Arredondo. A.

(2015) Medidas de asociación, Apunte docente

para la Universidad Andrés Bello, Santiago, Chile.
Módulo I

Apunte de la Semana 4

Dra. Annabella Arredondo Paz

Aprender y aplicar las medidas de asociación e impacto en la salud.

Aprender y aplicar conceptos de validez y precisión.

Medidas de asociación
Se estudiará cómo se establece presencia de una asociación entre la exposición a un factor que se considera
de riesgo y la ocurrencia de esa enfermedad en la población.

Asociación: relación de dependencia estadística entre dos o más eventos, características u otras variables.
Una asociación está presente si la probabilidad de ocurrencia de un evento depende de la ocurrencia de
1
otro u otros.

Cuando se usa el término “asociación”, se está tratando de comprobar si existe una relación de causa -
efecto entre una exposición y una enfermedad. Debe tenerse presente que existen asociaciones que no se
deben a una relación causa, sino son fortuitas.

Otra expresión, factor de riesgo, se refiere a una conducta, exposición, o factor genético, que, de acuerdo al
estado actual del conocimiento, se asocia a un problema o problemas de salud.

“Desde el punto de vista epidemiológico, lo más importante de un factor de riesgo es que sea identificable,
cuantificable y, en lo posible, modificable antes de la ocurrencia del hecho que predice. Los factores de
riesgo son indicadores o marcadores del riesgo de enfermar en la población aunque, debe tenerse presente
2
que el hallazgo de un factor de riesgo no necesariamente implica que sea un factor causal.

Factor de riesgo: característica o circunstancia detectable en individuos o grupos, asociada con una
probabilidad incrementada de experimentar un daño o efecto adverso a la salud. En general, un factor de
riesgo es un atributo o exposición que incrementa la probabilidad de ocurrencia de una enfermedad u otro
3
daño a la salud.

Cómo medir la fuerza de una asociación

Para establecerlo, se compara el riesgo de presentar la enfermedad cuando se está expuesto/a al factor de
riesgo en estudio con el riesgo cuando no se está expuesto/a. Los métodos que se usan dependen del
diseño del estudio. Como esta materia se tratará la semana próxima (2 del Módulo 3), se pondrá el énfasis
en los métodos que se usan.

1
Módulo 3 de Prevención de Enfermedades, Medición de las condiciones de salud y enfermedad de una
población. OPS, Segunda Edición, 2011

2
Módulo 3 de Prevención de Enfermedades, Medición de las condiciones de salud y enfermedad de una
población. OPS, Segunda Edición, 2011

3
Módulo 3 de Prevención de Enfermedades, Medición de las condiciones de salud y enfermedad de una
población. OPS, Segunda Edición, 2011
Riesgo Relativo
Como estudiamos en la Semana 2 del Módulo 2, la incidencia y la incidencia acumulada, indican el riesgo de
sufrir una enfermedad en una población.

En epidemiología se busca la comparación del riesgo de enfermar entre un grupo expuesto a un factor de
riesgo que se sospecha se asocia a la enfermedad y un grupo no expuesto a ese factor de riesgo. El riesgo
relativo mide la diferencia de los riesgos y a través de ese cálculo la fuerza de asociación entre ese factor de
riesgo y la enfermedad.
Para calcularlo, se comienza con la incidencia de enfermedad en cada uno de los grupos, expuesto y no
expuestos (materia estudiada en el módulo dos). Se hace utilizando la tabla tetracórica, o de doble entrada.

Enfermos Sanos
Expuestos a b Total de expuestos
a+b
No Expuestos c d Total de no expuestos
c+d
Total de enfermos Total de sanos Total general
a+c b+d a+b+c+d

Para calcular la incidencia en expuestos, se dividen los casos de la enfermedad en el grupo expuesto (a) por
el total de expuestos (a + b)

Incidencia en Expuestos = Casos en Expuestos = __a__

Total de Expuestos a+b

La incidencia en no expuestos, se calcula dividiendo los casos de la enfermedad entre los no expuestos ( c)
dividido por el total de no expuestos (c + d)

Incidencia en No Expuestos = Casos en No Expuestos = __c__

Total de No Expuestos a+c

El Riesgo Relativo (RR) se obtiene de estudios de cohortes, ya que los casos aparecen durante el
seguimiento en los dos grupos, de expuestos y de no expuestos. Es la razón entre las dos incidencias, en
expuestos y en no expuestos. Mide la fuerza de la asociación entre el factor de riesgo y la enfermedad.

