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AJSLP
Artículo de investigación
Investigación de una intervención multimodal
para niños con vocabularios expresivos
limitados asociados con el autismo
Nancy C. Brady,a Holly L. Storkel,a Paige Bushnell,a R. Michael Barker,B
Kate Saunders,B Debby Daniels,a y Kandace FlemingB
Objetivo: Este estudio investigó un nuevo paquete de intervención
destinado a aumentar el aprendizaje de palabras expresivas en
niños en edad escolar con autismo que tienen vocabularios
expresivos limitados. Esta investigación piloto tenía como objetivo
mostrar una prueba de concepto.
Método: Participaron diez niños entre las edades de 6 y 10 años, con
diagnósticos educativos de autismo y vocabularios expresivos limitados
al inicio del estudio. Se utilizó una intervención multimodal compuesta
de práctica de sonido del habla y comunicación aumentativa y
alternativa para enseñar palabras de vocabulario individualizado que se
seleccionaron sobre la base de los repertorios de sonido del habla inicial
y los principios de probabilidad fonotáctica y densidad de vecindad. Se
utilizó un diseño de sonda múltiple para evaluar los resultados del
aprendizaje.
D
A pesar de los resultados prometedores de las
intervenciones tempranas intensivas, aproximadamente
entre un tercio y la mitad de los niños en edad escolar con
autismo no utilizan el habla como modo de comunicación principal
(National Research Council, 2001). Permanecer no verbal después de los
5 años se ha considerado un indicador de mal pronóstico para el
desarrollo futuro del lenguaje (Billstedt, Gillberg y Gillberg, 2007; Picket,
Pullara, O'Grady y Gordon, 2009). Aunque ha habido informes de
personas mayores de 5 años que han adquirido el habla (p. Ej., Picket et.
Al., 2009), las características de los individuos exitosos y las
intervenciones empleadas no se comprenden completamente. El
presente estudio es una intervención piloto dirigida a la enseñanza del
habla en combinación con la comunicación aumentativa y alternativa
(CAA) a un grupo.
aUniversidad de Kansas, Lawrence
BInstituto Schiefelbusch de Estudios de la Duración de la Vida, Universidad de Kansas,
Lawrence
Correspondencia a Nancy C. Brady: nbrady@ku.edu
R. Michael Barker se encuentra ahora en la Universidad del Sur de Florida, Tampa.
Editora: Krista Wilkinson Editora
asociada: Cynthia Cress
Recibido el 2 de julio de 2014
Revisión recibida el 18 de diciembre de 2014
Aceptada el 20 de abril de 2015
DOI: 10.1044 / 2015_AJSLP-14-0093
438 Revista estadounidense de patología del habla y el lenguaje • Vol. 24• 438–459 • Agosto de 2015 • Copyright © 2015 Asociación Estadounidense del Habla, el Lenguaje y la Audición
Resultados: Cinco niños mostraron avances en el aprendizaje de la palabra hablada
en conjuntos sucesivos de palabras (respondedores altos). Cinco niños no
cumplieron con los criterios de aprendizaje (respuesta baja). Las comparaciones de
los comportamientos medidos antes de la intervención indicaron que los
respondedores de alta respuesta tenían habilidades relativamente más altas en el
lenguaje receptivo, la comunicación prelingüística, la imitación vocal / verbal, el
comportamiento adaptativo y la producción de consonantes.
Conclusiones: El paquete de intervención es prometedor para mejorar la
producción de palabras habladas para algunos niños con autismo que
tienen vocabularios expresivos limitados. Se necesita más investigación
para describir mejor quiénes pueden beneficiarse más de este enfoque,
así como investigar los beneficios generalizados para contextos y
objetivos no aprendidos.
de niños en edad escolar con diagnóstico de autismo y en la
descripción de características que parecen estar asociadas con
resultados diferenciales. La población objetivo de esta intervención
son las personas que tienen habilidades verbales muy limitadas o
mínimas, por ejemplo, menos de 20 palabras o frases
estereotipadas producidas en contextos funcionales (cf. Kasari,
Brady, Lord y Tager-Flusberg, 2013).
Implicaciones de la investigación de intervenciones
preescolares para niños en edad escolar
La mayoría de los estudios de intervención destinados a enseñar
las habilidades del habla y el lenguaje a los niños con autismo se han
centrado en la edad preescolar o menores (Goods, Ishijima, Chang y
Kasari, 2013; Rogers et al., 2012; Vismara, Colombi y Rogers, 2009) . El
enfoque en las edades de 18 meses a 5 años es lógico, dado que este es
el rango de edad durante el cual se hace evidente la necesidad de una
intervención lingüística directa. Además, las intervenciones intensivas se
implementan temprano con la esperanza de prevenir más brechas en el
desarrollo del lenguaje. Sin embargo, los resultados de las
intervenciones intensivas tempranas han sido mixtos. Por ejemplo, el
Modelo de Denver Early Start (ESDM) es una intervención integral que
tiene como objetivo
Divulgación: Los autores han declarado que no existían intereses en competencia en el momento de
la publicación.
habilidades lingüísticas, así como otras habilidades cognitivas y adaptativas en
niños pequeños con autismo. En un estudio de ensayo clínico aleatorizado de
niños pequeños con trastorno del espectro autista (TEA), Dawson et al. (2010)
encontraron que la ESDM administrada en el hogar por terapeutas
capacitados a niños entre las edades de 18 y 30 meses fue significativamente
mejor que la atención estándar para mejorar las puntuaciones de desarrollo
compuestas en las Escalas de Mullen de Aprendizaje Temprano (Mullen, 1995)
y las puntuaciones brutas de comportamiento adaptativo medido con la
Escala de comportamiento adaptativo de Vineland - Segunda edición (VABS-2;
Sparrow, Cicchetti y Balla, 2005). Sin embargo, en un estudio de seguimiento
que enseñó a los padres cómo proporcionar ESDM a niños de entre 14 y 20
meses con TEA, no se informaron resultados de aprendizaje infantil
significativos después de 12 semanas de intervención (Rogers et al.,
2012). Los autores especularon que se podrían haber detectado más
ganancias si se hubieran utilizado medidas proximales directamente
relacionadas con los comportamientos objetivo además de los resultados de
las pruebas estandarizadas. Además, los análisis post hoc encontraron que los
niños que no recibieron el ESDM implementado por los padres recibieron más
servicios de proveedores comunitarios, lo que puede haber afectado los
resultados.
Otros estudios se han centrado más específicamente en los
resultados de la comunicación. Por ejemplo, Goods et al. (2013)
demostraron que una intervención piloto basada en el Compromiso
y Regulación del Juego Simbólico de Atención Conjunta (JASPER;
Kasari, Gulsrud, Wong, Kwon y Locke, 2010) condujo a mejoras en
las habilidades de juego y los gestos comunicativos en niños de
entre 3 y 3 años de edad. 5 años con TEA. Sin embargo, esta
intervención limitada (24 sesiones) no mostró cambios en la
producción de palabras.
En cada uno de estos estudios, los resultados se presentaron en
términos de comparaciones de grupos; por lo tanto, es difícil determinar la
capacidad de respuesta individual a la intervención. Warren y col.
(2011) completaron un metanálisis con un amplio rango de
edad de niños con TEA y concluyeron que es necesario
caracterizar mejor a los subgrupos de niños que responden de
manera diferente a varios enfoques de intervención. Este tipo
de caracterización es difícil de completar cuando solo se
realizan análisis grupales.
Por lo tanto, existe una creciente evidencia de intervenciones
dirigidas a niños entre las edades de 18 meses y 5 años. Sin embargo,
muchas de estas estrategias pueden no ser apropiadas para niños
mayores en edad escolar que permanecen no verbales. Varios de los
enfoques ya mencionados se basan en la implementación de los padres,
y estos enfoques pueden no ser factibles cuando los niños asisten a
programas escolares de jornada completa. Además, es posible que
algunos componentes de la intervención, como el juego, deban
modificarse para adecuarse a la edad y el desarrollo del niño. Por último,
los niños en edad escolar que aún no han comenzado a hablar pueden
necesitar intervenciones más intensivas que se dirijan a los déficits del
habla y al mismo tiempo les enseñen medios aumentativos de
comunicación.
La necesidad de un enfoque multimodal
La mayoría de las investigaciones de intervención para niños
con autismo que no son verbales se han centrado en AAC (Ganz
et al., 2012; Mirenda y Bopp, 2003; Schlosser y Wendt,
2008) o habla (Rogers et al., 2006), pero no ambos. Brady,
Thiemann-Bourque, Fleming y Matthews (2013) siguieron el
desarrollo de 42 niños con autismo entre las edades de 3 y 6 años y
observaron que era poco probable que los niños que permanecían
no verbales recibieran intervención del habla cuando llegaban a la
escuela primaria. El hecho de que muchos niños con autismo sigan
siendo no verbales a pesar de los considerables esfuerzos para
mejorar la comunicación sugiere la necesidad de una intervención
intensiva que combine componentes en un paquete de intervención
multimodal.Multimodal se refiere al uso combinado de voz y AAC,
como un dispositivo generador de voz (SGD), durante la
intervención.
Hay una buena razón por la que los esfuerzos anteriores se han centrado principalmente en la CAA:
es probable que el habla siga siendo difícil para algunos niños con autismo, mientras que pueden tener un éxito
comunicativo más inmediato con CAA. El objetivo principal de las intervenciones de CAA es mejorar la
comunicación expresiva mediante CAA. Sin embargo, algunos estudios de investigación han informado mejoras
colaterales en el habla después de la CAA. Por ejemplo, se informaron ganancias colaterales en el habla de
algunos estudiantes después de la intervención con el sistema de comunicación de intercambio de imágenes
(Bondy y Frost, 1994; Carr y Felce, 2007; Flippin, Reszka y Watson, 2010). Tenga en cuenta que los niños de un
amplio rango de edad han participado en los estudios con ese sistema. Por ejemplo, las edades de los niños del
estudio de Carr y Felce (2007) estaban entre los 3 y los 7 años. Kasari y col. (2014) encontraron que una
intervención que agregó un SGD a una intervención conjunta de atención y juego dio como resultado resultados
de comunicación significativamente mejores, incluidos los resultados del habla, en comparación con la misma
intervención sin el SGD. Los niños en ese estudio tenían entre 5 y 8 años de edad y tenían habilidades verbales
expresivas mínimas al comienzo de la intervención. Sin embargo, los resultados se informaron en términos de
diferencias grupales, lo que limita la capacidad de determinar las ganancias del habla de los niños individuales o
conjuntos de habilidades que pueden estar asociadas con diferencias relativas en los resultados de la
comunicación y el habla. Los niños en ese estudio tenían entre 5 y 8 años de edad y tenían habilidades verbales
expresivas mínimas al comienzo de la intervención. Sin embargo, los resultados se informaron en términos de
diferencias grupales, lo que limita la capacidad de determinar las ganancias del habla de los niños individuales o
conjuntos de habilidades que pueden estar asociadas con diferencias relativas en los resultados de la
comunicación y el habla. Los niños en ese estudio tenían entre 5 y 8 años de edad y tenían habilidades verbales
expresivas mínimas al comienzo de la intervención. Sin embargo, los resultados se informaron en términos de
diferencias grupales, lo que limita la capacidad de determinar las ganancias del habla de los niños individuales o
conjuntos de habilidades que pueden estar asociadas con diferencias relativas en los resultados de la
comunicación y el habla.
Los estudios de Picture Exchange Communication System y
Kasari et al. (2014) midió los resultados del habla pero no se centró
específicamente en el habla como parte de la intervención. Los estudios
que se dirigen directamente al habla en niños en edad escolar con
autismo y vocabularios expresivos mínimos son difíciles de encontrar.
Por ejemplo, Rogers et al. (2006) enseñaron directamente a los
participantes las habilidades del habla utilizando el método PROMPT,
pero todos los niños tenían menos de 65 meses de edad. Un estudio
enseñó directamente el habla junto con el uso de SGD en un enfoque
multimodal para niños entre las edades de 4 y 8 años, pero los
participantes tenían trastornos graves del sonido del habla no asociados
con el autismo (King, Hengst y DeThorne, 2013). Se necesita una
investigación similar para investigar los posibles beneficios obtenidos al
combinar intervenciones del habla y AAC para niños con autismo.
Enfoques multimodales como el utilizado en King et al.
(2013) tienen varias ventajas potenciales sobre los enfoques que se
centran en CAA o solo en el habla. Un enfoque multimodal
combinado está diseñado para mejorar rápidamente el éxito de la
comunicación a través de AAC. Las respuestas de CAA se aprenden
más rápidamente que el habla porque son más fáciles de
Brady y col .: Investigando una intervención multimodal 439
enseñar mediante indicaciones físicas. El aprendizaje de respuestas basadas
en la visualización se facilita (normalmente) presentando una serie fija de
opciones. Además, los participantes obtienen información lingüística tanto de
AAC como de modelos de habla (Binger y Light, 2007; Harris y Reichle, 2004;
Sevcik, Romski, Watkins y Deffebach, 1995). En términos de ganancias del
habla, en lugar de esperar ganancias colaterales, algunos participantes
pueden beneficiarse de la enseñanza directa de los sonidos del habla que
comprenden vocabulario específico dentro de un enfoque multimodal. Es
probable que las ganancias en el habla sean más lentas que las ganancias en
AAC, pero la práctica de los movimientos motores necesarios para la
producción de sonidos del habla puede mejorar el aprendizaje del habla y, al
