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El Colegio Americano de
Obstetras y Ginecólogos
MÉDICOS DE SALUD PARA MUJERES

BALA DE PRÁCTICA EN
pautas de manejo clínico para obstetra-ginecólogos

norteocre oscuro 175, Ddiciembre 2016 (Reemplaza el Boletín de Práctica 101, febrero de 2009,
y Opinión del Comité 297, agosto de 2004)

Ultrasonido en el embarazo
La ecografía obstétrica es una parte importante y común de la atención obstétrica en los Estados Unidos. El propósito de este
documento es presentar información y evidencia sobre la metodología, las indicaciones, los beneficios y los riesgos asociados con la
ecografía obstétrica en situaciones clínicas específicas. Partes de este Boletín de práctica se desarrollaron a partir de documentos en
colaboración con el Colegio Estadounidense de Radiología y el Instituto Estadounidense de Ultrasonido en Medicina (1, 2).

Fondo para revisión posterior. Para garantizar que el equipo de ultrasonido

esté funcionando a un nivel óptimo y seguro, se debe realizar un
Instrumentación servicio regular según lo recomendado por el fabricante.

Los exámenes de ultrasonido obstétrico se realizan con un abordaje

transabdominal, transvaginal o transperineal. La ecografía en tiempo real
es necesaria para confirmar la viabilidad fetal mediante la observación de
la actividad cardíaca y el movimiento fetal activo. La elección de la
frecuencia del transductor es un compromiso entre la penetración del haz
y la resolución. Las frecuencias más bajas proporcionan una mejor
penetración pero a expensas de la resolución. La selección del transductor
adecuado se basa en la situación clínica; sin embargo, con equipos
modernos, los transductores abdominales generalmente permiten una
penetración suficiente en la mayoría de los pacientes al tiempo que
brindan una resolución adecuada. Durante las primeras etapas del
embarazo, un transductor abdominal con una frecuencia de 5 MHz o un
transductor transvaginal con una frecuencia de 5 a 10 MHz o superior
generalmente proporciona una muy buena resolución al tiempo que
permite una penetración adecuada. Puede ser necesario un transductor
de frecuencia más baja para proporcionar una penetración adecuada para
las imágenes abdominales más adelante en el embarazo o en una
paciente obesa. Las imágenes deben archivarse y ser de fácil acceso.
Tipos de exámenes
El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos,
el Colegio Estadounidense de Radiología, el Instituto
Estadounidense de Ultrasonido en Medicina, el Instituto
Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano, la
Sociedad de Medicina Materno-Fetal y la Sociedad de
Radiólogos en Ultrasonido han adoptado la siguiente
terminología uniforme para la realización de la ecografía
en el segundo y tercer trimestre: estándar, limitada y
especializada (1–3).
Examen estándar
Un examen de ultrasonido obstétrico estándar incluye una
evaluación de la presentación y el número fetal, el volumen de
líquido amniótico, la actividad cardíaca, la posición de la placenta, la
biometría fetal y un examen anatómico. El cuello uterino y los anexos
maternos deben examinarse según sea clínicamente apropiado y
cuando sea técnicamente posible.

Boletines del Comité de Práctica — Obstetricia e Instituto Americano de Ultrasonido en Medicina. Este Boletín de Práctica fue desarrollado por el Comité de
Boletines de Práctica - Obstetricia del Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos y el Instituto Estadounidense de Ultrasonido en Medicina en colaboración con
Lynn L. Simpson, MD.

La información está diseñada para ayudar a los médicos a tomar decisiones sobre la atención obstétrica y ginecológica adecuada. Estas pautas no deben interpretarse como dictando

un curso de tratamiento o procedimiento exclusivo. Las variaciones en la práctica pueden estar justificadas en función de las necesidades del paciente individual, los recursos y las

limitaciones exclusivas de la institución o el tipo de práctica.

 Los componentes necesarios de la anatomía fetal en un Examen limitado
examen estándar se enumeran en Caja 1 y comúnmente se
Se realiza un examen limitado cuando una pregunta específica
puede obtener después de aproximadamente 18 semanas de
requiere investigación. No reemplaza un examen estándar. Por
gestación, aunque es posible documentar las estructuras
ejemplo, se podría realizar un examen limitado en el segundo
normales antes de este tiempo. A veces, las estructuras pueden
trimestre o el tercer trimestre para confirmar la actividad cardíaca
ser difíciles de visualizar debido al tamaño, la posición y el
fetal en una paciente que experimenta sangrado vaginal o confirmar
movimiento del feto; cicatrices abdominales maternas;
la ubicación de la placenta o para establecer la presentación fetal en
aumento del grosor de la pared abdominal materna; y volumen
una paciente en trabajo de parto. También se puede realizar un
reducido de líquido amniótico. Cuando las limitaciones técnicas
examen limitado en cualquier trimestre para estimar el volumen de
dan como resultado imágenes subóptimas, la naturaleza de las
líquido amniótico, evaluar el cuello uterino o evaluar la viabilidad
limitaciones debe documentarse en el informe; debe
embrionaria o fetal.
considerarse un examen de seguimiento.

Examen especializado
Cuadro 1. Elementos esenciales del Los componentes del examen especializado son más
examen estándar de la anatomía fetal ^ extensos que los de un examen ecográfico estándar y se
determinan caso por caso. También conocido como examen
Cabeza, cara y cuello * de ultrasonido "detallado", "dirigido" o "76811", el examen
Ventrículos cerebrales anatómico especializado se realiza cuando existe un mayor
laterales Plexo coroideo riesgo de una anomalía según la historia clínica, las
anomalías de laboratorio o los resultados del examen
Hoz de la línea media
limitado. o el examen estándar (4). Otros exámenes
Cavum septum pellucidi
especializados incluyen ecografía Doppler fetal, perfil
Cerebelo biofísico, ecocardiografía fetal o mediciones biométricas
Cisterna magna adicionales. Los exámenes especializados son realizados
Labio superior
por un operador con capacitación formal en esta área (4).
Las indicaciones para exámenes especializados también
Pecho
incluyen la posibilidad de restricción del crecimiento fetal y
Corazón
gestación multifetal (5, 6).
Vista de cuatro cámaras

Tractos de salida del ventrículo derecho e izquierdo

Examen de ultrasonido del primer trimestre
Indicaciones Se realiza un examen de ultrasonido del primer
Abdomen
trimestre antes de las 14 0/7 semanas de gestación. Algunas
Estómago (presencia, tamaño y sitio)
indicaciones para realizar exámenes de ultrasonido en el primer
Riñones trimestre se enumeran enRecuadro 2.
Vejiga urinaria
Parámetros de imagen. Se puede realizar un examen de
Lugar de inserción del cordón umbilical en el abdomen fetal ultrasonido por vía transabdominal o transvaginal. Si un
Número de vaso del cordón umbilical examen transabdominal no es concluyente, se recomienda
una gammagrafía transvaginal o transperineal. Los
Columna vertebral
siguientes factores deben tenerse en cuenta durante el
Columna cervical, torácica, lumbar y sacra
examen.
Extremidades El útero, incluido el cuello uterino, y los anexos deben
Piernas y brazos evaluarse para detectar la presencia de un saco gestacional y
cualquier patología anexial. Si se ve un saco gestacional, se
Sexo fetal
debe documentar su ubicación. Se debe evaluar el saco
En gestaciones múltiples y cuando esté médicamente indicado
gestacional para detectar la presencia o ausencia de saco
* Una medición del pliegue nucal puede ser útil durante un intervalo de edad vitelino o embrión, y se debe documentar la longitud corona-
gestacional específico para evaluar el riesgo de aneuploidía. rabadilla del embrión. La longitud de la coronilla y la rabadilla
Datos del Colegio Americano de Radiología. ACR-ACOG-AIUM-SRU
es un indicador más preciso de la edad gestacional (menstrual)
Parámetro de práctica para la realización de ecografías obstétricas.
ACR, Radiología diagnóstica: parámetros prácticos y estándares que el diámetro medio del saco gestacional. No se recomiendan
técnicos de la ecografía, 2013. Enmendado en 2014. las mediciones del diámetro medio del saco para estimar la
fecha de vencimiento (7). Sin embargo, la media gestacional

