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Evaluación del paciente
A. Historia y examen físico
DÁVIDO B. ROBINSON, MD, MSC, FRCPC HY
YO S. EL-GRAMOABALAWY, MD, FRCPC
La historia clínica y el examen físico del paciente forman la
base del diagnóstico y el seguimiento del curso de las
enfermedades reumáticas y musculoesqueléticas.
La atención se centra en los signos y síntomas de las
características articulares y extraarticulares.
Las molestias musculoesqueléticas se encuentran entre los
problemas más comunes en la medicina clínica. Por lo
tanto, es importante que todos los médicos puedan realizar
una evaluación de detección básica que identifique la
presencia de patología o disfunción de las estructuras
musculoesqueléticas.
REUMATOLÓGICO
HISTORIA
Un historial meditado y detallado juega un papel fundamental
en la determinación de la naturaleza de la queja y ayuda a
enfocar la evaluación clínica (1). La historia debe estar
estructurada para responder preguntas específicas.
Preguntas que debe abordar
el médico
1. ¿El problema es regional o generalizado, simétrico o
asimétrico, periférico o central?
2. ¿Es un problema agudo, subagudo o crónico? ¿Es
progresivo?
3. ¿Los síntomas sugieren inflamación o daño a las
estructuras musculoesqueléticas?
4. ¿Existe evidencia de un proceso sistémico? ¿Existen
características extraarticulares asociadas?
5. ¿Existe un trastorno médico subyacente que pueda
predisponer a un problema reumatológico específico?
6. ¿Ha habido pérdida funcional y discapacidad?
7. ¿Hay antecedentes familiares de un problema similar o
relacionado?
6
CAPITULO 2
El examen de la articulación debe incluir patrón, rango de
movimiento, signos de inflamación, estabilidad, debilidad y
deformidad.
Ubicación y simetría
La ubicación de un problema musculoesquelético suele ser la pista
más importante para identificar la causa específica. Los problemas
musculoesqueléticos se pueden clasificar en términos generales
como regionales o generalizados, aunque a menudo existe una
superposición considerable entre estas dos categorías. Los
síndromes regionales suelen afectar una sola articulación o
estructura periarticular, o una extremidad completa o región del
cuerpo. Un síndrome de dolor regional puede ser referido y tener
poco que ver con el área donde se experimenta el dolor. Las
articulaciones que se encuentran inmediatamente por encima y por
debajo del área dolorosa deben examinarse de forma rutinaria para
detectar patologías.
Las artropatías específicas tienen predilección por afectar áreas
articulares específicas (2). La afectación de las muñecas y las
pequeñas articulaciones proximales de las manos y los pies es una
característica importante de la artritis reumatoide (AR). Por el
contrario, la artritis psoriásica (PsA) a menudo afecta las
articulaciones distales de las manos y los pies. Es muy probable que
un dedo gordo del pie muy doloroso e hinchado sea causado por
un ataque de gota. Un aspecto importante del patrón articular de
afectación es la simetría. La artritis reumatoide tiende a involucrar
grupos articulares de forma simétrica, mientras que las
espondiloartropatías seronegativas y la osteoartritis (OA) tienden a
ser asimétricas en sus patrones articulares.
Inicio y cronología
El modo de aparición y evolución de los síntomas musculoesqueléticos a
lo largo del tiempo es muy útil para establecer un diagnóstico. Para la
mayoría de las artropatías crónicas como la AR, el inicio es típicamente
subagudo, y ocurre en semanas a
 CAPÍTULO 2 • EVALUACIÓN DE LA PAT I ENT
meses en lugar de horas a días. Los ataques de gota y artritis
séptica, por otro lado, tienen un inicio agudo y alcanzan un
crescendo en cuestión de horas. A menudo se informa que el dolor
de la fibromialgia está presente durante años con exacerbaciones
episódicas. Un evento traumático asociado temporalmente o un
historial de uso repetido de una articulación puede ser una pista
particularmente buena para diagnosticar un síndrome
musculoesquelético regional.
Inflamación y debilidad
El dolor y la hinchazón articulares pueden ser inflamatorios o
no inflamatorios. Cuando hay inflamación intraarticular, el
proceso involucra la membrana sinovial y se denominasinovitis.
La hinchazón suele deberse a la acumulación de líquido en la
cavidad articular y / o la infiltración y agrandamiento de la
membrana sinovial. El dolor y la hinchazón asociados con la
presencia de sinovitis a menudo ocurren en reposo, mientras
que en los trastornos degenerativos como la OA, estos
síntomas se vuelven más evidentes con el uso de las
articulaciones. En presencia de sinovitis, el paciente también
puede quejarse de dificultad para mover las articulaciones
después de un período de inmovilidad, un síntoma conocido
comorigidez. En los trastornos inflamatorios como la AR, esta
rigidez es más evidente a primera hora de la mañana. De
hecho, la duración de la rigidez matutina, generalmente se
establece preguntando al paciente: "¿Cuánto tiempo le toma
antes de que se mueva y de que se va a mover durante el día?"
es una medida semicuantitativa del grado de inflamación
articular.
Las quejas de limitación en el movimiento articular,
deformidad e inestabilidad articular suelen ser causadas por
daño a las estructuras articulares y periarticulares. Se debe
interrogar cuidadosamente al paciente para establecer las
circunstancias alrededor de las cuales se iniciaron estos
síntomas y los tipos de movimientos que los agravan.
Los pacientes con patología musculoesquelética a menudo
se quejan de debilidad muscular. Esta sensación de debilidad
puede estar asociada con dolor, rigidez y, en algunos casos,
parestesia u otros síntomas neurológicos. La debilidad
generalizada puede ser una respuesta al dolor de la
inflamación articular o periarticular, como en el caso de la AR y
la polimialgia reumática. Alternativamente, la debilidad puede
ser causada por un proceso neuropático o miopático primario.
En el caso de las miopatías, la debilidad es típicamente
simétrica y afecta más gravemente a los músculos proximales,
mientras que las neuropatías afectan con mayor frecuencia a la
musculatura distal.
Características sistémicas y
extraarticulares
Los síntomas constitucionales de fatiga, pérdida de peso,
anorexia y febrícula pueden asociarse con cualquier
proceso inflamatorio sistémico, y su presencia es una
7
importante pista de diagnóstico. Además, las enfermedades
reumáticas sistémicas se asocian comúnmente con características
no articulares que son valiosas en el diagnóstico. Por ejemplo, una
historia de síntomas genitourinarios recientes en asociación con
oligoartritis asimétrica de las extremidades inferiores es altamente
sugestiva de artritis reactiva, mientras que este mismo patrón
articular en asociación con dolor abdominal recurrente y diarrea
sanguinolenta es más sugestivo de la2
artropatía de la enfermedad inflamatoria intestinal. Por tanto,
es importante que el clínico realice una revisión completa de
los sistemas e interrogue directamente al paciente sobre la
presencia de síntomas específicos, como erupciones o
alteraciones cutáneas, fotosensibilidad, fenómeno de Raynaud,
úlceras bucales y sequedad de ojos y boca.
Pérdidas funcionales
El cuestionamiento sobre la pérdida funcional es esencial para
comprender el impacto de un trastorno musculoesquelético y,
a su vez, desarrollar un plan de manejo. El interrogatorio debe
abarcar el espectro de actividades, desde actividades simples
de la vida diaria como vestirse y arreglarse hasta actividades
más exigentes físicamente como los deportes. En algunos
casos, la pérdida funcional puede ser bastante severa,
perjudicando actividades básicas como subir escaleras y
agarrarse, mientras que en otros puede ser bastante sutil,
detectable solo como una reducción en actividades
extenuantes como trotar.
Historia familiar
Varias enfermedades reumáticas tienen una fuerte base genética.
Los trastornos como la espondilitis anquilosante son mucho más
frecuentes en las familias positivas al HLA-B27 que en la población
general. Las preguntas sobre los antecedentes familiares no deben
limitarse solo a determinar si otros miembros de la familia tienen
una artritis similar, sino que deben ser lo más completas posible
con respecto a las enfermedades autoinmunes, muchas de las
cuales (p. Ej., AR, enfermedad de la tiroides y diabetes) tienden a
agruparse en familias. .
PRINCIPIOS DE
REUMATOLÓGICO
EXAMEN
La evaluación de las molestias musculoesqueléticas implica el
examen de las articulaciones y sus estructuras de soporte de tejido
blando, el esqueleto óseo y los grupos de músculos que mueven las
estructuras esqueléticas (3). Las articulaciones, huesos y músculos
pueden ser directamente accesibles al examen, como en las
extremidades, o pueden ser inaccesibles al examen directo, como
en el caso de las articulaciones de la columna y la cadera.
Todas las áreas de la articulación deben inspeccionarse desde múltiples
