FACULTAD DE ENFERMERIA

SECCION DE SEGUNDA ESPECIALIZACION DE ENFERMERIA

MENCION: EMERGENCIAS Y DESASTRES

CURSO: CUIDADO DEL SER HUMANO EN

EMERGENCIAS Y DESASTRES I
SEMESTRE ACADEMICO: 2021-II CICLO
PERSONAL DOCENTE: ENF. ESP. LIC. FABIOLA CHAPARRO R.
(COORDINADORA)
ENF. ESP. LIC. MARLENY ALAYO Z.

TEMA: GUIA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR EN ADULTO

GRUPO: N°4

INTEGRANTES:
o ARBULÚ GUARNIZ ELIZABETH DEL CARMEN.
o ARROYO PACHECO GERALDINE CAROL.
o BAZÁN FERREYRA SILVIA ELIZABETH.

SEDE TRUJILLO
2021
 GUÌA DE INTERVENCIÒN DE ENFERMERÌA
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR EN ADULTO

ASPECTOS GENERALES:

Enfermedad cerebro vascular (EVC) es un déficit neurológico, de origen

encefálico, que cursa de forma brusca y se instaura en poco tiempo, es
producido por la rotura u oclusión de uno o más vasos sanguíneos
cerebrales afectados por un proceso patológico. Es la primera causa de
secuelas neurológicas permanentes para ambos sexos.
Según su naturaleza, la EVC se puede presentar como isquemia o como
hemorragia, con una proporción en torno al 80 y 20%, respectivamente. La
isquemia se produce por la disminución del aporte sanguíneo cerebral de
forma total (isquemia global) o parcial (isquemia focal). La hemorragia es
la presencia de sangre, bien en el parénquima (hemorragia intracerebral) o
en el interior de los ventrículos cerebrales (hemorragia intraventricular) o
en el espacio subaracnoideo (hemorragia subaracnoidea).
Se han definido con claridad los principales factores de riesgo: edad
avanzada, herencia, sobrepeso y obesidad, haber sufrido anteriormente una
ECV, hipertensión arterial, hábito de fumar, consumo excesivo de alcohol,
ciertas drogas, exceso de sal, diabetes mellitus, estrés, y nivel elevado de
grasa en sangre.
POBLACION OBJETIVO:

Población adulta madura o mayor que acude a los servicios de emergencia.

OBJETIVO:

Identificar precozmente signos y síntomas sugerentes de complicaciones y

como evitarlas.
Brindar cuidados necesarios para la atención oportuna y efectiva al
paciente con EVC, con el fin de cubrir todas las necesidades de este; así
como favorecer su recuperación.
PERSONA RESPONSABLE:

Enfermera.
 INTERVENCI GRADO
DIAGNOSTICO INTERVENCION
COMPLICA ON DE INDICADORE
DE META DE
CIONES INTERDISCIP DEPEND SEGUIMIEN
ENFERMERIA ENFERMERIA
LINARIA ENCIA
PERFUSIÓN
TISULAR Objetivo
INEFECTIVA: Principal:
CEREBRAL R/C Mejorar la • Se controla y monitoreo de funciones vitales.
DISMINUCIÓN perfusión • Se valora el estado de conciencia Glasgow y
DEL APORTE tisular del a reacción pupilar. AO=3 RV=3 RM=4
SANGUÍNEO A nivel TOTAL=10ptos. Pupilas 3mm.
Se evidenciará
NIVEL cerebral del • Administración de medicamentos a horario.
paciente que
CENTRAL E/P paciente • Se mantiene catéter venoso central y línea
mantener
HIPOACTIVIDA paulatiname periférica permeables. Equipo médico
Muerte puntuación de G
D, ESTADO nte • Se administra de oxígeno acorde a necesidad: de la UCIN o Grado III
cerebral 10/15,
POST Objetivo x Mascara de Venturi 0.32% UCI
isocóricas,
NEUROQUIRÚR específico: • Se mantiene al usuario en posición
fotoreactivas. P
GICO. Paciente semiflowler (cabecera 30º) y en reposo estricto.
estacionario.
GLASGOW: restablece • Movilización del paciente en posición semi-
10/15 PTS. RV: 3 la escala de fowler y trendelenburg.
RO: 3 RM: 4 Glasgow a • Preparación de la usuaria para el transporte de
PUPILAS 12/15 la toma de TAC programada.
ISOCÓRICAS paulatiname
FOTOREACTIV nte.
AS.
PATRÓN El paciente  Vigilar el patrón respiratorio, oxigenar al Acidosis Equipo de Grado III Se evidenciará
RESPIRATORIO conservara paciente para prevenir hipoxemia e metabólica medico paciente:
INEFICAZ patrón hipercapnia. emergencistas
R/C respiratorio  Mantener vías aéreas permeables y una  FR <25 x
DISFUNCIÓN dentro de ventilación adecuada.  Sato2<92
  No us
NEUROMUSCUL
 Administrar oxigeno suplementario. músculos
AR DE LOS
accesorio
MÚSCULOS  Vigilar el estado de conciencia, con la escala
respirar.
RESPIRATORIO de Glasgow.
 Ausencia
S  Vigilar saturación de oxígeno adecuada a
episodio
M/P edad.
disnea o
DISNEA, USO DE  Evaluar mecánica ventilatoria.
los valores nasal.
MÚSCULOS  Auscultar campos pulmonares, haciendo
ACCESORIOS,
normales.  Mantiene
hincapié en zonas de disminución o ausencia
ALETEO buena
de ventilación.
NASAL, oxigenac
 Aspirar secreciones si es necesario. ventilació
ALTERACIONES Colocar al paciente de forma que minimice los
EN LA dentro
esfuerzos respiratorios (elevar la cabecera en valores
PROFUNDIDAD posición semiflower).
RESPIRATORIA. normales