Riesgo relativo = Incidencia en expuestos

Incidencia en no expuestos

Cuando la incidencia en expuestos es igual a la incidencia en no expuestos, es = a 1, y se interpreta que No

hay asociación entre la enfermedad y el factor de riesgo.

Si el resultado es mayor (>) a 1, se interpreta que el factor es de riesgo para la enfermedad. Mientras
mayor sea el resultado, más fuerte es la asociación.

Si el resultado es menor (<) a 1, se interpreta que el factor de riesgo en realidad es protector para la
enfermedad. Mientras menor es el resultado, más fuerte es la protección que confiere el factor.
En el clásico estudio de cohorte realizado en la localidad de Framingham, Massachusetts, que seleccionaron
entre 1950 y 1952 a una población de 5.127 residentes entre hombres y mujeres, de 30 a 59 años, y los
siguieron en el tiempo para observar los factores de riesgo para desarrollar enfermedad coronaria. En el
siguiente cuadro se señala la situación observada al año 16 de seguimiento de 1.112 varones, que estaban
sanos y tenían entre 35 y 44 años al inicio del estudio, y se muestra la aparición de enfermedad coronaria.

Exposición a Hipertensión Arterial y aparición de Enfermedad Coronaria a los 16 años de seguimiento de

los varones que iniciaron seguimiento con 35 a 44 años, Cohorte de Framingham, Estados Unidos

Enfermedad coronaria Sin enfermedad

coronaria
Expuestos (Hipertensión Total de hipertensos
arterial) 12 22 34
No Expuestos Total de normotensos
(Normotensos) 206 1.090 1.296
Total de enfermos de Total de personas sin Total cohorte
enfermedad coronaria enfermedad coronaria
218 1.112 1.330

La Incidencia de Enfermedad Coronaria en Hipertensos es: __12__ = 0,35 = 350 x 1.000

34

La Incidencia en Normotensos de Enfermedad Coronaria es : _206_ = 0,15 = 150 x 1.000

1.296

El Riesgo Relativo de desarrollar Enfermedad Coronaria en Hipertensos es : _Incidencia en Hipertensos__

Incidencia en Normotensos

RR = _350_ x 1.000 = 2,3 Se interpreta como que hay asociación entre Hipertensión y Enf. Coronaria

150

Veamos el Riesgo Relativo que representa el Tabaquismo para el desarrollo de Enfermedad Coronaria:

Enfermedad coronaria Sin Enfermedad

Coronaria
Fumadores 181 800 981 Total de Fumadores
No Fumadores 37 312 349 Total de No
Fumadores
Total de Enfermos de Total de personas sin Total Cohorte
Enfermedad Coronaria Enfermedad Coronaria 1.330
218 1.112
La Incidencia de Enfermedad Coronaria en Fumadores es: _181_ = 0,18 = 180 x 1.000
981

La Incidencia de Enfermedad Coronaria en No Fumadores es = _37_ = 0,10 = 100 x 1000

349

El Riesgo Relativo de Enfermedad Coronaria entre Fumadores y No Fumadores es = 180 = 1,8

100

Se interpreta como que el Hábito de Fumar se asocia a desarrollar Enfermedad Coronaria

Los Estudios de Cohortes, al seguir una población en el tiempo, permiten conocer la Incidencia de
enfermedad. Sin embargo, son estudios muy caros y requieren mucho tiempo de seguimiento, por lo que
muchas veces se dispone de otros diseños, como es el estudio de Casos y Controles.

