DEPARTAMENTO DE ACCIÓN SANITARIA

UNIDAD DE PROFESIONES MÉDICAS – PARAMEDICAS Y FARMACIA

SOLICITUD DE AUTORIZACION SANITARIA

En __________________, con fecha ____ de ________________________ del año 20____.

A: Secretaría Regional Ministerial de Salud Región de Los Lagos.

En cumplimiento a lo dispuesto en el Código Sanitario y su reglamentación vigente, solicito a Ud. autorización para:

Aprobación de Local e Instalación

Instalación y Funcionamiento
Traslado de Local
Modificación o Ampliación de Planta Física (especificar)
Modificación de Objetivos o Campo de Acción (especificar)
Cambio de Director Técnico
Cierre Temporal (especificar fechas)
Cierre Definitivo (especificar desde cuándo)
Otros (especificar)

1.0 INDIVIDUALIZACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO

Tipo de Establecimiento
Nombre de Fantasía
Dirección
Comuna
Teléfono
Correo electrónico
1.1 IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA O EMPRESA PROPIETARIA DEL ESTABLECIMIENTO, QUE SOLICITA LA
AUTORIZACIÓN:
Nombre / Razón Social
R.U.N / R.U.T.
Dirección
Comuna
Teléfono
Correo electrónico

1.2 REPRESENTANTE LEGAL (Llenar solo si es empresa o persona jurídica)

Nombre completo
R.U.N.
Dirección
Comuna
Teléfono
Correo electrónico

2.0 DIRECTOR TÉCNICO DEL ESTABLECIMIENTO:

Nombre
Profesión
 RUN

Teléfono
Correo Electrónico
Dirección de Envío de la Resolución Sanitaria o Correo Electrónico (adjuntar autorización para notificación por correo
electrónico):
3.0

Por este acto y en la representación que invisto, declaro conocer y aceptar expresamente los requisitos sanitarios y condiciones
establecidos en la legislación vigente, para solicitar la autorización de instalación y funcionamiento, modificación de planta física,
modificación de objetivos y campo de acción o traslado del establecimiento según corresponda.

______________________________
Nombre y Firma del Propietario/o
Representante Legal

*Nota: Las solicitudes de cierre temporal o cierre definitivo no requieren pago de arancel por cuanto que no existe prestación de éste
Servicio Público en el trámite.