Evaluación del paciente Adulto mayor (anciano)

La evaluación de los ancianos suele ser diferente de la evaluación médica convencional. En

ellos, y en especial los muy ancianos o debilitados, la anamnesis y el examen físico pueden
realizarse en diferentes momentos, y el propio examen puede requerir 2 consultas, porque
los pacientes se cansan rápido.
Los ancianos presentan problemas de salud diferentes, a menudo más complejos, como
múltiples enfermedades, que pueden requerir varios fármacos (polimedicación) y mayor
probabilidad de prescripción de un fármaco de alto riesgo.
En promedio, los ancianos presentan 6 enfermedades diagnosticables, y el médico de
atención primaria muchas veces desconoce algunas de ellas. Una enfermedad en un aparato
o sistema puede debilitar otro aparato o sistema, exacerbar el deterioro de ambos y producir
discapacidad, dependencia y, sin intervención, la muerte. La existencia de varias
enfermedades simultáneas complica el diagnóstico y el tratamiento y los efectos se
amplifican por las desventajas sociales (p. ej., el aislamiento) y la pobreza (dado que
muchos pacientes sobreviven a sus recursos y a sus pares que los podrían acompañar) y por
problemas funcionales y financieros.
Los médicos también deben prestar una atención especial a algunos síntomas geriátricos
frecuentes (p. ej., delirio, mareos, síncope, caídas, problemas de movilidad, pérdida de peso
o apetito, incontinencia urinaria), que pueden ser secundarios a enfermedades de varios
órganos.
Anamnesis
La entrevista y la evaluación de los ancianos suele requerir más tiempo, en parte porque
tienen características que interfieren sobre la evaluación. Deben considerarse los siguientes
elementos:
 Deficiencias sensitivos: si el paciente usa prótesis dentales, lentes o audífonos en
condiciones normales, debe usarlos para facilitar la comunicación durante la
entrevista.
 Subinforme de los síntomas: los pacientes ancianos pueden no informar síntomas
que consideran parte de su envejecimiento normal (disnea, deficiencias auditivas o
visuales, problemas de memoria, incontinencia, trastornos de la marcha,
estreñimiento, mareos, caídas). Sin embargo, ningún síntoma debe atribuirse al
envejecimiento normal salvo que se realice una evaluación minuciosa y se excluyan
otras posibles causas.
 Manifestaciones no habituales de un trastorno: los ancianos pueden no
experimentar las manifestaciones típicas de la enfermedad. En cambio, pueden
manifestar síntomas inespecíficos (cansancio, confusión, pérdida de peso).
 Deterioro funcional como única manifestación: las enfermedades pueden
manifestarse sólo con deterioro funcional. En ese caso, las preguntas habituales
 pueden no resultar útiles. Por ejemplo, cuando se le pregunta a un paciente con
artritis grave por síntomas articulares, puede no informar el dolor, edema ni rigidez,
pero si se le pregunta acerca de cambios en las actividades, puede informar, por
ejemplo, que desde hace bastante tiempo no realiza caminatas ni concurre al
hospital para realizar tareas voluntarias. La averiguación acerca de la duración del
deterioro funcional (p. ej., ¿desde hace cuánto tiempo no es capaz de realizar las
compras por sus propios medios?) puede proporcionar información útil.
 Dificultades para recordar: los pacientes pueden no recordar con exactitud los
antecedentes de enfermedades, hospitalizaciones, operaciones y consumo de
fármacos, y el médico debe obtener estos datos de otras fuentes (p. ej., miembros de
la familia, registro de salud ambulatoria o historia clínica).
 Miedo: los ancianos pueden mostrarse reticentes a informar síntomas porque temen
la hospitalización, que pueden asociar con la muerte.
 Trastornos y problemas relacionados con la edad: la depresión (frecuente en
adultos mayores vulnerables y enfermos), las pérdidas acumulativas asociadas con
la vejez y las molestias ocasionadas por la enfermedad pueden determinar que los
ancianos sean menos aptos para proporcionar información relacionada con la salud
a los médicos.
Entrevista
Los datos que pueda obtener el médico acerca de las preocupaciones cotidianas del paciente
anciano, sus circunstancias sociales, su función mental, su estado emocional y su sentido
del bienestar contribuyen a orientar y guiar la entrevista. La descripción de un día típico
revela información acerca de la calidad de vida y la función mental y física. En particular,
esta aproximación es útil durante la primera cita con el paciente. Se le debe brindar al
paciente el tiempo necesario para comentar los temas que le resultan importantes. La
información obtenida puede ayudar al profesional a comunicarse mejor con los pacientes y
los miembros de su familia.
