EVOLUCIÓN DEL PENSAMIENTO SANITARIO DURANTE EL SIGLO XX

THE EVOLUTION OF HEALTHCARE THINKING DURING THE 20TH CENTURY

HUGO E. ARCE*

RESUMEN
Se revisa el desarrollo del pensamiento sanitario a lo largo del Siglo XX. Se parte de la
premisa de la existencia de un pensamiento sanitario, identificable por el enfoque colectivo y social
adoptado por los autores. Se divide el período en grandes etapas, preferentemente determinadas por
acontecimientos históricos y políticos: los principios o la primera mitad del Siglo, el período posterior
a la 2ª Guerra Mundial, las décadas del 50 y 60, las del 70 y 80 y, finalmente, la década del 90. Se
discuten los rasgos salientes en cada etapa, haciendo hincapié en los modelos predominantes de
organización sanitaria de cada momento, en la posición desde la cual se ubicaban las sucesivas
generaciones de sanitaristas, en los instrumentos de gestión preferentemente empleados y en los
principios lógicos que sustentaron las acciones de salud desarrolladas. Se rastrean los orígenes
conceptuales en que se inspiró la corriente de calidad predominante en los '90, evocando aportes de
Avedis Donabedian publicados en los '70. Se concluye que el pensamiento sanitario fue cambiando
su punto de enfoque a lo largo del Siglo.
Palabras clave: medicina sanitaria, salud pública, evolución histórica, historia del pensamiento,
calidad en salud.

Abstract
The development of the health care thinking during the 20th Century is reviewed. It starts
from the premise that the health care thinking actually exists and can be identified as the collective
and social focus adopted by different authors. The period under study is divided into wide stages,
preferably established by historical and political events: the beginning or first half of the Century, the
'50 and '60 decades, the '70 and '80 ones and, finally, the '90 decade. Prominent characteristics of
each stage are discussed, stressing on the predominant models of healthcare systems at each time, the
point of view from which the consecutive generations of specialists in Public Health looked at, the
management tools that preferably they used and, the logical principles that supported their actions.
Conceptual origins that inspired the quality movement dominating the '90 were traced, by bringing to
mind Avedis Donabedian's contributions published in the '70. We conclude that the health care
thinking suffered a position's change of focus on the Health System along the Century.
Key words: health care policy, public health, historical evolution, history of thinking, quality in
health care.

* Médico Sanitarista. Profesor de Políticas de Salud, Maestría en Salud Pública, Universidad de Buenos Aires
Presidente del Instituto Técnico para la Acreditación de Establecimientos de Salud (ITAES). Ex Subsecretario
de Salud del Gobierno Nacional.
Paraguay 631 6º Piso “B” 1057 Ciudad de Buenos Aires- E-mail: arce@satlink.com
 ANTECEDENTES
En diferentes oportunidades, motivado más por el interés de entender el estado actual del objeto
de estudio, que por vocación en la investigación histórica, encaré el análisis evolutivo de algunos
aspectos del sistema de salud, con el fin de encontrar en las causales de los antecedentes,
explicaciones valederas para interpretar los fenómenos a los que estamos asistiendo.
En esta línea de trabajo exploré, en primera instancia, la evolución del concepto de
hospital desde su "medicalización" en el Siglo XIX, hasta las características de su funcionamiento
actual (1,2,3). Más tarde procuré, junto con otros autores, encontrar una "taxonomía" que permitiera
definir el modelo de organización sanitaria prevalente, en cada momento político del Siglo XX
(4,5,6). Posteriormente, revisé los cambios y identifiqué las tendencias que se estaban produciendo en
el Sistema de Salud, a partir de la hiperinflación de 1989/90 (7,8,9). Finalmente, aporté algunos
elementos para evocar la diferenciación de la profesión médica, desde los orígenes de la humanidad
hasta su ejercicio actual (10,11).

INTRODUCCIÓN METODOLÓGICA
Los trabajos citados no fueron investigaciones históricas propiamente dichas, más bien se
basaron en la identificación de hitos destacados y de procesos políticos de alcance universal. La
racionalidad de sus consideraciones, responde más al análisis político-económico sustentado en datos
técnicos que a la metodología científica aplicada a la investigación de hechos históricos. Se utilizan
aquí información de origen periodístico, datos cualitativos, estudios de "caso", referencias
documentales, etc.
En mi opinión, ambas vías de abordaje son igualmente legítimas: la investigación histórica
aporta datos parciales para acceder a conclusiones generales; el análisis político parte de las
consideraciones generales para interpretar hechos individuales. La Política Sanitaria, en tanto
disciplina política, debe necesariamente emplear ambas modalidades de análisis, siempre que sean
encaradas con la objetividad y el rigor de los conocimientos seriamente acopiados.
El enfoque histórico para interpretar los rasgos salientes de cada momento es, desde mi
punto de vista, un componente sustantivo para comprender sus determinantes y los factores
ambientales que los condicionaron. No niego el peso de las vertientes ideológicas predominantes en
cada circunstancia; tampoco creo en un determinismo histórico absoluto. Pero entiendo que la
autonomía de los impulsos ideológicamente sustentados, está fuertemente condicionada por las
circunstancias históricas y, que lo que los dirigentes o los estadistas en tal caso logran, es "cabalgar" a
favor de esos condicionantes; pocas veces en contra (12).
Creo pertinente analizar ahora la evolución del pensamiento sanitario en el curso del Siglo
XX. También me interesa discutir cómo emerge la tendencia al mejoramiento de la calidad, que
impregnó el campo de la salud en la década del 90, ya que constituye un fenómeno emblemático
presente, que refleja el dinamismo del enfoque sanitario y evidencia que el Sector Salud recibe
diversas influencias extrasectoriales. En particular, deseo analizar qué cambios conceptuales introdujo
Donabedian en el pensamiento sanitario, posibilitando la expansión de esta corriente.
El primer interrogante que cabe es si existe un pensamiento sanitario identificable y, más
aún, si éste tuvo alguna evolución. Voy a partir de una definición amplia: el pensamiento sanitario es
la forma de estudio y acción, mediante la cual la Medicina, la Política y/o los estadistas, analizaron los
problemas sociales y ambientales relacionados con la salud, mediante un abordaje colectivo antes que
individual, procurando establecer medios de acción apropiados para resolverlos.
En mi opinión, esta modalidad específica del pensamiento existe, y tuvo un
desenvolvimiento particular, influido por los grandes cambios políticos y económicos ocurridos
durante el Siglo, por las diversas características que fueron adquiriendo los sistemas de Seguridad
Social, así como por la visión predominante de los médicos y otros profesionales con vocación social
y ambiental.

