vida,
 Caballero-Avendaño A et al.  β-catenina en cáncer colorrectal
dentro de los cuales se encuentran la actividad física,
obesidad/síndrome metabólico, alimentación, así
como la ingesta de sustancias como alcohol o tabaco
y la contaminación (Figura 1).14,15
Obesidad, diabetes, actividad física y
alimentación
La obesidad y la diabetes tipo 2 se relacionan con la
hiperinsulinemia crónica, la cual promueve la iniciación
y progresión del cáncer a través de PIK3, mTOR,
MAPK, Wnt y factor de crecimiento similar a la insulina
libre 1 (IGF1), los cuales son activados por la insulina
estimulando la apoptosis, la proliferación celular, el
crecimiento y la supervivencia celular.16
Por otra parte, se ha reportado que el exceso de
adiposidad puede aumentar hasta en 60 % el riesgo
de desarrollar CCR, por ejemplo, el aumento de 10 cm
en la circunferencia de cintura se asoció a un incre-
mento de 4 % de riesgo. La grasa abdominal está
compuesta por tejido adiposo subcutáneo y tejido adi-
poso visceral; este último secreta más adipocinas pro-
inflamatorias (TNF-α, IL-6 y la proteína C reactiva) que
el primero y disminuye la secreción de adiponectina,
además de estar relacionado con el infiltrado de macró-
fagos. Estos procesos se han relacionado, además,
con el desarrollo de alteraciones sistémicas como la
inflamación y la resistencia a la insulina, la cual incide
en el incremento de la activación de IGF1 y en la vía
de señalización de insulina-IGF1, la cual se ha relacio-
nado con procesos de carcinogénesis colorrectal
debido a que influye en el aumento de la proliferación
celular y disminución de la apoptosis.17,18
Carnes rojas y procesadas
Un incremento en la ingesta de estas se asocia a
mayor riesgo de CCR; algunos estudios sugieren que
el riesgo podría aumentar 17 % por cada porción adi-
cional de 100 g de carne roja consumida diariamente.
Por cada porción de 50 g de carne procesada, el
riesgo aumenta 18 % debido a los conservadores
(nitratos y nitritos), azufre, grasas saturadas y sustan-
cias químicas producidas durante la cocción de estos
(hidrocarburos aromáticos policíclicos).19
Alcohol
El consumo de alcohol se ha relacionado con CCR;
se ha demostrado que una ingesta diaria de 10 g de
etanol incrementa 7 % la predisposición. El efecto
carcinogénico está relacionado con cambios en la
microbiota y la disbiosis, al disminuir la concentración
de bacteroidetes y firmicutes e incrementar las pro-
teobacterias y actinobacterias. Estos cambios alteran
el crecimiento bacteriano intestinal y los productos
secretados (endotoxinas), lo cual provoca inflamación
sistémica, diabetes y resistencia a la insulina. 20,21
Por otra parte, durante el metabolismo del alcohol
se producen especies reactivas de oxígeno (ROS,
reactive oxygen species), las cuales pueden oxidar el
ADN, proteínas, lípidos y acetaldehído (clasificado
como probable carcinógeno), que se acumulan pro-
duciendo daño hepático mediante la generación de
ROS, peróxido de hidrógeno, superóxidos y radical
hidroxilo. Es su metabolismo por la enzima CYP2E1
lo que genera daño en el ADN nuclear y mitocondrial,
mediante la lipoperoxidación, reduciendo la utilización
de oxígeno y ocasionando muerte celular asociada a
disminución de la actividad de la glutatión S
transferasa. 21
Tabaco
El tabaquismo (un cigarrillo por día) se ha conside-
rado un factor de riesgo para el incremento de la mor-
talidad del CCR, con un riesgo de 15 %. Los exfumadores
mantuvieron un riesgo elevado 25 años después de
dejar de fumar. Entre las sustancias carcinogénicas del
tabaco se identifican nitrosaminas, alquitrán, monóxido
de carbono, hidrocarburos, amoníaco y cadmio.22
Actividad física
La falta de actividad física se relaciona con sobre-
peso y obesidad, y el mecanismo por el cual estos
conducen a CCR es la resistencia a la insulina, el
aumento de glucosa, la hiperinsulinemia, el incre-
mento de interleucinas y adipocitocinas, que promue-
ven la proliferación celular y supresión de la apoptosis.23
El otro mecanismo es mediante el estrés oxidativo que
genera cambios en la señalización celular por modifi-
caciones en el balance redox, el cual lleva a pérdida
de la respuesta adaptativa, que enciende los factores
transcripcionales Nrf2, NF-ĸB y el cofactor de trans-
cripción 1α del receptor activado por el proliferador de
peroxisomas (PGC-1α), activando a GSK3.24
Otros factores de riesgo epidemiológicos
Los pacientes con enfermedad inflamatoria intesti-
nal como colitis ulcerativa o enfermedad de Crohn
247
 Gaceta Médica de México. 2023;159

Obesidad, sobrepeso
Nrf2, NF-ĸB y PGC-1α Inflamación crónica
Sí No
SOD, CAT y GPX Glucosa, hiperinsulinemia
Niveles de glutatión Proliferación celular, apoptosis
Actividad
física

Nitrosaminas Adiposidad
Alquitrán Tabaco Obesidad Grasa abdominal
CO, NH3, Cd

CCR
esporádico

Disbiosis Resistencia a la Insulina

Bacteroidetes Síndrome IGF-1
Alcohol
Firmucutes metabólico
Adiponectina
Proteobacterias
Acetaldehído ROS

Alimentación

Carnes rojas procesadas

Conservadores, grasas saturadas
Hidrocarburos aromáticos
Figura 1. Factores de riesgo que pueden incrementar el desarrollo de CCR esporádico. Se esquematiza cómo participan la actividad física,
la obesidad, el síndrome metabólico, la alimentación, el consumo de alcohol y tabaco en el desarrollo de CCR, al aumentar la adiposidad, la
inflamación crónica, la resistencia a la insulina, el consumo de grasas saturadas y el procesamiento a hidrocarburos aromáticos. La disbiosis
por consumo de alcohol y su metabolito, el acetaldehído, incrementan las ROS. El consumo de tabaco origina que se alojen sustancias cance-
rígenas. En el caso del ejercicio se ha reportado que, si bien se producen ROS, el proceso de “hormesis” induce una respuesta adaptativa que
activa vías de señalización que promueven factores transcripcionales (Nrf2, NF-κB, PGC-1α) que aumentan las enzimas antioxidantes, lo cual
reduce el daño oxidativo.

tienen riesgo incrementado de CCR, lo cual depende
del tiempo de duración de la enfermedad; los pacien-
tes con más de 10 años de evolución tienen 2 % de
riesgo de desarrollo; en los que tienen entre 20 y 30
años aumenta a 8 y 18 %. 25 Por otra parte las muta-
ciones del gen supresor de tumor BCRA1 incremen-
tan el riesgo de desarrollar CCR. 26
Vía Wnt/β-catenina y cáncer colorrectal
La vía de señalización Wnt/β-catenina está relacio-
nada con la regulación de la homeostasis celular,
mantenimiento en la autorrenovación celular durante
la embriogénesis y en la edad adulta. Se relaciona
con la proliferación epitelial, diferenciación y activa-
ción inicial de las células madre intestinales
para el mantenimiento de las criptas colónicas.
Aproximadamente 90 % de los tumores de colon
tiene una mutación en los genes de APC y
Wnt/β-catenina. 27
La β-catenina es un factor de transcripción que
participa en la vía de señalización Wnt; en ausencia
de ligandos está inactiva y es fosforilada en los
aminoácidos Ser45, Ser37, Ser33 y Thr41 por el
complejo formado por APC, axina, CK1α y GSK3β,
lo que ocasiona la degradación de β-catenina en el
proteosoma (Figura 2). La β-catenina se une al pro-
teasoma con β-TrCP, que forma un complejo con
Skp1/Cullin para unir ubiquitina con los residuos
Ser33 y Ser37 fosforiladas y el dominio de la hélice
β que contiene repeticiones de β-transducina
(β-TrCP). La fosforilación es un proceso secuencial,
inicialmente Ser45 es fosforilada por CK1α y esto
estimula la fosforilación de Thr41 por la glucógeno