2 Boletín de práctica No. 175

El diámetro del saco se puede registrar cuando no se identifica
un embrión. Se debe tener precaución al diagnosticar
presuntamente un saco gestacional en ausencia de un embrión
o saco vitelino definido. Sin estos hallazgos, una colección de
líquido intrauterino podría representar un saco
pseudogestacional asociado con un embarazo ectópico.
Debe notificarse la presencia o ausencia de actividad
cardíaca. Los criterios para diagnosticar la inviabilidad al
comienzo del embarazo se han revisado para reducir los
resultados falsos positivos (8). Un embrión debe ser visible
mediante ecografía transvaginal con un diámetro medio del
saco gestacional de 25 mm o más. Con los exámenes de
ultrasonido transvaginal, se debe observar el movimiento
cardíaco cuando el embrión mide 7 mm o más de longitud. Si se
observa un embrión de menos de 7 mm de longitud sin
actividad cardíaca, es posible que se necesite un examen
ecográfico posterior en un momento posterior para evaluar la
presencia o ausencia de actividad cardíaca. Se debe informar el
número fetal. La amnionicidad y la corionicidad deben
documentarse, en la medida de lo posible, para todas las
gestaciones múltiples. La anatomía embrionaria o fetal debe
evaluarse según sea apropiado para la edad gestacional.
Recuadro 2. Indicaciones para el primer trimestre
Ecografía ^
Las indicaciones para la ecografía del primer trimestre
incluyen, entre otras, las siguientes:
• Para confirmar la presencia de un embarazo
intrauterino
• Para evaluar una sospecha de embarazo ectópico
• Para evaluar el sangrado vaginal
• Para evaluar el dolor pélvico
• Para estimar la edad gestacional
• Para diagnosticar o evaluar gestaciones múltiples
• Para confirmar la actividad cardíaca
• Como complemento del muestreo de vellosidades coriónicas,
transferencia de embriones o localización y extracción de un
dispositivo intrauterino
• Para evaluar ciertas anomalías fetales, como la
anencefalia, en pacientes de alto riesgo.
• Para evaluar masas pélvicas o anexiales maternas o
anomalías uterinas.
• Para detectar aneuploidía fetal
• Para evaluar sospecha de mola hidatiforme
Datos del Colegio Americano de Radiología. ACR-ACOG-AIUM-SRU
Parámetro de práctica para la realización de ecografías obstétricas.
ACR, Radiología diagnóstica: parámetros prácticos y estándares
técnicos de la ecografía, 2013. Enmendado en 2014.
Boletín de práctica No. 175
Examen de ultrasonido del segundo y tercer
trimestre
Indicaciones La ecografía puede ser beneficiosa en muchas
situaciones en el segundo y tercer trimestre. Las indicaciones
para la ecografía del segundo y tercer trimestre se enumeran en
Recuadro 3.
Parámetros de imagen para un examen fetal estándar.
La ecografía transabdominal generalmente se usa
para evaluar el embarazo en el segundo y tercer
trimestre, y se agrega una ecografía transvaginal
según sea necesario. Si un examen
transabdominal no es concluyente, se recomienda
una gammagrafía transvaginal o transperineal.
Esto puede ser especialmente útil para obtener
imágenes de las estructuras del cerebro fetal
cuando la cabeza se encuentra profundamente
dentro de la pelvis materna o cuando una
placenta baja está oscurecida por sombras. Se
debe informar la actividad cardíaca fetal, el
número fetal y la presentación fetal. Se debe
informar cualquier frecuencia o ritmo cardíaco
anormal. Un hallazgo anormal en la ecografía del
segundo trimestre que identifica una anomalía
congénita importante aumenta significativamente
el riesgo de anomalía genética y justifica más
asesoramiento, incluida la discusión de varias
estrategias de pruebas prenatales.
La ecografía puede detectar anomalías en el volumen de
líquido amniótico. Se debe informar una estimación del
volumen de líquido amniótico. Aunque es aceptable que los
examinadores experimentados estimen cualitativamente el
volumen de líquido amniótico, también se han descrito
métodos semicuantitativos para este propósito (p. Ej., Índice de
líquido amniótico [AFI] y bolsa única más profunda) y se
prefieren debido a su reproducibilidad.
Se debe registrar la ubicación, el aspecto y la relación de la
placenta con el orificio cervical interno. Se reconoce que la
posición aparente de la placenta al principio del embarazo
puede no correlacionarse con su ubicación en el momento del
parto. Por lo tanto, si se sospecha una placenta baja o placenta
previa al principio de la gestación, está indicada la verificación
en el tercer trimestre mediante ecografía repetida. Si se
encuentra una placenta previa anterior o placenta baja en un
paciente con un parto por cesárea anterior, se debe considerar
la posibilidad de una implantación anormal, incluida la placenta
accreta.
Las vistas transabdominales, transvaginales o
transperineales pueden ser útiles para evaluar la longitud
cervical o visualizar el orificio cervical interno y su relación
3
a la placenta. Se debe considerar la ecografía
transvaginal o transperineal si el cuello uterino
parece acortado.
Recuadro 3. Indicaciones de la ecografía
del segundo y tercer trimestre ^
Las indicaciones para la ecografía del segundo y tercer
trimestre incluyen, entre otras, las siguientes:
• Detección de anomalías fetales
• Evaluación de la anatomía fetal
• Estimación de la edad gestacional
• Evaluación del crecimiento fetal
• Evaluación del sangrado vaginal
• Evaluación del dolor abdominal o pélvico
• Evaluación de insuficiencia cervical
• Determinación de la presentación fetal
• Evaluación de sospecha de gestación múltiple
• Adjunto a la amniocentesis u otro procedimiento
• Evaluación de una discrepancia significativa entre el
tamaño uterino y las fechas clínicas
• Evaluación de una masa pélvica
• Evaluación de una sospecha de mola hidatiforme
• Adjunto a la colocación de cerclaje cervical
• Sospecha de embarazo ectópico
• Sospecha de muerte fetal
• Sospecha de anomalías uterinas
• Evaluación del bienestar fetal
• Sospecha de anomalías en el líquido amniótico
• Sospecha de desprendimiento de placenta
• Adjunto a la versión cefálica externa
• Evaluación de rotura de membranas antes del trabajo de parto o trabajo de
parto prematuro
• Evaluación de marcadores bioquímicos anormales
• Evaluación de seguimiento de una anomalía fetal
• Evaluación de seguimiento de la ubicación de la placenta por
sospecha de placenta previa
• Historia de anomalía congénita previa
• Evaluación de la condición fetal en inscritos tardíos para
atención prenatal
• Evaluación de hallazgos que puedan aumentar el riesgo de
aneuploidía
Datos del Colegio Americano de Radiología. ACR-ACOG-AIUM-SRU
Parámetro de práctica para la realización de ecografías obstétricas.
ACR, Radiología diagnóstica: parámetros prácticos y estándares
técnicos de la ecografía, 2013. Enmendado en 2014.
4 Boletín de práctica No. 175
La edad gestacional se determina con mayor
precisión en la primera mitad del embarazo. La
medición de la corona y la rabadilla en el primer
trimestre es el medio más preciso para fechar el
embarazo por ultrasonido. A partir de las 14 semanas,
se pueden utilizar diversos parámetros ecográficos,
como el diámetro biparietal, la circunferencia abdominal
y la longitud de la diáfisis femoral, para estimar la edad
gestacional. Sin embargo, la variabilidad de la
estimación de la edad gestacional aumenta con el
avance del embarazo. Los estándares para la variación
aceptable en la edad gestacional ecográfica se han
publicado anteriormente (7). Las discrepancias
significativas entre la edad gestacional y las medidas
fetales, especialmente al final del embarazo, pueden
sugerir una anomalía del crecimiento fetal, como
restricción del crecimiento intrauterino o macrosomía.
El diámetro biparietal se mide a nivel del tálamo y del
cavum septi pellucidi. Los hemisferios cerebelosos no
deben ser visibles en este plano de exploración. La
medición se toma desde el borde exterior del cráneo
proximal hasta el borde interior del cráneo distal. La forma
de la cabeza puede ser aplanada (dolicocefálica) o
redondeada (braquicefálica) como variante normal. En estas
circunstancias, la medición de la circunferencia de la cabeza
puede ser más confiable que la medición del diámetro
biparietal para estimar la edad gestacional. La
circunferencia de la cabeza se mide al mismo nivel que el
diámetro biparietal, alrededor del perímetro exterior del
calvario. La precisión de la medición de la circunferencia de
la cabeza no se ve afectada por la forma de la cabeza.
La longitud de la diáfisis femoral se puede utilizar para
fechar después de las 14 semanas de gestación. El eje largo
de la diáfisis femoral se mide con mayor precisión con el
haz de insonación perpendicular a la diáfisis, excluyendo la
epífisis femoral distal.
La circunferencia abdominal o el diámetro abdominal
promedio debe determinarse en la línea de la piel en una vista
transversal verdadera al nivel de la vena umbilical, el seno
portal y el estómago fetal cuando sea visible. La circunferencia
abdominal o la medición del diámetro abdominal promedio se
usa con otros parámetros biométricos para estimar el peso
fetal y puede permitir la detección de restricción del
crecimiento intrauterino o macrosomía.
El peso fetal se puede estimar obteniendo medidas como
el diámetro biparietal, la circunferencia de la cabeza, la
circunferencia abdominal o el diámetro abdominal medio y la
longitud de la diáfisis femoral. Los resultados de varios modelos
de predicción se pueden comparar con percentiles de peso fetal
de nomogramas publicados. Si se han realizado estudios
ecográficos previos durante el embarazo, también se debe
informar la idoneidad del crecimiento. Las exploraciones para la
evaluación del crecimiento suelen ser
realizado con al menos 3 a 4 semanas de diferencia. En casos raros,
se puede elegir un intervalo de 2 semanas, pero un intervalo de
exploración más corto puede resultar en confusión sobre si las
diferencias de tamaño son causadas por el crecimiento o por
variaciones en la técnica de medición en sí. Actualmente, incluso los