ángulos para evaluar la deformidad (a veces vista como pérdida
8 ID de DAV B. ROB INSON Y HANI S. EL -GABALAWY
de simetría con el lado contralateral), atrofia muscular, hinchazón,
eritema o cicatrices quirúrgicas. Las articulaciones de las
extremidades deben palparse en busca de calor utilizando el dorso
de la mano. Las articulaciones superficiales suelen estar
ligeramente más frías que el tejido blando circundante. La línea
articular y las principales estructuras óseas y de tejidos blandos
deben palparse en busca de sensibilidad.
El movimiento articular funcional debe probarse haciendo que el
paciente mueva activamente la articulación a sus extremos y
haciendo que el examinador mueva pasivamente la articulación a lo
largo de su rango. La sensibilidad provocada por una tensión suave
en la articulación en su rango final de movimiento (sensibilidad por
tensión) es característica de la patología articular y puede estar
ausente en síndromes de dolor como la fibromialgia. La pérdida de
la amplitud de movimiento se observa tanto en la inflamación
articular aguda como en la artritis crónica y el daño. Las
articulaciones deben evaluarse para detectar la presencia de
hinchazón. Los signos cardinales de la inflamación articular son
calor, sensibilidad en la línea articular, dolor al moverse
(particularmente en los extremos del rango de movimiento) e
hinchazón o derrame intraarticular.
La deformidad causada por la pérdida de alineación es
consecuencia de artropatías destructivas como la AR. El daño se
asocia comúnmente con el aflojamiento de las estructuras de
soporte de los tejidos blandos que rodean las articulaciones. En
algunos casos, es posible que la articulación no muestre ninguna
deformidad obvia, pero puede ser inestable cuando se somete a su
rango de movimiento o se tensa mecánicamente.
TABLA 2A-1. PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS DE LA INSPECCIÓN DE LA MARCHA, BRAZOS, PIERNAS, COLUMNA (GALS).
POSICIÓN / ACTIVIDAD
Paso
Inspección por detrás
Inspección lateral
"Tócate los dedos de los pies."
Inspección de los brazos
delanteros
"Coloque las manos detrás de la cabeza, con los codos hacia afuera".
"Coloque las manos a los lados, los codos rectos". "Coloca
tus manos al frente, palmas hacia abajo". "Dale la vuelta a
las manos".
"Hacer un puño."
"Coloque la punta de cada dedo sobre la punta del pulgar".
Piernas
Columna vertebral
"Pon tu oreja en tu hombro".
SNUESTRA: Modificado de Doherty et al., Ann Rheum Dis 1992; 51: 1165-1169, con permiso de Anales de enfermedades reumáticas.
Una parte clave de la evaluación musculoesquelética implica el
examen de los ligamentos, tendones, meniscos y músculos. Estas
estructuras pueden ser la fuente primaria de la patología o pueden
estar involucradas de manera secundaria a la patología articular. El
examen de grupos de músculos individuales requiere un
conocimiento básico del origen, inserción y acción primaria de cada
músculo. La atrofia y debilidad de los músculos que rodean una
articulación en particular es un indicador importante de patología
articular crónica.
Un examen de detección del aparato
locomotor
El sistema GALS (Gait, Arms, Leg, Spine) se ha diseñado para
detectar rápidamente enfermedades musculoesqueléticas.
(4). Inicialmente, al paciente se le hacen tres preguntas
básicas: "¿Tiene algún dolor o rigidez en sus músculos,
articulaciones o espalda?"; “¿Puedes vestirte
completamente sin ninguna dificultad?”; “¿Puedes subir
y bajar escaleras sin dificultad?”. Dependiendo de las
respuestas a las preguntas, se realizan más preguntas
para explorar áreas específicas.
Luego, el examinador inspecciona sistemáticamente la
marcha, los brazos, las piernas y la columna vertebral del
paciente, primero con el paciente parado y luego respondiendo
a las instrucciones (tabla 2A-1). Las anomalías detectadas en
este examen son seguidas con un examen musculoesquelético
regional o generalizado más detallado.
RESULTADOS NORMALES
Simetría, suavidad de movimiento; longitud de zancada normal; golpe normal del
talón, postura, despegue, balanceo; capaz de girar rápidamente
Columna vertebral recta, músculos paraespinales simétricos normales, volumen normal de los músculos
de los hombros y los glúteos, crestas ilíacas niveladas, sin quistes poplíteos, sin hinchazón poplítea, sin
hinchazón / deformidad del retropié
Lordosis cervical y lumbar normal, cifosis torácica normal
Flexión normal de la columna lumbar (y la cadera)
Movimiento normal de la articulación glenohumeral, esternoclavicular y
acromioclavicular
Extensión completa del codo
Sin hinchazón o deformidad de la muñeca / dedo, capaz de extender completamente los dedos
Supinación / pronación normal, palmas de las manos normales
Poder de agarre normal
Precisión fina normal, pellizcar
Volumen / simetría normal del cuádriceps, sin hinchazón o deformidad de la rodilla, sin
deformidad en el antepié / mediopié, arcos normales, sin formación anormal de callos
Flexión lateral cervical normal
 CAPÍTULO 2 • EVALUACIÓN DE LA PAT I ENT
EXAMEN DE AREAS CONJUNTAS
ESPECÍFICAS
La mano y la muñeca
Varias artropatías generalizadas tienen patrones distintivos de
afectación de la mano, y el reconocimiento de estos patrones es
muy valioso desde el punto de vista diagnóstico. El examen de las
manos debe iniciarse con el paciente sentado cómodamente con las
manos abiertas y las palmas hacia abajo. En esta posición, el
examinador puede inspeccionar la alineación de los dedos en
relación con la muñeca y el antebrazo. La atrofia de los músculos
intrínsecos de las manos se puede apreciar fácilmente como un
vaciado de los espacios entre los metacarpianos. Las uñas deben
inspeccionarse en busca de evidencia de onicólisis o picaduras que
sugieran psoriasis. El enrojecimiento y la telangiectasia de los
capilares del pliegue ungueal pueden detectarse en una inspección
minuciosa y, a menudo, son indicativos de una enfermedad del
tejido conectivo como el lupus eritematoso sistémico (LES), la
esclerodermia o la dermatomiositis. El endurecimiento de la piel
alrededor de los dedos, o esclerodactilia, es típico de la
esclerodermia y suele ser tanto visible como palpable. Se debe
examinar la pulpa de los dedos para detectar la presencia de
úlceras digitales, que también se observan con mayor frecuencia en
la esclerodermia.
La inflamación articular de las articulaciones
interfalángica distal (DIP) e interfalángica proximal (PIP)
puede representar osteofitos óseos como en el caso de los
nódulos de Heberden y Bouchard en las articulaciones DIP
y PIP, respectivamente, o puede representar un derrame
intraarticular asociado con sinovitis en la articulación. La
palpación ayudará a diferenciarlos. Hinchazón y
enrojecimiento de todo un dedo, denominadodactilitis, es
muy sugestivo de una espondilartropatía como la artritis
psoriásica o la artritis reactiva.
La hinchazón de las articulaciones
metacarpofalángicas (MCP) se puede apreciar
visualmente como una plenitud en los valles que
normalmente se encuentran entre los nudillos
(cabezas de los huesos metacarpianos). En los casos
de AR en los que la sinovitis MCP ha sido de larga
data, a menudo se asocia con subluxación cubital de
los tendones extensores, lo que resulta en la deriva
cubital de los dedos que es típica de este diagnóstico.
La hinchazón en el dorso del área de la muñeca
puede resultar de sinovitis de la muñeca o
tenosinovitis de los tendones extensores. Hacer que
los pacientes muevan suavemente los dedos ayuda a
diferenciar estos dos hallazgos, ya que la hinchazón
tenderá a moverse con los tendones si es el resultado
de la tenosinovitis. La inspección de la cara palmar de
las manos es importante para identificar la atrofia de
las eminencias tenar o hipotenar.
La función global de la mano debe evaluarse pidiendo al
paciente que cierre el puño completo y extienda completamente
9
y extienda los dígitos. Debe probarse la función de pinza del pulgar
y los dedos. La fuerza de agarre se puede estimar haciendo que el
paciente apriete dos de los dedos del examinador. Deben palparse
las articulaciones individuales de las manos para determinar la
presencia de dolor a la palpación y derrame de la línea articular,
que son los indicadores más importantes de sinovitis. La técnica
para palpar las articulaciones DIP y PIP es similar. El buscador de
pulgar e índice de uno2
la mano palpa en el plano vertical, mientras que el pulgar y
el índice de la otra mano palpan en el plano horizontal
(Figura 2A-1). La presión suave alternante entre los dos
planos desplazará pequeñas cantidades de líquido sinovial
hacia adelante y hacia atrás, lo que permitirá al examinador
detectar derrames en estas pequeñas articulaciones.
Asimismo, esta técnica puede provocar sensibilidad
sugestiva de sinovitis. La técnica para palpar las
articulaciones MCP está algo modificada debido a la
incapacidad de palpar directamente estas articulaciones