El examen del estado mental puede ser necesario al principio de la consulta para determinar
si la información ofrecida por el paciente es fiable; este examen debe realizarse con
delicadeza de manera que el paciente no se sienta incómodo, ofendido o adopte una actitud
defensiva. Se deben hacer anualmente estudios de detección de rutina para los trastornos
físicos y psicológicos.
A menudo, ciertas claves verbales y no verbales (p. ej., la forma en que se relata la historia,
la velocidad del habla, el tono de la voz, el contacto ocular) pueden ofrecer información,
como se ve a continuación:
 Depresión: los ancianos pueden omitir o negar los síntomas de ansiedad o
depresión, pero los expresan a través de un disminución del volumen de la voz y el
entusiasmo o, incluso, con lágrimas.
  Salud física y mental: la información de los pacientes acerca del sueño y el apetito
puede ser muy reveladora.
 Aumento o descenso de peso: los médicos deben señalar cambios en la forma en
que les calza la ropa o las prótesis dentales.
A menos que haya un deterioror del estado mental, el paciente debe ser entrevistado solo
para estimular el comentario de aspectos personales. Los médicos también pueden necesitar
hablar con un familiar o un cuidador, que puede dar una perspectiva diferente acerca de la
función, y el estado mental y emocional. Estas entrevistas se pueden realizar con el paciente
ausente o presente.
El médico debe pedirle permiso al paciente antes de llamar a un familiar o un cuidador para
que esté presente durante la entrevista y le debe explicar que esto es habitual. Si se
entrevista al cuidador sin el paciente presente, se le debe proporcionar al paciente una
ocupación (p. ej., completar un cuestionario estandarizado, entrevista con otro miembro del
equipo multidisciplinario).
Si corresponde, el médico debe considerar la posibilidad de abuso de fármacos por parte del
paciente y de abuso del paciente por el cuidador.
Anamnesis
Cuando se averiguan los antecedentes médicos, debe consultarse acerca de trastornos que
solían ser comunes en el pasado (fiebre reumática, poliomielitis) y tratamientos antiguos (p.
ej. terapia del neumotórax en caso de tuberculosis, mercurio para la sífilis). También es
preciso conocer las vacunaciones (p. ej., tétanos, gripe, neumococo) que recibió el paciente,
las reacciones adversas a las inmunizaciones y los resultados de las pruebas cutáneas para
identificar tuberculosis. Si el paciente recuerda haberse sometido a una cirugía, pero no el
procedimiento específico o su propósito, siempre que sea posible deben obtenerse los
registros quirúrgicos.
El médico debe formular preguntas diseñadas para revisar en forma sistemática cada área o
sistema corporal (revisión de sistemas) para comprobar otras enfermedades y problemas
frecuentes que los pacientes pueden haber olvidado mencionar.
Antecedentes farmacológicos
Deben registrarse los fármacos recetados al paciente y entregarse una copia a éste o a su
cuidador. El registro debe contener
 Fármacos utilizados
 Dosis
 Esquema de dosificación
 Médico que lo prescribió
  Razón de la prescripción
 Naturaleza precisa de alergias farmacológicas
Todos los medicamentos que se utilizan deben ser registrados, incluyendo
 Fármacos tópicos (que puede ser absorbidos sistémicamente)
 Medicamentos de venta libre (que pueden ocasionar graves consecuencias si se
abusa de ellos y pueden interactuar con los medicamentos recetados)
 Suplementos dietéticos
 Preparados de hierbas medicinales (porque muchos pueden interactuar de manera
adversa con medicamentos que se venden bajo receta y de venta libre)
Antecedentes de alcoholismo, tabaquismo y drogadicción
Hay que buscar signos de enfermedades asociadas con el consumo de alcohol (que suelen
subdiagnosticarse en los ancianos). Estos signos incluyen confusión, ira, hostilidad, aliento
a alcohol, trastornos del equilibrio y la marcha, temblores, neuropatía periférica y
deficiencias nutricionales. Los cuestionarios sistematizados y las preguntas para determinar
la cantidad y la frecuencia del consumo de alcohol pueden ser útiles.
La Short Michigan Alcohol Screening Test-Geriatric Version (o SMAST-G) es una prueba
de 10 preguntas diseñada para personas de 65 años o más. Dos o más respuestas "sí"
sugieren la posibilidad de abuso de alcohol.