mejores métodos de predicción del peso fetal pueden producir
errores de hasta más o menos 20%. Esta variabilidad puede estar
influenciada por factores como la naturaleza de la población de
pacientes, el número y tipo de parámetros anatómicos que se
miden, factores técnicos que afectan la resolución de las imágenes
ecográficas y el rango de peso que se está estudiando.
Cuando sea posible, se debe realizar una evaluación del
útero, las estructuras anexiales y el cuello uterino. Se debe
documentar la presencia, ubicación, tamaño y características de
las masas anexiales, así como la presencia de cualquier
leiomioma con potencial importancia clínica. Es posible que no
sea posible obtener imágenes de ovarios maternos normales
durante el segundo y tercer trimestre.
Ultrasonografía tridimensional
La ecografía tridimensional representa un avance en la
tecnología de imágenes. Con la ecografía tridimensional, se
puede calcular el volumen de una región anatómica objetivo. A
continuación, el volumen definido se puede mostrar en tres
planos bidimensionales ortogonales que representan los planos
sagital, transversal y coronal de una imagen bidimensional de
referencia dentro del volumen. El volumen también se puede
mostrar en su formato renderizado, que representa la anatomía
topográfica del volumen. Las ventajas técnicas de la ecografía
tridimensional incluyen su capacidad para adquirir y manipular
una gran cantidad de planos y mostrar planos de ultrasonido
tradicionalmente inaccesibles mediante ecografía
bidimensional. A pesar de estas ventajas técnicas, Aún se carece
de pruebas de una ventaja clínica de la ecografía tridimensional
en el diagnóstico prenatal en general. Las áreas potenciales
prometedoras incluyen anomalías faciales fetales, defectos del
tubo neural, tumores fetales y malformaciones esqueléticas
para las cuales la ecografía tridimensional puede ser útil en el
diagnóstico como un complemento, pero no un reemplazo, de
la ecografía bidimensional (9).
Acreditación de instalaciones de ultrasonido
El Instituto Americano de Ultrasonido en Medicina y el Colegio
Americano de Radiología ofrecen acreditación de instalaciones de
ultrasonido. Este proceso implica una revisión de estudios de casos
de ultrasonido, uso y mantenimiento de equipos, generación de
informes, almacenamiento de imágenes y calificaciones de
ecografistas y médicos. Las prácticas, no las personas, pueden estar
acreditadas en ecografía para obstetricia, ginecología o ambas. Se
ha demostrado que las prácticas que reciben la acreditación de
ultrasonido mejoran el cumplimiento
Boletín de práctica No. 175
con estándares y pautas publicados para la realización de
exámenes de ultrasonido obstétrico (10). Los médicos que
realizan, evalúan e interpretan exámenes de
ultrasonido obstétrico de diagnóstico deben ser médicos
con licencia que comprendan las indicaciones de dichos
estudios de imágenes, el contenido esperado de un examen
de ultrasonido obstétrico completo y estén familiarizados
con las limitaciones de las imágenes de ultrasonido. Deben
estar familiarizados con la seguridad del ultrasonido y la
anatomía, fisiología y fisiopatología de la pelvis, el útero
gestante y el feto. Todos los médicos que realizan o
supervisan la realización de la ecografía obstétrica deben
haber recibido una formación específica en ecografía
obstétrica; esto es especialmente necesario en la realización
de ecografías obstétricas especializadas (4).
Los médicos son responsables de la calidad y precisión
de los exámenes de ultrasonido realizados en su nombre,
independientemente de que hayan producido
personalmente las imágenes. Los médicos también son
responsables de la calidad de la documentación de los
exámenes y del control de calidad y seguridad de los
entornos, la ecografía y los procedimientos realizados.
Documentación y garantía de calidad
La documentación adecuada es esencial para la
atención al paciente de alta calidad y la comunicación de
información médica. Debe haber un informe de cada
examen de ultrasonido, que incluya todos los hallazgos
y una interpretación. El control de calidad debe lograrse
mediante la documentación cuidadosa de los resultados
del examen de ultrasonido obstétrico, el archivo
organizado y confiable de informes e imágenes e,
idealmente, la correlación con los resultados clínicos. La
revisión de calidad y la educación con respecto a la
medición de la translucidez nucal, la evaluación del
hueso nasal en el primer trimestre y la medición de la
longitud cervical están disponibles en organizaciones
como la Perinatal Quality Foundation y la Fetal Medicine
Foundation. La garantía de calidad es una parte integral
de la atención clínica y la ecografía obstétrica no es una
excepción.
Seguridad del paciente
La ecografía es segura para el feto cuando se usa
adecuadamente y debe usarse cuando se necesita información
médica sobre un embarazo; sin embargo, no se puede suponer
que la energía de ultrasonido entregada al feto sea
completamente inocua, y existe la posibilidad de que tales
efectos biológicos puedan identificarse en el futuro (11). Por lo
tanto, la ecografía debe realizarse solo cuando exista una
indicación médica válida y, en todos los casos, la configuración
de exposición al ultrasonido más baja posible que
5
obtener una calidad de imagen adecuada y obtener la
información de diagnóstico necesaria, siguiendo el principio
de lo más lento posible (ALARA) (12). Alineado con el
principio ALARA, el Doppler espectral o de "flujo" no debe
usarse de manera rutinaria para "auscultar" la frecuencia
cardíaca fetal en el primer trimestre debido a su mayor
suministro de energía; en cambio, se puede obtener una
documentación adecuada de la viabilidad con el uso de
escaneo en modo M o ecografía convencional
bidimensional en tiempo real con archivo de video (1).
Limpieza y esterilización
El uso de transductores de ultrasonido, como cualquier
instrumento utilizado en un paciente, presenta la
posibilidad de transmisión microbiana si no se limpian
adecuadamente después de cada uso. La ecografía
transabdominal no está completamente libre de este
riesgo, aunque el riesgo es sustancialmente menor que
el de la ecografía transvaginal y transperineal. Los
transductores de ultrasonido transabdominal se pueden
limpiar adecuadamente entre pacientes con agua y
jabón o con un aerosol o toallita desinfectante
desechable. Los transductores de ultrasonido
transvaginal siempre deben cubrirse con una funda
desechable de un solo uso cuando se utilicen. Sin
embargo, las cubiertas protectoras desechables no
están exentas de riesgo de rotura o defecto, y se
recomienda que los transductores de ultrasonido
transvaginal se sometan a una desinfección de alto nivel
entre cada uso.13, 14). La Administración de Drogas y
Alimentos de EE. UU. Ha publicado una lista de
desinfectantes de alto nivel aprobados para su uso en el
procesamiento de dispositivos médicos reutilizables (15
). Para todos los desinfectantes químicos, se deben
tomar precauciones para proteger a los trabajadores y
pacientes de la toxicidad del desinfectante. Los médicos
deben consultar las etiquetas de los productos
patentados para obtener instrucciones específicas, así
como a los fabricantes de instrumentos con respecto a
la compatibilidad de estos agentes con las sondas.
Consideraciones y
recomendaciones clínicas
¿Se debe ofrecer una ecografía a todos los pacientes?
En varias edades gestacionales, un examen de ultrasonido es
un método preciso para determinar la edad gestacional, el
número fetal, la viabilidad y la ubicación de la placenta, y se
recomienda para todas las pacientes embarazadas (dieciséis, 17
) Un examen de ultrasonido en el segundo trimestre también
debe incluir la detección de anomalías estructurales. Aparece
6 Boletín de práctica No. 175
que los centros de nivel terciario tienen tasas de detección
más altas para detectar anomalías fetales, pero cuando se
realiza un examen de ultrasonido, se debe asesorar a los
pacientes sobre las limitaciones de la ecografía
independientemente del sitio, la habilidad del examinador o
la sofisticación del equipo.
¿Cuál es la sensibilidad de la ecografía para
detectar anomalías fetales?
La ecografía se puede utilizar para diagnosticar muchas
anomalías fetales importantes. Sin embargo, se ha informado
una variabilidad significativa en la sensibilidad de la ecografía
de rutina para la detección de anomalías fetales (18-20). En una
revisión de 36 estudios que incluyeron más de 900.000 fetos, se
observó una sensibilidad general de aproximadamente el 40%
para detectar anomalías fetales, con un rango de menos del
15% a más del 80% (21). En general, los estudios realizados en
centros terciarios mostraron una mayor tasa de detección de
anomalías fetales (19,22). Además, los estudios sobre este tema
han variado con respecto a la definición de anomalías fetales
mayores versus menores, el nivel de riesgo de antecedentes de
anomalías en la población de estudio, el nivel de capacitación y
experiencia de los operadores y la integridad de la confirmación
de anomalías. La tasa de detección tiende a ser más alta para
los defectos del sistema nervioso central y el tracto urinario que
para el corazón y los grandes vasos (23). La obesidad también
reduce las tasas de detección de anomalías fetales durante la
ecografía prenatal (24, 25).
Aunque la detección de algunas anomalías es posible a
partir de las 11 a 14 semanas, el uso de la ecografía para
detectar anomalías fetales importantes en el primer
trimestre no debe reemplazar la detección más apropiada
de la anatomía fetal en el segundo trimestre (26). Los
beneficios y las limitaciones de la ecografía deben discutirse
con todos los pacientes.
¿Cuál es el papel del uso no médico de la
ecografía en el embarazo?
Aunque no hay evidencia confiable de daño físico a los fetos
humanos a partir de imágenes de ultrasonido de diagnóstico
utilizando la tecnología actual, se debe evitar el uso casual de la
