FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN /ACTUALIZACIÓN

REGISTRO ÚNICO DE ESTUDIANTES

Resolución Ministerial Nº 1298/2018
LA INFORMACIÓN RECABADA POR EL RUDE SERÁ UTILIZADA ÚNICA Y EXCLUSIVAMENTE PARA
FINES DE DISEÑO Y EJECUCIÓN DE POLÍTICAS PÚBLICAS EDUCATIVAS Y SOCIALES
Importante: El formulario debe ser llenado por el padre, madre o tutor(a), considerando lo siguiente:
(*) Estos campos serán llenados por la Unidad Educativa
(**) Estos campos requieren la presentación del documento al que se hace referencia
(?) En el reverso del Formulario se incluyen aclaraciones de ayuda para el llenado de estos campos

I. DATOS DE LA UNIDAD EDUCATIVA (*) CÓDIGO SIE DE LA UNIDAD EDUCATIVA 71470012

II. DATOS DE LA O EL ESTUDIANTE
2.1 APELLIDO(S) Y NOMBRE(S) (*) 2.6 CÓDIGO ESTUDIANTIL RUDE (Código automático generado
Apellido Paterno MANCILLA por el Sistema)
714700112015321
Apellido Materno MAMANI
2.7 SEXO (?) 2.8 ¿EL/LA ESTUDIANTE
Nombre (s) EDILBERTO PRESENTA ALGUNA
DISCAPACIDAD?
2.2 LUGAR DE NACIMIENTO
Masculino X Si (Pase a 2.9)
Pais BOLIVIA Departamento POTOSI
Femenino No (Pase III) X
Provincia RAFAEL BUSTILLO Localidad COLLPA
(**) 2.9 N° DE REGISTRO DE DISCAPACIDAD
(**) 2.3 CERTIFICADO DE NACIMIENTO 2.4 FECHA DE NACIMIENTO O IBC:
0 0 0 0 11 05 2011
2.10 TIPO DE DISCAPACIDAD 2.11 GRADO DE
Oficialía Nº Libro Nº Partida Nº Folio Nº Día Mes Año (Marque solo una opción) DISCPACIDAD
(?) 2.5. DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN Psíquica Auditiva Leve
Complemento Expedido
Autismo Física-Motora Moderado
Carnet de Identidad 14375872 Potosi
Síndrome de Down Sordoceguerea Grave

Intelectual Múltiple Muy grave

Visual Ceguera total

Baja visión

III. DIRECCIÓN ACTUAL DE LA O EL ESTUDIANTE (Información para uso exclusivo de la Unidad Educativa)
Departamento POTOSI

Provincia RAFAEL BUSTILLO

Sección / Municipio SEGUNDA SECCIÓN (CHAYANTA)

Localidad / Comunidad COLLPA

Zona / Villa COLLPA

Avenida / Calle COLLPA

N° vivienda S/N Teléfono fijo Celular de contacto 00000000

IV. ASPECTOS SOCIOECONÓMICOS DE LA O EL ESTUDIANTE

4.1 IDIOMA Y PERTENENCIA CULTURAL DE LA O EL ESTUDIANTE 4.2 SALUD DE LA O EL ESTUDIANTE
(?) 4.1.1. ¿Cuál es el (?) 4.1.3. ¿Pertenece a alguna nación, pueblo indígena originario campesino o afroboliviano? (Marque 4.2.1 ¿Existe algún Centro de Salud/Posta/Hospital en su Si
idioma en el que solo una opción) comunidad/barrio/zona?
aprendió a hablar en su No X
Ninguno Chimán Maropa Tacana
niñez?
QUECHUA Afroboliviano Chiquitano Mojos- Tapiete 4.2.2 El año pasado, por problemas de salud, ¿acudió o se atendió en...(Puede marcar
(Monkox) Ignaciano más de una opción)
(?) 4.1.2. ¿Qué
idioma(s) habla Araona Ese ejja Mojos- Toromona 1.- Caja o seguro de salud 4.- En su vivienda
frecuentemente? Trinitario
2.- Establecimientos de salud 5.- Medicina Tradicional X
CASTELLANO Aymara Guaraní More Uru Chipaya públicos
QUECHUA 3.- Establecimientos de salud 6.- La farmacia sin receta
Ayoreo Guarasug'we Moseten Weenhayek
SIN DATO privados médica (automedicación)
Baures Gwarayu Movima Yaminahua Si respondio las opciones 1, 2 y/o 3 de la pregunta 4.2.2

Canichana Itonama Pacawara Yuki 4.2.3 El año pasado, ¿Cuántas veces fue al Centro de Salud?
1 a 2 veces X 3 a 5 veces 6 o más Ninguna
Cabineño Leco Pukina Yuracare
veces
Cayubaba Kallawaya Quechua X 4.2.4 ¿Tiene seguro de salud? Si No X

Chácobo Machineri Siriono

4.3 ACCESO DE LA O EL ESTUDIANTE A SERVICIOS BÁSICOS

4.3.1 ¿Tiene acceso a agua por cañería de red? 4.3.4 ¿Usa energía eléctrica para alumbrar su 4.3.6 La vivienda que ocupa el hogar es: (Marque solo una opción)
vivienda?
Si X No Propia X Cedida por servicios
Si X No
(?)4.3.2 ¿Tiene baño en su vivienda? Alquilada Prestada por parientes o amigos
4.3.5 ¿Cuenta con servicio de recojo de basura?
Si No X Anticretico Contrato Mixto (alquiler y anticretico)
Si No X
4.3.3 ¿Tiene red de alcantarillado?
Si No X