ETAPAS EVOLUTIVAS DEL PENSAMIENTO SANITARIO

Con estos comentarios preliminares, se abordará sintéticamente el análisis histórico. Las etapas
en que se ha dividido el Siglo XX son necesariamente arbitrarias. Están vinculadas a los períodos
tratados en los trabajos anteriores, aunque también han establecido segmentaciones similares otros
autores. Representan hitos históricos generales, en los cuales el pensamiento sanitario no es el factor
determinante, sino una consecuencia determinada, como expresión de los cambios que ocurren en
cada momento, en el pensamiento general. Una sinopsis de este apartado se presenta en el Cuadro
adjunto.

a) Principios del Siglo XX.

En las primeras décadas del Siglo XX, la salud no era entendida en general como un asunto de
Estado. Su mención como derecho, en las Cartas Constitucionales de los países, recién se extiende
después de la Primera Guerra Mundial. Es decir que, el concepto más difundido, atribuía a la salud
una responsabilidad individual. Cuando el Estado se ocupaba de construir hospitales, a menudo
urgido por necesidades de guerra, en general cedían luego su administración a asociaciones civiles, de
carácter benéfico o confesional.
En términos de la "contención" que la sociedad brindaba a los problemas sanitarios que los
desposeídos padecían, como consecuencia de su situación social, el recurso predominante provenía
de la lógica de beneficencia, en cuyo nombre las clases pudientes o las instituciones religiosas,
proporcionaban ayuda y cuidados a la población carenciada. El peso de estas actividades benéficas en
la vida social era tan grande, que las instituciones dedicadas a la beneficencia recibían de parte del
Estado la misión de administrar recursos de origen público, como hospitales, fondos, hogares,
alimentos, etc., además de los que ellos construían por su propia iniciativa.
Otro componente de la "contención" social es el que ejercían los sectores de bajos recursos
entre sí, con el carácter de ayuda o socorros mutuos. Es decir, una entidad no estatal de asociación
voluntaria, mediante la que sus miembros contribuían a un fondo común para recibir ciertos
beneficios en el momento en que los necesitaran. Probablemente, esta modalidad sea consecuencia
de una reproducción extra-estatal del modelo de Seguridad Social, implementado en Alemania e
Inglaterra antes de la 1ª Guerra Mundial y trasladado a este Continente por los inmigrantes (13). De
ser así, éste sería un fenómeno típicamente americano. Por su génesis inmigratoria, el agrupamiento
de los trabajadores en las mutuales, respondía a la nacionalidad de origen.
Debe tenerse en cuenta que en las corrientes inmigratorias de fines del Siglo XIX y principios
del XX, predominaron en Argentina los militantes anarquistas y socialistas antes que los comunistas
(14,15), por lo que puede inferirse que prevalecía cierta vocación extra-estatal. Es posible que hayan
existido instituciones de este tipo en Italia o España, al iniciarse el Siglo, ya que la Ley de Seguro
Social de Italia es recién de 1925 (16) y la de España de 1942 (17). De todos modos, el movimiento
mutualista tuvo una extensa difusión en la Argentina y fue incluso alentado por la Iglesia Católica,
para oponerse a las vertientes de izquierda predominantes en los sindicatos, por medio de los
Círculos de Obreros Católicos (18).
Como contrapartida, recuérdese que la Cooperativa "El Hogar Obrero" fue creada y
gobernada por socialistas, hasta su reciente quiebra. Posteriormente, el modelo mutual fue asumido
por los empleados de organismos estatales, no sólo para proveerse de servicios médicos, sino
también de otros servicios sociales. Las Obras Sociales estatales provienen de aquellas primitivas
mutuales de empleados públicos (19). Pero también una gran parte de los clubes deportivos
argentinos, se originaron en entidades mutuales y llevaban el nombre de la dependencia pública en la
que trabajaban sus socios fundadores.
El enfoque sanitario de ese momento, entendido como intervención de los poderes públicos
para proteger la salud de la población, se limitaba a una visión higienista, destinada a vigilar las
condiciones del medio-ambiente urbano y a circunscribir la diseminación de las epidemias. El
programa de control del mosquito aedes aegypti, que tiene actualmente difusión pública para
prevenir el dengue, proviene de la epidemia de fiebre amarilla, ocurrida durante la Presidencia de
D.F. Sarmiento, y se encontraba en el Departamento Nacional de Higiene. El enfoque higienista
también se expresaba en las Asistencias Públicas, como organismos típicamente urbanos destinados a
vigilar la higiene ambiental, las emergencias y más tarde las vacunaciones.
Otra vertiente del enfoque sanitario proviene de las consecuencias sociales de la revolución
industrial y del estado de salud de los trabajadores. Es la medicina social, impulsada especialmente en
Inglaterra por Bellers, Chadwick y Gilbert y en Alemania por von Sonnenfelds, Rau y Rickmann,
entre los Siglos XVIII y XIX (20), como una forma primitiva de medicina laboral (21). Por
consiguiente, estaba especialmente orientada a las enfermedades producidas o agravadas como
consecuencia del trabajo, o de la situación social determinada por las pésimas condiciones
económicas de los obreros.
En nuestro país, las Sociedades de Damas de Beneficencia se ocupaban de la administración de
los hospitales públicos. Estas Sociedades existían en las principales ciudades del país y, todas ellas,
estaban agrupadas en una Federación. Las actividades sanitarias se conducían desde dos organismos
del Estado nacional: el Departamento Nacional de Higiene, dependiente del Ministerio del Interior, y
la Comisión Asesora de Asilos y Hospitales Regionales, en la órbita del Ministerio de Relaciones
Exteriores y Culto. La vinculación formal del Estado con las Sociedades de Beneficencia, así como
con los hospitales confesionales, se establecía a través de la citada Comisión Asesora.

b) Segunda Guerra Mundial y posquerra.