ecografía, especialmente durante el embarazo. El uso de
ultrasonografía bidimensional o tridimensional sin indicación
médica y solo para ver al feto, obtener una imagen de
“recuerdo” o determinar el sexo del feto es inapropiado y
contrario a la práctica médica responsable. Visto desde esta
perspectiva, no se justifica exponer al feto a la energía del
ultrasonido sin anticipar un beneficio médico (27-29). La
Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. Considera
la promoción, venta o arrendamiento de equipos de ultrasonido
para hacer videos fetales de "recuerdo" como un uso no
aprobado de un dispositivo médico. Usar
de la ecografía sin la orden de un médico puede ser una
violación de las leyes o regulaciones estatales o locales con
respecto al uso de un dispositivo médico recetado (30).
Además, la ecografía no médica puede tranquilizar
falsamente a las mujeres embarazadas que pueden creer
incorrectamente que la ecografía es diagnóstica. Si se
detectan anomalías en este entorno, es posible que los
pacientes no reciban el apoyo, la información y el
seguimiento necesarios. La ecografía obstétrica se obtiene
de manera más apropiada como parte de la atención
prenatal y debe realizarse solo con la intención de brindar
un beneficio médico a la paciente (31).
¿Cuál es la edad gestacional óptima
para realizar una ecografía
obstétrica?
La mejor edad gestacional para la ecografía obstétrica
dependerá de la indicación clínica del examen. Para
pacientes con fecha menstrual incierta o poco confiable o
con una indicación para confirmar la viabilidad, la ecografía
del primer trimestre es la más precisa (7). En estos casos, se
debe obtener un examen de ultrasonido de datación en la
primera visita prenatal.
Cuando se utiliza como parte de un examen combinado
del primer trimestre o un examen integrado de aneuploidía, un
examen de ultrasonido con medición de la translucidez nucal
antes de las 14 0/7 semanas de gestación proporciona una
fecha exacta del embarazo y una prueba de detección eficaz
para trisomía 13, trisomía 18 y trisomía. 21 cuando se combina
con la edad materna y los marcadores séricos (32,
33). Sin embargo, no es posible una evaluación anatómica
completa antes de al menos 14 semanas de gestación.
En ausencia de otras indicaciones específicas, el momento
óptimo para un único examen ecográfico es entre las 18 y 22
semanas de gestación. Este momento permite un estudio de la
anatomía fetal en la mayoría de las mujeres y una estimación
precisa de la edad gestacional. A las 18-22 semanas de gestación, se
pueden obtener imágenes de órganos anatómicamente complejos
como el corazón y el cerebro fetal con suficiente claridad para
permitir la detección de muchas malformaciones importantes, en
comparación con la visualización al principio del embarazo cuando
la anatomía no está tan bien desarrollada. Este momento también
permite que las opciones de manejo estén disponibles, incluido el
control y el tratamiento fetal y, para quienes lo deseen, la
interrupción del embarazo. En el paciente obeso, deben moderarse
las expectativas con respecto a la visualización de la anatomía fetal.
¿Cómo y cuándo se usa la ecografía para ajustar
la edad gestacional?
En situaciones clínicas en las que no se realiza una
ecografía del primer trimestre para otras indicaciones (como
Boletín de práctica No. 175
detección de aneuploidía fetal), el uso de la datación por un
último período menstrual confiable es aceptable. Cuando se
realiza, la medición ecográfica del embrión o feto en el primer
trimestre es el método más preciso para confirmar o establecer
la edad gestacional. Las mediciones de la longitud del estribo
coronario son más precisas cuanto antes en el primer trimestre
en que se realiza la ecografía y son más precisas que las
mediciones del diámetro medio del saco (7). Antes de las 14 0/7
semanas de gestación, la evaluación de la edad gestacional
basada en la medición de la longitud corona-rabadilla tiene una
precisión de 5-7 días (7,34, 35). Si la morfología embrionaria es
normal y si la fecha de la ecografía antes de las 9 0/7 semanas
de gestación difiere en más de 5 días de la fecha menstrual, o si
la fecha de la ecografía entre las 9 0/7 semanas de gestación y
las 13 6/7 semanas de gestación difiere en más de 7 días desde
la fecha de la menstruación, la fecha estimada de parto debe
cambiarse para que corresponda con la fecha de la ecografía.
Los cambios de fecha para discrepancias más pequeñas pueden
ser apropiados dependiendo de qué tan temprano en el primer
trimestre se realizó el examen de ultrasonido, la confiabilidad
de la fecha del último período menstrual y otra información
relevante (tabla 1).
Con medidas mayores de 84 mm (correspondientes a 14 0/7
semanas de gestación), la precisión de la longitud de la coronilla y la
rabadilla para estimar la edad gestacional disminuye y, en estos
casos, se deben usar múltiples parámetros biométricos del segundo
trimestre para la datación. La datación por ultrasonido en el
segundo trimestre generalmente se basa en cálculos que
incorporan el diámetro biparietal, la circunferencia de la cabeza, la
longitud del fémur y la circunferencia abdominal. De las diferentes
medidas, la circunferencia de la cabeza es el parámetro más
predictivo de la edad gestacional entre las 14 y 22 semanas de
gestación, aunque la combinación de varios parámetros mejora la
precisión de la edad gestacional en comparación con el uso de la
medición de la circunferencia de la cabeza por sí sola (16,36). Las
fórmulas derivadas de los datos de un solo hijo se pueden utilizar
para determinar la edad gestacional en gemelos y trillizos (37).
El tercer trimestre (28 0/7 semanas de gestación y más) es
el período menos preciso para la evaluación de la edad
gestacional mediante ecografía, con un rango de precisión de
más o menos 21 a 30 días (7). Al igual que en el segundo
trimestre, la medición de los cuatro parámetros biométricos
generalmente se usa para calcular una edad gestacional
ecográfica media en el tercer trimestre. Entre las cuatro, la
mejor medida de la edad gestacional en el tercer trimestre es la
longitud del fémur. Sin embargo, la precisión informada de la
longitud del fémur varía de 3 a 4 semanas a término (38,
39). La reasignación de la edad gestacional en el tercer trimestre
debe realizarse con precaución debido a este amplio margen de
precisión y, por lo tanto, se prefiere la datación ecográfica
temprana. Puede ser necesario repetir los exámenes de ultrasonido
para asegurar un intervalo de crecimiento adecuado para guiar
7
decisiones de manejo al final del embarazo, pero no deben
usarse para cambiar la edad gestacional o la fecha estimada de
parto establecida por un examen de ultrasonido confiable
anterior. En general, la edad gestacional establecida por el
examen de ultrasonido debe tener preferencia sobre las
estimaciones basadas en el último período menstrual cuando la
discrepancia entre las edades estimadas es mayor que la
precisión de la ecografía como se indica en la Tabla 1 (7).
¿Cómo se evalúa el volumen de líquido
amniótico mediante ecografía?
Se han propuesto varias técnicas para la estimación del líquido
amniótico durante el examen de ultrasonido, incluida una
evaluación subjetiva, la medición de la única bolsa vertical más
profunda y el AFI. La medición objetiva para detectar anomalías
del líquido amniótico tiene muchas ventajas sobre la evaluación
subjetiva, incluida la reproducibilidad, los niveles de volumen
de líquido que se comunican fácilmente y la capacidad de
seguir las tendencias en la medición del líquido amniótico. Se
recomienda que se utilicen mediciones objetivas, en lugar de
subjetivas, del volumen de líquido amniótico, especialmente en
el tercer trimestre.
La técnica de la bolsa más profunda consiste en
encontrar la bolsa más profunda de líquido amniótico que
esté libre de cordón y partes fetales con el transductor de
ultrasonido orientado perpendicular al piso, luego
midiendo la dimensión vertical más grande de la bolsa (40).
La técnica AFI se basa en la división del útero en cuatro
cuadrantes y la medición de la bolsa vertical de líquido más
profunda en cada cuadrante y luego sumando las cuatro
medidas (41). Para calificar como amniótico medible
bolsa de líquido con cualquier método, el ancho de la bolsa
debe ser de al menos 1 cm.
El término oligohidramnios se refiere a la disminución del
volumen de líquido amniótico en relación con la edad
gestacional. El oligohidramnios se asocia con anomalías
genitourinarias en el feto, rotura prematura de membranas,
insuficiencia uteroplacentaria y embarazo postérmino. El
oligohidramnios se ha relacionado con un aumento de las tasas
de morbilidad y mortalidad perinatal (42). El oligohidramnios se
describe de varias formas, incluida la ausencia de una bolsa
vertical de al menos 2 cm y un AFI de menos de 5 cm. Sin
embargo, la mejor evidencia disponible respalda el uso del
método de medición de bolsillo vertical más profundo porque
conduce a menos intervenciones sin un aumento en los
resultados perinatales deficientes en comparación con el uso
del AFI (3,43, 44). Solo se debe utilizar el método de bolsillo
vertical más profundo con embarazos múltiples.
El término polihidramnios se refiere al aumento del
volumen de líquido amniótico en relación con la edad
gestacional. El polihidramnios es idiopático con mayor
frecuencia, pero puede asociarse con diabetes gestacional y
pregestacional, anomalías estructurales fetales y anomalías
cromosómicas, infecciones fetales, gestaciones múltiples
con síndrome de transfusión gemelo-gemelo o anemia fetal
por isoinmunización o hemorragia fetal-materna. El
polihidramnios idiopático, que representa del 50 al 60% de
los casos de polihidramnios, se ha relacionado con la
macrosomía fetal y un aumento de los resultados adversos
del embarazo (45), incluida la muerte fetal (46). El
polihidramnios comúnmente se describe por un AFI mayor
o igual a 24 cm o una bolsa vertical máxima más profunda
igual o mayor a 8 cm.