1. Al hablar con otros, ¿alguna vez ha subestimado cuánto bebes?
2. Después de unos tragos, ¿alguna vez no ha comido o ha podido saltearse una
comida porque no tenía hambre?
3. ¿Tomar algunas bebidas ayuda a disminuir su agitación o sus temblores?
4. ¿El alcohol a veces le dificulta recordar partes del día o de la noche?
5. ¿Suele tomar un trago para relajarse o calmar sus nervios?
6. ¿Bebe para olvidar sus problemas?
7. ¿Alguna vez ha aumentado su consumo de alcohol después de experimentar una
pérdida en su vida?
8. ¿Alguna vez un médico o una enfermera dijeron que estaban preocupados por su
consumo de alcohol?
9. ¿Alguna vez ha establecido reglas para administrar su consumo de alcohol?
10. Cuando se siente solo, ¿le ayuda tomar un trago?
Antecedentes nutricionales
Debe determinarse el tipo, la cantidad y la frecuencia de la alimentación. Los pacientes que
consumen ≤ 2 comidas al día presentan un riesgo elevado de desnutrición. Los médicos
deben formular las siguientes preguntas:
  Dietas especiales (p. ej., hiposódica, con bajo contenido de hidratos de carbono) o
dietas muy hipocalóricas auto prescritas
 Ingesta de fibras en la dieta y vitaminas que se venden bajo receta o de venta libre
 Pérdida de peso o cambios en la forma que le queda la ropa
 Cantidad de dinero que gasta el paciente en alimentos
 Accesibilidad a los alimentos y artefactos adecuados para cocinar
 Variedad y frescura de los alimentos
Hay que evaluar si el paciente es capaz de comer (masticar y deglutir) Esto puede verse
comprometido en aquellos con xerostomía o problemas dentales, lo que es habitual en los
ancianos. La reducción del gusto o el olfato puede disminuir el placer por la comida, y
hacer que el paciente coma menos. Aquellos con compromiso visual, artritis, inmovilidad o
temblores pueden hallar dificultades para preparar la comida e incluso quemarse o
lastimarse mientras cocinan. Los individuos preocupados por la incontinencia urinaria
pueden reducir su ingesta de líquido y, como consecuencia, también comer menos.
Antecedentes de salud mental
Los problemas de salud mental pueden no detectarse fácilmente en los ancianos. Los
síntomas que pueden indicar una enfermedad mental en pacientes más jóvenes (p. ej.,
insomnio, cambios en el patrón del sueño, estreñimiento, disfunción cognitiva, anorexia,
pérdida de peso, cansancio, preocupación por las funciones corporales, aumento del
consumo de alcohol) pueden deberse a otra razón en los ancianos. Los episodios de tristeza,
desesperanza y llanto pueden indicar depresión. La irritabilidad puede ser el síntoma
afectivo principal de la depresión, o los pacientes pueden mostrar una disfunción cognitiva.
La ansiedad generalizada es el trastorno mental más frecuente en los ancianos y acompaña
con frecuencia a la depresión.
Se les debe preguntar a los pacientes si tuvieron alucinaciones o delirios, si recibieron
atención mental en el pasado (incluso psicoterapia, internación en instituciones mentales y
terapia electroconvulsiva), el uso de fármacos psicoactivos y cambios recientes en las
circunstancias. Muchas circunstancias (p. ej., pérdida reciente de un ser querido, pérdida de
la audición, cambio del lugar de residencia o la convivencia, pérdida de la independencia)
pueden contribuir a provocar depresión.
Es importante conocer las creencias espirituales y religiosas del paciente, por ejemplo, su
interpretación personal del envejecimiento, el deterioro de la salud y la muerte.
Estado funcional
La evaluación geriátrica global debe incluir la capacidad del paciente de valerse por sí
mismo, o si requiere cierto grado de ayuda para las actividades básicas de la vida
cotidiana (ABVC) o actividades instrumentales de la vida cotidiana (AIVC) o necesita
asistencia geriátrica total. Pueden formularse preguntas abiertas acerca de las capacidades
del paciente para realizar actividades o el paciente puede completar un formulario de
evaluación estandarizado con preguntas sobre actividades básicas e instrumentales
específicas de la vida cotidiana.
