FICHA DE TAMIZAJE

Estimado (a) postulante y/o ingresante, responde con sinceridad las siguientes preguntas.
¿Has sido maltratada (o) alguna vez
psicológicamente? ¿Quién?
SI ( ) NO ( x) ____________________________
¿Has sido maltratada (o) alguna vez ¿Hace Cuánto?
físicamente? ____________________________
SI ( ) NO ( x ) ¿Cuándo fue la última vez?
¿Has sido forzada (o) alguna vez para ____________________________
tener relaciones sexuales?
SI ( ) NO (x )
Marca SÍ O NO, según corresponda a tu respuesta.
 ¿Sufres de dolores de cabeza?  ¿Tienes dificultades en disfrutar  ¿Siente que alguien ha tratado de
SÍ (x) NO ( ) tus actividades diarias? herirte de algún modo?
 ¿Tienes mal apetito? SÍ (x ) NO ( ) SÍ ( ) NO ( x )
SÍ ( x ) NO ( )  ¿Tiene dificultad para tomar  ¿Eres más importante de lo que
 ¿Duermes mal? decisiones? los demás piensan?
SÍ (x ) NO ( ) SÍ ( x ) NO ( ) SÍ ( ) NO (x )
 ¿Te asustas con facilidad?  ¿Tiene dificultad para hacer tu  ¿has notado algo raro en tu modo
SÍ ( ) NO ( x ) trabajo u estudiar? de pensar?
 ¿Te tiemblan las manos? SÍ ( ) NO (x ) SÍ ( x ) NO ( )
SÍ ( ) NO (x )  ¿Eres incapaz de desempeñarte  ¿Oyes voces sin saber de dónde
 ¿Te sientes nervioso, tenso u de modo útil? vienen o que los demás no
aburrido? SÍ ( ) NO (x ) perciben?
SÍ (x ) NO ( )  ¿has perdido el interés en las SÍ ( ) NO (x )
 ¿Sufres de mala digestión? cosas?  ¿Has tenido alguna vez dificultad
SÍ (x ) NO ( ) SÍ ( ) NO (x ) en estudios, familia o trabajo a
 ¿No puedes pensar  ¿Sientes que eres una persona causa de marihuana, cocaína u
claramente? inútil? otra droga?
SÍ ( ) NO (x ) SÍ ( ) NO (x ) SÍ ( ) NO (x )
 ¿Te sientes triste?  ¿Has tenido la idea de acabar con  ¿Alguna vez personas de tu
SÍ ( ) NO ( x ) tu vida? entorno te han comentado que
 ¿Lloras con mucha frecuencia? SÍ ( ) NO (x ) estás bebiendo demasiado licor?
SÍ ( ) NO (x )  ¿te sientes cansado siempre? SÍ ( ) NO ( x )
SÍ (x ) NO ( )  ¿Te han detenido por ebrio?
 ¿Presentas sensaciones SÍ ( ) NO ( x )
desagradables en tu estómago?  ¿Sientes que bebes demasiado?
SÍ (x ) NO ( ) SÍ ( ) NO (x )
 ¿Te cansas con facilidad?
SÍ ( x ) NO ( )
Nombre: Edad: Facultad/Escuela:
Valeria Alexandra De La Cruz Rojas 20 años F. de minas/Escuela de petróleo