desde el plano horizontal. Los pulgares se utilizan para
palpar la cara dorsolateral de la articulación, mientras que
los dedos índices palpan la cara palmar.
La palpación de la muñeca implica una técnica similar a la
utilizada para los MCP. Los pulgares se utilizan para palpar el dorso
de la articulación, mientras que los dedos índices palpan la cara
volar (Figura 2A-2). El engrosamiento y la sensibilidad sinovial que
sugieren sinovitis de la articulación de la muñeca generalmente se
pueden palpar en el dorso de la articulación. Se debe prestar
especial atención a la hinchazón y el dolor a la palpación en el área
apenas distal a la estiloides cubital, donde los tendones extensor y
flexor cubital del carpo son directamente palpables. Esta área está
muy comúnmente involucrada en la AR temprana. El dolor y la
sensibilidad confinados a la cara radial de la muñeca se deben con
mayor frecuencia a OA del primer carpo-
FIGURA 2A-1
Técnica para examinar las pequeñas articulaciones de manos y pies. El pulgar y el
índice de las manos del examinador se utilizan para pasar suavemente pequeñas
cantidades de líquido intraarticular de un lado a otro para obtener evidencia de
sensibilidad en la línea de la articulación.
10 ID de DAV B. ROB INSON Y HANI S. EL -GABALAWY
FIGURA 2A-2
Se palpa el dorso de la articulación de la muñeca en busca de sensibilidad e
hinchazón con los pulgares del examinador. La muñeca debe examinarse en
ligera flexión para permitir una palpación óptima de la línea articular de las
articulaciones radiocarpiana, intercarpiana y carpometacarpiana.
articulación metacarpiana, o tenosinovitis de DeQuervain. Todas las
articulaciones de la mano y la muñeca deben evaluarse para detectar la
sensibilidad al estrés.
El codo
La flexión y extensión del antebrazo ocurren
exclusivamente en la articulación del codo e involucran el
tipo de articulación de bisagra entre el cúbito proximal y el
húmero distal. Al examinar el codo, es necesario identificar
una serie de puntos de referencia en la superficie. Estos son
el proceso del olécranon, los epicóndilos medial y lateral del
húmero y la cabeza radial. Se forma un receso triangular en
la cara lateral de la articulación entre el olécranon, el
epicóndilo lateral y la cabeza radial. Este receso es el punto
donde la cavidad sinovial del codo es más accesible para la
inspección y palpación.
El examen del codo debe realizarse con el paciente sentado
cómodamente y todo el brazo bien apoyado para eliminar la
tensión muscular. Inicialmente, la articulación debe
inspeccionarse con el antebrazo flexionado a 90 °. Se debe
prestar especial atención al hueco lateral descrito
anteriormente. El abultamiento obvio en esta área es muy
sugestivo de derrame y sinovitis. Por el contrario, la hinchazón
directamente sobre el proceso del olécranon es más sugerente
de bursitis del olécranon. Cualquier proceso que cause una
verdadera sinovitis del codo se asocia típicamente con una
reducción en el rango de movimiento de la articulación, tanto
en flexión-extensión como en supinación-pronación. Hacer que
el paciente extienda el antebrazo tanto como sea posible
detectará la presencia de una contractura en flexión, que es
una característica casi invariable de la sinoviometría del codo.
tis. Con esta maniobra, el abultamiento en el receso lateral
tenderá a agrandarse, volviéndose más tenso debido a la
reducción de la dimensión interna del codo en la posición
de extensión.
La cavidad sinovial y la línea articular se pueden palpar
mejor en busca de inflamación y sensibilidad en el área del
receso lateral. Este es también el sitio donde se realiza la
artrocentensis del codo. Cabe señalar que el dolor en la
cara lateral del área del codo es un problema clínico común
y generalmente se debe a epicondilitis lateral o codo de
tenista más que a patología de la articulación del codo. La
sensibilidad palpable directamente sobre el epicóndilo
lateral y con la tensión de los extensores de la muñeca y los
dedos sugiere este diagnóstico.
El hombro
El examen adecuado del hombro siempre debe comenzar con
una visualización adecuada de toda el área de la cintura
escapular, tanto desde el frente como desde la espalda. Esto
incluye las articulaciones esternoclavicular, glenohumeral y
acromioclavicular, así como la articulación escapulotorácica.
Debe hacerse una comparación con el hombro contralateral.
Debe tenerse en cuenta cualquier asimetría entre los dos lados.
Por ejemplo, los pacientes con desgarros del manguito rotador
a menudo sostienen el hombro afectado más alto que el otro
lado. La atrofia de la musculatura de la cintura escapular es un
signo importante de patología crónica de la articulación
glenohumeral, como ocurre en la AR. Esto es más evidente
cuando el hombro se cuadra debido a la atrofia deltoidea y se
salga del área escapular superior debido a la atrofia del
superespinoso. Los derrames en la articulación del hombro son
visibles anteriormente, justo medial al área del surco bicipital, y
si son lo suficientemente grandes, también son evidentes
lateralmente debajo del acromion. Cabe señalar que se pueden
acumular grandes cantidades de líquido en el espacio articular
glenohumeral sin mucha evidencia visible debido a la
considerable redundancia en la cápsula articular.
Después de inspeccionar el área del hombro en la
posición de reposo, se le pide al paciente que demuestre
el rango activo de movimiento del hombro. La
abducción se observa cuando el paciente mueve ambos
brazos extendidos desde su costado en el plano lateral
hasta que las palmas de las manos se encuentran por
encima de la cabeza. El movimiento se evalúa para
determinar la incomodidad, la simetría y la coordinación
escapulohumeral fluida. Los pacientes con patología del
hombro suelen mover un poco el brazo hacia adelante
para completar la maniobra. Luego, se puede probar la
rotación externa haciendo que el paciente intente tocar
la parte posterior de la cabeza con la palma de la mano
desde la posición completamente abducida. Si la
abducción es anormal, la flexión activa debe probarse
haciendo que el paciente levante el brazo extendido de
su costado directamente hacia arriba frente a él.
 CAPÍTULO 2 • EVALUACIÓN DE LA PAT I ENT
La palpación debe incluir toda el área de la cintura
escapular. Se palpa la articulación esternoclavicular,
luego se recorren los dedos lateralmente sobre la
clavícula hasta la articulación acromioclavicular, que se
palpa en busca de sensibilidad e hinchazón. El espacio
subacromial, que contiene el tendón del supraespinoso
y la bolsa subacromial, se encuentra directamente
debajo del acromion. Inmediatamente debajo de la
articulación acromioclavicular, debe identificarse la
apófisis coracoides. La cabeza corta del bíceps se inserta
en este proceso. La cabeza larga del bíceps se puede
palpar lateralmente a este en el surco bicipital. La cara
anterior de la articulación glenohumeral se puede
palpar entre la apófisis coracoides y la cabeza larga del
bíceps y sigue el contorno de la cara anterior
redondeada de la cabeza humeral.
Luego se evalúa el rango pasivo de movimiento del hombro.
Las partes más informativas del rango de movimiento son la
rotación interna / externa y la abducción. Al probar estos
movimientos, es muy importante inmovilizar la escápula para
evitar la rotación en el área escapulotorácica. De esta manera,
el movimiento glenohumeral puede aislarse y evaluarse
adecuadamente. Una técnica eficaz para lograr esto es
presionar firmemente hacia abajo en la parte superior del área
del hombro con la palma de una mano, mientras que la otra
mano mueve el brazo a través del rango de movimiento (Figura
2A-3). La rotación interna / externa debe probarse con el brazo
al lado del paciente y con el brazo en abducción de 90 °. El
examen del paciente en decúbito supino puede ayudar a relajar
la musculatura en pacientes que no pueden relajarse por
completo durante esta maniobra.
Se han descrito un gran número de maniobras
especiales que sugieren síndromes clínicos específicos en el
FIGURA 2A-3
El movimiento de la articulación glenohumeral se examina mejor con el codo
flexionado a 90 ° y la parte superior del brazo en abducción parcial. Luego, se
examina la rotación interna y externa del hombro en esta posición. Se debe
tener cuidado de inmovilizar la escápula utilizando una técnica como la que se
muestra.
11
hombro. El valor predictivo de estas maniobras es modesto (5).
La supinación forzada de la mano con el codo flexionado a 90 °
causará dolor en el área de la cabeza larga del bíceps en
pacientes con tendinitis bicipital. El pinzamiento de la bursa
subacromial o del tendón del supraespinoso es sugerido por
dolor con rotación interna forzada y flexión de la articulación
glenohumeral desde una posición de flexión de 90 ° con el codo
flexionado a 90 °.2
La tendinitis del supraespinoso se puede detectar haciendo que el