Antecedentes sociales
Los médicos deben obtener información sobre la forma de vida del paciente, en particular
dónde y con quién vive (p. ej., si vive solo en una casa aislada o en un departamento que
forma parte de un edificio poblado), la accesibilidad a su residencia (p. ej., por escaleras o
sobre una colina) y los medios de transporte disponibles para acceder a su vivienda. Estos
factores afectan la capacidad para conseguir los alimentos, la atención sanitaria y otros
recursos importantes.
También debe determinarse el número de habitaciones, la cantidad y el tipo de teléfonos, la
presencia de detectores de humo y de monóxido de carbono y la condición del sistema de
calefacción y la plomería de la vivienda, así como la disponibilidad de elevadores, escaleras
y aire acondicionado. La evaluación de la seguridad del hogar permite definir las
características que pueden promover caídas (p. ej., iluminación inadecuada, bañeras
resbaladizas, alfombras mal adheridas) y sugerir soluciones.
La descripción del paciente de un día típico, con comentarios sobre actividades como
lectura, televisión, trabajo, ejercicios, actividades recreativas e interacción con otras
personas, proporciona información muy útil.
Los médicos deben formular las siguientes preguntas:
 Frequencia y naturaleza de los contactos sociales (p. ej., amigos, reuniones con
otros ancianos), visitas de familiares y participación en actividades religiosas o
espirituales
 Conducción de automóviles y disponibilidad de otras formas de transporte
 Cuidadores y sistemas de contención (p. ej., iglesias, grupos de ancianos, amigos,
vecinos) disponibles para el paciente
 Capacidad de los miembros de la familia de ayudar al paciente (p. ej., capacidad
laboral, estado de salud, lejanía respecto del domicilio del paciente)
 Actitud del paciente hacia los miembros de su familia y de ellos hacia él (incluso
nivel de interés para ayudarlo y deseo de ayudar)
Debe registrarse el estado marital del paciente. Las preguntas relacionadas con prácticas y
satisfacción sexual deben realizarse con delicadeza y sensibilidad, pero deben ser
completas. También es necesario establecer el número y sexo de las parejas sexuales y el
riesgo de enfermedades de transmisión sexual.
Asimismo, debe consultarse sobre el nivel educativo, los trabajos realizados, las
exposiciones conocidas a radiactividad o asbesto y sus pasatiempos actuales y del pasado.
También debe indagarse acerca de dificultades económicas asociadas con el retiro, un
ingreso fijo o la muerte del cónyuge o la pareja. Los problemas financieros o de salud
pueden conducir a la pérdida del hogar, el estado social o la independencia. Se les debe
preguntar a los pacientes sobre las relaciones pasadas con otros médicos, dado que el
paciente puede haber perdido a un médico que lo atendió durante muchos años a causa de
su retiro o muerte o porque el paciente se mudó.
Examen físico
La observación del paciente y sus movimientos (p. ej., deambulación en el consultorio,
sentarse o levantarse de una silla, acostarse o levantarse de la camilla, ponerse o sacarse las
medias y los zapatos) puede proporcionar información útil sobre su funcionalidad. Su
higiene personal (p. ej., vestimenta, limpieza, olor) puede aportar información sobre el
estado mental y la capacidad de cuidar de sí mismo.
Si el paciente se cansa, el examen físico puede detenerse y continuar en otra consulta. Los
pacientes ancianos pueden requerir más tiempo para desvestirse y trasladarse a la camilla;
no deben ser apurados. La camilla debe ajustarse a una altura que el paciente pueda acceder
fácilmente; un banquito puede ayudarlo.
El médico debe describir el aspecto general del paciente (p. ej., cómodo, inquieto,
desnutrido, desatento, pálido, disneico, cianótico). Si el examen se realiza en la cama, debe
tomarse nota del uso de cojines o colchones protectores, barandas (parciales o completas),
restricciones físicas, sonda urinaria o pañal para adultos.
Signos vitales
En cada consulta debe registrarse el peso. La altura se registra anualmente para comprobar
su reducción por osteoporosis.
También debe registrarse la temperatura. La hipotermia puede pasar inadvertida si el
termómetro no es capaz de medir temperaturas unos pocos grados por debajo de las
normales. La ausencia de fiebre no excluye infección.
Los pulsos y la presión arterial deben medirse en ambos brazos. El pulso se registra durante
30 segundos; toda irregularidad observada debe quedar anotada en la historia clínica. Dado
que numerosos factores pueden alterar la presión arterial, ésta debe medirse varias veces
tras descansos de > 5 minutos.
