Psicoanálisis y Hospital/ 3 Efectos paradojales

06/11/2003- Por Élida E. Fernández

Quiero plantear algunas hipótesis intentando mostrar primero que la Institución de Salud
Mental así como es descompletada por el discurso psicoanalítico, a su vez descompleta al
psicoanálisis, mejor dicho al psicoanalista, poniendo en evidencia sus límites y contradicciones.
¿Qué es ejercer el psicoanálisis en un Hospital? ¿Es hacer de cuenta que no existe el dispositivo
institucional? ¿Es contravenir todos los dispositivos institucionales, porque sólo impiden? ¿Es
cerrar la puerta del consultorio que se consiguió a los codazos, correr el escritorio contra la
puerta para que nadie irrumpa y decir por suerte, al fin solos? ¿Es zafar de la reunión de equipo,
o de la supervisión o de la actividad de la residencia porque lo bueno está en lo privado, -o sea
sólo lo que está afuera-?

En el entrecruzamiento entre estos dos discursos, dos instituciones, dos historias, se suscitan
varios fenómenos de atracciones, rechazos, contactos y exclusiones que, casi siempre han sido
descriptos como “el psicoanálisis descompletando a la institución hospitalaria, haciendo
síntoma en la Institución”.

Quiero plantear algunas de mis hipótesis intentando mostrar primero que la Institución de
Salud Mental así como es descompletada por el discurso psicoanalítico, a su vez descompleta al
psicoanálisis,-mejor dicho al psicoanalista- poniendo en evidencia sus límites y contradicciones.

Avatares Hospitalarios

Voy partir de dos relatos.

El primero transcurre en un Centro de Salud Mental: un paciente -al que llamaré Oscar- hace
cuatro años que recorre la institución siendo derivado por distintos psi a diferentes servicios:
pasa de Consultorios Externos a Hospital de Día, de allí vuelve a ser enviado a Consultorios
Externos con otro terapeuta que a su vez lo vuelve a derivar. Su historia clínica poco o nada dice
de este recorrido ni de Oscar. Cuando finalmente es derivado a una nueva terapeuta a la que le
asignan el paciente con una historia clínica casi en blanco, ésta le pregunta: ¿vive solo? ¿tiene
familia?

Oscar estalla lleno de furia, grita, amenaza, está sacado “Hace cuatro años que vengo a
atenderme aquí, no me vuelva a preguntar otra vez lo mismo, ¿no lo tiene escrito en la historia?
¡Léala antes de atenderme, nunca sé por qué me pasan de un lugar a otro como si nunca hubiera
hablado, estoy harto de contar mil veces lo mismo!”

Allí ya estaba a punto de dirigir sus manos a la yugular de la estremecida psicóloga que había
recibido a Oscar ignorando esta historia que no se había escrito.

La psicóloga veía las páginas en blanco de la historia clínica donde la fecha de ingreso confirmaba
que Oscar estaba en lo cierto: había empezado su peregrinaje hacía cuatro años. Pero los
psicoanalistas no escriben historias clínicas, se rebelan, no es propio del psicoanálisis.

La segunda anécdota ocurre en un servicio de psicopatología, en consultorios externos, un

“analista” entusiasmado con la última versión en auge de la técnica lacaniana, decide escandir
a todos los pacientes que recibe por primera vez a los cinco minutos de comenzada la entrevista,

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igual que los maestros de París,¿quizás por esto de acotar el goce de la lengua? Los escandidos
arman fila para quejarse ante el director del Hospital porque el licenciado no los escucha, no les
da tiempo para contar lo que les aqueja, son echados antes de empezar a hablar y corren al
psiquiatra a pedir más medicación. Se arma revuelo no sólo con el director sino entre los
compañeros del equipo que se ven perjudicados en su tarea. El licenciado protesta aduciendo
que en el Hospital no se puede ejercer el Psicoanálisis.

Podríamos reflexionar acerca de qué ocurriría si este Lic. recibiera consultas en privado y les
diera el mismo trato, a lo sumo podría ocurrir que el damnificado no apareciera más, o envuelto
en los últimos textos de Lacan se acomodara -transferencia mediante pret a porter- a pensar
que está extirpando su objeto ‘a’, o atravesando el fantasma, o acercándose a lo real.

Pero el Hospital tiene establecidas jerarquías, estructuras y lugares por las cuales quien trabaje
en él tiene un lugar preestablecido, con lazos -que puede recorrer o no- pero que están trazados
con pautas y límites. El Hospital está diseñado con una precisa cartografía.