Odds Ratio, Razón de Probabilidades, Razón de Momios o Razón del Producto Cruzado

En los Casos y Controles, se elige una población que padece la enfermedad, que denominamos Casos, y la
comparamos con otra población similar en algunos aspectos (sexo, edad, nivel socioeconómico) y
comparamos la presencia de enfermedad de acuerdo a la presencia o no del factor de riesgo.

El método para calcular el exceso de riesgo de un grupo sobre el otro es parecido, pero se denomina Odds
Ratio (OR), o Razón de Probabilidades o Razón del Producto Cruzado. La tabla se desarrolla igual que en el
caso de los estudios de cohorte, pero el cálculo es diferente.

Casos Controles
Expuestos a b Total de expuestos
a+b
No Expuestos c d Total de no expuestos
c+d
Total de casos Total de controles Total general
a+c b+d a+b+c+d

En este caso, lo que se calcula es la Razón entre la Probabilidad de ocurrencia de un fenómeno en relación a
la probabilidad que No ocurra, son, por tanto, complementarias, es decir, sumadas dan 1.

Odds Ratio = Probabilidad del fenómeno

1 – Probabilidad del fenómeno

La Odds (Probabilidad ) de los casos en relación a la exposición va a ser: _a_ / _c_ = _a_

a+c a+ c c
La Odds (Probabilidad) de los controles en relación a la No Exposición será: _b_ / _d_ = _b_

b+d b+d d

Y la Odds Ratio entre casos y controles en relación a la exposición será:

_a/c_ = _a x d_
b/d bxc

Este cálculo es análogo al del Riesgo Relativo de los Estudios de Cohorte. Se interpreta de igual forma.

Si OR es > a 1, indica que los expuestos tienen un exceso de riesgo sobre los no expuestos

Si el OR es 1, no hay asociación entre la exposición al factor de riesgo y la enfermedad.

Si el OR es < a 1, el factor es protector para la enfermedad

Veamos un ejemplo, es un estudio de casos de cáncer de endometrio, y se busca su asociación al consumo

de estrógenos. Se buscan controles similares en edad y nivel socieoconómico, del mismo hospital de los
casos.

Cancer de Sin Cáncer de

Endometrio Endometrio
Expuestas (Consumo 55 19 Total de expuestas a
de estrógenos) estrógenos
74
No Expuestos (No 128 164 Total de no expuestas
recibieron a estrógenos
Estrógenos) 292
Total de Canceres Total de controles Total de casos y
183 183 controles
366

El riesgo de tener cáncer de Endometrio asociado al uso de estrógenos en relación a tener cáncer de
Endometrio sin haber consumido estrógenos se calcula como OR o Razón del producto cruzado

_a x d_ = _55 x 164_ = 3,71 Hay asociación entre estrógenos y cáncer de endometrio

bxc 19 x 128

Medidas de impacto potencial

Riesgo Atribuible (RA)

Se refiere a la diferencia de las incidencias entre individuos expuestos a un factor de riesgo y los no
expuestos.
Es una simple resta entre ambas incidencias, se calcula en Estudios de Cohortes.

Riesgo Atribuible = Incidencia en Expuestos – Incidencia en No Expuestos

Veamos un ejemplo, en otro estudio de cohorte que estudia enfermedad coronaria en fumadores y en no
fumadores
Enfermedad coronaria Sin Enfermedad Totales Incidencia
Coronaria
Fumadores 84 2.912 Total de En fumadores
Fumadores 84/3.000 =
3.000 0,028 o 28 x 1.000
No Fumadores 87 4.913 Total de En no fumadores
No 87/5.000 =
Fumadores 0,0174 o 17,4 x 1.000
5.000
Total de Enfermos de Total de Total
Enfermedad Coronaria personas sin Cohorte
171 Enfermedad 8.000
Coronaria
7.829

Riesgo Atribuible (RA) = 28 - 17,4 = 10,6

Se interpreta como la tasa de Enfermedad Coronaria que se atribuye al hecho de ser fumadores. Es decir,
si los fumadores dejaran de fumar, reducirían su riesgo de 28 a 17,4.

