PERMISO No.

DEL PERMISO
CLASE B TAREA
1. SOLICITUD Y DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO (Llenado por el Solicitante)
He repasado esta tarea y estoy convencido de que Pozo y Equipo: Sitio de Trabajo No. de No. de permiso Asociado
la información contenida en esta Solicitud de Personas
Trabajo es suficiente y exacta. Hora Fecha Hora Fecha
Nombre: ________________________ Inicio Termina
Descripción específica del trabajo:
Puesto__________________________
Firma __________________________
Departamento ____________________
Nombre de los Supervisores__________________________________________________________
Número de Teléfono _______________
Compañía _______________________ ¿Intervención a Equipo? Se requiere realizar pruebas a equipos ¿Trabajo caliente implicado?
Si o No Si o No Si o No

2a TIPOS DE RIESGO Si o No 2b. LISTAS DE VERIFICACIÓN REQUERIDAS

Manejo de Sustancias Químicas Lista de Verf. Si o No
Presencia de líneas de energía eléctricas adyacentes
Movimiento de Cargas Peligrosas
al sitio de trabajo
Equipos de presión adyacentes al sitio de trabajo Riesgo de Choque Eléctrico
Presencia de gases o sustancias inflamables Trabajos Calientes
Trabajos en altura Trabajos en Altura
Otros: Otros:
3a CERTIFICADOS ANEXOS AL PERMISO 3b REQUISITOS DE PRUEBA DE GAS
SI o NO No. de Certificado Se requiere prueba de Gas? Si o No
Aislamiento Eléctrico Gases que deben ser probados
Aislamiento Mecánico Hidrocarburos
Entrada a Espacios Confinados H2S A intervalos de __________hrs.
Radiografía Oxigeno
Prueba de Gas Otros
Buceo
4. EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (Poner Si o No en los cuadros de equipo requerido, los equipos adicionales deben escribirse en los espacios)
Casco, Botas, Guantes, Ropa de
Si algodón
Protección Auditiva Otros

Protección Ocular Protección Respiratoria

5a REQUERIMIENTOS CONTRA INCENDIO
Verificado Por : Verificado Por :
Se requiere: Si / No (Autoridad de Área Se requiere: Si / No (Autoridad de Área
en Sitio) en Sitio)
¿Ayudante Contra incendio? Eliminar todo el material combustible
¿Extintor? Cubrir drenajes y equipo delicado
¿Manguera Contraincendios? Colocación de lonas húmedas
¿Protección con Cortina de Agua? Proteger instrumentación e iluminación
Barreras y Letreros de Seguridad
Otros:
5b PRECAUCIONES Y CONTROLES ADICIONALES

6a SUPERVISOR, ENCARGADO DE
6b COORDINADOR DE PERMISOS
MANTENIMIENTO MECÁNICO / ELÉCTRICO
Estoy de acuerdo en participar apoyando para bloquear y/o des energizar los equipos que He verificado las precauciones establecidas y con los aislamientos requeridos, no provocará un conflicto de
puedan generar riesgos en los trabajos. seguridad con otros trabajos en la instalación, estoy de acuerdo en continuar la gestión del permiso.

Nombre: _________________________________Ficha: ______________

(Área Mecánica) Nombre: ________________________________________Ficha: ____________
Firma: ___________________________________Fecha: ______________
Nombre:_________________________________ Ficha: ______________ Firma: __________________________________________Fecha: ___________
(Área Eléctrica)
Firma: ___________________________________Fecha: ______________
 7a. AUTORIZACIÓN 8.-EXTENSIÓN DE LA VIGENCIA DEL PERMISO
He verificado que este trabajo, junto con los aislamientos requeridos, no provocan
DESDE: Hora: ________________ Fecha: ________________
un conflicto de seguridad con otros trabajos que pueden realizarse entre las horas
citadas, y que las precauciones y preparaciones indicadas en este permiso son HASTA: Hora: ________________ Fecha: ________________
suficientes y correctas. Autorización de la extensión del Permiso hasta (Revisar que las precauciones
Nombre: _________________________________ Firma: __________________ continúan adecuadas y que no interfieren con otros trabajos):