En todos los pacientes ancianos, debe buscarse la existencia de hipotensión ortostática dado
que es frecuente. La presión arterial se mide con el paciente en decúbito supino y luego,
tras haber permanecido de pie durante 3 a 5 minutos. Si la presión arterial sistólica
disminuye ≥ 20 mmHg una vez que el paciente se pone de pie o se detectan síntomas de
hipotensión, se diagnostica hipotensión ortostática. Se requiere precaución cuando se
evalúan pacientes hipovolémicos.
La frecuencia respiratoria normal en los ancianos puede ser de hasta 25
respiraciones/minuto. Una frecuencia > 25 respiraciones/minuto puede ser el primer signo
de infección respiratoria baja, insuficiencia cardíaca u otra enfermedad.
Piel y uñas: En la inspección inicial puede evaluarse el color (rubor normal, palidez,
cianosis). La exploración consiste en la búsqueda de lesiones premalignas y malignas,
isquemia tisular y úlceras por decúbito. En los ancianos, deben considerarse los siguientes
elementos:
 Las equimosis pueden aparecer fácilmente en la piel lesionada, a menudo en el
antebrazo, porque la dermis se adelgaza con el envejecimiento.
 El bronceado dispar puede ser normal debido a la pérdida progresiva de melanocitos
con el envejecimiento.
 Los surcos longitudinales sobre las uñas y la ausencia de lúnulas en forma de
medialuna son hallazgos normales en los ancianos.
 Pueden identificarse fracturas de la placa ungueal debido a su adelgazamiento
asociado con el paso de los años.
 Las hemorragias negras en astilla en el tercio medio o distal de la uña son más
frecuentes debido a traumatismos que a bacteriemia.
 El hallazgo de una uña del dedo del pie amarillenta y engrosada indica
onicomicosis, que es una infección micótica.
 Los bordes de las uñas de los pies que se curvan hacia adentro y hacia abajo
sugieren una "uña encarnada" (onicocriptosis).
 Las uñas blanquecinas que se descaman con facilidad, a veces con superficie
puntiforme, indican psoriasis.
 Los hematomas de causa desconocida pueden indicar abusos.
Cabeza y cuello
Cara
Los hallazgos normales relacionados con la edad pueden incluir los siguientes:
 Cejas que caen por debajo del borde orbitario superior
 Descenso del mentón
 Pérdida del ángulo entre la línea submandibular y el cuello
 Arrugas
 Piel seca
  Vellos terminales gruesos en las orejas, la nariz, sobre el labio superior y el mentón
Nariz: El descenso progresivo de la punta de la nariz es un hallazgo normal. Puede
aumentar la separación entre los cartílagos laterales superior e inferior y agrandar y elongar
la nariz.
Ojos: Los hallazgos normales relacionados con la edad son los siguientes:
 Pérdida de la grasa orbitaria: puede causar un hundimiento gradual de los ojos en
dirección posterior dentro de la órbita (enoftalmos).
 Seudoptosis (reducción del tamaño de la apertura palpebral)
 Entropión (inversión de los bordes palpebrales inferiores)
 Ectropión (eversión de los bordes palpebrales inferiores)
 Arco senil (anillo blanco en el limbo)
Con el envejecimiento aparece la presbicia; el cristalino pierde elasticidad y disminuye su
capacidad de cambiar de forma durante la visión de objetos cercanos.
El examen ocular debe enfocarse en la evaluación de la agudeza visual (p. ej., con una
cartilla de Snellen). Los campos visuales deben evaluarse en la cabecera del paciente
mediante confrontación, es decir que se le debe pedir al paciente que mire al examinador de
manera de poder determinar diferencias entre el campo visual del examinador y el del
paciente.
La oftalmoscopia se realiza para identificar cataratas , degeneración del nervio óptico
o degeneración de la mácula y evidencias de glaucoma , hipertensión o diabetes .
En todos los ancianos, se recomienda un examen ocular a cargo de un oftalmólogo o un
optometrista cada 1 o 2 años dado que este examen puede ser mucho más sensible para
detectar ciertas enfermedades oculares frecuentes (p. ej., glaucoma, cataratas, enfermedades
retinianas).
Oídos: El conducto auditivo externo debe examinarse para detectar cerumen, en especial si
se encuentra un problema de audición durante la consulta. Si un paciente usa un audífono
externo, este debe retirarse y evaluarse.