mismo tiempo, reforzar el aprendizaje de palabras (Vihman, DePaolis y Keren-
Portnoy, 2014).
Contextos de enseñanza
El estudio actual incorporó contextos y estrategias
de enseñanza que han demostrado ser eficaces en
investigaciones anteriores: práctica de los sonidos del
habla mediante ensayos masivos, lectura conjunta de
libros, rutinas interactivas que incorporan AAC y
ensayos de vocabulario receptivo. La práctica de
ensayos masivos brinda múltiples oportunidades, o
ensayos, en sucesión, dentro de un corto período de
tiempo. Esta estrategia puede resultar especialmente
útil para las fases iniciales del aprendizaje (Heflin y
Alberto, 2001). Se ha encontrado que las oportunidades
repetidas para practicar y recibir retroalimentación para
los movimientos articulatorios mejoran las
producciones (Pomaville & Kladopoulos, 2013).
Un contexto de enseñanza adicional que se ha investigado en
estudios recientes es lectura conjunta de libros. En la lectura conjunta
de libros, un intervencionista "lee" de un libro de cuentos,
proporcionando exposiciones repetidas al vocabulario específico
emparejado con imágenes (referentes; Bellon, Ogletree y Harn, 2000;
Fleury, Miramontez, Hudson y Schwartz, 2014). Se pueden crear
oportunidades de comunicación haciendo una pausa durante la lectura
conjunta del libro para permitir que el niño responda con un elemento
de vocabulario específico o vuelva a contar parte del libro. Aunque los
estudios se han centrado principalmente en las ganancias de
vocabulario receptivo asociadas con la lectura conjunta de libros (Bellon
et al., 2000; Hargrave & Sénéchal, 2000; Whitehurst et al., 1988),
también se han observado ganancias en la producción de vocabulario
(King et al., 2013; Soto y Dukhovny, 2008).
Identificación de vocabulario objetivo
El vocabulario objetivo se puede seleccionar sobre la
base de numerosos criterios, incluida la frecuencia de uso en
todos los contextos (Snodgrass, Stoner y Angell, 2013), el valor
de refuerzo (Charlop-Christy, Carpenter, Le, LeBlanc y Kellet,
2002) y el desarrollo idoneidad (Solomon-Rice & Soto,
2014). En el estudio actual adoptamos un enfoque diferente y
seleccionamos vocabulario sobre la base de los principios de fonotáctica
440 Revista estadounidense de patología del habla y el lenguaje • Vol. 24• 438–459 • Agosto de 2015
probabilidad y vecindad de palabras (Storkel, 2001; Storkel,
Maekawa y Hoover, 2010), y teniendo en cuenta el repertorio de
sonidos del habla de cada niño. De acuerdo con estos principios, las
palabras que tienen formas fonológicas de mayor frecuencia (es
decir, alta probabilidad) que son fonológicamente similares a
muchas otras palabras (es decir, alta densidad) son más fáciles de
aprender porque estas características facilitan mantener la palabra
en la memoria de trabajo (Gathercole, Frankish , Pickering y Peaker,
1999; Thomson, Richardson y Goswami, 2005) y recuperando la
palabra de la memoria a largo plazo para la producción (German y
Newman, 2004; Newman & German,
2005). Además, de acuerdo con estos principios, es más probable que
los niños aprendan y utilicen palabras que comprenden formas
fonológicas de mayor frecuencia que son fonológicamente similares a
muchas otras palabras (p. Ej.,gato) que las formas de baja frecuencia
que son fonológicamente similares a pocas otras palabras (p. ej., jugo).
La investigación también ha demostrado que es más
probable que los niños aprendan nuevas palabras si contienen
fonemas que los niños producen constantemente en vocalizaciones
espontáneas (MacRoy-Higgins, Schwartz, Shafer y Marton, 2013;
Schwartz, Leonard, Messick y Chapman, 1987) . Por ejemplo, si un
niño produce los sonidos / s / y / d / pero no los sonidos / l / o / k /
durante sus vocalizaciones, aprender a decirtriste debería ser más
fácil que aprender a decir suerte. Como se describe más adelante
en Método, en el estudio actual identificamos el vocabulario
objetivo sobre la base de los repertorios de sonidos del habla de los
niños y los principios de probabilidad fonotáctica y densidad de
vecindad.
Predecir la respuesta a la intervención
Este estudio fue el primer intento de aplicar nuestra intervención multimodal para el aprendizaje de palabras.
Sobre la base de investigaciones previas con niños con vocabularios expresivos limitados, anticipamos que no todos los
participantes responderían favorablemente (Odom, Rogers, McDougle, Hume y McGee, 2007). Además de poner a prueba los
procedimientos y determinar si los niños aprendieron a producir nuevas palabras como resultado de la intervención,
queríamos identificar las características del alumno que pueden estar asociadas con diferentes resultados. Se han identificado
numerosas variables que predicen los resultados del lenguaje, incluido el nivel de desarrollo, el juego y el nivel de atención
conjunta (Kasari, Paparella, Freeman y Jahromi, 2008; Rogers et al., 2006; Rogers, Hepburn, Stackhouse y Wehner, 2003; Toth,
Munson, Meltzoff y Dawson, 2006); interés del objeto (Sherer & Schreibman, 2005; Vivanti, Dissanayake, Zierhut, Rogers y el
equipo victoriano de ASELCC, 2013); y coeficiente intelectual no verbal (Thurm, Lord, Lee y Newschaffer, 2007). Particularmente
relevante para el estudio actual es la investigación que muestra fuertes asociaciones entre el lenguaje expresivo y la imitación,
el lenguaje receptivo y la comunicación social temprana (Bopp y Mirenda, 2011; Poon, Watson, Baranek y Poe, 2012; Rogers et
al., 2003, 2006 ). Las investigaciones anteriores sobre relaciones predictivas se han centrado más en estudios no
experimentales que demuestran una relación longitudinal entre predictores y resultados del lenguaje. Sin embargo, existen
implicaciones clínicas de estos estudios, que incluyen Particularmente relevante para el estudio actual es la investigación que
muestra fuertes asociaciones entre el lenguaje expresivo y la imitación, el lenguaje receptivo y la comunicación social temprana
(Bopp y Mirenda, 2011; Poon, Watson, Baranek y Poe, 2012; Rogers et al., 2003, 2006 ). Las investigaciones anteriores sobre
relaciones predictivas se han centrado más en estudios no experimentales que demuestran una relación longitudinal entre
predictores y resultados del lenguaje. Sin embargo, existen implicaciones clínicas de estos estudios, que incluyen
Particularmente relevante para el estudio actual es la investigación que muestra fuertes asociaciones entre el lenguaje
expresivo y la imitación, el lenguaje receptivo y la comunicación social temprana (Bopp y Mirenda, 2011; Poon, Watson, Baranek
y Poe, 2012; Rogers et al., 2003, 2006 ). Las investigaciones anteriores sobre relaciones predictivas se han centrado más en
estudios no experimentales que demuestran una relación longitudinal entre predictores y resultados del lenguaje. Sin
embargo, existen implicaciones clínicas de estos estudios, que incluyen Las investigaciones anteriores sobre relaciones
predictivas se han centrado más en estudios no experimentales que demuestran una relación longitudinal entre predictores y
resultados del lenguaje. Sin embargo, existen implicaciones clínicas de estos estudios, que incluyen Las investigaciones
anteriores sobre relaciones predictivas se han centrado más en estudios no experimentales que demuestran una relación longitudinal entre predictor
identificar a los niños que pueden responder mejor a un tipo de
intervención en comparación con otro.
Propósito del estudio actual
El estudio actual fue una investigación piloto destinada a demostrar
una prueba de concepto para una nueva intervención multimodal que
combina la AAC y la práctica del sonido del habla para niños con autismo y
vocabularios expresivos mínimos. Nuestros propósitos fueron (a) determinar
si los participantes mostraron ganancias en la producción de palabras
habladas, (b) determinar si también se lograron ganancias en el aprendizaje
receptivo de palabras, y (c) suponiendo que algunos, pero no todos los
participantes mostrarían ganancias durante la intervención, para comparar
los perfiles de los niños que respondieron favorablemente con los que
respondieron menos favorablemente en un esfuerzo por identificar posibles
predictores de respuesta a esta intervención multimodal específica. Al igual
que con cualquier estudio piloto, un objetivo general era determinar si los
resultados eran lo suficientemente prometedores para seguir la investigación
con un estudio más amplio.
Método
Visión general
Diez niños con autismo participaron en una intervención
multimodal destinada a enseñar la producción de nuevas palabras
y medir la comprensión de estas nuevas palabras. Se utilizó un
diseño de un solo tema (múltiples sondeos en conjuntos de
palabras de vocabulario) para evaluar el éxito del paquete de
intervención para cada niño. Las palabras objetivo se seleccionaron
individualmente para cada niño sobre la base de los principios
de probabilidad fonotáctica y densidad de vecindad. Específicamente, se
seleccionaron palabras con alta probabilidad y alta densidad para cada
niño. Además, las palabras seleccionadas tenían que incluir solo sonidos
que estaban en el repertorio fonético del niño. Las sesiones de
intervención duraron entre 45 y 60 minutos cada una y ocurrieron, en
promedio, 4 días a la semana. Aunque la duración total de la
intervención dependió del número de sesiones para alcanzar los
criterios de aprendizaje, el rango del número de sesiones de
intervención fue de 17 (para un niño que no aprendió ninguna palabra)
a 76. Después de que los 10 participantes terminaron de participar en la
intervención , evaluamos el éxito relativo de los participantes
individuales a la luz de las habilidades previas a la intervención en
comportamiento adaptativo, lenguaje receptivo, comunicación
temprana e imitación.
Participantes
Participaron diez niños (una niña y nueve niños). Las edades
cronológicas de los niños estaban entre los 7 años 5 meses y los 11 años
3 meses en el momento en que cada niño comenzó a participar en las
sesiones de línea base. En la Tabla 1 se ofrece una breve descripción de
la información demográfica y el estado de la comunicación en el
momento de nuestra evaluación inicial.
Todos los niños asistían a programas especiales para niños
con autismo en un distrito escolar local y tenían diagnósticos
educativos de autismo. Cada niño tenía un diagnóstico confirmado
de autismo, según los padres y la escuela.
informes. Los diagnósticos fueron realizados por profesionales no
asociados al presente estudio de investigación, sobre la base deManual
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (4ª ed .; American
Psychiatric Association, 1994) criterios. Los padres informaron que sus
hijos fueron diagnosticados por pediatras cuando los niños tenían entre
1 y 5 años de edad. Dos niños fueron diagnosticados sobre la base de la
Escala de calificación del autismo infantil (CARS; Schopler, Reichler y
Rochen Renner, 1988) y el Programa de observación del diagnóstico de
autismo (Lord et al., 2000), mientras que un niño fue diagnosticado
sobre la base de de sólo el Programa de observación de diagnóstico de
autismo. Los padres no pudieron recordar el instrumento utilizado para
diagnosticar a los niños restantes. El niño 1 tenía síndrome de Down
además de autismo. Se han utilizado diagnósticos clínicos consensuados
como este para describir el estado de autismo de los participantes en
estudios anteriores (p. Ej., Gray, Tonge y Sweeney, 2008; LE Smith,
Barker, Seltzer, Abbeduto y Greenberg, 2012; Thiemann-Bourque,
Brady, Y Fleming, 2012); sin embargo, no podemos describir la gravedad
del autismo entre los participantes porque no aplicamos una medida de
autismo consistente a todos los participantes.
Nuestro objetivo era reclutar participantes que
cumplieran con los siguientes criterios de vocabulario
expresivo mínimo: menos de 20 palabras habladas producidas
espontáneamente de acuerdo con (a) informe del maestro, (b)
informe de los padres y (c) una muestra de lenguaje recopilada
durante nuestro proceso de evaluación. Todos los participantes
cumplieron con los criterios para el informe del maestro y para
las producciones registradas durante nuestra muestra de
lenguaje. Sin embargo, las madres de los niños 1 y 2 indicaron
en el VABS-2 que su hijo podía decir 50 palabras diferentes.
Incluimos a estos dos niños en el estudio porque los maestros
indicaron que los niños tenían vocabularios de menos de 20
palabras y no se produjeron palabras durante una muestra de
lenguaje de 30 minutos recopilada por nuestro personal de
investigación. Dado que nuestro diseño de investigación se
basó en datos de sujetos individuales, con cada niño actuando
como su propio control,
Medidas
Medidas de evaluación
Las siguientes medidas se utilizaron para evaluar a cada niño antes de
la línea de base.
Escala de comportamiento adaptativo de Vineland: segunda edición.
Elegimos utilizar una medida de comportamiento adaptativo en lugar de una
de desarrollo cognitivo no verbal porque no pudimos identificar una
evaluación estandarizada que fuera apropiada para las edades y
comportamientos de nuestros participantes (ver Kasari et al., 2013, para una
discusión sobre las pruebas dificultades). El VABS-2 es una medida del
comportamiento adaptativo desde el nacimiento hasta los 90 años. Se
completa a través de una entrevista con el cuidador y / o el maestro, que
cubre los cuatro amplios dominios de comunicación, habilidades de la vida
diaria, socialización y habilidades motoras. El VABS-2 también incluye un
dominio de comportamiento desadaptativo que evalúa el comportamiento
problemático. Cada puntaje bruto de dominio tiene un puntaje en escala V
que corresponde a un puntaje estándar. Dentro del dominio de la
comunicación, las preguntas están dirigidas a evaluar el desarrollo de
receptividad, expresión y
Brady y col .: Investigando una intervención multimodal 441
Tabla 1. Información del participante para respondedores altos y bajos.