¿Qué es ejercer el psicoanálisis en un Hospital? ¿Es hacer de cuenta que no existe el dispositivo
institucional? ¿Es contravenir todos los dispositivos institucionales, porque sólo impiden? ¿Es
cerrar la puerta del consultorio que se consiguió a los codazos, correr el escritorio contra la
puerta para que nadie irrumpa y decir “por suerte, al fin solos”? ¿Es zafar de la reunión de
equipo, o de la supervisión o de la actividad de la residencia porque lo bueno está en ‘lo privado’,
-o sea sólo lo que está afuera-?

Por otro lado, junto con este desprecio a la institución de Salud Mental que aparece en muchos,
se observa un curioso fenómeno: los médicos y psicólogos que ingresan al Hospital se nominan
sin titubear psicoanalistas, y el Hospital se instaura así como posibilitador o garante de esta
nominación. ¿Quizás como efecto de esta frase de Lacan que se conoce como que “uno se
autoriza de sí mismo”? ¿o a sí mismo?

Sin lugar a dudas es el Hospital el que habilita el título que se otorgan, con lo cual tenemos un
primer efecto paradojal: el Hospital rechazado en sus normas y en sus códigos es el que habilita
la tan deseada nominación, el que posibilita la insignia, ya que hace posible la continuación de
la mentada frase: el reconocimiento es ante otros; el Hospital deviene ese Otro–otros frente a
los cuales es posible reconocerse. Yendo a la tan mentada frase de Lacan, en el prefacio a la
edición inglesa del Seminario XI publicada en Ornicar N°1, leemos: “Porque nombrar a alguien
analista, eso nadie puede hacerlo, y Freud no nombró a ninguno. Dar anillos a los iniciados no
es nombrar. De allí mi proposición de que el analista no se historiza más que por sí mismo: hecho
patente. Y aún así se hace confirmar por una jerarquía”.

Más adelante dice: “Queda la pregunta de lo que puede conducir a quien quiera, sobre todo
después de un análisis, a historizarse por sí mismo”. Pensemos en la diferencia entre autorizarse
e historizarse, donde Lacan juega con historia-histeria, y que esto se produzca luego de un
análisis.

Si al analista se le supone un saber y el trípode de la formación del analista es análisis, lectura

de textos y supervisión, a algo de ese trípode se lo encuentra o se lo supone en el Hospital: se le
asigna un saber y básicamente una experiencia que no es hallable de otra manera, pero a la vez
se reniega de los mismos requisitos que hacen a la pertenencia en la Institución.

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 El Hospital funciona para el psi como un Otro del que hay que obtener suministros pero al que
hay que rechazar y contra el que hay que rebelarse al punto de -en muchos casos- ignorarlo,
como si fuera posible establecer un tratamiento analítico haciendo caso omiso al dispositivo
hospitalario, al equipo interdisciplinario, y fundamentalmente a las razones que llevaron a un
sujeto a concurrir a pedir ayuda a un Hospital.

¿Se supone conjurar así el peligro de caer engullidos por la burocracia y el DSM IV?

Por momentos se entabla una lucha en la cual el paciente queda perdido y olvidado, o mejor
dicho el consultante que así nunca devendrá paciente. Me resisto a usar el término analizante
para todo sujeto que realiza un tratamiento hospitalario, entre otras cosas porque el que llega
o es traído a un Manicomio, a un Centro de Salud, y/o a un Servicio de Psicopatología de un
Hospital General no siempre es analizable, a veces es tratable y a veces no.

La pregunta que insiste

La pregunta acerca de si es posible ejercer el psicoanálisis en el hospital es vieja y reiterada,

encontró varios intentos de respuesta: “en la institución los tratamientos funcionan como
entrevistas preliminares, el verdadero análisis transcurre sólo en privado”. Luego se le dio otro
giro: “si alguien recibía una palabra de parte del profesional que le producía un cambio, un
efecto imborrable, eso ya podía denominarse psicoanálisis”.

¿Qué define al psicoanálisis? Lacan dice que es lo que hace un psicoanalista.

¿Cómo definir a un psicoanalista, sin morderse la cola? ¿El que se analiza, estudia y supervisa?

¿El que transcurrió y atravesó un fin de análisis? ¿El que realizó el pase? ¿Quién dice quien es
psicoanalista y quien no? ¿Debería alguna escuela arrogarse la capacidad de capacitar analistas?

No es mi pretensión otra que darnos cuenta que estas preguntas se ponen sobre el tapete, se
abren sobre el paño de la práctica cotidiana en este encuentro dentro del hospital donde reina
el saber médico se aloja el discurso psicoanalítico. No puedo dejar de situar aquí la idea de Ulloa
de que uno no ‘es analista’, a veces ‘está analista’.