DETERIORO DE Paciente  Ejercicios pasivos y activos según tolerancia Ulceras por Equipo de Grado II Se evidencia
LA MOVILIDAD podrá del paciente. presión. enfermería paciente:
FÍSICA desplazarse  Movilidad en las articulaciones. emergencia
R/C por sí solo,  Alentar a la actividad independiente.  Se movil
DETERIORO sin  Estableceremos junto con el paciente, Equipo de desplaza
MUSCULAR necesidad objetivos alcanzables, empezaremos con terapia física. forma
(SECUNDARIO de asistirlo. distancias pequeñas que iremos aumentando independ
A LA FUNCIÓN gradualmente. sin ries
MOTORA  Mantener alineamiento anatómico. caída.
LESIÓN EN  Colocar a su alcance artículos personales,
NEURONAS teléfono, etc.
SUPERIORES
 Mantener barandales arriba.
M/P
 Aplicar protocolo de caídas.
LIMITACIÓN
 DE LA
CAPACIDAD
PARA  Explicaremos al paciente la importancia del
HABILIDADES reposo y el sueño para reponer la energía,
MOTORAS aconsejaremos que duerma un mínimo de 8 horas
FINAS, diarias.
ENLENTECIMIE
NTO DE LOS
MOVIMIENTOS.
Objetivo
Principal:
Mantener  Control de funciones vitales.
una  Monitorización de la oximetría de pulso. SatO2: 90%
LIMPIEZA adecuada  Valorar permeabilidad de las vías aéreas:
INEFICAZ DE permeabilid traqueostomía y boca.
LAS VÍAS ad de las  Aspirar secreciones. Equipo de Se evidenciará
AÉREAS R/C vías aéreas.  Valorar y registrar características de las secreciones. enfermería de paciente que
PRESENCIA DE Objetivo  Realizar Nebulización según prescripción médica. emergencia o en lograr elimina
SECRECIONES específico:  Auscultar ACP, en busca de ruidos agregados (roncus, UCIN o UCI.
secreciones de
estertores, sibilantes). Hipoxia Equipo de terapia Grado III
E/P Incentivar física y bronquial a tra
 Realizar fisioterapia respiratoria: percusión y
SECRECIONES la vibración. rehabilitación con cambio postu
A NIVEL movilizació  Realizar cambios posturales a cada hora. especialidad de aspiración a dem
BRONQUIAL, n y  Mantener posición anatómica favorable: semi - fowler cardiorespiratorio. durante turno el
INMOVILIZACI expectoraci con cabeza hiperextendida. de funciones vita
ÓN ón de  Administración de medicamentos a horario.
PROLONGADA. secreciones.  Preparación para ayudas diagnósticas (exámenes
Valorar radiografías, etc).
característic
as de las
secreciones.
  Seleccionar y utilizar adecuadamente el
equipo necesario para realizar el sondaje
vesical.
 Realizar dicho sondaje vesical de forma
INCONTINENCI aséptica.
A URINARIA  Realizar un balance de líquidos cada 24 Se evidencia
REFLEJA horas.
R/C
paciente:
 Vaciar la bolsa de drenaje vesical siempre que
DISFUNCIÓN sea necesario.
NEUROLÓGICA 
 Mejor c
(SECUNDARIO
Regular la cantidad y tipo de líquidos a Daño uretral
ingerir. Equipo de la ori
A PERCIBIR Paciente Infección médico haciend
 Mantener limpia la zona genital para evitar la
LAS SEÑALES tendrá la
alteración cutánea como consecuencia de la emergencista. del papa
VESICALES) capacidad
exposición a una elevada humedad.
urinaria. Grado II
M/P de controlar o chata.
 Ayudar a la paciente a quitar la ropa húmeda Cálculos Equipo de
FLUJO la orina.
o manchada.
CONTINUO DE enfermería.  Realiza
ORINA QUE SE  Ayudar a la paciente a realizar el aseo o vesicales.
utilización de la chata o papagayo. higiene
PRODUCE A perineal
INTERVALOS  Ofrecer intimidad a la paciente durante la
IMPREVISIBLES eliminación.
SIN  Realizar ejercicios de clampaje vesical a
DISTINCIÓN. tolerancia del paciente.
 Vigilar las características y el volumen de
orina.
 control de diuresis a horario.