248
 Caballero-Avendaño A et al.  β-catenina en cáncer colorrectal
Figura 2. Representación esquemática de la vía de señalización Wnt/β-catenina. Imagen propia elaborada con BioRender.
sintasa quinasa-3 (GSK3). Finalmente, se fosforilan
Ser37 y Ser33 por GSK3 para generar el sitio de
unión a β-TrCP. 28-30
En cambio, en presencia de ligandos, la β-catenina/
Wnt forma un complejo con Dsh, axina, Frizzled y una
proteína relacionada con el receptor de LDL5/6
(LRP5/6). Esta interacción promueve la translocación
de axina en la membrana plasmática y la ruptura del
complejo de destrucción (APC/GSK3/CK1α), inhi-
biendo así la degradación de β-catenina. En conse-
cuencia, β-catenina se acumula y se dirige al núcleo
donde se une a proteínas activadoras de la familia
TCF/LEF e inducen la transcripción de varios genes
blanco relacionados con la proliferación celular.31
En el núcleo, la β-catenina actúa como un coacti-
vador transcripcional mediante la formación de com-
plejos con las proteínas nucleares TCF/LEF (factor de
células T/factor potenciador linfoide es un grupo de
genes que codifican factores de transcripción). Los
genes diana de TCF y LEF identificados incluyen
JUN, MYC, CCND1, ABCB1, MMP7, AXIN2, BIRC5,
entre otros. Al complejo TCR, LEF y β-catenina se
unen transducina/Groucho, CBP/p300, Smads, la
cinasa parecida a NEMO (modulador esencial de
NFkB), Chibby, entre otras, para modular la actividad
transcripcional. La acumulación de β-catenina nuclear
en el citoplasma lleva a una proliferación celular des-
controlada. Por lo tanto, la acumulación de β-catenina
nuclear puede ser un biomarcador asociado a inva-
sión, metástasis y mal pronóstico del CCR.32,33
Reprogramación metabólica en CCR
Se ha demostrado que el CCR involucra varios
cambios genéticos que impulsan su inicio y desarro-
llo, además de que se ha identificado la influencia de
diferentes vías metabólicas que podrían tener una
influencia en el inicio del CCR y su progresión a tra-
vés de la secuencia adenoma-carcinoma, entre ellos
impulsores genéticos como alteraciones en APC,
KRAS, TP3 o PIK3CA (84 %), MLH-1 y MSH2 y la
polimerasa épsilon (POLE, 3 %, vía ultramutada).
Estas mutaciones dan lugar a cambios en la proteína
APC, que a su vez provoca degradación directa de la
β-catenina con señales anormales en la vía Wnt, des-
tacando la activación de la vía Wnt, vía primordial que
involucra proliferación celular, inducción de EMT,
angiogénesis, migración y supervivencia celular en el
CCR. Se ha propuesto que numerosas características
del metabolismo de las células madre son parecidas
249
 Gaceta Médica de México. 2023;159
a las identificadas en las células cancerosas, por eso
se ha sugerido que gran parte de los cánceres epite-
liales se originan a partir de la transformación de las
células madre tisulares, por lo cual tiene sentido que
sea un evento temprano durante la tumorigénesis.33
Una vía por la cual se establece la rápida renova-
ción del epitelio colónico es la impulsada por el ciclo
activo de las células madre intestinales Lgr5+, que
dan lugar a células secretoras y enterocitos que gene-
ran todas las células epiteliales intestinales. 26 Se ha
postulado que las células madre intestinales Lgr5+
podrían ser altamente glucolíticas, además, se ha
planteado que las mitocondrias en esas células pue-
den oxidar otros sustratos, incluidos los ácidos gra-
sos; cabe señalar que, independientemente de su
naturaleza glucolíticas, la modulación del metabo-
lismo de la glucosa determina la autorrenovación y
proliferación de las células madre intestinales.34
Además del metabolismo de la glucosa, los lípidos
también se relacionan con la regulación de la activi-
dad y la tumorigénesis de las células madre intesti-
nales. En ratones se ha observado que una dieta
prolongada alta en grasas condiciona un aumento en
el número y el potencial de autorrenovación de las
células madre intestinales Lgr5+, lo cual se lleva a
cabo mediante la activación de PPAR-δ en estas célu-
las, que a su vez conduce a la regulación positiva de
diferentes genes diana de β-catenina, cuyo resultado
es la formación de adenomas. 27,28 Wnt condiciona al
incremento del metabolismo de la glucosa, al regular
directamente la transcripción de la piruvato deshidro-
genasa quinasa 1 (PDK1) y el transportador de lac-
tato, MCT-1 (SLC16A1), provocando que el piruvato se
desvíe de las mitocondrias y se convierta en lactato,
además de una secreción mejorada por el transpor-
tador de monocarboxilato 1 (MCT-1), promoviendo la
angiogénesis en los tumores.35
Recientemente se ha demostrado que la activación
de la vía Wnt se relaciona con una dieta rica en grasas
para promover la tumorigénesis intestinal. La combi-
nación de mutaciones en el gen APC y una dieta rica
en grasas alteran el perfil de los ácidos biliares intes-
tinales, inducen proliferación y daño del ADN en las
células madre cancerosas Lgr5+ y favorecen la progre-
sión de adenoma a adenocarcinoma. Un estudio inde-
pendiente mostró que las células metastásicas de
CCR en el hígado regulan al alza la aldolasa B, que
promueve el metabolismo de la fructosa para impulsar
la glucólisis, la gluconeogénesis y la vía de la pentosa
fosfato para apoyar la proliferación celular.35-38
250
Otro hallazgo importante fue el reportado en el
estudio de Wang et al., en el cual se encontró que las
células con CCR activan la oxidación de ácidos gra-
sos mitocondriales a través de la sobreexpresión de
CPT1A; el aumento de esa oxidación era un meca-
nismo clave para hacer frente a los niveles elevados
de ROS inducidos por el desprendimiento de la matriz,
inhibiendo así la anoikis (muerte celular impuesta por
la pérdida de adhesión a la matriz extracelular). La
activación de la oxidación de ácidos grasos mitocon-
driales sostuvo la síntesis de NADPH para así soste-
ner la producción de glutatión reducido.39
El CCR está relacionado con la dieta, el metabo-
lismo y la actividad de las células madre intestinales,
por lo cual se establece que un cambio en nuestros
hábitos alimentarios podría reducir o aumentar el
riesgo de desarrollarlo e, incluso, mejorar la res-
puesta a los diversos tratamientos. Diversos estudios
recientes parecen respaldar esta hipótesis, por ejem-
plo, se ha demostrado que una restricción calórica de
entre 20 y 40 % promueve la actividad de las células
madre intestinales mediante la regulación negativa de
la actividad de mTORC1 en el nicho de células de
Paneth. En otro estudio se demostró que la dieta alta
en grasas promueve la tumorigénesis intestinal al
aumentar la cantidad de células iniciadoras de tumo-
res; la dieta prolongada alta en grasas aumenta el
número de las células madre intestinales y confiere a
los progenitores intestinales de actividad de células
madre, lo que aumenta el número de células que
podrían sufrir una transformación oncogénica para
iniciar tumores.39-44
Detección temprana de CCR
Dado el problema global que representa el CCR, es
importante la detección temprana en personas con
factores de riesgo. Existen pruebas paraclínicas,
como la detección oculta de sangre en heces o la
inmunohistoquímica fecal, sin embargo, son más sen-
sibles la colonoscopia, rectosigmoidoscopia y la
prueba de ADN en heces o MT-sDNA que identifica
ADN anormal proveniente del cáncer o de pólipos
adenomatosos. Esta última es una frontera en el diag-
nóstico, además de que tiene una precisión diagnós-
tica aceptable para el diagnóstico de CCR y adenomas
avanzados, si bien su sensibilidad y especificidad son
más bajas que la colonoscopia. En este sentido, se
requieren más estudios epidemiológicos para la vali-
dación de esta prueba en México.45
 Caballero-Avendaño A et al.  β-catenina en cáncer colorrectal
Conclusiones
La principal recomendación para evitar el desarrollo
del CCR es reducir los factores de riesgo mencionados,
aumentar el consumo de frutas, verduras y granos en
la dieta, realizar ejercicio de forma rutinaria, lo que con-
trolará y mantendrá el peso, además de limitar el con-
sumo del alcohol y dejar de fumar. Estos factores de
riesgo se pueden modificar, sin embargo, los antece-
dentes familiares y la presencia de un síndrome here-
ditario aumentan el riesgo, por lo que se sugiere la
realización de exámenes periódicos para detectar CCR,
en los que se utilicen marcadores bioquímicos y mole-
culares predictores del desarrollo de esta enfermedad.
Agradecimientos
Los autores agradecen a Conacyt por la beca de
doctorado en genética humana otorgada a Arturo
Caballero Avendaño.
Financiamiento
El trabajo no requirió financiamiento.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no hay ningún conflicto
de intereses.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores
declaran que para esta investigación no se realizaron
experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores decla-
ran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento infor-
mado. Los autores declaran que en este artículo no
aparecen datos de pacientes.
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Gaceta Médica de México

Artículo de revisión

Métodos diagnósticos cardiovasculares en pacientes con

diabetes mellitus. Revisión
Alberto Ramón-Ríos,1 Adrián Espejel-Guzmán,2 Aldo Cabello-Ganem,1 Javier Serrano-Román,3
Alexis D. Aparicio-Ortiz,1 Valente Fernández-Badillo,1  Mariali Palacios-Cruz1 y Nilda Espinola-Zavaleta1*
1
Departamento de Cardiología Nuclear, Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”; 2Departamento de Medicina Interna, Hospital General
de Zona 30, Instituto Mexicano del Seguro Social; 3Departamento de Medicina Interna, Centro Médico ABC. Ciudad de México, México

Resumen

Las enfermedades cardiovasculares constituyen la causa más común de mortalidad en el mundo. Actualmente, la diabetes
mellitus tipo 2 (DM2) representa uno de los principales factores de riesgo de eventos adversos cardiovasculares mayores.
Los pacientes que las padecen tienen un riesgo cuatro veces mayor de desarrollar insuficiencia cardíaca y una mortalidad de
10 a 12 veces mayor. La ecocardiografía en todas sus modalidades es la mejor herramienta clínica para el diagnóstico de la
insuficiencia cardíaca, ya que proporciona imágenes estáticas y dinámicas del corazón que permiten identificar cambios es-
tructurales y funcionales, como alteraciones en las presiones, cambios de flujo, fracción de expulsión del ventrículo izquierdo
y remodelación anatómica de las superficies miocárdicas.

PALABRAS CLAVE: Diabetes mellitus tipo 2. Ecocardiografía. Insuficiencia cardíaca. Hallazgos de imagen cardiovascular.
Miocardiopatía diabética.

Cardiovascular diagnostic methods in patients with diabetes mellitus. A review

Abstract

Cardiovascular diseases are the most common cause of mortality in the world. Currently, type 2 diabetes mellitus (T2DM) is
one of the main risk factors for major adverse cardiovascular events. T2DM patients have a four-fold higher risk of developing
heart failure and 10 to 12 times higher mortality. Echocardiography in all its modalities is the best clinical tool for heart failure
diagnosis, since it provides static and dynamic images of the heart that allow to identify structural and functional changes, such
as pressure variations, flow changes, left ventricular ejection fraction and myocardial surfaces anatomical remodeling.

KEYWORDS: Type 2 diabetes mellitus. Echocardiography. Heart failure. Cardiovascular imaging findings. Diabetic cardiom-
yopathy.

*Correspondencia: Fecha de recepción: 30-11-2022 Gac Med Mex. 2023;159:253-260

Nilda Espinola-Zavaleta Fecha de aceptación: 06-03-2023 Disponible en PubMed
E-mail: niesza2001@hotmail.com DOI: 10.24875/GMM.M23000766 www.gacetamedicademexico.com
0016-3813/© 2023 Academia Nacional de Medicina de México, A.C. Publicado por Permanyer. Este es un artículo open access bajo la licencia
CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

253
 Gaceta Médica de México. 2023;159
Antecedentes
Existe una fuerte correlación entre la diabetes
mellitus tipo 2 (DM2) y la enfermedad cardiovascu-
lar, que representa aproximadamente 65 % de la
mortalidad relacionada con la diabetes.1 La enferme-
dad cardíaca en diabetes puede ocurrir como enfer-
medad coronaria, neuropatía autonómica cardíaca o
miocardiopatía diabética (MCD).2 La prevalencia de
diferentes grados de insuficiencia cardíaca (IC) en
pacientes con DM2 fue de 19 a 26 % en diferentes
ensayos clínicos.3 La prevalencia de disfunción dias-
tólica en estos pacientes fue de 30 a 60 % en algunos
estudios.4-6
Respuesta cardíaca a la diabetes
Se encontraron hallazgos asociados como fibrosis
miocárdica, hipertrofia del cardiomiocito, fibrosis peri-
vascular y aumento en la deposición de colágeno, auna-
dos a incremento en la masa del ventrículo izquierdo
(VI), empeoramiento de la función diastólica y reducción
en la función sistólica del VI, debido en parte a un
estado de inflamación crónica propia de la DM2.7
El estadio temprano es normalmente asintomático
con cambios miocárdicos a nivel molecular. La hiper-
trofia ventricular y la disfunción diastólica con una frac-
ción de expulsión del VI (FEVI) en rangos normales
son las principales anormalidades en este estadio.1
La etapa intermedia está caracterizada por cardio-
miopatía hipertrófica progresiva y fibrosis miocárdica,
las cuales resultan en empeoramiento de la disfun-
ción diastólica y disfunción sistólica leve.
La etapa tardía está asociada a disfunción sistólica
y diastólica.3,4
Correlación de IC en pacientes con DM2
La obesidad y la DM2 son factores de riesgo para
el desarrollo de IC con FEVI preservada, ya que
ambas pueden llevar al desarrollo de miocardiopatía
auricular y ventricular inflamatoria o fibrótica.3
La hipertrofia ventricular izquierda es el principal
cambio morfológico en la MCD asociada a IC con
FEVI preservada; se observa incluso en pacientes
con prediabetes, en quienes es reconocida como un
predictor de morbimortalidad cardiovascular. La hiper-
trofia ventricular izquierda concéntrica representa la
principal característica estructural en pacientes con
MCD manifiesta.4
254
La deformación global longitudinal (SGL, strain glo-
bal longitudinal, promedio del grado de deformación
de las fibras miocárdicas longitudinales a todos sus
segmentos) del VI está reducida en pacientes con
DM2. Esas anormalidades subclínicas en la función
sistólica pueden ser precursoras del inicio de una IC
sintomática.3
Asociación entre DM2 y cardiomiopatía
La MCD se define como una disfunción miocárdica
en pacientes con DM2 en ausencia de enfermedad
coronaria, hipertensión o enfermedades valvulares
del corazón4 (Figura 1A). Actualmente, los criterios
mínimos para el diagnóstico de MCD incluyen disfun-
ción diastólica en el VI o reducción en la FEVI, hiper-
trofia ventricular izquierda y fibrosis miocárdica
intersticial.1,8
Fisiopatología implicada en la MCD
La fisiopatología de la MCD no ha sido dilucidada
completamente. Se han propuesto mecanismos como
disfunción del eje renina-angiotensina-aldosterona,
resistencia a la insulina, producción de radicales
libres de oxígeno, que tienden a dañar la microcir-
culación coronaria, así como alteraciones en el
metabolismo de carbohidratos y lípidos, lo que puede
ocasionar estados de glucotoxicidad y lipotoxicidad.
Además, el estado proinflamatorio, con la producción
de citocinas inflamatorias, perpetúa el daño celular.
La glucotoxicidad es uno de los principales meca-
nismos fisiopatológicos. La hiperglucemia crónica
lleva a cambios metabólicos y funcionales en las
fibras miocárdicas debido a estrés oxidativo, lo cual
disminuye la capacidad contráctil del cardiomiocito y
posteriormente deriva en un estado de fibrosis, que
lleva a cambios en la relajación ventricular y, final-
mente, a insuficiencia diastólica.
Por último, pero no menos importante, debe men-
cionarse que en los estadios iniciales de la DM2, la
hiperinsulinemia compensatoria desempeña un papel
importante en la hipertrofia del ventrículo izquierdo
mediante mecanismos aún desconocidos.4
Hallazgos ecocardiográficos de IC con
MCD
El Doppler transmitral es la técnica usual para la
valoración de la función diastólica. Las variables son
 Ramón-Ríos A et al.  Diabetes e imagen cardiovascular