Para evaluar la audición, los examinadores deben susurrar 3 a 6 palabras o letras al azar en
ambos oídos del paciente sin que éste mire sus labios. Si el paciente repite correctamente al
menos la mitad de las palabras que escuchó en cada oído, se considera que la audición es
funcional para la conversación entre dos personas. Los pacientes con presbiacusia
(deficiencia auditiva gradual, bilateral, simétrica y a predominio de altas frecuencias
relacionada con la edad) tienen más dificultades para escuchar un diálogo que para
escuchar sonidos.
Boca
La boca se examina para identificar gingivorragia o inflamación de las encías, pérdida o
rotura de piezas dentarias, infecciones micóticas y signos de cáncer (p. ej., leucoplasia,
eritroplasia, úlceras, tumores). Los hallazgos pueden incluir
 Oscurecimiento de los dientes: debido a colorantes extrínsecos y a disminución de
la transparencia del esmalte, que se asocian con el envejecimiento
 Fisuras en la boca y la lengua, la lengua se pega a la mucosa yugal: xerostomía
 Encías eritematosas y edematosas que sangran fácilmente: en general, indican una
enfermedad gingival o periodontal
 Mal aliento: puede indicar caries, periodontitis, otras enfermedades bucales o, a
veces, enfermedades pulmonares
Deben examinarse las superficies dorsal y ventral de la lengua. Los cambios más frecuentes
relacionados con la edad son las várices venosas en la superficie ventral, la glositis
migratoria benigna (lengua geográfica) y la atrofia de las papilas en las caras laterales de la
lengua. En pacientes edéntulos, la lengua puede agrandarse para facilitar la masticación. No
obstante, este aumento de tamaño también puede indicar amiloidosis o hipotiroidismo . El
dolor en una lengua de textura lisa puede indicar una deficiencia de vitamina B12 .
Las prótesis dentales deben extraerse antes de examinar la boca. Estas prótesis aumentan el
riesgo de candidiasis bucal y de reabsorción de las crestas alveolares. La inflamación de la
mucosa palatina y las úlceras en las crestas alveolares pueden deberse al uso de prótesis
inadecuadas.
Debe palparse el interior de la boca. Una glándula parótida edematizada, dura y dolorosa a
la palpación puede indicar una parotiditis, en particular en pacientes deshidratados. En
aquellos con parotiditis bacteriana, puede exprimirse pus a través del conducto de Stensen.
Los microorganismos causales suelen ser estafilococos.
Articulación temporomandibular: Esta articulación debe examinarse para
identificar degeneración (artrosis), que es un cambio frecuente relacionado con la edad.
La glándula tiroides, localizada en la porción inferior del cuello en los ancianos, a menudo
debajo del esternón, debe examinarse para determinar si está aumentada de tamaño y si
contiene nódulos.
Los soplos carotídeos debidos a la transmisión de soplos cardíacos pueden diferenciarse de
los generados por la estenosis de la arteria carótida moviendo el estetoscopio hacia arriba
en el cuello: un soplo cardíaco transmitido se vuelve más suave, mientras que el soplo de la
estenosis de la arteria carótida se hace más intenso. Los soplos debidos a estenosis de la
arteria carótida sugieren una aterosclerosis sistémica.
A continuación, debe comprobarse la flexibilidad del cuello. La resistencia a la flexión, la
extensión y la rotación lateral pasivas puede indicar un trastorno de la columna vertebral
cervical.
Tórax y espalda
Todos los campos pulmonares deben examinarse mediante percusión y auscultación.
Pueden auscultarse estertores basilares en pulmones de pacientes sanos, pero deben
desaparecer después de varias respiraciones profundas. También debe registrarse la
extensión de las excursiones respiratorias (movimiento del diafragma y capacidad de
expandir el tórax).
La espalda debe examinarse para detectar escoliosis y dolor a la palpación. El dolor intenso
en la región lumbar, la cadera y la pierna con marcado dolor sacro a la palpación pueden
indicar fracturas osteoporóticas espontáneas del sacro, que pueden encontrarse en ancianos.
Mamas
Tanto en los hombres como las mujeres, las mamas deben evaluarse anualmente para hallar
irregularidades y nódulos. En las mujeres ≤ 74 años, la mamografía de cribado también se
recomienda, en especial cuando hay antecedentes familiares de cáncer de mama. Si los
pezones estrán retraídos, debe aplicarse presión alrededor de ellos para evertirlos; la presión
evierte los pezones cuando la retracción se debe al envejecimiento, no así cuando existe una
lesión subyacente.
Corazón
El tamaño del corazón puede evaluarse palpando la punta. No obstante, su desplazamiento
por cifoescoliosis puede complicar la evaluación.