Hora: __________________________ Fecha: _______________________ Nombre: ______________________________________________________

Autoridad de Área en Sitio
Autoridad de la Instalación: (Terceros) Actividades simultaneas
Cargo: _____________________________________________ Ficha: _________________________ Firma: _______________________

Nombre: _______________________________ Firma: ___________________ Nombre: ______________________________________________________

Autoridad de la Instalación
Hora: _________________________ Fecha: _________________________
Ficha: _________________________ Firma: _______________________
7b VIGENCIA DEL PERMISO (Autoridad de la instalación)
DESDE: Fecha: ____________________ Hora: _______________ Nombre: ______________________________________________________
Autoridad de la Instalación (Terceros) Actividades simultaneas
HASTA: Fecha: _____________________ Hora: _______________
Ficha: _________________________ Firma: _______________________
9a. VALIDACIÓN / REVALIDACIÓN 9b. ACEPTACIÓN 9c. SUSPENSIÓN
Supervisor del Trabajo.
Autoridad de Área en Sitio. Estoy convencido que el sitio es seguro para el inicio
Supervisor del Trabajo.
Estoy convencido de que las condiciones en el sitio de del trabajo. He dado las instrucciones al equipo de
He examinado el sitio de trabajo. Se ha dejado
trabajo son seguras para realizar el trabajo trabajo y lo supervisaré. He verificado que las
en condición segura y limpia.
especificado. condiciones establecidas en las listas de verificación se
(Debe firmarse siempre que el trabajo se ha
Valido el permiso para el plazo declarado, a condición cumplen.
interrumpido durante un plazo que excede
de que el equipo de trabajo cumpla con los Suspenderé el trabajo en caso de no cumplirse los
cuatro horas, o cuando se cambian las
requerimientos del permiso. requerimientos establecidos en el permiso.
responsabilidades del cargo de la Autoridad de
Debe suspenderse el trabajo en caso de no cumplirse (Debe firmarse al comienzo de cada turno, siempre que
Área en Sitio o del Supervisor del Trabajo)
los requerimientos establecidos en el permiso. se revalide el permiso o cuando se transmita la
responsabilidad del trabajo de un supervisor a otro.)
Validado / Aceptación de
Revalidado Responsabilidad
Fecha: Iniciales Firma Fecha: Iniciales Firma Hora Fecha Firma
Desde Hasta Desde Hasta
Hora: Hora: Hora: Hora:

10.- CANCELACIÓN DEL PERMISO (Trabajo Completo) 11.- CANCELACIÓN DEL PERMISO (Trabajo No Completo)
a).- Supervisor del Trabajo a).- Supervisor del Trabajo
El Sitio de Trabajo y el equipo afectado se ha dejado en condición segura El Sitio de Trabajo y el equipo afectado se ha dejado en condición segura
Nombre: _______________________________ Firma: ___________________ Nombre: _______________________________ Firma: _________________
Categoría: ________________________ Fecha: _________________________ Categoría: ________________________ Fecha: _______________________
b).- Autoridad de Área en sitio b).- Autoridad de Área en sitio
El Sitio de Trabajo y el equipo afectado se ha dejado en condición segura El Sitio de Trabajo y el equipo afectado se ha dejado en condición segura
Nombre: _______________________________ Firma: ___________________ Nombre: _______________________________ Firma: _________________
Categoría: ________________________ Fecha: _________________________ Categoría: ________________________ Fecha: _____________________
c).- Coordinador de Permisos. c).- Coordinador de Permisos.
El Sitio de Trabajo y el equipo afectado se ha dejado en condición segura El Sitio de Trabajo y el equipo afectado se ha dejado en condición segura
Nombre: _______________________________ Firma: ___________________ Nombre: _______________________________ Firma: _________________
Categoría: ________________________ Fecha: ________________________ Categoría: ________________________ Fecha: ______________________