paciente coloque su brazo extendido a 90 ° de abducción mientras
gira internamente al máximo la articulación glenohumeral de
manera que el pulgar apunte hacia abajo. Luego, el examinador le
pide al paciente que se resista a los intentos de empujar el brazo
hacia abajo. En pacientes con tendinitis del superespinoso, la
maniobra se asociará con dolor y puede provocar que el paciente
deje caer repentinamente el brazo.
La cadera
El dolor que resulta de la artritis de la cadera se
experimenta típicamente en la ingle o, con menos
frecuencia, en la nalga. Tiende a irradiarse por la cara
anteromedial del muslo, ocasionalmente hasta la rodilla. El
dolor en el área trocantérea lateral suele indicar bursitis
que afecta a la bursa trocantérea.
Debido a que la articulación de la cadera no se puede examinar
directamente, el examinador debe obtener pistas de diagnóstico
importantes observando la marcha del paciente, la musculatura de
los glúteos y los muslos y evaluando el rango de movimiento pasivo
de la articulación de la cadera. Al igual que con todas las
articulaciones que soportan carga, la evaluación del movimiento
articular funcional debe evaluarse bajo carga con el paciente
caminando y de pie. La patología sutil de la cadera se puede
detectar haciendo que el paciente realice una sentadilla. El paciente
con enfermedad verdadera de la cadera a menudo camina con un
paso coxálgico, tendiendo a mover rápidamente la pelvis hacia
adelante en el lado afectado para evitar el apoyo de peso en la
cadera afectada por la artritis. Si la artritis de la cadera es
prolongada y grave, la musculatura de los glúteos tiende a
atrofiarse, al igual que la musculatura del muslo. En casos severos,
los músculos abductores no pueden mantener la pelvis en posición
horizontal cuando se pide al paciente que se pare solo sobre la
cadera afectada. Esto forma la base de la prueba de Trendelenburg,
donde la pelvis del paciente tiende a hundirse en el lado
contralateral cuando se le pide al paciente que sostenga todo su
peso sobre la pierna afectada.
Con el paciente en decúbito supino, la amplitud de movimiento
pasiva debe evaluarse inicialmente haciendo rodar la pierna
extendida por completo. Luego, la pierna se flexiona al máximo
para evaluar la completitud de este movimiento. Con la rodilla
flexionada a 90 ° y la cadera flexionada a 90 °, se evalúa la rotación
interna y externa de la cadera. Se debe tener cuidado de que los
movimientos de la cadera estén aislados y de que la pelvis del
paciente no gire para compensar la pérdida de rango de
movimiento. El dolor y la pérdida de movimiento en la rotación
interna son indicadores particularmente sensibles de la cadera.
12 ID de DAV B. ROB INSON Y HANI S. EL -GABALAWY
patología. La contractura en flexión de la cadera tiende a
acompañar a la artritis de cadera grave de larga duración.
La articulación sacroilíaca
La palpación de la articulación sacroilíaca (SI) se realiza con el
paciente acostado boca abajo. Con la palma de la mano del
examinador sostenida alrededor de la cresta ilíaca, el pulgar
tiende a caer directamente sobre la articulación que se
extiende por debajo de los hoyuelos en el área pélvica
posterior. Para provocar dolor a la palpación en la articulación
sacroilíaca, se aplica presión directa con el pulgar en esta área.
Además de la palpación directa, el examinador puede realizar
otras maniobras para establecer aún más la presencia de
sacroileítis. La presión directa sobre el sacro producirá dolor en
una articulación SI inflamada. La maniobra de Gaenslen se
realiza haciendo que el paciente extienda en exceso la pierna
sobre el borde de la mesa de exploración, lo que tensiona la
articulación SI ipsilateral.
La espina
La columna debe examinarse inicialmente con el paciente de pie y
toda la columna debe visualizarse bien. La curvatura normal de la
columna vertebral, la lordosis lumbar, la cifosis torácica y la lordosis
cervical deben evaluarse observando al paciente tanto de espaldas
como de costado, y anotar cualquier pérdida o acentuación de estas
curvas. Si se observa escoliosis con el paciente de pie, se le debe
pedir que se incline hacia adelante y flexione la columna para
evaluar los efectos de este movimiento en la escoliosis. La escoliosis
verdadera estará presente independientemente del estado de
flexión de la columna, mientras que una escoliosis funcional debido
a la discrepancia en la longitud de las piernas tenderá a disminuir
con la flexión de la columna. El nivel de las crestas ilíacas en
relación con la columna también debe evaluarse observando al
paciente desde la espalda. y el examinador sentado con los ojos
aproximadamente al nivel de las crestas ilíacas. Una pelvis inclinada
puede deberse a la compensación de una escoliosis primaria en la
columna o, alternativamente, a una discrepancia en la longitud de
las piernas.
El rango de movimiento de toda la columna debe
examinarse en segmentos. La columna lumbar se evalúa
haciendo que el paciente intente tocarse los dedos de los pies y
luego extender la espalda. La flexión lateral se evalúa haciendo
que el paciente alcance la punta de los dedos lo más lejos
posible de la cara lateral de la pierna. La rotación lateral, que
involucra tanto la columna lumbar como la torácica, se prueba
haciendo que el paciente gire la parte superior del cuerpo con
el examinador sosteniendo la pelvis estable.
La prueba de Schober se realiza para evaluar específicamente el
movimiento en la columna lumbar. Con el paciente de pie, se mide
una distancia de 10 cm hasta la columna lumbar desde la unión
lumbosacra al nivel de los hoyuelos sacros. Las marcas se colocan
en ambos extremos de este segmento de 10 cm. Luego se le pide al
paciente que se flexione hacia adelante tanto como sea posible,
tratando de tocar sus dedos de los pies. Con este
movimiento, las marcas que identifican este segmento de 10 cm
normalmente se expanden a 15 cm o más, lo que indica una
distracción entre las vértebras. Si bien la reducción en esta
medición no es específica para ninguna patología en particular, se
puede usar con el tiempo para seguir trastornos con pérdida
progresiva de movimiento, como la espondilitis anquilosante.
Los pacientes que presenten síntomas que sugieran una
radiculopatía lumbar, como dolor y parestesia que bajan
por la pierna, deben someterse a un examen del área
lumbosacra y un examen neurológico detallado de la
pierna. Las maniobras que ejercen tracción sobre las raíces
de la columna lumbar se utilizan para proporcionar más
evidencia de una radiculopatía. La más utilizada de estas
maniobras es la prueba de elevación de la pierna estirada,
en la que el paciente se acuesta en decúbito supino y el
examinador eleva pasivamente la pierna con la rodilla
completamente extendida. Una prueba positiva requiere
que el paciente experimente dolor y parestesia bajando por
la pierna hasta el nivel del pie.
El rango de movimiento cervical comienza con el paciente en
posición vertical y el examinador al frente. Se le pide al paciente
que flexione, extienda, flexione lateralmente (el paciente intenta
tocar el hombro con la oreja) y rotar lateralmente (el paciente
intenta tocar el hombro con la barbilla) la cabeza. Los movimientos
deben evaluarse para determinar la simetría, la plenitud del
movimiento y la incomodidad. Se puede intentar un rango de
movimiento pasivo suave con el paciente en decúbito supino. Las
apófisis espinosas y la musculatura circundante deben palparse en
busca de espasmos o sensibilidad. Cabe señalar que el dolor en el
área del cuello a menudo se irradia hacia abajo del brazo, hacia el
occipucio o hacia el área escapular. El dolor puede agravarse por
determinadas partes del rango de movimiento.
La rodilla
El examen de la rodilla comienza con la inspección de la marcha
del paciente y con el paciente de pie. Al inspeccionar desde el
frente, primero se debe prestar atención a las áreas por encima
y por debajo de la rodilla. La atrofia del cuádriceps suele indicar
una patología crónica de la rodilla. La hinchazón debida a la
acumulación de líquido sinovial o la infiltración y
engrosamiento sinovial se aprecia más fácilmente en la bolsa
suprapatelar. Cuando hay un derrame grande, se puede ver
que también causa abultamiento de los compartimentos lateral
y medial de la rodilla. La inspección de la rodilla desde la
espalda con el paciente de pie es la mejor forma de evaluar la
alineación del fémur con respecto a la tibia. Las deformidades
en varo de la rodilla que causan una apariencia de piernas
arqueadas son el resultado más común de OA que afecta
preferentemente el compartimento medial. Deformidades en
valgo, que causan una apariencia de rodilla golpeada se
asocian más comúnmente con la AR. La inspección posterior
también es importante para detectar quistes poplíteos o de
Baker, que pueden ser lo suficientemente grandes como para
rastrear la pantorrilla.
 CAPÍTULO 2 • EVALUACIÓN DE LA PAT I ENT 13

