Pag.

Nro: 1 / 1
SEGUROS ALTAMIRA, C.A. Producto AUTD
Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Cod. Ofc. Emi 010000
Aseguradora bajo en N° 107 CUADRO RECIBO DE PÓLIZA Póliza Nro. 8049
RIF: J-30052236-9
AUTO INDIVIDUAL Certificado 1
Recibo Nro. 208508882
Transacción EMISIÓN

DATOS DEL CONTRATANTE

Nombre(s) y Apellido(s) o Razón Social Nro. de C.I. o R.I.F.
HILDA ESPERANZA ARANGUREN DE PEREZ V-9610041
DATOS DEL ASEGURADO DATOS DE LA PÓLIZA Y DEL RECIBO
Nro. de C.I. o R.I.F. Nombre(s) y Apellido(s) o Razón Social Fecha de Emisión Poliza Fecha de Emisión Recibo
V-9610041 HILDA ESPERANZA ARANGUREN DE PEREZ 28/07/2021 28/07/2021
Dirección Vigencia de la Póliza Vigencia del Recibo
CALLE 4 ENTRE CARRERAS 2 Y 3 CASA NRO 2-22 BARRIO SAN Desde Hasta Desde Hasta
FRANCISCO SECTOR OESTE 28/07/2021 28/07/2022 28/07/2021 28/07/2022
Teléfono(s) Sucursal de Cobro Sucursal de Emisión
010000 OFIC. PRINCIPAL - 010000 OFIC. PRINCIPAL -
04149522243 CARACAS CARACAS
E-mail Frecuencia de Pago Factura Nro.
ANUAL 2435887
DATOS DEL TOMADOR
Nombre(s) y Apellido(s) o Razón Social Nro. de C.I. o R.I.F.
HILDA ESPERANZA ARANGUREN DE PEREZ V-9610041
BENEFICIARIO PREFERENCIAL
Nombre(s) y Apellido(s) o Razón Social Nro. de C.I. o R.I.F.

DATOS DEL VEHICULO

Marca/Modelo: CHEVROLET FVR 33K CHASIS - SINCRONICO Placa: A454R0H Clase: CAMION Año: 2007
Color: BLANCO S. Motor: 57V338758 Trasmisión: SINCRONICO
Tipo: FURGON S. Carroceria: 8ZCP8G5F57V338758 Puesto: 3
Uso: CARGA Tonelaje:
COBERTURAS
Suma Asegurada Monto % Prima Bs. Fraccionada
Descripción de la Cobertura Deducible Deducible Según Frecuencia de Pago
USD$
Defensa Penal:
Defensa Penal 700.00 0 0 8.00
Exceso De Limite:
Exceso De Limite 1,600.00 0 0 18.00
A.P.O.V.:
Muerte 608.00 0 0 5.00
Invalidez Total Y Permanente 608.00 0 0 5.00
Gastos Medicos 122.00 0 0 2.00
Gastos Funerarios 400.00 0 0 1.00
Total Prima Anual 39.00 Total Prima a Cobrar USD$ 39.00
Control
Intermediario: ELVIS PEREIRA RODRIGUEZ Codigo: 000457 %: 100
ANEXOS

CONDUCTOR
Nombre y Apellido: HILDA ESPERANZA ARANGUREN DE PEREZ Cedula: V-9610041
Código de Seguridad 8049208508882280720219610041
El Tomador, Asegurado o Beneficiario de la póliza , que sienta vulneración de sus derechos y requieran presentar cualquier denuncia , queja , reclamo solicitud de asesoría con ocasión de este
contrato de seguros, puede acudir a la Oficina de la Defensoría del Asegurado de la superintendencia de la actividad aseguradora , o comunicarlo a través de la pagina

Porcentaje Minimo de Negociacion de la Suma Asegurada por Perdida Arregl 10 %

FIRMA DEL TOMADOR FIRMA DEL ASEGURADO

POR SEGUROS ALTAMIRA C.A. FECHA DE COBRO
Original: ORIGINAL
Fecha y Hora de Impresion: 28/07/2021 10:07:53