En 1948, junto con la firma de la carta constitutiva de la Organización de las Naciones Unidas
(ONU), se crea el ente sectorial dedicado a salud, la Organización Mundial de la Salud (OMS). El
enfoque sanitario adquiere una denominación identificatoria y un cuerpo conceptual: salud pública,
es decir, una disciplina de abordaje de lo social o colectivo, como visión superadora del enfoque
clínico o individual. Durante el período intermedio entre ambas Guerras Mundiales, el derecho a la
salud se había ido incorporando a las Constituciones de los países europeos, junto con la creación de
entidades de Seguridad Social, por iniciativa estatal (22).
La primera experiencia de Seguridad Social se había producido en Alemania en 1883, por
iniciativa del Canciller Otón Bismarck, para contener el creciente movimiento socialista que se
registraba en los países industrializados. En el Pacto de Versailles de 1918, Francia recupera los
territorios de Alsacia y Lorena, que estaban en manos de Alemania. Las autoridades francesas optan
entonces por extender el modelo de protección social, que regía en esas provincias, a toda Francia.
Entre 1918 y 1939 se crean la mayor parte de los sistemas de Seguridad Social en el resto de los
países europeos. Simultáneamente, en 1935 en los EE.UU., el "New Deal" del Presidente Franklin
Roosevelt, fundamenta la posterior creación de los entes estatales de Seguridad Social, Medicare y
Medicaid (23).
La lógica fundacional, en la que se inspiraban estos regímenes aseguradores, era de carácter
asistencialista. Es decir, prevalecía el derecho a los beneficios con respecto a los recursos para
financiarlos; cuando los recursos resultaban insuficientes, se ampliaba la contribución financiera. El
principal contribuyente era el Estado, aunque también participaban los empleadores y los
trabajadores, en distintas proporciones según los países. Por otra parte, dado que se originaban en
iniciativas estatales, la administración de los sistemas quedaba en manos del Estado, o de organismos
descentralizados estatales. Inicialmente estaban orientados a proteger la salud del trabajador y su
familia; posteriormente, universalizaron a toda la población el acceso a esos beneficios (23,13).
En el marco de estos cambios, la salud ingresa al espectro de áreas de interés de la cosa
pública, amparada en la nueva visión doctrinaria promovida por la OMS. Salud pública pasa a
constituir una bandera de cambio, como soporte ideológico que, por sí mismo, posibilitaba el acceso
al progreso sanitario y a la distribución equitativa de los recursos. En 1942, el informe de una
comisión de legisladores, presidida por Sir William Beveridge, sobre la situación sanitaria de
Inglaterra, impacta a la opinión pública y alienta cambios radicales en el sistema de salud. Como
consecuencia, el mismo año en que se inaugura la OMS, se crea el Servicio Nacional de Salud (SNS)
británico, un modelo socializado de Medicina, en el seno de una economía netamente capitalista,
conducido piramidalmente desde el Estado nacional.
Las primeras generaciones de sanitaristas formadas en este marco internacional, fueron
fuertemente influidas por la doctrina de salud pública, como idea-fuerza, y por el modelo de servicio
único estatal, como forma recomendable de organización del sistema de salud. Se suponía que la idea
de salud pública era un agente intrínsecamente promotor de cambio, para posibilitar el bienestar y el
desarrollo, sin definir con precisión en qué sentido se orientarían ese cambio, ese bienestar y ese
desarrollo (24). Al mismo tiempo, el éxito del SNS británico alentaba a recomendar su emulación por
otros países. De manera que la forma de ejecución más apropiada de la idea de salud pública ubicaba
a los sanitaristas en el vértice de un sistema único conducido desde el Estado.
El manejo de los servicios de salud como un sistema universal, estatal y centralizado, determina
que la planificación constituya el recurso metodológico por excelencia de la política sanitaria. La clave
del éxito de una buena gestión, dependerá de la más minuciosa y ordenada asignación de los
recursos, en función de la representatividad de los datos estadísticos, que reflejen la situación
sanitaria y las necesidades existentes. Al mismo tiempo, la proliferación de diversos modelos
matemáticos de planificación, como el CENDES o el PERT (camino crítico), alimentaba la utopía de
que estos instrumentos técnicos, permitirían orientar los condicionantes políticos y económicos.
 En Sudamérica, sólo Chile adoptó integralmente el modelo británico en 1952 (25). Sin
embargo, en la Argentina, los documentos del Ministerio de Salud Pública y el propio Ministro,
Ramón Carrillo, hablaban de semi-socialización de la Medicina, de ejército de salud y de médico
funcionario, por contraposición al médico francotirador (26,27). Estos términos sugieren claramente
que las autoridades sanitarias recibían esa influencia internacional, aunque al mismo tiempo se
alentara desde el Gobierno la formación de las que más tarde serían conocidas genéricamente como
Obras Sociales. Hasta el punto que fue uno de los motivos de conflicto con el gremio médico (19).
El derecho a la salud aparece por primera vez en la Constitución reformada de 1949. Pero la
nueva reforma constitucional de 1957, que deroga la de 1949 y trabaja sobre la base de la
Constitución de 1853, incorpora el derecho a la Seguridad Social, en su artículo 14 bis. Por otra parte,
entre 1944 y 1949, la representación del área salud en el Gobierno nacional, pasa de los dos
organismos de jerarquía intermedia mencionados en el período anterior, al nivel ministerial. En 1944,
ambos organismos, junto con la Sociedad de Beneficencia (intervenida y nacionalizada), constituyen
la Dirección Nacional de Asistencia Social y Salud Pública, en la órbita del Ministerio del Interior. En
1946, la Dirección Nacional es elevada a la jerarquía de Secretaría de Estado. Finalmente, con la
reforma constitucional de 1949, se creó el Ministerio de Salud Pública de la Nación (28).
La medicina social asimismo pasa, del enfoque laboral de la revolución industrial, a ser
interpretada como una protección universal de los factores condicionantes de la salud y del bienestar.
Para Ramón Carrillo, la Política Sanitaria tenía tres ramas básicas: a) la medicina asistencial, destinada
a la reparación y rehabilitación de las enfermedades; b) la medicina sanitaria, orientada a la profilaxis
inmunológica y al cuidado del medioambiente y, c) la medicina social, enfocada a desarrollar los
factores que promueven la salud (trabajo digno, educación, alimentación, vivienda, esparcimiento).
Esta última rama, en realidad la verdadera prevención, debería ampliarse y reemplazar
progresivamente a las otras dos (29).
La expansión universal de las acciones públicas para proteger la salud de la población, el marco
doctrinario signado por la idea de salud pública y un modelo implícito de organización sanitaria,
basado en un sistema único y estatal. La confluencia simultánea de estos factores, fue determinante
para que los sanitaristas de esta generación se ubicaran a sí mismos en el vértice de la pirámide
imaginaria de los servicios públicos. La bibliografía, los proyectos, los documentos políticos y el
ejercicio profesional, quedaron impregnados por estos rasgos, que trascendieron hasta la etapa
siguiente.

c) Décadas del 50 y 60.