La edad

Niño (años; meses) Consonantes VABS-C VABS-M PPVT-4 CCS Imitación-V

Altos respondedores
1 8; 9 12 30 (28) 25 23 (24) - 8
2 9; 8 14 28 (26) 18 24 (20) 10 8
3 7; 7 15 14 (28) 20 13 (25) 10 6
4 8; 2 dieciséis 19 (28) 30 17 (24) 8,67 8
5 6; 5 13 - - 13 (27) 10,33 8
Respondedores bajos
6 10; 11 15 21 (<20) 37 20 (20) 10 2
7 8; 2 12 27 (31) 18 7 (20) 8 6
8 7; 4 11 24 (33) 35 6 (20) 6.33 5
9 8; 11 10 21 (26) 33 3 (20) 7,67 0
10 6; 5 11 22 (37) 32 4 (20) 8 2

Nota. La edad es la edad al inicio de la recopilación de datos. Se informan las puntuaciones brutas; las puntuaciones estándar se presentan entre paréntesis. Comunicación
Los puntajes de la escala de complejidad (CCS; Brady et al., 2012) se basan en una escala del 1 al 11, siendo 11 el más alto. Las puntuaciones de imitación de tareas vocales /
verbales / orales (Imitación V) son números correctos de 8 de la Evaluación de secuencias imitativas de Early Steps (Rogers et al., 2003). El niño 4 es una niña; los niños
restantes son varones. Los guiones indican datos no obtenidos. VABS-C = Escalas de comportamiento adaptativo de Vineland (Sparrow et al., 2005), dominio de
comunicación; VABS-M = Escalas de comportamiento adaptativo de Vineland, índice de comportamiento desadaptativo (las puntuaciones altas indican un aumento de los
comportamientos desadaptativos); PPVT-4 = Prueba de vocabulario de imágenes de Peabody - Cuarta edición (Dunn & Dunn, 2007).

Habilidades del lenguaje escrito. El índice de comportamiento
desadaptativo evalúa la presencia de comportamientos internalizantes
y externalizantes. El VABS-2 se normalizó en una muestra nacional de
3.695 individuos y representa la demografía de la población (es decir,
género, etnia, región y estado socioeconómico) que coinciden con la
Encuesta de población actual de EE. UU. De 2001. La muestra normativa
también incluyó un número representativo de personas con
discapacidades, incluidos grupos relevantes de personas con
impedimentos del habla y el lenguaje y discapacidades intelectuales. Las
medidas de validez de contenido y confiabilidad test-retest informadas
son altas.
Prueba de vocabulario de imágenes de Peabody: cuarta edición.
La Prueba de Vocabulario en Imágenes de Peabody - Cuarta Edición
(PPVT-4; Dunn & Dunn, 2007) se administró a todos los participantes
como una medida de comprensión de vocabulario de una sola palabra.
Las normas PPVT-4 se basan en una muestra representativa de
3,540 personas de 2 años 6 meses a 90 años y mayores y que
coinciden con el Censo de los EE. UU. Por género, etnia, región y
nivel socioeconómico. Los coeficientes de fiabilidad test-retest y las
medidas de validez de contenido para el PPVT-4 son altos. Además,
las características demográficas de la muestra de población
especial PPVT-4 incluyen grupos relevantes de niños con retrasos
en el lenguaje y discapacidades intelectuales identificados. El
PPVT-4 se administra presentando placas de prueba con cuatro
imágenes en una cuadrícula. Se pide a la persona que se somete a
la prueba que señale, o indique de otro modo, la imagen que
corresponde a una de las imágenes, nombrada por el evaluador.
Escala de complejidad de la comunicación. La Escala de
Complejidad de la Comunicación (CCS; Brady et al., 2012) es una escala
que describe los niveles de desarrollo temprano de la comunicación.
Cada niño participó en un protocolo de evaluación con guión que consta
de 12 oportunidades para iniciar actos de comunicación. A las
respuestas a cada una de las 12 oportunidades se les asignó una
puntuación escalada entre 0 y 1, donde 1 representa un
comportamiento de alerta y 11 representa un enunciado de varias
palabras. Las puntuaciones de 0 a 6 son preintencionales, de 7 a 9 son
intencional pero no simbólico, y 10 y 11 son simbólicos. Para cada niño,
los puntajes de las tres oportunidades con los puntajes más altos fueron
luego promediados para obtener los puntajes CCS informados en la
Tabla 1. Los procedimientos para administrar y calificar el CCS se
proporcionan en Brady et al. (2012).
Imitación. La imitación se evaluó con la Evaluación de
secuencias imitivas de Early Steps desarrollada por Rogers et al.
(2003). Este instrumento de evaluación contiene ocho tareas de imitación
motora (p. Ej., Aplaudir) y ocho elementos vocales / verbales (p. Ej., Decir /
ba /). Las respuestas a los ítems vocales / verbales se presentan en la Tabla 1
porque estas respuestas están más estrechamente relacionadas con nuestros
resultados de aprendizaje de palabras y porque todos los niños pudieron
realizar las tareas de imitación motora.
Medidas dependientes
Las siguientes medidas sirvieron como medidas primarias del
aprendizaje de palabras.
Sondas expresivas. Se presentaron imágenes que representaban
cada palabra objetivo al niño, a quien se le pidió que nombrara la
imagen (por ejemplo, “¿Qué es esto?). No se proporcionaron
indicaciones durante estas sondas. Cada palabra se presentó cinco veces
diferentes, para un total de 25 ensayos. El orden de las palabras se
asignó al azar al mezclar las imágenes antes de cada sesión. Se registró
una producción correcta si el niño producía al menos la consonante y
vocal iniciales de una palabra objetivo. Por ejemplo, si el niño dijo / mI /
cuando la imagen deguante se mostró, esta producción se puntuó como
correcta. Nuestro fundamento para esta definición fue que eliminar la
consonante final es un error común en la producción temprana de
palabras (Dollaghan, 1985), y estábamos más preocupados por los
intentos de los participantes de producir correctamente una palabra de
destino que por su correcta articulación de cada sonido en el palabra (cf.
Storkel, 2001). Los asistentes de investigación pudieron determinar de
manera confiable si la palabra era correcta o no usando esta definición.
Sondas receptivas. Se utilizaron procedimientos computarizados de
comparación con la muestra para evaluar el aprendizaje receptivo de palabras antes