Tabla 1. Directrices para la actualización basada en ecografía ^

Rango de edad gestacional * Método de medición Discrepancia entre la datación por ultrasonido y
la datación por LMP que admite la actualización

8 6/7 semanas o menos CRL Más de 5 d

9 0/7 sem. A 13 6/7 sem. CRL Más de 7 d
14 0/7 sem. A 15 6/7 sem. BPD, HC, AC, FL Más de 7 d
16 0/7 sem. A 21 6/7 sem. BPD, HC, AC, FL Más de 10 d
22 0/7 sem. A 27 6/7 sem. BPD, HC, AC, FL Más de 14 d
28 0/7 sem. Y más allá de† BPD, HC, AC, FL Más de 21 d
Abreviaturas: AC, circunferencia abdominal; DBP: diámetro biparietal; CRL, longitud corona-rabadilla; FL, longitud del fémur; HC, circunferencia de la cabeza; FUM,
último período menstrual.

* Basado en LMP.

†Debido al riesgo de redactar un feto pequeño que puede tener un crecimiento restringido, las decisiones de manejo basadas solo en la ecografía del tercer trimestre
son especialmente problemáticas y deben guiarse por una consideración cuidadosa de todo el cuadro clínico y una vigilancia estrecha.

Método para estimar la fecha de vencimiento. Opinión del Comité No. 611. Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos.Obstet Gynecol
2014; 124: 863–6.