El modelo de atención estatal, única y universal de los servicios de Salud Pública, como parte
de la política de Estado de Bienestar o "Welfare State", se consolida en este período bajo la
inspiración de la doctrina keynesiana. Para Lord John M. Keynes, las inversiones estatales en los
sectores sociales constituirían una forma de ahorro público que contribuiría a sostener el consumo en
las etapas recesivas de la Economía, produciendo fundamentalmente un efecto anticíclico. El efecto
distributivo en sentido progresivo del Gasto Público Social, sería una consecuencia; ya que el
objetivo fundamental de esta propuesta no era la equidad, sino la estabilidad. La visión de Keynes era
esencialmente económica. Conviene recordar que fue el negociador por el Reino Unido, en los
acuerdos de 1944 en Breton Woods, que crearon el marco económico de la postguerra y el Fondo
Monetario Internacional. Estas inversiones estatales en los sectores sociales habrían de canalizarse a
través de servicios estatales, como el británico, o por medio de modelos aseguradores universales.
En la Argentina, las organizaciones mutuales habían pasado en las décadas del 20 al 40, del
agrupamiento por nacionalidad de origen, al ordenamiento por rama de la producción, vinculadas a
las respectivas organizaciones gremiales. Esas organizaciones mutuales, formadas por los sindicatos
sobre bases de asociación voluntaria, habían sido alentadas desde el poder político, durante el
período 1945-55. Por ese motivo, paulatinamente habían ido transitando desde la voluntariedad a la
obligatoriedad, a través de Convenios Colectivos de Trabajo. De tal modo que, hacia fines de la
década del 50, crecía la expectativa de que constituyeran la base institucional de un sistema integral de
Seguridad Social (30).
Aunque habían sido creadas con objetivos amplios de ayuda social (consultorios propios,
proveedurías, colonias de vacaciones, campos de esparcimiento, planes de vivienda), a partir de ese
momento la política gubernamental les asignará como misión nuclear, financiar atención médica bajo
la denominación genérica de Obras Sociales. Cabe acotar sin embargo que, en algunos textos de
Carrillo, ya existía la intención de que las mutuales tuvieran un papel sustancial en el financiamiento
de servicios médicos (31). Hacia fines de la década del 60, el desarrollo y la experiencia adquiridas por
las Obras Sociales, posibilitó la universalización del sistema a todos los trabajadores en relación de
dependencia, a través de la Ley 18610/69. Por otro lado, la Ley 19032/71 de creación del Instituto
Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJP-PAMI) y la expansión de
Obras Sociales para trabajadores estatales provinciales, terminaban de extender el sistema a la
totalidad de la población con capacidad contributiva.
Simultáneamente, también crece la expectativa de que los hospitales públicos tengan una
administración descentralizada y facturen sus servicios a las Obras Sociales. Diversas experiencias,
especialmente durante la década del 60, procuraban transformaciones en este sentido. Los Hospitales
de Reforma de la Provincia de Buenos Aires en 1960 (32), los Servicios de Atención Médica Integral
para la Comunidad (SAMIC) de la Ley 17102/67, con diversas ensayos en todo el país (33), los
Servicios para la Atención Médica de la Comunidad (SAMCo) de la Provincia de Santa Fe (34), todos
ellos, amparados en distintas leyes y con ámbitos de aplicación diferentes, tenían objetivos
coincidentes en el sentido de lograr fuentes alternativas de financiamiento para los hospitales
públicos, y acercar la toma de decisiones, al lugar de los hechos asistenciales.
Como etapa superadora del modelo benéfico prevalente hasta la 2ª Guerra Mundial, en todas
las modalidades de ayuda mutua o de seguro social mencionadas, incluyendo a la administración de
los sistemas universales de Seguridad Social, continúa predominando una lógica asistencialista, donde
los derechos adquiridos -por la condición de dependencia laboral o de habitante de un territorio-
predominan por encima de la viabilidad financiera del sistema. Conviene señalar que, en la base de
este enfoque asistencialista de la Seguridad Social, pueden detectarse ciertos principios socialistas de
la distribución social, es decir, cada uno aporta "según sus posibilidades" (porcentaje del salario) y
recibe "según sus necesidades" (cobertura irrestricta).
Al paradigma de salud pública, se incorpora un objetivo operativo para la organización del
sistema de salud: proveer a toda la población una atención médica accesible, oportuna, integrada e
integral, donde la entrada por cualquier punto del sistema, permite acceder a todos los niveles y
servicios disponibles, según las necesidades de cada caso (35). En esta definición se admite en forma
implícita, que pueden existen modalidades alternativas del servicio único estatal.
 d) Décadas del 70 y 80.
A diferencia del modelo británico de Medicina socializada, en el resto de Europa se consolida
el modelo alemán o "bismarckiano" de Seguridad Social, como base financiera y garantía del Estado