442 Revista estadounidense de patología del habla y el lenguaje • Vol. 24• 438–459 • Agosto de 2015
a cada sesión de intervención. Las sesiones se presentaron
en una computadora portátil y contenían 20 ensayos,
cuatro por cada palabra. Para cada ensayo de prueba, se
presentó una palabra de vocabulario hablado (voz
digitalizada grabada con la aplicación Proloquo2Go en un
iPad; Sennott & Bowker, 2009) junto con imágenes en la
pantalla táctil. Los niños 1 y 3 recibieron una matriz de tres
opciones. El niño 6 tuvo muchas dificultades con la matriz
de tres opciones, y pasamos a una matriz de dos opciones
después de 10 sesiones. A todos los niños restantes se les
presentó una matriz de dos opciones. La palabra hablada
se presentó cada 2 s hasta que el niño eligió una de las
imágenes tocándola. El software registró automáticamente
las respuestas. No se proporcionó retroalimentación sobre
la exactitud de la respuesta. La siguiente prueba comenzó
después de una pantalla en blanco de 1 s.
Procedimiento
Identificación del sonido del habla
La intervención multimodal se centró en el vocabulario seleccionado para cada
niño sobre la base de su repertorio existente de sonidos del habla. Usamos un dispositivo de
grabación digitalizado (LENA Digital Language Processor [DLP], LENA Research Foundation,
Boulder, CO) para ayudarnos a identificar los sonidos del habla porque los participantes no
podían participar en actividades típicas de evaluación de la producción de sonidos del habla,
como una prueba de articulación estandarizada. Utilizando el DLP, obtuvimos un registro de
12 h de vocalizaciones espontáneas durante 2 días. La grabadora pesa aproximadamente
2,5 oz y cabe en el bolsillo delantero de la ropa para niños especialmente diseñada para
sostenerla. Registra las vocalizaciones del niño y la conversación de un adulto cerca del niño
en un radio de aproximadamente 6 a 10 pies (Thiemann-Bourque, Warren y Brady, 2010).
Los participantes recibieron un paquete de grabación al menos 1 día antes de cada fecha de
grabación programada. El paquete de grabación contenía el DLP, ropa adaptada con un
bolsillo para el DLP y documentos instructivos. Se les indicó a los padres que encendieran el
DLP cuando el niño se despertara por la mañana, lo insertaran en el bolsillo de la ropa y lo
vistieran. A partir de entonces, debían continuar con sus actividades diarias normales.
Durante el día de grabación, la grabadora permaneció en el niño en todo momento, excepto
durante los baños y los períodos de sueño. debían continuar con sus actividades diarias
normales. Durante el día de grabación, la grabadora permaneció en el niño en todo
momento, excepto durante los baños y los períodos de sueño. debían continuar con sus
actividades diarias normales. Durante el día de grabación, la grabadora permaneció en el
niño en todo momento, excepto durante los baños y los períodos de sueño.
Si el niño no tenía la grabadora, se les indicó a los padres que la
colocaran cerca a 6 pies y continuaran grabando. Se pidió a los
padres que no apagaran la grabadora, sino que la dejaran
funcionando continuamente hasta el final del día, momento en el
que se apagaría automáticamente. Los DLP fueron recogidos por
un asistente de investigación y llevados a nuestro laboratorio de
investigación.
Luego, los datos de grabación de audio del DLP se cargaron en una
computadora y se procesaron automáticamente mediante el software LENA.
El software de análisis acústico separa los sonidos relacionados con el habla
de los sonidos ambientales, y los segmentos se identifican como hombres
adultos, mujeres adultas o niños. Utilizando el software de gestión de clientes,
se seleccionaron las vocalizaciones de los niños. LENA permite agrupar la
información acústica
en períodos de tiempo especificados. Elegimos incrementos de 5
minutos y luego seleccionamos los diez intervalos de 5 minutos con las
tasas más altas de vocalizaciones registradas durante las 12 horas. A
continuación, un estudiante de posgrado capacitado escuchó estos
segmentos identificados y transcribió cada sonido producido. Debido a
que los niños eran, en su mayor parte, no verbales, estas vocalizaciones
ocurrieron con mayor frecuencia durante producciones de balbuceos sin
habla. Así, el software DLP y LENA aumentó nuestra eficiencia al facilitar
la identificación de periodos de vocalizaciones de alta frecuencia que
luego fueron transcritas. El número total de consonantes diferentes
transcritas para cada niño se enumera en la Tabla 1.
Selección de palabra objetivo
Se identificó un conjunto de palabras objetivo para cada niño
utilizando un conjunto existente de palabras reales consonante-vocal-
consonante (CVC) (Storkel, 2013). Este corpus existente contenía
1.396 CVC de palabra real. En el corpus, una palabra real era cualquier
CVC que apareciera en un corpus de adulto o de niño. Para el estudio
actual, reducimos estas 1396 palabras reales a solo aquellas que
aparecían tanto en el corpus de adultos como en el de niños, lo que
arroja un conjunto de 720 palabras reales. Storkel (2013) proporciona
medidas de probabilidad fonotáctica y densidad de vecindad para cada
palabra real sobre la base de un corpus secundario. Las palabras con
secuencias de alta probabilidad y alta densidad parecen aprenderse más
rápidamente que las secuencias de baja probabilidad y baja densidad, lo
que potencialmente facilita el aprendizaje de palabras para los
participantes en el estudio actual. Por lo tanto, estas palabras de alta
probabilidad y alta densidad fueron objeto de tratamiento en el estudio
actual.
Probabilidad fonotáctica se refiere a la probabilidad de
ocurrencia de una secuencia de sonido y puede ser representada por
dos medidas: suma de segmento posicional y suma de bifón.
Suma de segmento posicional es la suma de las frecuencias del
segmento posicional para cada uno de los tres sonidos en el CVC.
Frecuencia de segmento posicional se calcula sumando la frecuencia de
registro de todas las palabras del corpus que contienen el sonido de
destino en la posición de la palabra de destino y dividiendo por la suma
de la frecuencia de registro de todas las palabras del corpus que
contienen cualquier sonido en la posición de la palabra de destino.
Suma de biphone se calcula de la misma manera excepto que el foco
está en un par de sonidos adyacentes (es decir, CV o VC) en lugar de un
sonido individual. Densidad de vecindario se refiere al número de
palabras en el corpus que difieren de una palabra dada por una sola
sustitución, eliminación o adición de sonido en cualquier posición de la
palabra. Para las 720 palabras reales restantes en el grupo, las dos
medidas de probabilidad fonotáctica y una medida de densidad de
vecindad se convirtieron en un
z-puntuación sobre la base de la desviación estándar y media de los
elementos del conjunto. Elementos que tuvieron un resultado negativo
z-las puntuaciones de cualquiera de las medidas se eliminaron del
grupo. El grupo restante de objetivos potenciales consistió en 182 CVC
de palabras reales con alta probabilidad y alta densidad.
Para cada niño individual, el conjunto de 182 palabras reales
de alta probabilidad y alta densidad se redujo aún más sobre la
base del repertorio de sonidos del habla individual del niño. Es
decir, se eliminaron las palabras del grupo que contenían sonidos
que no estaban en el repertorio fonético del niño.
Brady y col .: Investigando una intervención multimodal 443
de la piscina para ese niño específico. Por lo tanto, el grupo restante de
cada niño contenía palabras reales de alta probabilidad y alta densidad
compuestas por sonidos que el niño producía como parte de su
repertorio fonético. Se identificaron treinta palabras objetivo para cada
niño. Las 30 palabras seleccionadas se colocaron luego en seis conjuntos
de cinco palabras cada uno. Las palabras se asignaron a conjuntos para
proporcionar una combinación de palabras de baja y alta frecuencia
(Storkel & Hoover, 2010), para asegurar que hubiera una variedad de
elementos para que cada niño aprendiera (es decir, palabras que el niño
puede haber escuchado antes también). como palabras que nunca había
encontrado). Además, se intentó crear conjuntos fonológicamente
diversos, con pocas palabras en el conjunto que compartieran el mismo
sonido inicial, medio o final.
Luego, los conjuntos se asignaron aleatoriamente a un orden de
tratamiento. En cuanto al número de conjuntos realmente tratados, cuatro
niños recibieron tratamiento en conjuntos de cuatro palabras; dos niños
recibieron tratamiento en conjuntos de tres palabras; tres niños recibieron
tratamiento en conjuntos de dos palabras; y un niño recibió tratamiento con
un solo conjunto de palabras. Esto produce 145 palabras tratadas en niños y
conjuntos, aunque notamos que algunas palabras tratadas se repitieron entre
niños. El Apéndice muestra los conjuntos de palabras tratados para cada niño.
Las características de las palabras tratadas (es decir, frecuencia de palabras,
suma de segmentos posicionales, suma de bifonos y número de vecinos) se
sometieron a un análisis de varianza de 10 (participante) × 4 (conjunto). Los
resultados no mostraron diferencias significativas en las características de las
palabras entre los participantes, los conjuntos o la interacción de
participante y conjunto, todos Fs <1,50, todos pags> 0,20, todos h 2 pag s
0,04. En todos los participantes y series, la frecuencia logarítmica
media fue 2,82 (SD = 0,86, rango = 1,00–4,69); la suma media del
segmento fue 0,21 (SD =.03, rango = .17 – .29); la suma media de
biphone fue .013 (SD = 0,004, rango = 0,009–
0,023); y el número medio de vecinos era 20 (SD = 4,
rango = 14–34).
Creación de historias
Una vez que se identificó el conjunto de palabras para un niño, se
construyó una historia que podría representarse en un libro y una rutina
interactiva. Por ejemplo, usando las palabrasguante, gorra, brote, diez, y
alfiler, se creó una historia sobre un juego entre dos brotes, donde cada
niño llevaba un especial gorra y un guante,
y después de que los brotes marcaran un diez se ganaron un especial alfiler.
Se creó un libro de imágenes que representa la historia. Cada
palabra objetivo se presentó en la historia en cinco momentos
diferentes. Los libros de cuentos se ilustraron con imágenes
prediseñadas y se presentaron palabras impresas en la parte inferior de
cada página. En cada página aparecieron hasta tres frases cortas. Los
símbolos que representan cada palabra objetivo se presentaron en un
iPad equipado con el software Proloquo2Go. El iPad estuvo disponible
durante una rutina de enseñanza interactiva, que se describe más
adelante en Intervención.
Diseño de la investigación
Con el fin de determinar si los participantes mostraron ganancias en
producciones de palabras habladas específicas, se utilizó un diseño de
conjuntos de palabras cruzadas de prueba múltiple (Byiers, Reichle y Symons,
444 Revista estadounidense de patología del habla y el lenguaje • Vol. 24• 438–459 • Agosto de 2015
2012; Kazdin, 1982). Se identificaron seis conjuntos de palabras (cada conjunto
de cinco palabras reales) para cada niño sobre la base de su repertorio
fonético y las características de las palabras (descritas anteriormente). Los
conjuntos de palabras se enseñaron uno a la vez. Las sondas expresivas de las
palabras del conjunto que se está enseñando actualmente se administraron
inmediatamente antes (es decir, el mismo día) de cada sesión de intervención.
Estas sondas constituyeron la principal medida de resultado. Además, se
presentaron sondas para el siguiente conjunto que se va a enseñar antes de
iniciar la instrucción en ese conjunto. Las decisiones con respecto a los
cambios en las condiciones experimentales se basaron en los resultados de
estas sondas. Una vez que se estableció una línea de base estable para la Serie
1, la intervención comenzó en la Serie 1. Una línea de base se consideró
estable si al menos dos puntos de datos sucesivos mostraron un desempeño
consistente (plano). o si el rendimiento declinó. Sin embargo, esta regla para
líneas de base estables se violó tres veces durante el estudio debido a un error
del experimentador. El niño 1 solo tuvo 1 día de referencia para el grupo 1 y
un valor de referencia ascendente antes de la introducción del grupo 2. El niño
2 también mostró un pequeño aumento inmediatamente antes de que se
introdujera la intervención en el grupo 2.
El criterio de aprobación para un conjunto de palabras era ≥ 70% de
aproximaciones correctas de palabras en tres sondeos expresivos
consecutivos. Cuando los niños cumplieron con este criterio y también
demostraron una línea de base estable en las pruebas de producción para el
siguiente conjunto de palabras, la instrucción comenzó en el siguiente
conjunto de palabras. Si un niño no alcanzó el criterio después de 14 o más
sesiones de intervención para un conjunto de palabras, la intervención se
interrumpió para ese conjunto. La secuencia de tratamiento inicial se
< completó para cuatro series para Niños 1, 2, 3 y 4. Debido a la falta de
progreso y limitaciones de tiempo, la enseñanza se interrumpió después de
tres series completadas para Niños 6 y 8; después de dos series para niños de
7 y 9 años; y después de un juego para el Niño 10. El Niño 5 se alejó del área
durante el estudio y solo tuvo dos juegos.
Además, comenzando con el Niño 2 incluimos sondeos de
mantenimiento para palabras aprendidas previamente y sondeos periódicos
de palabras que nunca fueron objeto de intervención (palabras de control).
Las sondas de mantenimiento eran idénticas a las sondas de palabras
expresivas y se administraron entre dos y 40 sesiones después de la sesión de
instrucción final para obtener un conjunto de palabras aprendidas con éxito.
El propósito de las palabras de control fue proporcionar evidencia adicional
de que los aumentos en el aprendizaje de palabras eran específicos de las
palabras objetivo de la intervención. Las palabras de control se seleccionaron
para cada niño de la misma manera que las palabras enseñadas, de modo
que no hubo diferencias.
en las características de la palabra (es decir, probabilidad fonotáctica y
densidad de vecindad) para palabras de control versus palabras enseñadas.
Las palabras de control se probaron en grupos de cinco, de una manera
idéntica a las sondas expresivas.
Sesiones de intervención multimodal
Siguiendo las sondas receptivas y expresivas (ya descritas),
los participantes recibieron la intervención multimodal para el
conjunto de palabras que estaban aprendiendo actualmente.
Multimodal se refiere al uso combinado del habla y un SGD durante la
intervención. Todos los componentes de la intervención se
proporcionaron en el orden que se indica a continuación, dentro de
cada sesión de intervención.
Práctica del sonido del habla
Aunque los niños produjeron fonemas objetivo durante su
balbuceo grabado con el DLP, queríamos proporcionar práctica
adicional para los sonidos en las palabras objetivo inmediatamente
antes de las oportunidades de usar el vocabulario objetivo durante
la lectura conjunta del libro y la rutina interactiva. Nuestra teoría
era que esta práctica adicional podría aumentar la probabilidad de
producciones correctas durante estas actividades y facilitar el
aprendizaje de palabras. Por ejemplo, para el conjunto de palabras
guante, gorra, brote, diez, y alfiler, los niños practicaron los
sonidos / m /, / k /, / t /, / p / y / n /. El intervencionista,
un patólogo del habla y el lenguaje, proporcionó modelos, indicaciones
físicas y comentarios correctivos para ayudar en la producción de
sonido. Cada sonido se practicó cinco veces. Se proporcionó
retroalimentación positiva (por ejemplo, "Buen trabajo") para las
aproximaciones correctas de sonido.
Lectura conjunta de libros
El intervencionista leyó primero el libro de cuentos que se
creó para el conjunto de palabras individualizado, enfatizando las
palabras objetivo y señalando las imágenes correspondientes. A
continuación, leyó el libro con pausas antes de cada palabra
objetivo (es decir, un procedimiento de tachado; Petersen, Gillam,
Spencer y Gillam, 2010). Por ejemplo, comienza una historia: "¡Bob y
Joe son los mejores amigos!" En la segunda lectura, el
intervencionista dijo, “Bob y Joe son mejores _____” y esperó hasta 5
s para que el niño llenara el espacio en blanco. Si el niño llenó
correctamente el espacio en blanco, el intervencionista lo elogió
verbalmente y pasó a la siguiente oración del cuento. Si el niño dijo
una palabra incorrecta o no dijo ninguna palabra, el
intervencionista dio la respuesta correcta y pasó a la siguiente
oración del cuento.
Rutinas interactivas con iPad
Las rutinas de enseñanza siguieron una estructura
predecible, con un guión para cada paso de la rutina
(Kashinath, 2006; Snyder-McLean, Solomonson, McLean y Sack,
1984). Las rutinas también brindaron oportunidades para que
los niños produjeran palabras clave al menos cinco veces
diferentes. De acuerdo con el guión, el intervencionista primero
modelaría la selección de un símbolo de destino en el iPad
equipado con el software Proloquo2Go. Las matrices contenían
las cinco palabras objetivo. Después de que el niño participó en
la rutina varias veces, el intervencionista comenzó a hacer una
pausa antes de modelar la respuesta, a fin de darle al niño la
oportunidad de iniciar la selección de símbolos. Si el niño no
seleccionó el símbolo después de 5 s, el intervencionista lo
seleccionó. Cada selección de símbolo se asoció con una
consecuencia tangible que también condujo al siguiente paso
en la rutina.brotes los niños necesitaban solicitar el gorra que
se usó para jugar el juego. El intervencionista y el niño
caminaban hacia el estante donde estaban ubicadas las gorras
y decían: "Antes de jugar, debemos usar nuestro _____".
Después de que el niño (o intervencionista) seleccionó el
gorra símbolo y / o dicho “gorra”, el niño y el intervencionista
se pusieron las gorras y se dirigieron al lugar donde se jugaba
el juego.
Ensayos de emparejamiento receptivo
Al final de cada sesión, se brindó práctica adicional para
asociar la palabra hablada con el símbolo con otro conjunto de
pruebas de correspondencia receptiva en la computadora portátil.
Estos ensayos fueron idénticos a los ensayos de sonda receptiva
descritos anteriormente, con la siguiente excepción: las respuestas
correctas recibieron una consecuencia visual y auditiva en la
computadora y el elogio verbal por parte del intervencionista.
Fiabilidad
Un segundo observador (un estudiante de pregrado capacitado)
estuvo presente durante el 22% de las sesiones de referencia y de
intervención (111 de 500, distribuidas entre los participantes) para
recopilar datos de acuerdo entre observadores para las variables
dependientes e independientes. El segundo observador registró
respuestas (correctas o incorrectas) a las sondas expresivas. El segundo
observador también registró las respuestas a las pruebas de práctica
de sonido del habla. El porcentaje de acuerdo se calculó como el
número de acuerdos dividido por el número de acuerdos más
desacuerdos, multiplicado por 100. Los puntajes de porcentaje de
acuerdo fueron muy altos para estas variables: 97% para las sondas
expresivas y para la práctica del sonido del habla. Los datos de la sonda
receptiva se registraron directamente desde la computadora y no
realizamos verificaciones de confiabilidad con la computadora.
La confiabilidad del procedimiento para la variable
independiente se determinó pidiendo al segundo observador que
registrara si se proporcionaron o no los siguientes componentes de la
intervención durante la intervención: (a) ¿Se detuvo el intervencionista 5
s antes de cada oportunidad para una selección de símbolos iniciada
durante la lectura conjunta del libro y la interacción interactiva? rutinas?
(b) ¿El intervencionista modeló la respuesta correcta el número
designado de veces dentro de la lectura conjunta del libro y la
rutina interactiva? El porcentaje de oportunidades de
enseñanza para las que el intervencionista incluyó estos
componentes fue alto: 99% para pausas y 87% para modelado.
Resultados
Los resultados se presentan de acuerdo con nuestros propósitos
principales: determinar si los participantes mostraron ganancias en (a) la
producción de palabras habladas y (b) el aprendizaje receptivo de palabras y
(c) comparar perfiles de niños que respondieron favorablemente con aquellos
que no respondieron tan favorablemente a la intervención. La siguiente
sección presenta los resultados relacionados con los resultados del
aprendizaje de palabras.
Producción de palabras expresivas
Los resultados de las pruebas de aprendizaje de palabras expresivas
se presentan en las Figuras 1-10. Cada punto de datos refleja el porcentaje
correcto de 25 pruebas de prueba de producción de palabras expresivas,
colapsadas en las cinco palabras de un conjunto. El niño 1 fue el primer niño
que participó. De la Figura 1 se desprende que las producciones correctas de
palabras expresivas aumentaron a medida que se introducía cada nuevo
conjunto en el Niño 1. Desafortunadamente, solo se presentó una sesión de
referencia para el Grupo 1 y solo dos para el Grupo 4. Sin embargo, a pesar
de estas limitaciones, el patrón de
Brady y col .: Investigando una intervención multimodal 445
 Figura 1. Múltiples líneas de base en los conjuntos de palabras para Niño 1. La línea de fase indica el comienzo de la intervención para el conjunto de palabras.