Figura 1. A: vías patológicas de la miocardiopatía diabética. B: fenotipos de miocardiopatía diabética. AI: aurícula izquierda; FEVI: fracción de
expulsión del ventrículo izquierdo; VI: ventrículo izquierdo; VTDVI: volumen telediastólico del ventrículo izquierdo.

onda de llenado ventricular temprana (equivalente a la
onda E, que representa el llenado rápido pasivo ven-
tricular cuando se abren las válvulas auriculoventricu-
lares), onda de llenado ventricular tardío (equivale a la
onda A, que representa el llenado activo o contracción
auricular), relación E/A (relación entre las ondas E y A,
el aumento en este valor es sugerente de insuficiencia
diastólica), tiempo de relajación isovolumétrica (parte
del ciclo cardíaco que comienza con el cierre de las
válvulas sigmoideas y termina con la apertura de las
255
 Gaceta Médica de México. 2023;159

A B

Figura 2. A: miocardiopatía diabética con fenotipo restrictivo/insuficiencia cardíaca con fracción de expulsión preservada. Varón de 63 años y
diabetes mellitus tipo 2, con antecedente de disnea de medianos esfuerzos de 10 años de evolución. B: miocardiopatía diabética con fenotipo
dilatado/insuficiencia cardíaca con fracción de expulsión reducida. Varón de 37 años y diabetes tipo 1, con antecedentes recientes de ortopnea
e insuficiencia cardíaca. C: ecocardiografía 2D y 3D del ventrículo derecho; volúmenes y fracción de eyección en un paciente con miocardiopatía
diabética.

válvulas auriculoventriculares), velocidad pico de la
onda E (velocidad en la onda E en su punto máximo),
tiempo de desaceleración de la onda E (parte descen-
dente de la onda E, que comprende desde el pico
máximo a la línea basal) y duración de la onda A9 (para
un mayor detalle de las definiciones ecocardiográficas
consultar el material suplementario).
Fenotipos de la MCD
La presentación más común de la MCD es con una
FEVI reducida o un patrón dilatado (fenotipo 1). El otro
patrón está asociado a FEVI preservada, en la que las
presiones dentro de las cavidades ventriculares están
incrementadas, el cual se ha denominado patrón res-
trictivo o concéntrico, es decir, IC con FEVI preservada
(fenotipo 2).8 Los hallazgos más frecuentes en el feno-
tipo 2 son hipertrofia ventricular concéntrica con
un tamaño ventricular normal, rigidez aumentada y
aumento en las presiones de llenado ventricular
(Figuras 1B y 2A).8,10
256
Por otro lado, el patrón fenotípico dilatado se ha
asociado más a un mecanismo de autoinmunidad que
deriva en IC, principalmente en pacientes con diabetes
mellitus tipo 1.8-11 (Figura 2B). La teoría de la autoin-
munidad implicada en el desarrollo de MCD con un
patrón fenotípico dilatado se conformó debido a autoan-
ticuerpos de miosina cardíaca identificados en pacien-
tes con diabetes mellitus tipo 1 después de un infarto,
hallazgos que sugirieron un “síndrome autoinmune
posinfarto” en ese tipo de pacientes, lo que exacerbaba
el daño celular producido por la glucotoxicidad, la lipo-
toxicidad y los radicales libres, así como el mayor
riesgo de IC con FEVI disminuida. Sin embargo, los
mecanismos fisiopatológicos todavía no son claros.8
Relación entre DM2 y enfermedad arterial
coronaria
La mortalidad cardiovascular en todos los grupos
de edad y en ambos sexos se incrementa con la
DM2 o antecedente de infarto de miocardio, los
 Ramón-Ríos A et al.  Diabetes e imagen cardiovascular

Tabla 1. Hallazgos ecocardiográficos en diabetes mellitus tipo 2

Modalidades IC en DM2 MCD EAC y DM2

ecocardiográficas
Fenotipo 1 Fenotipo 2

Ecocardiografía 2D – Hipertrofia del VI – VI de tamaño normal – VI dilatado – Hipertrofia del VI.

– Relación E/A transmitral disminuida – Hipertrofia concéntrica – Hipertrofia – Pico sistólico del strain
– Menor velocidad diastólica temprana del VI excéntrica del VI – Pico diastólico del strain
anular mitral (e’), mayor E/e’ – Rigidez – Rigidez –T odos los parámetros del
– Disfunción diastólica del VI – Disfunción diastólica – Disfunción strain afectados
– Mayor volumen AI del VI sistólica del VI –D isminución de la función
– Deterioro de SGL del VI – Relación E/e' > 15 y – Deterioro del SGL sistólica y diastólica
menor relación E/A – Deterioro
– AI dilatada del strain
– Deterioro del SGL circunferencial
– Deterioro del strain
circunferencial

Ecocardiografía 3D – FEVI >50 % (disminución con la – FEVI >50 % – FEVI <50 % – VTDVI
progresión de la enfermedad) – VTDVI <97 mL/m2 – VTDVI >97 mL/m2 – VTSVI
– VTDVI <97 mL/m2 – FEVI
(disminuye con la edad)
AI: aurícula izquierda; FEVI: fracción de expulsión del ventrículo izquierdo; SGL: strain global longitudinal; VI: ventrículo izquierdo; VTDVI: volumen telediastólico del ventrículo izquierdo;
VTSVI: volumen telesistólico del ventrículo izquierdo

cuales actúan en forma sinérgica.12 Al mismo tiempo, Hallazgos ecocardiográficos en pacientes

la DM2 exacerba los mecanismos subyacentes de la con diabetes (Tabla 1)
aterosclerosis y la IC.13 La DM2 se asocia a incre-
mento de dos a cuatro veces del riesgo de mortali- • Ecocardiografía convencional Doppler 2D. Los
dad por afección cardiovascular.14 En el estudio de rangos de llenado ventricular se ven alterados en
Reis et al. se sugiere un efecto directo de la eleva- presencia de disfunción diastólica, 2 que se ma-
ción del nivel de la glucosa en sangre a largo plazo nifiesta por reducción en la velocidad de la onda
o un efecto indirecto debido a las múltiples anoma- E, con aumento en la onda A y tiempo prolonga-
lías metabólicas asociadas a la diabetes y la predia- do de desaceleración de la onda E, lo que co-
betes.15 Estas alteraciones se reflejan en el corazón rresponde a disfunción diastólica.1,9
con cambios de remodelación en su estructura y
• Doppler tisular. Es importante el análisis del mo-
función.16
vimiento anular mitral diastólico: ondas e' y a'. El
cociente de E/e' se ha descrito como una medida
Remodelación y cambios funcionales en el
indirecta de la disfunción diastólica cuando es
ventrículo derecho
superior a 15. Además, el strain rate (tasa de
deformación) y strain (deformación) pueden ana-
Kang et al. observaron que el ventrículo derecho
desempeña un papel importante en la estratificación lizarse con Doppler tisular.1 Ambos parámetros
del riesgo de IC y es un fuerte predictor para la apari- proporcionan una evaluación más directa de la
ción de fibrilación auricular. Las alteraciones en ese contractilidad miocárdica intrínseca.9
ventrículo están relacionadas con eventos cardiovas- • Ecocardiografía con contraste intravenoso. La
culares mayores.17-20 Los pacientes tienen una disfun- opacificación ventricular mejora los bordes en-
ción diastólica más profunda, caracterizada por docárdicos al delinear la anatomía, lo que lleva
presiones significativamente elevadas de la aurícula a mayor precisión del tamaño y movimiento ven-
derecha y mayor rigidez del ventrículo derecho, cuya tricular. Sin embargo, los estudios sobre MCD
remodelación incluye hipertrofia excéntrica, dilatación evaluaron el flujo sanguíneo miocárdico en lugar
y disfunción sistólica, debido a una alteración conco- del movimiento; además, la administración intra-
mitante del miocardio de ese ventrículo y de la vascu- venosa de medios de contraste también puede
latura pulmonar20,21 (Figura 2C). limitar el uso de esta modalidad.17
257
 Gaceta Médica de México. 2023;159
• Ecocardiografía 3D. Esta modalidad se utiliza
para evaluar ventrículos con formas o movilidad
anormales por su mayor precisión diagnóstica.1
• Ecocardiografía con seguimiento de manchas
(speckle tracking). Permite la detección de
anomalías en la deformación global del mio-
cardio. La técnica de seguimiento tridimensio-
nal confirma la correlación entre la microan-
giopatía diabética y la deformación miocárdica
en pacientes con DM2 asintomáticos, median-
te la reducción del SGL y la deformación mio-
cárdica circunferencial global. 2
La primera evaluación del paciente diabético incluye
la medición de las dimensiones y de la función del VI,
seguida de la determinación de la causa subyacente de
la IC. Lo anterior se debe a que una de las primeras
alteraciones estructurales y funcionales que desarrollan
los pacientes con diabetes es el remodelado ventricu-
lar.17,18 La hipertrofia ventricular izquierda y la fibrosis
miocárdica son los principales hallazgos de la MCD.19
Sin embargo, el hallazgo ecocardiográfico más tem-
prano en pacientes con MCD es la disfunción diastólica
del VI, que predispone al desarrollo de IC con FEVI
preservada.16 La disfunción diastólica puede diagnosti-
carse mediante Doppler tisular, especialmente en los
casos con una relación E/e´ > 15. Actualmente, los
métodos ecocardiográficos avanzados, como las imá-
genes de strain, han identificado alteraciones subclíni-
cas en la función miocárdica sistólica en pacientes con
DM2 y FEVI preservada (típicamente > 50 %). Los
estudios sugieren que las alteraciones en el SGL en
realidad pueden constituir un marcador más sensible
que la disfunción diastólica.17
Comparación con otras modalidades de
imagen (Tabla 2)
• Imagen de perfusión miocárdica nuclear. La ima-
gen de perfusión miocárdica mediante talio-201 o
tecnecio-99m sestamibi por tomografía computa-
rizada por emisión de fotón único (SPECT) es una
herramienta no invasiva ampliamente utilizada y
validada para el diagnóstico de isquemia miocár-
dica. La prevalencia de defectos de perfusión mio-
cárdica evaluada por SPECT en pacientes con
diabetes asintomáticos oscila entre 20  y 40 %.22,23
• Tomografía por emisión de positrones. La eva-
luación de la perfusión miocárdica mediante la
tomografía computarizada por emisión de posi-
trones puede ser una buena alternativa en situa-
ciones en las que la calidad de la imagen por
258
Tabla 2. Hallazgos comparativos entre diferentes modalidades de
imagen
Ecocardiografía 2D: relación E/A transmitral disminuida.
transtorácica velocidad diastólica temprana anular mitral más
baja, mayor E/e', mayor volumen de la aurícula
izquierda, relación E/e' > 15, hipertrofia del VI y
deterioro del SGL
3D: al inicio FEVI >50 % y VTDVI <97 mL/m2.
En estadios avanzados, FEV I<50 % y VTDVI
>97 mL/m2
Tomografía Visualiza las arterias coronarias y las
computarizada estructuras anatómicas del corazón y confirma
el diagnóstico de MCD
SPECT Evalúa cambios metabólicos y cambios
funcionales dinámicos como la reserva del flujo
coronario, que es menor en pacientes con MCD
PET Evalúa cambios metabólicos, reserva del flujo
coronario y flujo sanguíneo miocárdico, poniendo
de manifiesto la enfermedad arterial coronaria.
Resonancia Evalúa y detecta hallazgos anatómicos y
magnética funcionales mínimos en el músculo cardíaco.
Es el estándar de oro para medir volúmenes
y función sistólica del ventrículo izquierdo.
La resonancia magnética se puede utilizar
para evaluar el tejido adiposo epicárdico, que
se asocia con resistencia a la insulina y con
deformación sistólica reducida en MCD
FEVI: fracción de expulsión del ventrículo izquierdo; MCD: miocardiopatía diabética;
PET: tomografía por emisión de positrones; SGL: strain global longitudinal;
SPECT: tomografía computarizada por emisión de fotón único; VTDVI: índice de
volumen telediastólico del ventrículo izquierdo.
SPECT es subóptima (pacientes con obesidad y
mujeres). 24 Varios estudios han demostrado des-
regulación de la reactividad microvascular mio-
cárdica en pacientes con diabetes. 25
• Imagen de perfusión por resonancia magnética.
Existe un número limitado de estudios que han
realizado perfusión miocárdica por resonancia
magnética cardíaca en pacientes con diabetes.22,26
Complicaciones microvasculares de la
diabetes y su implicación cardiovascular
La esperanza de vida en pacientes con diabetes es
10 años menor en población no diabética.
Las complicaciones microvasculares incluyen la
neuropatía diabética (neuropatía cardíaca autonó-
mica), la cual está relacionada con la duración y el
grado de control glucémico. 27
La microangiopatía diabética es una enfermedad
multifactorial causada por factores ambientales y
genéticos. Una de las complicaciones graves de la
diabetes que más pasa desapercibida es la neuropatía
 Ramón-Ríos A et al.  Diabetes e imagen cardiovascular
autonómica cardiovascular, en la cual existe una acti-
vación de citocinas inflamatorias que se correlacionan
con anomalías en el equilibrio simpatovagal. La dis-
función del sistema autónomo predice riesgo cardio-
vascular y muerte súbita en pacientes con DM2.
La disfunción autonómica y la neuropatía se han
convertido en los predictores más poderosos del
riesgo de mortalidad. El cambio en el estilo de vida
con tratamiento farmacológico de la hiperglucemia, la
hipertensión, la dislipidemia y la microalbuminuria
reducen en 68 % las anomalías en la función autonó-
mica. El tratamiento intensivo de la diabetes retrasa
el desarrollo y la progresión de la neuropatía autonó-
mica cardíaca en la diabetes tipo 1. 28
Relación entre el control glucémico
y cambios en los parámetros
ecocardiográficos
Las alteraciones ecocardiográficas en la DM2 pare-
cen estar relacionadas con el control glucémico. No
está claro si la mejoría del control glucémico podría
revertir estos cambios estructurales y funcionales;29
sin embargo, los pacientes con mejor control glucé-
mico y lipídico tuvieron una mejoría relativa en el
SGL, e’ septal y E/e’ después de 12 meses de inter-
venciones. Quienes presentaron la mayor disminución
en la hemoglobina glucosilada mostraron mayor mejo-
ría en la función sistólica y diastólica del VI. 29,30
Los pacientes de alto riesgo se benefician de un
manejo agresivo de los factores de riesgo, con control
de la hipertensión arterial, colesterol, lipoproteínas de
baja densidad, control glucémico, protección renal e
intervenciones en el estilo de vida.31
Además, Wright et al. demostraron que el trata-
miento de la diabetes (sobre todo con inhibidores del
cotransportador sodio-glucosa tipo 2) es beneficioso
en la prevención primaria de los eventos cardiovas-
culares mayores e IC.32,33
En el tratamiento del fenotipo dilatado se usan los
mismos pilares establecidos por las guías para el manejo
de la IC con FEVI reducida, como inhibidores de la
enzima convertidora de la angiotensina, antagonistas de
los receptores de la angiotensina II, betabloqueadores,
antagonistas del receptor de mineralocorticoides, ivabra-
dina y terapia de resincronización.32,34
Discusión
La cardiomiopatía diabética es la principal complica-
ción cardiovascular de la DM2.35 La patogénesis de la
enfermedad cardiovascular en pacientes con DM2 aún
no está clara, sin embargo, la hiperglucemia crónica,
el estrés oxidativo y metabólico, la lipotoxicidad, la
resistencia a la insulina y la enfermedad microvascular
se encuentran entre los factores contribuyentes más
establecidos en la enfermedad cardiovascular en estos
pacientes.36 Varios estudios han demostrado que la
hiperglucemia crónica en los pacientes con prediabetes
y DM2 se asocian a aterosclerosis, deterioro de la fun-
ción cardíaca y disfunción sistólica y diastólica del VI
en etapas posteriores de la vida.37,38
Las guías de práctica clínica recientes recomiendan
el tamizaje de pacientes con alto riesgo de IC. Se
están estableciendo estrategias para tratar o prevenir
la progresión de la MCD, con el objetivo de abarcar
los diferentes mecanismos patogénicos involucrados
en el desarrollo de la MCD.
Resultados recientes de ensayos cardiovasculares
han identificado nuevos agentes terapéuticos con
beneficio cardiovascular, como los SGLT-2, que redu-
cen la hospitalización por IC.39-42 Otras opciones tera-
péuticas como vericiguat y omecamtiv mecarbil han
sido estudiadas para IC, pero no para MCD.43,44
Conclusiones
La incidencia de la enfermedad cardiovascular e IC
se incrementa notablemente en pacientes con DM2 y
contribuye a la disminución en la esperanza de vida.
La hipertrofia ventricular izquierda y disfunción diastó-
lica y sistólica subclínica son hallazgos ecocardiográfi-
cos frecuentemente observados en pacientes con
DM2. Estos cambios estructurales y funcionales
podrían ser relevantes para prevenir eventos cardio-
vasculares mayores. Se requieren investigaciones más
confiables en pacientes con DM2 mediante ecocardio-
grafía, con el objetivo de investigar los mecanismos y
efectos beneficiosos de la terapia antidiabética.
Financiamiento
Esta investigación no recibió financiamiento.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores
declaran que para esta investigación no realizaron
experimentos en seres humanos ni en animales.
259
 Gaceta Médica de México. 2023;159
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran
que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento infor-
mado. Los autores declaran que en este artículo no
aparecen datos de pacientes.
Material suplementario
El material suplementario se encuentra disponible en
DOI: 10.24875/GMM.M23000749. Este material es pro-
visto por el autor de correspondencia y publicado online
para el beneficio del lector. El contenido del material
suplementario es responsabilidad única de los autores.
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Gaceta Médica de México