de Bienestar, aunque esto admita la fragmentación institucional del sistema. La conducta general de
las naciones, al término de la 2ª Guerra Mundial y en la inmediata postguerra, fue la expansión de las
respectivas estructuras estatales, interviniendo en forma directa en la administración de los sectores
sociales. En los países europeos -excepto el Reino Unido- el modelo de Estado de Bienestar, se
expresaba como desarrollo de los respectivos sistemas de Seguridad Social. Pero, en última instancia,
estos sistemas de Seguridad Social eran gerenciados por entes descentralizados estatales (13).
La principal diferencia con el modelo británico, era que éste se financiaba con las rentas
generales del Estado, en cambio aquéllos dependían de aportes específicos estatales, patronales y/o
del trabajador, en distintas proporciones según cada país. En algunos casos la Seguridad Social se
instrumentaba a través de diferentes "cajas" y se delegaba en organizaciones intermedias la gestión de
la cobertura de atención médica a través de prestadores públicos y privados. Estas instituciones
intermediarias vinculaban el sistema de financiación con la red de prestadores directos; hoy los
denominaríamos "gerenciadores".
Persiste la lógica asistencialista, como principio general de la administración de los sistemas de
aseguramiento social, aunque también se introduce la lógica de reparto, especialmente en los
programas jubilatorios. Es decir, en lugar del predominio irrestricto de los derechos adquiridos, se
establece un límite a la expansión de la base tributaria del sistema: la magnitud de los beneficios
estará limitada por la masa de fondos disponibles para repartir, de modo que el balance del sistema se
equilibre. De este modo, en los sistemas previsionales, los beneficios a percibir por las generaciones
anteriores, quedarán sujetos a la capacidad de contribución de las generaciones presentes de
trabajadores, configurándose un principio de solidaridad intergeneracional. Estos cambios introducen
parcialmente, un enfoque actuarial en la gestión de la Seguridad Social.
La situación de fragmentación institucional descripta para Europa, se reproduce en nuestro
país, donde se consolida un sistema financiador, basado en las Obras Sociales y en empresas de
medicina prepaga, y un sistema prestador, sustentado en organizaciones gremiales de prestadores,
que actúan como escala intermedia administrativa entre la entidad financiadora y el prestador directo,
en la gestión de los contratos. En esta estructura fragmentada, el enfoque sanitario se desplaza hacia
el gerenciamiento de las instituciones, e incorpora un instrumento de evaluación trascendente, la
Auditoría Médica. Desde el vértice de la pirámide imaginaria del sistema único de salud, se reubica en
el vértice de las instituciones financiadoras o prestadoras que conforman el sistema, para ejercer su
gerenciamiento.
Este cambio de enfoque se refleja en trabajos de ese momento, que analizan los factores de
coincidencias y contradicciones entre los distintos componentes del sistema de salud (36). Por otra
parte, la Auditoría Médica, que aparecía inicialmente como un recurso más de la planificación, pasa a
ocupar un papel importante en el espectro de actividades sanitarias y con características de nueva
disciplina adquiere principios, métodos e instrumentos de evaluación. Muchos de estos elementos no
son nuevos; en realidad incorporan herramientas ya existentes, empleadas ahora con un nuevo
enfoque (37).
 En 1978, en Alma-Atá, Capital de Kazakhstan (ex Unión Soviética), durante una Conferencia
Internacional organizada en forma conjunta por la OMS y UNICEF (Fondo de las Naciones Unidas
para la Infancia), se da a conocer una Declaración que postula una meta ambiciosa, salud para todos
en el año 2000, y una estrategia para alcanzarla, la atención primaria de la salud (APS). Esta
declaración es resultante de una serie de documentos previos, elaborados durante la década del 70, en
los que se anticipaban los cambios que se estaban produciendo en el Sector. A diferencia de la salud
pública del 48, vinculada al modelo de conducción estatal de un sistema único, la estrategia de APS
admite la existencia de un sistema fragmentado, donde efectores públicos y privados comparten el
objetivo de privilegiar las acciones preventivas y de promoción de la salud (38).
En función de esta realidad, la Organización Panamericana de la Salud (OPS), oficina regional
de la OMS, postula una táctica particular para aplicar la estrategia de APS, los sistemas locales de
salud (SILOS). Los SILOS implican la delimitación de ámbitos geográficos de planificación, donde
los líderes comunitarios participan de la APS, formulando criterios y acuerdos operativos comunes.
Los SILOS también suponen la planificación estratégica, concertada entre los líderes sectoriales, así
como la organización de redes de servicios de salud, en las que todos los efectores queden
articulados, con el fin de brindar al conjunto de la población un sistema que proteja integralmente su
salud (39).