Otra de las hipótesis que intento desplegar sobre este tema es que el psi que se rebela contra
el Hospital ignorándolo está haciendo síntoma de lo mismo que no sabe cómo enfrentar o
responder: al Hospital le interesan que las estadísticas funcionen, que el número de entradas
sean correspondientes al número de salidas, busca lo efectivo, lo mensurable, está dentro de un
sistema de planificación sanitaria donde las consultas se evacuan y los internados se externan.
De la misma manera que trata a los que llegan a él, trata a los profesionales: son tantas rentas
para residencia, tantas para médicos y psicólogos de planta, cada profesional debe atender
tantos pacientes y en el menor tiempo posible.

No es un dato menor que la selección de residentes y concurrentes se realice por métodos que
sólo miden[1] el rendimiento en una prueba bastante maldita de elecciones múltiples sin que
tengan ni una sola entrevista o contacto personal con algún evaluador.

No existe la subjetividad ni para el que consulta ni para el que trabaja en la Institución y el

rechazo a lo institucionalizado, es una primera manera de hacerse sujetos a espaldas de la ley
que rige lo hospitalario.

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 Pienso que hacer aparecer el sujeto del inconciente en una institución que aloja lo mensurable,
que mensura también los resultados y hace de esto el concepto de eficiencia es una ardua tarea
que solo es posible siempre y cuando no renegáramos de la institución y sus reglas.

Porque el Hospital tiene que ser eficiente elabora un Esperanto donde se excluye no sólo al
sujeto sino fundamentalmente el decir del padecimiento. Y esta es otra de las paradojas que
quiero situar: el Hospital como Institución aloja individuos agrupados en categorías diagnósticas
que se realizan con un conjunto de síntomas, ubicables, medicables y que siguen una ruta
preestablecida que hace que el que los trata pueda tener un guardapolvo (guarda-dolor,
galvanizado a prueba de angustias y demás afectos indeseados)

Obviamente el síndrome profesional de burn-out, creado por la misma ideología que creó el
Esperanto, muestra su fracaso.

El profesional que intenta ubicarse allí escuchando, por momentos, ‘se identifica con lo mismo
que rechaza’, olvidando que si existen psicoanalistas es porque hay un padecimiento para el que
el sujeto no encuentra más salida que hablarlo con otro al que se le pueda suponer algún saber
sobre eso que lo aqueja[2].

Acotar el goce masoquista no es resultado de la puesta en práctica de algo recetado ni

recetable, no hay acto analítico que se pueda planificar ni anticipar, ni acotamiento de goce que
pueda responder a una estrategia común a todos. Pero todos buscamos de una manera u otra
esa llave que nos haga eficientes y lamentablemente, nos encolumnamos, nos uniformamos,
nos copiamos, buscamos aquello que funcione como el Halopidol o el Rivotril psíquico:

Llámese escansión a los cinco minutos, analista mudo, analista oracular, actos preparados.Todos
los de la misma parroquia sosteniendo una ceremonia común y única donde nos reconozcamos:
así somos analistas.

¿Qué diferencia hay entre el discurso psiquiátrico y la uniformidad técnica de tratar a todos
con los mismos parámetros, con el mismo encuadre? ¿No estamos desde los cuadros
psiquiátricos o desde las escansiones cada cinco minutos olvidando de escuchar y de alojar la
diferencia que hace de cada cual un caso único? ¿No es acaso el Psicoanálisis lo que subvierte la
uniformidad de la máxima universalizante, trayendo al ruedo al sujeto del inconciente y su
deseo, o el fracaso en su constitución? ¿No es el Psicoanálisis el que marca el no todo y la
diferencia sosteniendo su cuerpo teórico en el concepto de castración?

Mientras el Hospital nos exige resultados mensurables, números para llenar sus estadísticas,
también nos convoca aún sabiendo que nuestra práctica no suma, resta. Al mismo tiempo los
Psicoanalistas, aún en contra de muchas de las reglas del Hospital, buscan insertarse en él, tras
un saber que atribuido inconcientemente al saber médico, va a encontrar en cada sujeto que
pueda escuchar o quizás en un principio sólo ‘ver’.

La locura sea neurótica o psicótica pugna por encontrar un interlocutor ya sea que escuche su
deseo atrapado o que testifique sobre un saber que lo acorrala en el peor de los infiernos.

Paradojalmente pienso que lo que nos convoca en este difícil encuentro Psicoanálisis-Hospital
es el saber de la locura, saber que nos incumbe, nos marca, nos atrae, porque es lo que nos

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remite a las entrañas de nuestro ser en el mundo, nuestros límites, nuestra posibilidad de
creación, los enigmas del sexo y de la muerte, la paternidad y Dios.

Sólo si nos reconocemos hechos de esa estofa que la locura denuncia abierta y mal dicha, si
nos reconocemos en esa desgarradura del ser humano, en esa miseria real, simbólica,
imaginaria, podemos ejercer el psicoanálisis, en la vera de la montaña, en los pasillos del
hospital, en cada momento que estemos analistas, sin guardarnos del polvo ni del dolor,
sabiendo qué hacer ahí con él.