8 Boletín de práctica No. 175

 ¿Se puede utilizar la ecografía sola para modificar el
riesgo de anomalías cromosómicas fetales en el
primer y segundo trimestre?
Aunque la ecografía no se puede utilizar para confirmar o
excluir un diagnóstico de anomalías cromosómicas como la
aneuploidía, la ecografía se puede utilizar para modificar aún
más el riesgo que ya existe según la edad o la detección del
suero. En el primer trimestre, un aumento de la translucidez de
la nuca es una característica de presentación temprana de una
amplia gama de anomalías cromosómicas, genéticas y
estructurales del feto. Cuando las mediciones de la translucidez
nucal se utilizan para modificar el riesgo de trisomía 21
relacionado con la edad materna, la tasa de detección de
trisomía 21 es aproximadamente del 70% en una población de
alto riesgo (47). Las mediciones de la translucidez de la nuca
pueden ser particularmente útiles en la evaluación de
gestaciones multifetales, para las cuales el cribado sérico no es
tan preciso (gemelos) o no está disponible (trillizos o más), en
comparación con una gestación única. El cribado de la
translucidez de la nuca durante el primer trimestre para la
trisomía 21 es factible en la gestación gemelar o trilliza, pero
tiene menor sensibilidad que el cribado integrado del primer
trimestre en embarazos únicos. Sin embargo, la medición de la
translucidez nucal sola es menos efectiva para la detección del
embarazo único en el primer trimestre que las pruebas
combinadas (medición de la translucidez nucal y marcadores
bioquímicos) (33). Entre los fetos del primer trimestre con una
mayor medición de la translucidez nucal, aproximadamente un
tercio tendrá defectos cromosómicos, y la trisomía 21
representa aproximadamente el 50% de estos trastornos
cromosómicos (47). Otros marcadores ecográficos del primer
trimestre, como la no visualización del hueso nasal, la
regurgitación tricúspide y las formas de onda anormales del
conducto venoso se han asociado con la trisomía 21, pero su
utilidad clínica en la población general sigue siendo incierta.
Se puede apuntar a un examen de ultrasonido especializado en el
segundo trimestre para detectar aneuploidía fetal. Los marcadores
ecográficos individuales del segundo trimestre para la aneuploidía, como
el intestino ecogénico, el fémur corto o el húmero y la pelvis renal
dilatada, tienen una sensibilidad y una especificidad bajas para la trisomía
21, especialmente cuando se utilizan para detectar una población de bajo
riesgo (48), y un metanálisis de 48 estudios confirma que la mayoría de
los marcadores ecográficos aislados tienen solo un pequeño efecto en la
modificación del riesgo de trisomía 21 antes de la prueba (49). Los
marcadores aislados que tienen poca importancia en ausencia de un
riesgo elevado antes de la prueba de aneuploidía fetal son el quiste del
plexo coroideo y los focos intracardíacos ecogénicos (3). Los estudios
indican que la tasa más alta de detección de aneuploidía se logra con el
uso de una combinación sistemática de marcadores y anomalías graves,
como pliegue nucal engrosado, hueso nasal ausente o hipoplásico o
defectos cardíacos (50, 51). Estudios realizados en
Boletín de práctica No. 175
Las poblaciones de alto riesgo han informado tasas de detección de
aproximadamente 50 a 75% en el segundo trimestre, aunque con
altas tasas de falsos positivos que van desde el 5% hasta más del
15% (52).
Se desconoce la importancia de los marcadores ecográficos
identificados mediante un examen de ultrasonido del segundo
trimestre en una paciente que ha tenido un resultado negativo en la
prueba de detección en el primer trimestre (33). Los marcadores
ecográficos sutiles del segundo trimestre deben interpretarse en el
contexto de un riesgo de fondo basado en la edad, la historia, el
cribado genético y los resultados del cribado en suero del paciente.
En mujeres que se han sometido a pruebas genéticas fetales
invasivas o que se han sometido a pruebas de ADN sin células, la
asociación entre marcadores blandos aislados y riesgo de
aneuploidía generalmente no es relevante (3).
Si no se identifican marcadores anormales después de una
ecografía realizada cuidadosamente, el riesgo de trisomía 21 antes
de la prueba en un paciente con alto riesgo puede reducirse (49,
53). Este enfoque no es confiable en mujeres con bajo riesgo.
En este momento, el ajuste del riesgo basado en los
marcadores ecográficos del segundo trimestre debe limitarse a
las personas con experiencia en esta área. Aunque la ecografía
puede ayudar a identificar fetos con trisomía 21, es más eficaz
para detectar trisomía 21 y otras aneuploidías cuando se
combina con otras modalidades.
¿Cómo y cuándo se usa la ecografía para
evaluar la anemia fetal?
La ecografía Doppler es un método no invasivo que se puede
utilizar para evaluar el grado de anemia fetal asociada con una
variedad de afecciones, como aloinmunización de glóbulos
rojos, infección fetal e hidropesía fetal. Una velocidad sistólica
máxima en la arteria cerebral media fetal superior a 1,5
múltiplos de la mediana para la edad gestacional es un buen
predictor de anemia grave en el segundo trimestre y principios
del tercer trimestre, con una sensibilidad general de
aproximadamente 75% (54, 55). Además, existe una buena
correlación entre la velocidad sistólica máxima en la arteria
cerebral media fetal y la hemoglobina en fetos que se han
sometido a múltiples transfusiones, ampliando el uso clínico de
esta prueba Doppler (56). Sin embargo, su precisión en el
seguimiento de los fetos con riesgo de anemia después de las
34 a 35 semanas de gestación es menos clara debido a una
mayor tasa de falsos positivos (57). La técnica correcta es un
factor crítico para determinar la velocidad sistólica máxima en
la arteria cerebral media fetal y debe ser realizada solo a una
edad gestacional apropiada por personas con entrenamiento y
experiencia clínica adecuados (58–60). En un centro con
personal capacitado, la medición Doppler de la velocidad
sistólica máxima en la arteria cerebral media del feto es un
medio no invasivo apropiado para monitorear embarazos con
riesgo de anemia fetal.
9
 ¿Cómo se usa la ecografía para detectar
alteraciones en el crecimiento fetal?
La evaluación en serie del tamaño fetal mediante métodos clínicos como
la altura del fondo uterino es una forma fácil, relativamente confiable y de
bajo costo de detectar alteraciones del crecimiento fetal en la mayoría de
las mujeres embarazadas (5, 61). Sin embargo, cuando se sospecha
clínicamente de una alteración del crecimiento o existe una afección
médica u obstétrica que aumenta el riesgo de una alteración del
crecimiento, la ecografía es la modalidad de elección para identificar el
crecimiento fetal anormal.
Por lo general, se obtienen cuatro mediciones fetales
estándar como parte de un examen ecográfico obstétrico
completo después del primer trimestre: 1) circunferencia
abdominal fetal, 2) circunferencia de la cabeza, 3) diámetro
biparietal y 4) longitud del fémur (62). Los parámetros
morfológicos fetales se pueden convertir en estimaciones
de peso fetal utilizando fórmulas y tablas publicadas (63).
Los equipos de ultrasonido actuales calculan y muestran
una estimación del peso fetal sobre la base de estas
fórmulas. Aunque todas las fórmulas publicadas para
estimar el peso fetal muestran una buena correlación con el
peso al nacer, la variabilidad de la estimación es de hasta
20% con la mayoría de las fórmulas (62).
Debido a que los cálculos del peso fetal estimado en el pasado
no se han basado en datos prospectivos de ultrasonido, y debido a
que múltiples informes han demostrado que la personalización de
los estándares de peso fetal para la raza y el peso maternos puede
mejorar la precisión del crecimiento fetal no estimado por
ultrasonido, el Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo
Humano realizó un estudio prospectivo para determinar nuevos
estándares de crecimiento fetal (63-sesenta y cinco). Este estudio
mostró que la raza o etnia materna afecta significativamente el
crecimiento fetal, y el ajuste de este factor materno probablemente
disminuye el diagnóstico erróneo de restricción del crecimiento
intrauterino y macrosomía por ecografía. Independientemente, no
está claro si el uso de cálculos de crecimiento personalizados mejora
los resultados y su uso aún no está ampliamente aceptado. Las
tablas de crecimiento estándar siguen siendo aceptables para uso
clínico.
Si el peso fetal estimado está por debajo del percentil 10,
se debe considerar una evaluación adicional de la restricción
del crecimiento intrauterino (5). De manera similar, si el peso
fetal estimado es superior al percentil 90, se debe considerar la
evaluación de macrosomía fetal (66). Para los embarazos
multifetales, una discordancia del 20% en el peso fetal estimado
entre el feto más grande y el feto más pequeño justifica una
evaluación adicional para el crecimiento discordante (6). Los
embarazos múltiples monocoriónicos tienen un mayor riesgo
de complicaciones como distribución desigual de la placenta
con crecimiento discordante o restricción del crecimiento
intrauterino y síndrome de transfusión gemelo a gemelo con
restricción del crecimiento fetal resultante, y requieren
10
mayor vigilancia. Las mediciones ecográficas en serie tienen
un valor clínico considerable para confirmar o excluir
alteraciones del crecimiento fetal. Estos casos son
complejos y deben manejarse en consulta con un
especialista, especialmente cuando se detecta restricción
del crecimiento antes de las 34 semanas (5).
Si el peso fetal estimado determinado por ecografía está
por debajo del percentil 10 para la edad gestacional, se debe
considerar una evaluación adicional, como la evaluación del
líquido amniótico y los estudios de flujo sanguíneo Doppler de
la arteria umbilical. Debido a que los fetos con crecimiento
restringido tienen una alta incidencia de anomalías
estructurales y anomalías genéticas, también se recomienda un
examen ecográfico especializado de la anatomía fetal si no se
ha realizado previamente.
¿Cómo se debe evaluar al feto con
restricción del crecimiento intrauterino?
La monitorización del feto con restricción de crecimiento debe
incluir mediciones ecográficas seriadas de la biometría fetal y el
volumen de líquido amniótico, vigilancia prenatal con frecuencia
cardíaca fetal o pruebas de frecuencia cardíaca biofísica y evaluación
del flujo Doppler de la arteria umbilical. La vigilancia prenatal del
feto con crecimiento restringido no debe comenzar antes de la edad
gestacional cuando se consideraría el parto para obtener beneficios