La auscultación debe realizarse en forma sistemática (frecuencia, regularidad, soplos,
chasquidos y frotes). Una bradicardia sinusal asintomática de causa desconocida en una
persona mayor aparentemente sana puede no tener importancia clínica. Un ritmo
irregularmente irregular sugiere una fibrilación auricular .
Aparato gastrointestinal
El abdomen se palpa en busca de debilidad de los músculos abdominales, que es frecuente
en ancianos y puede predisponer al desarrollo de hernias. La mayoría de los aneurismas de
la aorta abdominal se palpan como un tumor pulsátil; no obstante, sólo es posible evaluar su
dimensión lateral durante el examen físico. En algunos pacientes (en particular delgados) es
posible palpar la aorta normal, pero el vaso y sus pulsaciones no se extienden en dirección
lateral. La ecografía de la aorta se recomienda como estudio de cribado para todos los
hombres mayores que han fumado alguna vez. El hígado y el bazo deben palparse para
determinar si están aumentados de tamaño. También debe comprobarse la frecuencia y las
características de los ruidos intestinales y percutir el área suprapúbica para identificar la
presencia de dolor a la palpación, molestias o signos de retención urinaria.
El área anorrectal debe examinarse desde el exterior en busca de fisuras, hemorroides y
otras lesiones. También se debe evaluar la sensibilidad y el reflejo de guiño anal. Tanto en
hombres como en mujeres debe realizarse un tacto rectal para detectar tumores, estenosis,
dolor, o bolos fecales. También se debe hacer estudio para identificar sangre oculta en
materia fecal.
Aparato reproductor masculino
Debe palparse la próstata en busca de nódulos y dolor a la palpación y para definir su
consistencia. La estimación del tamaño de la próstata con tacto rectal es imprecisa y el
tamaño no se correlaciona con la presencia de obstrucción uretral; no obstante, el tacto
rectal permite una evaluación cualitativa.
Aparato reproductor femenino
Para realizar el examen pelviano bimanual, las pacientes que carecen de movilidad en la
cadera pueden recostarse en decúbito lateral izquierdo. La reducción posmenopáusica de la
concentración de estrógenos produce atrofia de las mucosas vaginal y uretral; la mucosa
vaginal se encuentra seca y sin pliegues. Los ovarios no deben poder palparse 10 años
después de la menopausia; la presencia de ovarios palpables sugiere un cáncer. También
debe examinarse el introito para detectar prolapso de la uretra, la vagina, el cuello uterino y
el útero. Se debe pedir a la paciente que tosa para evidenciar un escape de orina y un
prolapso intermitente.
No se recomienda la prueba de Papanicolaou (Pap) para mujeres ≥ 65 años que hayan
tenido resultados normales en los 10 años anteriores.
Sistema musculoesquelético: Deben examinarse las articulaciones para identificar dolor
espontáneo o a la movilización, tumefacción, subluxaciones, crepitación, calor, eritema y
otras alteraciones que podrían sugerir una enfermedad.
Pies : El diagnóstico y el tratamiento de los problemas de los pies , cuya frecuencia
aumenta con el envejecimiento, ayudan a las personas ancianas a mantener su
independencia. Los hallazgos más frecuentes relacionados con la edad son la deformidad en
valgo del primer metatarsiano, la prominencia medial de la cabeza del primer metatarsiano
con desviación lateral y rotación del primer dedo y la desviación lateral de la cabeza del
quinto metatarsiano. El "dedo martillo" (hiperflexión de la articulación interfalángica
proximal) y el dedo en garra (hiperflexión de las articulaciones interfalángicas proximal y
distal de los dedos del pie) pueden interferir con la función y las actividades de la vida
cotidiana. Las deformidades de los dedos del pie pueden ser el resultado de muchos años de
calzado incorrecto o de enfermedades como artritis reumatoide, diabetes o neurológicas (p.
ej., enfermedad de Charcot-Marie-Tooth).
Los pacientes con problemas en los pies deben enviarse a un podólogo para su evaluación y
tratamiento regular.
Sistema nervioso
El examen neurológico de los pacientes ancianos es similar al de cualquier adulto. No
obstante, ciertas enfermedades no neurológicas frecuentes en ancianos pueden complicar
este examen. Por ejemplo, las deficiencias visuales y auditivas pueden impedir la
evaluación de los nervios craneales, y la periartritis, en ciertas articulaciones, en especial
los hombros y las caderas, pueden interferir sobre la evaluación de la función motora.