Pero volvamos a nuestra última paradoja: el Hospital y el Psicoanálisis se repelen y se necesitan,

y lo que hace a este encuentro es lo insistente de la locura que retorna, retorna de los
psicofármacos, retorna de los electrochoques, retorna de los psi que no los alojan, retorna de lo
real, retorna a pesar que las prepagas la acoten a treinta sesiones, golpea las puertas de la
Institución, entra a los empujones y le toca el hombro al señor, señora o señorita que con
guardapolvo blanco o no, se sienta frente a él detrás de un escritorio y es imposible de eludir.
Si nos hacemos los muertos, aún si estamos de alguna manera muertos, aunque huyamos en
vergonzosa retirada, o sintiendo horror al acto, la locura volverá y nunca somos ni podremos ser
ajenos a ella.

Si uno se historiza,histerisa analista no es sin el trabajo de trinchera, no es sin sostener las

transferencias intensas y lábiles (diría Bion), no es sin el “no sé qué hacer” que nos conmueve
cotidianamente, no es sin sentir por muchos momentos ese “¿qué hago acá?” que nos atraviesa
de vez en vez cuando tocamos el límite; el nuestro.

Trabajar en el Hospital sosteniendo el deseo por la búsqueda de la verdad a medio decir del
Inconciente atrapada en un síntoma, o por la verdad que se escucha gritar maldicha en el delirio
o en la violación del pasaje al acto es una posición analítica, es una posición de analista.

Condiciones y diferencias

El que sea en el Hospital crea condiciones diferentes que no podemos renegar:

a) hay tratamientos que sólo son posibles si el paciente está o concurre al hospital, si la
institución hace de suplencia de una función paterna no ejercida, garantizando que en alguna
parte “hay de la autoridad”.

b) La transferencia no es de entrada al profesional, ni a su nombre, el profesional es en principio

“del hospital”. El que nomina es él.

c) En el Hospital hay transmisión de saber, no sólo del académico, estandarizado y regulado por
los programas de formación, que considero necesarios, pero que dependen de muchos avatares,
sí del contacto con el decir del sujeto que padece y concurre o es llevado al hospital porque algo
de su goce mortífero lo desborda y somos convocados allí, en ese momento, a hacer algo, a decir
algo o a escuchar en silencio, con los Seminarios, los maestros, el supervisor, todos entre
paréntesis, suspendidos y sin embargo con el amparo que para nosotros también consiste en
estar dentro de una Institución.

Algo de esta transmisión de colega a colega, de desesperación a desesperación, de compartir

la ignorancia y la alegría del descubrimiento es lo más característico del pasaje por el Hospital
pensado como ‘lugar’ y no como ‘sitio’[3]. Lugar donde el encuentro con el obstáculo real del
paciente más grave, más careciente, más desamparado, desde nuestro conocimiento a veces

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más pobre y desarticulado, nos lanza a encontrar en él nuestros recursos y los del otro. Bleger
decía que los pacientes más difíciles sólo podían ser tratados por los profesionales más jóvenes,
sólo ellos tienen el entusiasmo necesario para tamaña empresa, que los más experimentados ni
abordarían. Sólo ellos pueden obtener efectos y hacer de un encuentro teóricamente imposible
un hallazgo.

A veces el pasaje por el hospital es y constituye nuestra mayor riqueza.

Nota: se sugiere a los lectores la lectura complementaria de Psicoanálisis y Hospital/ 1 y 2; de

la misma autora, ubicables en la presente sección.

Bibliografía

Foucault Michel: “La vida de los hombres Infames” Caronte Ensayos

Kandel Eric: Anew Intellectuall Framework for Psychiatry

Lacan Ornicar n°1 Prefacio a la edición inglesa del Seminario XI

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[1] Esto no era así cuando se creó la Residencia hasta que se la desarmó en la época del
Proceso.Se hacía una selección que duraba tres meses.

[2] Kandel relata un programa de formación de residentes de psiquiatria psicoanalítica en el

Massachusett Health Center en 1978 donde los esforzaban a los residentes a no leer sino a
acercarse al paciente y tratar de empatizar con él, a escucharlo sin lecturas previas, los
residentes no tenían clases sino una reunión semanal con un terapeuta. El advenimiento de
la psicofarmacología cambió la formación y las metas de la formación.

[3] Lugar deriva de Locus, de él derivan local, localidad, localizar, dislocar, disloque.

también locomotora, locomotriz, locomoción.

Sitio es de origen incierto, se piensa que viene de sitiar. De él derivan sitial, asediar, sitiador,
situar, situación.