perinatales (5).
No se ha establecido el intervalo óptimo para evaluar el
crecimiento en el feto con restricción del crecimiento (67). En la
mayoría de los casos, el crecimiento puede evaluarse de forma
rutinaria con ecografías seriadas cada tres a cuatro semanas.
Aunque el crecimiento del intervalo en el feto con crecimiento
restringido a veces se realiza con una frecuencia de hasta cada 2
semanas, la evaluación del crecimiento por ultrasonido no debe
realizarse con mayor frecuencia debido al error inherente asociado
con las mediciones por ultrasonido (68, 69).
La velocimetría Doppler de la arteria umbilical utilizada
junto con la vigilancia fetal estándar, como las pruebas en
reposo, los perfiles biofísicos o ambos, se asocia con mejores
resultados en fetos con restricción del crecimiento fetal. El flujo
telediastólico ausente o invertido en la arteria umbilical se
asocia con un mayor riesgo de mortalidad perinatal (70–73). La
tasa de muerte perinatal se reduce hasta en un 29% cuando se
agrega la velocimetría Doppler de la arteria umbilical a las
pruebas estándar antes del parto en el contexto de restricción
del crecimiento fetal (74, 75). Se han investigado otros estudios
Doppler para determinar si la adaptación fisiológica normal
está fallando y la muerte fetal es inminente, incluida la
evaluación del flujo en la arteria cerebral media, el istmo aórtico
y el conducto venoso, pero no está claro, en este momento, si la
adición de estas pruebas a la vigilancia clínica estándar mejoran
los resultados neonatales (76–79). Actualmente, hay una falta de
Boletín de práctica No. 175
datos para respaldar el uso de estudios Doppler de vasos fetales
distintos de la arteria umbilical en el seguimiento del feto con
crecimiento restringido (5, 80).
No hay grandes ensayos clínicos que orienten la frecuencia de
las pruebas antes del parto; por tanto, la frecuencia óptima sigue
siendo desconocida (44). Las pruebas previas al parto del feto con
crecimiento restringido deben repetirse periódicamente para
monitorear el bienestar fetal continuo hasta el parto; las pruebas de
bienestar fetal (p. ej., pruebas en reposo, perfiles biofísicos,
velocimetría Doppler de la arteria umbilical) se repiten típicamente
una o dos veces por semana. Un resultado de prueba anormal
requiere una evaluación adicional, que puede incluir pruebas o
parto más frecuentes (44).
¿Cómo se deben monitorear las gestaciones
gemelares con ecografía?
Debido a que los criterios clínicos por sí solos no son confiables para
diagnosticar y evaluar las gestaciones multifetales, se recomienda el
uso de la evaluación por ultrasonido (6). La ecografía se puede
utilizar para determinar el número de fetos, la edad gestacional
estimada, la corionicidad y la amnionicidad. La evaluación de la
corionicidad es más precisa al principio del embarazo y, debido a la
mayor tasa de complicaciones asociadas con la monocorionicidad, la
determinación de la corionicidad al final del primer trimestre o
principios del segundo trimestre es importante para asesorar y
cuidar a las mujeres con embarazos multifetales. La determinación
de la corionicidad guía el manejo del embarazo, incluidas las
decisiones y consideraciones técnicas para la reducción multifetal o
la interrupción selectiva del feto, el inicio y la frecuencia de la
vigilancia fetal y el momento y la ruta del parto (6).
Debido a la mayor tasa de complicaciones asociadas con la
monocorionicidad, se recomienda un examen especializado, si
está disponible (81). Es importante destacar que los gemelos
monocoriónicos tienen una mayor frecuencia de muerte fetal y
neonatal en comparación con los gemelos dicoriónicos, así
como morbilidades como anomalías fetales y anomalías
congénitas, síndrome de transfusión gemelo a gemelo,
prematuridad y restricción del crecimiento fetal (82, 83). Esta
tendencia también se observa en embarazos multifetales de
orden superior con placentación monocoriónica; por ejemplo,
una gestación de trillizos que es completamente monocoriónica
o tiene un par monocoriónico tiene un mayor riesgo de
complicaciones que una gestación de trillizos que es tricoriónica
(84, 85). Informes recientes sugieren un mayor riesgo de
defectos cardíacos congénitos en fetos de embarazos
monocoriónicos, y se debe considerar un ecocardiograma fetal,
especialmente si la anatomía cardíaca no se ve claramente y no
es normal en un examen ecográfico especializado.
Debido a la mayor incidencia de trastornos del crecimiento
y la dificultad para evaluar el crecimiento fetal con criterios
clínicos, los exámenes ecográficos seriados generalmente
Boletín de práctica No. 175
se emplean para evaluar el crecimiento fetal. Para las gestaciones
gemelares dicoriónicas, no existen recomendaciones basadas en
evidencia sobre la frecuencia de las exploraciones del crecimiento fetal
después de las 20 semanas de gestación; sin embargo, parece razonable
realizar una vigilancia ecográfica en serie cada 4-6 semanas en ausencia
de evidencia de restricción del crecimiento fetal u otras complicaciones
del embarazo (6). En el caso de los gemelos monocoriónicos, que corren
el riesgo de recibir una transfusión gemelo a gemelo a partir del segundo
trimestre, se debe considerar una evaluación ecográfica seriada
aproximadamente cada 2 semanas a partir de las 16 semanas de
gestación (6).
Resumen de conclusiones
y recomendaciones
Las siguientes conclusiones se basan en evidencia
buena y consistente (Nivel A):
En diversas edades gestacionales, el examen de ultrasonido es
un método preciso para determinar la edad gestacional, el
número fetal, la viabilidad y la ubicación de la placenta, y se
recomienda para todas las pacientes embarazadas.
La edad gestacional se determina con mayor precisión en la
primera mitad del embarazo.
La medición de la translucidez nucal sola es menos
efectiva para la detección del embarazo único en el primer
trimestre que las pruebas combinadas (medición de la
translucidez nucal y marcadores bioquímicos).
En un centro con personal capacitado, la medición Doppler
de la velocidad sistólica máxima en la arteria cerebral
media del feto es un medio no invasivo apropiado para
monitorear embarazos con riesgo de anemia fetal.
La velocimetría Doppler de la arteria umbilical utilizada
junto con la vigilancia fetal estándar, como las pruebas
en reposo, los perfiles biofísicos o ambos, se asocia
con mejores resultados en fetos con restricción del
crecimiento fetal.
Las siguientes conclusiones se basan en evidencia
limitada o inconsistente (Nivel B):
El cribado de la translucidez de la nuca durante el primer
trimestre para la trisomía 21 es factible en la gestación
gemelar o trilliza, pero tiene menor sensibilidad que el cribado
integrado del primer trimestre en embarazos únicos.
La evaluación de la corionicidad es más precisa al principio
del embarazo y, debido al aumento de la tasa de
complicaciones asociadas con la monocorionicidad, la
determinación de la corionicidad al final de la primera
11
 El trimestre o el segundo trimestre temprano es
importante para asesorar y cuidar a las mujeres con
embarazos multifetales.
Un hallazgo anormal en la ecografía del segundo trimestre
que identifica una anomalía congénita importante
aumenta significativamente el riesgo de anomalía genética
y justifica más asesoramiento, incluida la discusión de
varias estrategias de pruebas prenatales.
Cuando se sospecha clínicamente una alteración del
crecimiento o existe una afección médica u obstétrica que
aumenta el riesgo de una alteración del crecimiento, la
ecografía es la modalidad de elección para identificar el
crecimiento fetal anormal.
La medición objetiva para detectar anomalías del líquido
amniótico tiene muchas ventajas sobre la evaluación
subjetiva, incluida la reproducibilidad, los niveles de
volumen de líquido que se comunican fácilmente y la
capacidad de seguir las tendencias en la medición del
líquido amniótico. Se recomienda que se utilicen
mediciones objetivas, en lugar de subjetivas, del volumen
de líquido amniótico, especialmente en el tercer trimestre.
Las siguientes conclusiones y recomendaciones se
basan principalmente en el consenso y la opinión de
expertos (Nivel C):
En ausencia de otras indicaciones específicas, el momento
óptimo para un único examen ecográfico es entre las 18 y
22 semanas de gestación.
En el paciente obeso, deben moderarse las expectativas
con respecto a la visualización de la anatomía fetal.
Los marcadores ecográficos sutiles del segundo trimestre
deben interpretarse en el contexto de un riesgo de fondo
basado en la edad, la historia, el cribado genético y los
resultados del cribado en suero del paciente.
Los beneficios y las limitaciones de la ecografía deben
discutirse con todos los pacientes.
Para más información
El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos ha
identificado recursos adicionales sobre temas relacionados
con este documento que pueden ser útiles para obstetras,
otros proveedores de atención médica y pacientes. Puede
ver estos recursos en www.acog.org/More-Info/
UltrasoundinPregnancy.
Estos recursos son solo para información y no
pretenden ser completos. La remisión a estos recursos
no implica el respaldo del Colegio Estadounidense de
Obstetras y Ginecólogos a la organización, la
12
el sitio web de la organización o el contenido del recurso. Estos
recursos pueden cambiar sin previo aviso.
Referencias
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La base de datos MEDLINE, la Biblioteca Cochrane y los propios
recursos y documentos internos del ACOG se utilizaron para
realizar una búsqueda bibliográfica para localizar artículos
relevantes publicados entre enero de 1985 y noviembre.
2014. La búsqueda se restringió a artículos publicados en idioma
inglés. Se dio prioridad a los artículos que informaban sobre los
resultados de la investigación original, aunque también se
consultaron artículos de revisión y comentarios. Los resúmenes de
investigaciones presentados en simposios y conferencias científicas
no se consideraron adecuados para su inclusión en este documento.
Se revisaron las pautas publicadas por organizaciones o instituciones
como los Institutos Nacionales de Salud y el Colegio Americano de
Obstetras y Ginecólogos, y se localizaron estudios adicionales
mediante la revisión de bibliografías de artículos identificados.
Cuando no se disponía de investigaciones fiables, se utilizaron las
opiniones de expertos de obstetras y ginecólogos.
Los estudios se revisaron y evaluaron para determinar su calidad de
acuerdo con el método descrito por el Grupo de Trabajo de Servicios
Preventivos de EE. UU.:

I Evidencia obtenida de al menos un ensayo controlado

aleatorio correctamente diseñado.
II-1 Evidencia obtenida de ensayos controlados bien
diseñados sin asignación al azar.
II-2 Evidencia obtenida de estudios analíticos de cohortes o de
casos y controles bien diseñados, preferiblemente de más
de un centro o grupo de investigación.
II-3 Evidencia obtenida de múltiples series de tiempo con o sin la
intervención. Los resultados dramáticos en experimentos no
controlados también podrían considerarse como este tipo
de evidencia.
III Opiniones de autoridades respetadas, basadas en
experiencia clínica, estudios descriptivos o informes de
comités de expertos.
Con base en el nivel más alto de evidencia encontrado en los datos,
las recomendaciones se proporcionan y clasifican de acuerdo con las
siguientes categorías:
Nivel A: las recomendaciones se basan en evidencia
científica buena y consistente.
Nivel B: las recomendaciones se basan en evidencia científica
limitada o inconsistente.
Nivel C: las recomendaciones se basan principalmente en el
consenso y la opinión de expertos.

Copyright diciembre de 2016 por el Colegio Americano de Obstetras y

Ginecólogos. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta
publicación puede ser reproducida, almacenada en un sistema de
recuperación, publicada en Internet o transmitida, en cualquier forma o
por cualquier medio, electrónico, mecánico, fotocopiado, grabación o de
otro modo, sin el permiso previo por escrito del editor.

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dirigirse a Copyright Clearance Center, 222 Rosewood Drive,
Danvers, MA 01923, (978) 750-8400.
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409 12th Street, SW, PO Box 96920, Washington, DC 20090-6920
Ultrasonido en el embarazo. Practice Bulletin No. 175. Colegio
Americano de Obstetras y Ginecólogos. Obstet Gynecol 2016; 128:
e241–56.

dieciséis Boletín de práctica No. 175