e) Década del 90.

En las postrimerías del fin del milenio, diversos organismos internacionales se aprestan a
admitir que las ambiciosas metas planteadas con anterioridad, no podrán ser cumplidas. No por
factores intrínsecos al Sector Salud, sino por los condicionantes económicos y políticos que
determinan al Sector, y por el marco social emergente de la distribución inequitativa de la riqueza.
Las aspiraciones "totalizadoras" y "autónomas" del Sector Salud son reemplazadas por objetivos
inmediatos más viables (40). La Salud Pública aspira ahora a contribuir a la redistribución social de
los recursos entre los distintos estratos de ingreso de la población en sentido progresivo, es decir, a
favor de los estratos de menores ingresos. Para alcanzar este objetivo, se promueve la identificación
de grupos de riesgo y la focalización de las acciones en estos grupos, para brindarles ayuda social
(41,42).
Destacados analistas socio-políticos admiten que, los "30 gloriosos años" -las décadas del 60,
70 y 80- de predominio del Estado de Bienestar, han terminado definitivamente, ya que la
globalización obliga a las Economías nacionales a reducir sus costos laborales, con el fin de obtener
mayores ventajas competitivas para sus productos, en el comercio mundial. La vertiginosa
incorporación de adelantos tecnológicos determina un marcado incremento de la concentración de
capitales, de las escalas económicas de producción y de los requisitos de calificación del personal. La
consecuencia universal de estos fenómenos, es una acelerada expulsión de mano de obra y la
exclusión social, para las que no se encuentran caminos alternativos. El propósito central de la
Política Social ha pasado ahora, de extender el derecho a la Seguridad Social, a evitar la exclusión del
mercado de trabajo, es decir, a garantizar el derecho a la pertenencia social (43).
Todos los modelos de sistemas de salud -servicio único estatal, seguro de salud, sistemas
pluralistas regulados o Seguridad Social- enfrentan serios problemas financieros, debido a que no
pueden absorber los costos crecientes de la atención médica y, también, al envejecimiento de la
pirámide demográfica, que induce una mayor propensión al gasto (44,45). Para evaluar la estabilidad
financiera de cada sistema, se introduce ahora una lógica de distribución del riesgo de enfermar y de
viabilidad actuarial de los modelos aseguradores, resignando anteriores paradigmas, como el de
cobertura universal e ilimitada (46). En función del equilibrio financiero del aseguramiento, se
introducen otros modelos, como el de reparto y hasta el de capitalización individual.
En el modelo de reparto los fondos disponibles se distribuyen equitativamente entre la
población beneficiaria, pero la cobertura de los derechos de los usuarios queda limitada por el
predominio del equilibrio financiero del sistema. No se reconocen más derechos que los que la base
financiera del seguro permite. En el modelo de capitalización, cada beneficiario reserva en una cuenta
individual, para emplearla cuando lo necesite pero, si no la utiliza al término de cada ejercicio, el
fondo pasa acumulado al ejercicio siguiente (47,48). Desde el punto de vista individual, parece más
equitativo, porque las contribuciones no utilizadas de cada beneficiario se acumulan para el ejercicio
siguiente pero, desde el punto de vista social, quiebra el principio solidario de la Seguridad Social.
Los criterios de bondad, que ahora presiden la gestión de las instituciones, no apuntan tanto a
la misión institucional y a los propósitos generales, sino a cualidades tendientes al equilibrio de los
resultados de la gestión. En este sentido, los instrumentos centrales de la conducción apuntan a
lograr eficiencia administrativa, efectividad en los resultados asistenciales, el mejoramiento de la
calidad de la atención médica y la mayor equidad en la asignación de los recursos. Este conjunto de
instrumentos se reúnen en un modelo de gerenciamiento, que incorpora a las facultades existentes, la
responsabilidad de que el sistema se mantenga dentro de términos de equilibrio entre ingresos y
gastos. Es la gestión de contratos de riesgo o, en su versión norteamericana, "managed care".
Aunque se habla de reformas pro-competitivas en los sistemas de salud, en realidad, la lógica del
equilibrio actuarial ocupa ahora el centro de la escena (45,49).
Las políticas estatales tienden a la integración de todos los recursos del sistema, preservando el
pluralismo en las iniciativas (44). En el marco del fenómeno universal de globalización de la
economía, el papel del Estado se limita a complementar en forma subsidiaria, los servicios sociales
que la comunidad no puede cubrir con sus propios recursos. Los organismos estatales cumplen ahora
una función de asistencia técnica y de orientación de los programas especiales, que serán ejecutados
en forma descentralizada. También se procura la administración descentralizada de los hospitales
públicos, de tal modo que éstos tiendan a gerenciarse como unidades prestadoras autónomas,
compitiendo con los efectores privados, en la atención de los pacientes que cuentan con cobertura
social (50).
En el curso de esta tendencia, se plantea que el Estado -en el sostén de los servicios públicos-
debe transitar desde el subsidio a la oferta hacia el subsidio a la demanda. Es decir, limitarse a
financiar los gastos de atención de la población sin cobertura. De este modo, la gestión de los
hospitales quedará sujeta a su propia eficiencia en la asignación de los recursos, ya que todos los
usuarios contarán con algún tipo de cobertura (el Estado, la Seguridad Social o un seguro prepago
privado) y, en consecuencia, cada paciente hospitalario deberá generar una facturación de las
prestaciones que recibió. Quedará por discutir qué financiación específica tendrán los programas
hospitalarios de docencia e investigación, incluyendo las residencias, en un nosocomio público que
tenderá a autofinanciarse, manteniendo la titularidad patrimonial en manos del Estado (8).
Como signo distintivo de la década, debe señalarse la preocupación de los organismos estatales
por regular el sistema, a través del mejoramiento de la calidad de la atención médica, así como la
proliferación de iniciativas no gubernamentales con este objetivo. En gran parte, las motivaciones
para alentar el mejoramiento de la calidad, además de inspirarse en un imperativo ético (51,52), están
impulsadas por la corriente denominada de reformas pro-competitivas (53,54,55). Pero lo que
determina la universalidad de esta tendencia, es que las iniciativas "mejoradoras" no están sólo
reservadas a los países que gozan de una alta disponibilidad de recursos. También otros países, cuyas
Economías están signadas por la búsqueda de recursos esenciales para la supervivencia, adhieren a la
orientación hacia la calidad para fundamentar sus reformas (56).
Los métodos más extendidos en el mundo para evaluar la calidad, son la Certificación
Profesional voluntaria -para los profesionales- y la Acreditación Hospitalaria, para las instituciones
(57). Ambos procedimientos están genéricamente comprendidos como evaluación por los propios
pares. La creciente expansión de estas modalidades de evaluación de la calidad o "peer review",
completa un escenario en el que el Estado reduce su intervención. Este conjunto de factores justifica
que el enfoque sanitario propio de la década quede signado por la evaluación y mejoramiento de la
calidad.

