Código:

INSPECCIÓN PREOPERACIONAL ESCALERAS DE Versión: 1

TIJERAS
Fecha de Emisión:
01 de octubre de 2021
PROYECTO Construccion de cuarto de conductores y operadores
MARCA MODELO

FECHA INSPECCIÓN (Semana) del () al ()

Marque en las casillas con la letra según coreesponda

C (CUMPLE) NC (NO CUMPLE), N/A (NO APLICA)

DÍAS
1. CONDICION A VERIFICAR OBSERVACIONES
LU MA MI JU VI SA DO
1.1
Los peldaños presentan alguna
deformidad (pandeado, corroido,
agrietado, añadidura)
1.2
La distancia entre peldaño y peldaño no
es mayor a 35 cm
1.3
Todos los remaches estan seguros
1.4 La escalera se encuentra ubicada sobre
una superficie firme y nivelada
1.5 La barra de tencion se encuentra
debidamente ajustada
1.6
La escalera cumple con la condicion de
distancia minima entre pared y escalera
de al menos 1/4 de la longitud de la
misma
1.7
La escalera cumple con la Señalización
adecuada de seguridad
 DÍAS
2. CONDICION A VERIFICAR OBSERVACIONES
LU MA MI JU VI SA DO
2.1
La escalera cuenta con zapatas o un
sistema de sujecion apropiada
2.2
Rieles/verticales
2.3
Escalones/peldaño
2.4
Tope superior
2.5
Seguros de peldaños
2.6
Bisagras
2.7
Cuerda/polea
2.8
Guias de largueros
2.9
Plataforma
3.0
Pasamanos
3.1
La escalera cumple con la condiciones
minimas de aseo
3.2
La escalera se encuentra ubicada cerca
de cableado electrico
El siguiente item se evaluará semanalmente y lo evaluara el Jefe Inmediato o SST de Campo
(Marque en la casilla SI o NO según corresponda)
 Código:

INSPECCIÓN PREOPERACIONAL ESCALERAS DE Versión: 1

TIJERAS
Fecha de Emisión:
01 de octubre de 2021
PROYECTO
MARCA MODELO
FECHA INSPECCIÓN (Semana) del () al ()

CUMPLE
4. FACTORES HUMANOS OBSERVACIONES
SI NO
4.1 Cumple con las instrucciones de Operatividad del
equipo?
El operador usa de manera adecuada los EPP
4.2 cuando esta haciendo uso del equipo

4.3 El operador reporta actos y condiciones inseguras /

seguras

FIRMA NOMBRE INSPECCIONÓ Supervisor / SST

C.C
 Código:

INSPECCIÓN PREOPERACIONAL MEZCLADORAS Versión: 1

PORTATILES DE CONCRETO
Fecha de Emisión:
01 de octubre de 2021
PROYECTO Construccion de cuarto de conductores y operadores
MARCA Bauker MODELO
FECHA INSPECCIÓN (Semana) del (dd/mm/aa) al (dd/mm/aa)

Marque en las casillas con la letra según coreesponda

C (CUMPLE) NC (NO CUMPLE), N/A (NO APLICA)

DÍAS
1. LUCES OBSERVACIONES
LU MA MI JU VI SA DO
1.1 Estado de las llantas
1.2 Estado de los ejes (sin torceduras)
DÍAS
2. TROMPO OBSERVACIONES
LU MA MI JU VI SA DO
2.1 Estructura de soporte
2.2 Balineras y bujes de rotación
2.3 Mecanismo de giro para vaciado
2.4 Palanca de giro para vaciado
2.5 Seguro
2.6 Corona de rotación
2.7 Caneca de mezclado
DÍAS
3. ESTADO MECÁNICO OBSERVACIONES
LU MA MI JU VI SA DO
3.1 Patas de anclaje
3.2 Motor
3.3 Tubo de escape
3.4 Estado de pasadores (bastidor)
3.5 Resguardos correas motor
3.6 Resguardos mecanismos de giro
trompo
3.7 Tapa del motor con seguro
3.8 Clutch de giro del trompo
3.9 Corona de arranque del motor
3.10 Control de fugas de combustible
3.11 Control de fugas hidráulicas
3.12 Yoyo de encendido del motor
3.13 Control de fugas de aceite
3.14 Estado general de la maquina
El siguiente item se evaluará semanalmente y lo evaluara el Jefe Inmediato o SST de Campo
(Marque en la casilla SI o NO según corresponda)
 Código:
Versión: 1
Fecha de Emisión:
01 de octubre de 2021

ores
XH-PCM210

OBSERVACIONES

OBSERVACIONES

OBSERVACIONES
o o SST de Campo
 Código:

INSPECCIÓN PREOPERACIONAL MEZCLADORAS Versión: 1

PORTATILES DE CONCRETO
Fecha de Emisión:
01 de octubre de 2021
PROYECTO Construccion de cuarto de conductores y operadores
MARCA Bauker MODELO
FECHA INSPECCIÓN (Semana) del (dd/mm/aa) al (dd/mm/aa)

CUMPLE
4. FACTORES HUMANOS OBSERVACIONES
SI NO
4.1 Cumple con las instrucciones de Operatividad del
equipo?
El operador usa de manera adecuada los EPP
4.2 cuando esta haciendo uso del equipo

4.3 El operador reporta actos y condiciones inseguras /

seguras

FIRMA NOMBRE INSPECCIONÓ Supervisor / SST

C.C
 Código:
Versión: 1
Fecha de Emisión:
01 de octubre de 2021

ores
XH-PCM210

CIONES
 INSPECCIÓN PREOPERACIONAL DE PU

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD

PROYECTO:
PROVEEDOR:
ACTIVIDAD:
SEMANA DEL AL DE
LUNES MARTES
ESTADO (B: BUENO - M: MALO)
B M B
Estado de conexiones eléctricas (cable, extensiones, tomas)
Estado del interruptor de encendido y su seguro
Estado del accesorio portadiscos
Estado del mango
Estado del cuerpo
Estado accesorio RPM (8500 - 15000)
Estado general de la guía y la guarda
Estado general pulidora (fisuras, ruptura, etc.)
Condiciones de orden y aseo
OTROS

INSPECCIONADO POR:
Vo. Bo SUPERVISOR DE SST

OBSERVACIONES:

FIRMA DEL TRABAJADOR

ERACIONAL DE PULIDORAS
Versión 01
01.OCT.2021
GURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

UBICACION:
SERIE:
MARCA:

MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

M B M B M B M B M B M

DEL TRABAJADOR
 SISTEMA DE GESTIÓN EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
PRE-OPERACIONAL TALADRO DE MANO

FORMATO INSPECCION DE TALADRO DE MANO

MARCA DE TALADRO: Makita
FECHA DE INSPECCION: DIA: 29 MES: 09 AÑO

Lunes Martes Miercoles Jueves Viernes Sabado

SEMANA

Lista de chequeo pre-

B-R-M B-R-M B-R-M B-R-M B-R-M B-R-M
operacional

Cable de corriente

Clavija de en buen estado

Manguito guia de profundidad

Mango lateral

Mandril
Porta brocas
Llaves para portabrocas

Protector de cable con sujeta

llaves

Selector de modalidad
Mango lateral

Interructor

Carcasa

Inspeccionado por:

________________________________________
Firma de supervisor SST
 Versión: 1
Y SALUD EN EL TRABAJO SST
FECHA: 29-09-2021
RO DE MANO
Página 1 de 1

MES: 09 AÑO: 2021

Calificcion:
B: Bueno
Modelo del equipo:
R: Regular
M: Malo

Observaciones.

_______________
r SST
 INSPECCIÓN PREOPERACIONAL DE TALADRO DEMOLEDOR
Versión 01
01.OCT.2021
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

PROYECTO: UBICACION:
PROVEEDOR: SERIE:
ACTIVIDAD: MARCA:
SEMANA DEL AL DE
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
ESTADO (B: BUENO - M: MALO)
B M B M B M B M B M B M B

Estado de conexiones eléctricas (cable, extensiones, tomas)

Estado del interruptor de encendido y su seguro,

Enchufe electrico en buen estado

Estado del mango lateral en buen estado
Estado del cuerpo
La carcaza esta conpleta y ajustada y sin golpes

Estado general de la guía y la guarda

empuñaduras sin fisuras y limpias
Equipo sin daño estructuras
Mandril del cincel en buen estado
Cincel en buen estado
El trabajador cuenta con EPP adecuados para operar el equipo
Condiciones de orden y aseo
OTROS

INSPECCIONADO POR:
Vo. Bo SUPERVISOR DE SST C
OBSERVACIONES:

FIRMA DEL TRABAJADOR

21

DOMINGO
M