los ligamentos medial y colateral. Los ligamentos cruzados se

prueban utilizando el signo del cajón, donde se coloca una tensión
anteroposterior en la tibia superior con la rodilla en flexión. La
inestabilidad de los ligamentos hará que la tibia se mueva hacia
adelante y hacia atrás en relación con el fémur, como lo haría un
cajón si se empujara hacia adelante y hacia atrás.

2
El tobillo y el retropié
El tobillo y el retropié deben examinarse como una unidad,
porque las artropatías a menudo involucran varias
estructuras en esta área. Las deformidades en valgo del
tobillo y el retropié se pueden ver mejor inspeccionando el
área desde atrás con el paciente de pie. La hinchazón en el
área del tobillo elimina los contornos normales asociados
con los maléolos.
FIGURA 2A-4 La línea articular del tobillo se palpa anteriormente
Se palpa la línea de la articulación de la rodilla en las caras medial y lateral en busca de (Figura 2A-5). La hinchazón y la sensibilidad pantanosas en
sensibilidad sugestiva de sinovitis. En esta posición también se puede evaluar la esta área son típicas de la sinovitis del tobillo. La
estabilidad de los ligamentos cruzados. Utilizando el signo de abultamiento o el signo de sensibilidad y la hinchazón en la parte posterior en la
golpe rotuliano, se puede detectar un derrame en la rodilla con la articulación
inserción del tendón de Aquiles suelen indicar entesitis,
completamente extendida (consulte el texto para obtener más detalles).
aunque esto también puede ser el resultado de una bursitis
de la bolsa retrocalcánea. La sensibilidad en la región del
talón puede indicar fascitis plantar, otra entesitis asociada
Después de inspeccionar al paciente en posición de pie, se con espondilartropatías pero también común en lesiones
evalúa la rodilla con el paciente en posición supina y la por uso excesivo y anomalías del arco.
articulación completamente extendida. Deben tenerse en La unidad de tobillo y retropié debe someterse al rango de
cuenta las contracturas por flexión. La pérdida de los contornos movimiento, aislando partes del rango asociadas con
normales puede sugerir hinchazón. Se debe palpar la rodilla en articulaciones específicas. El tobillo propiamente dicho, o
busca de calor. Los puntos de referencia óseos y de tejidos articulación talotibial, solo es capaz de flexión dorsal y plantar.
blandos deben palparse en busca de sensibilidad, incluida la El dolor y la limitación en esta parte del rango se asocian con la
bolsa anserina, una fuente no articular común de dolor de sinovitis del tobillo. La articulación subastragalina, que separa
rodilla. Se palpa la línea articular medial y lateral en busca de el astrágalo y el calcáneo, se puede probar moviendo el
sensibilidad con la rodilla en flexión parcial (Figura 2A-4). calcáneo lateralmente de lado a lado con una mano, mientras
La detección de líquido sinovial en la rodilla es una pista de
diagnóstico importante. Grandes cantidades de líquido
provocan la distensión de la articulación en el área
suprapatelar, así como en el compartimento medial y lateral. El
líquido se puede confirmar empujando firmemente la
hinchazón en el área suprapatelar hacia el compartimiento
principal de la rodilla con la palma de una mano. Mientras se
mantiene la presión sobre el área suprapatelar, la otra mano
del examinador se usa para mover el líquido hacia adelante y
hacia atrás entre los compartimentos medial y lateral de la
rodilla, o alternativamente para realizar la punción patelar
empujando la rótula hacia arriba y hacia abajo contra los
cóndilos femorales. . Se pueden detectar pequeñas cantidades
de líquido en la rodilla mediante el signo de abultamiento. Se
acaricia la cara medial de la rodilla desde la cara inferior hacia
el área suprapatelar para mover el líquido al compartimento
lateral. A continuación, se acaricia la cara lateral de la rodilla de
manera similar mientras se observa el compartimento medial
en busca del retorno de la protuberancia de líquido. FIGURA 2A-5
Mientras sostiene firmemente la articulación con una mano (o
La palpación en busca de sensibilidad e hinchazón en el tobillo se realiza
sujetando el pie en el área de la axila del examinador), la tensión en varo medial y lateralmente a los tendones extensores en la parte anterior de la
y valgo se aplica suavemente a la articulación para realizar la prueba. articulación debajo de los maléolos.
14 ID de DAV B. ROB INSON Y HANI S. EL -GABALAWY
sosteniendo el astrágalo estable con el otro. El movimiento
talonavicular se prueba estabilizando el astrágalo y el calcáneo
y rotando el mediopié.
El mediopié y el antepié
La observación del paciente en bipedestación revelará
anomalías en el arco longitudinal y la parte anterior del pie.
El pie plano (pie plano, arco colapsado) o el pie cavo (arco
alto) serán más evidentes con el paciente de pie. Las
deformidades del hallux valgus que causan juanetes son
algunos de los problemas más comúnmente observados en
las articulaciones.
La hinchazón de las articulaciones metatarsofalángicas (MTPJ)
provoca una extensión visible de los dedos de los pies, lo que se
conoce como el signo de la luz del día. La presión directa sobre
cada una de las articulaciones metatarsofalángicas confirmará la
presencia de sensibilidad e hinchazón. En los casos de AR avanzada,
la subluxación de la MTPJ da como resultado una deformidad del
dedo en martillo, que puede provocar la rotura de la piel en el
dorso de los dedos por el roce constante contra el calzado. La
inflamación de las articulaciones interfalángicas de los dedos de los
pies es más común en las espondilartropatías. En algunos casos el
todo el dedo se hincha e inflama, un proceso
denominado dactilitis y se conoce como un dígito de
salchicha. El examen de la cara plantar del antepié es
importante para identificar áreas de formación de callos.
Estos tienden a ocurrir junto con la subluxación de la
MTPJ, donde la cabeza del metatarso se puede palpar
directamente por vía subcutánea.
REFERENCIAS
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Reumatología. Mosby, Londres 1998: 1.1–1.6.
2. Hubscher O. Reconocimiento de patrones en la artritis. En: Klippel J,
Dieppe P, eds. Reumatología. Mosby, Londres 1998: 3.1–
3.6.
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Dieppe P, eds. Reumatología. Mosby, Londres 1998: 2.1–
2.16.
4. Doherty M, Dacre J, Dieppe P, Snaith M. La pantalla
locomotora GALS. Ann Rheum Dis 1992; 51: 1165-1169.
5. Calis M, Acgun K, Birtane M, Karacan I, Calis H, Fikret
T. Valores diagnósticos de las pruebas de diagnóstico clínico en el
síndrome de pinzamiento subacromial. Ann Rheum Dis 2000; 59: 44–
47.