446 Revista estadounidense de patología del habla y el lenguaje • Vol. 24• 438–459 • Agosto de 2015
Figura 2. Múltiples líneas de base en los conjuntos de palabras para Niño 2. La línea de fase indica el comienzo de la intervención para el conjunto de palabras.

Brady y col .: Investigando una intervención multimodal 447

 Figura 3. Múltiples líneas de base en los conjuntos de palabras para el Niño 3. La línea de fase indica el comienzo de la intervención para el conjunto de palabras.

448 Revista estadounidense de patología del habla y el lenguaje • Vol. 24• 438–459 • Agosto de 2015
Figura 4. Múltiples líneas de base en los conjuntos de palabras para el Niño 4. La línea de fase indica el comienzo de la intervención para el conjunto de palabras.

Brady y col .: Investigando una intervención multimodal 449

 Figura 5. Múltiples líneas de base en conjuntos de palabras para Niño 5. La línea de fase indica el comienzo de la intervención para el conjunto de palabras.
responder es fuerte y consistente. De manera similar, los datos para Niños 2,
3 y 4 muestran aumentos en cuatro conjuntos de palabras diferentes.
Pudimos completar solo dos conjuntos de palabras con el Niño 5, debido a
limitaciones de tiempo, pero el gráfico del Niño 5 muestra una mayor
producción de ambos conjuntos de palabras en comparación con la línea de
base. Además, los datos de las palabras de control mostraron que las
ganancias registradas para los niños de 1 a 5 años fueron específicas de las
palabras objetivo durante la intervención. Las sondas de mantenimiento
mostraron que las producciones de palabras se mantuvieron en niveles
similares a los de las sesiones de intervención finales.
Los datos del Niño 6 se muestran en la Figura 6. Aunque el Niño 6 no
cumplió con el criterio para ninguno de los conjuntos de palabras, mostró un
progreso sustancial sobre los niveles de producción de referencia para cada uno de
los tres conjuntos de palabras diferentes. El niño 7 aprendió a decir una de cada
cinco palabras en cada uno de los dos conjuntos. El niño 8 aumentó la producción de
palabras en el grupo 1, aunque no cumplió con el criterio. Los niños 9 y 10 no
mostraron prácticamente ningún progreso y, por lo tanto, interrumpimos la
intervención después de dos series para el Niño 9 y después de una serie para el
Niño 10.
Además de la visualización de datos gráficos, medimos los
cambios de cada niño desde el inicio hasta después del tratamiento.
Calculamos los intervalos de confianza para los tamaños del efecto (Ds)
sobre la base de las diferencias entre el porcentaje medio correcto
durante los últimos 3 días de intervención en comparación con las
medias iniciales. Usamos el método de Odgaard y Fowler (2010) para
calcular el parámetro de no centralidad para los límites superior e
inferior del intervalo de confianza sobre la base de muestras
dependientes.t-valores de prueba. Estos parámetros de no centralidad
se utilizaron luego para calcular el tamaño del efecto superior e inferior.
D para el intervalo de confianza. Esta confianza en el tamaño del efecto
450 Revista estadounidense de patología del habla y el lenguaje • Vol. 24• 438–459 • Agosto de 2015
El intervalo en presentado en la Tabla 2, junto con el número de palabras
diferentes producidas con un criterio de al menos 80% correcto durante los
últimos 3 días de intervención y el número total de sesiones de tratamiento.
Los tamaños de los efectos reflejaron efectos de grandes a muy grandes
para los niños de 1 a 6 años.
Aprendizaje receptivo de palabras
Aunque el enfoque de este estudio fue la producción de palabras
expresivas, también medimos el aprendizaje receptivo de palabras según lo
registrado con el software de comparación computarizado. Las palabras se
consideraron aprendidas en las sondas receptivas si los niños obtuvieron más
del 80% de aciertos durante tres sesiones consecutivas de las sondas
receptivas coincidentes. La Tabla 3 muestra los cambios para el aprendizaje
receptivo de palabras de cada niño. En su mayor parte, los datos receptivos
fueron similares a los datos de palabras expresivas. Es decir, los niños de 1 a 5
años mostraron ganancias positivas y cumplieron con los criterios receptivos
para la mayoría de las palabras aprendidas expresivamente, pero los niños de
6 a 10 años no.
Perfiles de respondedores altos y bajos
Los niños de 1 a 5 años respondieron a la intervención con aumentos
significativos en la producción expresiva de palabras específicas. Nos
referimos a estos niños comorespondedores altos. Como se muestra en las
Tablas 2 y 3, los tamaños del efecto para los respondedores altos fueron
grandes en el rango completo del intervalo de confianza para los datos de la
sonda tanto receptiva como expresiva, con la excepción del Niño 5, cuyo
tamaño del efecto receptivo incluyó 0 en el intervalo de confianza. El grupo de
respuesta baja no cumplió con los criterios de aprendizaje de palabras
expresivas, aunque tres niños mostraron mejoras en
 Figura 6. Múltiples líneas de base en los conjuntos de palabras para Niño 6. La línea de fase indica el comienzo de la intervención para el conjunto de palabras.
produciendo algunas palabras. Los valores del tamaño del efecto para los
respondedores bajos contenían 0 o eran pequeños o moderados dentro del
intervalo de confianza. El niño 6 fue una excepción a esto, con grandes
tamaños de efecto contenidos en el intervalo de confianza completo del 95%
para el lenguaje expresivo.
Revisamos las puntuaciones de cada participante que se
recopilaron antes de la línea de base (ver Tabla 1) para determinar si
había diferencias en las puntuaciones de los niños que respondieron de
forma alta versus baja a nuestro paquete de intervención. Los niños que
respondieron mejor a nuestra intervención (niños 1 a 5) obtuvieron
puntuaciones más altas en el PPVT-4, lo que indica mejores vocabularios
receptivos. Además, también obtuvieron puntuaciones más altas en el
CCS, con los que respondieron con un promedio de 9,75 y un promedio
de 8 con los que respondieron poco, lo que indica una comunicación
prelingüística más avanzada en los que respondieron con más
frecuencia. Esta puntuación CCS más alta refleja un uso más frecuente
de gestos comunicativos y / o vocalizaciones durante la interacción con
guión. Los puntajes generales de imitación no fueron obviamente
diferentes entre los niños, un hallazgo similar al de Rogers et al.
(2012). Sin embargo, cuando miramos solo la imitación para oral,
habilidades vocales y verbales, vimos puntuaciones más altas para los
respondedores altos, con una media de 7,6, mientras que los
respondedores bajos tenían una media de 3,0. También revisamos el
número de consonantes diferentes registradas con el sistema de
registro LENA antes de la intervención como una posible variable
diferenciadora entre respondedores altos y bajos. El número medio de
consonantes fue 14,0 para los de alta respuesta y 11,8 para los de baja
respuesta, lo que sugiere una posible relación. Por lo tanto, los niños
con alta respuesta obtuvieron puntuaciones relativamente mejores en
vocabulario receptivo, comunicación prelingüística, imitación vocal /
verbal y repertorios de consonantes. Sin embargo, estas observaciones
son meramente sugerentes, debido a los pequeños tamaños de muestra.
Discusión
Los resultados de esta investigación piloto indican que los niños
con vocabularios expresivos limitados aprendieron a decir nuevas
palabras con un paquete de intervención multimodal que combinaba
AAC y práctica de sonido del habla para conjuntos de palabras
determinados individualmente. Sonda de mantenimiento y control
Brady y col .: Investigando una intervención multimodal 451
 Figura 7. Múltiples líneas de base en los conjuntos de palabras para Niño 7. La línea de fase indica el comienzo de la intervención para el conjunto de palabras.
Los datos indicaron que las respuestas se mantuvieron y
eran específicas del vocabulario específico para los cuatro
niños para los que se recopilaron estos datos. Dado que
todos los participantes tenían un vocabulario expresivo
limitado al inicio de la intervención y tenían entre 6 y 11
años, los avances logrados por los cinco respondedores de
alta respuesta son impresionantes. Actualmente, la práctica
clínica predominante para los niños con este perfil es
abandonar los esfuerzos para aumentar la producción del
habla. Además, hay poca literatura de investigación que
contraindique esta práctica. Nuestros resultados indican
que una intervención que se centra en el habla más AAC
puede tener resultados positivos en el habla para niños en
edad escolar con autismo y vocabularios expresivos
limitados. Dado que se trataba de una intervención a
relativamente corto plazo,
Hasta donde sabemos, este estudio fue también el primer
intento reportado de aplicar los principios de probabilidad fonotáctica y
densidad de vecindario a una intervención de aprendizaje de palabras
para niños con discapacidades intelectuales y vocabularios expresivos
limitados. El vocabulario al que se dirige este enfoque puede haber sido
más fácil de aprender a producir que otros vocabularios, debido a estos
principios de aprendizaje de palabras. El enfoque que usamos puede
facilitar el aprendizaje inicial de palabras que puede ayudar a construir
una base para el vocabulario hablado funcional posterior.
Los tamaños del efecto para los respondedores altos en nuestro
estudio estuvieron en su mayor parte en el rango de alto a muy alto y se
compararon favorablemente con los de otras intervenciones que miden las
ganancias en el uso de palabras por parte de niños más pequeños con
autismo. Por ejemplo, Rogers et al. (2012) reportó unD
de .84 para comprensión de vocabulario y un D de .57 para la
producción de vocabulario para los niños que participaron en
452 Revista estadounidense de patología del habla y el lenguaje • Vol. 24• 438–459 • Agosto de 2015
su intervención ESDM. Kasari y col. (2014) informaron tamaños
del efecto entre 0,21 y 0,62 en diferentes medidas de
comunicación expresiva para su grupo que experimentó un
tratamiento combinado de JASPER y SGD, en comparación con
un grupo de tratamiento con solo JASPER (sin SGD). Por lo
tanto, nuestra intervención multimodal que incluye la práctica
intensiva de los sonidos del habla parece ser efectiva para al
menos algunos niños que han pasado del rango de edad
preescolar. El énfasis específico en la producción de sonidos del
habla difiere de la mayoría de las intervenciones que se han
utilizado con niños en edad preescolar (p. Ej., Dawson et al.,
2010; Goods et al., 2013). No se sabe si la práctica adicional del
sonido del habla fue un ingrediente clave de la intervención,
porque todos los niños experimentaron este componente (y
todos los componentes). Se necesitan investigaciones futuras
para examinar cómo los diferentes componentes,
Sin embargo, nuestros resultados no fueron tan
positivos para todos los participantes. Cinco de los 10 niños
participantes no cumplieron con nuestro criterio de
producción, lo que indica que no cumplieron con nuestro
criterio de aprendizaje para ningún conjunto de palabras
(respuesta baja). Sin embargo, vale la pena señalar que tres de
estos niños mostraron aumentos en la producción de palabras
sobre los niveles de línea de base, como se indica en las
Figuras 6-8 y la Tabla 2. Quizás intervenciones más largas o
más intensas habrían mejorado la respuesta para estos tres
participantes, y modificaciones tales ya que serían apropiados
para aplicaciones clínicas (fuera de un estudio de
investigación). Además, un análisis más detallado podría
centrarse en comparar las palabras específicas que los niños
aprendieron con las que no aprendieron,
 Figura 8. Múltiples líneas de base en los conjuntos de palabras para Niño 8. La línea de fase indica el comienzo de la intervención para el conjunto de palabras.
Quizás el aspecto más importante del estudio actual es que
proporcionamos resultados tanto para los niños que respondieron como
para los que no respondieron bien a nuestra intervención, junto con
datos sobre algunas características importantes que parecían estar
asociadas con resultados diferenciales. Este tipo de información es
fundamental para diseñar estudios de investigación futuros y, en última
instancia, para la toma de decisiones clínicas (Yoder & Compton, 2004).
Los niños con autismo o síntomas de autismo y repertorios verbales
mínimos presentan a los médicos con varios repertorios de habilidades.
Uno de los objetivos de la investigación de intervención es identificar las
fortalezas y debilidades relativas en áreas que pueden facilitar el
aprendizaje con un enfoque de intervención particular.
Comparamos retrospectivamente las habilidades iniciales de los que
respondieron mucho y de los que respondieron poco en áreas que se han
relacionado con los resultados verbales (lenguaje receptivo, comunicación
prelingüística, imitación, producción de sonidos del habla y comportamiento
adaptativo) porque el enfoque del estudio actual estaba en la producción de
palabras habladas. . Nuestra revisión de las diferencias en las habilidades de
nivel de entrada de los respondedores altos versus los de baja respuesta
sugiere que la intervención puede ser más útil para los niños que tienen
al menos algo de vocabulario receptivo mensurable, utilizan con frecuencia
actos de comunicación intencional, imitan sonidos vocales / verbales y
movimientos orales, y tienen repertorios de consonantes más grandes (tenga
en cuenta que no contamos ni comparamos el tamaño de los repertorios de
vocales en este estudio). Como se discutió en la Introducción, cada una de
estas habilidades se ha relacionado con los resultados del aprendizaje del
lenguaje y, por lo tanto, no es sorprendente que también estuvieran asociadas
con diferentes resultados en nuestro estudio. También es digno de mención
que los niños 1, 2, 3 y 5 tuvieron algunas respuestas correctas (una o dos
palabras) durante las líneas de base, lo que no fue el caso de los de baja
respuesta. Por lo tanto, alguna evidencia inicial de la producción correcta del
habla parece predecir el progreso temprano en una intervención multimodal.
Sin embargo, estas observaciones se basan en tamaños de muestra muy
pequeños, y se necesita la replicación con muestras más grandes de niños
que varían en estas habilidades para hacer determinaciones más sólidas de
las características de los respondedores altos versus los de baja respuesta.
Puede ser útil examinar áreas adicionales, como las habilidades de juego, que
se han relacionado con los resultados de la comunicación en estudios futuros.
Brady y col .: Investigando una intervención multimodal 453
 Figura 9. Múltiples líneas de base en conjuntos de palabras para Niño 9. La línea de fase indica el comienzo de la intervención para el conjunto de palabras.