ORÍGENES CONCEPTUALES DE LA CALIDAD EN EL CAMPO DE LA SALUD

Tras el último período evolutivo analizado, cabe preguntarse si el fenómeno de la Calidad, que
se expande en forma explosiva en la década del 90, responde a factores extrínsecos al Sector Salud o
es la consecuencia de un trazado histórico intrínseco que desemboca en los hechos actuales. En
realidad, ambas vertientes contribuyeron a que se desarrolle la Calidad como una idea-fuerza de
progreso, y no sólo como una variable a evaluar.
Lo primero que debe reconocerse es que la evaluación de la calidad de la atención médica no
es un hecho novedoso, ni es ajena al comportamiento tradicional de las instituciones de salud. Es
parte del desempeño habitual del trabajo hospitalario, desde los orígenes mismos de la Medicina
contemporánea. En efecto, la evaluación de historias clínicas, las recorridas de sala y la discusión de
casos en ateneo, son todas modalidades de evaluación de calidad, que fundamentan la lógica del
funcionamiento institucional de la atención médica: las decisiones compartidas, que posibilitan el
mayor respaldo científico de la conducta clínica.
En este sentido, la propuesta que ahora predomina de Medicina basada en evidencias, no hace
más que actualizar esa idea, apoyándose en una modalidad propia de la planificación: las normas o
protocolos de diagnóstico y tratamiento por problemas (o "clinical guidelines"). Desde los orígenes
de la Medicina de raigambre positivista y empírica, el conocimiento médico procura basarse en
evidencias. Lo que ahora se plantea es que, ante la inabarcable expansión, diversificación y ultra-
especialización del conocimiento científico, la práctica clínica se disperse en múltiples conductas
empíricas y diversidad de experiencias. Se procura entonces homogeneizar el comportamiento clínico
a través de conductas normativas. Pese al enorme desarrollo científico que las separa, esta disyuntiva
parece equivalente -siglos mediante- a la que se produjo después de la Revolución Francesa, entre
legitimar los conocimientos empíricos de todos los médicos, o retener esta facultad en los ámbitos
académicos, donde se generaban los conocimientos sólidamente fundados (58).
Pero detrás de esta tendencia, también se encuentra el anhelo gerencial de evitar, por ejemplo,
procedimientos diagnósticos no motivados por la necesidad de optar entre distintas alternativas
terapéuticas. Es decir, estandardizar la conducta profesional bajo la guía de un algoritmo lógico que
concentre más evidencias científicas que las que un médico podría reunir individualmente. La eficacia
de estas guías en el mejoramiento de la práctica asistencial ha sido objeto de un prolongado debate y,
en algunos países, forman parte de programas nacionales (59, 60, 61). Pero su tendencia a uniformar
conductas y a ubicar al equipo de salud como operador de esas actitudes uniformadas, también
cuestiona la propia profesionalidad del trabajo asistencial y la condición de arte de su ejercicio,
aunque sea aplicando criterios científicamente definidos (62). Se genera así una sorda resistencia (63),
cuando no una oposición franca de los médicos, para sujetar su actividad a la aplicación de guías
(51,64).
La diferencia fundamental entre las modalidades de evaluación y mejoramiento de la calidad
mencionadas hasta aquí -que tienen absoluta vigencia- y las que ahora vamos a abordar es que, en
aquéllas, el patrón de comparación sólo es el conocimiento científico vigente o el estado del arte. En
las modalidades de evaluación y de gerenciamiento que forman parte de la corriente actual de
Calidad, el patrón de comparación no sólo se basa en el estado del conocimiento, sino también en el
conjunto de elementos que intervienen en la atención: las expectativas y los derechos del paciente, el
medio-ambiente físico, el equipamiento, la organización administrativa, el análisis de costo-
efectividad de los procedimientos aplicados, los resultados clínicos y el impacto epidemiológico de
los servicios sobre la población.
¿En qué momento surge el concepto de Calidad, como parte del andamiaje académico que
sustenta a la Medicina y, en particular, al enfoque sanitario? A comienzos de la década del 70, un
profesor de Medicina Preventiva y Social de las Universidades de Michigan y Harvard (EE.UU.),
Avedis Donabedian, planteó un análisis teórico muy simple para interpretar el conjunto de
construcciones conceptuales y herramientas en que se apoya la administración de los servicios de
salud. En realidad -reflexionaba Donabedian- todo lo que analizamos e instrumentamos, lo hacemos
adoptando el punto de vista de alguno de los dos polos de la ecuación básica, sobre la que se asienta
el sistema de salud: la relación entre el médico y el paciente o, en términos de mercado, la oferta y la
demanda o, usando sus propias palabras, la necesidad y los recursos (65).
Cuando pensamos en la organización, planificación y asignación de los recursos de salud,
adoptamos -en una escala más compleja- el punto de vista del médico, el de la prestación de
servicios, el de la oferta o el de los recursos. Cuando evaluamos las enfermedades prevalentes en la
población, o la racionalidad de los recursos empleados, establecemos niveles de cobertura o
vigilamos los costos financieros de la atención, estamos adoptando el punto de vista del paciente o -
también en una escala más compleja- el de la financiación de los servicios, el de la demanda o el de la
necesidad. Pero existe un tercer punto de vista de esta ecuación básica, el del observador objetivo de
la relación médico-paciente, es decir, el abordaje integral de las necesidades y los recursos y, el patrón
de medida adecuado para esta posición, es la evaluación de la calidad (66). A partir de este
razonamiento -brillante por su simplicidad- Donabedian habilitó un nuevo campo de estudio, en la
administración de servicios de salud.
La Calidad ocupó desde entonces un espacio tan importante, que aún los instrumentos que
anteriormente estaban orientados por los puntos de vista del médico o del paciente, tomaron como
base conceptual para el análisis a la Calidad. Así, se introdujo la planificación, programación y
normatización de los servicios, en función de las necesidades de mejoramiento de la calidad. Por el
otro lado, también se promovieron coberturas y planes de salud, diseñados para mejorar la calidad en
función de las necesidades y expectativas de los pacientes. Es frecuente encontrar hoy trabajos
publicados sobre experiencias en organismos estatales, por ejemplo, presentados como evaluación de
la calidad de..., mientras que en otra época se hubieran titulado como planificación o programación
de....
Otra influencia destacada en el desarrollo de la corriente de Calidad en el campo de la salud,
puede encontrarse en el desarrollo paralelo que tuvo este fenómeno en el sector de la producción
industrial. En este campo, el control de la calidad de los productos y servicios, fue inherente como
componente explícito -desde sus orígenes- al desarrollo mismo de las escuelas y teorías, que se
fueron enunciando respecto al gerenciamiento de las empresas. Debería analizarse en forma
pormenorizada esta evolución y, en qué medida se reflejaron estas teorías originadas en el modelo
industrial en las distintas modalidades de gestión de la calidad aplicadas a los servicios de salud. Pero
este análisis implica una exposición tan extensa como el presente trabajo y ha sido presentado en otra
publicación (67).
Sin embargo, debe admitirse como fenómeno novedoso en el Sector Salud, la presencia
creciente de métodos, denominaciones, modelos de evaluación, modalidades de gestión y
profesionales especializados, propios del campo de la producción industrial y del comercio. En
efecto, algunos servicios más comparables a una línea de montaje, como Hemoterapia, Laboratorio o
Diagnóstico por Imágenes, procuran certificar sus procesos con Normas ISO, que fueron elaboradas