Evaluación del paciente
B. Evaluación de laboratorio
KERSTIN METROOREHEAD, MD
Las pruebas de laboratorio a menudo son valiosas para detectar
enfermedades, confirmar diagnósticos, establecer el estadio de la
enfermedad, determinar el pronóstico, medir la actividad de la
enfermedad y seguir las respuestas a la terapia. La velocidad de
sedimentación globular (VSG) y la proteína creactiva (PCR) se
correlacionan con frecuencia bien con la actividad de la enfermedad en
los trastornos inflamatorios.
Los anticuerpos contra el factor reumatoide (RF) y el péptido
citrulinado cíclico (anti-CCP) son útiles para diagnosticar la
artritis reumatoide. La especificidad de la RF para la artritis
reumatoide es escasa.
Los anticuerpos antinucleares (ANA) se encuentran en muchos
pacientes con enfermedades reumáticas y esencialmente en
todos los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) y
esclerosis sistémica. En las condiciones clínicas adecuadas, el
hallazgo de un ensayo ANA positivo es un
Las pruebas de laboratorio son una parte importante de la evaluación de
muchos pacientes con posibles enfermedades reumáticas. A medida que
avanza la comprensión de la enfermedad reumática, se desarrollan
nuevos biomarcadores y se refina la utilidad de los existentes. Las
pruebas de laboratorio pueden ser guías valiosas para la detección, la
confirmación del diagnóstico, el establecimiento del estadio de la
enfermedad y el pronóstico, así como para seguir la actividad de la
enfermedad y la respuesta al tratamiento. Sin embargo, debido a que
ninguna prueba por sí sola puede proporcionar certeza absoluta sobre
el diagnóstico, el pronóstico o el estado de actividad de la enfermedad,
los resultados deben interpretarse en el contexto del cuadro clínico más
amplio. La sensibilidad, la especificidad, los valores predictivos positivos
y negativos y las razones de probabilidad merecen una consideración
cuidadosa al interpretar la utilidad de cualquier prueba. Aunque las
pruebas de laboratorio han crecido sustancialmente como una ayuda
para el diagnóstico y el manejo clínico durante las últimas décadas, las
decisiones de tratamiento rara vez se basan en el resultado de una sola
prueba. Además de apreciar las fortalezas y deficiencias de los enfoques
de prueba, el médico también debe ser consciente de la variabilidad que
a menudo existe entre los diferentes métodos de análisis y los
laboratorios individuales. En general, las pruebas más útiles son aquellas
que están ordenadas para responder preguntas bien definidas.
CAPITULO 2
indicación de investigaciones adicionales dirigidas a
identificar el autoanticuerpo preciso que conduce al
patrón de ANA.
Entre otros, los anticuerpos anti-Ro, -La, -Sm y -RNP pueden dar
como resultado un ANA positivo. Estos autoanticuerpos están
asociados con una variedad de diferentes enfermedades
reumáticas.
Los ensayos de inmunofluorescencia positivos para
anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) deben
confirmarse mediante inmunoensayos enzimáticos para
anticuerpos dirigidos específicamente contra dos antígenos:
proteinasa-3 y mieloperoxidasa.
La disminución de los niveles de complemento sérico suele indicar un
proceso patológico mediado por la deposición de complejos
inmunitarios dentro de los tejidos.
ERITROCITO
VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN
El estrés inflamatorio altera la síntesis hepática de proteínas
plasmáticas. Como resultado, los niveles de fibrinógeno e
inmunoglobulina aumentan durante la respuesta de fase aguda. Cuando
los glóbulos rojos (glóbulos rojos) interactúan con estas proteínas,
forman grupos que sedimentan a un ritmo más rápido que los glóbulos
rojos individuales. En estados crónicos de inflamación, la disminución de
los niveles de albúmina sérica y de hematocrito también conduce a un
aumento de las tasas de sedimentación de eritrocitos.
Método (Westergren)
El suero completo se anticoagula con citrato de sodio y se deja
reposar. Después de 1 hora, se mide la distancia en milímetros
entre la parte superior del tubo y el sedimento de eritrocitos. La
prueba es sensible a la manipulación y la temperatura (1). Los
valores normales no se ajustan por edad o sexo en la mayoría
de los laboratorios, sin embargo, estas características tienen
influencias bien conocidas (aunque erráticas) sobre la velocidad
de sedimentación globular (VSG). La VSG generalmente
aumenta con la edad y es algo más alta en las mujeres.
15
16 KERST EN MOREHEAD
El límite superior de lo normal para un hombre es igual a la
edad dividida por 2; para una mujer, sume 10 a la edad y divida
por 2 (2).
Interpretación
La VSG es sensible para la mayoría de los tipos de inflamación, pero
no puede distinguir si la causa subyacente es infecciosa,
inflamatoria o paraneoplásica (3). Un valor normal puede ayudar a
descartar una enfermedad inflamatoria, pero un aumento de la
VSG, especialmente si el aumento es solo moderado, puede ser
confuso. Además, la normalización de una ESR alta a menudo se
retrasa con respecto a la resolución de la inflamación, lo que la hace
menos que ideal para monitorear la actividad de la enfermedad.
Junto con la elevación normal debido a la edad y el sexo, la VSG
puede aumentar por cualquier condición que aumente el
fibrinógeno sérico, como diabetes, enfermedad renal en etapa
terminal y embarazo. Por el contrario, la VSG puede reducirse por
insuficiencia cardíaca congestiva, eritrocitos falciformes y la
presencia de crioglobulinas.
PROTEÍNA C-REACTIVA
La proteína C reactiva (PCR) es una proteína de fase aguda
sintetizada en respuesta a una lesión tisular. Los niveles
séricos de PCR cambian más rápidamente que la VSG; con
un estímulo suficiente, la PCR puede aumentar en 4 a 6
horas y normalizarse en una semana (4). La PCR a menudo
se mide simultáneamente con (y a veces en lugar de) la VSG
como una medida general de inflamación. Aunque los
valores de PCR y ESR tienden a corresponder entre sí, los
procesos de la enfermedad de algunos pacientes parecen
correlacionarse mejor con una medida u otra.
Método
Los anticuerpos específicos de CRP permiten la cuantificación
directa por diversos medios. La nefelometría usa anticuerpos
para unir proteínas diana y luego mide la dispersión de luz por
complejos antígeno-anticuerpo. El ensayo de inmunoabsorción
ligado a enzimas (ELISA) utiliza placas recubiertas para formar
complejos antígeno-anticuerpo. Estos complejos se detectan
mediante la adición de anticuerpos secundarios marcados con
una enzima que, cuando se mezcla con un sustrato, produce un
color que se mide por espectrofotometría. Debido a que la PCR
es una proteína sérica estable y su medición no se ve afectada
por otros componentes séricos, tiende a ser menos variable
que la VSG. La PCR se ve afectada por la edad y el sexo, al igual
que la VSG (5). En general, los niveles <0,2 mg / dL se
consideran normales y los niveles> 1 mg / dL se consideran
compatibles con inflamación, pero existe una variación
considerable de un laboratorio a otro.
Interpretación
Debido a que se requiere un cierto grado de lesión antes de
que se sintetice la PCR, un valor normal o indeterminado
no excluye un proceso inflamatorio. Además, otros procesos
patológicos, como las enfermedades cardíacas, las infecciones y las
neoplasias malignas, pueden provocar elevaciones de la PCR, al
igual que la obesidad, la diabetes y el tabaquismo.
FACTOR REUMATOIDE
El factor reumatoide (RF) es un autoanticuerpo que se une a
la región Fc de la IgG humana. La IgM es el isotipo de RF
más común, pero las RF IgG e IgA también pueden
detectarse en el suero (6).
Método
La prueba de fijación de látex mide solo RF IgM
precipitando el anticuerpo con partículas de látex
recubiertas de IgG mezcladas con diluciones seriadas de
suero. Los títulos superiores a 1:20 son positivos. La
nefelometría y ELISA pueden detectar los tres isotipos.
Interpretación
En la artritis reumatoide (AR) establecida, la RF tiene una
sensibilidad del orden del 70%. En la AR temprana, la sensibilidad es
algo menor, aproximadamente el 50%, ya que algunos pacientes se
seroconvierten solo después de tener la enfermedad clínica durante
semanas o meses. Un ensayo de RF positivo, lejos de ser específico
para la AR, se puede encontrar en muchas otras enfermedades
autoinmunes, crioglobulinemia esencial mixta (ver
crioglobulinemia, a continuación), infecciones crónicas, sarcoidosis,
neoplasias malignas y un pequeño porcentaje de personas sanas. El
isotipo IgA se ha relacionado con enfermedad erosiva y vasculitis
reumatoide, pero su utilidad clínica precisa no está clara. Los títulos
más altos de RF se asocian con una enfermedad más grave, pero
como medida longitudinal de la actividad de la enfermedad, la RF
tiene un mal pronóstico. Los valores de PCR pueden ser más
confiables para monitorear la actividad de la enfermedad (7).
ANTICUERPOS PÉPTIDOS
CITRULINADOS ANTICÍCLICOS
Los anticuerpos anti-péptido citrulinado cíclico (ANTI-CCP)
son autoanticuerpos dirigidos contra los aminoácidos
formados por la modificación postraduccional de la
arginina. Algunos investigadores creen que los anticuerpos
anti-CCP tienen un papel en la patogénesis de la AR (8).
Método
Los anti-CCP de IgG se miden mediante ELISA utilizando péptidos
citrulinados sintéticos. Los rangos de referencia varían (9).
 CAPÍTULO 2 • EVALUACIÓN DE LA PAT I ENT 17

