CÓDIGO ST-FT-HSEQ-06

VERSIÓN 5
ENTREGA DE DOTACIÓN PÁGINA 1 de 1
FECHA 10/5/2016
REVISÓ Y APROBÓ GERENCIA

Nombre: Fecha:
Cédula: Cargo:

De acuerdo con las políticas establecidas por la organización, el reglamento de higiene y seguridad
industrial y demás controles para el desarrollo de las actividades, se le hace entrega de los siguiente
elementos de protección personal:

ÍTEM DESCRIPCIÓN CANTIDAD OBSERVACIONES

1 Pantalon en jens 2
2 Camisa manga larga en algodón 2
3 Botas de seguridad 1
4 Gafas oscuras 1
5 Gafas transparentes 1
6 Guantes 5

Yo, , identificado (a) con CC. , quien me comprometo a hacer buen uso de los elementos entregados
como dotación, a su vez me hago responsable por la pérdida o daños ocasionados por mal uso o
descuido. De igual forma la no utilización de los elementos de protección personal, el descuido de los
mismos, contemplará sanciones.

Firma del empleado Coordinador HSEQ

 MATRIZ DE EPP

ACTIVIDAD QUE
CARGO EJECUTA
VESTUARIO

Pantalón Jean,
Gestión Camisa manga
larga en algodón.

REPRESENTANTE LEGAL
Pantalón Jean,
Supervisión Camisa manga
larga en algodón

Pantalón Jean,
Manejo administrativo
JEFE ADMINISTRATIVO y de supervisión
Camisa manga
larga en algodón.

Pantalón Jean,
Manejo administrativo
JEFE DE TALENTO HUMANO y de supervisión
Camisa manga
larga en algodón.

Pantalón Jean,
JEFE OPERATIVO Supervisión Camisa manga
larga en algodón.

Pantalón Jean,
COORDINADOR HSEQ Supervisión Camisa manga
larga en algodón.

Pantalón Jean,
Desplazamientos Camisa manga
larga en algodón.

CONDUCTORES
 Pantalón Jean,
Cargue/Amarre y
CONDUCTORES Camisa manga
Descargue
larga en algodón.

Mantenimientos Pantalón Jean,

Menores durante los Camisa manga
desplazamientos larga en algodón.

Pantalón Jean,
Limpieza de
Camisa manga
AUXILIAR OPERATIVO instalaciones,
larga en algodón,
limpieza de vehiculos
capuchon

Pantalón
antifluidos, Camisa
Labores de aseo manga corta
SERVICIOS GENERALES general de la oficina antifluidos /
Delantar de
caucho, zapatos
MATRIZ DE EPP POR CARGO

GUANTES
BOTAS PUNTERA GAFAS O
CASCO VAQUETA /
DE ACERO ANTEOJOS
CAUCHO
Gafas Oscuras con
proteccio uv, cumpla con
NA NA NA
normas técnicas ANSI
Z87.1)

Botas de seguridad
Casco dieléctrico, Gafas Oscuras con
con puntera de acero,
clase B, marca proteccio uv, cumpla con
resistente al choque NA
Arseg, cumple normas técnicas ANSI
electrico. Cumpla
norma Z87.1)
norma NTC 1223

Botas de seguridad
Gafas Oscuras con
con puntera de acero,
proteccio uv, cumpla con
NA resistente al choque NA
normas técnicas ANSI
electrico. Cumpla
Z87.1)
norma NTC 1223

Botas de seguridad
Gafas Oscuras con
con puntera de acero,
proteccio uv, cumpla con
NA resistente al choque NA
normas técnicas ANSI
electrico. Cumpla
Z87.1)
norma NTC 1223

Botas de seguridad
Protección para la Gafas Oscuras con
con puntera de acero, Guantes de
cabeza. Tipo I proteccio uv, cumpla con
resistente al choque vaqueta o
Clase B Cumple normas técnicas ANSI
electrico. Cumpla cuero
Anzi Z89.2 Z87.1)
norma NTC 1223

Botas de seguridad
Protección para la Gafas Oscuras con
con puntera de acero, Guantes de
cabeza. Tipo I proteccio uv, cumpla con
resistente al choque vaqueta o
Clase B Cumple normas técnicas ANSI
electrico. Cumpla cuero
Anzi Z89.2 Z87.1)
norma NTC 1223

Botas de seguridad
Gafas Oscuras con
Casco dielèctrico, con puntera de acero, Guantes de
proteccio uv, cumpla con
clase B, marca, resistente al choque vaqueta o
normas técnicas ANSI
cumple norma electrico. Cumpla cuero
Z87.1)
norma NTC 1223
 Botas de seguridad
Casco dielèctrico, Gafas Oscuras con
con puntera de acero, Guantes de
clase B, marca proteccio uv, cumpla con
resistente al choque vaqueta o
Arseg, cumple normas técnicas ANSI
electrico. Cumpla cuero
norma Z87.1)
norma NTC 1223

Botas de seguridad
Casco dielèctrico, Gafas Oscuras con
con puntera de acero, Guantes de
clase B, marca proteccio uv, cumpla con
resistente al choque vaqueta o
Arseg, cumple normas técnicas ANSI
electrico. Cumpla cuero
norma Z87.1)
norma NTC 1223

Botas de seguridad
Casco dielèctrico, Gafas Oscuras con
con puntera de acero, Guantes de
clase B, marca proteccio uv, cumpla con
resistente al choque vaqueta o
Arseg, cumple normas técnicas ANSI
electrico. Cumpla cuero
norma Z87.1)
norma NTC 1223

Gafas transparentes
Guantes de con proteccio uv, cumpla
NA NA
caucho o Nitrilo con normas técnicas
ANSI Z87.1)
 CODIGO
VERSION
PAGINA
FECHA
REVISÓ Y APROBÓ
PROTECCION PROTECCION
AUDITIVA RESPIRATORIA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

Protección auditiva
sencilla. Entre los 20 y 32
dB establecido por la NA
norma NTC 2272.
 Protección auditiva
sencilla. Entre los 20 y 32
dB establecido por la NA
norma NTC 2272.

Protección auditiva
sencilla. Entre los 20 y 32
dB establecido por la NA
norma NTC 2272.

NA NA

Mascarilla
N/A desechable, NIOSH
N95
 CÓDIGO ST-FT-HSEQ-06
VERSIÓN 5
ENTREGA DE DOTACIÓN PÁGINA 1 de 1
FECHA 2/3/2020
REVISÓ Y APROBÓ GERENCIA

Nombre: OLMAN MANRIQUE V. Fecha: 15 DE JUNIO DEL 2020

Cédula: 96.123.590 DE ARAUCA Cargo: CONDUCTOR

De acuerdo con las políticas establecidas por la organización, el reglamento de higiene y seguridad
industrial y demás controles para el desarrollo de las actividades, se le hace entrega de los siguiente
elementos de protección personal:

ÍTEM DESCRIPCIÓN CANTIDAD OBSERVACIONES

1 Pantalon en jens
2 Camisa manga larga en algodón
3 Botas de seguridad
4 Gafas oscuras
5 Gafas transparentes
6 Guantes

Yo OLMAN MANRIQUE VALDERRAMA , identificado (a) con CC. 96.123.590 de Arauca, quien me
comprometo a hacer buen uso de los elementos entregados como dotación, a su vez me hago
responsable por la pérdida o daños ocasionados por mal uso o descuido. De igual forma la no
utilización de los elementos de protección personal, el descuido de los mismos, contemplará
sanciones.

Firma del empleado Coordinador Administrativo