F1.A1.LM5.

PP 23/11/2020
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Versión 4 Página 1 de 2
FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO Clasificación de la Información:
Pública

Nombres y apellidos del agente educativo o madre comunitaria: Fecha: Nombre de Unidad de Servicio (UDS): Código Unidad de Servicio (UDS):
Myriam Florez 26 de Noviembre del 2020 CDI Horas Felices

I. DATOS USUARIO II. DATOS PERSONA QUE ATIENDE EL ACOMPAÑAMIENTO III. DATOS DEL ACOMPAÑAMIENTO REALIZADO IV. CARACTERIZACIÓN DEL HOGAR V. ESQUEMA DE VACUNACIÓN

18. ¿Durante el período de

17. ¿El usuario cuenta
aislamiento preventivo, ha acudido 19. En caso que la respuesta
15. Acceso a con el carné de
8. Hora 10. Llamada 16. Acceso a a los servicios de salud para la anterior sea “NO” , indague
No. 1. Número de 3. Tipo de documento 6. Tipo de Acompañamiento 9. Hora final 11. # Total de 12. # de niñas y 13. # de mujeres 14. # de agua para vacunas actualizado,
4. Numero de inicio Exitosa frutas y verduras aplicación del esquema de ¿Por qué no ha asistido a la 19.1 En caso de selecciona en
documento del 2. Nombre usuario(a) 5. Nombres y apellidos 7. Teléfono personas en el niños de 0 a 5 gestantes en el personas cocinar o tomar según su edad o la pregunta anterior " 7. Otro",
documento vacunación de niñas, niños o cita de vacunación?
usuario(a) hogar años Hogar mayores de 60 período gestacional? mencione cual.
mujeres gestantes?

Opción múltiple, ver Opción múltiple, ver opciones SI / NO / NO SI / NO / NO Opción múltiple, ver opciones en
hh:mm hh:mm SI / NO SI / NO SI / NO
opciones en instructivo en instructivo APLICA APLICA instructivo
el niño no asistio al servicio de
1 1.062.405.504 Luisa Fernanda Gamarra López 2. Cédula ciudadanía 1'62394870 Fabiola Lopez 2. Telefónico seguimiento 304 3865876 08:00:00 AM 08:20:00 AM SI 6 1 0 2 SI SI SI NO 7. Otro vacunacion porque cuenta con todas las
vacunas necesarias
el niño no asistio al servicio de
2 1.198.466.319 Juan Daniel Arzuaga Gómez 2. Cédula ciudadanía 1.002.995.515 Angie Gomez 2. Telefónico seguimiento 304 3386248 08:20:00 AM 08:40:00 AM SI 2 2 0 0 SI SI SI NO 7. Otro vacunacion porque cuenta con todas las
vacunas necesarias
el niño no asistio al servicio de
3 1.062.405.555 María Victorias Rojas Martínez 2. Cédula ciudadanía 1.062.401.225 Rosa Martinez 2. Telefónico seguimiento 304 3740017 09:40:00 AM 09:00:00 AM SI 4 1 0 0 SI SI SI NO 7. Otro vacunacion porque cuenta con todas las
vacunas necesarias
el niño no asistio al servicio de
4 1.062.405.472 Luis David Araujo Rojas 2. Cédula ciudadanía 1.085.046.136 Geomaris Rojas 2. Telefónico seguimiento 314 3036936 09:00:00 AM 09:20:00 AM SI 5 3 0 0 SI SI SI NO 7. Otro vacunacion porque cuenta con todas las
vacunas necesarias
el niño no asistio al servicio de
5 1.066.301.282 Luciana Andrea Zuleta 2. Cédula ciudadanía 1.062.394.474 Diana Mendoza 2. Telefónico seguimiento 321 2746093 09:20:00 AM 09:40:00 AM SI 3 1 0 0 SI SI SI NO 7. Otro vacunacion porque cuenta con todas las
vacunas necesarias

6 hh:mm hh:mm

7 hh:mm hh:mm

8 hh:mm hh:mm

9 hh:mm hh:mm

10 hh:mm hh:mm

11 hh:mm hh:mm

12 hh:mm hh:mm

13 hh:mm hh:mm

14 hh:mm hh:mm

15 hh:mm hh:mm

16 hh:mm hh:mm

17 hh:mm hh:mm

18 hh:mm hh:mm

19 hh:mm hh:mm

20 hh:mm hh:mm

21 hh:mm hh:mm

22 hh:mm hh:mm

23 hh:mm hh:mm

24 hh:mm hh:mm

25 hh:mm hh:mm

Myriam Florez

Firma del agente educativo

Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
 F1.A1.LM5.PP 24/11/2020
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Versión 4 Página 2 de 2
FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO Clasificación de la Información:
Pública

VI. IDENTIFICACIÓN DE NOVEDADES VII. CIERRE DEL ACOMPAÑAMIENTO

23. Novedad 2. (Alertas 24. Novedad 3. (Presuntas 25. Novedad 4. (Prefiere estar quieto 26. Novedad 5. (Hábitos alimentarios 27. Novedad 6. (Hábitos alimentarios 28. Novedad 7. (Sintomas 29. Novedad 8. (Hábitos alimentarios 30. Novedad 9. (Sintomas 33. Fecha y hora siguiente llamada
No. 20.Número personas con 22. Novedad 1. (Alertas sociales)
21.Número de personas aisladas emocionales) situaciones de violencia en el hogar) a jugar) – consumo) – horarios) gastrointestinales) – consumo de alimentos) respiratorios) 32. Indique los números de las
síntomas de enfermedades 31. Otras novedades y observaciones
o bajo cuidado médico prácticas trabajadas
respiratorias en el hogar

SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA dd/mm/aaaa hh:mm

1 0 0 NO NO NO NO NO NO NO NO NO 0 13.18 02 12 2020 08:00:00 AM

2 0 0 NO NO NO NO NO NO NO NO NO 0 13.18 02 12 2020 08:20:00 AM

3 0 0 NO NO NO NO NO NO NO NO NO 0 13.18 02 12 2020 08:40:00 AM

4 0 0 NO NO NO NO NO NO NO NO NO 0 13.18 02 12 2020 09:00:00 AM

5 0 0 NO NO NO NO NO NO NO NO NO 0 13.18 02 12 2020 08:20:00 AM

6 dd/mm/aaaa hh:mm

7 dd/mm/aaaa hh:mm

8 dd/mm/aaaa hh:mm

9 dd/mm/aaaa hh:mm

10 dd/mm/aaaa hh:mm

11 dd/mm/aaaa hh:mm

12 dd/mm/aaaa hh:mm

13 dd/mm/aaaa hh:mm

14 dd/mm/aaaa hh:mm

15 dd/mm/aaaa hh:mm

16 dd/mm/aaaa hh:mm

17 dd/mm/aaaa hh:mm

18 dd/mm/aaaa hh:mm

19 dd/mm/aaaa hh:mm

20 dd/mm/aaaa hh:mm

21 dd/mm/aaaa hh:mm

22 dd/mm/aaaa hh:mm

23 dd/mm/aaaa hh:mm

24 dd/mm/aaaa hh:mm

25 dd/mm/aaaa hh:mm

Myriam Florez

Firma del agente educativo

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