Interpretación que es positivo para la tinción y el patrón de la

Los anticuerpos anti-péptidos cíclicos citrulinados tienen
una sensibilidad para la AR similar a la de la RF, pero los
anticuerpos anti-CCP son mucho más específicos. Estas
características de la prueba prestan una utilidad
considerable a los anticuerpos anti-CCP en el contexto
de pacientes seronegativos con sospecha de AR,
pacientes con otras formas de enfermedad del tejido
conectivo que son RF positivos y pacientes con hepatitis
C u otras infecciones que a menudo se asocian con RF
positiva. . Los anticuerpos anti-CCP a menudo se
detectan en la AR temprana y, en algunos casos, son
anteriores al inicio de la sinovitis inflamatoria. Aunque
los anticuerpos anti-CCP pueden predecir mejor la
enfermedad erosiva que la RF, no se correlacionan con
la enfermedad extraarticular. Un anti-CCP positivo
combinado con un RF IgM positivo se correlaciona
fuertemente con la progresión radiográfica.
ANTICUERPOS ANTINUCLEARES
Los anticuerpos antinucleares (ANA) son un grupo diverso de
autoanticuerpos que reaccionan con antígenos en el núcleo
celular. Los diferentes patrones reflejan diferentes
componentes nucleares, incluidos el ácido nucleico, las
histonas y los centrómeros (cuadro 2B-1).
Método
Las células Hep-2 (una línea de células tumorales humanas) se
incuban con diluciones seriadas de suero. Usando microscopía
de inmunofluorescencia, se usa IgG antihumano marcado
como colorante. El resultado refleja la mayor dilución de suero.
mancha.
Interpretación
Los análisis de anticuerpos aninucleares son casi universalmente
positivos en el LES, en la medida en que el lupus negativo para ANA es
prácticamente inexistente. Pacientes con esclerosis sistémica2
(esclerodermia) y muchas otras enfermedades del tejido
conectivo también son ANA positivos con una frecuencia muy
alta, a menudo en títulos altos. Dependiendo de la técnica
exacta utilizada, hasta el 30% de las personas sanas pueden
tener un título positivo (11). La prevalencia de ANA positivos
aumenta en mujeres y personas mayores. Un ANA positivo no
es específico de LES o enfermedad autoinmune, especialmente
si es transitorio o de título bajo.
Autoanticuerpos específicos
Los autoanticuerpos dirigidos contra antígenos individuales tienen
una mayor especificidad para enfermedades particulares. Algunos
de estos autoanticuerpos también predicen la gravedad de la
enfermedad (tabla 2B-2) (12). Estos se solicitan por separado de la
prueba ANA.
ANTINEUTRÓFILO
ANTICUERPO CITOPLASMICO
Los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) son
autoanticuerpos que reaccionan con los gránulos citoplasmáticos
de los neutrófilos. Por inmunofluorescencia se pueden detectar dos
patrones de tinción generales, citoplasmático (C-ANCA) o
perinuclear (P-ANCA). En formas de sistémica

TABLA 2B-1. PATRONES ANTINUCLEARES DE ANTICUERPOS.

PATRÓN ANTÍGENO NUCLEAR ASOCIACIONES CLÍNICAS

Homogéneo ADN bicatenario Lupus eritematoso sistémico

Difuso Histona Reacción a la droga

Lupus eritematoso sistémico

Topoisomerasa I Esclerosis sistémica

Moteado Antígenos nucleares extraíbles (Sm, RNP) Enfermedad mixta del tejido
conectivo Lupus eritematoso
Ro-SSA / La-SSB sistémico Síndrome de Sjögren
Otro Poli / dermatomiositis
Varias enfermedades autoinmunes
Infección
Neoplasia

Nucleolar Antígenos asociados al ARN Esclerosis sistemica

Periférico ADN bicatenario Lupus eritematoso sistémico

Centrómero Centrómero Esclerosis sistémica limitada

18 KERST EN MOREHEAD

TABLA 2B-2. AUTOANTICUERPOS EN ENFERMEDADES REUMÁTICAS.

ESCRIBE DESCRIPCIÓN ASOCIACIÓN CLÍNICA

Anti-dsDNA Anticuerpos contra el ADN bicatenario Alta especificidad para LES

A menudo se correlaciona con una enfermedad más activa y más grave.
La prueba ELISA es muy sensible y puede ser positiva en otras enfermedades,
personas normales

Antihistona Existen cinco tipos principales LES, LES inducido por fármacos, otras enfermedades autoinmunes
Es probable que los pacientes con LES también sean positivos para otros autoanticuerpos

Anti-ENA Sm (Smith) Alta especificidad para LES

Complejos RNP Enfermedad mixta del tejido conectivo
(ribonucleoproteína) ARN-proteína Mayor prevalencia en pacientes afroamericanos y asiáticos

Anti-SSA (Ro) Ribonucleoproteínas LES (especialmente lupus cutáneo subagudo), lupus neonatal, síndrome de
Sjögren

Anti-SSB (La) Ribonucleoproteínas Síndrome de Sjögren, LES, LES neonatal

Anti-centrómero Anticuerpo para la región del centrómero / Esclerodermia limitada

cinetocoro del cromosoma Alta tasa de hipertensión pulmonar
Esclerosis biliar primaria

Anti-Scl 70 Anticuerpos contra la topoisomerasa 1 del ADN Esclerodermia difusa

Riesgo de fibrosis pulmonar

Anti-Jo-1 Anticuerpo contra histidil tRNA sintetasa Poli / dermatomiositis

Los pacientes tienden a tener enfermedad pulmonar intersticial,
fenómeno de Raynaud, manos de mecánico, artritis.
Típicamente resistente al tratamiento

Anti-SRP Anticuerpo contra la proteína de reconocimiento de señales Miocardiopatía

Mal pronóstico

Anti-PM-Scl Anticuerpo contra el componente granular nucleolar Síndrome de superposición de polimiositis / esclerodermia