La identificación de los niños que responden mejor a los
diferentes tipos de intervenciones podría ayudar a maximizar
los resultados positivos mediante la selección de objetivos
adecuados en función de las necesidades individuales y los
comportamientos de entrada. Por ejemplo, en el estudio actual,
los niños a los que en última instancia describimos como de
baja respuesta a nuestro paquete de intervención podrían
haber logrado más avances en la comunicación en una
intervención que enfatizaba la CAA junto con la comunicación
social prelingüística, sin un enfoque específico en la producción
de sonidos del habla. Además, puede resultar beneficioso
enseñar directamente habilidades que están asociadas con
mejores resultados (por ejemplo, lenguaje receptivo, imitación)
como parte de una intervención de comunicación integral. Sin
embargo,
El estudio actual utilizó un diseño de investigación de un solo tema,
que permitió la revisión de la efectividad en cada niño y la evaluación de
cómo se relacionaban los conjuntos de habilidades individuales
a diferentes resultados. Esto era muy importante, porque si todos los
datos de los niños se hubieran combinado, como en un diseño entre
sujetos, las diferencias en la efectividad relativa entre los niños se
habrían oscurecido. La investigación futura que delinee aún más las
características de los respondedores aumentará la generalidad de los
participantes que son similares en términos de las dimensiones
asociadas con los resultados positivos. Sin embargo, como en todos los
estudios de diseño de un solo sujeto, los resultados solo se pueden
generalizar a los participantes de un estudio dado o individuos que son
muy similares a esos participantes. La información detallada sobre las
habilidades individuales proporciona una base de comparación a la que
los médicos pueden referirse cuando

Figura 10. Múltiples líneas de base en los conjuntos de palabras para Niño 10. La línea de fase indica el comienzo de la intervención para el conjunto de palabras.

454 Revista estadounidense de patología del habla y el lenguaje • Vol. 24• 438–459 • Agosto de 2015
Tabla 2. Resumen de los datos de la sonda expresiva.

Número de palabras Total Promedio % Promedio %

aprendido (solo habla) / tratamiento producción correcta producción correcta
Niño palabras enseñadas sesiones sondas: línea de base sondas — tratamiento IC del 95%

Altos respondedores
1 15/20 36 3,06 52,75 [2,50, 5,96]
2 17/20 62 12,83 73.25 [4.03, 7.88]
3 14/20 63 3,47 65,50 [1,81, 4,80]
4 17/20 55 1.08 79,92 [3,88, 9,49]
5 7/10 18 29,57 77,67 [1,28, 5,58]
Respondedores bajos
6 15/4 66 0,00 30,67 [2.32, 7.30]
7 1/10 29 0,00 10,33 [0,33, 3,57]
8 15/3 60 0,00 17.00 [0,52, 2,97]
9 0/10 31 0,00 0,00 -
10 0/5 15 0,00 0,00 -

Nota. Los guiones indican datos no disponibles. IC = intervalo de confianza.

evaluar el potencial de una determinada intervención para su uso con
sus clientes.
Limitaciones del estudio actual
A los niños de nuestro estudio se les enseñó un conjunto muy
limitado de vocabulario en entornos de enseñanza artificiales, sin
ningún enfoque en el uso generalizado del vocabulario específico en
distintos contextos. Aunque esta es una limitación en términos de
evaluar la efectividad clínica de los resultados de la intervención,
proponemos que nuestros hallazgos se consideren en términos de
prueba de concepto para nuestro paquete de intervención multimodal
único (T. Smith et al., 2007). A partir de nuestros resultados, se justifica
una mayor investigación que incluya medidas de generalización a los
objetivos de comunicación funcional, incluidas mejoras de la
comunicación generalizada al vocabulario no objetivo a través de los
modos de comunicación. Para fines de control experimental, fue
importante en el estudio actual demostrar que
el aprendizaje se limitó al vocabulario específico. Un resultado
deseable para estudios futuros sería la generalización a palabras no
dirigidas además de aprender las palabras enseñadas directamente en
la intervención.
Otra área de investigación futura es determinar el valor de los
componentes individuales del paquete de intervención. Por ejemplo, un
enfoque novedoso que usamos fue seleccionar el vocabulario sobre la
base del repertorio de sonidos del habla actual de un niño y los
principios de probabilidad fonotáctica. Esto se basó en nuestra hipótesis
de que los niños aprenderían a hablar más fácilmente en estas
condiciones. Sin embargo, no probamos directamente esta hipótesis, y
es posible que futuras investigaciones quieran comparar el aprendizaje
de palabras utilizando diferentes criterios para la selección inicial de
vocabulario. En el estudio actual, solo medimos las producciones de
sonido del habla durante la línea de base; Las investigaciones futuras
también pueden volver a medir las producciones de sonido del habla
después de la intervención para determinar si hay una
cambio en esta variable.

Tabla 3. Resumen de los datos de la sonda receptiva.

Número de Total Promedio % Promedio %

palabras aprendidas / tratamiento correcto receptivo correcto receptivo
Niño palabras enseñadasa sesiones sondas: línea de base sondas — tratamiento IC del 95%

Altos respondedores
1 15/20 39 38,71 76,00 [1,26, 3,26]
2 20/20 62 59,00 94,42 [2,40, 5,13]
3 20/20 62 40,68 88,83 [2,46, 4,94]
4 18/20 54 58,57 90,50 [1,26, 3,27]
5 10/10 17 57,14 64,67 [-0,26, 2,70]
Respondedores bajos
6 15/4 66 38,60 54,89 [0.09, 2.03]
7 3/10 29 58,14 41.17 [-2,84, −0,29]
8 15/3 60 56,36 52,89 [-1,25, 0,53]
9 0/10 31 50,00 56,50 [-0,52, 1,82]
10 0/5 11 55,67 46,67 [-2,47, 0,91]

Nota. Los niños 1 y 3 tenían una matriz de tres opciones; El niño 6 tenía tres opciones en la línea de base para la primera serie y una matriz de tres opciones a partir de entonces;
los niños restantes tuvieron una matriz de dos opciones a lo largo del estudio. IC = intervalo de confianza.
aLas palabras aprendidas indica la cantidad de palabras que cumplen con el criterio correcto del 80% en las sondas receptivas.