Los signos detectados durante el examen deben evaluarse en función de la edad, los
antecedentes y otros hallazgos. En los ancianos pueden hallarse signos simétricos no
asociados con pérdidas funcionales ni otros signos y síntomas neurológicos. El médico
debe decidir si estos hallazgos justifican una evaluación minuciosa en busca de una lesión
neurológica. Los pacientes deben revaluarse de manera periódica en busca de cambios
funcionales, asimetrías y síntomas nuevos.
Función motora
Puede evaluarse la presencia de temblores durante el apretón de manos y en otras
actividades simples. Si se identifica un temblor, debe establecerse su amplitud, su ritmo, su
distribución, su frecuencia y el momento en que se produce (en reposo, con la actividad o
intencional).
Fuerza muscular
Los ancianos, en particular los que no practican entrenamiento de resistencia en forma
regular, pueden presentar debilidad durante una evaluación de rutina. Por ejemplo, durante
el examen físico el médico puede extender fácilmente el codo del paciente a pesar de sus
esfuerzos por mantener la contracción. Si la debilidad es simétrica, no preocupa al paciente
y no modificó la funcionalidad o su nivel de actividad, es probable que se deba a falta de
uso más que a una enfermedad neurológica. Tal debilidad es tratable con entrenamiento de
resistencia; especialmente para las piernas, se puede mejorar la movilidad y reducir el
riesgo de caídas.
Marcha y postura
Deben evaluarse todos los componentes de la marcha, como el inicio de la deambulación, la
longitud, la altura, la simetría, la continuidad y la cadencia (ritmo) del paso, la velocidad de
la deambulación, el ancho de los pasos y la postura al caminar. También debe determinarse
la sensibilidad, el control musculoesquelético y motor y la atención, que son necesarios
para lograr una marcha coordinada independiente.
Reflejos
Deben evaluarse los reflejos osteotendinosos profundos. El envejecimiento suele ejercer
muy poco efecto sobre ellos. Sin embargo, la estimulación del reflejo del tendón calcáneo
(Aquiles) puede requerir técnicas especiales (p. ej., evaluación con el paciente arrodillado
con sus pies en el borde de la cama y sus manos juntas). La disminución o la ausencia de un
reflejo, que se observa en casi el 50% de los pacientes mayores, puede no indicar una
enfermedad, en especial si es simétrica. Es el resultado de la disminución de la elasticidad
de los tendones y la reducción de la velocidad de conducción nerviosa en la rama larga del
arco reflejo tendinoso.
Estado mental
El examen del estado mental es importante en las personas ≥ 70 años. Los pacientes que se
sienten mal con esta evaluación deben saber que se realiza en forma sistemática. El
examinador debe asegurar que el paciente puede oír, ya que las deficiencias auditivas que le
impiden escuchar y comprender las preguntas pueden confundirse con una disfunción
cognitiva. La evaluación del estado mental de un paciente con un trastorno del habla o el
lenguaje (p. ej., mutismo, disartria, apraxia del habla, afasia) puede ser compleja.
La orientación puede ser normal en muchos pacientes con demencia u otros trastornos
cognitivos. En consecuencia, la evaluación puede requerir preguntas que identifiquen
alteraciones en la conciencia, el juicio, el cálculo, el habla, el lenguaje, la praxia, la función
ejecutiva o la memoria, además de la orientación.
Estado nutricional
Con el envejecimiento, se modifica la interpretación de muchas mediciones que reflejan el
estado nutricional en personas más jóvenes. Por ejemplo, el envejecimiento puede
modificar la altura. Los cambios de peso pueden reflejar alteraciones nutricionales o en el
balance hídrico. La proporción de masa corporal magra y de grasa corporal cambia. A pesar
de estos cambios relacionados con la edad, el índice de masa corporal (IMC) sigue siendo
útil en los ancianos, aunque subestima la obesidad. En cambio, se utiliza la circunferencia
de la cintura y la relación cintura-cadera. Se considera que hay riesgo aumentado cuando la
circunferencia de la cintura es > 102 cm (> 40 pulg) en los hombres o > 88 cm (> 35 pulg)
en las mujeres, o si la relación cintura-cadera es > 0,9 en los hombres y > 0,85 en las
mujeres.
Si se identifican problemas en los antecedentes nutricionales (p. ej., pérdida de peso,
probables deficiencias en nutrientes esenciales) o en el IMC, debe realizarse una evaluación
nutricional minuciosa, incluso con pruebas de laboratorio.