para todo tipo de empresa, no específicamente las de servicios de salud. Diversos consultores o
administradores de empresas, recomiendan estrategias de marketing y modelos de gerenciamiento,
orientados a la "satisfacción del cliente". Del mismo modo, para adecuar la organización hospitalaria
a una administración descentralizada, se habla "reingeniería" institucional e, incluso de la
incorporación de "ingenieros gerenciales". ¿Cómo explicar la presencia de este fenómeno, propio de
la década del 90?
Una de las tendencias económicas que se ha manifestado con características de universalidad,
en las tres últimas décadas del Siglo XX, ha sido la de la terciarización( de la Economía. Es decir, un
mayor crecimiento relativo del sector terciario o de servicios (comercio, servicios públicos y
privados), con respecto a los sectores primario o extractivo (materias primas o "commodities") y
secundario o manufacturero (industrias). De tal modo, que la participación del sector terciario en el
producto bruto nacional y en la inversión bruta, es proporcionalmente mayor cada vez. Esta
tendencia sería irreversible, ya que está vinculada al desarrollo tecnológico; es el sector terciario el que
actualmente funciona como tomador de mano de obra, frente a los otros que la expulsan, por la
incorporación de tecnología.
Dentro del sector terciario, los servicios de salud, que forman parte de ellos, han sido también
beneficiarios de la corriente de inversiones dirigidas a esta área de la Economía. En la Argentina
fueron evidentes, durante la década del 90, la concentración de capitales en el subsector privado, las
inversiones extranjeras, la posibilidad de que se tercerice la atención por empresas privadas de
poblaciones cubiertas por la Seguridad Social, o la contratación de consultoras internacionales para
reconvertir instituciones públicas o privadas. A través de este encadenamiento de hechos económicos
y tendencias, la inserción del factor Calidad -con los rasgos propios del sector productivo- como
elemento extrínseco, se engarza con las vertientes intrínsecas descriptas más arriba. Por esta vía, el
modelo industrial o productivo ejerció su influencia en el campo de la salud.
 CONSIDERACIONES FINALES
Esta recorrida acerca de la evolución histórica del pensamiento sanitario, muestra que diversos
paradigmas se sucedieron para signar, a lo largo del siglo, los propósitos, los instrumentos y también
los patrones de análisis de los sanitaristas que protagonizaron cada etapa. No existieron criterios y
conceptos ajenos a los condicionantes espaciales y temporales; éstos se han ido adaptando a las
circunstancias condicionantes. Una prueba más de que las políticas de salud, carecen de autonomía, y
están fuertemente condicionadas por el marco político, económico y social en que deben
desenvolverse (68). Lo común a todas las etapas ha sido el enfoque social o colectivo, en lugar y/o
como complemento del enfoque clínico individual.
En la primera mitad del Siglo XX, el enfoque sanitario se presentó con carácter esencialmente
episódico, en función de circunstancias laborales, epidemias o decisiones políticas. La intervención
del Estado en los sectores sociales y, especialmente en salud, era tangencial y subsidiaria. La salud no
formaba parte de la cosa pública. Al término de la Segunda Guerra Mundial, los servicios sociales y,
la salud como parte de ellos, pasan a ocupar el centro de la escena en la implementación del Estado
de Bienestar. El protagonista principal de las reformas al Sector Salud de ese momento, fue sin duda
el Ministerio de Salud nacional de cada país y, en ese marco se incorporaron los sanitaristas, como
mano de obra profesional especializada. De tal modo que las generaciones de sanitaristas formadas
en estas circunstancias, se posicionaban en el vértice de la pirámide imaginaria que representaba al
conjunto del Sistema de Salud, dirigido u orientado por el Ministerio nacional del área, según las
particularidades de cada país. Esta posición o enfoque desde el vértice se expresaba a través de
trabajos publicados, artículos y documentos políticos, sustentados principalmente en el instrumento
planificación. En este sentido, el Servicio Nacional de Salud británico ocupó un papel emblemático.
En las décadas del 70 y el 80, adquiere protagonismo una nueva función, la de los terceros
pagadores, producto del desdoblamiento entre la prestación o provisión de servicios u oferta y, la
financiación o compra de servicios o demanda. Los sistemas se fragmentan, no sólo en estos dos
polos complementarios, sino también en el interior de ambos extremos. Los organismos estatales
encargados de regular estos sistemas fragmentados se descentralizan. Los respectivos Ministerios
nacionales reducen sus intervenciones en la conducción del Sector. La mano de obra de los
sanitaristas, especializada en la administración de servicios de salud, es requerida ahora desde la
conducción de las diversas instituciones que integran el sector. De tal modo que la nueva posición
predominante de estas generaciones de sanitaristas, ha transitado desde el vértice de la pirámide
imaginaria del Sistema de Salud, al vértice de las instituciones que forman parte de él. El instrumento
principal desde esta nueva posición, es el gerenciamiento de las instituciones y la evaluación de la
atención médica o auditoría médica.
En la década del 90, el eje orientador del enfoque sanitario pasa a la base de la pirámide del
Sistema de Salud. El crecimiento de la corriente de mejoramiento de la calidad, ubica a las nuevas
camadas de sanitaristas, evaluando desde una posición objetiva, la relación entre el médico y el
paciente, entre la provisión y la financiación de los servicios de salud, o entre la oferta y la demanda.
El instrumento central, desde este nuevo punto de vista, es la evaluación y la medición de la calidad.
Los rasgos predominantes de esta etapa, no significan que los instrumentos típicos de las etapas
anteriores se hayan abandonado. Por el contrario, han sido incorporados y enriquecidos con las
nuevas vertientes de análisis. Se ha pasado de una actitud sanitaria, sustentada en ciertos modelos
paradigmáticos, el Servicio Nacional de Salud británico, la Seguridad Social alemana, el Seguro
Nacional de Salud canadiense, a una posición más flexible, dotada de ciertos instrumentos y
tecnologías de gestión, dispuesta a mejorar los sistemas existentes, en función de las necesidades y
expectativas de la población (69,70,71). Los ejemplos referidos son sólo algunos de los más cercanos,
aunque las citas al respecto podrían ser ampliadas considerablemente (ver Síntesis Figurativa).
Si se admite la interpretación histórica propuesta en este análisis, el pensamiento sanitario ha
transitado desde el vértice del Sistema de Salud, a los lugares de conducción o el vértice de las
instituciones que lo integran y, posteriormente, a la evaluación de la relación entre los actores del
Sistema, en la base de la organización sanitaria general. Pareciera que, al término de este tránsito,
concluye la historia; que se ha arribado al "fin de la historia", al decir de Francis Fukuyama (72). Pero
esta conclusión sería contradictoria con la base conceptual de este trabajo. No se realiza un análisis
de etapas históricas, para concluir que en la última etapa se ha llegado al estado ideal, porque el
modelo presente es ahistórico. Se procura, en cambio, rastrear en la historia las raíces de lo que
actualmente está ocurriendo, para hacer la prospectiva del curso que seguirán las tendencias
observadas y preparar los instrumentos adecuados para prevenir sus distorsiones.
OJO
AQUÍ VAN
1º CUADRO SINOPTICO
2º SINTESIS FIGURATIVA (en disquette original)

RECONOCIMIENTOS: el autor agradece a los Dres. Isabel Molinero y Carlos García Díaz por
sus comentarios y , al Dr. Aquiles Roncoroni, por sus observaciones.
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