Brady y col .: Investigando una intervención multimodal 455

 La falta de una medida de autismo consistente fue otra limitación
del estudio actual. Confiamos en los diagnósticos realizados por
agencias externas utilizando una variedad de instrumentos. Por lo tanto,
no pudimos cuantificar la gravedad del autismo en nuestros
participantes. En investigaciones futuras, será importante administrar
una evaluación que pueda reflejar la gravedad del autismo en todos los
participantes, con el fin de determinar el posible papel de la gravedad
en la predicción de resultados diferenciales. Finalmente, los errores del
experimentador descritos en Método fueron limitaciones en el estudio
actual. Específicamente, el error del experimentador resultó en errores
de línea de base para un conjunto de palabras para Niño 1 y Niño 2.
Conclusiones
Los resultados de esta investigación piloto indican que nuestra
intervención multimodal conduce a un aumento de la producción de
palabras habladas para algunos niños en edad escolar con habilidades
verbales mínimas que asisten a programas educativos para niños con
autismo. Se necesitan estudios futuros para describir con mayor
precisión las variables asociadas con los resultados positivos, apuntar al
uso en contextos naturalistas y determinar las contribuciones relativas
de los diferentes componentes de la intervención. En última instancia,
los resultados de esta línea de investigación pueden llevar a un mayor
énfasis en la intervención del habla además de la instrucción AAC para
niños en edad escolar con autismo y habilidades verbales mínimas. Un
enfoque combinado de este tipo parecería óptimo para promover una
comunicación eficaz con el conjunto más amplio posible de socios de
comunicación y en múltiples entornos.
Expresiones de gratitud
Esta investigación fue apoyada por Autism Speaks Grant 7543
(otorgada a Nancy Brady); por los Institutos Nacionales de Salud
Subvenciones R01 HD076903 (otorgado a Nancy Brady) y P30 HD002528
(otorgado a John Colombo); y por la subvención NICHD T32 HD057844
del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano (otorgada a
Kathryn “Kate” Saunders).
Referencias
Asociación Estadounidense de Psiquiatría. (1994). Diagnóstico y estadístico
manual tico de trastornos mentales (4a ed.). Washington,
DC: Autor.
Bellon, ML, Ogletree, BT y Harn, WE (2000). Lectura repetida de libros de
cuentos como intervención del lenguaje para niños con autismo.
Centrarse en el autismo y otras discapacidades del desarrollo,
15, 52–58.
Billstedt, E., Gillberg, IC y Gillberg, C. (2007). Autismo en adultos:
patrones de síntomas y predictores de la primera infancia. Uso de
DISCO en una muestra comunitaria seguida desde la niñez.
The Journal of Child Psychology and Psychiatry, 48, 1102-1110. doi:
10.1111 / j.1469-7610.2007.01774.x
Binger, C. y Light, J. (2007). El efecto del modelado de CAA asistido en la
expresión de mensajes de múltiples símbolos por parte de niños en edad
preescolar que usan CAA.Comunicación aumentativa y alternativa,
23, 30–43. doi: 10.1080 / 07434610600807470
Bondy, AS y Frost, LA (1994). El sistema de comunicación de intercambio de
imágenes.Enfoque en el comportamiento autista, 9 (3), 1–19.
456 Revista estadounidense de patología del habla y el lenguaje • Vol. 24• 438–459 • Agosto de 2015
Bopp, KD y Mirenda, P. (2011). Predictores prelingüísticos del
desarrollo del lenguaje en niños con trastornos del espectro autista
durante cuatro a cinco años.Revista del lenguaje infantil, 38,
485–503. doi: 10.1017 / S0305000910000140
Brady, Carolina del Norte, Fleming, K., Thiemann-Bourque, K., Olswang, L.,
Dowden, P., Saunders, MD y Marquis, J. (2012). Desarrollo de la
escala de complejidad de la comunicación.Revista
Estadounidense de Patología del Habla y el Lenguaje, 21, 16-28.
Brady, NC, Thiemann-Bourque, K., Fleming, K. y Matthews, K.
(2013). Predecir los resultados del lenguaje para los niños que
aprenden la comunicación aumentativa y alternativa: factores
ambientales y del niño.Revista de investigación del habla, el
lenguaje y la audición, 56, 1595-1612.
Byiers, BJ, Reichle, J. y Symons, FJ (2012). Diseño experimental de un solo
sujeto para la práctica basada en la evidencia.Revista Estadounidense de
Patología del Habla y el Lenguaje, 21, 397–414. doi: 10.1044 / 1058-0360
(2012 / 11-0036)
Carr, D.y Felce, J. (2007). Informe breve: Aumento de la producción de
palabras habladas en algunos niños con autismo después de la
enseñanza de PECS a la Fase III.Revista de autismo y trastornos del
desarrollo, 37, 780–787. doi: 10.1007 / s10803-006-0204-0
Charlop-Christy, MH, Carpenter, M., Le, L., LeBlanc, LA y
Kellet, K. (2002). Uso del sistema de comunicación de intercambio
de imágenes (PECS) con niños con autismo: evaluación de la
adquisición de PECS, el habla, la conducta social-comunicativa y la
conducta problemática.Journal of Applied Behavior Analysis, 35,
213–231.
Dawson, G., Rogers, S., Munson, J., Smith, M., Winter, J.,
Greenson, J.,. . . Varley, J. (2010). Ensayo controlado y
aleatorizado de una intervención para niños pequeños con
autismo: The Early Start Denver Model.Pediatría, 125, e17 – e23.
Dollaghan, C. (1985). El niño se encuentra con la palabra: "Mapeo rápido" en niños
en edad preescolar.Revista de investigación del habla y la audición, 28,
449–454.
Dunn, LM y Dunn, DM (2007). El Vocabu de la imagen de Peabody
lary Test — Cuarta edición. San Antonio, TX: The Psychological
Corporation.
Fleury, VP, Miramontez, SH, Hudson, RF y Schwartz,
ES (2014). Promoción de la participación activa en la lectura de libros para
niños en edad preescolar con trastorno del espectro autista: un estudio
preliminar.Terapia y enseñanza del lenguaje infantil, 30, 273–288. doi:
10.1177 / 0265659013514069
Flippin, M., Reszka, S. y Watson, LR (2010). Eficacia del sistema de
comunicación por intercambio de imágenes (PECS) en la
comunicación y el habla para niños con trastornos del espectro
autista: un metaanálisis.Revista Estadounidense de Patología del
Habla y el Lenguaje, 19, 178-195.
Ganz, JB, Earles-Vollrath, TL, Heath, AK, Parker, RI,
Rispoli, MJ y Duran, JB (2012). Un metaanálisis de estudios de investigación
de caso único sobre sistemas de comunicación aumentativos y
alternativos asistidos con personas con trastornos del espectro autista.
Revista de autismo y trastornos del desarrollo, 42,
60–74.
Gathercole, SE, Frankish, CR, Pickering, SJ y Peaker, S.
(1999). Influencias fonotácticas sobre la memoria a corto plazo.Revista de
psicología experimental: aprendizaje, memoria y cognición,
25, 84–95.
Alemán, DJ y Newman, RS (2004). El impacto de los factores léxicos en los
errores de búsqueda de palabras de los niños.Revista de investigación
del habla, el lenguaje y la audición, 47, 624–636. doi: 10.1044 /
1092-4388 (2004/048)
Goldstein, H., Wickstrom, S., Hoyson, M., Jamieson, B. y Odom,
SL (1988). Efectos del entrenamiento del guión sociodramático en la
interacción social y comunicativa.Educación y tratamiento de los
niños, 11, 97-117.
Goods, KS, Ishijima, E., Chang, Y.-C. y Kasari, C. (2013). Intervención
JASPER basada en preescolar en niños con autismo mínimamente
verbal: Pilot RCT.Revista de autismo y trastornos del desarrollo, 43,
1050–1056. doi: 10.1007 / s10803-012-1644-3
Gray, KM, Tonge, BJ y Sweeney, DJ (2008). Uso de la entrevista de
diagnóstico de autismo revisada y el programa de observación de
diagnóstico de autismo con niños pequeños con retraso en el
desarrollo: evaluación de la validez del diagnóstico.Revista de
autismo y trastornos del desarrollo, 38, 657–667. doi: 10.1007 /
s10803-007-0432-y
Hargrave, AC y Sénéchal, M. (2000). Una intervención de lectura de libros
con niños en edad preescolar que tienen vocabularios limitados: los
beneficios de la lectura regular y la lectura dialógica.Early Childhood
Research Quarterly, 15, 75–90. doi: 10.1016 / S0885-2006 (99) 00038-1
Harris, MD y Reichle, J. (2004). El impacto de la estimulación del lenguaje
asistido en la comprensión y producción de símbolos en niños con
discapacidades cognitivas moderadas.Revista Estadounidense de
Patología del Habla y el Lenguaje, 13, 155-167.
Heflin, LJ y Alberto, PA (2001). Establecer un contexto de comportamiento
para el aprendizaje de estudiantes con autismo.Enfoque en el autismo y
otras discapacidades del desarrollo, 16, 93–101.
Kasari, C., Brady, N., Lord, C. y Tager-Flusberg, H. (2013). Evaluación del niño
en edad escolar mínimamente verbal con trastorno del espectro autista.
Investigación sobre el autismo, 6, 479–493.
Kasari, C., Gulsrud, AC, Wong, C., Kwon, S. y Locke, J.
(2010). Intervención de participación conjunta mediada por un cuidador
controlado aleatoriamente para niños pequeños con autismo.Revista de
autismo y trastornos del desarrollo, 40, 1045–1056.
Kasari, C., Kaiser, A., Goods, K., Nietfeld, J., Mathy, P., Landa, R.,
. . . Almirall, D. (2014). Intervenciones de comunicación para mini-
niños con autismo verbalmente verbales: un ensayo aleatorio secuencial
de asignación múltiple. Revista de la Academia Estadounidense de
Psiquiatría Infantil y Adolescente, 53, 635–646.
Kasari, C., Paparella, T., Freeman, S. y Jahromi, LB (2008). Resultado del
lenguaje en el autismo: comparación aleatoria de intervenciones
conjuntas de atención y juego.Revista de Consultoría y Psicología
Clínica, 76, 125-137.
Kashinath, S. (2006). Mejorar el uso de estrategias de enseñanza
generalizadas en las rutinas diarias de los padres de niños con autismo.
Revista de investigación del habla, el lenguaje y la audición, 49, 466–485.
Kazdin, AE (mil novecientos ochenta y dos). Diseños de investigación de caso único: métodos para
ajustes cal y aplicados. Nueva York, NY: Oxford University Press.
King, AM, Hengst, JA y DeThorne, LS (2013). Trastornos graves
del sonido del habla: una intervención multimodal integrada.
Servicios de lenguaje, habla y audición en las escuelas, 44,
195–210.
Lord, C., Risi, S., Lambrecht, L., Cook, E., Levnthal, B., DiLavore,
PAG., . . . Rutter, M. (2000). Programa de observación de diagnóstico de
autismo: genérico: una medida estándar de los déficits sociales y de
comunicación asociados con el espectro del autismo.
Revista de autismo y trastornos del desarrollo, 30, 205–223.
MacRoy-Higgins, M., Schwartz, RG, Shafer, VL y Marton, K.
(2013). Influencia de la probabilidad fonotáctica / densidad de vecindad
en el aprendizaje léxico en hablantes tardíos.Revista Internacional de
Trastornos del Lenguaje y la Comunicación, 48, 188-199. doi: 10.1111 /
j.1460-6984.2012.00198.x
Mirenda, P. y Bopp, KD (2003). “Jugando el juego”: competencia
estratégica en CAA. En JC Light, DR Beukelman y
J. Reichle (Eds.), Competencia comunicativa para las personas que usan
CAA: desde la investigación hasta la práctica efectiva (págs. 401–437).
Baltimore, MD: Brookes.
Mullen, EM (1995). Escalas de Mullen de aprendizaje temprano: edición AGS
ción. Circle Pines, MN: AGS.
Consejo nacional de investigación. (2001). Educar a niños con autismo.
Washington, DC: Prensa de la Academia Nacional.
Newman, RS y alemán, DJ (2005). Efectos de los factores léxicos sobre la
duración de la vida en la denominación oral.Lenguaje y habla, 48, 123-156.
Odgaard, EC y Fowler, RL (2010). Intervalos de confianza para los
tamaños del efecto: cumplimiento e importancia clínica en elRevista
de Consultoría y Psicología Clínica. Revista de Consultoría y
Psicología Clínica, 78,287-297. doi: 10.1037 / a0019294
Odom, SL, Rogers, S., McDougle, CJ, Hume, K. y McGee, G.
(2007). Intervención temprana para niños con trastorno del espectro
autista. En SL Odom, RH Horner, ME Snell y J. Blacher (Eds.),Manual
de discapacidades del desarrollo (págs. 199-223). Nueva York, NY:
Guilford.
Petersen, DB, Gillam, SL, Spencer, T. y Gillam, RB (2010). Los efectos de
la intervención narrativa alfabetizada en niños con deficiencias del
lenguaje de base neurológica: un estudio en etapa temprana.Revista
de investigación del habla, el lenguaje y la audición, 53,
961–981. doi: 10.1044 / 1092-4388 (2009 / 09-0001)
Piquete, E., Pullara, O., O'Grady, J. y Gordon, B. (2009). Adquisición del
habla en personas mayores no verbales con autismo: una revisión de
características, métodos y pronóstico.Neurología cognitiva y
conductual, 22, 1–21.
Pomaville, FM y Kladopoulos, CN (2013). Los efectos de la terapia conductual
del habla en la producción de sonidos del habla en adultos que tienen
implantes cocleares.Revista de investigación del habla, el lenguaje y la
audición, 56, 531–541. doi: 10.1044 / 1092-4388 (2012 / 12-0017)
Poon, KK, Watson, LR, Baranek, GT y Poe, MD (2012). ¿En qué medida las
conductas conjuntas de atención, imitación y juego de objetos en la
infancia predicen la comunicación y el funcionamiento intelectual
posteriores en el TEA?Revista de autismo y trastornos del desarrollo,
42, 1064–1074. doi: 10.1007 / s10803-011-1349-z
Rogers, SJ, Estes, A., Lord, C., Vismara, L., Winter, J.,
Fitzpatrick, A.,. . . Dawson, G. (2012). Efectos de una breve intervención
para padres basada en el modelo Early Start Denver (ESDM) en niños
pequeños en riesgo de trastornos del espectro autista: un ensayo
controlado aleatorio.Revista de la Academia Estadounidense de
Psiquiatría Infantil y Adolescente, 51, 1052–1065.
Rogers, SJ, Hayden, D., Hepburn, S., Charlifue-Smith, R., Hall, T.,
Y Hayes, A. (2006). Enseñar a los niños pequeños no verbales con
autismo a hablar útiles: un estudio piloto del modelo de Denver y
las intervenciones PROMPT.Revista de autismo y trastornos del
desarrollo, 36, 1007–1024.
Rogers, SJ, Hepburn, SL, Stackhouse, T. y Wehner, E. (2003). Rendimiento
de imitación en niños pequeños con autismo y aquellos con otros
trastornos del desarrollo.The Journal of Child Psychology and
Psychiatry, 44, 763–781.
Rollins, PR, Wambacq, I., Dowell, D., Mathews, L. y Reese,
PB (1998). Una técnica de intervención para niños con trastorno del
espectro autista: rutinas de atención conjunta.Revista de trastornos
de la comunicación, 31, 181-193.
Schlosser, RW y Wendt, O. (2008). Efectos de la intervención de
comunicación aumentativa y alternativa en la producción del habla
en niños con autismo: una revisión sistemática.Revista
Estadounidense de Patología del Habla y el Lenguaje, 17, 212–230.
Schopler, E., Reichler, R. y Rochen Renner, B. (1988). Infancia
Escala de valoración del autismo (CARS). Los Ángeles, CA: Western
Psychological Services.
Schwartz, RG, Leonard, LB, Messick, C. y Chapman, K.
(1987). La adquisición de nombres de objetos en niños con discapacidad
específica del lenguaje: contexto de acción y extensión de palabras.
Psicolingüística aplicada, 8, 233–244.
Sennott, S.y Bowker, A. (2009). Autismo, AAC y Proloquo2Go.
SIG 12 Perspectivas sobre comunicación aumentativa y
alternativa, 18, 137-145.
Brady y col .: Investigando una intervención multimodal 457
Sevcik, RA, Romski, MA, Watkins, RV y Deffebach, KP
(1995). Aportación de comunicación aumentada por la pareja adulta para
jóvenes con retraso mental utilizando el Sistema de Lenguaje
Aumentador (SAL).Revista de investigación del habla y la audición,
38, 902–912.
Sherer, MR y Schreibman, L. (2005). Perfiles de comportamiento
individuales y predictores de la efectividad del tratamiento para
niños con autismo.Revista de Consultoría y Psicología Clínica, 73,
525–538. doi: 10.1037 / 0022-006X.73.3.525
Smith, LE, Barker, ET, Seltzer, MM, Abbeduto, L. y
Greenberg, JS (2012). Fenotipo conductual del síndrome de X frágil
en la adolescencia y la edad adulta.Revista estadounidense sobre
discapacidades intelectuales y del desarrollo, 117, 1-17.
Smith, T., Scahill, L., Dawson, G., Guthrie, D., Lord, C., Odom, S.,
. . . Wagner, A. (2007). Diseñar estudios de investigación sobre psico-
intervenciones sociales en el autismo. Revista de autismo y trastornos del
desarrollo, 37, 354–366. doi: 10.1007 / s10803-006-0173-3
Snodgrass, MR, Stoner, JB y Angell, ME (2013). Enseñar vocabulario
básico conceptualmente referenciado para la comunicación
inicial aumentativa y alternativa.Comunicación aumentativa y
alternativa, 29, 322–333. doi: 10.3109 / 07434618.
2013.848932
Snyder-McLean, LK, Solomonson, B., McLean, JE y Sack, S.
(1984). Estructuración de rutinas de acción conjunta: una estrategia
para facilitar el desarrollo de la comunicación y el lenguaje en el
aula.Seminarios de Habla y Lenguaje, 5, 213-228.
Solomon-Rice, PL y Soto, G. (2014). Facilitar el vocabulario en niños pequeños
usando AAC: un estudio preliminar que compara la estimulación enfocada
y la entrada aumentada.Trastornos de la comunicación trimestralmente,
35, 204–215. doi: 10.1177 / 1525740114522856
Soto, G. y Dukhovny, E. (2008). El efecto de la lectura de libros
compartidos en la adquisición de vocabulario expresivo de un niño
de 7 años que usa AAC.Seminarios de Habla y Lenguaje, 29,
133-145.
Gorrión, SS, Cicchetti, DV y Balla, DA (2005). Vineland
Escalas de comportamiento adaptativo, segunda edición. San Antonio, TX:
Pearson.
Storkel, HL (2001). Aprendizaje de nuevas palabras: probabilidad fonotáctica
en el desarrollo del lenguaje.Revista de investigación del habla, el
lenguaje y la audición, 44, 1321-1337.
Storkel, HL (2013). Un corpus de palabras reales y no palabras consonante-
vocal-consonante: Comparación de probabilidad fonotáctica, densidad de
vecindad y edad de adquisición de consonante.
Métodos de investigación del comportamiento, 45, 1159-1167. doi: 10.3758 /
s13428-012-0309-7
Storkel, HL y Hoover, JR (2010). Una calculadora en línea para calcular la
probabilidad fonotáctica y la densidad del vecindario sobre la base de los corpus
de niños del inglés estadounidense hablado.Métodos de investigación del
comportamiento, 42, 497–506.
Storkel, HL, Maekawa, J. y Hoover, JR (2010). Diferenciar los efectos
de la probabilidad fonotáctica y la densidad del vecindario en la
comprensión y producción de vocabulario: una comparación de
niños en edad preescolar con versus sin fonología
458 Revista estadounidense de patología del habla y el lenguaje • Vol. 24• 438–459 • Agosto de 2015
retrasos. Revista de investigación del habla, el lenguaje y la audición,
53, 933–949. doi: 10.1044 / 1092-4388 (2009 / 09-0075)
Thiemann-Bourque, KS, Brady, NC y Fleming, KK (2012). Juego
simbólico de niños en edad preescolar con graves problemas
de comunicación con autismo y otros retrasos en el desarrollo:
más similitudes que diferencias.Revista de autismo y
trastornos del desarrollo, 42, 863–873. doi: 10.1007 /
s10803-011-1317-7
Thiemann-Bourque, K., Warren, S. y Brady, N. (2011, marzo / abril).
Mapeo automático de los comportamientos vocales y el entorno de
aprendizaje de idiomas de los niños pequeños con síndrome de
Down [Panel: Lo que podemos aprender al contar palabras:
Aplicaciones e implicaciones de la medición automática de
entornos naturales]. Presentado en la Reunión Bienal de la
Sociedad para la Investigación en Desarrollo Infantil, Montreal,
Quebec, Canadá.
Thomson, JM, Richardson, U. y Goswami, U. (2005). Barrios de
similitud fonológica y memoria a corto plazo de los niños:
desarrollo típico y dislexia.Memoria y cognición, 33, 1210–
1219. doi: 10.3758 / BF03193223
Thurm, A., Lord, C., Lee, L.-C. y Newschaffer, C. (2007). Predictores de la
adquisición del lenguaje en niños en edad preescolar con trastornos
del espectro autista.Revista de autismo y trastornos del desarrollo,
37, 1721-1734.
Toth, K., Munson, J., Meltzoff, AN y Dawson, G. (2006). Predictores
tempranos del desarrollo de la comunicación en niños pequeños con
trastorno del espectro autista: atención conjunta, imitación y juego
con juguetes.Revista de autismo y trastornos del desarrollo, 36,
993–1005. doi: 10.1007 / s10803-006-0137-7
Vihman, MM, DePaolis, RA y Keren-Portnoy, T. (2014). El papel de la
producción en el aprendizaje de palabras infantil.Aprendizaje de
idiomas, 64 (Supl. 2), 121-140. doi: 10.1111 / lang.12058
Vismara, LA, Colombi, C. y Rogers, SJ (2009). ¿Puede una hora de
terapia a la semana producir cambios duraderos en los niños
pequeños con autismo?Autismo, 13, 93-115.
Vivanti, G., Dissanayake, C., Zierhut, C., Rogers, SJ y Victorian
Equipo ASELCC. (2013). Informe breve: Predictores de resultados en el
modelo de Early Start Denver entregados en un entorno grupal.
Revista de autismo y trastornos del desarrollo, 43, 1717-1724. doi:
10.1007 / s10803-012-1705-7
Warren, Z., McPheeters, ML, Sathe, N., Foss-Feig, JH,
Glasser, A. y Veenstra-VanderWeele, J. (2011). Una revisión sistemática de
la intervención intensiva temprana para los trastornos del espectro autista.
Pediatría, 127, e1303 – e1311. doi: 10.1542 / peds.2011-0426
Whitehurst, GJ, Falco, FL, Lonigan, CJ, Fischel, JE,
DeBaryshe, BD, Valdez-Menchaca, MC y Caulfield, M.
(1988). Acelerar el desarrollo del lenguaje a través de la lectura de
libros ilustrados.Psicología del desarrollo, 24 años, 552–559.
Yoder, P. y Compton, D. (2004). Identificación de predictores de la respuesta
al tratamiento.Revisiones de investigaciones sobre retraso mental y
discapacidades del desarrollo, 10, 162-168. doi: 10.1002 / mrdd.20013
Apéndice
Listas de palabras para cada participante