Avenida Libertador con Calle Negrín, Centro Comercial Av. Libertador, Piso 1,2,3 y PH. Urb. La Florida, Caracas, Distrito Capital.
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio N°SAA-1-1-11024-2017 de fecha 26 de Febrero 2018.
 Pag. Nro: 1 / 1
SEGUROS ALTAMIRA, C.A. Producto AUTD
Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Cod. Ofc. Emi 010000
Aseguradora bajo en N° 107 CUADRO RECIBO DE PÓLIZA Póliza Nro. 8049
RIF: J-30052236-9
AUTO INDIVIDUAL Certificado 1
Recibo Nro. 208508882
Transacción EMISIÓN

DATOS DEL CONTRATANTE

Nombre(s) y Apellido(s) o Razón Social Nro. de C.I. o R.I.F.
HILDA ESPERANZA ARANGUREN DE PEREZ V-9610041
DATOS DEL ASEGURADO DATOS DE LA PÓLIZA Y DEL RECIBO
Nro. de C.I. o R.I.F. Nombre(s) y Apellido(s) o Razón Social Fecha de Emisión Poliza Fecha de Emisión Recibo
V-9610041 HILDA ESPERANZA ARANGUREN DE PEREZ 28/07/2021 28/07/2021
Dirección Vigencia de la Póliza Vigencia del Recibo
CALLE 4 ENTRE CARRERAS 2 Y 3 CASA NRO 2-22 BARRIO SAN Desde Hasta Desde Hasta
FRANCISCO SECTOR OESTE 28/07/2021 28/07/2022 28/07/2021 28/07/2022
Teléfono(s) Sucursal de Cobro Sucursal de Emisión
010000 OFIC. PRINCIPAL - 010000 OFIC. PRINCIPAL -
04149522243 CARACAS CARACAS
E-mail Frecuencia de Pago Factura Nro.
ANUAL 2435887
DATOS DEL TOMADOR
Nombre(s) y Apellido(s) o Razón Social Nro. de C.I. o R.I.F.
HILDA ESPERANZA ARANGUREN DE PEREZ V-9610041
BENEFICIARIO PREFERENCIAL
Nombre(s) y Apellido(s) o Razón Social Nro. de C.I. o R.I.F.

DATOS DEL VEHICULO

Marca/Modelo: CHEVROLET FVR 33K CHASIS - SINCRONICO Placa: A454R0H Clase: CAMION Año: 2007
Color: BLANCO S. Motor: 57V338758 Trasmisión: SINCRONICO
Tipo: FURGON S. Carroceria: 8ZCP8G5F57V338758 Puesto: 3
Uso: CARGA Tonelaje:
COBERTURAS
Suma Asegurada Monto % Prima Bs. Fraccionada
Descripción de la Cobertura Deducible Deducible Según Frecuencia de Pago
USD$
Defensa Penal:
Defensa Penal 700.00 0 0 8.00
Exceso De Limite:
Exceso De Limite 1,600.00 0 0 18.00
A.P.O.V.:
Muerte 608.00 0 0 5.00
Invalidez Total Y Permanente 608.00 0 0 5.00
Gastos Medicos 122.00 0 0 2.00
Gastos Funerarios 400.00 0 0 1.00
Total Prima Anual 39.00 Total Prima a Cobrar USD$ 39.00
Control 0
Intermediario: ELVIS PEREIRA RODRIGUEZ Codigo: 000457 %: 100
ANEXOS

CONDUCTOR
Nombre y Apellido: HILDA ESPERANZA ARANGUREN DE PEREZ Cedula: V-9610041
Código de Seguridad 8049208508882280720219610041
El Tomador, Asegurado o Beneficiario de la póliza , que sienta vulneración de sus derechos y requieran presentar cualquier denuncia , queja , reclamo solicitud de asesoría con ocasión de este
contrato de seguros, puede acudir a la Oficina de la Defensoría del Asegurado de la superintendencia de la actividad aseguradora , o comunicarlo a través de la pagina

Porcentaje Minimo de Negociacion de la Suma Asegurada por Perdida Arregl 10 %

FIRMA DEL TOMADOR FIRMA DEL ASEGURADO

POR SEGUROS ALTAMIRA C.A. FECHA DE COBRO
Original: PRODUCTOR
Fecha y Hora de Impresion: 28/07/2021 10:07:53