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Mecanismos y dianas terapéuticas del inflamasoma NLRP3 en

la miocardiopatía diabética
Qing Sun,1 Wenxiu Guo,1 Tun Yue,2 Lu Wang3 y Huaming Mou4*
1
Escuela de Medicina Clínica, North Sichuan Medical College, Nanchong, China; 2Departamento de Gastroenterología, Chongqing University Three
Gorges Hospital, Chongqing, China; 3Departamento de Endocrinología, Chongqing University Three Gorges Hospital, Chongqing, China;
4
Departamento Cardiovascular, Chongqing University Three Gorges Hospital, Chongqing, China

Resumen

La cardiomiopatía diabética es una complicación grave de la diabetes causada por estrés oxidativo, inflamación, resistencia
a la insulina, fibrosis miocárdica y lipotoxicidad. Se trata de un padecimiento insidioso, complejo y difícil de tratar. El inflama-
soma NLRP3 desencadena la maduración y liberación de citoquinas proinflamatorias, participa en procesos fisiopatológicos
como la resistencia a la insulina y la fibrosis miocárdica, además de estar estrechamente relacionado con la aparición y
progresión de la cardiomiopatía diabética. El desarrollo de inhibidores dirigidos a aspectos específicos de la inflamación su-
giere que el inflamasoma NLRP3 puede utilizarse para tratar la cardiomiopatía diabética. Este artículo pretende resumir el
mecanismo y las dianas terapéuticas del inflamasoma NLRP3 en la cardiomiopatía diabética, así como aportar nuevas suge-
rencias para el tratamiento de esta enfermedad.

PALABRAS CLAVE: Cardiomiopatía diabética. Citoquinas proinflamatorias. Inflamasoma NLRP3.

NLRP3 inflammasome mechanism and therapeutic targets in diabetic cardiomyopathy

Abstract

Diabetic cardiomyopathy (DCM) is a serious complication of diabetes caused by oxidative stress, inflammation, insulin resis-
tance, myocardial fibrosis, and lipotoxicity; its nature is insidious, complex and difficult to treat. NLRP3 inflammasome triggers
the maturation and release of pro-inflammatory cytokines, participates in pathophysiological processes such as insulin resis-
tance and myocardial fibrosis, in addition to being closely related to the development and progression of diabetic cardiomy-
opathy. The development of inhibitors targeting specific aspects of inflammation suggests that NLRP3 inflammasome can be
used to treat diabetic cardiomyopathy. This paper aims to summarize NLRP3 inflammasome mechanism and therapeutic
targets in diabetic cardiomyopathy, and to provide new suggestions for the treatment of this disease.

KEYWORDS: Diabetic cardiomyopathy. Pro-inflammatory cytokines. NLRP3 inflammasome.

*Correspondencia: Fecha de recepción: 21-12-2022 Gac Med Mex. 2023;159:261-267

Huaming Mou Fecha de aceptación: 28-02-2023 Disponible en PubMed
E-mail: mouhm2002@aliyun.com DOI: 10.24875/GMM.M23000749 www.gacetamedicademexico.com
0016-3813/© 2023 Academia Nacional de Medicina de México, A.C. Publicado por Permanyer. Este es un artículo open access bajo la licencia
CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