DÉFICIT DEL Asistir en • Asistirlo en el baño Ulceras por Grado II Equipo Se evidencia
AUTOCUIDADO: estas • Mantener la piel lubricada presión. muldiscipl paciente pude
BAÑO HIGIENE actividades • Proteger de riesgos y daños a su integridad inario por si solo
R/C PROBLEMA de la vida física actividades
DE diaria baño • Respetar su individualidad y espacio corporal. autocuidado.
AUTONOMIA del paciente • Favorecer y promover el autocuido y que
M/P realice ejercicios de acuerdo a sus
INCAPACIDAD posibilidades y limitación física según el
PARA LAVAR caso.
TOTALMENTE
EL CUERPO

DETERIORO DE Mejorar la Observar y comprender sus gesticulaciones y Limitación de Equipo de salud Grado III Se evidenciar
LA comunicaci expresiones corporales comunicación Fisioterapia recuperación
COMUNICACIÓ ón para oral y corporal -rehabilitación y comunicación
N VERBAL R/C satisfacción enfermería movimiento c
LA de las con el apoyo del
DISMINUCIÓN necesidades de salud.
DE LA del paciente
CIRCULACIÓN
CEREBRAL
(SECUNDARIO
A PARALISIS DE
LOS MÚSCULOS
QUE
PARTICIPAN EN
EL HABLA) M/P
DIFICULTAD
PARA
EXPRESAR
PENSAMIENTOS
VERBALMENTE
Y
EXPRESIONES
FACIALES

SINDROME DEL Estimular la • Orientar al paciente en lugar, espacio y Secuelas Equipo de Grado III Se mantendr
DETERIORO EN orientación persona, llamar por su nombre y con durante toda la enfermería paciente ubica
LA de manera frecuencia vida. tiempo, lugar es
INTERPRETACI cotidiana en sus apellidos. persona con el
ÓN DEL lugar, • Decirle el nombre de la enfermera (o) que le del personal
ENTORNO R/ C tiempo y está atendiendo. enfermería dura
DEPRESIÓN M/P espacio al • Proporcionarle medios para mantenerse estancia hospital
ESTADOS DE paciente. orientado.
CONFUSIÓN Y • Explicarle de todo procedimiento a realizar.
DESORIENTACI • Darle orientaciones sencillas para que
ÓN CONSTANTE comprenda
• Aplicar y reforzar el protocolo de prevención
de caídas.
 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Vasquez R,M (2002) Proceso de atención de enfermería en la enfermedad vascular cerebral
isquémica.

Revista Mexicana de enfermería cardiológica volumen (1) 36-37

https://www.medigraphic.com>cgi-bin>new>resumen.

https://www.medigraphic.com/pdfs/enfe/en-2002/en021e.pdf
http://www.index-f.com/dce/19pdf/19-097.pdf
https://files.sld.cu/enfermedadcerebrovascular/files/2011/06/guias-practica-clinica-ecv-
cuba.pdf
http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1665-
70632019000400452
https://www.saludcastillayleon.es/investigacion/es/banco-evidencias-cuidados/ano-
2010.ficheros/1204798-22%20INTERVENCIONES%20ACV%20SORIA-SACYL.pdf
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1561-31942014000300006
https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/plan-de-cuidados-para-
paciente-con-accidente-cerebrovascular/
https://www.revistasanitariadeinvestigacion.com/proceso-de-atencion-de-enfermeria-en-
paciente-con-accidente-cerebrovascular-caso-clinico/
https://zaguan.unizar.es/record/7304/files/TAZ-TFG-2012-138.pdf
GERAL LINKS:
http://repositorio.uigv.edu.pe/bitstream/handle/20.500.11818/1478/SEG.ESPEC.
%20EDUARDO%20ANGEL%20DE%20DIOS%20OROSCO%20ZALDIVAR.pdf?
sequence=2&isAllowed=y