Otra medida de impacto potencial es el Riesgo Atribuible (RA) Porcentual (RAP) o Fracción Atribuible
Porcentual de los expuestos, y se relaciona con el RAP en la población general.

RAP = Incidencia en Expuestos – Incidencia en No expuestos X 100

Incidencia en Expuestos

En el ejemplo =__28 – 17,4_ = 0,3785 x 100 = 37,85%

28

Es decir, 37,85% de los casos de Enfermedad Coronaria son atribuibles al tabaquismo.

Si este cálculo se extrapola a la población general, concluye que si se suspendiera el tabaquismo en la
población, se reducirían en un 37,85% los casos de enfermedad coronaria.
Volviendo a la tabla anterior, el cálculo de la Fracción atribuible porcentual del tabaquismo en la
enfermedad coronaria sería:

Enfermedad coronaria Sin Enfermedad Totales Incidencia

Coronaria
Fumadores 84 2.912 Total de En fumadores
Fumadores 84/3.000 =
3.000 0,028 o 28 x 1.000
No Fumadores 87 4.913 Total de En no fumadores
No 87/5.000 =
Fumadores 0,0174 o 17,4 x 1.000
5.000
Total de Enfermos de Total de Total
Enfermedad Coronaria personas sin Cohorte
171 Enfermedad 8.000
Coronaria
7.829

Fr A % = 28 – 17,4 = 0,378
28

Se interpreta que el 37,8 % de la Enfermedad Coronaria es atribuible al tabaquismo. Si las personas dejaran
de fumar, reducirían su riesgo de desarrollar enfermedad coronaria en un 37,8%.

Medidas de impacto potencial.

Riesgo Atribuible Proporcional en la población (RAPP) y Riesgo Atribuible Proporcional en el Grupo
Expuesto (RAPExp) o Fracción Atribuible Porcentual en el Grupo Expuesto
El RAPExp mide la proporción del evento en el grupo expuesto que se debe a la presencia del factor
estudiado.

Enfermedad coronaria Sin Enfermedad Totales Incidencia

Coronaria
Fumadores 84 2.912 Total de En fumadores
Fumadores 84/3.000 =
3.000 0,028 o 28 x 1.000
No Fumadores 87 4.913 Total de En no fumadores
No 87/5.000 =
Fumadores 0,0174 o 17,4 x 1.000
5.000
Total de Enfermos de Total de Total
Enfermedad Coronaria personas sin Cohorte
171 Enfermedad 8.000
Coronaria
7.829

RAPExp = Incidencia en Expuestos – Incidencia en No Expuestos = 28 – 17,4 = 0,3785 = 37, 85 %

Incidencia en Expuestos 28
Es decir, el 37,85% del total del riesgo de Enfermedad Coronaria se debe al tabaquismo.
4
El siguiente gráfico ilustra la Fracción atribuible porcentual del tabaquismo en el cáncer pulmonar.

El RAPP o RAP% es una proyección del RAPPExp a la población general.

Extrapola los resultados del estudio a la población general. Indica cuántos casos de la enfermedad se
podrían evitar si se eliminara el factor de riesgo, en el ejemplo, el tabaquismo.

En el ejemplo de Framingham sobre hipertensión y ECC, la fracción etiológica o riesgo atribuible poblacional
5
porcentual, RAP%, será :

lo que quiere decir que la hipertensión da cuenta únicamente del 3.6% del riesgo absoluto de enfermar con
ECC, i.e., la incidencia, en la población estudiada. En otras palabras, si se tuviera éxito en eliminar la
hipertensión en toda la población, se habría conseguido reducir únicamente en 3.6% el riesgo de desarrollar
enfermedad cardiaca coronaria en esa población. Esto, como veremos luego, tiene obvias implicaciones en
la priorización e implementación de programas.

4
Salud ´Pública de México, Vol 42, N° 4, 2.000
5
Módulo 3 de Prevención de Enfermedades, Medición de las condiciones de salud y enfermedad de una
población. OPS, Segunda Edición, 2011