261
 Gaceta Médica de México. 2023;159
Antecedentes
La prevalencia de la cardiomiopatía diabética (CMD),
una complicación grave de la diabetes, se incrementa
cada año. Un estudio de cohortes registró que entre
los pacientes diabéticos (2900 de 10 208), la preva-
lencia de la CMD fue de 67.0 % si se aplicaban los
criterios mínimos y de 11.7 % si se consideraba el
criterio más estricto.1 La patogénesis de la CMD es
compleja y los estudios han descubierto que se asocia
principalmente a estrés oxidativo, inflamación, resis-
tencia a la insulina, fibrosis miocárdica y lipotoxici-
dad2-4 (Figura 1).
El inflamasoma es un complejo proteico multimérico
necesario para contrarrestar los agentes patógenos y
los factores de estrés ambiental mediante la activa-
ción de las caspasas-1 y la secreción de citoquinas
proinflamatorias (IL-1β, IL-18 y otras).5 Entre los cinco
inflamasomas principales identificados, NLRP3 está
más estrechamente relacionado con la fisiopatología
y el tratamiento de la CMD, por lo que se ha consti-
tuido en un blanco de investigación.6
Aspectos generales del inflamasoma
NLRP3
El inflamasoma NLRP3 está formado por la cas-
pasa-1, receptores tipo NOD y la proteína ASC; su
activación en las células se produce en dos pasos.
Los niveles de transcripción de NLRP3 y pro-IL-1β son
regulados por los receptores tipo y las vías de seña-
lización NF-κB durante el inicio.7 La activación es
inducida por la estimulación con sustancias como el
adenosín trifosfato (ATP) y las toxinas, que incitan la
oligomerización de ASC y la formación de manchas,
que a su vez se ensamblan en un inflamasoma NLRP3
completo. La activación de NLRP3 puede explicarse
mediante tres hipótesis:
– Hipótesis de eflujo de K+: los canales TWIK2 y los
receptores peripurinérgicos (P2X7) regulan sinér-
gicamente el proceso de eflujo transmembrana de
iones de potasio, y la reducción de los iones de
potasio intracelulares puede conducir directamen-
te a la activación del inflamasoma NLRP3.8,9
– Hipótesis de las especies reactivas de oxígeno in-
tracelulares: la GSDMD-NT puede estimular a las
mitocondrias, principales productoras de especies
reactivas de oxígeno, las cuales a su vez desenca-
denan la activación del inflamasoma NLRP3.10-12
262
– Hipótesis de la ruptura lisosomal: al engullir pató-
genos y partículas vivas, la destrucción lisosomal
libera histona proteasa B, que ayuda a activar el
inflamasoma NLRP3.13
Mecanismo de acción del inflamasoma
NLRP3 en la CMD
La hipertrofia del ventrículo izquierdo, la fibrosis del
miocardio y la disfunción diastólica son las principales
características clínicas de la CMD.4 Los inflamasomas
NLRP3 pueden inducir la respuesta inflamatoria, influ-
yendo así en trastornos metabólicos como la CMD
(Figura 2).
Activación de NLRP3 en la CMD
Los estudios han descubierto que el inflamasoma
NLRP3 sobreactivado actúa como un “sensor de
peligro” en el organismo, además de promover la
maduración y secreción de las citoquinas proinfla-
matorias IL-1β e IL-18.14 La activación del inflama-
soma a un nivel excesivo está estrechamente
correlacionada con la aparición y progresión de la
CMD en estudios preclínicos, además de que una
vía de señalización dependiente de PI3K/Akt/GATA4
está implicada en la hipertrofia de cardiomiocitos
inducida por IL-18.15 En experimentos con ratas rea-
lizados por Luo et al. se observó que en la diabetes
temprana, la función cardíaca disminuye con el
incremento de los niveles de NLRP3 y que el silen-
ciamiento del gen NLRP3 mejora la función diastó-
lica del ventrículo izquierdo.16
Implicación de la activación de NLRP3 en
la resistencia miocárdica a la insulina
El término resistencia a la insulina se refiere a la
capacidad reducida de los tejidos para responder a
los efectos fisiológicos de la insulina, a menudo
acompañada de hiperinsulinemia.17 Los órganos sen-
sibles a la insulina, como el corazón, son susceptibles
de sufrir resistencia a la insulina, lo que desempeña
un papel crucial en la patogénesis temprana de la
CMD.18 Los estudios han informado que la IL-1β libe-
rada tras la activación del inflamasoma NLRP3 reduce
la fosforilación de la tirosina del sustrato del receptor
de la insulina 1 y regula negativamente la expresión
del gen de este, a la vez que inhibe la señalización
de PI3K/AKT, lo que da lugar a resistencia a la
 Sun Q et al.  Inflamasoma NLRP3 en la miocardiopatía diabética
Figura 1. Patogénesis de la cardiomiopatía diabética. Creada con Figdraw.
insulina del órgano diana.19-21 En los estados de resis-
tencia a la insulina o de hiperglucemia se activa el
sistema renina-angiotensina-aldosterona, que pro-
mueve el proceso de remodelación cardíaca. 22 La
resistencia a la insulina termina por ocasionar disfun-
ción mitocondrial en los cardiomiocitos; el daño mito-
condrial progresivo en los cardiomiocitos lleva a la
acumulación de lípidos e induce la producción masiva
de especies reactivas de oxígeno, con lo que se incre-
menta el estrés oxidativo, el cual a su vez agrava la
cardiomiopatía diabética. 23,24
La activación de NLRP3 está implicada en
la fibrosis miocárdica
El inflamasoma NLRP3 actúa como un sensor res-
ponsable de iniciar la respuesta inflamatoria tras una
lesión miocárdica. Por un lado, sus citoquinas infla-
matorias inducidas (IL-1β, IL-18, etcétera) pueden ini-
ciar la apoptosis de los cardiomiocitos y si se expresan
de forma crónica pueden activar los fibroblastos car-
díacos, los cuales sintetizan grandes cantidades de
colágeno tipos I y III; la acumulación excesiva de
colágeno en el intersticio conduce a la fibrosis
miocárdica. 25-27
Por su parte, la expresión de NLRP3 también está
implicada en el proceso de fosforilación de Smad2/3
mediado por el factor de crecimiento transformante
beta, un factor profibrosis miocárdica que a su vez
lleva a fibrosis miocárdica. 28,29 En animales con CMD,
la progresión continuada del proceso de fibrosis mio-
cárdica derivó en disminución de la función sistólica
cardíaca y de la tolerancia a la actividad.30 Se ha
demostrado que el inhibidor selectivo EMD638683
puede prevenir la inflamación y la fibrosis cardíacas
inducidas por la angiotensina II al inhibir la activación
del inflamasoma NLRP3.31,32
NLRP3 como objetivo terapéutico en la
CMD
La CMD tiene un inicio insidioso y una patogénesis
compleja; puede tratarse mediante la inhibición de las
dianas de la activación del inflamasoma NLRP3, la
inhibición de NLRP3 y el bloqueo selectivo de las
citocinas inflamatorias derivadas de este (Figura 3).
263
 Gaceta Médica de México. 2023;159
Figura 2. Mecanismo de acción del inflamasoma NLRP3 en la cardiomiopatía diabética. Creada con Figdraw.
Objetivos de la corriente ascendente para
la inhibición de la activación de NLRP3
– Bloqueadores de los canales de potasio: Yu
et al. descubrieron que la estimulación dual
con lipopolisacárido y ATP en células THP-1
podía formar manchas de ASC, y que el tra-
tamiento con bloqueadores de los canales
Kvl.3 (concentración de 10 μmol/L de PAP-1)
podía inhibir la expresión de ASC y la forma-
ción de manchas. 33 Además, THIK-1 regula la
activación del NLRP3 de los macrófagos indu-
cida por ATP. Recientemente, miembros de la
familia de los canales de potasio con dos do-
minios de poro (K2P) han sido implicados en
la activación del inflamasoma NLRP3. 34 Tam-
bién se ha descubierto que la glibenclamida
impide el ensamblaje del inflamasoma NLRP3
al cerrar los canales de potasio sensibles al
ATP. 35
264
– Antagonistas de P2X7: en un modelo de ratón
C57BL/6 con diabetes, Huang et al. descubrieron
que la inyección intraperitoneal de un inhibidor
de P2X7R (A438079) o la ausencia de P2X7R
disminuyen la disfunción y el remodelado cardía-
cos.36 Wang et al. identificaron que el ejercicio
puede inhibir los receptores purinérgicos P2X7,
con lo que mejora el remodelado cardíaco en
ratones con diabetes tipo 2.37
– Inhibidores del NF-κB: la metformina inhibe el NF-
κB, en parte de forma no dependiente, inhibiendo
así la activación del inflamasoma NLRP3 o redu-
ciendo su expresión.38 La metformina y los extrac-
tos de plantas medicinales como el extractos del
hongo Yunzhi y el nutriente natural pirroloquinoli-
na quinona pueden reducir la expresión de la ac-
tividad transcripcional del NF-κB, con lo que se ha
observado disminución de la respuesta del infla-
masoma NLRP3 y mejoría de la función cardíaca
en ratas diabéticas.39,40
 Sun Q et al.  Inflamasoma NLRP3 en la miocardiopatía diabética
Figura 3. El inflamasoma NLRP3 como objetivo terapéutico en la cardiomiopatía diabética (CMD). Creada con Figdraw.
Inhibidores dirigidos a NLRP3
Los fármacos dirigidos al inflamasoma NLRP3 son
una vía importante en el tratamiento de la cardiomio-
patía diabética que evitan la supresión inmunitaria
fuera del objetivo y el daño tisular:
– CY-09, que puede unirse directamente a la re-
gión de unión al ATP de la proteína NLRP3,41
inhibe la actividad de hidrólisis del ATP y, por lo
tanto, contiene el ensamblaje del inflamasoma
NLRP3. Un estudio demostró que CY-09 invirtió
la progresión de la enfermedad y mejoró la re-
sistencia a la insulina en ratones con diabetes
tipo 2, además de que mostró buena biodisponi-
bilidad, estabilidad y seguridad.41
– MCC95 se une directamente al motivo de Walker
B del dominio NACHT del NLRP3, bloquea la hi-
drólisis del ATP y la formación del inflamasoma,
inhibe la respuesta inflamatoria mediada por el
NLRP3 y la fibrosis miocárdica, además de mejo-
rar significativamente la función miocárdica.42-44
– OLT117 se está aplicando actualmente en ensa-
yos clínicos de fase I para el tratamiento de la
insuficiencia cardíaca,45,46 y dado que los pacien-
tes con CMD son más propensos a la insuficien-
cia cardíaca, el valor potencial del OLT117 para
mejorar los resultados en los pacientes con CMD
no es despreciable.
Bloqueo selectivo de citoquinas
inflamatorias derivadas de NLRP3
IL-1β demostró ser eficaz para la prevención secun-
daria cardiovascular en el ensayo CANTOS.47 Trang et
al. descubrieron que empagliflozina o liraglutida ate-
nuaron los niveles de IL-1β en el miocardio de las ratas
diabéticas.48 Por supuesto, empagliflozina también
reduce la carga cardiaca a través de efectos diuréticos
osmóticos y natriuréticos, lo que a su vez reduce los
resultados de eventos cardiovasculares adversos y la
carga total de hospitalización por todas las causas.49,50
La curcumina puede inhibir la lesión miocárdica aguda
mediada por el NLRP3 en ratas sépticas mediante la
regulación a la baja de la caspasa-1 desmenuzada y
la citocinesis inducida por la expresión de la proteína
IL-1β.51 Sin embargo, los bloqueadores de IL-1β solo se
han explorado en un número limitado de casos en la
CMD, por lo que deben ser investigados más a fondo.
Conclusiones y direcciones futuras
Es importante señalar que las hipótesis mencionadas
aún no se han puesto a prueba en estudios clínicos bien
diseñados. Aún deben realizarse ensayos clínicos para
determinar el papel adecuado del inflamasoma NLRP3
en el tratamiento de la miocardiopatía diabética.
265
 Gaceta Médica de México. 2023;159
En conclusión, el inflamasoma NLRP3 puede estar
estrechamente relacionado con la aparición y la pro-
gresión de la CMD al mediar en la respuesta inflama-
toria y participar en procesos fisiopatológicos como
la resistencia miocárdica a la insulina y la fibrosis
miocárdica. A medida que avanza la investigación, las
terapias antiinflamatorias dirigidas al inflamasoma
NLRP3 tienen el potencial de convertirse en nuevas
opciones para el manejo de la CMD. Sin embargo,
existen relativamente pocos estudios sobre los fárma-
cos dirigidos al inflamasoma NLRP3, y su seguridad
debe ser evaluada más a fondo.
Es urgente seguir construyendo un modelo animal
completo y realizar una serie de ensayos clínicos a
gran escala para desarrollar cuanto antes fármacos
antiinflamatorios dirigidos a NLRP3 que sean seguros
y eficaces para su aplicación clínica.
Financiamiento
Los autores declaran que recibieron el siguiente
financiamiento: Chongqing Technology Innovation and
Application Development Special Project (número
cstc2019jscx-kjfpX0019).
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores
declaran que para esta investigación no realizaron
experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran
que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento infor-
mado. Los autores declaran que en este artículo no
aparecen datos de pacientes.
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267
 Gaceta Médica de México

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Usos y aplicaciones actuales de la radioterapia corporal

estereotáctica
Rubí Ramos-Prudencio, Francisco Lozano-Ruiz, Alejandro Rodríguez-Laguna y
Ma. Adela Poitevin-Chacón*
Departamento de Radioterapia, Médica Sur 1, Ciudad de México, México

Resumen

La radioterapia corporal estereotáctica es una modalidad que con alta precisión administra dosis alta de radiación a un objeti-
vo tumoral bien definido, en una o en pocas fracciones, y reduce significativamente la dosis que reciben los tejidos sanos cir-
cundantes. Está indicada en cáncer primario de pulmón de células no pequeñas en estadios tempranos (T1 y T2) no operable,
metástasis pulmonares con un tumor primario controlado, tumores prostáticos y enfermedad oligometastásica. A pesar de la
falta de estudios a largo plazo o fase III, los resultados de su eficacia en el control local es superior a 90 %, con toxicidad si-
milar a la reportada con fraccionamientos convencionales de radioterapia. Este artículo describe la tecnología y la técnica de
radioterapia corporal estereotáctica, con las aplicaciones clínicas, indicaciones y limitaciones de esta modalidad terapéutica.

PALABRAS CLAVE: Oligometástasis. Radiocirugía. Radiocirugía corporal estereotáctica.

Current uses and applications of stereotactic body radiation therapy

Abstract

Stereotactic body radiation therapy (SBRT) is a modality that delivers high doses of radiation to a well-defined tumor target in a
single or a few fractions and with high precision, which significantly reduces the dose received by surrounding normal tissues.
SBRT is indicated for inoperable, early stage (T1 and T2) primary non-small cell lung cancer, lung metastases with a controlled
primary tumor, prostate tumors and oligometastatic disease. Despite the lack of long-term or phase III studies, efficacy results in
local control are higher than 90%, with similar toxicity to that reported with conventional fractionated radiotherapy. This article
describes SBRT technology and technique, along with clinical applications, indications and limitations of this therapeutic modality.

KEYWORDS: Oligometastases. Radiosurgery. Stereotactic body radiosurgery.