Anti-Mi-2 Anticuerpos contra un antígeno nucleolar de Dermatomiositis

función desconocida Pronóstico favorable

vasculitis, como la granulomatosis de Wegener, la poliangeítis
microscópica y el síndrome de Churg-Strauss, estos patrones
reflejan autoanticuerpos contra dos enzimas granulares
litosomales: serina proteasa-3 (PR3) y mieloperoxidasa (MPO),
respectivamente. Tras la prueba de inmunofluorescencia de
sueros, muchos pacientes con otras formas de enfermedad
inflamatoria (p. Ej., LES, hepatitis autoinmune, enfermedad
inflamatoria intestinal) tienen ensayos de ANCA positivos. Sin
embargo, la prueba ELISA en estos pacientes revela
especificidades de anticuerpos para antígenos distintos de PR3
y MPO. Los ANCA dirigidos contra PR3 y MPO se denominan
PR3-ANCA y MPO-ANCA, respectivamente.
Método
Para identificar los patrones de inmunofluorescencia C- y P-
ANCA, se recubren neutrófilos humanos fijados con etanol o
formalina con el suero del paciente y se tiñen con anti-IgG
marcado. Se prefiere la fijación con formalina porque la
presencia de anticuerpos antinucleares puede causar un patrón
de P-ANCA falso positivo en las células fijadas con etanol.
Un enfoque de laboratorio común es el cribado con células
fijadas con etanol y realizar ensayos en células fijadas con
formalina si se observa inmunofluorescencia en el cribado.
Desde principios de la década de 1990 se dispone de
ensayos ELISA cada vez más fiables para la detección de
PR3 y MPO. Para una utilidad clínica óptima, cualquier
ensayo de inmunofluorescencia positivo debe confirmarse
mediante la realización de ELISA anti-PR3 y -MPO.
Interpretación
La combinación de C-ANCA y PR3-ANCA tiene un alto valor
predictivo positivo de vasculitis asociada a ANCA, en
particular granulomatosis de Wegener. De manera similar,
la combinación de P-ANCA y MPO-ANCA tiene un alto valor
predictivo positivo para la poliangeítis microscópica. (Para
un análisis más detallado de la función de los análisis de
ANCA en estas enfermedades y en el síndrome de Churg-
Strauss, consulte el Capítulo 21C).
Cuanto más activa y extensa sea la vasculitis, más
probable será que los análisis de ANCA sean positivos. ANCA
 CAPÍTULO 2 • EVALUACIÓN DE LA PAT I ENT
los títulos a menudo se normalizan con el tratamiento, pero no siempre
lo hacen, incluso si se logran remisiones clínicas. Algunos datos sugieren
que un aumento persistente en el título de ANCA o el retorno de la
positividad de ANCA presagia un mayor riesgo de enfermedad
recurrente, pero ni las pruebas de ANCA persistentemente positivas ni
los títulos de ANCA en aumento proporcionan información confiable
sobre el momento de un brote de enfermedad. Las decisiones de
tratamiento en la vasculitis asociada a ANCA nunca se basan
completamente en el resultado del ensayo de ANCA. Además, las
pruebas de ANCA positivas pueden deberse a infecciones, fármacos (en
particular, medicamentos para la tiroides como el propiltiouracilo) y,
como se señaló, otras enfermedades autoinmunes. Por lo tanto, en la
mayoría de las circunstancias clínicas, la biopsia de tejido sigue siendo el
estándar de oro para el diagnóstico (13).
COMPLEMENTO
La cascada del complemento es un complejo estrictamente
regulado de proenzimas, proteínas reguladoras y
receptores de la superficie celular que median y aumentan
tanto la respuesta inmunitaria humoral como la celular del
complemento. La activación por complejos inmunes
antígeno, proteínas de superficie bacteriana y polisacáridos
inicia una secuencia fija de reacciones que conducen a un
aumento de la permeabilidad vascular, quimiotaxis, lisis
celular, aclaramiento del complejo inmunitario antígeno y
opsonización. La ruta clásica (C1, C4, C2), la ruta alternativa
(factores B, D y propidina) y la ruta de lectina de unión a
manosa comparten el paso final de escisión de C3. El
producto liberado (C3b) induce la formación del complejo
de ataque de la membrana terminal (C5-C9) (14).
Método
Los niveles séricos de componentes individuales como C3 y C4
se miden mediante ELISA y nefelometría. El ensayo del
complemento hemolítico total en plasma, o CH50, evalúa la
integridad funcional de la vía clásica. El suero se diluye y se
agrega a los glóbulos rojos recubiertos de anticuerpos de
oveja. El valor informado es el recíproco de la dilución más alta
capaz de lisar el 50% de los glóbulos rojos.
Interpretación
Los niveles séricos disminuidos de componentes individuales,
especialmente C3 y C4, se correlacionan con el aumento del consumo
observado en la enfermedad mediada por complejos inmunes activos,
por ejemplo, LES. Por el contrario, la mayoría de los trastornos
inflamatorios que no están asociados con la deposición de complejos
inmunitarios muestran niveles elevados de complemento porque estas
proteínas son reactantes de fase aguda. La hipocomplementemia,
aunque útil para estrechar el diagnóstico diferencial, generalmente no
es específica de ninguna enfermedad en particular. Los niveles de C4
que son desproporcionadamente bajos en comparación con los de C3
pueden
19
indican la presencia de crioglobulinas. Desafortunadamente, las
correlaciones entre los cambios en los niveles del complemento y la
actividad de la enfermedad son malas. Además, la
hipocomplementemia también puede ser secundaria a
enfermedades no reumáticas, en particular endocarditis bacteriana
subaguda y glomerulonefritis posestreptocócica (15). El CH50 bajo o
indetectable puede indicar una deficiencia de uno o más
componentes del complemento. Pacientes con genética2
las deficiencias de los componentes tempranos del complemento (C1-C4)
tienen un mayor riesgo de desarrollar enfermedades por complejos
inmunes (16), en particular algunas formas de LES.
CRIOGLOBULINAS
Las crioglobulinas son inmunoglobulinas que precipitan
reversiblemente a bajas temperaturas. En una variedad de
enfermedades, las crioglobulinas a menudo se unen con proteínas
del complemento y otros péptidos para formar complejos inmunes.
Según su composición, las crioglobulinas se clasifican en tres tipos.
Las crioglobulinas de tipo I son inmunoglobulinas monoclonales,
frecuentemente del isotipo IgM. Las crioglobulinas de tipo II son
una mezcla de IgG policlonales e IgM monoclonales. Las
crioglobulinas de tipo III son una combinación de IgG policlonales e
IgM policlonales. Tanto en la crioglobulinemia tipo II como en la
tipo III, el componente IgM tiene actividad de RF (es decir, se une a
la porción Fc de IgG), lo que explica el hecho de que esencialmente
todos los pacientes con estos trastornos son RF positivos (a
menudo crea confusión en el diagnóstico de AR ) (17).
Método
Para la recolección adecuada de crioglobulinas, se requiere
una cuidadosa atención a los detalles y una preparación
previa. La sangre entera debe extraerse y mantenerse a
temperatura corporal hasta que se coagule. A continuación,
se centrifuga la muestra y se elimina el coágulo. El suero
restante se deja reposar a 4 ° C durante varios días hasta
que se observa precipitación. Se vuelve a centrifugar la
muestra y se mide el criocrito en un tubo calibrado. El
isotipo y la clonalidad se establecen mediante diversas
técnicas inmunoquímicas.
Interpretación
Las crioglobulinas no son específicas para ninguna enfermedad. Las
crioglobulinas de tipo I no activan la cascada del complemento y,
por tanto, se asocian con niveles normales de complemento. Están
relacionados con trastornos linfoproliferativos, neoplasias malignas
y síndromes de hiperviscosidad, y a menudo se asocian con
sedimentos en la vasculatura pequeña de las extremidades, los ojos
o el cerebro. Las crioglobulinas de tipo II y tipo III, capaces de
unirse al complemento, se asocian con infecciones por el virus de la
hepatitis C y un síndrome de vasculitis de vasos pequeños (véase el
capítulo 21D) (18).
20 KERST EN MOREHEAD
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Evaluación del paciente
C. Artrocentesis, análisis del
líquido sinovial y biopsia sinovial
KENNETH H. FS.M, MD
Cuando el diagnóstico de una artropatía inflamatoria no
está claro, se debe evaluar el líquido sinovial para las tres
C: recuento celular, cultivo y cristales.
La extracción del líquido sinovial infectado suele ser un complemento
fundamental de los antibióticos en el tratamiento de una articulación
séptica.
La preparación cuidadosa, la asistencia adecuada y la
planificación del abordaje de la articulación aumentan la
probabilidad de éxito en la realización de la artrocentesis.
Recuento de neutrófilos en el líquido sinovial superior a
100.000 / mm3 deletrea una infección hasta que se pruebe
A pesar del desarrollo de pruebas serológicas y técnicas de imagen
cada vez más sofisticadas, el análisis del líquido sinovial (FS) sigue
siendo una de las herramientas de diagnóstico más importantes en
reumatología (1). El SF normal lubrica la articulación y, junto con los
vasos sanguíneos del hueso subcondral, suministra nutrientes al
cartílago articular avascular. La mayoría de los componentes SF se
originan en la vasculatura subsinovial y se difunden a través de la
membrana sinovial hacia el espacio articular. Sin embargo, ciertas
macromoléculas importantes, como el ácido hialurónico y la
lubricina, son sintetizadas y secretadas por sinoviocitos (que
recubren la articulación). Las proteínas plasmáticas que no se
encuentran en SF incluyen protrombina, fibrinógeno, factor V,
factor VII, antitrombina, globulinas grandes y algunos
componentes del complemento.
(2).
Las concentraciones de proteínas en el líquido sinovial reflejan
la interacción entre la concentración plasmática, el flujo sanguíneo
del líquido sinovial, la permeabilidad de las células endoteliales y el
drenaje linfático. Hay pocas células en SF normal. En la artritis, las
células inflamatorias invasoras producen proteínas adicionales y
liberan citocinas activadas en SF. La presión intraarticular elevada
debido al aumento de la cantidad de SF conduce a una menor
perfusión de la microvasculatura sinovial, interrumpiendo el
proceso de difusión que suministra los nutrientes sinoviales (3).
Además, la sustancia ofensiva, como microorganismos, cuerpos
extraños o cristales anormales,
CAPITULO 2
de lo contrario, y debe tratarse empíricamente con
antibióticos hasta que se disponga de los resultados del
cultivo.
Los trastornos microcristalinos (gota y seudogota) ocasionalmente
conducen a recuentos de neutrófilos en el líquido sinovial.
> 100.000 / mm3.
El examen del líquido sinovial con microscopía polarizada es la
única forma de asegurar el diagnóstico de una enfermedad
microcristalina.
puede estar presente. El análisis de SF puede proporcionar
información invaluable para hacer el diagnóstico,
determinar el pronóstico y formular la terapia adecuada en
pacientes con artritis (4).
ARTROCENTESIS
Indicaciones
Una artritis monoarticular inflamatoria aguda debe
considerarse infecciosa o inducida por cristales hasta que se
demuestre lo contrario. La artrocentesis es el único método
para identificar de manera inequívoca una infección o
enfermedad inducida por cristales. Debido a que las infecciones
bacterianas agudas pueden conducir rápidamente a la
destrucción de las articulaciones y los huesos, la artrocentesis
debe realizarse de inmediato si existe alguna sospecha de
infección. Si el análisis preliminar del SF es compatible con la
infección, es decir, el recuento de glóbulos blancos (WBC) está
notablemente elevado pero no se identifican cristales, se debe
iniciar la terapia con antibióticos en espera de los resultados
definitivos del cultivo. El análisis SF puede confirmar la
presencia de artritis inducida por cristales y permitir al médico
identificar con precisión el cristal culpable. Si se utiliza un
microscopio polarizado,
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