4.4 ACCESO A INTERNET DE LA O EL ESTUDIANTE

4.4.1 El estudiante accede a internet en: (Puede marcar más de una opción) 4.4.2 ¿Con qué frecuencia usa internet? (Marque solo una opción)

Sistema de Información Educativa - SIE 1 Fecha de impresión: 19 de set. de 2021 6:46 PM

 Su vivienda Lugares Públicos No accede a internet X Diariamente Más de una vez a la semana
(pase a 4.5)
Una vez a la semana Una vez al mes
La Unidad Educativa Teléfono Celular

(?)4.5 ACTIVIDAD LABORAL DE LA O EL ESTUDIANTE

4.5.1 En la pasada gestión ¿El estudiante trabajó? 4.5.2 En la pasada gestión ¿En qué actividad trabajó el estudiante? 4.5.3 ¿En qué turno trabajó el estudiante? (Puede marcar más
de una opción)
No X Si Marque los meses que trabajó: Agricultura Vendedor Trabajador(a) del
dependiente hogar o niñero(a) Mañana Tarde Noche
(pase a 4.6) Ene Feb Mar Abr
Ganadería o Vendedor por Ayudante familiar o
4.5.4 ¿Con qué frecuencia trabajó?
pesca cuenta propia comunitario en
Ns/Nr May Jun Jul Ago
agricultura o Todos los días Fines de Días
ganadería o pesca semana festivos
(pase a 4.6) Sep Oct Nov Dic
Minería Transporte o Ayudante en el Días hábiles Eventual / En
mecánica hogar en esporádico Vacaciones
comercio o ventas
4.5.5 ¿Recibió algún pago?
Construcción Lustrabotas Otro trabajo
No Si En especie
Zafra
Ns/Nr Dinero

4.6 MEDIO DE TRANSPORTE PARA LLEGAR A LA UNIDAD
EDUCATIVA
4.6.1 Generalmente, ¿Cómo llega el
estudiante a la Unidad Educativa?
(Coloque solo una opción)
A pie X
En vehículo de transporte terrestre
Fluvial
Otro (especifique)
4.7 ABANDONO ESCOLAR CORRESPONDIENTE A LA GESTIÓN ANTERIOR
4.7.1 ¿El estudiante abandonó la Unidad Educativa el año pasado? Si
4.6.2 Según el medio de transporte
señalado, ¿Cuál es el tiempo máximo que No X (pase a la Sección V)
demora el estudiante desde su vivienda
hasta la Unidad Educativa?(Coloque solo 4.7.2 ¿Cuál o cuáles fueron las razones de abandono escolar? (Puede marcar más de una opción)
una opción)
Tuvo que ayudar a sus padres en su trabajo Embarazo o paternidad
Menos de media hora
Tuvo trabajo remunerado Por enfermedad/accidente/discapacidad
Entre media hora y una hora
Falta de dinero Viaje o traslado
Entre una a dos horas X
Edad temprana (precocidad) / edad tardía (rezago) Falta de interés
Más de dos horas
La unidad educativa era distante Bullying o discriminación en la Unidad Educativa

Labores de casa/cuidado de niños(as)

V. DATOS DEL PADRE, MADRE O TUTOR (A) DE LA O EL ESTUDIANTE

5.1 LA O EL ESTUDIANTE VIVE HABITUALMENTE CON: 1.-Padre y 2.- Solo Padre X 3.- Solo X 4.- Tutor (a) X 5.- Solo (a)
Madre Madre

5.2 DATOS DEL PADRE 5.3 DATOS DE LA MADRE

Complemento Expedido Complemento Expedido

(**) Cédula de Identidad 13189531 OR (**) Cédula de Identidad 16465703 OR

Apellido Paterno MANCILLA Apellido Paterno MAMANI

Apellido Materno TICONA Apellido Materno PARI

Nombre (s) LEONCIO Nombre (s) DIONICIA

Idioma que habla frecuentemente QUECHUA Idioma que habla frecuentemente QUECHUA

Ocupación laboral actual AGRICULTOR Ocupación laboral actual LABORES DE CASA

Mayor grado de instrucción alcanzado PRIMARIA Mayor grado de instrucción alcanzado PRIMARIA

Fecha de Nacimiento 20 12 1974 Fecha de Nacimiento 30 11 1975

Día Mes Año Día Mes Año

5.4 DATOS DEL TUTOR (A) Lugar de Registro PICHATA

Complemento Expedido
Fecha de Registro 19 de feb. de 2021
(**) Cédula de Identidad 13189531 OR
Apellido Paterno MANCILLA

Apellido Materno TICONA

Nombre (s) LEONCIO

Idioma que habla frecuentemente QUECHUA

Ocupación laboral actual AGRICULTOR

Mayor grado de instrucción alcanzado PRIMARIA

¿Cuál es su parentesco con la o el TUTOR/TUTORA

estudiante?
Fecha de Nacimiento 20 12 1974 Firma del Padre/Madre Firma del Director de la Unidad Educativa
Día Mes Año o Tutor

Sistema de Información Educativa - SIE 2 Fecha de impresión: 19 de set. de 2021 6:46 PM