Antecedentes a la reportada con fraccionamientos convencionales de

La radioterapia es un componente integral en el tra-
tamiento del cáncer, tanto en el escenario curativo
como en el paliativo. A pesar de la falta de estudios a
largo plazo o fase III, los resultados de su eficacia en
el control local es superior a 90 %, con toxicidad similar
radioterapia.1 Aproximadamente 60 % de los pacientes
con diagnóstico de cáncer la requiere en algún mo-
mento de su tratamiento.2
Se considera que la radioterapia contribuye en 40 %
a la curación del cáncer;3 junto con la cirugía y los
tratamientos sistémicos (quimioterapia, inmunoterapia,

*Correspondencia: Fecha de recepción: 29-12-2022 Gac Med Mex. 2023;159:268-275

Ma. Adela Poitevin-Chacón Fecha de aceptación: 24-02-2023 Contents available at PubMed
E-mail: mpoitevinc@medicasur.org.mx DOI: 10.24875/GMM.22000412 www.gacetamedicademexico.com
0016-3813/© 2023 Academia Nacional de Medicina de México, A.C. Publicado por Permanyer. Este es un artículo open access bajo la licencia
CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

268
 Ramos-Prudencio R et al.  Radioterapia corporal estereotáctica
Tabla 1. Características de la radioterapia corporal estereotáctica
1. Utiliza dosis alta por sesión en pocas sesiones (hipofraccionada)
y alta dosis biológica equivalente de radiación.
2. Es un tipo radioterapia externa con localización estereotáctica
del tumor.
3. Su intención es el control local prolongado o la curación.
4. Tiene un volumen objetivo claramente definido.
5. Se administra en una o en pocas sesiones (máximo 12).
6. Tiene alta precisión, exactitud y máximos estándares de calidad.
terapia blanco) constituye uno de los pilares terapéuti-
cos en cáncer. En la radioterapia convencional, los
tejidos normales responden de forma diferente, ya que
poseen la capacidad de reparación celular o la apop-
tosis si la reparación no fuera factible, lo cual no suce-
de en los tejidos neoplásicos en los cuales la muerte
celular es el desenlace esperado. A pesar de esta di-
ferencia, la dosis que reciben los tejidos sanos con su
subsecuente toxicidad sigue siendo la limitación prin-
cipal para la aplicación de radioterapia.4
En este artículo se revisa la radioterapia estereotácti-
ca corporal (SBRT, stereotactic body radiation therapy)
—stereos, ubicación tridimensional en el espacio, y ta-
xis, orden, es decir, “orden en el espacio”—, referida
como “radiocirugía” y cuya característica es la adminis-
tración de una dosis biológica efectiva de radiación igual
o superior a 100 Gy en una o varias sesiones (máximo
12), con los más altos estándares de calidad disponi-
bles.5 Este tipo de tratamientos hipofraccionados de alta
precisión también se llama radiocirugía estereotáctica
cuando se utiliza para tumores malignos o benignos
intracraneales y trastornos funcionales o vasculares en
una o varias sesiones.6 Las características de la SBRT
se encuentran enlistadas en la Tabla 1.
Una particularidad de la SBRT es la dosis adminis-
trada por sesión, mucho más alta que la dosis con-
vencional (de 1.8 a 2.0 Gy por fracción) para superar
los mecanismos de radiorresistencia que se han iden-
tificado con el fraccionamiento convencional. La
SBRT, además de la muerte celular asociada a daño
directo sobre el ADN tumoral, produce cambios en la
microvasculatura del tumor, con lo cual altera y daña
su microambiente, está asociada con incremento de
la respuesta inmune y en conjunto produce una
respuesta al tratamiento superior a los esquemas con-
vencionales.7,8 Las dosis pueden ser tan altas como
32 Gy en una sola sesión o 60 Gy en cinco sesiones.
Al ser administradas con equipo de estereotaxia,
estas dosis altas suponen mínimo daño a los tejidos
sanos circundantes (órganos en riesgo).
La SBRT representa un menor riesgo de toxicidad
en comparación con la cirugía u otras modalidades
de radioterapia, con tasas de control local equipara-
bles.9 Puede realizarse con equipos que cumplen con
los requisitos tecnológicos mínimos, aceleradores li-
neales o equipos de radioterapia de estereotaxia.
Selección de los pacientes
La selección correcta del paciente es primordial
para garantizar el éxito y debe incluir historia clínica
completa, evaluación por el radiooncólogo y revisión
de los estudios de imagen y patología por un equipo
multidisciplinario. Los tumores mayores de 5 cm por
lo general son excluidos de los ensayos clínicos por
el riesgo teórico de un control local menor y una mayor
toxicidad; además, debe considerarse la ubicación, ya
que los pacientes con tumores en contacto con estruc-
turas como la tráquea, el esófago, la médula espinal
y el duodeno pueden no ser candidatos.10
Diseño del tratamiento (simulación virtual)
El primer paso es realizar una tomografía de simula-
ción virtual, en la cual se coloca al paciente en la mis-
ma posición que tendrá durante el tratamiento y cuyo
objetivo es adquirir una serie de imágenes para definir
de forma precisa el volumen que se planea tratar. En
esta fase, se inmoviliza al paciente en forma cómoda,
rigurosa y reproducible; los accesorios utilizados varían
conforme a la indicación clínica (Figura 1).
La tomografía computarizada debe ser de alta re-
solución y de cortes finos (< 2 mm en lesiones extra-
craneales), con inyector de medio de contraste cuando
su uso sea necesario; es esencial obtener imágenes
durante todo el ciclo respiratorio en objetivos móviles
como lesiones pulmonares o hepáticas, así como la
colocación de fiduciales internos, los cuales se colo-
can cerca del tumor para ayudar a localizar y guiar
los haces de radiación durante el tratamiento. La in-
formación de movimiento del objetivo se adquiere a
través de la imagen de tomografía de cuatro dimen-
siones que captura el ciclo de movimiento completo
asociado con la respiración.11
Planeación del tratamiento
Para la planeación del tratamiento deben delimitarse
cuidadosamente el volumen tumoral grueso y los
269
 Gaceta Médica de México. 2023;159
Figura 1. Tomógrafo de simulación virtual con los accesorios más utilizados para la inmovilización y reproducibilidad de la posición del paciente
durante la SBRT.
órganos en riesgo, para lo cual las imágenes de diag-
nóstico, por lo general de resonancia magnética de alta
resolución o tomografía por emisión de positrones, se
empalman con las imágenes de simulación virtual. La
delimitación de volúmenes consiste en contornear es-
tos en cada uno de los cortes tomográficos; el software
de planeación combina estas imágenes para producir
una representación tridimensional (­ Figura 2). Los volú-
menes pueden editarse para agregar un margen de
seguridad por movimiento, incertidumbre en la coloca-
ción, enfermedad microscópica o evitar alguna estruc-
tura. Debido a las dosis altas que se administran, el
margen de error de la SBRT es significativamente me-
nor que el de la radioterapia convencional; un error
mínimo en la localización del objetivo podría dejar
afuera del tratamiento hasta 20 % del tumor.12
270
Una vez delimitados el volumen de planeación por
tratar y los órganos en riesgo, se prescriben las do-
sis. Con equipo especializado, físicos médicos y do-
simetristas calculan que los volúmenes blanco
reciban la dosis adecuada y que se cumplan las
restricciones de dosis establecidas a los órganos en
riesgo para cumplir con el criterio de calidad de estos
tratamientos, el cual también implica la disminución
rápida de la dosis más allá de los volúmenes trata-
dos (Figura 2). Cuando el plan terapéutico es eva-
luado y aprobado por el radiooncólogo, se realiza un
control de calidad para asegurar que el sistema de
ejecución con la fidelidad necesaria y el tratamiento
se logre administrar conforme a lo planeado.
Además del acceso a tecnología altamente avan-
zada, existen otras exigencias impuestas por el
 Ramos-Prudencio R et al.  Radioterapia corporal estereotáctica

a b

c d

Figura 2. A: plan de SBRT en lesión metastásica de hígado, se utilizó corregistro de imágenes con PET/CT con F18-fluorodesoxiglucosa para
delimitar correctamente los volúmenes. B: plan de SBRT en lesión pulmonar. C: plan de SBRT en lesión metastásica ósea con corregistro de
imagen con resonancia magnética. D: plan de SBRT en lesión metastásica ósea.

