GESTION SST

Rev. 1
FORMULARIO UNICO DE ATENCION

PRIORIDAD ROJO AMARILLO NEGRO VERDE BLANCO FECHA HORA

I. DATOS PACIENTE
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

DOCUMENTO DE IDENTIFICACION EDAD AÑOS FECHA DE NACIMIENTO ESTADO CIVIL CARGO Y/O OCUPACION
MES DIA AÑO

DIRECCION DE RESIDENCIA MUNICIPIO/DEPARTAMENTO TELEFONO

EPS ARL

II. DATOS DEL ACOMPAÑANTE

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE TELEFONO PARENTESCO

III. DATOS QUE ORIGINAN LA ATENCION

FRENTE DONDE OCURRIO EL EVENTO
MARQUE CON UNA X LA CAUSA
ENFERMEDAD GENERAL CATASTROFE ACCIDENTE RABICO LESION AUTOINFRINGIDA ACCIDENTE LABORAL LESION POR AGRESION
ACCIDENTE COMUN ACCIDENTE TRANSITO OTRO CUAL?
ANTECENTES PERSONALES (ALERGIAS, MEDICAMENTOS, CIRUGIAS, PATOLOGIAS)

SIGNOS VITALES
FRECUENCIA
FRECUENCIA CARDIACA TENSION ARTERIAL RESPIRATORIA
SPO2 TEMPERATURA Giasgow
ESTADO GENERAL
15
EXAMEN FISICO (SEÑALE LAS LESIONES DESCRIPCION
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IV. MARCAR CON UNA X PROCEDIMIENTOS

OXIGENACION ASPIRACION VENTILACION INTUBACION RCCP
HEMOSTASIA SUTURA VENDAJE INMOVILIZACION DISPOSIOTIVO CERVICAL
LIQUIDOS ASEPSIA

V. DIAGNOSTICOS

VI. EVOLUCION DURANTE EL TRASLADO

VII. DATOS DEL TRASLADO

MOVIL PLACA FECHA Y HORA DE ENTREGA A IPS:

ESTADO DE PACIENTE A LA ENTREGA ESTABLE INESTABLE CIUDAD DE TRASLADO

IPS RECEPTORA

VIII. RESPONSABLES DE LA ATENCION

NOMBRE Y FIRMA PARAMEDICO NOMBRE Y FIRMA CONDUCTOR NOMBRE Y FIRMA QUIEN RECIBE
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