Avenida Libertador con Calle Negrín, Centro Comercial Av. Libertador, Piso 1,2,3 y PH. Urb. La Florida, Caracas, Distrito Capital.
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio N°SAA-1-1-11024-2017 de fecha 26 de Febrero 2018.
 Pag. Nro: 1 / 1
SEGUROS ALTAMIRA, C.A. Producto AUTD
Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Cod. Ofc. Emi 010000
Aseguradora bajo en N° 107 CUADRO RECIBO DE PÓLIZA Póliza Nro. 8049
RIF: J-30052236-9
AUTO INDIVIDUAL Certificado 1
Recibo Nro. 208508882
Transacción EMISIÓN

DATOS DEL CONTRATANTE

Nombre(s) y Apellido(s) o Razón Social Nro. de C.I. o R.I.F.
HILDA ESPERANZA ARANGUREN DE PEREZ V-9610041
DATOS DEL ASEGURADO DATOS DE LA PÓLIZA Y DEL RECIBO
Nro. de C.I. o R.I.F. Nombre(s) y Apellido(s) o Razón Social Fecha de Emisión Poliza Fecha de Emisión Recibo
V-9610041 HILDA ESPERANZA ARANGUREN DE PEREZ 28/07/2021 28/07/2021
Dirección Vigencia de la Póliza Vigencia del Recibo
CALLE 4 ENTRE CARRERAS 2 Y 3 CASA NRO 2-22 BARRIO SAN Desde Hasta Desde Hasta
FRANCISCO SECTOR OESTE 28/07/2021 28/07/2022 28/07/2021 28/07/2022
Teléfono(s) Sucursal de Cobro Sucursal de Emisión
010000 OFIC. PRINCIPAL - 010000 OFIC. PRINCIPAL -
04149522243 CARACAS CARACAS
E-mail Frecuencia de Pago Factura Nro.
ANUAL 2435887
DATOS DEL TOMADOR
Nombre(s) y Apellido(s) o Razón Social Nro. de C.I. o R.I.F.
HILDA ESPERANZA ARANGUREN DE PEREZ V-9610041
BENEFICIARIO PREFERENCIAL
Nombre(s) y Apellido(s) o Razón Social Nro. de C.I. o R.I.F.

DATOS DEL VEHICULO

Marca/Modelo: CHEVROLET FVR 33K CHASIS - SINCRONICO Placa: A454R0H Clase: CAMION Año: 2007
Color: BLANCO S. Motor: 57V338758 Trasmisión: SINCRONICO
Tipo: FURGON S. Carroceria: 8ZCP8G5F57V338758 Puesto: 3
Uso: CARGA Tonelaje:
COBERTURAS
Suma Asegurada Monto % Prima Bs. Fraccionada
Descripción de la Cobertura Deducible Deducible Según Frecuencia de Pago
USD$
Defensa Penal:
Defensa Penal 700.00 0 0 8.00
Exceso De Limite:
Exceso De Limite 1,600.00 0 0 18.00
A.P.O.V.:
Muerte 608.00 0 0 5.00
Invalidez Total Y Permanente 608.00 0 0 5.00
Gastos Medicos 122.00 0 0 2.00
Gastos Funerarios 400.00 0 0 1.00
Total Prima Anual 39.00 Total Prima a Cobrar USD$ 39.00
Control 0
Intermediario: ELVIS PEREIRA RODRIGUEZ Codigo: 000457 %: 100
ANEXOS

CONDUCTOR
Nombre y Apellido: HILDA ESPERANZA ARANGUREN DE PEREZ Cedula: V-9610041
Código de Seguridad 8049208508882280720219610041
El Tomador, Asegurado o Beneficiario de la póliza , que sienta vulneración de sus derechos y requieran presentar cualquier denuncia , queja , reclamo solicitud de asesoría con ocasión de este
contrato de seguros, puede acudir a la Oficina de la Defensoría del Asegurado de la superintendencia de la actividad aseguradora , o comunicarlo a través de la pagina

Porcentaje Minimo de Negociacion de la Suma Asegurada por Perdida Arregl 10 %

FIRMA DEL TOMADOR FIRMA DEL ASEGURADO

POR SEGUROS ALTAMIRA C.A. FECHA DE COBRO
Original: EXPEDIENTE
Fecha y Hora de Impresion: 28/07/2021 10:07:53

Avenida Libertador con Calle Negrín, Centro Comercial Av. Libertador, Piso 1,2,3 y PH. Urb. La Florida, Caracas, Distrito Capital.
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio N°SAA-1-1-11024-2017 de fecha 26 de Febrero 2018.