régimen ultrahipofraccionado y la finalidad ablativa Aplicaciones clínicas

de la SBRT: el personal involucrado debe disponer
de conocimientos y competencias apropiadas y que
se sigan protocolos estrictos de garantía de calidad
en relación con el equipo, el procedimiento y el
paciente.11
Para la aplicación del tratamiento, el paciente se
posiciona e inmoviliza de forma idéntica a la de la
simulación y es necesario realizar radioterapia
guiada por imagen del objetivo de tratamiento o de
una estructura de referencia. Para cumplir los re-
quisitos de precisión, el tiempo máximo entre la
adquisición de la imagen de verificación y el inicio
de tratamiento no debe ser superior a cinco
minutos. 6,13
El radiooncólogo es responsable del tratamiento, de
la supervisión de la inmovilización y posicionamiento
del paciente, así como de la verificación de las imá-
genes, por lo que se requiere su presencia desde el
inicio y durante toda la sesión, acompañado en todo
momento por el físico médico.
Las aplicaciones clínicas de la SBRT son amplias y
se han incrementado los escenarios clínicos en los
cuales es beneficiosa, particularmente en oligometás-
tasis. La SBRT se ha estudiado mejor en el cáncer
pulmonar de células no pequeñas (CPCNP) en etapa
temprana, carcinoma hepatocelular, de páncreas, de
próstata, metástasis espinales y no espinales, así
como reirradiación.
SBRT de lesiones pulmonares: cáncer
primario y metastásico
La radioterapia siempre ha desempeñado un papel en
cáncer de pulmón. Aunque no existen estudios compa-
rativos entre las técnicas terapéuticas convencionales y
la SBRT, esta parecería ser más eficaz y conveniente
con menos de una semana de tratamiento y un perfil de
toxicidad más tolerable. La SBRT ya es estándar de
271
 Gaceta Médica de México. 2023;159
tratamiento para los pacientes con CPCNP en etapas
tempranas que no pueden ser sometidos a cirugía, con
tasas de control local superiores a 90 % a tres años y
con toxicidad mínima.14-16 Un análisis combinado de es-
tudios prospectivos fase III (estudios STARS y ROSEL)
que comparan lobectomía contra SBRT en cáncer de
pulmón etapa I, mostró una supervivencia global a tres
años de 95 % en 31 pacientes con SBRT en compara-
ción con 79 % en 27 pacientes con lobectomía en un
seguimiento promedio de 40.2 meses.17
La enfermedad metastásica limitada en pulmón es
frecuente, por lo que la SBRT constituye una opción.
El protocolo más completo y con mayor seguimiento es
el estudio aleatorizado fase II SABR-COMET, el cual
evaluó a 99 pacientes con tumores sólidos controlados
y hasta cinco lesiones metastásicas (en la mayoría de
una a tres), quienes se asignaron aleatoriamente en
una proporción de 1:2 a los tratamientos paliativos es-
tándar (brazo 1) y SBRT a todos los sitios de la enfer-
medad (brazo 2). Se reportó una mejoría en la
supervivencia libre de progresión en el brazo 2 (12
meses versus seis meses en el brazo 1, p = 0.001); la
supervivencia global fue de 28 versus 41 meses en el
brazo 1 versus brazo 2 (p = 0.09). La toxicidad grado
2 o superior de SBRT fue de 29 % y la tasa de toxicidad
grado 5 fue casi de 5 %.18 La toxicidad fue particular-
mente baja, ya que por protocolo la dosis de tolerancia
de los órganos en riesgo siempre fue respetada; en un
análisis posterior se identificó que hasta en un tercio
de los casos fue necesario modificar la dosis prescrita
al volumen de planeación por tratar para lograr dosis
apropiadas en los órganos en riesgo, principalmente en
médula espinal, lo cual no comprometió la superviven-
cia global, el control local ni el periodo libre de progre-
sión.19,20 El seguimiento a cinco años del SABR-COMET
ya fue publicado: la supervivencia global fue de hasta
21.3 %, no se reportaron toxicidades tardías adiciona-
les ni datos de recurrencia.21
SBRT de hígado: hepatocarcinoma y
metástasis hepáticas
El hígado es un órgano comúnmente afectado por
las neoplasias malignas primarias o metastásicas. La
resección quirúrgica proporciona el mayor potencial
de curación, sin embargo, no todos los pacientes son
candidatos, generalmente por alteraciones en la fun-
ción hepática, comorbilidades como cirrosis, estado
funcional deficiente, enfermedad multifocal, proximi-
dad a estructuras vasculares o tumores localmente
avanzados.22
272
En un metaanálisis reciente, que incluyó 11 estudios
con 2238 pacientes, en hepatocarcinoma se reportó
83.8 % de control local a dos años con SBRT en
comparación con 71.8 % con ablación por radiofre-
cuencia; en metástasis hepáticas se encontró 83.6 %
versus 60 %, respectivamente. 23 Aunque faltan ensa-
yos clínicos controlados, la utilidad de la SBRT en
tumores con ubicación difícil para la ablación (por
ejemplo, cerca de los vasos principales y el diafrag-
ma) o de tamaño relativamente grande (> 3 cm) com-
pensa las limitaciones de la radiofrecuencia, por lo
que se ha incrementado su uso.
La SBRT podría estar limitada por el tamaño de la
lesión. Algunos estudios han demostrado tasas de
control local del 91 % en tumores < 5 cm y de 74 %
en tumores de 5 cm. 23,24
Los criterios de selección de pacientes y las dosis
óptimas aún no están bien establecidas y dependerán
de la experiencia del centro donde se realiza el
procedimiento.
Las indicaciones más frecuentes son tumor < 6 cm,
≤  5 metástasis, buen estado funcional (puntuación
0-1 en la escala ECOG o índice de Karnofsky > 70)
y adecuada función hepática.
La función hepática es el principal indicador para la
correcta selección del paciente: idealmente deben ser
pacientes con daño hepático clase A según la escala
Child-Pugh y con un volumen hepático libre > 1000 mL;
la SBRT está contraindicada en pacientes clase C de
la escala Child-Pugh y en pacientes con < 700 mL de
volumen hepático libre. 24
SBRT de metástasis óseas
La SBRT para el manejo de metástasis óseas está
emergiendo como un estándar clínico en tumores con
tejidos radiorresistentes, para la reirradiación o como
adyuvante. Su ventaja es la capacidad de incrementar
la dosis al volumen de planeación por tratar sin afec-
tar los órganos en riesgo, principalmente la médula
espinal. 25
Anteriormente, para paliar las metástasis óseas se
utilizaban esquemas con técnicas convencionales y
regímenes hipofraccionados, como 30 Gy en 10 se-
siones, 20 Gy en cinco sesiones y 8 Gy en dosis úni-
ca, con los cuales se obtenía una respuesta clínica de
entre 65  y 75 %. Actualmente, la dosis por fracción
se ha incrementado con resultados favorables hasta
una dosis única de 24 Gy, con 90 % o más de control
local, < 1 % de falla local a un año y 3.1 % a cuatro
años. En pacientes con supervivencia superior a cinco
 Ramos-Prudencio R et al.  Radioterapia corporal estereotáctica
años, 91.6 % de las lesiones permaneció estable, lo
que también sugiere que el tratamiento tiene una res-
puesta duradera a largo plazo26,27 En estudios retros-
pectivos se han comparado pacientes que reciben
esquemas convencionales de radioterapia externa con
pacientes a quienes se les realizo SBRT; las tasas de
control local a 12 y 24 meses fueron de 6.1 % versus
28.4 % y 14.8 % versus 35.6 %, respectivamente, con
reducción de la necesidad de reirradiación durante el
periodo de un año de 15.8  a 2.2 %.28
Irradiación posoperatoria
Las dosis durante el posoperatorio suelen ser simila-
res que en la modalidad única de tratamiento. El estu-
dio retrospectivo más grande de SBRT posoperatoria
en la columna vertebral incluyó 186 pacientes tratados
con 24 Gy en una sola fracción, 27 con 30 Gy en tres
fracciones (hipofraccionamiento de dosis alta), 18 con
26 Gy en cinco o seis fracciones (hipofraccionamiento
de dosis baja). La tasa de progresión local al año fue
de 16.4 % para SBRT, 4.1 % en el grupo de hipofrac-
cionamiento de dosis alta y 22.6 % en el grupo de hi-
pofraccionamiento de dosis baja (p = 0.04).29 Al igual
que con otros usos de SBRT de columna, su combina-
ción con cirugía continúa evolucionando con tasas de
control local superiores a 80 %.26
Metástasis óseas no vertebrales
La ubicación más frecuente de metástasis óseas no
vertebrales es la pelvis (en 41.5 % a 65 %). El uso de
SBRT ha llevado a una mejoría en la calidad de vida
(control del dolor) con menos efectos secundarios y
menos posibilidad de reirradiación.30
Las dosis utilizadas son variables, no hay esquemas
óptimos establecidos y oscilan desde dosis únicas de
15 a 24 Gy hasta dosis múltiples de 24 a 50 Gy en
tres a cinco fracciones. La elección debe adaptarse a
la ubicación y características histológicas del tumor,
con un control local de 90 % a un año. La recaída
local se observa en aproximadamente 7 a 10 % de los
tumores con tipo histológico radiorresistente.31
La SBRT puede ser útil en pacientes no médica-
mente aptos para la cirugía o con tumores no técni-
camente resecables, así como en quienes no son
candidatos a terapia sistémica. Es probable que no
sea útil en pacientes con enfermedad metastásica
generalizada, con metástasis muy grandes (> 5 cm)
o con enfermedad rápidamente progresiva.32
SBRT en cáncer de próstata
La radioterapia externa es una opción potencial-
mente curativa en cáncer de próstata localizado cuan-
do se emplean esquemas convencionales con
duración hasta de ocho semanas. Debido a las pro-
piedades radiobiológicas del cáncer de próstata —
duplicación tumoral lenta (coeficiente alfa-beta
bajo)—, el uso del hipofraccionamiento proporciona
excelentes tasas de control local sin incrementar la
toxicidad aguda.33 Existen ensayos clínicos de no in-
ferioridad que comparan radioterapia externa conven-
cional versus radioterapia externa hipofraccionada,
los cuales han demostrado eficacia y toxicidad simi-
lares.34-37 Hay esquemas de SBRT eficaces y proba-
dos clínicamente para cáncer de próstata de riesgo
bajo e intermedio que han demostrado un beneficio
en el control local, la calidad de vida reportada por el
paciente y baja toxicidad. Las dosis más utilizadas
van de 32.5 Gy hasta 47.5 Gy en cinco sesiones.38 La
SBRT en cáncer de próstata de alto riesgo se reco-
mienda bajo protocolo clínico a pacientes selecciona-
dos y en centros con radioterapia de alta precisión,
ya que no se dispone de suficiente evidencia para
usarla de forma rutinaria.39-45
Recientemente, una revisión sistemática que incluyó
23 estudios sobre SBRT en cáncer de próstata de alto
riesgo documentó que no hay un incremento de la toxi-
cidad con respecto a esquemas de fraccionamiento
convencional, con tasas de control bioquímico de 82 %
a 100 % a dos años.46 En un metaanálisis de más de
6000 pacientes en 38 estudios prospectivos para cáncer
de próstata localizado tratados con SBRT se reportó
una supervivencia libre de recaída bioquímica de 95.3 %
y 93.7 % a cinco y siete años, respectivamente.47
Uno de los principales retos en el manejo con SBRT
del cáncer de próstata de alto riesgo es la irradiación
profiláctica a ganglios pélvicos. El estudio PBS
(NCT03380806) comparó el brazo control con 45 o
46 Gy en 23 a 25 sesiones a la próstata y ganglios
locorregionales con incremento de dosis hasta 32 o
33 Gy en 15 o 16 sesiones contra el brazo experimen-
tal, en el cual el incremento se realizó con SBRT
mediante 19.5 a 21 Gy en tres sesiones.48 El objetivo
de este estudio fue asegurar la mínima toxicidad.
Los ensayos clínicos en curso abordan el uso de
SBRT en diferentes escenarios clínicos y definirán la
dosis total del tratamiento, el fraccionamiento, el uso
concomitante de bloqueo androgénico total, la irradia-
ción electiva de ganglios pélvicos, así como la SBRT
en lecho prostático.
273
 Gaceta Médica de México. 2023;159
Enfermedad oligometastásica
El término oligometástasis, propuesto en 1995 por He-
llman y Weichselbaum, se refiere a un estado intermedio
del cáncer entre enfermedad local y metástasis genera-
lizada. Actualmente, describe un fenotipo de metástasis
limitadas en número y ubicación, generalmente de una
a tres lesiones o de uno a cinco sitios, que pueden ser
tratadas de forma segura con tratamiento dirigido, inde-
pendiente del sitio primario o los de metástasis.
En estos pacientes, la evidencia sugiere que el tra-
tamiento de todos los sitios de la enfermedad con te-
rapias ablativas como SBRT o cirugía puede mejorar
los resultados clínicos. Aún no se ha demostrado un
beneficio de supervivencia global en el contexto de un
ensayo aleatorizado fase III. Hasta la fecha, la eviden-
cia para respaldar la SBRT en oligometástasis ha con-
sistido en estudios no aleatorizados de un solo grupo
sin controles, con estimaciones de supervivencia global
de 30  a 50 % a cinco años.49,50
Los estudios de enfermedad oligometastásica su-
gieren que la SBRT es eficaz y segura respecto a la
administración del tratamiento, localización anatómica
y dosis óptima, aunque la interpretación es complica-
da por la diversidad de tipos histológicos tratados que
incluyen principalmente CPCNP, cáncer colorrectal,
de próstata, de mama, de células renales, melanoma
metastásico y sarcoma.
Están llevándose a cabo estudios fase III con resul-
tados para 2030 como COMET-10, en el cual se eva-
lúa el impacto de la SBRT en los resultados clínicos
y la calidad de vida en pacientes seleccionados con
cuatro a 10 lesiones metastásicas. En OligoRARE se
evalúa si la adición de la SBRT al tratamiento están-
dar mejora la supervivencia global en tumores con
histología poco común.51,52
Conclusiones
La radioterapia corporal estereotáctica es una modali-
dad en la que se administran dosis altas de radiación a
un volumen objetivo; esta técnica ha mostrado excelente
tolerabilidad y altas tasas de control locorregional cerca-
nas o superiores a 90 % en múltiples patologías estudia-
das. El uso rutinario de SBRT requiere una cuidadosa
estimación de la dosis que recibirán los tejidos sanos, por
lo tanto, considera el movimiento de los órganos, los ade-
cuados accesorios de inmovilización y la reproducibilidad
de la posición. Los avances tecnológicos evolucionan para
hacer que estos tratamientos sean cada vez más preci-
sos, lo que implica menos efectos secundarios.
274
Se ha acumulado una creciente evidencia clínica
sobre la eficacia y el bajo perfil de toxicidad de la
SBRT, tanto en tumores primarios como metastásicos,
lo que la ha convertido en el estándar de tratamiento
en numerosos escenarios clínicos y en una opción
emergente cada vez de mayor uso en los tratamientos
ablativos de enfermedad oligometastásica.
Agradecimientos
Los autores agradecen a los pacientes y a los in-
vestigadores por usar esta técnica para mejorar el
control local y la supervivencia con calidad de vida.
Financiamiento
Los autores declaran no haber recibido financiamiento.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores
declaran que para esta investigación no se realizaron
experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran
que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento infor-
mado. Los autores declaran que en este artículo no
aparecen datos de pacientes.
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275
 Gaceta Médica de México
Retos éticos para el investigador en la productividad científica
médica
Ethical challenges for the researcher in medical scientific productivity
Eduardo Lema-Flórez*
Departamento de Anestesiología y Reanimación, Universidad del Valle. Cali, Colombia
El informe Belmont de 1979 enuncia los “principios
éticos y pautas para la protección de los seres huma-
nos en la investigación” fundamentados en el respeto
a las personas, la justicia y la beneficencia, recono-
ciendo la autonomía del ser humano.
Desde la década de 1970, con la introducción de
las regulaciones de la Food and Drug Administration
en la divulgación del conocimiento y el nacimiento de
la Biblioteca Médica Nacional, millones de publicacio-
nes en salud se llevan a cabo cada año.1 La velocidad
de la vida contemporánea ha favorecido la abruma-
dora producción de publicaciones, que superan la
cifra del millón por año;2 sin embargo, cabe aclarar
que la calidad, la veracidad y el cumplimiento de las
normas de propiedad intelectual e integridad de la
información pueden distar de lo esperado para una
producción cuyo objetivo principal es generar conoci-
miento que impacte en la vida de otros seres vivos,
humanos y no humanos.
A causa de la identificación de malas prácticas en
la producción científica, los comités de ética surgen
como una estrategia protectora y necesaria que vela
por el cumplimiento de los principios básicos de jus-
ticia, autonomía, beneficencia y no maleficencia.3 En
una revisión de 132 retractaciones en publicaciones
científicas se encontró que las principales causas
fueron la falsificación y la fabricación de datos (23 %),
la copia de gráficos (22 %), el error en los datos o
procedimientos (20 %) y el plagio (11 %).4
Aceptando que la divulgación de los resultados de
la investigación tiene como objetivo el avance
*Correspondencia:
Eduardo Lema-Flórez
E-mail: eduardo.lema@correounivalle.edu.co
0016-3813/© 2023 Academia Nacional de Medicina de México, A.C. Publicado por Permanyer. Este es un artículo open access bajo la licencia
CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
276
COMUNICACIÓN BREVE
científico, el desarrollo de conocimientos y técnicas y
la búsqueda de mejores prácticas, la búsqueda de
reconocimiento y las promociones académicas se
convierten en estímulo para el establecimiento de
malas prácticas que deterioran la producción acadé-
mico-científica.4 En una carta al editor, Silva plantea
la existencia de prácticas que propenden por la obten-
ción de múltiples artículos académicos a partir de un
mismo trabajo, fraccionando la información en dife-
rentes productos para acceder a estímulos académi-
cos, lo cual puede atentar contra la calidad de
la información y del sustento de las conclusiones
presentadas.5
En 2010, se conoció que publicaciones relaciona-
das con el fármaco roziglitasone, usado para el con-
trol de la diabetes, habían ocultado datos asociados
a complicaciones como el aumento de la incidencia
de infarto de miocardio en los pacientes que lo reci-
bieron. Al revisar el contenido, se encontró que más
de 50 % de los autores de trabajos que recomenda-
ban el uso del fármaco tenía algún conflicto de interés,
el cual era de carácter económico en casi la mitad de
ellos.6
Los conflictos de interés deben ser expuestos de
manera transparente, en especial para que el autor
evidencie de manera voluntaria situaciones que pue-
dan influir en su criterio o juicio. Según Camí, citado
por Pinto Pardo, el término se define de la siguiente
forma:7
Aquella situación en la que el juicio de un profesional con-
cerniente a su interés primario (por ejemplo, la integridad de
Fecha de recepción: 03-02-2023 Gac Med Mex. 2023;159:276-277
Fecha de aceptación: 10-03-2023 Disponible en PubMed
DOI: 10.24875/GMM.23000053 www.gacetamedicademexico.com
 Lema-Flórez E.  Retos éticos en productividad científica
una investigación) está indebidamente influenciado por un
interés secundario (por ejemplo, de carácter económico o
personal).
Un conflicto de interés no se traduce en pérdida en
la credibilidad de los resultados de una investigación,
pero debe ser una razón más para motivar la agudi-
zación sobre la valoración de dichos resultados y las
opiniones, de tal manera que se garantice el respeto
por el interés primario de la investigación.8 Soto
Subiabre precisa la diferencia entre la existencia de
una condición de conflicto de interés como potencial
influencia en el juicio y resultado, así como en la
materialización de este expresado en un hecho; de
tal forma, la condición no representa una transgresión
moral por sí misma mientras se conserve un rigor
metodológico.8
Las publicaciones en el área de la salud tienen por
objetivo compartir conocimiento a la comunidad cien-
tífica que promueva la solución de problemas en este
campo. Los comités editoriales nacen como garantes
del cumplimiento del rigor científico necesario; sin
embargo, las estrategias de las normas para autores
se han centrado en el rigor metodológico más que en
el impacto del conocimiento generado. Lo anterior,
sumado a los estímulos y la búsqueda de reconoci-
miento generado por el número de publicaciones, ha
favorecido situaciones como la duplicación o frag-
mentación de información, el plagio y la producción
de contenidos que no generan impacto en la
humanidad.
El índice H cuantifica la cantidad de citaciones que
un investigador tiene de sus productos académicos
registrados en las bases de datos más importantes
del mundo; sin embargo, no es tomado en cuenta
para reconocimientos y estímulos de manera univer-
sal.9 Es indispensable incorporar acciones que pro-
pendan por ajustar el juicio ético en términos de
buscar principalmente el impacto en la ciencia.
La producción de literatura científica es una actividad
cuyo objetivo debe ser la transferencia de conocimiento
útil a la comunidad de interés. Por lo tanto, es indis-
pensable que se tomen medidas respecto a su desa-
rrollo, para que se priorice el avance en el conocimiento
por encima del beneficio del investigador.
Financiamiento
Ninguno.
Conflicto de intereses
No existe conflicto de intereses.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores
declaran que para esta investigación no realizaron
experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores decla-
ran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento infor-
mado. Los autores declaran que en este artículo no
aparecen datos de pacientes.
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277
Gaceta Médica de México
Viruela del simio y pautas. Comentario
Monkeypox and guidelines. Comment
Amnuay Kleebayoon1* y Viroj Wiwanitkit2
1
Consultor académico privado, Samraong, Camboya; 2Universidad “Joseph Ayo Babalola”, Ikeji-Arakeji, Nigeria
Editor, nos gustaría compartir algunas ideas sobre
el artículo “Monkeypox: update and guidelines.”1
Gallegos et al. informaron que los síntomas son simi-
lares a los de la gripe, con fiebre, dolor de cabeza,
dolores musculares, dolor de cintura y fatiga. Sin
embargo, la inflamación de los ganglios linfáticos y
las erupciones cutáneas visibles en la cara son carac-
terísticas distintivas, que posteriormente pueden
extenderse a otras partes del cuerpo, como se sabe
que ocurre con la viruela.1 Gallegos et al. plantean
que ante la sospecha de la enfermedad, las personas
deben aislarse y comunicarse con el personal de
salud, quien deberá informar adecuadamente a los
pacientes sobre el diagnóstico y notificar a los orga-
nismos públicos encargados del seguimiento de esta
emergencia sanitaria.1
Además de las preocupaciones generales indica-
das anteriormente sobre la viruela del simio, hay otros
hechos por considerar. Se recomienda investigar
todas las posibles coinfecciones porque la coexisten-
cia está claramente descrita. 2 Es fácil pasar por alto
enfermedades que pueden manifestarse con una
lesión cutánea similar. Además, el paciente puede
padecer otra enfermedad que se presenta como un
problema dermatológico. Por ejemplo, varias enfer-
medades tropicales pueden causar llagas en la piel
en los países tropicales. Otra presentación atípica
poco común de la viruela del simio podría ser la pri-
mera manifestación clínica, la cual tendría el potencial
de enmascarar la apariencia dermatológica.3 Este es
un punto importante que no puede ser ignorado.
Finalmente, debemos reconocer que cualquier caso
de viruela del simio puede resultar en un diagnóstico
*Correspondencia:
Amnuay Kleebayoon
E-mail: amnuaykleebai@gmail.com
0016-3813/© 2023 Academia Nacional de Medicina de México, A.C. Publicado por Permanyer. Este es un artículo open access bajo la licencia
CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
278
CARTA AL EDITOR
falso positivo.4 Un desafío crucial en este momento
es el control de calidad.5
Financiamiento
Los autores declaran no haber recibido
financiamiento.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores
declaran que para esta investigación no se realizaron
experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran
que en este escrito no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento infor-
mado. Los autores declaran que en este escrito no
aparecen datos de pacientes.
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Fecha de aceptación: 22-02-2023 Disponible en PubMed
DOI: 10.24875/GMM.M23000748 www.gacetamedicademexico.com
Gaceta Médica de México