Niño 1
Serie 1: guante, gorra, yema, diez, alfiler
Conjunto 2: olla, hombres, golpe, recoger, tonelada

Conjunto 3: muerto, bolígrafo, dólar, conocido, poco

Conjunto 4: caliente, patada, guante, bronceado, escondido

Niño 2
Serie 1: bolsa, cabeza, melena, garrapata, sentarse
Conjunto 2: brote, mojado, muelle, cantar, aleta

Conjunto 3: caliente, bollo, patada, almohadilla, asiento

Conjunto 4: jamón, pino, loco, enfermo, cuna

Niño 3
Serie 1: murciélago, cabeza, melena, garrapata, cantar
Conjunto 2: bollo, loco, asiento, vino, patada
Conjunto 3: ganar, papá, rey, conocido, coca
Conjunto 4: brote, mojado, gato, muelle, bronceado

Niño 4
Serie 1: coca cola, ganar, papá, autobús, se reunió
Conjunto 2: agujero, moño, patada, almohadilla, asiento

Conjunto 3: amigo, mojado, atracar, cantar, divertido

Conjunto 4: bolsa, cabeza, melena, sentarse, garrapata

Niño 5
Serie 1: bolsa, cabeza, melena, garrapata, sentarse
Conjunto 2: amigo, mojado, atracar, cantar, divertido

Niño 6
Serie 1: murciélago, hecho, cabeza, garrapata, melena

Conjunto 2: dólar, equipo, tenía, diez, hombre

Conjunto 3: espalda, mojado, abrigo, punto, estaño

Niño 7
Serie 1: pan, guante, brote, cantar, nueve
Conjunto 2: bang, papá, sol, conocido, pasar

Niño 8
Serie 1: bolígrafo, papá, rey, conocido, coca
Conjunto 2: murciélago, divertido, garrapata, melena, dijo

Conjunto 3: pasar, cantar, hojalata, abrigo, abanico

Niño 9
Serie 1: bolsa, hecho, melena, mosquito, cabeza
Conjunto 2: caliente, guante, explosión, papá, ganar

Niño 10
Serie 1: bang, papá, policía, elegir, ganar

Brady y col .: Investigando una intervención multimodal 459

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