CARTA AL EDITOR

Suplementos vitamínicos que influyen positivamente en el

tratamiento de COVID-19
Vitamin supplements that positively influence COVID-19 treatment
Liliana R. Carlos-Gutiérrez,1* Tomás F. Rosales-León,2 Carmen A. Salazar-Deza3 y
Melecio B. Carlos-Reyes4
1
Facultad de Ciencias de la Salud, Escuela Profesional de Medicina Humana, Universidad Privada “San Juan Bautista”, filial Chorrillos; 2Facultad
de Ciencias Financieras y Contables, Escuela Profesional de Finanzas y Contabilidad, Universidad Nacional “Federico Villarreal”; 3Facultad de
Ingeniería Industrial y de Sistemas, Escuela Profesional de Ingeniería de Sistemas, Universidad Nacional “Federico Villarreal”; 4Facultad de
Educación, Escuela Profesional de Educación Secundaria, Universidad Nacional “Federico Villarreal”. Lima, Perú

Con mucho interés hemos leído la investigación de
Martínez Rodríguez et al.,1 en la cual se evalúa la
utilidad de la vitamina D como predictor de mortalidad
en personas con COVID-19. Por ello, la presente
comunicación tiene como finalidad mostrar la influen-
cia positiva que ejercen las vitaminas C y D en el
tratamiento de COVID-19:
– Vitamina C: Nazanin Majidi et al. realizaron un
estudio de casos y controles en pacientes críticos
hospitalizados infectados con COVID-19. Los
pacientes fueron divididos en dos grupos: un grupo
de intervención compuesto por 31 pacientes, los
cuales recibieron 500 mg/día de vitamina C durante
14 días; y un grupo de control compuesto por 69
pacientes, quienes no recibieron suplementos de
vitamina C. Después de dos semanas se evaluó a
los pacientes mediante parámetros patológicos y
bioquímicos. Respecto a los resultados, el nivel de
potasio disminuyó marcadamente en los pacientes
con vitamina C en comparación con los sujetos del
grupo de control. Finalmente, se concluyó que la
vitamina C, también llamada ácido ascórbico,
mejora la supervivencia de los pacientes en estado
crítico debido a COVID-19.2
– Vitamina D: Seshadri Reddy et al. llevaron a
cabo un metaanálisis de ensayos controlados
con el fin de determinar el efecto del empleo de
vitamina D en pacientes con COVID-19. Para
ello realizaron una búsqueda exhaustiva en Pub-
Med, Cochrane Library y ClinicalTrials.gov.
Recolectaron un total de 551 pacientes infecta-
dos por SARS-CoV-2. Respecto a los resultados,
obtuvieron los siguientes: los ensayos controla-
dos aleatorios mostraron un uso beneficioso de
la vitamina D, con un riesgo relativo fue de 0.60
y un índice de confiabilidad de 95 %. Asimismo,
las tasas de positividad en pruebas de RT-PCR
disminuyeron notablemente en el grupo de inter-
vención en comparación con los otros grupos
que no recibieron vitamina D. Al final el estudio,
los autores concluyeron que los suplementos
con vitamina D conllevan a una menor tasa de
ingreso en la unidad de cuidados intensivos,
positividad en la prueba RT-PCR y mortalidad en
pacientes con COVID-19.3
En conclusión, las vitaminas C y D influyen positi-
vamente en el tratamiento de pacientes con COVID-19.
Por una parte, los suplementos con vitamina C influ-
yen en la supervivencia de los pacientes críticos e
infectados por SARS-CoV-2; por otra, la vitamina D
reduce las tasas de ingreso en la unidad de cuidados
intensivos y la mortalidad.

*Correspondencia: Fecha de recepción: 19-12-2022 Gac Med Mex. 2023;159:279-280

Liliana R. Carlos-Gutiérrez Fecha de aceptación: 24-01-2023 Disponible en PubMed
E-mail: liliana.carlos@upsjb.edu.pe DOI: 10.24875/GMM.22000401 www.gacetamedicademexico.com
0016-3813/© 2023 Academia Nacional de Medicina de México, A.C. Publicado por Permanyer. Este es un artículo open access bajo la licencia
CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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 Gaceta Médica de México. 2023;159
Financiamiento
Los autores declaran no haber recibido financiación
para este estudio.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores
declaran que para esta investigación no realizaron
experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran
que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
280
Derecho a la privacidad y consentimiento infor-
mado. Los autores declaran que en este artículo no
aparecen datos de pacientes.
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